ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN POST PARTUM DIRUANGAN EDELWEIS RSUD KABUPATEN MAMUJU
OLEH : NAMA
: LUKMAN
NIM
: 012010005
CI LAHAN
Anna Zulfiah, A. Md. Kep
CI INSTITUSI
Ns. Dewarawati P, S. Kep
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) ANDINI PERSADA MAMUJU SUL-BAR TAHUN AKADEMIK 2013/2014 SI KEPERAWATAN
LAPORAN PENDAHULUAN POST PARTUM (NIFAS) A. Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi Masa nifas atau puerperium adalah dimulai sejak 1 jam setelah lahirnya plasenta sampai dengan 6 minggu (42 hari) setelah itu (Hadijono,2008:356 (Ha dijono,2008:356)) Periode pascapartum (puerperium) ialah masa enam minggu sejak bayi lahir sampai organ-organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil (Bobak,2004:492) Post partum (nifas) secara harafiah adalah sebagai masa persalinan dan segera setelah kelahiran, masa pada waktu saluran reproduktif kembali ke keadaan semula (tidak hamil). (William,1995) Puerperium / nifas adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama 6 minggu (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,2002) 2. Etiologi Etiologi post partum dibagi dibagi 2: a. etiologi post partum dini 1) atonia uteri 2) laserasi jalan lahir;robekan jalan lahir 3) hematoma b. etiologi post partum lambat 1) tertinggalnya sebagian plasenta 2) subinvolusi di daerah insersi plasenta 3) dari luka bekas secsio sesaria 3. Fisiologi a. involusi rahim:terjadi karena masing2 sel menjadi lebih kecil,yang disebabkan karena adanya proses autolysis,dimana zat protein dinding rahim dipecah diabsorbsi dan kemudian dibuang melalui air kencing. b. inovasi tempat plasenta;setelah persalinan tempat plasenta merupakan tempat permukaan kasar tidak rata kira2 sebesar telapak tangan,dengan cepat luka ini
mengecil pada akhir minggu kedua,hanya sebesar 3-4cm dan pada akhir nifas 12cm. c. perubahan pada serviks dan vagina;pada serviks terbentuk sel2 otot otot terbaru,karena adanya kontraksi dan retraksi,vagina teregang pada waktu persalinan namun lambat laun akan mencapai ukuran yang normal. d. perubahan pembuluh darah rahim;dalam kehamilan uterus mempunyai pembuluh2 darah yang besar,tetapi karena setelah persalinan tidak diperlukan bagi peredaran darah yang banyak,maka arteri tersebut harus mengecil lagi saat nifas. e. dinding perut dan peritoneum;setelah persalinan dinding perut menjadi longgar longgar karena teregang begitu lama,tetapi biasanya pulih kembali dalam 6 minggu. f. saluran kencing;dinding kandung kemih terlihat edema, sehingga menimbulkan obstruksi dan menyebabkan retensi urine,dilatasi ureter dan pyelum kembali normal dalam 2minggu. g. laktasi;keadaan buah dada pada pada dua hari pertama nifas sama dengan keadaan dalam kehamilan pada waktu ini i ni .buah dada belum mengandung susu melainkan colostrum.colostrum adalah cairan kuning yang mengandung banyak protein dan garam. 4. Klasifikasi Masa nifas dibagi dalam 3 periode yaitu : a. Puerperium dini adalah kondisi kepulihan dimana se orang ibu sudah diperbolehkan berdiri dan berjalan b. Puerperium Intermedial adalah kondisi kepulihan organ genital secara menyeluruh dengan lama 6-8 minggu c. Remote Puerperium waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila saat hamil atau waktu persalinan mengalami komplikasi. Waktu yang diperlukan untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan ataupun tahunan. 5. Gejala Klinis (Fisiologi Nifas) Pada masa puerperium atau nifas tampak perubahan dari alat – alat / organ reproduksi yaitu :
a. Sistem Reproduksi 1) Uterus Secara
berangsur-angsur,
kondisi
uterus
akan
membaik
dengan
pengecilan ukuran (involusi) dari uterus itu sendiri. Adapun tinggi fundus uteri (TFU) post partum menurut masa involusi : Tabel 1. TFU menurut masa involusi INVOLUSI
TFU
BERAT UTERUS
Bayi lahir
Setinggi pusat
1000 gram
Placenta lahir
2
cm di bawah umbilicus dengan
1000
gram
bagian fundus bersandar pada promontorium sakralis 1 minggu
Pertengahan antara umbilikus dan
500 gram
simfisis pubis 2 minggu
Tidak teraba di atas simfisis
350 gram
6 minggu
Bertambah kecil
50-60 gram
(Bobak,2004:493) 2) Vagina dan Perineum Pada post partum terdapat lochia yaitu cairan/sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina. Macam – macam macam lochia : a) Lochia rubra: berisi darah segar dan sisa – sisa sisa selaput ketuban, terjadi selama 2 hari pasca persalinan b) Lochia Sanguinolenta: berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, terjadi hari ke 3 – 7 7 pasca persalinan c) Lochia serosa: Keluar cairan tidak berisi darah berwarna kuning. Terjadi hari ke 7 – 14 14 hari pasca persalinan d) Lochia alba: Cairan putih setelah 2 minggu pasca persalinan 3) Payudara Pada masa nifas akan timbul masa laktasi akibat pengaruh hormon laktogen (prolaktin) terhadap kelenjar pa yudara. Kolostrum diproduksi mulai
di akhir masa kehamilan sampai hari ke 3-5 post partum dimana kolostrum mengandung lebih banyak protein dan mineral tetapi gula dan lemak lebih sedikit. Produksi ASI akan meningkat saat bayi menetek pada ibunya karena menetek merupakan suatu rangsangan terhadap peningkatan produksi ASI. Makin sering menetek, maka ASI akan makin banyak diproduksi. b. Sistem Pencernaan 1) Nafsu Makan Setelah benar-benar pulih analgesia, anesthesia, dan keletihan, kebanyakan ibu merasa sangat lapar. Permintaan untuk memperoleh makanan dua kali dari jumlah biasa dikonsumsi diserta konsumsi camilan yang sering ditemukan. 2) Motilitas Secara khas, penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selamawaktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan ansthesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan normal. 3) Defekasi Ibu sering kali sudah menduga nyeri saat defeksi karena nyeri yang dirasakannya diperineum akibat episiotomi, laserasi, hemorid. Kebiasan buang air yang teratur perlu dicapai kembali setelah setela h tonus usus kembali normal. c. Sistem Perkemihan 1) Uretra dan kandung kemih Trauma bisa terjadi pada uretra dan kandung kemih selama proses melahirkan, yakni sewaktu bayi melewati jalan lahir. Dinding kandung kemih dapat mengalami hiperemis dan edema, seringkali diserti daerah-daerah kecil hemoragi. d. Sistem Integumen Hiperpigmentasi di areola dan linea nigra tidak menghilang seluruhnya setelah bayi lahir. Kulit yang meregang pada payudara,abdomen, payudara,abdomen, paha, dan panggul panggul mungkin memudar tetapi tidak hilang seluruhnya.
6. Patofisiologi
Adanya proses persalinan ↓ Robekan jalan lahir ↓ Discontuinitas jaringan ↓ implus/penekanan pada syaraf nyeri ↓ cortex cerebri ↓ dipersepsikan nyeri ↓ gangguan rassa nyaman nyeri
7. Pemeriksaan penunjang a. Darah lengkap ( Hb, Ht, Leukosit, trombosit ) b. Urine lengkap 8. Komplikasi a. Pembengkakan payudara b. Mastitis (peradangan pada payudara) c. Endometritis (peradangan pada endometrium) d. Post partum blues e. Infeksi puerperalis ditandai dengan pembengkakan, rasa nyeri, kemerahan pada jaringan terinfeksi atau pengeluran cairan berbau ber bau dari jalan lahir la hir selam persalinan atau sesudah persalinan. 9. Penatalaksanaan Medis a. Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan) b. 6-8 jam pasca persalinan : istirahat ist irahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan kiri c. Hari ke- 1-2 : memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas, pemberian informasi tentang senam nifas. d. Hari ke- 2 : mulai latihan duduk e. Hari ke- 3 : diperkenankan latihan berdiri dan berjalan
DAFTAR PUSTAKA Bobak, 2004. Buku 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Edisi Maternitas, Edisi 4. Jakarta : EGC Carpenito, L.J. 2001. Buku 2001. Buku Saku Diagnosa Diagnosa Keperawatan. Keperawatan . Edisi 8. EGC. Jakarta Carpenito, L. J. 1998. Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis. Klinis . Edisi 6. EGC. Jakarta Doengoes, E. Marilyn. 2001. Rencana 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi Maternal/Bayi Edisi Edisi 2. Jakarta: EGC Farrer, H. 2001. Perawatan 2001. Perawatan Maternitas. Maternitas. Edisi 2. EGC. Jakarta Hadijono, Soerjo. 2008. Ilmu 2008. Ilmu Kebidanan. Kebidanan. Jakarta:Bina Pustaka http://www. Us elsevierhealth. com. Nursing com. Nursing diagnoses. Outcomes and and interventions NANDA. 2001. Nursing 2001. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification. Classification. Philadelphia Sarwono, P. 1994. Ilmu 1994. Ilmu Kebidanan. Kebidanan. Balai Penerbit UI. Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2002. Buku 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Neonatal.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. SR DENGAN POST PARTUM Asuhan Keperawatan Keperawatan Pada : Ny. SR Dengan Diagnosa Medis
: Post Partum
DiRuagan
: Edelweis
Tanggal
: 18 Sesember 2013
A. Pengkajian 1. Data Demografi Nama klien
: Ny. SR
Umur klien
: 25 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Nama suami
: Tn. Wahyunta
Umur suami
: 29 tahun
Alamat
: Samboro
Status perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Suku/bangsa
: Jawa/Indonesia
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: IRT
Diagnosa medik
: Post partum
Tanggal masuk RS : 03-11-2004 No. RM
: 03 74 77
Tgl Pengkajian
: 18/09/2013
2. Keluhan Utama Saat Ini Ibu menyatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk duduk dan berjalan. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat hingga harus ke rumah sakit.
4. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini a. Lama persalinan: 1) Kala I 4 jam 20 menit 2) Kala II 5 menit 3) Kala III 5 menit Total waktu persalinan 4 jam 30 menit. b. Posisi fetus memanjang, punggung kiri, dengan presentasi kepala. c.
Tipe kelahiran spontan.
d. Penggunaan analgesik dan anestesi, selama proses persalinan ibu tidak diberikan analgesik dan anestesi. e. Masalah selama persalinan tidak ada bayi lahir spontan, terjadi ruptur perineum derajat I dengan jahitan dalam 1 luar 1. Jumlah perdarahan kala I 0 cc, kala II 0 cc, kala III 100 cc, kala IV I V 50 cc. Total perdarahan 150 cc. 5. Data Bayi Saat Ini a. Keadaan umum bayi baru lahir (Jenis kelamin: Laki-laki) 1) Berat badan
: 3100 Gram
2) Panjang badan
: 45 Cm
3) Lingkar kepala
: 32 Cm
4) Lingkar dada
: 33 Cm.
5) Lingkar perut
: 31,5 Cm.
6) Lingkar lengan atas
: 10,5 Cm.
b. Apgar Score No
Tgl/Jam
Karakteristik Penilaian
Menit 1
Menit 5
1.
3-11-2004
Denyut jantung
2
2
2.
06.25 WIB
Pernapasan
2
2
3.
Refleks
1
1
4.
Tonus otot
1
2
5.
Warna kulit
1
2
7
9
Total
Kesimpulan: Bayi normal tidak mengalami asfiksia.
6. Keadaan Psikologis Ibu Ibu merasa baik-baik saja, senang bayinya lahir dengan selamat tanpa masalah mengingat usia kehamilannya lebih dari 9 bulan (45 minggu). 7. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, gula, atau penyakit menurun lainnya. Juga tidak ada yang menderita penyakit menular. 8. Riwayat Ginekologi Ibu mengalami menarche pada usia 14 tahun, lama menstruasi 5 hari dengan siklus 30 hari. Darah yang keluar biasanya cukup banyak, encer, berwarna merah, dengan bau amis. Hari pertama menstruasi terakhir (HPHT) 09-12/2012 dengan hari perkiraan lahir (HPL) 05/09/2013. Ibu merupakan akseptor IUD dan sudah dipakai selama 2 tahun sebelum gagal dan diekstraksii pada bulan Maret 2012. 9. Riwayat Obstetri Ibu G2P1A0 , anak pertama laki-laki usia 3 tahun dengan BBL 3200 gram, lahir spontan, di RSUD Kabupaten Mamuju. 10. Review of System dan Pemeriksaan Fisik a. Penampilan umum : Ibu tampak rapi, terlihat lelah, berjala n dengan bantuan dan tertatih-tatih. b.
Berat badan
: 60 Kg.
c. Tinggi badan
: 151 Cm.
d. Tanda-tanda vital
: TD: 110/80 mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24
kali/menit, S: 36,5 oC. No. Komponen
Review of System
Pemeriksaan Fisik
1.
Kulit, rambut,
Ibu mengatakan setelah
Kulit bersih, turgor kulit baik,
kuku
melahirkan langsung
lembab, rambut bersih tidak
dimandikan oleh bidan,
rontok, kuku rapi dan pendek.
kuku sudah dipotong sejak dari rumah. Tidak ada keluhan.
2.
Kepala dan leher
Ibu mengatakan tadi pagi sudah
mencuci
Ekspresi wajah merintih ketika
muka bergerak atau duduk. Tampak
sekalian mandi, tidak ada lelah. keluhan.
Tidak ada oedema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan normal, kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak teraba, vena jugularis tidak meningkat, tidak terdapat bekas operasi.
3.
Telinga
Tidak ada keluhan.
Bersih, discharge tidak ada, pendengaran normal.
4.
Mulut,
Tidak ada keluhan.
Bersih, tidak terdapat karies
tenggorokan,
gigi,
tidak
ada
stomatitis,
hidung
sekret hidung bersih, tidak memakai alat bantu, fungsi baik.
5.
Thoraks dan paru-
Tidak ada keluhan.
Simetris kanan-kiri, tidak ada
paru
ketinggalan gerak, paru dalam batas normal, tidak terdengar suara nafas tambahan.
6.
Payudara
Ibu mengatakan air susu
Lunak, puting susu menonjol
sudah
keluar, ASI sudah keluar.
keluar
dan
akan
menyusui bayinya setelah istirahat. 7.
Jantung
Tidak ada keluhan.
Tidak membesar, ictus kordis pada ICS ke 5, tidak ada bising jantung.
8.
Abdomen
Ibu
mengatakan
terasa
perut
mual-mual
Terdapat
dan tinggi
seperti dipelintir.
striae
fundus
gravidarum, uteri
2
jari
dibawah pusat, teraba lunak, peristaltik positif agak lemah.
9.
Genetalia
Ibu mengatakan nyeri pada
Lochia
jumlahnya
sedang,
daerah kemaluan terutama warna merah gelap, terdapat jika untuk bergerak dan bekuan kecil. duduk, nyeri tajam, perih, lokasi
pada
perineum,
daerah
nyeri
sedang
menyatakan
sudah
skala 6. Ibu
buang air kecil 1 kali. 10.
Anus dan rektum
Ibu mengatakan buang air
Terdapat
ruptur
perineum
besar tadi malam sebelum
dengan jahitan luar 1 jenis
melahirkan, setelah
Zide. Luka tampak basah.
melahirkan sampai sekarang belum. 11.
Musculoskeletal
Tidak ada keluhan.
Refleks
positif,,
tidak
ada
varises, tidak terjadi oedema, tanda-tanda REEDA negatif, kekuatan otot 5, ROM normal.
11. Riwayat Kesehatan No.
1.
Komponen
Hasil
Pola persepsi
Ibu mengatakan bayi ini merupakan anak kedua, anak
kesehatan-
pertamanya dulu juga dilahirkan di Sardjito, jadi ibu
pemeliharaan
merasa yakin atas kemampuannya untuk merawat
kesehatan
bayinya ini.
Selama ini ibu rajin memeriksakan diri ke dokter kandungan, jika merasa tidak enak badan juga langsung ke Puskesmas atau dokter praktek. 2.
Pola nutrisi-
Ibu makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas perhari,
metabolisme
selama hamil muda merasa mual muntah tapi semakin bertambah usia kehamilan gejala semakin hilang. Sekarang ibu sudah mulai makan makanan kecil yang dibawa oleh suaminya.
3.
Pola aktifitas-latihan
Selama hamil ibu sering jalan-jalan bersama suami dan aktivitas sehari-hari apat dilakukan mandiri, sekarang ibu merasa lelah dan ingin tidur, juga tampak berhatihati ketika bergerak di tempat tidur. Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi sehingga
aktivitas
kebersihan
diri
dibantu
oleh
keluarga. 4.
Pola eliminasi
Biasanya ibu bab 1-2 kali sehari dengan konsistensi lunak dan bak 6-8 kali sehari selama hamil. Setelah melahirkan bab belum sedangkan bak 1 kali tadi pagi.
5.
Pola isitirahat-tidur
Selama hamil istirahat/tidur tidak ada gangguan, tidur siang selama 2 jam dan malam tidur jam 21.00 WIB dan bangun pagi jam 04.30 WIB. Semalam ibu tiak dapat tidur karena dalam proses persalinan, baru setelah bayi lahir dan ibu dimandikan dapat dapat tidur sebentar.
6.
Pola persepsi-kognitif
Ibu mengatakan merasa sakit pada daerah kemaluan. Ibu juga mengatakan bahwa kehamilan yang sekarang ini tidak disengaja karena gagalnya IUD, tetapi ibu dan suaminya merasa senang juga dengan kehadiran anak yang kedua ini.
7.
Pola persepsi
Ibu sangat kooperatif terhadap tindakan keperawatan
terhadap diri
yang diberikan dan meyakini bahwa semua tindakan itu adalah untuk mempercepat menolong diri dan ba yinya.
8.
Pola hubungan-peran
Orang terdekat adalah suaminya dan ibunya yang selalu mendampingi. Ibu mengatakan selama ini hubungan antar anggota keluarga dan masyarakat sekitar baik baik saja.
9.
Pola seksualitas-
Selama hamil sudah ada kesepakatan dengan suami
reproduksi
untuk mengurangi frekwensi hubungan seksual. Tidak ada gangguan dalam melakukan akttifitas tersebut, juga tidak terjadi kontak bleeding.
10.
Pola stress-koping
Ibu berpenampilan rapi, berbicara pelan-pelan, dan selalu minta pertimbangan suami atau ibunya jika ada masalah atau harus mengambil keputusan.
11.
Pola kepercayaan-
Ibu berasal dari suku jawa dan beragama Islam
nilai-nilai
sehingga kebudayaan yang umum di masyarakat masih dilakukan seperti tujuh bulanan dan selamatan. Ibu merasa sangat bersyukur bayinya dapat lahir selamat mengingat usia kehamilan yang mundur.
12. Profil Keluarga a. Pendukung keluarga Ibu tinggal serumah dengan suami, satu anaknya, dan satu adiknya. Jika ada apa-apa biasa minta tolong kepada orang tuanya. Hubungan dengan masyarakat sekitar juga baik. b. Jumlah anak Dua dengan anak yang sekarang. Anak pertama laki-laki, anak kedua perempuan. c. Tipe rumah dan komunitas Rumah milik sendiri dengan bangunan permanen, lantai keramik dengan ventilasi dan cahaya yang cukup. Sumber air PAM dan memiliki WC sendiri. Jarak dengan tetangga dekat dan tipe komunitas masyarakat desa dengan budaya gotong royong. d. Pekerjaan Ibu tidak bekerja, di rumah saja mengurus anaknya, sedangkan suaminya adalah seorang pegawaii negeri sipil (Guru). e. Tingkat pendidikan Ibu berpendidikan terakhir SLTA sedangkan suaminya sarjana. f. Tingkat sosial ekonomi Menengah dengan penghasilan perbulan Rp 750.000.00. 13. Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana Ibu pernah menggunakan IUD selama 2 tahun tapi gagal, ibu merasa tidak nyaman akhirnya diekstraksi pada bulan Maret 2011. Ibu mengatakan berencana akan memakai IUD lagi. 14. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya Tanggal dan Jenis
Hasil pemeriksaan dan
Pemeriksaan
Nilai Normal
Interpretasi
Tanggal 03-11-2013 Lab. Darah :
HB
9,9
(11,5-16,5)
Turun
AL
13,3
(4-11)
Naik
AE
4.35
(3,8-5,8)
Normal
AT
152
(150-450)
Normal
HCT
30
(37-47)
Turun
Golongan Darah
AB
15. Terapi Medis yang Diberikan Tanggal
Jenis Terapi
Rute
Dosis
Indikasi Terapi
Terapi
18/09/2013 Amoxycillin
Oral
3 x 500 Mg
Antibiotik (mencegah
Asam
Oral
3 x 500 Mg
infeksi)
Mefenamat
Oral
1 x 1 tab.
Analgetik (mengurangi
Emineton
nyeri) Derivat besi (mengatasi anemia)
19/09/2013 Amoxycillin
Oral
3 x 500 Mg
Antibiotik (mencegah
Asam
Oral
3 x 500 Mg
infeksi)
Mefenamat
Oral
1 x 1 tab.
Analgetik (mengurangi
Emineton
nyeri) Derivat besi (mengatasi anemia)
20/09/2013 Amoxycillin
Oral
3 x 500 Mg
Antibiotik (mencegah
Asam
Oral
3 x 500 Mg
infeksi)
Mefenamat
Oral
1 x 1 tab.
Analgetik (mengurangi
Emineton
nyeri) Derivat besi (mengatasi anemia)
16. Analisa Data Data
Penyebab
DS:
Agen injuri fisik
1. Ibu mengatakan nyeri pada daerah
Kontraksi uterus
kemaluan
terutama
jika
Masalah
Nyeri akut
untuk
bergerak dan duduk, nyeri tajam, perih, lokasi pada daerah perineum, nyeri sedang skala 6. 2. Ibu mengatakan perut terasa mualmual dan seperti dipelintir. DO:
1. Tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat tidur. 2. Ekspresi
wajah
merintih
ketika
bergerak atau duduk. 3. Tanda-tanda vital :
TD:
110/80
mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit, S: 36,5 oC. Faktor risiko:
DS:
Ibu
mengatakan
terdapat
luka
di
kemaluannya dan rasanya sakit. DO:
1. Terdapat ruptur perineum derajat I dengan jahitan luar 1 Zide. 2. Luka tampak basah. 3. Lb. Darah (3-11-2004): HB: 9,9 AL: 13,3 HCT: 30
Trauma jaringan Tidak adekuatnya pertahanan sekunder tubuh
Risiko infeksi
Kelelahan
DS:
Defisit
perawatan
Ibu mengatakan merasa lelah dan ingin
diri:
tidur.
Mandi/kebersihan
DO:
diri, Toileting
1. Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi. 2. Tampak lemah. 3. Aktivitas kebersihan diri dibantu oleh keluarga.
4. Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan prioritas diagnosa yang muncul adalah: a. Nyeri akut berhubungan dengan dengan Agen injuri fisik, Kontraksi uterus. b. Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, Toileting berhubungan dengan Kelelahan. c. Risiko infeksi berhubungan dengan Faktor risiko: Trauma jaringan, Tidak adekuatnya pertahanan sekunder tubuh. 5. Rencana Pendidikan Kesehatan Area
Kerja
Rencana Tindakan
Memberikan informasi bahwa selama tiga minggu post partum belum diperbolehkan bekerja keras, seperti mengangkat ember, barang barang yang berat, dan memperbolehkan bekerja ringan seperti menyapu, menyetrika, dan memasak.
Istirahat
Mengajarkan kepada ibu agar istirahat dengan cukup saat bayi tertidur, hal ini sangat baik untuk memulihkan kondisi ibu walaupun ibu tidak punya masalah dengan keadaan tidur.
Latihan
Mengajarkan kepada ibu bahwa latihan pada awal minggu pertama post partum seperti menaiki tangga, senam post partum.
Hygiene
Mengajarkan pada ibu untuk selalu membersihkan daerah vagina dan perineum setelah bak atau bab dengan air sabun.
Koitus
Mengajarkan pada ibu bahwa koitus bisa dimulai apabila lokhia berubah menjadi putih dan luka perineum sudah sembuh sempurna serta ibu merasa nyaman untuk melakukan hubungan.
Kontrasepsi
Menjelaskan kepada ibu bisa menggunakan kontrasepsi setelah tiga minggu post partum dan apabila ibu menyusui secara penuh dan tidak memberikan makanan tambahan pada bayi bisa dipergunakan untuk kontrasepsi selama enam bulan post partum.
Follow up
Ibu bisa mengontrolkan diri seminggu setelah persalinan dan selanjutnya kontrol sampai 42 hari post partum
Lain-lain
-
No
Tanggal/Jam
Tindakan
Catatan Perkembangan
TTD
DX
1
Rabu,18/09/2013
1. Mengkaji nyeri klien: PQRST.
Jam 09.45 Wita
2. Mengukur TTV.
S: 1. Ibu mengatakan masih merasa nyeri pada
3. Menganjurkan klien untuk melakukan
daerah sekitar kemaluan meskipun sudah
mobilisasi bertahap.
berkurang dibanding tadi pagi.
4. Membatasi pengunjung.
2. Nyeri 2. Nyeri tajam, perih, nyeri sedang skala 5, waktu
Rabu,18/09/2013
1. Mengkaji nyeri klien: PQRST.
Jam 21.10 Wita
2. Menyarankan klien untuk mengubah posisi
3. Ibu mengatakan sudah mencoba turun dari tempat tidur dengan bantuan kursi dan posisi
3. Mengajarkan klien tehnik napas dalam dan pada
daerah
melakukan
mobilisasi/ambulasi.
tidur secara teratur.
masase
ketika
ekstremitas
dan
punggung.
tidur berubah-ubah. O: 1. Ekspresi wajah ketika melakukan ambulasi
4. Membatasi pengunjung.
tampak menahan nyeri. 2. Posisi tidur miring ke kanan. 3. Ibu mampu mempraktekkan teknik napas dalam dan masase. 4. Penunggu 1 orang ibu klien. A : Tujuan belum berhasil. P : Lanjutkan intervensi.
Kamis,19/09/2013 1. Mengkaji nyeri klien: PQRST.
S : Ibu mengatakan nyeri jauh berkurang
Jam 06.00 Wita
dibandingkan kemarin, nyeri ringan, skala 3,
2. Mengukur TTV.
3. Memberikan analgetik asam mefenamat 500 lokasi di daerah sekitar kemaluan. Mg oral. 4. Menjelaskan tentang nyeri pada post partum.
O: 1. Tanda-tanda vital: TD: 120/70 mmHg, N: 80 kali/mnt, R: 24 kali/mnt, S: 36,6 oC. 2. Obat diminum. 3. Wajah tampak segar, tenang. 4. Dapat turun dari tempat tidur dan berjalan. A : Tujuan berhasil sebagian. P : Lanjutkan intervensi.
2
Kamis,19/09/2013 1. Mengkaji kemampuan mandi ibu.
S:
Jam 09.45 Wita
1. Ibu mengatakan sudah bisa membersihkan
2. Mengkaji kemampuan ibu ke toilet. 3. Mengkaji keadaan kuku.
daerah perineal yaitu dengan sabun dan selalu
dijaga
kekeringannya,
mengganti
pembalut jika basah. 2. Ibu mengatakan kalau mandi dan ke toilet sementara waktu dibantu oleh ibunya, tadi sore.
Kamis,19/09/2013 1. Mengkaji nyeri klien: PQRST.
S : Ibu mengatakan nyeri jauh berkurang
Jam 06.00 Wita
dibandingkan kemarin, nyeri ringan, skala 3,
2. Mengukur TTV.
3. Memberikan analgetik asam mefenamat 500 lokasi di daerah sekitar kemaluan. Mg oral. 4. Menjelaskan tentang nyeri pada post partum.
O: 1. Tanda-tanda vital: TD: 120/70 mmHg, N: 80 kali/mnt, R: 24 kali/mnt, S: 36,6 oC. 2. Obat diminum. 3. Wajah tampak segar, tenang. 4. Dapat turun dari tempat tidur dan berjalan. A : Tujuan berhasil sebagian. P : Lanjutkan intervensi.
2
Kamis,19/09/2013 1. Mengkaji kemampuan mandi ibu.
S:
Jam 09.45 Wita
1. Ibu mengatakan sudah bisa membersihkan
2. Mengkaji kemampuan ibu ke toilet. 3. Mengkaji keadaan kuku.
daerah perineal yaitu dengan sabun dan selalu
dijaga
kekeringannya,
mengganti
pembalut jika basah. 2. Ibu mengatakan kalau mandi dan ke toilet sementara waktu dibantu oleh ibunya, tadi sore.
Kamis,19/09/2013 1. Melakukan diskusi dengan ibu cara
O : Aktif dalam diskusi.
Jam 21.30 Wita
A : Tujuan berhasil sebagian.
membersihkan daerah perineal. 2.Menganjurkan 2. Menganjurkan ibu pada saat mandi untuk:
Menggunakan suhu air yang nyaman.
Memonitor kondisi kulit.
Menempatkan alat mandi sesuai kondisi.
Menyediakan alat mandi pribadi.
P : Lanjutkan intervensi.
Kamis,19/09/2013 Kamis, 19/09/2013 Jam 05.30 WIB
Kamis, 19/09/2013 Jam 07.00 WIB
Jam 05.30 Wita
S:
1. Memfasilitasi ibu untuk mandi dengan menyediakan air hangat, menjaga privasi,
1. Ibu mengatakan pagi ini akan mencoba mandi sendiri ke kamar mandi.
melibatkan keluarga dalam membantu mandi dan toileting.
2. Keluarga menyatakan akan membantu semua kebutuhan klien.
2. Mengkaji kemampuan klien ke toilet. O:
1. Ibu tampak berjalan ke kamar mandi. 2. Ibu mampu mandi dan melakukan eliminasi di kamar mandi. 3. Keluarga membantu menuntun klien dan menyediakan alat mandinya. 4. Ibu tampak segar dan berbau haru
Kamis,19/09/2013 1. Melakukan diskusi dengan ibu cara
O : Aktif dalam diskusi.
Jam 21.30 Wita
A : Tujuan berhasil sebagian.
membersihkan daerah perineal. 2.Menganjurkan 2. Menganjurkan ibu pada saat mandi untuk:
Menggunakan suhu air yang nyaman.
Memonitor kondisi kulit.
Menempatkan alat mandi sesuai kondisi.
Menyediakan alat mandi pribadi.
P : Lanjutkan intervensi.
Kamis,19/09/2013 Kamis, 19/09/2013 Jam 05.30 WIB
Kamis, 19/09/2013 Jam 07.00 WIB
Jam 05.30 Wita
S:
1. Memfasilitasi ibu untuk mandi dengan menyediakan air hangat, menjaga privasi,
1. Ibu mengatakan pagi ini akan mencoba mandi sendiri ke kamar mandi.
melibatkan keluarga dalam membantu mandi dan toileting.
2. Keluarga menyatakan akan membantu semua kebutuhan klien.
2. Mengkaji kemampuan klien ke toilet. O:
1. Ibu tampak berjalan ke kamar mandi. 2. Ibu mampu mandi dan melakukan eliminasi di kamar mandi. 3. Keluarga membantu menuntun klien dan menyediakan alat mandinya. 4. Ibu tampak segar dan berbau haru
A : Tujuan berhasil. P : Lanjutkan dengan motivasi ibu untuk melakukan aktivitas lainnya secara mandiri. 3
Jumat,20/09/2013 1. Membatasi jumlah pengunjung. Jam 09.45 Wita
2. Mengajarkan cara mencuci tangan kepada orang tua. 3. Menganjurkan orang tua untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi. 4. Memonitor tanda infeksi lokal dan sistemik.
S : Ibu mengatakan akan melakukan hal-hal yang disarankan meskipun selama ini juga sudah melakukannya. O : Klien dan keluarga aktif dalam diskusi. Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi. A : Tujuan berhasil sebagian. P : lanjutkan intervensi.
5. Memonitor AL. 6. Mengukur tanda-tanda vital. 7. Mengawasi tanda-tanda REEDA. REEDA. 8. Mengobservasi kontraksi uterus.
Jumat,20/09/2013 Jam 21.30 Wita
1.Menganjurkan 1. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk:
S : Ibu mengatakan cairan yang keluar berwarna
Menjaga kebersihan kamar.
merah dengan jumlah lumayan banyak, perut
membatasi jumlah pengunjung.
juga masih terasa mulas tapi sudah berkurang
Memberikan nutrisi yang adekuat.
dibanding kemarin.
Memberikan cairan dan istirahat yang cukup.
A : Tujuan berhasil. P : Lanjutkan dengan motivasi ibu untuk melakukan aktivitas lainnya secara mandiri. 3
Jumat,20/09/2013 1. Membatasi jumlah pengunjung. Jam 09.45 Wita
S : Ibu mengatakan akan melakukan hal-hal yang
2. Mengajarkan cara mencuci tangan kepada orang tua.
disarankan meskipun selama ini juga sudah melakukannya.
3. Menganjurkan orang tua untuk mencuci
O : Klien dan keluarga aktif dalam diskusi.
tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi.
Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi. A : Tujuan berhasil sebagian.
4. Memonitor tanda infeksi lokal dan sistemik.
P : lanjutkan intervensi.
5. Memonitor AL. 6. Mengukur tanda-tanda vital. 7. Mengawasi tanda-tanda REEDA. REEDA. 8. Mengobservasi kontraksi uterus.
Jumat,20/09/2013 Jam 21.30 Wita
1.Menganjurkan 1. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk:
S : Ibu mengatakan cairan yang keluar berwarna
Menjaga kebersihan kamar.
merah dengan jumlah lumayan banyak, perut
membatasi jumlah pengunjung.
juga masih terasa mulas tapi sudah berkurang
Memberikan nutrisi yang adekuat.
dibanding kemarin.
Memberikan cairan dan istirahat yang cukup.
Menjaga kebersihan dan melakukan
1. Kulit
perawatan kulit.
O:
Melakukan aktivitas dan mobilisasi.
2. Mengajarkan ibu dan keluarga tentang tanda-
intact,
mukosa
tampak
basah,
kemerahan, dan tidak ada perlukaan. 2. Lokhia rubra. 3. Involusi uterus baik.
tanda infeksi, cara mencegah infeksi.
4. TFU 2 jari dibawah pusat. Jumat,20/09/2013 1. Meginspeksi kulit dan mukosa dari Jam 05.30 Wita
5. Tanda-tanda vital: TD: 120/70 mmHg, N: 80 kali/mnt, R: 24 kali/mnt, S: 36,6 oC.
kemerahan, panas, atau drainase. 2. Memonitor pengeluaran lokhia.
6. Tidak terdapat tanda REEDA.
3. Memonitor involusi uterus dan tinggi fundus
7. Obat diminum. A : Tujuan berhasil.
uteri.
P : Monitoring hasil implementasi.
4. Memonitor tanda-tanda vital. 5. Mengawasi tanda-tanda REEDA. REEDA. 6. Mencuci
tangan
sebelum
dan
sesudah
melakukan tindakan. 7. Memberikan antibiotik Amoxycillin 500 Mg per oral dan derivat besi Emineton Emineton 1 tablet.
Menjaga kebersihan dan melakukan
O: 1. Kulit
perawatan kulit.
intact,
mukosa
tampak
basah,
kemerahan, dan tidak ada perlukaan.
Melakukan aktivitas dan mobilisasi.
2. Lokhia rubra.
2. Mengajarkan ibu dan keluarga tentang tanda-
3. Involusi uterus baik.
tanda infeksi, cara mencegah infeksi.
4. TFU 2 jari dibawah pusat. Jumat,20/09/2013 1. Meginspeksi kulit dan mukosa dari Jam 05.30 Wita
5. Tanda-tanda vital: TD: 120/70 mmHg, N: 80 kali/mnt, R: 24 kali/mnt, S: 36,6 oC.
kemerahan, panas, atau drainase. 2. Memonitor pengeluaran lokhia.
6. Tidak terdapat tanda REEDA.
3. Memonitor involusi uterus dan tinggi fundus
7. Obat diminum. A : Tujuan berhasil.
uteri.
P : Monitoring hasil implementasi.
4. Memonitor tanda-tanda vital. 5. Mengawasi tanda-tanda REEDA. REEDA. 6. Mencuci
tangan
sebelum
dan
sesudah
melakukan tindakan. 7. Memberikan antibiotik Amoxycillin 500 Mg per oral dan derivat besi Emineton Emineton 1 tablet.
Rencana Keperawatan Tanggal
18/09/2013
Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan
Tujuan
Intervensi
Setelah diberikan asuhan
1. Kaji ulang skala nyeri
Rasional
1. mengidentifikasi
trauma mekanis , edema /
keperawatan diharapkan nyeri
kebutuhan dan intervensi
pembesaran jaringan atau distensi
ibu berkurang dengan criteria
2. Anjurkan ibu agar
efek – efk efk hormonal
evaluasi : skala nyeri 0-1 , ibu
menggunakan
mengatakan nyerinya
teknik relaksasi
perhatian ibu dan rasa
berkurang sampai hilang ,
dan distraksi rasa
nyeri yang dirasakan
tidak merasa nyeri saat
nyeri
yang tepat 2. untuk mengalihkan
3. memperlancar
mobilisasi , tanda vital dalam
3. Motivasi : untuk
batas normal . S = 37 C . N =
mobilisasi sesuai
mempercepat involusi
indikasi
dan mengurangi
x
80 /menit , TD = 120/80 x
mmHG , R = 18 – 20 20 / menit
4. Berikan kompres hangat 5. Delegasi pemberian analgetik
pengeluaran lochea,
nyeri secara bertahap. 4. meningkatkan sirkulasi pada perinium 5. melonggarkan system saraf perifer sehingga rasa nyeri berkurang
Rencana Keperawatan Tanggal
18/09/2013
Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan
Tujuan
Intervensi
Setelah diberikan asuhan
1. Kaji ulang skala nyeri
Rasional
1. mengidentifikasi
trauma mekanis , edema /
keperawatan diharapkan nyeri
kebutuhan dan intervensi
pembesaran jaringan atau distensi
ibu berkurang dengan criteria
2. Anjurkan ibu agar
efek – efk efk hormonal
evaluasi : skala nyeri 0-1 , ibu
menggunakan
mengatakan nyerinya
teknik relaksasi
perhatian ibu dan rasa
berkurang sampai hilang ,
dan distraksi rasa
nyeri yang dirasakan
tidak merasa nyeri saat
nyeri
yang tepat 2. untuk mengalihkan
3. memperlancar
mobilisasi , tanda vital dalam
3. Motivasi : untuk
batas normal . S = 37 C . N =
mobilisasi sesuai
mempercepat involusi
indikasi
dan mengurangi
x
80 /menit , TD = 120/80 x
mmHG , R = 18 – 20 20 / menit
4. Berikan kompres hangat 5. Delegasi pemberian analgetik
pengeluaran lochea,
nyeri secara bertahap. 4. meningkatkan sirkulasi pada perinium 5. melonggarkan system saraf perifer sehingga rasa nyeri berkurang
19/09/2013
1. Resiko tinggi terhadap kekurangan
setelah diberikan askep
1. Kaji lochea
1. untuk dapat mendeteksi
volume cairan berhubungan dengan
diharapkan infeksi pada ibu
(warna, bau,
tanda infeksi lebih dini
penurunan masukan / penggantian
tidak terjadi dengan KE :
jumlah) kontraksi
dan mengintervensi
tidak adekuat , kehilangan cairan
dapat mendemonstrasikan
uterus dan kondisi
dengan tepat.
berlebih ( muntah , hemoragi ,
teknik untuk menurunkan
jahitan episiotomi. 2. pembalut yang lembab
peningkatan keluaran urine )
resiko infeksi, tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
2. Sarankan pada ibu
dan banyak darah
agar mengganti
merupakan media yang
pembalut tiap 4
menjadi tempat
jam.
berkembangbiaknya
3. Pantau tanda-tanda vital. 4. Lakukan rendam bokong. 5. Sarankan ibu membersihkan
kuman. 3. peningkatan suhu > 38C menandakan infeksi. 4. untuk memperlancar sirkulasi ke perinium dan mengurangi udema.
perineal dari depan 5. membantu mencegah ke belakang.
kontaminasi rektal melalui vaginal.
19/09/2013
1. Resiko tinggi terhadap kekurangan
setelah diberikan askep
1. Kaji lochea
1. untuk dapat mendeteksi
volume cairan berhubungan dengan
diharapkan infeksi pada ibu
(warna, bau,
tanda infeksi lebih dini
penurunan masukan / penggantian
tidak terjadi dengan KE :
jumlah) kontraksi
dan mengintervensi
tidak adekuat , kehilangan cairan
dapat mendemonstrasikan
uterus dan kondisi
dengan tepat.
berlebih ( muntah , hemoragi ,
teknik untuk menurunkan
jahitan episiotomi. 2. pembalut yang lembab
peningkatan keluaran urine )
resiko infeksi, tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
2. Sarankan pada ibu
dan banyak darah
agar mengganti
merupakan media yang
pembalut tiap 4
menjadi tempat
jam.
berkembangbiaknya
3. Pantau tanda-tanda vital. 4. Lakukan rendam bokong. 5. Sarankan ibu membersihkan
kuman. 3. peningkatan suhu > 38C menandakan infeksi. 4. untuk memperlancar sirkulasi ke perinium dan mengurangi udema.
perineal dari depan 5. membantu mencegah ke belakang.
kontaminasi rektal melalui vaginal.
20/09/2013 1. Resiko tinggi terhadap infeksi
setelah diberikan askep ibu 1. Ajarkan ibu agar
1. memberi rangsangan
berhubungan dengan trauma jaringan
diharapkan tidak kekurangan
massage sendiri
pada uterus agar
, penurunan Hb , prosedur invasive ,
volume cairan dengan KE :
fundus uteri.
berkontraksi kuat dan
pecah ketuban , malnutrisi
cairan
masuk
dan
keluar 2. Pertahankan cairan
seimbang, Hb/Ht dalam batas
peroral 1,5-2
normal (12,0-16,0 gr/dL)
Liter/hari 3. Observasi perubahan suhu,
mengontrol perdarahan. 2. mencegah terjadinya dehidrasi. 3. peningkatan suhu dapat memperhebat dehidrasi.
nadi, tensi.
4. penurunan Hb tidak
4. Periksa ulang
boleh melebihi 2
kadar Hb/Ht.
gram%/100 dL.
20/09/2013 1. Resiko tinggi terhadap infeksi
setelah diberikan askep ibu 1. Ajarkan ibu agar
1. memberi rangsangan
berhubungan dengan trauma jaringan
diharapkan tidak kekurangan
massage sendiri
pada uterus agar
, penurunan Hb , prosedur invasive ,
volume cairan dengan KE :
fundus uteri.
berkontraksi kuat dan
pecah ketuban , malnutrisi
cairan
masuk
dan
keluar 2. Pertahankan cairan
seimbang, Hb/Ht dalam batas
peroral 1,5-2
normal (12,0-16,0 gr/dL)
Liter/hari 3. Observasi perubahan suhu,
mengontrol perdarahan. 2. mencegah terjadinya dehidrasi. 3. peningkatan suhu dapat memperhebat dehidrasi.
nadi, tensi.
4. penurunan Hb tidak
4. Periksa ulang
boleh melebihi 2
kadar Hb/Ht.
gram%/100 dL.
