TINJAUAN PUSTAKA A. DEFINISI Nifas atau puerperium adalah periode waktu atau masa di mana organ-organ reproduksi kembali kepada keadaan tidak hamil. Masa ini membutuhkan waktu sekitar 6 minggu. (Helen, 2001) Meskipun seccara harafiah didefinisikan sebagai masa persalinan selama dan segera setelah kelahiran, masa ini juga meliputi mingguminggu berikutnya pada waktu saluran reproduksi kemabali ke keadaan tidak hamil yang normal. Selama masa ini, saluran reproduktif anatominya kembali ke keadaan tak hamil normal, yang meliputi perubahan struktur permanent pada serviks, vagina, dan perineum sebagai akibat persalinan dan kelahiran. (Cunningham, 1995) Masa nifas (puerperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu. (Sarwono,2002) Puerperium adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. (FKUI, 1983) Puerperium adalah periode sejak saat selesai melahirkan hingga berakhirnya involusio uterus, yang biasanya berlangsung selama 6-8 munggu. (Hinchliff, 1999) Masa puerperium atau masa nifas mulai setelah partus selesai, dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu. Akan tetapi, seluruh alat genital baru pulih kembali seperti sebelum ada kehamilan dalam waktu 3 bulan. (Sarwono, 2005)
B. FISIOLOGI NIFAS 1. Involusio Korpus Uteri Segera setelah pengeluaran plasenta, fundus korpus uteri yang berkontraksi terletak kira-kira di pertengahan antara umbilicus dan simfisis, atau sedikit lebih tinggi. Korpus uteri sekarang sebagian besar terdiri dari miometrium yang dibungkus oleh serosa dan dilapisi oleh desidua. Dinding anterior dan posterior, berada pada posisi erat (menempel), masing-masing tebalnya 4-5 cm. karena pembuluh darah tertekan karena kontraksi miometrium, uterus nifas pada potongan tampak iskemik. Selama 2 hari berikutnya, uterus masih tetap pada ukuran yang sama dan kemudian mengerut, sehingga dalam 2 minggu organ ini telah turun ke rongga panggul sejati dan tidak dapat lagi teraba di atas simfisis. Normalnya organ ini mencapai ukuran tak hamil seperti semula ddalam waktu sekitar 4 minggu. Proses tersebut bejalan sangat cepat. Uterus yang baru saja melahirkan mempunyai berat sekitar 1 kg. karena involusio, 1 minggu kemudian beratnya sekitar 500 gr, pada akhir minggu kedua turun menjadi 300 gr, dan segera sesudahnya menjadi 100 gr atau kurang. Jumlah total sel otot tidak berkurang banyak , namun, sel-selnya sendiri jelas sekali berkurang ukurannya. Involusio rangka jaringan penyambung terjadi sama cepatnya. Karena pelepasan plasenta dan membrane-membran terutama mengikutsertakan lapisan spongiosa desidua, bagian basal desidua tetap ada di uterus. Desidua yang tersisa mempunyai variasi ketebalan yang menyolok, gambaran bergerigi yang tidak teratur dan terinfiltasi oleh darah khususnya di tempat plasenta. 2. Regenerasi Endometrium Dalam 2 atau 3 hari kelahiran, desidua yang tertinggal di uterus berdiferensiasi menjadi dua lapisan. Lapisan superficial menjadi nekrotik, dan terkelupas bersama lochia. Lapisan basal yang
bersebelahan dengan miometrium, yang berisi udi keljar-kelenjar endometrium, tetap utuh dan merupakan sumber pembentukan endometrium baru. Endometrium berkembang dari proliferasi sisa-sisa kelenjar endometrium dan stoma jaringtan penyambung antar kelenjar tersebut. Proses regenerasi endometrium berlangsung cepat, kecuali di tempat plasenta. Di tempat lain, permukaan bebas tertutup oleh epitel dalam satu minggu atau 10 hari dan seluruh endometrium pulih dalam minggu ketiga. 3. Involusi Tempat Plasenta Ekstrusi lengkap tempat plasenta perlu waktu sampai 6 minggu. Proses ini mempunyai kepentingan klinik yang besar, karena kalau proses ini terganggu, mungkin terjadi pendarahan nifas yang lama. Segera setelah kelahiran, tempat plasenta kira-kira berukuran sebesar telapak tangan, tetapi dengan cepat ukurannya mengecil. Pada akhir minggu kedua, diameternya 3-4 cm. Segera setelah berakhirnya persalinan, tempat plasenta normalnya terdiri dari banyak pembuluh darah yang mengalami trombosis yang selanjutnya mengalami organisasi thrombus secara khusus. Kalau involusio tempat plasenta yang meliputi peristiwa ini, setiap kehamilan akan meninggalkan jaringan parut fibrosa di endometrium dan miometruim di bawahnya, yang akhirnya membatasi jumlah kehamilan yang akan datang. Namun luka bekas placenta tidak meninggalkan jaringan parut, hal ini disebabkan karena luka ini sembuh dengan cara dilepaskan dari dasarnya dengan pertumbuhan endometrium di bawah permukaan luka.
4. Perubahan Pada Pembuluh Darah Uterus Di dalam uterus nifas, sebagian besar pembuluh darah mengalami obliterasi dengan perubahan hialin, dan pembuluh yang lebih kecil tumbuh di tempat mereka. Resorbsi residu yang mengalami hilinisasi diselesaikan dengan proses yang serupa dengan yang ditemukan di ovarium setelah ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Tetapi sisasisa kecil tetap ada selama bertahun-tahun. 5. Perubahan di Serviks Dan Segmen Bawah Uterus Segera setelah selesai kala ketiga persalinan, serviks dan segmen bawah uteri menjadi struktur yang tipis, kolap dan kendur. Tapi luar serviks, yang tadinya menjadi os eksterna biasanya mengalami laserasi, khusus nya sebelah lateral. Mulut serviks mengecil perlahanlahan. Selama beberapa hari, segera setelah persalinan, mulutnya dengan mudah dimasuki dua jari, tetapi pada akhir minggu pertama, telah menjadi sedemikian sempit sehingga sulit untuk memasukan satu jari. Sewaktu mulut serviks sempit, serviks menebal dan salurannya terbentuk kembali. Tetapi setelah selesai involusi os eksterna agak lebih lebar dan secara tipikal depresi bilateral di tempat laserasi masih tetap sebagai perubahan permanent yang menandai serviks parus. Setelah kelahiran, miometrium segmen bawah uterus yang sangat tipis berkontraksi dan beretraksi tetapi tidak sekuat korpus uteri. Dalam perjalanan beberapa minggu, segmen bawah diubah dari struktur yang jelas-jelas cukup besar untuk memuat kebanyakan kepala janin cukup bulan menjadi isthimus uteri yang hamper tidak dapat dilihat yang terletak diantara korpus uteri di atas dan os interna serviks di bawah.
6. Vagina Dan Pintu Keluar Vagina Vagina dan pintu keluar vagina pada bagian pertama masa nifas membentuk lorong berdinding lunak dan luas yang ukurannya secara perlahan mengacil tetapi jarang sekali kembali ke ukuran nullipara. Rugae terlihat kembali pada minggu ketiga. Hymen muncul sebagai beberapa potong jaringan kecil, yang selama proses sikatrisasi diubah menjadi carunculae mirtiformis yang khas pada wanita yang pernah melahirkan. 7. Perubahan di Perineum Dan Dinding Abdomen Ketika miometrium berkontraksi dan beretraksi setelah kelahiran, dan beberapa hari sesudahnya, peritoneum yang membungkus sebagian besar uterus dibentuk menjadi lipatan-lipatan dan kerutankerutan. Ligamentum ratum dam rotundum jauh lebih kendor daripada kondisi tidak hamil, dan mereka memerlukan waktu yang cukup lama untuk kembali dari peregangan dan pengendoran yang telah dialaminya selama kehamilan tersebut. Sebagai akibat putusnya serat-serat elastic kulit dan distensi yang berlangsung lama akibat besarnya uterus hamil, dinding abdomen masih lunak dan kendur untuk sementara waktu. Pemulihan dibantu dengan latihan. Kecuali striae keperak-perakan, dinding abdomen biasanya kembali ke keadaan sebelum hamil, tetapi kalau otot-ototnya atonik, mungkin abdomen akan tetap kendor. Mungkin ada pembelahan muskulus rektus yang jelas, atau diastasis. Pada keadaan ini, dinding abdomen disekitar garis tengah hanya dibentuk oleh peritoneum, fasia tipis, lemak subkutan dan kulit. 8. Perubahan Pada Saluran Kencing Pemeriksaan sitoskopik segera setelah kelahiran tidak hanya memperlihatkan edema dan hyperemia dinding kandung kencing melainkan sering ekstravasasi darah ke mukosa. Di samping itu,
kandung kencing masa nifas mempunyai kapasitas yang bertambah besar dan relative tidak sensitive tehadap tekanan cairan intravesika. Karena itu, pengembangan yang berlebihan khususnya karena analgesia dan gangguan fungsi neural sementara pada kandung kencing tidak diragukan lagi merupakan factor-faktor penunjang. Urin residual dan bakteriuria pada kandung yang mengalami cedera, ditambah dengan dilatasi pelvis renalis dan ureter, membentuk kondisi yang optimal untuk terjadinya infeksi saluran kencing. Ureter dan pelvis renalis yang mengalami dilatasi kembali ke keadaan sebelum hamil mulai dari dua sampai delapan minggu setelah kelahiran. Peregangan dan dilatasi selama kehamilan tidak menyebabkan perubahan permanent di pelvis renalis dan ureter kecuali kalau ditumpangi oleh infeksi. 9. Perubahan Kelenjar Mamma Laktasi Pada hari kedua postpartum sejumlah kolostrum, cairan yang disekresi payudara selama lima hari pertama setelah kelahiran bayi, dapat diperas dari putting susu. Kolostrum Disbanding dengan susu matur yang akhirnya disekresi oleh payudara, kolostrum mengandung lebih banyak protein, yang sebagian besar adalah globulin, dan lebih banmyak mineral tetapi gula dan lemak lebih sedikit. Meskipun demikian kolostrum mengandung globul lemak agak besar di dalam yang disebut korpustel kolostrum, yang oleh beberapa ahli dianggap merupakan sel-sel epitel yang telah mengalami degenerasi lemak dan oleh ahli lain dianggap sebagai fagosit mononuclear yang mengandung cukup banyak lemak. Sekresi kolostrum bertahan selama sekitar lima hari, dengan perubahan bertahap menjadi susu matur. Antibody mudah ditemukan dalam kolostrum. Kandungan
immunoglobulin A mungkin memberikan perlindungan pada neonatus melawan infeksi enteric. Factor-faktor kekebalan hospes lainnya, juga immunoglobulin –immunoglobulin, terdapat di dalam kolostrum manusia dan air susu. Factor ini meliputi komponen komplemen, makrofag, limfosit, laktoferin, laktoperoksidase, dan lisozim. Air susu Komponen utama air susu adalah protein, laktosa, air dan lemak. Air susu isotonic dengan plasma, dengan laktosa bertanggung jawab terhadap separuh tekanan osmotic. Protein utama di dalam air susu ibu disintesis di dalam reticulum endoplasmic kasar sel sekretorik alveoli. Asam amino esensial berasal dari darah, dan asam- asam amino non-esensial sebagian berasal dari darah atau disintesis di dalam kelenjar mamae. Kebanyakan protein air susu adalah protein-protein unik yang tidak ditemukan dimanapun. Juga prolaktin secara aktif disekresi ke dalam air susu. Perubahan besar yang terjadi 30-40 jam postpartum antara lain peninggian mendadak konsentrasi laktosa. Sintesis laktosa dari glukosa didalam sel-sel sekretorik alveoli dikatalisis oleh lactose sintetase. Beberapa laktosa meluap masuk ke sirkulai ibu dan mungkin disekresi oleh ginjal dan ditemukan di dalam urin kecuali kalau digunakan glukosa oksidase spesifik dalam pengujian glikosuria. Asam-asam lemak disintetis di dalam alveoli dari glukosa. Butir-butir lemak disekresi dengan proses semacam apokrin. Semua vitamin kecuali vitamin K ada di dalam susu manusia tetapi dalam jumlah yang berbeda. Kadar masing-masing meninggi dengan pemberian makanan tambahan pada ibu. Karena ibu tidak menyediakan kebutuhan bayi akan vitamin K, pemberian vitamin
K pada bayi segera setelah lahir ada manfaatnya untuk mencegah penyakit perdarahan pada neonatus. Air susu manusia mengandung konsentrasi rendah besi. Tetapi, besi di dalam air susu manusia absorpsinya lebih baik dari pada besi di dalam susu sapi. Simpanan besi ibu tampaknya tidak mempengaruhi jumlah besi di dalam air susu. Kelenjar mamae, seperti kelenjar tiroid, menghimpun iodium, yang muncul di dalam air susu. C. ASPEK - ASPEK KLINIS 1. Suhu Bengkak payudara, yang umumnya terjadi pada hari ketiga atau keempat masa nifas, dahulu pernah dipikirkan menyebabkan naiknya suhu badan. Yang disebut demam susu ini dianggap sebagai fisiologis. Meskipun tidak ditemukan hal yang jelas bengkak semacam itu sekarang, kadang kala mungkin bendungan vaskuler dan limfatik dapat menimbulkan demem, tetapi sebagian besar tidak berlangsung lebih dari 24 jam. Peningkatan suhu pada masa nifas mengesankan suatu infeksi, paling mungkin di saluran genitourinaria. 2. Rasa Nyeri Setelah Melahirkan Pada primipara uterus nifas cenderung tetap berkontraksi tonik kecuali kalau ada bekuan darah. Sisa plasenta, atau benda asing lain yang tersisa di dalam rongga rahim, yang menyebabkan kontraksi hipertonik dalam usaha untuk mendorong keluar benda asing tersebut. Pada multipara khususnya, uterus sering berkontraksi kuat berselangseling, kontraksi menimbulkan perasaan nyeri yang dikenal sebagai nyeri setelah melahirkan dan yang kadang kala cukup berat hingga memerlukan analgetika. Pada beberapa ibu, rasa nyeri itu berlangsung berhari-hari. Nyeri setelah melahirkan khususnya mudah ditemukan kalau bayi menyusu, yang diperkirakan karena pelepasan oksitosin.
Biasanya, nyeri itu berkurang intensitasnya pada hari ketiga setelah kelahiran. 3. Lokhea Dimulai awal pada masa nifas, ada pengelupasan jaringan desidua terus-menerus yang menimbulkan secret vagina dalam jumlah yang berbeda-beda, yang disebut sebagai lokhea.
Secara mikroskopik
lokhea terdiri dari eritrosit, kelupasan desidua, sel-sel epitel, dan bakteri. Mikroorganisme ditemukan di dalam lokhea yang tertampung di dalam vagina dan terjadi pada kebanyakan kasus sekalipun secret tersebut diambilo dari rongga rahim. Selama beberapa hari pertama setelah kelahiran, kandungan darah di dalam lokhea cukup untuk mewarnai menjadi merah, atau lokhea rubra. Setelah 3 atau 4 hari, lokhea menjadi semakin pucat, atau lokhea serosa. Setelah hari kesepuluh karena banyaknya campuran dengan leukosit dan kandungan cairnnya berkurang lokhea menjadi warna putih atau putih kekuningan atau lokhea alba. Lokhea yang berbau busuk mengesankan infeksi, tetapi tidak terbukti. Pada beberapa pusat kesehatan merupakan hal yang rutin untuk meresepkan agen oksitosik untuk mencetuskan kontraksi uterus dan mungkin mengurangi komplikasi perdarahan dan mempercepat involusi. Warna kemerahan pada lokhea dapat bertahan untuk waktu yang lebih lama. Tapi, kalau ini berlangsung lebih dari 2 minggu, keadaan ini menunjukan retensi bagian kecil plasenta atau involusi tempat plasenta tidak sempurna, atau keduanya. 4. Urine Diuresis secara teratur terjadi antara hari 2 dan 5, sekalipun cairan intravena tidak diinfuskan dengan cepat selama persalinan dan kelahiran. Kehamilan normal dikaitkan dengan peningkatan yang
lumayan besar air ekstraseluler. Diuresis nifas memperlihatkan kebalikan dari proses ini kalau stimuli untuk menahan cairan dari hiperestrogenisme akibat kehamilan dan naiknya tekanan vena diseparuh badan bagian bawah dihilangkan dan kalau hipervolemia residual dihilangkan. Pada preeklamsia retensi cairan antepertum dan diuresis postpartum dapat meningkat besar sekali. Kadang sejumlah besar gula mungkin ditemukan di dalam urin selama minggu-minggu pertama masa nifas. Gula yang paling mungkin adalah laktosa, yang sayangnya tidak terdeteksi dengan system uji menggunakan oksidase glukosa. Setelah suatu persalinan yang lama aseton dapat ditemukan di dalam urin akibat kelaparan. 5. Darah Leukosit yang agak jelas, terdapat selama dan setelah persalinan, hitung leukosit kadang kala mencapai tingkat setinggi 30 ribu/ml. Peninggian
terutama terbentuk oleh granulosit. Ada limfopenia
relative dan eosinopenia absolute. Normalnya, selama beberapa hari pertama setelah kelahiran hemoglobin, hematokrit, dan hitung eritrosit berfluktuasi sedang. Akan tetapi umumnya kalau mereka turun jauh di bawah tingkat yang ada tepat sebelum atau selama persalinan awal, wanita tersebut telah kehilangan darah yang cukup banyak. Pada satu minggu setelah kelahiran, volume darah telah kembali mendekati tingkat tidak hamil yang biasa. Curah jantung tetap tinggi selama sekurang-kurangnya 48 jam postpartum. Hal ini paling mungkin adalah akibat meningkatnya volume sekuncup agaknya dari bertambahnya arus balik vena, karena denyut jantung turun pada waktu ini. Setelah 2 minggu perubahan ini telah kembali ke normal untuk keadaan tidak hamil. Perubahan
yang
disebabkan
oleh
kehamilan
pada
factor
pembekuan darah berlangsung selama periode waktu yang berbeda
setelah kelahiran. Naiknya fibrinogen plasma dipertahankan sekurangkurangnya sampai minggu pertama masa nifas. Akibatnya, laju endap darah yang meninggi yang biasanya ditemukan selama sebagian besar masa hamil normalnya tetap tinggi pada masa nifas awal. 6. Turunnya Berat Badan Disamping kehilangan rata-rata sekitar 12 lb sebagai akibat pengosongan isi uterus dan kehilangan darah normal, umunya ada penurunan berat badan lanjut selam masa nifas sekitar 5 lb. Penurunan berat badan ini disebabkan oleh kehilangan cairan terutama melalui urinasi. D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Pemeriksaan TTV Pengkajian tanda-tanda anemia Pengkajian tanda-tanda edema atau tromboflebitis Pemeriksaan reflek Kaji adanya varises Kaji CVAT (cortical vertebra area tendemess) 2. Payudara Pengkajian daerah areola (pecah, pendek, rata) Kaji adanya nyeri tekan Kaji adanya abses Observasi adanya pembengkakan atau ASI terhenti Kaji pengeluaran ASI 3. Abdomnen atau Uterus Observasi posisi uterus atau tinggi fundus uteri Kaji adanya kontraksi uterus Observasi ukuran kandung kemih
4. Vulva atau Perineum Observasi pengeluaran lokhea Observasi penjahitan lacerasi atau luka episiotomi Kaji adanya pembengkakan Kaji adanya luka Kaji adanya hemoroid E. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis, edema atau pembesaran jaringan atau distensi, efek-efek hormonal. 2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau kerusakan kulit 3. Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukan atau penggantian yang tidak adekuat dari kehilangan cairan yang berlebih 4. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan efek-efek hormonal, trauma mekanis, edema jaringan 5. Resti perubahan peran menjadi orang tua berhubungan dengan kurangnya dukungan dari orang terdekat dan adanya stressor 6. Proses meyusui tidak efektif berhubungan dengan ketidakpuasan bayi dan pengalaman menyusui sebelumnya 7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kesalahan interpretasi dan tidak mengenal sumber-sumber
F. NURSING CARE PLAN No Diagnosa Keperawatan 1 Nyeri berhubungan denganSetelah
Tujuan dilakukan
Intervensi
Rasional
asuhanMandiri
trauma mekanis, edema ataukeperawatan
diharapkan Tentukan adanya lokasi dan sifat Mengidentifikasi
pembesaran
mampu
mengontrol
yang
dibuktikan
jaringan
atauklien
distensi, efek-efek hormonal nyeri dengan
ketidaknyamanan.
Tinjau
ulang
persalinan dan catatan kelahiran
kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat
Inspeksi perbaikan perineum dan Dapat
1. Mengidentifikasi
dan
trauma
berlebihan pada jaringan perineal
menggunakan intervensi
ekimosis, nyeri tekan local, eksudat
atau terjadinya komplikasi yang
untuk
purulen atau kehilangan perlekatan
memerlukan
jahitan
intervensi lanjut
ketidaknyamanan dengan tepat 2. Mengungkapkan berkurangnya nyeri
Perhatikan
menunjukan
edema,
mengatasi
episiotomi.
kebutuhan-
Berikan kompres es pada perineum Memberi
evaluasi
atau
anastesia
local,
khusus selama 24 jam pertama
meningkatkan vasokonstriksi dan
setelah kelahiran
mengurangi edema dan vasodilatasi Meningkatkan
Berikan kompres panas lembab diantara
380-43,20C
selama
20
sirkulasi
pada
perineum, meningkatkan oksigenasi dan
nutrisi
pada
jaringan,
menit, 3-4 x/hari setelah 24 jam
menurunkan
edema
pertama
meningkatkan penyembuhan
dan
Penggunaan pengencangan gluteal Anjurkan duduk dengan otot gluteal terkontraksi
diatas
perbaikan
episiotomi
saat duduk menurunkan stress dan tekanan langsung pada perineum Selama
12
jam
pertama
pascapartum, kontraksi uterus kuat Kaji nyeri tekan uterus, tentukan
dan regular, ini berlanjut selama 2-3
adnya dan frekuensi atau intensitas
hari selanjutnya meskipun frekuensi
after pain. Perhatikan faktor-faktor
dan intensitasnya berkurang. Factor-
pemberat
faktor yang memperberat after pain meliputi
multipara,
overdistensi
uterus, menyusui, dan pemberian preparat ergot dan oksitosin Meningkatkan
kenyamanan,
meningkatkan rasa control, dan kembali memfokuskan perhatian. Anjurkan klien berbaring tengkurap bantal di bawah abdomen, dan ia melakukan tehnik visualisasi atau
tehnik pengalihan
Memberikan khususnya
Kolaborasi Berikan
afterpain analgesic
selama paling
laktasi hebat
bila karena
menit
pelepasan oksitoksin. Bila klien
sebelum menyusui. Untuk klien
bebas dari ketidaknyamanan dia
yang
berikan
dapat
selama
perawatannya sendiri dan bayinya,
pembesaran payudara dan after pain
dan pada pelaksanaan tugas menjadi
tidak
analgesic
30-60
kenyamanan
menyusui 3-4
jam
memfokuskan
pada
ibu. Meningkatkan kenyaman lokal Berikan sprei anastesi, salep topical, dan kompres witc hazel untuk 2 Resiko
tinggi
infeksiSetelah
dilakukan
perineum bila dibutuhkan asuhanMandiri
berhubungan dengan traumakeperawatan
diharapkan Pantau suhu dan nadi dengan rutin Peningkatan suhu sampai 38,30C
jaringan atau kerusakan kulit klien
melakukan
mampu
teknik-teknik kontrol infeksi yang dibuktikan dengan
sesuai indikasi; catat tanda-tanda
dalam 24 jam pertama sangat
menggigil, anoreksia, atau malaise
menandakan infeksi, peningkatan sampai 380C pada dua dari 10 hari
1. Mendemontrasikan teknik-teknik menurunkan
pertama untuk Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus,
resiko
/
pascapartum
adalah
bermakna infeksi
perhatikan perubahan involusional Fundus yang pada awalnya 2 cm di
meningkatkan
atau adanya nyeri tekan uterus
bawah umbilicus meningkat sampai
penyembuhan
eksterm
2 cm/hari. Kegagalan miometrium
2. Menunjukkan luka yang bebas
dari
untuk involusi pada kecepatan ini
drainase
atau terjadi nyeri tekan eksterm
purulen
menandakan
3. Bebas dari infeksi, tidak
kemungkinan
tertahannya jaringan plasenta atau
febris, dan mempunyai Catat jumlah dan bau rabas lokhea
infeksi
aliran lokhia dan karakter
atau perubahan pada kemajuan Lokhea secara normal mempunyai
normal
normal dari rubra menjadi serosa
bau amis daging namun pada endometritis rabas mungkin purulen dan bau busuk, mungkin gagal untuk
Inspeksi sisi perbaikan episiotomi setiap 8 jam. Perhatikan nyeri tekan berlebih,
kemerahan,
purulen, edema.
menunjukan
kemajuan
normal dari rubra menjadi serosa sampai alba
eksudat Diagnosis dini dari infeksi local dapat mencegah penyebaran pada
Anjurkan
perawatan
perineal
jaringan uterus
dengan menggunakan botol atau rendam duduk 3-4 x/hari atau Pembersihan sering dari depan ke setelah
berkemih dan defekasi.
belakang
membantu
Anjurkan klien mandi setiap hari
kontaminasi
dang
perineal
vagina atau uretra. Mandi rendam
sedikitnya setiap 4 jam dari depan
duduk ataupun rendam merangsang
ke belakang
sirkulasi perineal dan meningkatkan
anti
Anjurkan mencuci
pembalut
dan
gunakan
tangan
cermat
tehnik
perineal
terkontaminasi Diskusikan
dan
dengan dengan
memasuki
pemulihan
dan
pembuangan pembalut yang kotor, Membantu pembalut
rectal
mencegah
linen
mencegah
atau
menghalangi penyebaran infeksi
tepat. klien
pentingnya kontinuitas Kolaborasi Kaji jumlah sel darah putih (SDP)
Peningkatan jumlah SDP pada 10-
12 hari pertama pasca partum adalah normal sebagai mekanisme perlindungan
dan
dihubungkan
dengan peningkatan neutrofil dan pergeseran ke kiri, yang mana Catat Hb dan Ht, berikan preparat
mungkin mengganggu
zat besi dan vitamin bila perlu
pada
awalnya
pengidentifikasian
infeksi Berikan metilergonovin maleat atau Menentukan
apakah
ada
ststus
ergonofin maleat setiap 3-4 jam
anemia. Membantu memperbaiki
sesuai kebutuhan
defisiensi Membantu
Berikan antibiotic spectrum luas sampai
laporan
kultur
atau
mengembangkan
kontraksi miometrium dan involusi uterus, menurunkan resiko infeksi
sensitifitas dikembalikan kemudian Mencegah infeksi dari penyebaran ubah terapi sesuai indikasi
ke jaringan sekitar atau aliran darah. Pilihan antibiotic tergantung pada sensitivitas organisme penginfeksi.
3 Resti
kekurangan
volumeSetelah
dilakukan
asuhanMandiri
cairan berhubungan dengankeperawatan
diharapkan Catat kehilangan cairan pada waktu Potensial hemoragi atau kehilangan
penurunan
memenuhi
kelahiran,
tidakkebutuhan cairannya, dengan
intrapartal
masukan
penggantian adekuat
dari
yang
atauklien
mampu
tinjau
ulang
riwayat
1. Tetap
berlebihan
pada
waktu
yang
berlanjut
pada
pasca
partum
dapat
kelahiran
kehilangancriteria hasil:
cairan yang berlebih
darah periode
normotentif
diakibatkan dari persalinan yang
dengan masukan cairan
lama,
dan
tertahannya jaringan, uterus over
haluaran
urine
seimbang
stimulasi
oksitosin,
distensi, atau anastesia umum
2. Kadar Hb dan Ht dalam Evaluasi lokasi dan kontraktilitas Diagnosa yang berbeda mungkin batas normal
fudus uterus, jumlah lokhea vagina,
diperlukan
dan kondisi perineum setelah 2 jam
penyebab kekurangan cairan dan
pada 8 jam pertama bila tepat,
protocol asuhan. Uterus yang relaks
kemudian setiap 8 jam selama sisa
atau menonjol dengan peningkatan
waktu
aliran lokhea dapat diakibatkan dari
di
rumah
sakit.
Catat
untuk
menentukan
pemberian obat-obatan Mg SO4
kelebihan
miometrium
atau
yang akan menyebabkan relaksasi
tertahannya
jaringan
uterus
Segera setelah kelahiran, fundus
plasenta.
harus keras dan terlokalisasi pada umbilicus, dan kemudian involusi
kira-kira satu biku jari per hari Merangsang kontraski uterus dapat Dengan perlahan masase fundus bila uterus menonjol Perhatikan
adanya
mengontrol perdarahan Rasa haus mungkin merupakan cara
rasa
berikan cairan sesuai toleransi
haus,
homeostatis dari penggantian cairan melalui peningkatan ras haus Peningkatan
suhu
dapat
memperberat dehidrasi, bila suhu Pantau suhu
380C pada 24 jam pertama setelah kelahiran dan terulang selama 2 hari ini mungkin menandakan infeksi Tachikardi
dapat
terjadi,
memaksimalkan sirkulasi cairan, pada Pantau nadi
kejadian
dehidrasi
atau
hemoragic Peningkatan TD mungkin karena efek-efek obat vasopresor oksitosin. Penurunan
TD
mungkin
tanda
Kaji tekanan darah sesuai indikasi
lanjut
dari
kehilangan
cairan
berlebihan, khususnya bila disertai dengan tanda-tanda lain atau gejala syok Membantu
dalam
analisa
keseimbangan cairan dan derajat kekurangan Evaluasi
masukan
cairan
dan
haluaran urin selama diberikan Klien infuse
IV
atau
sampai
pola
dehidrasi
tidak
mampu
menghasilkan ASI adekuat
berkemih normal terjadi Pantau pengisian payudara dan suplai ASI bila menyusui Membantu
menciptakan
volume
darah sirkulasi dan menggantikan Kolaborasi
kehilangan karena kelahiran dan
Gantikan cairan yang hilang dengan
diaforesis
infuse elektrolit
IV
yang
mengandung Oksitosin untuk
mungkin
diperlukan
menstimulasi
miometrium
bila perdarahan berlebihan menetap Lakukan atau tingkatkan kecepatan
dan uterus gagal untuk kontraksi.
cairan IV seperti larutan ringer
Perdarahan menetap pada adanya
laktat dengan oksitosin 10-20 unit
fundus kuat dapat menandakan laserasi dan kebutuhan terhadap penyelidikan lanjut
4 Perubahan eliminasi urineSetelah berhubungan dengan efek
hormonal,
dilakukan
efek-keperawatan
asuhanMandiri
diharapkan Kaji msukan cairan dan haluaran Pada periode pascapartal awal, kira-
traumaklien mampu BAK dengan
mekanis, edema jaringan
normal biasanya
dan
seperti
dengan
pola
criteria
urine terakhir. Catat masukan cairan
kira 4 kg cairan hilang melalui
intrapartal dan haluaran urine dalam
haluaran urin dan kehilangan tidak
lamanya persalinan
kasat mata, termasuk deaforesis.
hasil;
Aliran
1. Berkemih tidak dibantu Palpasi kandung kemih. Pantau
plasma
meningkatkan
ginjal
yang
25%-50%
selama
dalam 6-8 jam setelah
tinggi fundus dan lokasi serta
periode prenatal tetap tinggi pada
kelahiran
jumlah aliran lokhea
minggu
2. Mengosomgkan
mengakibatkan
kandung kemih setiap
pascapartum, peningkatan
pengisian kandung kemih.
berkemih 3. Tidak ada keluhan saat Perhatikan
perrtama
Trauma kandung kemih dan uretra adanya
edema
atau
dan
adanya
edema
dapat
berkemih 4. Pola berkemih seperti
laserasi dan jenis anastesi yang
mengganggu
digunakan
dapat mengganggu sesnsai penuh
biasanya
berkemih,
anastesi
pada kandung kemih Variasi Anjurkan berkemih dalam 6-8 jam
intervensi
keperawatan
mungkin perlu untuk merangsang
pascapartum, dan setiap 4 jam
atau
setelahnya.
kondisi
Kandung kemih penuh mengganggu
klien
motilitas dan involusi uterus, dan
memungkinkan
Bila biarkan
memudahkan
berkemih.
berjalan ke kamar mandi. Alirkan
meningkatkan
aliran
air hangat di atas perineum, alirkan
Distensi berlebihan kandung kemih
air kran, dan tambahkan cairan yang
dalam waktu lama dapat merusak
mengandung peppermint ke dalam
dinding
bedpan, atau biarkan klien duduk
mengakibatkan atoni
kandung
lokhea.
kemih
dan
pada waktu rendam duduk atau gunakan shower air hangat sesuai indikasi Anjurkan minum 6-8 gelas cairan /hari
Membantu mencegah statis dan dehidrasi dan mengganti cairan yang hilang pada waktu melahirkan
Statis,
hygiene
buruk,
dan
masuknya bakteri dapat memberi Kaji tanda-tanda ISK
kecendrungan klien terkena ISK Mungkin perlu untuk mengurangi
Kolaborasi
distensi
Kateterisasi dengan menggunakan
memungkinkan involusi uterus, dan
kateter lurus atau indwelling sesuai
mencegah atoni kandung kemih
indikasi
karena distensi berlebihan
kandung
kemih,
untuk
Adanya bakteri atau kultur dan sensitifitas positif adalah diagnosis Dapatkan specimen urin dengan
untuk ISK
menggunakan tehnik penampungan yang bersih atau katetrisasi bila 5 Resti
perubahan
menjadi berhubungan kurangnya
peransetelah
orang
dilakukan
tuakeperawatan denganklien
dukungan
klien mempunyai gejala-gejala ISK asuhanMandiri
diharapkan Kaji kekuatan, kelemahan, usia, Mengidentifikasi
memiliki
ikatan
darikeluarga yang harmonis yang
status sumber
perkawinan, pendukung
ketersediaan dan
latar
factor-faktor
resiko potensial dan sumber-sumber pendukung
yang
mempengaruhi
orang terdekat dan adanyaditandai dengan; stressor
belakang budaya
kemampuan klien atau pasangan
1. Mengungkapkan
untuk menerima tantangan peran
masalah dan pertanyaan
menjadi orang tua.
tentang menjadi orang tua
Kemampuan Perhatikan
2. Mendiskusikan
peran
menjadi orang tua secara
respon
klien
atau
3. Secara
untuk
beradaptasi secara positif untuk
pasangan terhadap kelahiran dan
menjadi
peran menjadi orang tua
dipengaruhi
realistis
klien
orang
tua
oleh
mungkin
reaksi
ayah
dengan kuat aktif
mulai
melakukan perawatan
tugas bayi
Meningkatkan perawatan berpusat
baru Mulai asuhan keperawatan primer
lahir dengan tepat
untuk ibu dan bayi saat di unit
4. Mengidentifikasi ketersediaan
pada
keluarga,
asuhan
yang
individu sumber-
memudahkan
sumber
kontinuitas diberikan
serta terjadinya
dan
secara mungkin ikatan
keluarga positif Peran menjadi orang tua dipelajari Evaluasi sifat dari menjadi orang
dan individu memakai peran orang
tua secara emosi dan fisik uang
tua mereka sendiri menjadi model
pernah dialami klien atau pasangan
peran. Yang mengalami pengaruh
selama masa kanak-kanak
negative atau menjadi orang tua yang buruk beresiko besar terhadap kegagalan memenuhi tantangan dari pada
yang
merasakan
menjadi
orang tua positif Hubungan Kaji
keterampilan
komunikasi
yang
kuat
dicirikan
dengan komunikasi yang jujur dan
personal pasangan dan hubungan
ketrampilan
mendengan
dan
mereka satu sama lain
interpersonal yang baik membatu mengembangkan pertumbuhan
Kolaborasi
Membantu
Rujuk pada kelompok pendukung komunitas, perawat pelayanan
seperti yang social,
meningkatkan
peran
menjadi orang tua yang positif
pelayanan
melalui kelompok pendukung dan
berkunjung,
pengalaman pemecahan masalah
kleompok
bersama.
menjadi orang tua atau klinik
mendapatkan
keluarga
dukungan ini
Remaja
terutama
keutungan
dari
Perilaku menjadi orang tua yang
Rujuk untuk konseling bila keluarga
negative
dan
ketidakefektifan
beresiko tinggi terhadap masalah
koping
memerlukan
menjadi orang tua atau bila ikatan
melalui konseling, pemeliharaan,
positif diantara klien atau pasangan
atau
dan bayi tidak terjadi
perilaku baru, untuk menghindari
bahkan
pengulangan
perbaikan
psikoterapi kesalahan
dan
menjadi
orang tua dan penyiksaan anak 6 Meyusui
berhubunganSetelah
dilakukan
dengan ketidak puasan bayikeperawatan
asuhanMandiri
diharapkan Kaji pengetahuan dan pengalaman Membantu dalam mengidentifikasi
dan pengalaman menyusuiklien mampu mengkomsumsi sebelumnya
klien tentang menyusui sebelumnya
ASI secara adekuat yang dibuktikan dengan
kadar
glukosa
saat
ini
dan
mengembangkan rencana perawatan Tentukan system pendukung yang Mempunyai dukungan yang cukup
1. Bebas dari tanda-tanda hipoglikemik
kebutuhan
dengan dalam
batas normal 2. Menunjukkan penurunan berat badan sama dengan
tersedia pada klien, dan sikap
meningkatkan kesempatan untuk
pasangan atau keluarga
pengalaman berhasil.
menyusui
Sikap
dan
dengan komentar
negative mempengaruhi upaya dan dapat menyebabkan klien menolak mencoba untuk menyusui
atau kurang dari 5%
-
Membantu menjamin suplai susu
10% berat badan lahir Berikan pada waktu pulang
verbal
dan
adekuat, mencegah putting pecah
fisiologi
dan
dan luka, memberikan kenyamanan
keuntungan menyusui, perawatan
dan emmbuat peran ibu menyusui.
putting dan payudara, kebutuhan
Pamfleat
diet
menyediakan sumber yang dapat
tertulis
informasi mengenai
khusus,
factor-faktor
yang
memudahkan menyusui
dan
buku-buku
dirujuk klien sesuai kebutuhan Posisi
yang
mencegah Demonstrasikan dan tinjau ulang
luka
tepat
biasanya
putting,
tanpa
memperhatikan lamanya menyusui
tehnik-tehnik menyusui. Perhatikan Identifikasi
dan
intervensi
dini
posisi bayi selama menyusu dan
dapat mencegah atau membatasi
lama menyusu
terjadinya luka atau pecah putting
Kaji putting klien, anjurkan klien melihat
putting
setiap
habis
menyusui
yang
dapat
merusak
proses
menyusui Pemajanan pada udara atau panas membantu mengencangkan putting, sedangkan
Anjurkan klien untuk mengeringkan
menyebabkan
sabun
dapat kering.
putting dengan udara selama 20-30
Mempertahankan
menit
media
setelah
menggunakan
menyusui lampu
atau
pemanas
dengan lampu 40 watt ditempatkan
lembab
putting
dalam
meningkatkan
pertumbuhan bakteri dan kerusakan kulit
18 inchi dari payudara selama 20 menit.
Instruksikan
klien
menghindari penggunaaan sabun atau penggunaaan bantalan BH berlapis
plastic
dan
mengganti
pembalut bila basah atau lembab Memberikan bantuan terus-menerus Kolaborasi Rujuk
untuk klien
pada
kelompok
pendukung misalnya posyandu
meningkatkan
kesuksesan
hasil Pelayanan
ini
mendukung
pemberian ASI melalui pendidikan Identifikasi sumber-sumber yang tersedia 7 Kurang
pengetahuanSetelah
dilakukan
dimasyarakat
klien dan nutisional
sesuai
indikasi asuhan Pastikan persepsi klien tentang Terdapat
hubungan
antara
berhubungan
dengankeperawatan selama 2 x 24
peersalinan dan kelahiran, lama
persalinan dan kemampuan untuk
kesalahan interpretasi danjam diharapkan klien mampu
persalinan, dan tingkat kelelahan
melakukan tanggung jawab tugas
tidak
klien.
dan aktifitas- aktifitas perawatn
sumber
mengenal
sumber-melakukan
perawatan
payudara, menyusui anaknya
diri atau perawatan bayi. Makin
dengan
lama persalinan makin negatif
benar
yang
dibuktikan dengan
persepsi klien tentang kinerja
1. Mengungkapkan
persalinan.
pemahaman fisiologis, iondividu,
perubahan kebutuha Kaji kesiapan klien dan motivasi hasil
yang
diharapkan 2. Melakukan
untuk
belajar
klien/pasangan aktifitas
/
prosedur yang perlu dan menjelaskan
Periode
alasan
alasan untuk tindakan
mengidentifikasi
pasca
merupakan
bantu
bila
dalam
diberikan
kebutuhan-
kebutuhan.
natal
dapat
pengalaman
positif
penyuluhan untuk
mengembangkan Membantu
Mulai rencana penyuluhan tertulis menggunakan
format
yang distandarisasi atau ceklis. dokumentasikan informasi yang diberikan dan respon klien.
tepat
membantu pertumbuhan
ibu ,maturasi dan kompetensi.
–
dengan
yang
menstandarisasi
informasi yang diterima orang tua dari
anggota
staff,
dan
menurunkan kebingungan klien
Berikan
informasi
tentang Latihan membantu tonus otot,
program latihan pasca partum
meningkatkan
progresif.
keseimbangan
sirkulasi, tubuh,
dan
meningkatkan perasaan sejahtera secara umum. Berikan
informasi
perawatan
tentang Membantu
diri,
termasuk
mencegah
mempercepat
infeksi,
pemulihan
dan
perawatan perineal dan higiene,
penyembuhan, dan berperan pada
perubahan
fisiologis,
adaptasi
kemajuan
normal
termasuk
dari
rabas
yang
positif
dari
perubahan fisik dan emosional.
lokhia. Diskusikan kebutuhan sexualitas Pasangan mungkin memerlukan dan rencana untuk kontrasepi.
kejelasan mengenai ketersediaan
berikan
tentang
metoda kontrasepsi dan kenyataan
metoda.termasuk
bahwa kehamilan dapat terjadi
informasi
kesediaan
keuntungan dan kerugian. Beri
penguatan
pemeriksaan
pasca
bahkan
pentingnya
sebelum
kunjungan
minggu ke-6.
partum Kunjungan tindak lanjut perlu
minggu ke-6 dengan memberi
untuk mengevaluasi pemulihan
perawatan kesehatan
organ reproduktif, penyembuhan insisi atau perbaikan/perbaikan episiotomi, kesejahteraan umum dan adaptsi terhadap perubahan
Idenifikasi potensial
masalah-masalah yang
hidup.
memerlukan Intervensi lanjut atau tindakan
evalusi dokter sebelum jadwal
mungkin
diperlukan
kunjungan minggu ke-6 ( misal :
kunjungan minggu ke-6 untuk
terjadi perdarahan vagina yang
meminimalkan
kembali berwarna merah terang,
potensial komplikasi.
atau
sebelum mencegah
lokhia bau busuk, peningkatan suhu,
malaise
dan
perasaan
ansietas/depresi lama.) Diskusikan perubahan fisik dan psikologis
yang
normal
dan Status emosional kien kadang-
kebutuhan-kebutuhan yang yang
kadang labil pada saat ini dan
berkenan dengan periode pasca
sering
partum.
kesejahteraan
dipengaruhi fisik.
oleh Antisipasi
perubahan ini dapat menurunkan
stress berkenaan dengan periode transisi yang memerlukan peran baru
yang
dipelajari
dan
melaksakan tanggung jawab baru. Idenifikasi sumber-sumber yang Meningkatkan kemandirian dan tersedia; misal pelayanan perawat
memberikan
berkunjung, pelayanan kesehatan
adaptasi pada perubahan multiple.
masyarakat, dll.
dukungan
untuk
FISIOWAY Persalinan normal Bayi dan plasenta keluar Masa nifas
Taking in
Diaforesis meningkat
Penekanan sfingter uretra
Kelelahan
Intake cairan kurang
Kerusakan sfingter
Focus pada diri sendiri
Resti kekuranga n volume cairan
Haluaran urin tidak lancar
Koping inefektif
Laserasi jalan lahir
Terpajan lingkungan luar
Pajanan mikroorganisme
Perubahan pola eliminasi urine
Resti infeksi
Resti perubahan peran
Stimulasi saraf nyeri
Mencapai SSP
Muncul sensasi nyeri
Gangguan rasa nyeri Kurang pengetahuan
Kurang pengetahuan perawatan payudara
Kurang pengetahuan tehnik menyusui
Proses menyusui inefektif
Kasus 13 Ny. R 24 th, masuk rumah sakit tanggal 2 agustus 2005, anda melakukan pengkajian tanggal 3 agustus 2005. klien postnatal dengan bayi perempuan berat badan 3500 gr. Saat dikaji klien menyatakan nyeri pada daerah kemaluannya. Bergerak dengan hati-hati karena nyeri. Nyeri berkurang bila klien duduk, skala nyeri 4. wajah klien saat berubah posisi meringis menahan nyeri dan klien menyatakan perih saat BAK. TD 110/70 mmHg, RR 20 x/menit, nadi 80 x/menit. Leukosit 11.8 ribu/m3. dari pemeriksaan fisik didapatkan payudara klien tampak lembek, putting susu kurang menonjol, bayi juga masih menangis setelah diberi ASI, sehingga oleh klien ditambah dengan susu formula. Dari observasi posisi klien saat memberi ASI kurang nyaman, ASI keluar tetapi tidak lancer. Klien bertanya bagaimana perawatan payudara setelah melahirkan apakah sama seperti sebelum melahirkan, dan apakah payudaranya akan berubah bentuk bila dia menyusui bayinya. Soal A 1. Buat NCP sesuai dengan data yang ada 2. Bagaimana dengan implementasi dan evaluasi terkait dengan data berikut Pada siang harinya sebelum berganti dinas, anda melakukan evaluasi dari intervensi yang anda lakukan. Didapatkan data, nyeri klien sudah berkurang skala 2 sesaat setelah klien menggunakan tehnik nafas dalam seperti yang diajarkan. TD 120/80 mmHg, RR 20 x/menit, Nadi 80 x/menit. Ekspresi wajah tampak tenang, klien dapat menyusui bayinya dengan nyaman. Areola masuk seluruhnya ke mulut bayi. Kepala dan badan bayi sejajar. Dan perut bayi dengan perut ibu menempel. Klien mengerti cara perawatan payudara dan dapat menyebutkan urutan-urutan perawatan payudara seperti yang diajarkan. ASI yang keluar kuning. Klien bertanya apakah ASi yang kuning tersebut bagus untuk anaknya, tidak menjadi racun?. Bayi masih menangis setelah diberi ASI sehingga masih diberi PASI. Payudara klien tampak lembek. Klien akan berusaha memakan makanan yang bergizi.
A. ANALISA DATA No 1
Data Fokus Data subjektif: a
Masalah Keperawatan Penyebab Nyeri Robekan pada jalan
Klien menyatakan nyeri pada
lahir
daerah kemaluannya b
Klien meyatakan perih saat BAK
Data objektif: a
Klien bergerak dengan hati-hati
b
Skala nyeri 4
c
Wajah klien saat berubah posisi meringis menahan nyeri
2
d Adanya robekan pada jalan lahir Data subjektif: -
Resti Infeksi
Luka pada daerah perineum
Data objektif:
3
a
Leukosit 11.8 ribu/m3
b
Adanya luka pada daerah
perineum Data subjektif: a
Inefektif Menyusui
Kurang
Klien bertanya apakah perawatan
pengetahuan
payudara sebelum dan sesudah
tentang perawatan
melahirkan sama
payudara inefektif
Data objektif: a
Payudara klien tampak lembek
b
Puting susu kurang menonjol
c
Bayi masih menangis setelah diberi ASI
d
Bayi diberi susu formula
e
ASI keluar tetapi tidak lancer
f
Posisi saat memberikan asi kurang nyaman
B. Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan lacerasai serviks saat persalinan 2. Resti infeksi berhubungan dengan pemajanan vagina terhadap lingkungan luar 3. Inefektif menyusui berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan payudara
C. NURSING CARE PLAN
No 1.
Diagnosa keperawatan Tujuan Nyeri berhubunganSetelah dilakukan asuhan dengan lacerasi servikskeperawatan selama 1 x 2 saat persalinan
Intervensi
Rasional
Mandiri
1. Mengidentifikasi
diharapkan klien1. Tentukan adanya, lokasi, dan sifat ketidaknyamanan. Tinjau ulang mampu mengontrol nyeri persalinan dan catatan kelahiran yang dibuktikan dengan jam
kebutuhan-
kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat
3. Mengidentifikasi dan2. Inspeksi perbaikan perineum dan2. Dapat menunjukkan trauma, episiotomi. Perhatikan edema, menggunakan berlebihan pada jaringan perineal ekimosis, nyeri tekan lokal, intervensi untuk dan terjadinya komplikasi yang mengatasi
eksudat purulen, atau kehilangan
memerlukan evaluasi / intervensi
ketidaknyamanan
perlekatan jahitan
lanjut
dengan tepat 4. Mengungkapkan berkurangnya nyeri
3. Berikan
kompres
es
pada3. Memberi anestesi lokal, perineum, khususnya selama 24 meningkatkan vasokonstriksi dan jam pertama setelah kelahiran mengurangi edema dan vasodilatasi
4. Berikan kompres panas lembab4. Meningkatkan (misal: rendam duduk/ bak mandi)
sirkulasi
pada
diantara 1000 dan 1050 F selama
perineum,
20 menit, 3 sampai 4 kali sehari,
oksigenasi
setelah 24 jam pertama
jaringan, menurunkan edema dan
5. Anjurkan
duduk
gluteal
dengan
terkontraksi
otot
meningkatkan dan
nutrsisi
pada
mingkatkan penyembuhan
diatas5. Penggunaan pengencangan gluteal
perbaikan episiotomi
saat duduk menurunkan stres dan tekanan langsung pada perineum
6. Inspeksi
hemorroid
pada6. Membantu
untuk dan
mengurangi
perineum. Anjurkan penggunaan
hemoroid
varises
vulva
kompres es selama 20 menit setiap
dengan
4 jam, penggunaan kompres witch
vasokonstriksi lokal; menurunkan
hazel, dan menaikkan pelvis pada
ketidaknyamanan
bantal
memungkinkan kembalinya usus
meningkatkan dan
gagal,
pada fungsi normal 7. Selama 7. Kaji nyeri tekan uterus; tentukan adanya
dan
frekuensi/intensitas
12
jam
pertama
pascapartum, kontraksi uterus kuat dan reguler, dan ini berlanjut
afterpain. Perhatikan faktor-faktor
selama
pemberat.
meskipun
2-3
hari
selanjutnya,
frekuensi
dan
intensitasnya berkurang. 8. Meningkatkan 8. Anjurkan
klien
berbaring
tengkurap dengan bantal di bawah
kenyamanan,
meningkatkan rasa kontrol dan kembali memfokuskan perhatian
abdomen dan ia melakukan teknik visualisasi
atau
aktifitas
pengalihan
9. Pada
24
jam
pasca
partum,
9. Inspeksi payudara dan jaringan
payudara harus lunak dan tidak
putting; kaji adanya pembesaran
perih, dan putting harus bebas dari
dan / atau putting pecah-pecah
pecah-pecah atau area kemerahan 10. Mengangkat payudara ke dalam dan ke depan,
10. Anjurkan
menggunakan
bra
penyokong
mengakibatkan
posisi lebih nyaman 11. Tindakan ini dapat membantu klien menyusui merangsang aliran
11. Berikan
informasi
peningkatan memberikan sebelum
frekuensi kompres memberi
mengenai temuan, panas makan,
susu dan menghilangkan dan pembesaran
stasis
mengubah posisi bayi dengan tepat dan mengeluarkan susu secara12. Respon menghisap awal kuat dan manual
mungkin
menimbulkan
nyeri
12. Anjurkan klien memulai menyusui
dengan mulai memberi susu pada
pada putting yang tidak nyeri
payu dara yang tidak sakit dan
tekan
kemudian
untuk
beberapa
kali
melanjutkan
untuk
pemberian susu secara berurutan,
menggunakan payudara mungkin
bila hanya satu putting yang sakit
kurang menimbulkan nyeri dan
atau luka
dapat meningkatkan penyembuhan 13. Pengikatan
dan kompres es
mencegahlaktasi dengan cara-cara mekanis dan metoda yang disukai 13. Berikan kompres es pada area14. overdistensi
VU
dapat
aksila payudara bila klien tidak
menciptakan perasaan dorongan
merencanakan menyusui.
dan kegel
14. Kajin klien terhadap kepenuhan
ketidaknyamanan. membantu
Latihan
penyembuhan
dan pemulihan dari tonus otot
kandung kemih; implementasikan
pubokoksigeal
tindakan-tindakan
stress urinarius inkontinens
untuk
dan
mencegah
memudahkan
berkemih.15. kebocoran
Instruksikan
klien
cairan
serebrospinal
untuk
melalui dora ke dalam ruang
melakukan latihan kegel setelah
ekstradural menurunkan volume
anestesi hilang
yang diperlukan untuk mendukung
15. Evaluasi terhadap sakit kepala, khususnya
setelah
anestesi
jaringan barang
otak. otak
Menyebabkan
turun
ke
dasar
subarakhnoid. Hindari memberi
tengkorak bila klien pada posisi
obat klien sebelum sifat dan
tegak.
penyebab
merangsang produksi CSS. HKK
dari
sakit
ditentukan.perhatikan
kepala karakter
Cairan
mengakibatkan
membantu
edema
serebral,
sakit kepala untuk memkbedakan
yang memerlukan intervensi lain.
dari sakit kepala yang berkenaan
(rujuk pada DK: Risti Kelebihan
dengan ansietas atau hipertensi
volume cairan)
karena kehamilan. Anjurkan tirah baring, tingkatkan caioran per oral16. Bekerja untuk menekan sekresi dan
beri
tahu
dokter
atau
anestesiologi, sesuai indikasi
prolaktin,
namun
merupakan
reseptor agonis poten dopamine
kolaborasi
dan dapat menyebabkan hipotensi
16. Berikan bromokriptin mesilat dua
berat.
Karenanya
ini
harus
kali sehari dengan makan selama
diberikan hanya setelah tanda vital
2-3 mgg. Kaji hipotensi pada
stabil dan tidak lebih cepat dari 4
klien; tetap dengan klien selama
jam setelah melahirkan. Sampai
ambulasi
Berikan
40% wanita mengalami masalah
informasi tentang kemungkinan
kongesti dan pembesaran payudara
membengkaknya
kembali.
pertama.
kembali
payu
dara atau kongesti bila penggunaan17. Memberikan obat dihentikan
kenyamanan,
khususnya selama laktaasi bila afterpain
paling
hebat
karena
pelepasan eksitosin. Bila klien 17. Berikan analgesik 30 - 60 menit
bebas dari ketidaknyamanan, ia
sebelum menyusui. Untuk klien
dapat
yang
perawatan sendiri dan bayinya dan
tidak
menyusui,
berikan
memfokuskan
analgesik setiap 3-4 jam selama
pada
pembesaran
menjadi ibu
afterpain
payudara
dan
pelaksanaan
pada
tugas-tugas
18. Meningkatkan kenyamanan local
19. efektif untuk menghilangkan sakit
18. Berikan
sprei
anestetik,
salep
kepala spinal berat. Prosedur blood
topikal, dan kompres witch hazel
pach mempunyai keberhasilan 90-
untuk perineum bila dibutuhkan
100%;
19. Bantu sesuai kebutuhan dengan injeksi salin atau pemberian blood
menciptakan
kebekuan
darah yang menghasilkan tekanan dan menyegel kebocoran
patch pada sisi pungsi duural. Pertahankan klien pada posisi 2.
Resti
horizontal setelah prosedur infeksiSetelah dilakukan asuhanMandiri
berhubungan
dengankeperawatan selama 2 x1. Kaji
pemajanan
vagina24 jam diharapkan klien
terhadap luar
lingkunganmampu
melakukan
teknik-teknik
kontrol
catatan
pranatal
dan1. Membantu
mengidentifikasi
intrapartal, perhatikan frekuensi
faktor-faktor resiko yang dapat
pemeriksaan
dan
mengganggu penyembuhan atau
KPD,
kemunduran pertumbuhan epitel
komplikasi
vagina seperti
infeksi yang dibuktikan
persalinan lama, laserasi, hemoragi
jaringan
endometrium
dan
dengan
dan tertahannya plasenta
memberi
kecenderungan
klien
4. Mendemontrasikan teknik-teknik
untuk
2. Pantau suhu dan nadi dengan rutin
terkena infeksi
dan sesuai indikasi, catat tanda-2. Peningkatan
menurunkan resiko /
tanda menggigil, anoreksia atau
meningkatkan
malaise
suhu
menandakan infeksi
sangat
penyembuhan 5. Menunjukkan yang
bebas
3. Kaji
lokasi
dan
kontraktilitas
luka
uterus;
dari
involusional atau adanya nyeri
involusi pada kecepatan ini atau
tekan uterus ekistrim
terjadinya nyeri tekan ekstrim,
drainase purulen
perhatikan
perubahan3. Kegagalan
6. Bebas dari infeksi, tidak
febris,
mempunyai
miometrium
menandakan
dan
untuk
kemungkinan
tertahannya jaringan plasenta atau
aliran4. Catat jumlah dan bau rabas lokhia
infeksi
lokhia dan karakter
atau perubahan pada kemajuan4. Lokhia secara normal mempunyai
normal
normal dari rubra menjadi serosa
bau
amis,
endometritis,
namun rabas
pada mungkin
purulen dan bau busuk, mungkin gagal
untuk
kemajuan 5. Evaluasi
kondisi
putting,
normal
menunjukkan dari
rubra
menjadi serosa sampai alba
perhatikan adanya pecah-pecah,5. Terjadinya fissura / pecah-pecah kemerahan
atau
nyeri
tekan.
Anjurkan
pemeriksaan
rutin
payudara. Tinjau perawatan yang tepat dan teknik pemberian makan
pada
putting
menimbulkan
potensial resiko mastitis
bayi 6. Inspeksi sisi perbaikan episiotomi6. Diagnosis dini dario infeksi lokal setiap 8 jam. Perhatikan nyeri
dapat mencegah penyebaran pada
tekan
jaringan uterus
berlebihan,
kemerahan,
eksudat purulen, edema, sekatan pada garis sutura atau adanya laserasi 7. Perhatikan
7. Stasis frekuensi
/
jumlah
berkemih
urinarius
meningkatkan
resiko terhadap infeksi 8. Gejala ISK dapat tampak pada hari
8. Kaji terhadap tanda-tanda infeksi
ke –2 sampai ke-3 pasca partum
saluran kemih. Catat warna dan
karena naiknya infeksi traktrus
tampilan urin, hematuria yang
dari uretra ke kandung kemih dan
terlihat,
kemungkinan ke ginjal
dan
adanya
nyeri
suprapubis
9. Pembersihan sering dari depan ke belakang
9. Anjurkan
perawatan
perineal
kontaminasi
membantu rektal
mecegah memasuki
dengan menggunakan botol atau
vagina atau uretra. Mandi rendam
rendam duduk 3 sampai 4 kali
duduk
sehari atau setelah berkemih /
merangsang sirkulasi perineal dan
ataupun
rendam
defekasi. Anjurkan klien mandi
meningkatn pemulihan
setiap hari dan ganti pembalut10. Memnbantu perineal sedikitnya setiap 4 jam
mencegah
atau
menghalangi penyebaran infeksi
dari depan ke belakang 10. Anjurkan mencuci
dan gunakan tangan
cermat
teknik dan
pembuangan pembalut yang kotor, pembalut
perineal
terkontaminasi Diskusikan
dan
dengan dengan
linen tepat.11. Klien yang BB-nya 20% dibawah klien
BB normal, atau yang anemik atau
pentingnya kontinuitas tindakan
malnutrisi,
ini setelah pulang
infeksi pasca partum dan mungkin
11. Kaji status nutrisi klien. Perhatikan
lebih
rentan
pada
mempunyai kebutuhan diet khusus
tampilan rambut, kuku, kulit dan
terhadap protein, zat besi,
sebagainya. Catat berat badan,
kalori
dan
kehamilan dan penambahan berat12. Protein membantu meningkatkan badan pranatal
penyembuhan jaringan kehilangan
dan
baru bayi
regenerasi
dan
mengatasi
pada
waktu
12. Berikan
informasi
tentang
melahirkan
makanan pilihan tinggi protein, vitamin C dan zat besi. Anjurkan13. Menurunkan laju metabolisme dan klien masukan
untuk cairan
meningkatkan
memungkinkan nutrisi dan oksigen
sampai
digunakan untuk proses pemulihan
ml/hari
2000
daripada untuk kebutuhan energi
13. Tingkatkan tidur dan istirahat 14. Peningkatan jumlah SDP pada 10 sampai
12
pascapartum
hari adalah
pertama normal
sebagai mekanisme perlindungan Kolaborasi
dan
dihubungkan
14. Kaji jumlah sel darah putih
peningkatan
neutrofil
dengan dan
pergeseran ke kiri, yang mana mungkin mengganggu
pada
awalnya
pengidentifikasian
infeksi 15. Menentukan apakah ada status anemia, membantu memperbaiki
defisiensi.
15. Catat Hb dan Ht. Berikan preparat zat besi dan vitamin, bila perlu 3.
Resti
pemenuhanSetelah dilakukan asuhanMandiri
nutrisi bayi kurang darikeperawatan selama 2 x1. Tinjau ulang riwayat pranatal ibu1. Bayi cukup bulan yang khususnya kebutuhan berhubungan24 jam diharapkan klien
terhadap
dengan
stresor
pengeluaranmampu
ASI tidak adekuat
mengkomsumsi
ASI secara adekuat yang
adanya yang
kemungkinan
berdampak
pada
simpanan glukosa neonatus.
tanda
dari
terhadap
hipoglikemia
mengalami stres kronis dalam uterus,
dibuktikan dengan 3. Bebas
rentan
terpajan
pada
kadar
glukosa yang tinggi pada uterus. tanda-
2. Stresor kelahiran dan stres dingin
hipoglikemik2. Perhatikan skor APGAR, kondisi
meningkatkan laju metabolisme
dengan kadar glukosa
saat lahir, tipe/waktu pemberian
dan dengan cepat menurunkan
dalam batas normal
obat,
simpanan glukosa.
4. Menunjukkan penurunan
dan
suhu
awal
pada
penerimaan di ruang perawatan3. Hipotermia berat
bayi
badan sama dengan3. Turunkan
meningkatkan
konsumsi energi dan menggunakan stresor
fisik
seperti
simpanan lemak coklat yang tidak
atau kurang dari 5% -
dingin,
pengerakan
10% berat badan lahir
pemajanan
pada waktu pulang
pemancar panas
fisik
berlebihan
dan
dapat diperbaruhi.
pada4. Menetapkan kebutuhan kalori dan cairan sesuai dengan berat badan dasar.
4. Timbang berat badan bayi saat menerima di ruang perawatan dan5. Bayi setelah itu setiap hari.
baru
lahir
dapat
mempertahankan kadar glukosa maternal sampai 1 jam setelah
5. Periksa hipoglikemia pada waktu
kelahiran, tetapi setelah waktu ini,
usia 1 jam dengan menggunakan
konsumsi oksigen dapat melebihi
dextrostix dan lebih sering sesuai
masukan
dengan yang diindikasikan untuk
mengakibatkan hipoglikemia
bayi
simptomatik
atau
dan
resiko6. Menandakan
tinggi
produksi, hipoglikemia
berkenaan dengan kadar glukosa darah kurang dari 45mg/dl. 7. SDM adalah konsumer glukosa
6. Observasi bayi terhadap tremor, iritabilitas, sianosis,
takipnea, pucat,
dan
diaforesis, aktivitas
tertinggi,
mencetuskan
polisitemia hipoglikemia.
bayi terhadap
kejang
8. Indikator
7. Pantau bayi baru lahir terhadap
yang
menunjukkan
neonatus/siap untuk makan.
kebiruan; perhatikan peningkatan9. Pemberian makan awal membantu kadar Hb/Ht
memenuhi kebutuhan kalori dan cairan.
8. Auskultasi bising usus. 9. Lakukan pemberian makan oral awal dengan 5-15 ml air steril,10. Bayi lapar dan lama waktu antara kemudian dekstrosa dan air, sesuai pemberian makan bervariasi dari protokol rumah sakit, berlanjut pemberian makan satu ke lainnya. pada formula untuk bayi yang
Regurgitasi
makan melalui botol
memperberat
10. Perhatikan frekuensi dan jumlah / lamanya
pemberian
Anjurkan
pemberian
makan.
dan
berlebihan kehilangan
dehidrasi,
cairan
meningkatkan
kebutuhan penggantian.
makanan11. Memberikan
kesempatan
untuk
pertanyan
klien,
sesuai kebutuhan daripada sesuai
menjawab
jadwal.
Perhatikan
memberikan dorongan terhadap
jumlah,
dan
frekuensi, penampilan
upaya-upaya,
mengidentifikasi
regurgitasi
kebutuhan, dan solusi pemecahan masalah. 12. Kehilangan cairan dan kurangnya
11. Evaluasi kepuasan ibu/bayi setelah pemberian makan
masukan
oral
dengan
cepat
menghabiskan cairan akstraseluler dan
mengakibatkan
penurunan
haluaran urine. 13. Masalah-masalah
ini
dapat
mengindikasikan obstruki usus, 12. Pantau warna, konsentrasi dan frekuensi berkemih
fibrosis
kista,
atau
fistula
glukosa
darah
trakeoesofageal. 14. Pengukuran memastikan
temuan
Dextrostix
dan kebutuhan terhadap intervensi. 13. Observasi bayi terhadap adanya15. Bayi
mungkin
memerlukan
indikasi masalah dalam pemberian
suplemen
makan
meningkatkan kadar serum. 16. Meningkatkan
glukosa temuan
untuk serta
Kolaborasi
memudahkan tindakan terhadap
14. Dapatkan glukosa darah segera
adanya efek balik hipoglikemia.
bila kadar dextrostix kurang dari 45 mg/dl 17. Polisitemia hiperviskositas secara 15. Berikan glukosa dengan segera, per oral atau intravena
potensial
menurunkan
sirkulasi
dan ketersediaan oksigen dalam struktur
16. Tindak lanjut pemberian glukosa
pencernaan,
pengenalan
sehingga
makanan
dapat
degan dextrostix setiap 30 menit –
mencetuskan bayi pada terjadinya
2 jam, didasarkan pada beratnya
enterokolitis nekrotis.
hipoglikemi,
gejala-gejala
pada18. Glukagon merangsang hepar untuk
bayi, dan protokol rumah sakit
memecahkan simpanan glikogen.
17. Hindari poemberian makan per
Steroid meragsang glukogenesis
oral terhadap bayi distres atau bayi
pada
dengan
meningkatkan
polisitemia
dan
hiperviskositas atau bayi dengan anomali GI. Lakukan terapi IV D10W dengan kecepatan infus 80-
darah.
hepar,
sehingga kadar
dapat glukosa
120 ml/kg/hari
18. Berikan
glukagon
atau
hidrokortison bila terapi IV D10W tidak
efektif
dalam
mengatasi
hipoglikemi D. Dx 1.
IMPLEMENTASI Hari/Tanggal/Tanggal Rabu, 03 Agustus 2005 08.00 WIB
Implementasi 1. Mengajarkan klien tehnik non farmakologis 1. Klien untuk mengurangi nyeri yaitu tehnik relaksasi.
Respon mampu menggunakan
TTD tehnik
relaksasi untuk mengurangi nyeri.
2. Mengajarkan klien tehnik napas dalam 2. Klien mengatakan nyeri sudah mulai 3. Mengajarkan klien menginterprestasikan nyeri dengan menggunakan skala nyeri 0 - 10
berkurang 3. Klien
4. Membantu klien untuk meningkatkan rasa
menginterprestasikan
nyerinya
dalam skala 4
nyaman. 5. Mengkaji
nyeri
tekan
uterus
menginspeksi hemoroid pada perineum
dan 4. Klien mengatakan nyeri berkurang.
6. Memberikan kompres lembab pada daerah 5. Klien payudara
mau
bekerjasama
dalam
pemeriksaan
7. Mengobservasi kembali skala nyeri
6. Klien merasa nyaman. 7. Klien meninterprestasikan nyeri sudah
2.
Rabu, 03 Agustus 2005
berkurang dalam skala 4 1. Klien mampu bekerjasama
1. Melakukan perawatan luka
08.00 WIB
dalam
pemberian perawatan 2. Mengganti balutan
2. Klien
mampu
bekerjasama
dalam
pemberian perawatan 3. Membantu membersihkan payudara
3. Klien
mampu
bekerjasama
dalam
pemberian perawatan 4. Mengajarkan klien tehnik cuci tangan secara 4. Klien mampu melakukan tehnik cuci aseptik
tangan secara aseptik
5. Mengajarkan tehnik ganti balutan
5. Klien mampu mengganti balutan dengan benar
6. Mengukur TTV 3.
Rabu, 03 Agustus 2005 08.00 WIB
1. Mengkaji
pengetahuan
perawatan payudara
6. Klien klien
mampu
bekerjasama
pemberian perawatan tentang 1. Klien bekerjasama pengkajian
dalam
dalam proses
2. Memberikan informasi tentang perawatan 2. klien payudara
bekerjasama
dalam
proses
keperawtan
3. Menjelaskan tentang pentingnya perawatan 3. Klien payudara
mamapu
bekerjasama
dalam
pemberian penyuluhan kesehatan
4. Mengobservasi tingkat pengetahuan klien
4. Klien
mampu
menyebutkan
dan
menjelaskan kembali tentang materi yang telah disampaikan,
kegelisahan klien
sudah berkurang
E. EVALUASI No. Dx 1.
Evaluasi S : Klien mengatakan nyeri terkontrol O : Pengukuran skala nyeri sudah menurun mencapai skala 2
TTD
A : Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi P : Pertahankan hasil yang telah dicapai 2.
S : Klien dapat melakukan perawatan luka, mengganti balutan dan personal hygiene O : Luka pada daerah perineum sudah kering dan tidak ada tanda-tanda infeksi A : Resti infeksi dapat diatasi P : Pertahankan hasil yang telah dicapai
3.
S : Klien mengatakan mampu menyusui dengan benar dan tidak terasa nyeri ketika menyusui Klien dapat menyebutkan urutan perawatan payudara O : Kien dapat menyusui bayinya dengan nyaman, areola masuk seluruhnya ke mulut bayi, kepala dan badan bayi sejajar, perutbayi dengan perut ibu menempel, dan ASI yang keluar kuning A : Inefektif menyusui dapat diatasi P : Pertahankan hasil yang telah dicapai
