LAPORAN PENDAHULUAN PRE EKLAMSI BERAT (PEB)
Untuk Memenuhi Laporan Proe!i "i Departemen Maternita! Di Ruan# Ponek RSUD N#u"i $a%u&o $a%u&o B%itar
BAB * KONSEP MEDIS
**
DE1INISI Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat keham kehamila ilan n setela setelah h usia usia kehami kehamila lan n 20 mingg minggu u atau atau segera segera setel setelah ah persal persalina inan. n. Eklampsi Eklampsia a adalah adalah preeklam preeklampsia psia yang disertai disertai kejang dan atau koma yang timbul timbul akibat kelainan neurologi (Kapita Selekta Kedokteran edisi ke-3). Preeklam Preeklampsia psia merupaka merupakan n sindrom sindrom spesiik-k spesiik-keham ehamilan ilan berupa berupa berkuran berkurangnya gnya perus perusii organ organ akibat akibat !asosp !asospasm asme e dan dan akti!a akti!asi si endot endotel" el" yang yang ditand ditandai ai denga dengan n hipertens hipertensii yang timbul timbul setelah setelah 20 minggu minggu kehamila kehamilan n disertai disertai dengan dengan proteinu proteinuria ria (#unning (#unningham" ham" et al " 200$). %ipertensi ialah tekanan darah &'0*0 mm%g. +engan ,atata ,atatan" n" pengu pengukur kuran an darah darah sekura sekurangng-kur kuran angny gnya a dilaku dilakukan kan 2 kali kali selang selang jam. jam. Sedangkan proteinuria adalah adanya 300 mg protein dalam urin 2 jam atau sama dengan &' dipstick (ngsar" 200/). Preeklam Preeklampsia psia berat ialah ialah preeklamp preeklampsia sia dengan dengan tekanan tekanan darah darah sistolik sistolik & '0 mm%g dan tekanan darah diastolik & ''0 ''0 mm%g disertai proteinuria & 1 g 2 jam atau kualitati . Sedangkan pasien yang sebelumnya mengalami pree,lampsia kemudian
BAB * KONSEP MEDIS
**
DE1INISI Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat keham kehamila ilan n setela setelah h usia usia kehami kehamila lan n 20 mingg minggu u atau atau segera segera setel setelah ah persal persalina inan. n. Eklampsi Eklampsia a adalah adalah preeklam preeklampsia psia yang disertai disertai kejang dan atau koma yang timbul timbul akibat kelainan neurologi (Kapita Selekta Kedokteran edisi ke-3). Preeklam Preeklampsia psia merupaka merupakan n sindrom sindrom spesiik-k spesiik-keham ehamilan ilan berupa berupa berkuran berkurangnya gnya perus perusii organ organ akibat akibat !asosp !asospasm asme e dan dan akti!a akti!asi si endot endotel" el" yang yang ditand ditandai ai denga dengan n hipertens hipertensii yang timbul timbul setelah setelah 20 minggu minggu kehamila kehamilan n disertai disertai dengan dengan proteinu proteinuria ria (#unning (#unningham" ham" et al " 200$). %ipertensi ialah tekanan darah &'0*0 mm%g. +engan ,atata ,atatan" n" pengu pengukur kuran an darah darah sekura sekurangng-kur kuran angny gnya a dilaku dilakukan kan 2 kali kali selang selang jam. jam. Sedangkan proteinuria adalah adanya 300 mg protein dalam urin 2 jam atau sama dengan &' dipstick (ngsar" 200/). Preeklam Preeklampsia psia berat ialah ialah preeklamp preeklampsia sia dengan dengan tekanan tekanan darah darah sistolik sistolik & '0 mm%g dan tekanan darah diastolik & ''0 ''0 mm%g disertai proteinuria & 1 g 2 jam atau kualitati . Sedangkan pasien yang sebelumnya mengalami pree,lampsia kemudian
) danya gangguan serebral atau kesadaran" kesadaran" gangguan !isus atau penglihatan" penglihatan" dan rasa nyeri pada epigastrium. 1) 4erdap 4erdapat at edema edema paru dan sianosis sianosis ) Kadar Kadar en7im hati hati (S864" (S864" S8P4) S8P4) meningkat meningkat disertai disertai ikterik ikterik.. $) Perda Perdarah rahan an pada pada retin retina. a. /) 4rombos 4rombosit it kurang kurang dari '00.000 '00.000mm. mm.
Preeklampsia Preeklampsia berat dibagi menjadi a) Preekl Preeklamp ampsia sia berat berat tanpa tanpa impending eclampsia b) Preekl Preeklamp ampsia sia berat berat dengan dengan impending eclampsia. eclampsia . +ise +isebu butt impending eclampsia bila preeklam preeklampsia psia berat berat disertai disertai gejala-g gejala-gejal ejala a subjekti berupa •
9untah-muntah
•
Sakit kepala yang keras karena !asospasm atau oedema otak
•
:yeri epigastrium karena regangan selaput hati oleh haemorrhagia atau oedema" atau sakit karena perubahan pada lambung 8angguan penglihatan penglihatan penglihatan menjadi kabur sampai terkadang buta. %al
dan se>uelae iskemik dan trombotik. 9enurut Sibai (2003)" penyebab potensial saat ini masuk akal adalah sebagai berikut '. ?n!asi trooblas abnormal pada pembuluh darah rahim. 2. ?ntoleransi imunologi antara jaringan ibu dan etopla,ental. 3. 9aladaptasi ibu terhadap perubahan kardio!askular atau perubahan respon inlamasi dari kehamilan normal. . @aktor deisiensi nutrisi. 1. @aktor geneti, (#unningham" et al " 200$). */* In5a!i troo6%a! a6norma% Pada implantasi normal" arteri spiralis uterus mengalami remodelling akibat in!asi endo!as,ular trophoblasts ke dalam lapisan otot arteri spiralis. %al ini menimbulkan degenerasi lapisan otot arteri spiralis
sehingga terjadi dilatasi dan
distensi (8ambar 2.'). Pada pree,lampsia" terjadi in!asi trooblas namun tidak
8ambar 2.' ?mplantasi plasenta yang normal menunjukkan adanya prolierasi trooblas eBtra!ili" membentuk saluran di baah !illi yang melekat. 4rooblas eBtra!illous mengin!asi desidua dan masuk ke dalam artei spiralis. %al ini menyebabkan perubahan pada endotel dan dinding otot pembuluh darah sehingga pembuluh darah melebar (#unningham" et al " 200$)
%al inilah yang membuat perusi plasenta menurun dan menyebabkan terjadinya sindrom preeklampsi (#unningham" et al " 200$)
8ambar 2.3 therosis dalam pembuluh darah ini diambil dari anyaman plasenta (sebelah kiri" menunjukkan gambaran otomikrogra5 sebelah kanan" menunjukkan diagram skematik dari pembuluh darah). Kerusakan endotel menyebabkan penyempitan pada lumen pembuluh darah akibat akumulasi protein plasma danfoamy makroag di baah endotel. @oamy makroag ditunjukkan oleh anak panah yang melengkung" sedangkan anak panah yang lurus menunjukkan kerusakan endotel.
*/. Teori Into%eran!i Imuno%o#ik antara i6u "an anin +ugaan baha aktor imunologik berperan terhadap terjadinya hipertensi dalam kehamilan terbukti dengan akta sebagai berikut5
trimester kedua kehamilan" perempuan yang mempunyai ke,enderungan terjadi preeklampsia" ternyata mempunyai proporsi %elper sel yang lebih rendah dibanding pada normotensi!e (ngsar" 200/) .// Teori Ra"ika% Be6a! "an Di!un#!i Se% En"ote% +isungsi sel endotel yang berkaitan dengan pree,lampsia disebabkan oleh gangguan adaptasi intra!askuler ibu terhadap kehamilan sehingga memi,u proses inlamasi intra!askuler sistemik (8ambar 2.). +alam teori ini dinyatakan baha pree,lampsia timbul akibat adanya leukosit akti dengan jumlah yang ekstrem dalam sirkulasi ibu. Singkatnya" sitokin-sitokin seperti Tumor Necrosis Factor (4:@) dan interleukin (?C) dapat memi,u stres oksidati yang berkaitan dengan preeklampsia. Stres oksidati ini ditandai oleh spesies oksigen reakti dan radikal bebas yang memi,u terbentuknya peroksida lipid. Proses ini selanjutnya menghasilkan radikal bera,un yang merusak sel-sel endotel" menga,aukan produksi nitrit oksida" dan mengganggu keseimbangan prostaglandin. kibat lainnya adalah terbentuknya sel makroag yang mengandung lipid (sel
foam) di dalam atherosis5 akti!asi proses koagulasi
mikro!askuler menyebabkan trombositopenia5 dan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan terjadinya edema dan proteinuria (#unningham" 200$).
obesitas pada orang tidak hamil pun dapat menyebabkan akti!asi endotel dan respon inlamasi sistemik akibat atherosklerosis (#unningham" et al " 200$). ./, 1aktor #enetik Preeklampsia
adalah
gangguan
multiaktorial
poligenik.
+alam
re!ie
komprehensi mereka"
PATO1ISIOLO0I MANI1ESTASI KLINIS Aiasanya tanda-tanda pre eklampsia timbul dengan urutan pertambahan berat badan yang berlebihan" diikuti edema" hipertensi" dan akhirnya proteinuria. Pada pre eklampsia ringan tidak ditemukan gejala-gejala subyekti. Sedangkan pada pre eklampsia berat ditemukan gejala subjekti berupa sakit kepala di daerah rontal" diplopia" penglihatan kabur" nyeri di daerah epigastrium" dan mual atau muntah. 8ejala-gejala ini sering ditemukan pada pre eklampsia yang meningkat dan merupakan petunjuk baha eklampsia akan timbul. Penegakkan diagnosa pre eklampsia yaitu adanya 2 gejala di antara trias tanda utama" dimana tanda utamanya yaitu hipertensi dan 2 tanda yang lain yaitu edema atau proteinuria. 4etapi dalam praktik medis hanya hipertensi dan proteinuria saja yang dijadikan sebagai 2 tanda dalam penegakkan diagnosa pre eklamsia. +igolongkan pree,lampsia berat bila ditemukan satu atau lebih gejala sebagai
*-
PEMERIKSAAN DIA0NOSTIK Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan pre eklamsia yaitu sebagai berikut a. Pemeriksaan Caboratorium ') Pemeriksaan +arah Cengkap dan pusan +arah a) Penurunan hemoglobin (nilai rujukan atau kadar normal hemoglobin untuk anita hamil adalah '2-' grI). b) %ematokrit meningkat (nilai rujukan 3$-3 !olI). ,) 4rombosit menurun (nilai rujukan '10.000-10.000mm3) 2) Hrinalisis +itemukan protein dalam urine. 3) Pemeriksaan @ungsi %ati a) Ailirubin meningkat (:L J ' mgdC). b) C+% (laktat dehidrogenase) meningkat. ,) spartat aminomtranserase (S4) 0 uC. d) Serum 8lutamat Piruat 4ransaminase (S8P4) meningkat (:L '1-1 uml) e) Serum 8lutamat 6Baloa,eti, transaminase (S864) meningkat (:L J 3' uml) ) 4otal protein serum menurun (:L "$ ; /"$ gdC) ) 4es Kimia +arah sam urat meningkat 2"$ mgdC" dimana nilai normalnya yaitu 2" ; 2"$ mgdC b. Pemeriksaan Gadiologi ') Hltrasonograi (HS8). %asil HS8 menunjukan baha ditemukan retardasi perteumbuhan janin intra
kti" agresi bila umur kehamilan 3$ minggu" artinya kehamilan diakhiri setelah mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi.
*9* Penan#anan "i Pu!ke!ma! 9engingat terbatasnya asilitas yang tersedia di Puskesmas" se,ara prinsip pasien dengan PEA dan eklampsia harus dirujuk ke tempat pelayanan kesehatan dengan asilitas yang lebih lengkap. Persiapan yang perlu dilakukan dalam merujuk pasien PEA atau eklampsia adalah sebagai berikut '. Pada pasien PEAEklampsia sebelum berangkat" pasang inus G+ 1" berikan S9 20 I g i! pelan-pelan selama 1 menit" bila timbul kejang ulangan berikan S9 20 I 2 g i! pelan-pelan. Aila tidak tersedia berikan injeksi dia7epam '0 mg i! se,ara pelan-pelan selama 2 menit" bila timbul kejang ulangan ulangi dosis yang sama. 2. Hntuk pasien dengan eklampsia diberikan dosis rumatan setelah initial dose di atas dengan ,ara injeksi S9 0 I masing-masing 1 g im pada glutea kiri dan kanan bergantian" atau drip dia7epam 0 mg dalam 100 , G+ 1 2/ tpm 3. Pasang 6ksigen dengan kanul nasal atau sungkup. . 9enyiapkan surat rujukan berisi riayat penyakit dan obat-obat yang sudah diberikan.
S9 20 I g i! pelan-pelan
-
S9 0 I '0 g im" terbagi pada
-
glutea kiri dan kanan S9 0 I 1 g per 100 ,, G+1 30
selama 1 menit
ttsm '. S9 rumatan diberikan sampai 2 jam pada peraatan konser!ati dan 2 jam setelah persalinan pada peraatan akti Syarat pemerian S! : - GeleB patella harus positi - Gespiration rate ' m - Produksi urine dalam jam '00,, - 4ersedia ,al,ium glukonas '0 I Antidotum : Aila timbul gejala intoksikasi S9 dapat diberikan injeksi #al,ium glu,onas '0 I" i! pelan-pelan dalam aktu 3 menit Aila rerakter terhadap S9 dapat diberikan preparat berikut * Sodium thiopental '00 mg i! . +ia7epam '0 mg i! / Sodium amobarbital 210 mg i! 7 Phenytoin dengan dosis - +osis aal '00 mg i!
Berdasarkan sikap terhadap kehamilan" pera#atan pada pasien PEB diedakan men$adi pera#atan konser%atif dan pera#atan aktif& a.
Peraatan konser!ati '.
4ujuan M
9empertahankan kehamilan hingga ter,apai usia kehamilan yang memnuhi syarat janin dapat hidup di luar rahim
M
9eningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi keselamatan ibu
2.
?ndikasi Kehamilan J 3$ minggu tanpa disertai tanda dan gejala impending eklampsia
3.
Pemberian anti kejang Seperti 4abel ' di atas" tapi hanya diberikan maintainan,e dose ( loading dose tidak diberikan )
.
ntihipertensi +iberikan sesuai protokol untuk PEG.
1.
?nduksi 9aturasi Paru +iberikan injeksi glukokortikoid" dapat diberikan preparat deksametason 2 B
M
Kegagalan terapi medikamentosa -
Setelah jam dimulainya terapi medikamaentosa terjadi kenaikan tekanan darah persisten
-
Setelah 3 jam dimulainya terapi medikamentosa terjadi kenaikan tekanan darah yang progresi
M
+idapatkan tanda dan gejala impending pree,lampsia
M
+idapatkan gangguan ungsi hepar
M
+idapatkan gangguan ungsi ginjal
M
4erjadi solusio plasenta
M
4imbul onset persalinan atau ketuban pe,ah
(ii). ?ndikasi Nanin M Hsia kehamilan & 3$ minggu M PN4 berdasarkan pemeriksaan HS8 serial M :S4 patologis dan Skor Aioisikal Proil J / M 4erjadi oligohidramnion (iii). ?ndikasi Caboratorium M 4imbulnya %ECCP syndrome
M Aila terjadi maternal distress maupun etal ,ompromised" persalinan dilakukan dengan operasi sesar M Pada primigra!ida direkomendasikan terminasi dengan operasi sesar *;
KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien dengan pre eklamsia tergantung pada derajat pre eklamsia yang dialami. :amun yang termasuk komplikasi pre eklamsia antara lain a. Komplikasi pada ?bu ') Eklamsia. 2) 4ekanan darah meningkat dan dapat menyebabkan perdarahan otak dan gagal jantung mendadak yang berakibat pada kematian ibu. 3) 8angguan ungsi hati Sindrom %ECCP (Hemolisis" Ele%ated" Li%er" En'ymes and Lo# Plateleted ) dan hemolisis yang dapat menyebabkan ikterik. Sindrom %ECCP merupakan singkatan dari hemolisis (pe,ahnya sel darah merah)" meningkatnya en7im hati" serta rendahnya jumlah platelettrombosit darah. %ECCP syndrome dapat se,ara ,epat mengan,am kehamilan yang ditandai dengan terjadinya hemolisis" peningkatan kadar en7im hati" dan hitung trombosit rendah. 8ejalanya yaitu mual" muntah" nyeri kepala" dan nyeri perut bagian kanan atas.
') Hmur biasanya sering terjadi pada primigra!ida " J 20 tahun atau 31 tahun 2) Giayat kesehatan ibu sekarang terjadi peningkatan tekanan darah" adanya edema"
pusing"
nyeri
epigastrium"
mual"
muntah"
penglihatan
kabur"
pertambahan berat badan yang berlebihan yaitu naik ' kgminggu" pembengkakan ditungkai" muka" dan bagian tubuh lainnya" dan urin keruh dan atau sedikit (pada pre eklamsia berat J 00 ml2 jam). 3) Giayat kesehatan ibu sebelumnya penyakit ginjal" anemia" !askuler esensial" hipertensi kronik" +9. ) Giayat kehamilan riayat kehamilan ganda" mola hidatidosa" hidramnion serta riayat kehamilan dengan pre eklamsia atau eklamsia sebelumnya 1) Pola nutrisi jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok maupun selingan ) Psikososial spiritual Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan ke,emasan" oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi resikonya.
8ejala Aiasanya terjadi peningkatan berat badan dan penurunan " muntahmuntah 4anda Aiasanya nyeri epigastrium" . ?ntegritas ego 8ejala Perasaan takut. 4anda #emas. g. :eurosensori 8ejala Aiasanya terjadi hipertensi 4anda Aiasanya terjadi kejang atau koma h. :yeri kenyamanan 8ejala Aiasanya nyeri epigastrium" nyeri kepala" sakit kepala" ikterus"
i.
gangguan penglihatan. 4anda Aiasanya klien gelisah" Pernaasan 8ejala Aiasanya terjadi suara naas antara !esikuler" Ghonki"
sonor 4anda Aiasanya ada irama teratur atau tidak" apakah ada bising atau tidak. j. Keamanan 8ejala pakah adanya gangguan pengihatan" perdarahan spontan. k. Seksualitas 8ejala Status 6bstetrikus b. +ata 6bjekti ') Pemeriksaan @isik a) ?nspeksi edema yang tidak hilang dalam kurun aktu 2 jam.
9enurut %erdman (20'2)" diagnosa keperaatan yang mungkin mun,ul yaitu sebagai berikut a. Gisiko ketidakeektian perusi jaringan otak berhubungan dengan pre eklamsia berat. b. 8angguan ,. d. e. . g.
pertukaran
gas
berhubungan
dengan
!entilasi-perusi
akibat
penimbunan ,airan paru adanya edema paru. Penurunan ,urah jantung berhubungan dengan perubahan preload dan aterload. Kelebihan !olume ,airan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi. ?ntoleransi akti!itas berhubungan dengan kelemahan umum. 8angguan eliminasi urin berhubungan dengan penyebab multipel. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d aktor psikologis dan
ketidakmampuan untuk men,erna" menelan" dan mengabsorpsi makanan. h. Gisiko ,edera berhubungan dengan diplopia" dan peningkatan intrakranial kejang .
Pra#irohard2o/ S. *566C. I"mu 'ebidanan. ?akarta9 Eayasan ina Pustaka Sar#ono Pra#irohard2o. Sumiati & #i . *5615. FHubungan obesitas terhadap pre ek"amsia pada kehami"an di RSD Ha2i Surabaya. Embrio, Jurnal 'ebidanan/ $o" 1/ =o.5/ Ha". 51-58. idiastuti/ =. P. A. *5615. FAsuhan kepera#atan pre ek"amsia. http9))nursingisbeautifu".#ordpress.@om)5616)15)67)askep-preek"ampsia).
./ ASUHAN KEPERA$ATAN
%' Risiko ketidakefektifan perfusi 2aringan otak berhubungan dengan pre ek"amsia berat.
Tu(uan Inter)eni Sete"ah di"akukan tindakan kepera#atan Neurologic monitoring se"ama 1 2am diharapkan status 1. !onitor ukuran pupi"/ bentuk/ neuro"ogi membaik dan ketidakefektifan simetris dan reaktifitas pupi" perfusi 2aringan serebra" teratasi dengan 5. !onitor keadaan k"ien dengan indikator9 GBS NOC: Management neurology 7. !onitor TT$ 8. !onitor status respirasi9 Indikator A#a" Target AB"e(e"s/ po"a nafas/ Status neuro"ogi9 5 7 keda"aman nafas/ RR syaraf sensorik dan ,. !onitor ref"ek muntah motorik dbn C. !onitor pergerakan otot Dkuran pupi" 8 8 J. !onitor tremor Pu"i" reaktif 7 8 . !onitor ref"ek babinski Po"a pergerakan 7 8 >. Identifikasi kondisi ga#at mata darurat pada pasien. Po"a nafas 7 , 16. !onitor tanda peningkatan TT$ da"am batas 7 8 tekanan intrakrania" norma" 11. 'o"aborasi dengan dokter 2ika Po"a istirahat dan 7 8 ter2adi perubahan kondisi pada tidur k"ien Tidak muntah , , Tidak ge"isah 7 8 'eterangan 9 1 ke"uhan ekstrim 5 ke"uhan substansia" 7 ke"uhan sedang 8 ke"uhan ringan , tidak ada ke"uhan
Gangguan
Sete"ah di"akukan tindakan kepera#atan
=IB9 Airway management
Raional
1. '"ien dengan @edera kepa"a akan mempengaruhi reakti(itas pupi" karena pupi" diatur o"eh syaraf @rania"is 5. !engetahui penurunan kesadaran k"ien 7. !emantau kondisi hemodinamik k"ien 8. !engetahui kondisi pernafasan k"ien ,. Peningkatan TI' C. !emonitor ke"emahan J. !emonitor persyarafan di perifer . Ref"ek babinsky *+ menun2ukan adanya perdarahan otak >. Peningkatan TI' dengan tanda muntah proyekti"/ ke2ang/ penurunan kesadaran
pertukaran gas 7K58 2am/ status respiratori9 pertukaran berhubungan gas dengan indikator9 dengan (enti"asi1 . Statu s men ta" da"am batas perfusi akibat norma" *, penimbunan @airan 5. apat me"akukan napas da"am paru 9 adanya *, edema paru. 7. Tidak ter"ihat sianosis *, 8. Tidak menga"ami somno"en *8 ,. Pa:5 da"am rentang norma" *8 C. pH arteri norma" *8 J. (enti"asi-perfusi da"am kondisi seimbang *8
Penurunan @urah 2antung berhubungan dengan perubahan pre"oad dan after"oad.
Sete"ah di"akukan tindakan kepera#atan se"ama 7K58 2am diharapkan penurunan @urah 2antung teratasi dengan indikator9 NOC: - Cardiac Pump effectiene!! - Circulation "tatu! - #ital "ign "tatu! - $i!!ue perfu!ion: perifer Indikator A#a" Target TT$ dbn 5 7 apat mento"eransi 1 7 akti(itas/ tidak ada ke"e"ahan Tidak ada edema 1 1 paru Tidak ada asites , , Tidak ada udema 5 5 perifer
a. Posisikan k"ien untuk memaksima"kan potensi (enti"asinya. b. Identifikasi kebutuhan k"ien akan insersi 2a"an nafas baik aktua" maupun potensia". c. %akukan terapi fisik dada d. Ausku"tasi suara nafas/ tandai area penurunan atau hi"angnya (enti"asi dan adanya bunyi tambahan e. !onitor status pernafasan dan oksigenasi/ sesuai kebutuhan 1. ;(a"uasi adanya nyeri dada 5. Batat adanya disritmia 2antung 7. Batat adanya tanda dan ge2a"a penurunan @ardia@ putput 8. !onitor status pernafasan yang menandakan gaga" 2antung ,. !onitor ba"an@e @airan C. !onitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia J. !onitor adanya dyspneu/ fatigue/ tekipneu dan ortopneu . An2urkan untuk menurunkan stress >. !onitor T/ nadi/ suhu/ dan RR 16. !onitor irama 2antung 11. !onitor frekuensi dan irama pernapasan 15. !onitor po"a pernapasan abnorma" 17. !onitor suhu/ #arna/ dan
a. Dntuk memp ermudah pertukaran gas b. Dntuk memantau kondisi 2a"an nafas k"ien @. Dntuk menge"uarkan sputum d. !emantau kondisi pernafasan k"ien e. !emantau kondisi k"ien
1. !enun2ukan 2antung da"am kondisi abnorma" 5. Takikardi/ bradikardi 7. Tanda dan ge2a"a penurunan @ardia@ output 9 pu@at/ akra" dingin/ udema ekstermitas 8. Gaga" 2antung kiri menyebabkan udema di paru dan gaga" 2antung kanan menyebabkan udema ekstermitas ,. !engetahui adanya ke"ebihan @airan karena k"ien biasanya udema C. !engetahui respon pasien terhadap obat J. Ddema paru
Tidak ter2adi , penurunan kesadaran Tidak ada distensi , $ena 2ugu"aris arna ku"it norma" 1 'eterangan 9 1 ke"uhan ekstrim 5 ke"uhan substansia" 7 ke"uhan sedang 8 ke"uhan ringan , tidak ada ke"uhan
,
, 5
ke"embaban ku"it menyebabkan dyspnea 18. !onitor sianosis perifer . Stres menambah berat 1,. ?e"askan pada pasien tu2uan dari ker2a 2antung pemberian oksigen >. !engetahui kondisi 1C. 'e"o"a pemberian obat anti aritmia hemodinamik k"ien dan (asodi"ator 16. Suara 2antung tambahan/ S7/ S8 11. Ron@hi basah menun2ukan adanya @airan di pu"mo 15. yspnea/ @epat dan dangka" 17. !emungkinkan ter2adinya sianosis 18. 'urang 65 menyebabkan sianosis perifer 1,. !embantu sup"ai :5 ke pasien 1C. :bat antiaritmia dan (asodi"atator untuk membantu penge"o"aan kontrakti"itas 2antung
'e"ebihan (o"ume Sete"ah di"akukan tindakan kepera#atan 1. !onitor penge"uaran urin/ @atat 1. Penge"uaran urin @airan berhubungan se"ama 7K58 2am/ diharapkan (o"ume 2um"ah dan #arna saat dimana mungkin sedikit dan pekat dengan gangguan @airan pasien stabi" dengan kriteria hasi"9 diuresis ter2adi. karena penurunan perfusi mekanisme 1. 'eseimbangan intake dan output gin2a". Pemantauan urin regu"asi @airan *8. dengan memperhatikan 5. TT$ norma" *8. 2um"ah dan #arna urin 7. stabi" dan tidak terdapat edema akan membantu da"am *8. proses penentuan 8. !enyatakan pemahaman tentang diagnosa pasien.
pembatasan @airan indi(idua" *,.
5. !onitor dan hitung intake dan 5. Pemantauan intake dan output @airan se"ama 58 2am. output @airan membantu da"am proses penentuan keseimbangan @airan dan e"ektro"it pasien. 7. Pertahankan duduk atau tirah baring 7. Posisi duduk atau tirah dengan posisi semifo#"er atau baring dengan posisi posisi yang nyaman bagi pasien semifo#"er dapat se"ama fase akut. meningkatkan fi"trasi gin2a" dan menurunkan produksi AH sehingga meningkatkan diuresis. 8. !onitor TT$ terutama T dan 8. Hipertensi dan B$P *bi"a ada. peningkatan B$P menun2ukkan ke"ebihan @airan dan dapat menun2ukkan kongesti paru serta gaga" 2antung. ,. !onitor rehidrasi @airan dan batasi ,. Pemantauan dan asupan @airan. pembatasan @airan akan menentukan idea"/ ke"uaran urin/ dan respon terhadap terapi. C. Timbang berat badan setiap hari C. erat badan/ turgor ku"it/ 2ika memungkinkan dan amati dan adanya edema turgor ku"it serta adanya edema. mempengaruhi kondisi @airan da"am tubuh. J. 'o"aborasi pemberian medikasi J. iuretik bertu2uan untuk seperti pemberian diuretik9 menurunkan (o"ume furosemid/ spirono"a@ton/ dan p"asma dan menurunkan hidrono"a@ton. retensi @airan di2aringan sehingga menurunkan
risiko ter2adinya edema. Into"eransi akti(itas berhubungan dengan ke"emahan umum
Sete"ah di"akukan tindakan kepera#atan 1. 'a2i akti(itas dan periode istirahat 1. !engetahui akti(itas dan se"ama 7K58 2am/ pasien mempunyai pasien/ ren@anakan dan 2ad#a"kan periode istirahat pasien @ukup energi untuk berakti(itas periode istirahat dan tirah baring serta upaya untuk sehingga to"eran terhadap akti(itas/ yang @ukup dan adekuat. menurunkan ke"etihan dan dengan kriteria hasi"9 ke"emahan pasien. 1. TT$ norma" *8. 5. ;'G norma" *8. 5. erikan "atihan akti(itas fisik se@ara 5. Tahapan-tahapan yang 7. 'oord in asi otot/ tu"ang/ dan bertahap *R:!/ ambu"asi dini/ @ara diberikan membantu anggota gerak "ainnya baik *8. berpindah/ dan pemenuhan proses akti(itas se@ara 8. Pasien me"aporkan kemampuan kebutuhan dasar. per"ahan dengan da"am A% *8. menghemat tenaga namun tu2uan tepat. 7. antu pasien da"am memenuhi 7. !engurangi pemakaian kebutuhan dasar. enargi sampai kekuatan pasien pu"ih kemba"i. 8. %akukan terapi komponen darah 8. !en@egah dan sesuai resep bi"a pasien menderita mengurangi anemia berat anemia berat. yang berakibat pada ke"emahan. ,. 'a2i akti(itas dan respon pasien ,. !en2aga kemungkinan sete"ah "atihan akti(itas *!onitor adanya respon abnorma" TT$. dari tubuh sebagai akibat dari "atihan.
'etidakseimbanga Sete"ah di"akukan tidakan kepera#atan 1. 'a2i po"a makan/ kebiasaan makan/ n nutrisi9 kurang se"ama 7K58 2am diharapkan kebutuhan dan makanan yang disukai pasien. dari kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dengan kriteria tubuh b.d faktor hasi"9 psiko"ogis dan a. !asukan per ora" meningkat *,. 5. 'a2i TT$ pasien se@ara rutin/ status ketidakmampuan b. Porsi makan yang disediakan habis mua"/ muntah/ dan bising usus.
1. !eningkatkan nafsu makan pasien dan menghindari makanan yang a"ergi. 5. !onitor 'D pasien/ mengetahui kemampuan
untuk men@erna/ *,. mene"an/ dan @. !asa dan tonus otot baik *,. mengabsorpsi d. Tidak ter2adi penurunan *,. makanan. e. !ua" dan muntah tidak ada *,.
7. erikan makanan sesuai diet dan berikan se"agi hangat.
7.
8. ?e"askan pentingnya makanan untuk 8. kesembuhan. ,. An2urkan pasien makan sedikit ,. tetapi sering. C. An2urkan pasien untuk C. meningkatkan asupan nutrisi yang adekuat terutama makanan yang banyak mengandung karbohidrat atau g"ukosa/ protein/ dan makanan berserat.
J. 'o"aborasi dengan ah"i gi0i untuk pemberian diet sesuai indikasi. Risiko @edera Sete"ah di"akukan tindakan kepera#atan berhubungan se"ama 7K58 2am/ diharapkan tidak dengan dip"opia/ ter2adi @edera/ dengan kriteria hasi"9 dan peningkatan 1. Pasien tidak menge"uh pusing intrakrania"9 ke2ang *,. 5. Pasien tidak menga"ami @edera *,.
1. Identifikasi keterbatasan fisik dan kognitif pasien yang dapat meningkatkan risiko @edera. 5. A2arkan pasien untuk meminima"kan @edera/ misa"nya ketika ditempat tidur maka gunakan side rai"/ ketika
J.
pasien da"am memenuhi kebutuhan nutrisi. !eminima"kan anoreksia dan mengurangi iritasi gaster. Pasien termoti(asi untuk makan. !eningkatkan kenyamanan saat makan. G"ukosa da"am karbohidrat @ukup efektif untuk pemenuhan energi/ sedangkan "emak su"it untuk diserap sehingga akan membebani hepar/ protein baik untuk meningkatkan dan memper@epat kesembuhan pasien/ makanan berserat membantu men@egah ter2adinya konstipasi. !eningkatkan proses penyembuhan 1. !engetahui penyebab pasien menga"ami risiko @edera. 5. !emberikan pengetahuan kepada pasien sehinggapasien bisa terhindar dari
7. Pasien mampu men2e"askan @ara men@egah ter2adinya @edera *,
mobi"itas dari tempat tidur an2urkan untuk dibantu o"eh ke"uarga atau gunakan tongkat sebagai pegangan dan 2ika pasien pusing an2urkan untuk istirahat ter"ebih dahu"u. 7. ampingi pasien da"am me"akukan pemenuhan kebutuhan A%. 8. An2urkan pasien untuk banyak mengkonsumsi makanan yang dapat menambah darah seperti sayur-sayuran hi2au dan diet rendah garam untuk menurunkan tekanan darah/ sehingga bisa mengurango pusing.
@edera.
7. !engantisipasi ha"ha" yang dapat menyebabkan ter2adinya @edera. 8. Sayuran hi2au dapat menambah darah dan mengobati anemia serta diet rendah garam dapat mengurangi kekambuhan penyakit hipertensi.
Gangguan Multi Organ
:tak
arah ;ndothe"iosis
;dema serebri
Peningkatan tek.intrakrania"
Riiko "etidakeektian Perui +aringan Otak
Paru
P pe@ah
S! pe@ah
Perdarahan
Anemia hemo"itik
'e2ang
Riiko ,edera
Penumpukan darah
'e"emahan
'etidakseimb angan sup"ay & kebutuhan :5
Intolerani $kti)ita
Hati
!ata
$asokontriksi P miokard
Spasmus arterio"a
Peningkatan %A;P
'ongesti (ena pu"mona"
Gangguan kontrakti"itas miokard
;dema duktus optikus dan retina
ip"opia Proses perpindahan @airan karena perbedaan tekanan
Timbu" edema *gangguan fungsi a"(eo"i *ron@hi/ ra"es/ takipnea/ PaB:5 menurun Gangguan Pertukaran Ga
Payah 2antung Riiko ,edera Penurunan ,urah +antung
