BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masa nifas (puerperium) (puerperium) adalah masa setelah plasenta plasenta lahir dan berakhir ketika alatalat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Abdul Bari. S, dkk, 2002). Masa post partum dibagi dalam tiga tahap : Imme Immedi diate ate post post part partum um dala dalam m 24 jam jam perta pertama ma,, Earl Early y post post part partum um perio period d (min (mingg ggu u per perta tam ma ) dan dan Late Late post ost part partum um peri period od ( min minggu ked kedua sam sampai pai ming inggu ke enam )..Potensial bahaya yang sering terjadi adalah pada immediate dan early post partum period sedangkan perubahan secara bertahap kebanyakan terjadi pada late post partum period. Bahaya yang paling sering terjadi itu adalah perdarahan pasca persalinan atau HPP. Angka Kematian Ibu merupakan salah satu indikator pembangunan kesehatan dasar, Kematian perempuan usia subur disebabkan masalah terkait kehamilan, persalinan, dan nifas akibat perdarahan. Data WHO menunjukkan bahwa 25% dari kematian maternal disebabkan oleh perdarahan post partum dan diperkirakan 100.000 kematian maternal tiap tahun (WHO, 2008). Telah dilakukan penelitian yang bertujuan untuk menggambarkan kasus perdarahan post post partum partum di RSUD RSUD Dr. R.M. R.M. Djoelh Djoelham am Binjai Binjai pada pada tahun tahun 2009 2009 berdas berdasark arkan an umur, umur, paritas, dan riwayat obstetrik. Berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa kasus perdarahan post partum masih banyak ditemukan. Berdasarkan jenis persalinan mayoritas pervaginam 36 kasus (83.72%), berdasarkan umur mayoritas >30 tahun sebanyak 20 orang (46.5% (46.5%), ), berdas berdasark arkan an parita paritass mayori mayoritas tas multip multiparit aritas as sebany sebanyak ak 24 orang orang (55.8% (55.8%), ), dan berda berdasar sarkan kan riwayat riwayat Obstet Obstetrik rik mayori mayoritas tas tanpa tanpa riwayat riwayat obstet obstetrik rik sebany sebanyak ak 27 orang orang (62.79%) . Setelah dilakukan penelitian ditemukan kasus perdarahan post partum masih sering sering terjad terjadii yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh beberap beberapaa faktor faktor yaitu yaitu umur, umur, parita paritas, s, dan riwaya riwayatt obstetrik (Penelitian di RSUD Dr. R.M. Djoelham Binjai tahun 2009). Menurut Menurut Willams Willams & Wilkins Wilkins (1988 ) perdarahan perdarahan pasca persalinan persalinan adalah perdarahan yang terjadi pada masa post partum yang lebih dari 500 cc segera setelah bayi lahir dapat disebabkan oleh atonia uteri, sisa plasenta, retensio plasenta, inversio uteri, laserasi jalan lahir, dan gangguan pembekuan darah . 1
Mengingat masih tingginya angka kematian pada ibu dengan haemoragic post partum di Indonesia, Indonesia, maka penyusun penyusun tertarik untuk menyusun makalah ini dan dengan adanya asuhan keperawatan keperawatan diharapkan tenaga kesehatan dapat meningkatkan keterampilan dan pengetahua pengetahuan n dalam bidang persalinan persalinan sehingga dapat mencegah mencegah dan menangani dengan tepat dan benar untuk setiap kejadian perdarahan post partum.
B. Tujuan 1. Umum Memp Mempel elaj ajar arii peng pengar aruh uh perd perdar arah ahan an pada pada masa masa nifa nifass pada pada ibu ibu dan dan asuh asuhan an kepera keperawata watanny nnyaa pada pada ibu dengan dengan perdar perdaraha ahan n pada pada masa masa nifas nifas atau atau haemor haemorrag ragic ic post post partum. 2. Khusus Mahasiswa mampu : a. Menjelaskan pengertian perdarahan pada masa nifas (haemorragic post partum) b. Menyebutkan klasifikasi perdarahan pada masa nifas (haemorragic post partum) c. Menyebutkan penyebab dari perdarahan pada masa nifas (haemorragic post partum)
d. Menyebutka Menyebutkan n factor predisposi predisposisi si dari perdarahan pada masa nifas (haemorragic (haemorragic post partum) e. Menj Menjel elas aska kan n pato patofi fisi siol olog ogii dari dari perd perdar arah ahan an pada pada masa masa nifa nifass (hae (haemo morra rragi gicc post post partum) f. Menyeb Menyebutk utkan an gejala gejala – gejala gejala pada pada pasien pasien dengan dengan perdar perdaraha ahan n pada pada masa masa nifas nifas
(haemorragic post partum) g. Meny Menyeb ebut utka kan n komp kompli lika kasi si pada pada pasi pasien en deng dengan an perd perdar arah ahan an pada pada masa masa nifa nifass (haemorragic post partum) h. Mengur Menguraik aikan an penatal penatalaks aksanaa anaan n pada pada pasien pasien dengan dengan perdar perdaraha ahan n pada pada masa masa nifas nifas
(haemorragic post partum) i. Mengur Menguraik aikan an asuhan asuhan keperaw keperawatan atan pada pada ibu dengan dengan perdar perdaraha ahan n pada pada masa masa nifas nifas
(haemorragic post partum) yang meliputi :
2
1)
Meng Mengur urai aika kan n peng pengka kaji jian an pada pada ibu ibu deng dengan an perd perdara araha han n pada pada masa masa nifas nifas (haemorragic post partum)
2)
Meny Menyeb ebut utka kan n diag diagno nosa sa kepe kepera rawa watan tan pad padaa asuh asuhan an kep kepra rawat watan an ters terseb ebut ut
3)
Menyusun rencana keperawatan pada ibu dengan perdarahan pada masa nifas (haemorragic post partum)
4)
Menguraikan Menguraikan intervensi intervensi keperawatan keperawatan pada ibu dengan perdarahan pada masa nifas (hemoragic post partum)
5)
Mela Melaku kuka kan n eval evalua uasi si terh terhad adap ap inter interve vens nsii yang yang telah telah dilak dilakuk ukan an pada pada asuha asuhan n keperawatan tersebut
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Medis 1. Pengertian Menurut Menurut Willams Willams & Wilkins Wilkins (1988 (1988 ) perdarahan perdarahan pasca persalinan persalinan adalah perdarahan yang terjadi pada masa post partum yang lebih dari 500 cc segera setelah bayi lahir. Tetapi menentukan jumlah perdarahan pada saat persalinan sulit karena bercampurnya darah dengan air ketuban serta rembesan dikain pada alas tidur. POGI, tahun 2000 mendefinisikan perdarahan paska persalinan adalah perdarahan yang terjadi pada masa post partum yang menyebabkan perubahan tanda vital seperti klien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, dalam pemeriksaan fisik hiperpnea, sistolik < 90 mmHg, nadi > 100 x/menit dan kadar HB < 8 gr %. Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml selama 24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta. Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 1998). Haemoragic Haemoragic Post Partum (HPP) adalah hilangnya hilangnya darah lebih dari 500 ml dalam 24 jam pertama setelah lahirnya bayi (Williams, 1998). HPP biasanya kehilangan darah lebih dari 500 ml selama atau setelah kelahiran (Marylin E Dongoes, 2001). 2. Klas Klasif ifik ikas asii perd perdara araha han n Perdar Perdaraha ahan n
paska paska persalina persalinan n dini/ dini/ early early HPP/ HPP/ primar primary y HPP adalah adalah perdar perdaraha ahan n
berlebihan berlebihan ( 600 ml atau lebih ) dari saluran genitalia genitalia yang terjadi terjadi dalam 12 - 24 jam pertama setelah melahirkan. Sedangkan perdarahan paska persalinan lambat / late HPP/ secondary HPP adalah perdarahan yang terjadi antara hari kedua sampai enam minggu paska persalinan. 3. Etiologi Penyebab perdarahan dibagi dua sesuai dengan jenis perdarahan yaitu : a. Penyebab Penyebab perdarah perdarahan an paska paska persalinan persalinan dini : 1)
Perlu erluka kaan an jala jalan n lahi lahirr : rupt ruptu ur uteri teri,, rob robekan ekan serv erviks iks, vag vagina ina dan
perineum, luka episiotomi. 4
2)
Perd Perdara araha han n pada pada temp tempat at mene menemp mpeln elnya ya plas plasen enta ta karen karenaa : atoni atoniaa uteri uteri,,
retensi plasenta, inversio uteri. 3)
Gang Ganggu guan an meka mekani nism smee pemb pembek ekua uan n dara darah. h.
b. Penyebab Penyebab perdarahan perdarahan paska persalinan persalinan terlambat biasanya biasanya disebabkan disebabkan oleh
sisa plasenta atau bekuan darah, infeksi akibat retensi produk pembuangan dalam uterus sehingga terjadi sub involusi uterus. 4. Fakt Faktor or pred predis ispo posi sisi si Beberapa Beberapa kondisi kondisi selama hamil dan bersalin dapat merupakan faktor predispos predisposisi isi terjadinya perdarahan paska persalinan, keadaan tersebut ditambah lagi dengan tidak maksimalnya kondisi kesehatannya dan nutrisi ibu selama hamil. Oleh karena itu faktorfaktor haruslah diketahui sejak awal dan diantisipasi pada waktu persalinan : a.Trauma persalinan Setiap tindakan yang akan dilakukan selama proses persalianan harus diikuti dengan pemeriksaan jalan lahir agar diketahui adanya robekan pada jalan lahir dan segera dilakukan penjahitan dengan benar. b. Atonia Uterus Pada Pada kasus kasus yang yang diduga diduga berisi berisiko ko tinggi tinggi terjadi terjadinya nya atonia atonia uteri uteri harus harus dianti diantisip sipasi asi dengan dengan pemasa pemasanga ngan n infus. infus. Demiki Demikian an juga juga harus harus disiap disiapkan kan obat obat uterot uterotoni onika ka serta serta pertolongan persalinan kala III dengan baik dan benar. c. Jumlah darah sedikit Keadaa Keadaan n ini perlu perlu dipert dipertimb imbang angkan kan pada pada kasus kasus keadaa keadaan n itu jelek, jelek, hipert hipertens ensii saat saat hamil, pre eklampsia dan eklamsi. d. Kelainan pembekuan darah Meskipun Meskipun jarang tetapi bila terjadi terjadi sering berakibat berakibat fatal, sehingga perlu diantisipas diantisipasii dengan hati-hati dan seksama. 5. Pato Patofi fissiolo iologi gi
5
Pada Pada dasarn dasarnya ya perdar perdaraha ahan n terjadi terjadi karena karena pembul pembuluh uh darah darah didalam didalam uterus uterus masih masih terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga sinus-sinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka. Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti. Adanya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan pembuluh darah dan menyeb menyebabk abkan an perdar perdaraha ahan n yang yang banyak banyak.. Keadaa Keadaan n demiki demikian an menjad menjadii faktor faktor utama utama penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang luas akan menambah perdarahan seperti robekan servix, vagina dan perinium. 6. Gamb Gambar aran an klin klinik ik Gejala Klinis berdasarkan penyebab: a. Atonia Uteri: Gejala yang selalu ada: Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera setelah anak lahir (perarahan postpartum primer) Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok (tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain) b. Robekan jalan lahir Gejala yang selalu ada: perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir, kontraksi uterus baik, plasenta baik. Gejala yang kadang-kadang timbul: pucat, lemah, menggigil. c. Retensio plasenta Gejala yang selalu ada: plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baik Gejala yang kadang-kadang timbul: tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan d. Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta)
6
Gejala Gejala yang yang selalu selalu ada : plasen plasenta ta atau sebagi sebagian an selapu selaputt (menga (mengandu ndung ng pembul pembuluh uh darah ) tidak lengkap dan perdarahan segera Gejala yang kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak berkurang. e. Inversio uterus Gejala yang selalu ada: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan nyeri sedikit atau berat. Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok neurogenik dan pucat. 7. Komplikasi a. Memudahkan terjadinya: 1) Anemia yang berkelanjutan 2) Infeksi puerperium. b. Terjadi rehrosis hipofisis anterior dan sindrom sheehan 1) Kelemahan umum (Asthenia) 2) Menurunnya berat badan sampai cachexia 3) Penurunan fungsi sexsual 4) Memudarnya tanda-tanda seks sekunder 5) Turunnya metabolisme – hipotensi 6) Amenorea sekunder c. Kematian perdarahan post partum
8. Pena Penata tala laks ksan anaa aan n a. Pena Penatal talak aksa sanaa naan n umum umum 1) Ketahui Ketahui secara secara pasti pasti kondisi kondisi ibu ibu bersalin bersalin sejak awal 2) Pimpin Pimpin persalinan persalinan dengan dengan mengacu mengacu pada pada persalinan persalinan bersih bersih dan dan aman 3) Selalu siapkan siapkan keperlu keperluan an tindak tindakan an gawat gawat darurat darurat 4) Segera Segera lakuka lakukan n penila penilaian ian klinik klinik dan upaya pertolon pertolongan gan apabila apabila dihada dihadapka pkan n dengan masalah dan komplikasi 7
5) Atasi Atasi syok syok jika jika terja terjadi di syok syok 6) Pastikan Pastikan kontraksi kontraksi berlang berlangsung sung baik baik ( keluarkan keluarkan bekuan bekuan darah, lakukan lakukan pijatan pijatan uterus, beri uterotonika 10 IV dilanjutkan infus 20 ml dalam 500 cc NS/RL dengan tetesan 40 tetes/menit ). 7) Pastik Pastikan an plasen plasenta ta telah telah lahir lahir lengka lengkap p dan eksplor eksplorasi asi kemungki kemungkinan nan robekan robekan jalan lahir 8) Bila perdarah perdarahan an tidak tidak berlangsu berlangsung, ng, lakukan lakukan uji bekuan bekuan darah. darah. 9) Pasang Pasang kateter kateter tetap tetap dan pantau cairan keluar masuk masuk 10) Lakukan Lakukan observasi observasi ketat pada 2 jam pertama pertama paska paska persalinan dan lanjutkan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya. b. Penatalaksanaan khusus 1) Ato Atonia nia ute uteri ri a) Kenali Kenali dan dan tega tegakan kan kerja kerja atoni atoniaa uteri uteri b) b) Samb Sambil il mela melaku kuka kan n pema pemasa sang ngan an infu infuss dan dan pemb pemberi erian an utero uteroto toni nika ka,, lakukan pengurutan uterus c) Pastikan Pastikan plasenta plasenta lahir lahir lengkap lengkap dan tidak tidak ada ada laserasi laserasi jalan jalan lahir d) Lakukan Lakukan tindakan tindakan spesifik spesifik yang diperlukan diperlukan : (1) Kompresi bimanual eksternal yaitu menekan menekan uterus uterus melalui melalui dinding dinding abdome abdomen n dengan dengan jalan jalan saling saling mendek mendekatk atkan an kedua kedua belah belah telapa telapak k tangan yang melingkupi uteus. Bila perdarahan berkurang kompresi diteruskan, diteruskan, pertahankan pertahankan hingga hingga uterus uterus dapat kembali kembali berkontraks berkontraksii atau dibawa ke fasilitas kesehatan rujukan. rujukan. (2) Kompr Kompresi esi bimanu bimanual al intern internal al yaitu yaitu uterus uterus diteka ditekan n dianta diantara ra telapa telapak k tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjempit pembuluh darah didalam miometrium. (3) Kompresi Kompresi aorta abdomin abdominalis alis yaitu raba raba arteri femoralis femoralis dengan dengan ujung ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut genggam tangan kanan 8
kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis, penekanan yang tepat akan menghetikan atau mengurangi, denyut arteri femoralis. 2) Retensio Retensio plasenta plasenta dengan separasi separasi parsial a) Tentukan Tentukan jenis jenis retensio retensio yang yang terjadi terjadi karena karena berkaitan berkaitan dengan dengan tindak tindakan an yang akan diambil. b) Regang Regangkan kan tali pusat pusat dan minta minta pasien pasien untuk untuk mengejan mengejan,, bila bila ekspul ekspulsi si tidak terjadi cobakan traksi terkontrol tali pusat. c) Pasa Pasang ng infus infus oksi oksito tosi sin n 20 unit/5 unit/500 00 cc NS atau RL deng dengan an tetesa tetesan n 40/menit, bila perlu kombinasikan dengan misoprostol 400mg per rektal. d) Bila Bila trak traksi si terk terkon ontr trol ol gaga gagall mela melahi hirk rkan an plas plasen enta, ta, lakuk lakukan an manu manual al plasenta secara hati-hati dan halus. e) Restor Restorasi asi cairan cairan untuk untuk mengatas mengatasii hipovole hipovolemia mia.. f) Lakuka Lakukan n transf transfusi usi darah darah bila bila dipe diperlu rlukan kan.. g) Berikan Berikan antibiotik antibiotik profilak profilaksis sis ( ampicilin ampicilin 2 gr IV/oral IV/oral + metronid metronidazole azole 1 g supp/oral ) 3) Plasenta Plasenta inkaserata inkaserata a) Tent Tentuk ukan an dia diagn gnos osis is kerj kerjaa b) Siapka Siapkan n peralat peralatan an dan bahan bahan untuk untuk menghila menghilangk ngkan an kontri kontriksi ksi serviks serviks yang kuat, tetapi siapkan infus fluothane atau eter untuk menghilangkan kontriksi serviks yang kuat, tetapi siapkan infus oksitosin 20 Untuk500 NS atau RL untuk mengantisipasi gangguan kontraksi uterus yang mungkin timbul. c) Bila Bila baha bahan n anes anestes tesii tida tidak k ters tersed edia ia,, laku lakuka kan n manu manuve verr sekr sekrup up untu untuk k melahirkan plasenta. d) Pasang Pasang spekulum spekulum Sims Sims sehingga sehingga ostium ostium dan sebagia sebagian n plasenta plasenta tampak jelas. 9
e) Jepit porsio dengan klem ovum pada jam 12, 4 dan 8 dan lepaskan
speculum f) Tarik Tarik ketiga ketiga klem klem ovum agar agar ostium, ostium, tali tali pusat dan dan plasent plasentaa tampak tampak jelas. g) Tari Tarik k tali tali pusa pusatt ke late lateral ral sehi sehing ngga ga mena menamp mpak akka kan n plas plasen enta ta disi disisi si berla berlawan wanan an agar agar dapat dapat dijepi dijepitt sebany sebanyak ak mungki mungkin, n, minta minta asiste asisten n untuk untuk memegang klem tersebut. h) Lakukan Lakukan hal hal yang yang sama sama pada pada plasenta plasenta kontra kontra lateral lateral i) Satuka Satukan n kedua kedua klem tersebu tersebut, t, kemudi kemudian an sambil sambil diputa diputarr searah jarum jarum jam tarik plasenta keluar perlahan-lahan. 4)
Ruptur uteri a) Berikan Berikan segera segera cairan isoto isotonik nik ( RL/NS) RL/NS) 500 500 cc dalam dalam 15-20 15-20 menit menit dan siapkan laparatomi b) b) Laku Lakuka kan n lapa lapara rato tomi mi untu untuk k mela melahi hirk rkan an anak anak dan dan plas plasen enta ta,, fasi fasili lita tass pelayanan kesehatan dasar harus merujuk pasien ke rumah sakit rujukan c) Bila ila konse onserv rvas asii uter uterus us masih asih dip diperlu erluka kan n dan kond kondis isii jari jarin ngan gan memungkinkan, lakukan operasi uterus d) Bila luka mengala alami nekrosis yang luas dan kondisi pasien mengkwatirkan lakukan histerektomi e) Lakukan Lakukan bilasan bilasan periton peritonial ial dan pasang pasang drain dari dari cavum cavum abdomen abdomen f) Antibiotik Antibiotik dan serum anti tetanus, tetanus, bila bila ada ada tanda-tan tanda-tanda da infeksi infeksi
5)
Sisa plasenta a) Penemuan Penemuan secara secara dini, dini, dengan dengan memeriksa memeriksa kelengkapan kelengkapan plasen plasenta ta setelah setelah dilahirkan b) Berika Berika antibiotika antibiotika karena karena kemung kemungkinan kinan ada ada endometri endometriosis osis
10
c) Laku Lakuka kan n eksp eksplo lora rasi si digi digita tal/ l/bi bila la serv servik ikss terbu terbuka ka dan dan meng mengel elua uark rkan an bek bekua uan n dara darah h atau atau jari jaring ngan an,, bila bila serv servik ikss hany hanyaa dapa dapatt dila dilalu luii oleh oleh instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuret. d) Hb 8 gr% beri berikan kan trans transfus fusii atau beri berikan kan sulf sulfat at ferosus ferosus 600m 600mg/h g/hari ari selama 10 hari. 6)
Rupt Ruptu ur per perit iton oniu ium m dan dan robe robek kan dind inding ing vag vagin inaa a) Lakukan Lakukan eksplora eksplorasi si untuk untuk mengident mengidentifikas ifikasii lokasi lokasi laserasi laserasi dan sumber sumber perdarahan b) Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptic
c) Jepi Jepitt deng dengan an ujun ujung g klem klem sumb sumber er perd perdar arah ahan an kemu kemudi dian an ikat ikat deng dengan an benang yang dapat diserap d) Lakukan Lakukan penjahit penjahitan an luka dari bagian bagian yang yang paling paling distal distal e) Khusus Khusus pada pada ruptur ruptur perineum perineum komplit komplit dilakukan dilakukan penjah penjahitan itan lapis lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum, sebagai berikut : f) Setelah Setelah prosedur prosedur aseptikaseptik- antisepti antiseptik, k, pasang pasang busi busi rektum rektum hingga hingga ujung ujung robekan g) Mulai Mulai penjahit penjahitan an dari ujung ujung robekan robekan dengan dengan jahitan jahitan dan simpul simpul sub mukosa, menggunakan benang polyglikolik No 2/0 ( deton/vierge ) hingga ke sfinter ani, jepit kedua sfinter ani dengan klem dan jahit dengan benang no 2/0. h) Lanjutkan Lanjutkan penjahitan penjahitan ke lapisan lapisan otot otot perineum perineum dan sub sub mukosa mukosa dengan dengan benang yang sama ( atau kromik 2/0 ) secara jelujur. i) Mukosa Mukosa vagin vaginaa dan kulit kulit perineu perineum m dijahit dijahit secara secara sub mukos mukosaa dan sub kutikuler j) Berikan Berikan antibioti antibiotik k profilaksi profilaksis. s. Jika Jika luka kotor berikan berikan antibioti antibiotika ka untuk untuk terapi. 7)
Robekan serviks 11
a) Seri Sering ng terj terjad adii pada pada sisi sisi later lateral al,, kare karena na serv servik ikss yang yang terjul terjulur ur akan akan mengalami robekan pada posisi spina ishiadika tertekan oleh kepala bayi. b) b) Bila Bila kont kontra raks ksii uter uterus us baik baik,, plas plasen enta ta lahi lahirr leng lengka kap, p, teta tetapi pi terj terjad adii perdarahan perdarahan banyak maka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan porsio c) Jepi Jepita tan n klem klem ovum ovum pada pada kedu keduaa sisi sisi pors porsio io yang yang robe robek k sehi sehing ngga ga perda perdarah rahan an dapat dapat segera segera di hentik hentikan, an, jika jika setelah setelah eksplo eksploita itasi si lanjut lanjutkan kan tidak dijumpai robekan lain, lakukan penjahitan, jahitan dimulai dari ujung atas robekan kemudian kearah luar sehingga semua robekan dapat dijahit d) Setela Setelah h tindak tindakan an periks periksaa tanda tanda vital, kontrak kontraksi si uterus, uterus, tinggi tinggi fundus fundus uteri dan perdarahan paska tindakan e) Berika Berikan n antibi antibioti otika ka profil profilaks aksis, is, kecuali kecuali bila bila jelas jelas ditemu ditemuii tandatanda-tan tanda da infeksi f) Bila Bila terjadi terjadi defisit defisit cairan cairan lakukan lakukan restora restorasi si dan bila bila kadar Hb dibawah dibawah 8 gr% berikan transfusi darah
12
B. Konsep Keperawatan 1. Pengkajian ian a. Anamnesa esa 1)
Identitas Sering Sering terjadi terjadi pada pada ibu dengan dengan riwayat riwayat multip multiparit aritas as pada pada usia usia dibawah dibawah 20 tahun dan dan diatas 35 tahun.
2)
Keluhan utama Perdarahan dari jalan lahir, badan lemah, keluar keringat dingin, kesulitan bernafas, pusing, pandangan berkunang-kunang.
3)
Riwayat – riwayat a) Riwa Riwaya yatt kese keseha hata tan n dahu dahulu lu Riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal kronik, hemofilia, riwayat pre eklampsia, trauma jalan lahir, kegagalan kompresi pembuluh darah, tempat implantasi plasenta, retensi sisa plasenta. b) Riwaya Riwayatt kese kesehat hatan an sekaran sekarang g Keluhan yang dirasakan saat ini yaitu: kehilangan darah dalam jumlah banyak (>500ml), Nadi lemah, pucat, lokea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, dan mual. c) Riwa Riwaya yatt keseh kesehat atan an kelu keluarg argaa Adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang menderita hipertensi, penyakit jantung, dan pre eklampsia, penyakit keturunan hemopilia dan penyakit menular.
4)
Pola fungsi kesehatan a)
Pola nutrisi dan metabolisme 13
(1) nafsu makan menurun b)
Pola eliminasi (1) penurunan BAK (2) konstipasi
c)
Pola kebutuhan cairan dan elekt ektrolit (1) dehidrasi
d)
Pola aktivitas (1) kelemahan, malaise umum (2) kehilangan prouktifitas (3) kebutuhan istirahat istirahat dan tidur lebih banyak
e)
Pola integritas ego (1) cemas dan ketakutan
f)
Pola seksualitas (1) terjadi perdarahan per vagina (2) tinggi fundus uteri menurun dengan lambat
b. Pemeriksaan Fisik 1)
Stat Statu us keseh esehat atan an umum mum Keada Keadaan an umum umum lema lemah, h, nyeri nyeri kepa kepala la dan dan abdo abdome men, n, geli gelisa sah h dan dan cema cemas. s. Seme Sement ntar araa kesad kesadara aran n menu menuru run n samp sampai ai apat apatis. is. Tand Tanda-t a-tan anda da vita vital, l, terj terjad adii penur penuruna unan n tekana tekanan n darah darah (hipot (hipotens ensi), i), takika takikardi, rdi, pening peningkat katan an suhu suhu dan takipnea.
2)
Kepala
14
Nyeri kepala, muka pucat, mukosa bibir kering, gangguan penglihatan atau mata berkunang-kunang, berkeringat dingin. 3)
Dada Takipnea dan takikardi, kesulitan bernafas.
4)
Abdomen Fundus uteri lembek, tidak ada kontraksi uterus.
5)
Genitalia Keluar darah dari vagina, vagina, lochea dalam jumlah lebih dari 500cc, 500cc, dan terdapat terdapat robekan serviks.
6)
Ekstermitas Keluar keringat dingin, lemah, malaise, CRT > 3 detik.
b. b.
Peme Pemeri riks ksaa aan n Pen Penun unja jang ng 1)
Pada Pada pemeri pemeriksa ksaan an jumlah jumlah darah darah lengk lengkap ap ditemu ditemukan kan penuru penurunan nan Hb
(<10 mg%), penurunan kadar Ht (normal 37% - 41% ) dan peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP). 2)
Pada urinalisis urinalisis ditemukan kerusakan kandung kemih
3)
Pada sonografi ditemukan adanya jaringan plasenta yang tertahan
2. Diag Diagno nosa sa Kepe Kepera rawat watan an Diagnosa keperawatan yang sering muncul antara lain : a. Gang Ganggu guan an perfu perfusi si jarin jaringa gan n yang yang berh berhub ubun unga gan n deng dengan an penu penuru runa nan n supl suplai ai
oksigen ke jaringan akibat perdarahan post partum b. Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan output berlebih atau
perdarahan post partum c. Potensial komplikasi : risiko shock hipovolemik d. Risiko tinggi infeksi yang berhubungan dengan ruptur peritonium dan robekan
dinding vagina 15
e. Cemas yang berhubungan dengan perubahan keadaan atau ancaman kematian
3. Rencana dan Inteversi Keperawatan a. Ganggu Gangguan an perfus perfusii jaringa jaringan n yang yang berhub berhubung ungan an dengan dengan penuru penurunan nan suplai suplai
oksigen ke jaringan akibat perdarahan post partum Tujuan : Tanda vital dan gas darah dalam batas normal Rencana keperawatan : 1)
Monitor tanda vital tiap 5-10 menit
R : Perubahan perfusi jaringan menimbulkan perubahan pada tanda vital 2)
Catat perubahan war warna kuk kuku, muk mukosa bib bibir, gus gusi dan lid lidah,
suhu kulit R : Dengan Dengan vasoko vasokontr ntriks iksii dan hubung hubungan an keorga keorgan n vital, vital, sirkul sirkulasi asi di jaingan perifer berkurang sehingga menimbulkan cyanosis dan suhu kulit yang dingin 3)
Kaji ada / tidak adanya produksi ASI
R : Perf Perfus usii yang yang jele jelek k meng mengha hamb mbat at prod produk uksi si prol prolak akti tin n dima dimana na diperlukan dalam produksi ASI 4)
Tindakan kolaborasi :
a) Monitor kadar gas darah dan PH ( perubahan kadar gas darah dan PH
merupakan tanda hipoksia jaringan ) b) Berika Berikan n terapi terapi oksigen oksigen (Oksig (Oksigen en diperlu diperlukan kan untuk memaksim memaksimalk alkan an transportasi sirkulasi jaringan) b. Kekura Kekuranga ngan n volume volume cairan yang berhubu berhubunga ngan n dengan dengan output output berlebih berlebih atau atau perdarahan post partum Tujuan : Mencegah disfungsional bleeding dan memperbaiki volume cairan
16
Rencana tindakan : 1) Tidu Tidurk rkan an pasi pasien en deng dengan an posi posisi si kaki kaki lebi lebih h ting tinggi gi seda sedang ngka kan n bada badann nnya ya tetap terlentang R : Dengan Dengan kaki lebih lebih tinggi tinggi akan mening meningkat katkan kan venous venous return return dan memungkinkan darah keotak dan organ lain. 2) Monito nitorr tan tand da vit vital al R ; Perubahan tanda tanda vital terjadi bila perdarahan semakin hebat hebat 3)
Monit Monitor or inta intake ke dan dan outp output ut seti setiap ap 5-10 5-10 menit menit R : Perubahan output merupakan tanda adanya gangguan fungsi ginjal
4) Eval Evalua uasi si kan kandu dung ng ken kenci cing ng R : Kandung kencing yang penuh menghalangi kontraksi uterus 5) Laku akukan kan masa masag ge uteru teruss deng engan satu satu tan tangan gan sert sertaa tan tangan gan lain lainny nyaa diletakan diatas simpisis. R : Massa Massage ge uteru uteruss mera merang ngsa sang ng kont kontrak raksi si uteru uteruss dan dan memb memban antu tu pelep pelepasa asan n placen placenta, ta, satu satu tangan tangan diatas diatas simpis simpisis is menceg mencegah ah terjadi terjadinya nya inversio uteri 6)
Bata Batasi si pem pemeri eriks ksaa aan n vagin vaginaa dan rek rektu tum m R : Trauma Trauma yang terjadi pada daerah vagina vagina serta rektum meningkatkan meningkatkan terj terjad adin inya ya perd perdar arah ahan an yang yang lebi lebih h heba hebat, t, bila bila terj terjad adii lase laseras rasii pada pada serviks / perineum atau terdapat hematom Catatan : Bila tekanan darah semakin turun, denyut nadi makin lemah, kecil dan cepat, cepat, pasien pasien merasa merasa mengan mengantuk tuk,, perdar perdaraha ahan n semaki semakin n hebat, hebat, segera segera kolaborasi.
7)
Beri Berika kan n infu infuss atau atau cai cairan ran int intra rave vena na R : Cairan intravena mencegah terjadinya shock 17
8)
Berika Berikan n uterot uterotoni onika ka ( bila bila perdara perdarahan han karen karenaa atonia atonia uteri uteri ) R : Uterotonika merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan
9) Berik erikan an an antibi tibio otik tik R : Antibiotik mencegah infeksi yang mungkin terjadi karena perdarahan pada subinvolusio 10) Berikan Berikan transfusi transfusi whole whole blood blood ( bila bila perlu ) R : Whole blood membantu menormalkan volume cairan tubuh c. Potens Potensial ial kompl komplika ikasi si : Risiko Risiko syok syok hipovo hipovolem lemik ik Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik Rencana tindakan : a) Kaji tanda-tanda tanda-tanda perubahan perubahan fungsi fungsi otak otak R : Oede Oedema ma sele selebr bral al dan dan vaso vasoko kont ntri riks ksii dapa dapatt diev dieval alua uasi si dari dari tand tandaa subyektif, tingkah laku dan gangguan retina b) Kaji Kaji tingkat tingkat kesad kesadaran aran klien klien R : Penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan sirkulasi otak c) Kaji adanya adanya tanda eklamsi eklamsi (hiperaktif (hiperaktif,, reflek patella patella dalam, penurunan penurunan nadi dan respirasi, nyeri epigastrium dan oliguri) R : Oedema keseluruhan dan vasokontriksi merupakan manivestasi dan perub perubaha ahan n pada pada SSP /otak, /otak, ginjal, ginjal, jantun jantung g dan paru-p paru-paru aru yang yang mendahului status kejang d) Pertahankan Pertahankan perhatia perhatian n terhadap terhadap timbulnya timbulnya kejang kejang R :Mempersiapkan pertolongan jika timbul gangguan/masalah pada klien etrutama keselamatan/keamanan e) Tutup Tutup kamar/r kamar/ruan uangan gan,, Batasi Batasi pengu pengunju njunh/ nh/per perawat awat tingka tingkatka tkan n waktu waktu istirahat 18
R :mengurangi rangsangan lingkungan yang dapat menstimulasi otak dan dapat menimbulkan kejang f) Laku Lakuka kan n palp palpas asii rahim rahim untu untuk k meng menget etah ahui ui dany danyaa kete ketega gang ngan an,, cek perdarahan pervaginam dan catat adanya riwayat medis R : Mengetahui Mengetahui adanya solusio plasenta plasenta terlebih terlebih jika dikaitkan dengan adan adanya ya riwa riwaya yatt hipe hipert rten ensi si,, DM, DM, peny penyak akit it ginj ginjal al,, jant jantun ung g yang yang disebabkan oleh hipertensi g) Monitor Monitor tanda-tanda tanda-tanda adanya adanya persalinan persalinan atau adanya adanya kontraksi kontraksi uterus uterus R
:
Kejang
dapat
meni eningkatkan
kepekaan
uterus
yang
aka akan
memungkinkan terjadinya persalinan h) Laku Lakuka kan n pemeri pemeriks ksaa aan n fundu fundusk skop opii R : Untuk mengetahuia danya perdarahan yang dapat dilihat dari retina
d. Risi Risiko ko ting tinggi gi infek infeksi si yang yang berh berhub ubun unga gan n deng dengan an rupt ruptur uree perit periton oneu eum m dan dan robekan dinding vagina Tujuan : Tidak terjadi infeksi ( lokea tidak berbau dan TV dalam batas normal ) Rencana tindakan : 1) Catat Catat peruba perubahan han tanda tanda vital vital R : Perubahan tanda vital ( suhu ) merupakan indikasi terjadinya infeksi 2)
Catat Catat adanya adanya tanda tanda lemas, kedin kedingin ginan, an, anorek anoreksia sia,, kontrak kontraksi si uterus uterus yang yang lembek, dan nyeri panggul R : Tanda-tanda tersebut merupakan indikasi terjadinya bakterimia, shock yang tidak terdeteksi
3)
Monito Monitorr involu involusi si uteru uteruss dan dan penge pengelua luaran ran loch lochea ea R : Infeks Infeksii uterus uterus mengha menghamb mbat at involu involusi si dan terjadi terjadi pengel pengeluar uaran an lokea lokea yang berkepanjangan 19
4)
Perhat Perhatika ikan n kemungki kemungkinan nan infeks infeksii di tempat tempat lain, lain, misalnya misalnya infeks infeksii saluran saluran nafas, mastitis dan saluran kencing R : Infeksi di tempat lain memperburuk keadaan
5) Tind Tindak akan an kola kolabo bora rasi si a)
Berika Berikan n zat zat besi besi ( Anemi Anemi memper memperber berat at kead keadaan aan )
b) Beri antibiotika antibiotika ( Pemberian Pemberian antibiotika antibiotika yang tepat diperlukan diperlukan untuk keadaan infeksi ) e. Cemas yang berhubungan dengan perubahan keadaan atau ancaman kematian
Tuju Tujuan an : Klie Klien n dapa dapatt meng mengun ungk gkap apka kan n seca secara ra verb verbal al rasa rasa cema cemasn snya ya dan dan mengatakan perasaan cemas berkurang atau hilang. Rencana tindakan : 1) Kaji respon respon psikologis psikologis klien terhadap terhadap perdarahan perdarahan paska paska persalinan persalinan R : Persepsi klien mempengaruhi intensitas cemasnya 2) Kaji respon respon fisiologis fisiologis klien klien ( takikardia, takikardia, takipnea takipnea,, gemetar ) R : Perubahan tanda vital menimbulkan perubahan pada respon fisiologis 3) Perlakukan Perlakukan pasien pasien secara kalem, kalem, empati, empati, serta sikap menduku mendukung ng R : Memberikan dukungan emosi 4) Berikan Berikan informasi informasi tentang tentang perawatan perawatan dan pengobatan pengobatan R : Informasi yang akurat dapat mengurangi cemas dan takut yang tidak diketahui 5) Bantu klien mengid mengidentifi entifikasi kasi rasa rasa cemasnya cemasnya R : Ungkapan perasaan dapat mengurangi cemas 6) Kaji mekanism mekanismee koping koping yang digun digunakan akan klien klien
20
R : Cemas yang berkepanjangan dapat dicegah dengan mekanisme koping yang tepat
4. Imp Impleme lement ntas asii Implementasi adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah telah ditetap ditetapkan kan.. Kegiat Kegiatan an dalam dalam pelaks pelaksana anaan an juga juga melipu meliputi ti pengum pengumpul pulan an data data berke berkelan lanjut jutan, an, mengobse mengobserva rvasi si
respon respon klien klien selama selama dan sesuda sesudah h pelaks pelaksana anaan an
tindakan,dan menilai data yang baru. Implementas Implementasii pada ibu dengan haemorragic haemorragic post partum dilaksanakan dilaksanakan sesuai sesuai dengan perencanaan asuhan keperawatan pada sub bab sebelumnya.
21
5. Evaluasi Evalua Evaluasi si merupa merupakan kan penilai penilaian an dengan dengan cara memban membandin dingka gkan n peruba perubahan han keadaan pasien(hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahan perencanaan. Tujuan dari evaluasi ini adalah untuk: 1)
Meng Mengak akh hiri iri renc rencan anaa tin tinda dak kan kepe kepera rawa wata tan n.
2)
Memo Memodi difi fik kasi asi ren renca cana na tida tidak kan kepe kepera rawa wata tan n.
3)
Mene Meneru russkan kan ren rencana cana tin tindak dakan kep keperaw erawat atan an..
Dari data sebelumnya maka didapat data evaluasi sebagai berikut: a)
Kebutu Kebutuhan han volume volume cairan cairan terpenu terpenuhi hi dengan dengan tidak tidak adany adanyaa perdar perdaraha ahan n berlebih pada vagina dan kadar Hb normal (>10 gr%).
b)
Tanda vital normal dan tidak ada perubahan warna kuku, mukosa bibir, gusi dan lidah, suhu kulit, jumlah gas darah normal.
c)
Ibu tidak cemas dan tidak ada takikardia, takipnea dan gemetar. Klien dan keluar keluargan ganya ya
menunj menunjukk ukkan an
kemamp kemampuan uannya nya
dalam dalam
mengun mengungka gkapka pkan n
perasaan psikologis dan emosinya d)
Tidak Tidak ada tanda tanda lemas, lemas, keding kedingina inan, n, anorek anoreksia sia,, kontra kontraksi ksi uterus uterus yang yang lembek, dan nyeri panggul.
e)
Kesa Kesada dara ran n baik baik dan tidak tidak ada ada tand tanda-t a-tan anda da eklams eklamsii (hip (hipera erakt ktif if,, refle reflek k patel patella la dalam, dalam, penuru penurunan nan nadi nadi dan respir respirasi asi,, nyeri nyeri epigas epigastri trium um dan oliguri)
f)
Klien Klien dan keluar keluargan ganya ya mengek mengekspr spresi esikan kan bahwa bahwa dia menger mengerti ti tentan tentang g komplikasi dan pengobatan yang dilakukan.
22
C. WOC
23
BAB III
PENUTUP
A. Kesi Kesimp mpul ulan an 1. Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang terjadi pada masa post partum
yang lebih dari 500 cc segera setelah bayi lahir. 2. Perdar Perdaraha ahan n
paska paska persalina persalinan n dini/ dini/ early early HPP/ HPP/ primar primary y HPP adalah adalah perdar perdaraha ahan n
berlebihan ( 600 ml atau lebih ) dari saluran genitalia genitalia yang terjadi dalam 12 - 24 jam pertama setelah melahirkan. Sedangkan perdarahan paska persalinan lambat / late HPP/ secondary HPP adalah perdarahan yang terjadi antara hari kedua sampai enam minggu paska persalinan. 3. Penyebab Penyebab perdarahan dibagi dua sesuai dengan dengan jenis perdarahan yaitu penyebab penyebab
perda perdarah rahan an paska paska persal persalina inan n dini dini melipu meliputi ti perluk perlukaan aan jalan jalan lahir, lahir, perdar perdaraha ahan n pada pada temp tempat at mene menemp mpeln elnya ya plas plasen enta ta,, Gang Ganggu guan an meka mekani nism smee pemb pembek ekua uan n dara darah h dan dan penyebab perdarahan paska persalinan terlambat 4. Beberap Beberapaa kondis kondisii selama selama hamil dan bersalin bersalin dapat dapat merupa merupakan kan faktor faktor predis predispo posis sisii terjadinya perdarahan paska persalinan, keadaan tersebut ditambah lagi dengan tidak maksimalnya kondisi kesehatannya dan nutrisi ibu selama hamil. Oleh karena itu faktor-faktor haruslah diketahui sejak awal dan diantisipasi pada waktu persalinan seperti : atonia uteri, retensio plasenta, robekan jalan lahir, tertinggalnya plasenta (sisa plasenta) dan inversio uterus 5. Pada Pada dasa dasarn rnya ya perd perdara araha han n terja terjadi di karen karenaa pemb pembul uluh uh darah darah dida didalam lam uter uterus us masi masih h terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga sehingga sinus-sinu sinus-sinuss maternalis maternalis ditempat ditempat insersinya insersinya plasenta terbuka. terbuka. Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti. Adanya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan pembu pembuluh luh darah darah dan menyeb menyebabk abkan an perdar perdaraha ahan n yang yang banyak banyak.. Keadaa Keadaan n demiki demikian an menjadi faktor utama penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang luas akan menambah perdarahan seperti robekan servix, vagina dan perinium.
24
6. Geja Gejala la klin klinis is haem aemorra orrag gic post partu artum m yang ang selal elalu u ada ada sepe sepert rtii uter uterus us tida tidak k berk berkon ontra traks ksii dan dan lemb lembek ek dan dan perd perdara araha han n sege segera ra sete setela lah h anak anak lahi lahirr (pera (perara raha han n postpartum primer) ,perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir, kontraksi uterus baik, plasenta baik, plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, segera, kontraksi kontraksi uterus baik, uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan nyeri sedikit atau berat. 7. Kompli Komplikas kasii yang yang sering sering ditemuka ditemukan n pada pada hpp yaitu yaitu memuda memudahka hkan n terjad terjadiny inyaa anemia anemia yang berkelanjutan, infeksi peurpenium, terjadi rehrosis anterior dan sindrom Sheehan seperti kelemahan umum,menurunnya berat badan sampai cachexia, penrunan fungsi seksua seksual, l,
memuda memudarka rkan n
tanda-t tanda-tand andaa
sekund sekunder, er,
turunn turunnya ya
metabo metabolis lisme-h me-hipo ipoten tensi, si,
amen amenor orea ea seku sekund nder er.. komp kompli lika kasi si hpp hpp dapa dapatt meny menyeb ebab abka kan n kema kemati tian an jika jika tela telatt penanganannya. 8. Penatalaksanaan ibu masa nifas dengan HPP secara umum yaitu Ketahui secara pasti
kondisi kondisi ibu bersalin sejak awal, pimpin persalinan persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman, selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat, segera lakukan penil penilaian aian klinik klinik dan upaya upaya pertol pertolong ongan an apabil apabilaa dihada dihadapka pkan n dengan dengan masala masalah h dan komp kompli lika kasi si,, atas atasii syok syok jika jika terja terjadi di syok syok,, past pastik ikan an kont kontrak raksi si berl berlan angs gsun ung g baik baik ( keluarkan bekuan darah, lakukan pijatan uterus, beri uterotonika 10 IV dilanjutkan infus 20 ml dalam 500 cc NS/RL dengan tetesan 40 tetes/menit ), pastikan plasenta telah lahir lengkap lengkap dan eksplorasi eksplorasi kemungkina kemungkinan n robekan robekan jalan lahir, bila perdarahan tidak berlangsung, lakukan uji bekuan darah, pasang kateter tetap dan pantau cairan keluar keluar masuk, masuk, lakuka lakukan n observ observasi asi ketat ketat pada pada 2 jam pertam pertamaa paska paska persal persalina inan n dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya. 9. Asuhan Asuhan keperaw keperawatan atan pada pada ibu dengan dengan haemorr haemorragi agicc post post partum partum sesuai sesuai dengan dengan yang yang telah diuraikan diatas.
25
DAFTAR PUSTAKA
Yasmin Asih, (1995) Dasar-Dasar Keperawatan maternitas, Penerbit EGC , Jakarta. JNPKKR JNPKKR – POGI POGI (2000) (2000),, Pelayan Pelayanan an Kesehata Kesehatan n maternal maternal dan Neonatal Neonatal , Yayasan Bina Pustaka, Jakarta. Taber Ben-Zion, MD (1994) Kapita Selekta : Kedaruratan Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi , Penerbit EGC, Jakarta. Prawirohardjo Sarwono ; EdiWiknjosastro H (1997), Ilmu Kandungan , Gramedia, Jakarta.
Anneke. Anneke. 2009. 2009. Perdarahan Perdarahan Post Partum, Partum, http://medl http://medlinux inux.blog .blogspot. spot.com., com., diakses tanggal 8 Desember 2011 Julianto Pobi.2011. Asuha Asuhan n Kepera Keperawat watan an Ibu Nifas Nifas dengan dengan Perdar Perdaraha ahan n Post Post Partum Partum, http://julianto10.blogspot.com, diakses tanggal 8 Desember 2011 Lolipopmaniez.2010. Asuhan Asuhan Keperawat Keperawatan an Maternit Maternitas as Pada Pendarah Pendarahan an Post Partum Partum, http://pastakyu.wordpress.com, diakses tgl 21 December 2011 Winkjosast Winkjosastro ro H, Hanada . 2005. 2005. Perdarahan Pasca Persalinan, http://www.geocities.com, diakses tanggal 21 Desenber 2011 Setiawan Setiawan Y. 2008. Perawat http://www.Siaksoft.net,, diakses Perawatan an perdarah perdarahan an post partum partum, http://www.Siaksoft.net tanggal 21 Desember 2011 Alhamsyah. 2008. Retensio Plasenta. www.alhamsyah.com, www.alhamsyah.com, diakses tanggal 22 Desember 2011 Faku Fakult ltas as
Kedo Kedokt ktera eran n
Univ Univers ersit itas as
Sriw Sriwij ijay aya. a.
2008 2008.. Perda Perdarah rahan an
Pasca Pasca Persa Persali linan nan,
http://.www.Fkunsri.wordpress.com, http://.www.Fkunsri.wordpress. com, diakses tanggal 22 Desember 2011 Yayan A. Israr, S.Ked. Tengku Anita, S.Ked. Lestari, S.Ked. Apriani Dewi, S.Ked. Fakultas Kedokteran Universitas Riau. RSUD Arifin Achmad Pekanbaru. 2008. Perdarahan http://belibis-a17.com, diakses tanggal 22 Desember 2011 Post Partum, http://belibis-a17.com,
26
