LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DI RUANG BUGENVIL 1 RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
Tugas Tu gas Mandii Mandi i S!as" Pa#!"# K"$"a%a!an Dasa
Disusun &'"( ) N&*a Nu Kusu+as!u!i 11,-1/0,KU,1223
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN 4AKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA /013
I.
KONSEP KEBUTUHAN RASA NYAMAN A. PENGERTIAN
Keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dan berespon terhadap suatu rangsangan yang berbahaya adalah hal yang disebut dengan perubahan kenyamanan (Carpenito, Linda Jual, 2000). Dalam !D! 20"#$20"%, kenyamanan berada dalam Domain "2 dengan & kelas' Kelas " (Kenyamanan isik), Kelas 2 (Kenyamanan Lingkungan), dan Kelas & (Kenyamanan osial). *asing$masing kelas mempunyai diagnosis$diagnosis yang berkolerasi satu sama lain, diantaranya' K"'as Kelas "' Kenyamanan isik
Kelas 2' Kenyamanan Lingkungan Kelas &' Kenyamanan osial
Diagn&sis
yeri akut yeri kronis *ual Kesiapan untuk meningkatkan kenyamanan +angguan kenyamanan Kesiapan untuk meningkatkan kenyamanan +angguan kenyamanan solasi sosial -esiko kesepian
yeri adalah keadaan suatu mekanisme protekti tubuh yang timbul apabila /aringan mengalami kerusakan dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan tersebut. ". yeri !kut yeri akut adalah suatu keadaan ketika seseorang melaporkan adanya ketidaknyamanan yang hebat. !itan nyeri akut biasanya mendadak, durasinya singkat kurang dari 1 bulan. Dalam
!D! 20"#$20"%, nyeri akut adalah
pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang munul akibat kerusakan /aringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa3 aitan yang tiba$tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diprediksi. 2. yeri Kronik yeri kronik adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang berlangsung terus menerus, akibat kausa keganasan dan non keganasan atau intermiten selama 1 bulan atau lebih. Dalam !D! 20"#$20"%, nyeri kronis adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang munul akibat kerusakan /aringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa3 aitan yang tiba$tiba atau lambat dari 2
intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang tidak dapat diantisipasi atau dapat diprediksi dan berlangsung 4 & bulan. &. *ual *ual adalah keadaan ketika individu mengalami sesuatu ketidaknyamanan, sensasi seperti gelombang dibelakang tenggorokan, epigastrium, atau seluruh abdomen yang mungkin atau mungkin tidak menimbulkan muntah. Dalam !D! 20"#$20"%, mual adalah sensasi seperti gelombang dibelakang tenggorokan, epigastrium, atau abdomen yang menyebabkan dorongan atau keinginan untuk muntah.
B. PROSES 4ISIOLOGI ". yeri
!ntara stimulus edera /aringan dan pengalaman subyekti nyeri terhadap empat proses tersendiri' 5ransduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. 5ransduksi nyeri adalah proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. 5rasmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat terinduksi meleati sara perier sampai termal di medula spinalis dan /aringan neoron$neuron pemanar yang naik dan medula spinalis ke otak. *edulasi nyeri melibatkan aktivitas sara melalui /alur$/alur sara desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri yang setinggi medula spinalis. *edulasi /uga melibatkan aktor$aktor kimiai yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas direseptor nyeri aeren primer. !khirnya, persepsi nyeri adalah pengalaman subyekti nyeri yang bagaimanapun /uga dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh sara. 2. *ual *ual dapat di/elaskan sebagai perasaan yang sangat tidak enak dibelakang tenggorokan dan epigastrium, sering menyebabkan muntah. 5erdapat berbagai perubahan
aktivitas
saluran
erna
yangberkaitan
dengan
mual
seperti
meningkatnya salivasi, menurunnya tonus lambung dan peristaltik. 6eningkatan tonus duodenum dan /e/enum menyebabkan ter/adinya reluks isi dodenum kedalam lambung. amun demikian, tidak terdapat bukti yang mengesankan baha inimenyebabkan mual. 5anda dan ge/ala mual sering kali adalah puat,
&
meningkatnya salivasi, hendak muntah, hendak pingsan, berkeringat, da takikardia.
5. KLASI4IKASI NYERI
". yeri berdasarkan kualitasnya $ $
yeri yang menyayat yeri yang menusuk
2. yeri berdasarkan tempatnya $ $ $ $ $ $
yeri superisial7nyeri permukaan tubuh yeri dalam7nyeri tusuk bagian dalam yeri ulseral7nyeri dari tusuk /aringan ulseral yeri neurologis7nyeri dari kerusakan sara perier yeri men/alar7nyeri akibat kerusakan /aringan ditempat lain yeri sindrom7nyeri akibat kehilangan sesuatu bagian tubuh karena
$
pengalaman masa lalu yeri patogenik7nyeri tanpa adanya stimulus
&. yeri berdasarkan serangannya $ $
yeri akut' nyeri yang timbul tiba$tiba, aktu kurang dari 1 bulan yeri kronis' nyeri yang timbul terus$menerus, aktu lebih atau sama 1 bulan
8. yeri menurut siatnya $ $ $
yeri timbul seaktu$aktu yeri yang menetap yeri yang kumat$kumatan
#. yeri menurut rasa $ $
yeri yang epat' nyeri yang menusuk yeri dius' nyeri normal yang bisa dirasakan
1. yeri menurut kegaatan $ $ $
yeri ringan yeri sedang yeri berat
D. 4AKTOR YANG MEMPENGARUHI RESPON NYERI ". 9sia !nak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga peraat harus mengka/i respon
nyeri pada anak. 6ada orang deasa kadang melaporkan nyeri /ika sudah patologis dan mengalami kerusakan ungsi. 6ada lansia enderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang harus di/alani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal /ika nyeri diperiksakan. 2. Jenis kelamin 8
Laki $laki dan anita tidak berbeda seara signiikan dalam merespon nyeri, /ustru lebih dipengaruhi aktor budaya (e:' tidak pantas kalo laki$laki mengeluh nyeri, anita boleh mengeluh nyeri). &. Kultur ;rang bela/ar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap nyeri misalnya seperti suatu daerah menganut keperayaan baha nyeri adalah akibat yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan, /adi mereka tidak mengeluh /ika ada nyeri. 8. *akna nyeri
memokuskan
perhatiannya
pada
nyeri
dapat
mempengaruhi persepsi nyeri. *enurut +ill, perhatian yang meningkat dihubungkan
dengan nyeri
yang
meningkat, sedangkan
upaya
distraksi
dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. 5ehnik relaksasi, guided imagery merupakan tehnik untuk mengatasi nyeri. 1. !nsietas Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang emas. %. 6engalaman masa lalu eseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. *udah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri. =. 6ola koping 6ola koping adapti akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri. >. upport keluarga dan sosial ndividu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan
D. INTENSITAS NYERI
ntensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu,
pengukuran intensitas nyeri
sangat sub/ekti
dan
individual dan
kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. 6engukuran nyeri dengan #
pendekatan ob/ekti yang paling mungkin adalah menggunakan respon isiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. amun, pengukuran dengan tehnik ini /uga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri. *enurut smelt?er, .C bare <.+ adalah sebagai berikut '
0
' 5idak nyeri
"$& ' yeri ringan ' seara obyekti klien dapat berkomunikasi dengan baik. 8$1 ' yeri sedang ' eara obyekti klien mendesis, menyeringai, dapat menun/ukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik. %$> ' yeri berat ' seara obyekti klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menun/ukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi naas pan/ang dan distraksi "0
' yeri sangat berat ' 6asien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.
E. P"na!a'a#sanaan
eara umum penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk mengatasi nyeri dibagi men/adi 2, yaitu ' ". on armakologik ' Distraksi, -elaksasi, timulasi Kutaneus a.
Distraksi
aas lambat, berirama
*assage and lo, -hythmi
-hytmi inging and 5apping
!tive Listening
+uide magery
b.
-elaksasi
1
5eknik relaksasi terutama eekti untuk nyeri kronik dan memberikan beberapa keuntungan, antara lain '
-elaksasi akan menurunkan ansietas yang berhubungan dengan nyeri atau stress
*enurunkan nyeri otot
*enolong individu untuk melupakan nyeri
*eningkatkan periode istirahat dan tidur
*eningkatkan keeektian terapi nyeri lain
*enurunkan perasaan tak berdaya dan depresi yang timbul akibat nyeri
Klien menarik naas dalam dan menahannya di dalam paru
eara perlahan$lahan keluarkan udara dan rasakan tubuh men/adi kendor dan rasakan betapa nyaman hal tersebut
Klien bernaas dengan irama normal dalam beberapa aktu
Klien mengambil naas dalam kembali dan keluarkan seara perlahan$ lahan, pada saat ini biarkan telapak kaki relaks. 6eraat minta kepada klien untuk mengkonsentrasikan ikiran pada kakinya yang terasa ringan dan hangat.
9langi langkah 8 dan konsentrasikan ikiran pada lengan, perut, punggung dan kelompok otot$otot lain
etelah klien merasa relaks, klien dian/urkan bernaas seara perlahan.
.
timulasi Kulit (Cutaneus)
Kompres dingin
!nalgesis ointments
Counteriritan, seperti plester hangat.
Contralateral timulation, yaitu massage kulit pada area yang berlaanan dengan area yang nyeri.
2. armakologi !gen armakologik a. !nalgesis
%
;bat golongan analgesik akan merubah persepsi dan interpretasi nyeri dengan /alan mendepresi istem ara 6usat pada 5halamus dan Korteks Cerebri. !nalgesik akan lebih eekti diberikan sebelum klien merasakan nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri. 9ntuk alasan ini maka analgesik dian/urkan untuk diberikan seara teratur dengan interval, seperti setiap 8 /am setelah pembedahan. 5erdapat dua klasiikasi mayor dari analgesik, yaitu ' ") aroti (trong analgesis) 5ermasuk didalamnya adalah ' derivat opiate seperti morphine dan odein.arkotik menghilangkan nyeri dengan merubah aspek emosional dari pengalaman nyeri (misal ' persepsi nyeri). 6erubahan mood dan perilaku dan perasaan sehat membuat seseorang merasa lebih nyaman meskipun nyerinya masih timbul. 2) onnarotis (*ild analgesis) *enakup derivat dari ' !sam alisilat (aspirin)3 6ara$aminophenols (phenaetin)3 6yra?olon (6henylbuta?one).*eskipun begitu terdapat pula obat analgesik kombinasi, seperti kombinasi dari analgesik kuat (strong analgesis) dengan analgesik ringan (mild analgesis), ontohnya ' 5ylenol @&, merupakan kombinasi dari aetaminophen sebagai obat analgesik nonnarkotik dengan odein, &0mg. b. 6lasebo 6lasebo
merupakan
/enis
dari
tindakan,
seperti
pada
intervensi
keperaatan yang menghasilkan eek pada klien dikarenakan adanya suatu keperayaan daripada kandungan isik atau kimianya. 6engobatannya tidak mengandung komponen obat analgesik (seperti'A gula, larutan garam7normal saline, atau air) tetapi hal ini dapat menurunkan nyeri. 9ntuk memberikan plasebo ini peraat harus mempunyai i?in dari dokter. 4. NILAI6NILAI NORMAL
uhu tubuh ' &1,# B C &%,# B C yeri ' klien tidak melaporkan nyeri seara verbal dan ekspresi nonverbal tidak menun/ukkan ter/adinya nyeri, nyeri tidak mempengaruhi kualitas hidup.
Karakteristik yeri !kut dan Kronis Karakteristik
yeri !kut
yeri Kronis =
;nset Durasi -espon ;
5erus$menerus atau hilang
1bulan 6eningkatan denyut /antung,
timbul 41bulan Jarang ditemukan
pernapasan, tekanan darah, diaphoreses, tegangan otot, Eubungan dengan
dilatasi papilris *enghilang saat ter/adi
penyembuhan -espon terhadap
penyembuhan -esponsi
penyembuhan Jarang responsi
analgetik G. HAL6HAL YANG PERLU DIKAJI PADA KLIEN YANG MENGALAMI GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN
6enilaian yeri' ingkata n ; 6
Deskripsi
Contoh 6ertanyaan
;nset
5entukan kapan ter/adi ketidaknyamanan yang
6rovoation
membuat pasien mulai menari bantuan 5anyakan apa yang memperburuk nyeri atau
(6rovokasi)
ketidaknyamanan. !pakah posisiF !pakah memburuk dengan menarik naas dalam atau
G
Guality (kualitas)
palpasi pada dadaF !tau nyeri menetapF 5anyakan bagaimana /enis nyerinya.
-adiation (-adiasi)
pasien men/elaskan dengan bahasanya sendiri !pakah nyeri ber/alan (men/alar) ke bagian tubuh
everity (keparahan)
yang lainF DimanaF +unakan perangkat penilaian skala nyeri (sesuai untuk pasien) untuk pengukuran keparahan nyeri yang konsisten. +unakan skala nyeri yang sama untuk menilai kembali keparahan nyeri dan
5
5ime (Haktu)
apakah nyeri berkurang atau memburuk.
C ;
Charateristi
!pakah nyeri bersiat tumpul, sakit, ta/am,
;nset
menusuk, atau menekan Kapan nyeri mulai terasa >
L D I !
Loation Duration
Di mana nyeri terasa
I:aerbation -adiation -elie !ssoiated ign
atau hilang timbul !pa yang memperburuk nyeri !pakah nyeri men/alar ke lokasi tubuh lain !pa yang dapat meredakan nyeri *ual, emas, perasaan lain
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUN5UL K"'as Kelas "' Kenyamanan isik
Kelas 2' Kenyamanan Lingkungan Kelas &' Kenyamanan osial
Diagn&sis
yeri akut yeri kronis *ual Kesiapan untuk meningkatkan kenyamanan +angguan kenyamanan Kesiapan untuk meningkatkan kenyamanan +angguan kenyamanan solasi sosial -esiko kesepian
"0
I. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
""
B. N 4.
5. Na+a
D. Tu7uan ,NO5
Diagn&sa G. yeri akut
"
H. etelah dilakukan tindakan
keperaatan selama .......:28 /am,
R. $ Ka/i tingkat nyeri,meliputi ' lokasi,karakteristik,dan
onset,durasi,rekuensi,kualitas, intensitas7beratnya nyeri, aktor$
dengan kriteria'
aktor presipitasi
J. $ *engenal aktor penyebab
S. $ Kontrol aktor$aktor lingkungan yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap ketidaknyamanan
K. $ *engenal reaksi serangan nyeri
T. $
L. $ *engenali ge/ala nyeri
U. $ !/arkan teknik relaksasi
M. $ *elaporkan nyeri terkontrol
V. $ 5ingkatkan tidur7istirahat yang ukup
N. Ting#a! N8"i
W. $ 5urunkan dan hilangkan aktor yang dapat meningkatkan nyeri
O. $ rekuensi nyeri $ Ikspresi akibat
:. $ Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeri
nyeri P. Keterangan 6enilaian ;C
". tidak dilakukan samasekali
AE. A4. yeri kronis
9. Pain Manag"+"n!
diharapakan nyeri berkurang
I. K&n!&' N8"i
2
E. In!"*"nsi , NI5
Y. Ana'g"!i# Ad+inis!a!i&n ;. $ 5entukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan dera/at nyeri
sebelum pemberian obat
2. /arang dilakukan
AA. $ *onitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik
&. kadang dilakukan
AB. $
8. sering dilakukan
A5. $ Catat reaksi analgetik dan eek buruk yang ditimbulkan
#. selalu dilakukan AG. etelah dilakukan tindakan
AD. $ Cek instruksi dokter tentang /enis obat,dosis,dan rekuensi A9. Pain Manag"+"n!
berhubungan
keperaatan selama .......:28 /am,
dengan kontrol
diharapakan nyeri berkurang
onset,durasi,rekuensi,kualitas, intensitas7beratnya nyeri, aktor$
nyeri yang
dengan kriteria'
aktor presipitasi
tidak adekuat
AH. K&n!&' N8"i AI. $ *engenal aktor penyebab AJ.$ *engenal reaksi serangan nyeri AK. $ *engenali ge/ala nyeri
AR. $ Ka/i tingkat nyeri,meliputi ' lokasi,karakteristik,dan
AS. $ Kontrol aktor$aktor lingkungan yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap ketidaknyamanan AT.$ !/arkan teknik nonarmakologi untuk menguragi nyeri
(relaksasi, distraksi)
"2
K. L.
"&
M. N. DA4TAR PUSTAKA O. P.
!li mulhidayat, !?i?. ">>%. Kebutuhan Dasar Manusia. I+C' Jakarta
9.
!r/unam, Kaarthini. (20"2). Pengaruh Pola Tidur Terhadap Tinggi Badan Anak Umur 15-18 Tahun Di SMA aksana! Medan Tahun "#11 . -etrieved rom http'77repository.usu.a.id7bitstream7"2&8#1%=>7&"20=787Chapter20.pd
R.
u?anne
C.
melt?er,
+.
200". Kepera$atanMedikal Bedah. I+C' Jakarta S.
Delaune, ue C dan Ladner, 6.K. 20"". undamentalas o ursing tandards and 6ratie. Idisi 8. 9! ' Delmar.
T.
Dohterman, J*.,
200=. ursing
nterventions Classiiation (C) Idisi Kelima. t. Louis' *osby. U.
Eerdman, 5.E. Kamitsuru, .(Ids.).
20"8. %A%DA &nternational %ursing
Diagnoses 'De(inition ) *lassi(i+ation! "#15-"#1, . ;:ord' Hiley
*orhead, ., Jhonson, *., *aas. *L., anson, I (Ids.). 200=. ursing ;utomes Classiiation (;C) Idisi Kelima. t. Louis' *osby.
W.
isa, urun. (200>). (ek .ipnotik kstrak /alerian pada Men+it BA0B* . -etrieved rom http'77eprints.undip.a.id7=0%=7"7urunisa.pd
:.
6otter 6erry. 2001. Buku a2ar 3undamental Kepera$atan4 disi 4 I+C' Jakarta.
Y.
. 20"".
;.
6rie, ylvia !. 2001. Pato(isiologi /olume & dan && . I+C' Jakarta
AA.
5aroto
Hartonah.
(20"0). Kebutuhan
Dasar
Manusia
Dan
Proses
Kepera$atan4 Idisi 8. alemba *edika ' Jakarta AB.
Hahyuningsih. (200%). .ubungan antara Tingkat ke+emasa pada Pasien De$asa pre operasi dengan Pola Tidur di Anggrek SUD Tugure2o Semarang . -etrieved rom http'77digilib.unimus.a.id7iles7disk"7"017/tptunimus$gdl$ahyunigsi$#&00$&$ bab2.pd
"8
