LP Laparatomi

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Keperawatan UNAND

A. LANDASAN LANDASAN TEORITIS TEORITIS PENYAK PENYAKIT IT 1. Defi Defini nisi si Lapa Lapara rato tomi mi

Laparatomi yaitu insisi pembedahan melalui pinggang (kurang begitu tepat), tapi lebih umum pembedahan perut (Harjono. M, 1996). Pembedahan yang dilakukan pada usus akibat terjadi terjadiny nyaa perlek perlekatan atan usus usus dan biasany biasanyaa terjadi terjadi pada pada usus usus halus. halus. (ri! (ri! Mansjoe Mansjoer, r, "###). "###). $amali hmad ("###) mengatakan bah%a laparatomy yaitu pembedahan perut, membuka selaput selaput perut dengan operasi. operasi. &edangkan &edangkan menurut menurut &anusi (1999), laparatomi laparatomi adalah insisi pembedahan melalui dinding perut atau abdomen. abdomen. 2. Etiologi

Laparatomy dilakukan karena dari penyakit seperti ' 1. bstruksi usus halus disebabkan oleh perlekatan usus, hernia, neoplasma, intususepsi, olulus, benda asing, batu empedu yang masuk ke usus melalui !istula kolesisenterik, penyakit radang usus (inflammatory (inflammatory bowel disease), striktur, !ibrokistik, dan hematoma. ". bstru bstruksi ksi usus usus besar besar diseba disebabka bkan n oleh oleh karsin karsinoma oma,, olul olulus, us, kelain kelainan an dierti diertikul kular, ar, in!lamasi, tumor jinak, im!aksi !ekal dll.


3. Pato atofisi fisiol olo ogi

$ongga abdomen memuat baik organ0organ yang padat maupun yang berongga. +rauma tumpul kemungkinan besar menyebabkan kerusakan yang serius bagi organ0organ padat, dan trauma trauma penetrasi penetrasi sebagian sebagian besar melukai organ0org organ0organ an berongga. berongga. ompresi dan perlambatan dari trauma tumpul menyebabkan !raktur pada kapsula dan parenkim organ padat, sementara organ organ berong berongga ga dapat dapat kolaps kolaps dan menyer menyerap ap energ energii bentur benturan. an. 3agaim 3agaimana anapun pun usus usus yang yang menempati sebagian besar rongga abdomen, rentan untuk mengalami oleh trauma penetrasi. &e/ara umum, organ0organ padat berespons terhadap tra uma dengan perdarahan. rgan0organ berongga pe/ah dan mengeluarkan isinya dan ke dalam rongga peritoneal menyebabkan peradangan dan in!eksi. 4iagnosis 4iagnosis dini adalah penting penting pada trauma trauma abdomen. abdomen. Pasien yang memperlihat memperlihatkan kan adanya /edera abdomen penetrasi !asia dalam peritoneal, ketidakstabilan hemodinamik, atau tanda0tanda dan gejala0gejala abdomen akut dilakukan eksplorasi dengan pembedahan. Pada kebanyakan kasus trauma abdomen lainnya, dilakukan lavase peritoneal diagnostic (LP4). diagnostic (LP4). LP4 yang positi! juga mengharuskan dilakukan ekplorasi pembedahan. 3aik LP4 ataupun s/an 5+ adalah 1##  diagnosti/, sehingga pasien0pasien trauma dengan hasil negati! harus diobserasi. 4ilakukan serangkaian pengukuran tingkat hematokrit dan amylase. Pengobatan nyeri mungkin ditunda sehingga tidak mengaburkan tanda0tanda dan gejala0gejala yang potensial. Masukan per oral juga ditunda untuk berjaga0jaga jika


3. Pato atofisi fisiol olo ogi

$ongga abdomen memuat baik organ0organ yang padat maupun yang berongga. +rauma tumpul kemungkinan besar menyebabkan kerusakan yang serius bagi organ0organ padat, dan trauma trauma penetrasi penetrasi sebagian sebagian besar melukai organ0org organ0organ an berongga. berongga. ompresi dan perlambatan dari trauma tumpul menyebabkan !raktur pada kapsula dan parenkim organ padat, sementara organ organ berong berongga ga dapat dapat kolaps kolaps dan menyer menyerap ap energ energii bentur benturan. an. 3agaim 3agaimana anapun pun usus usus yang yang menempati sebagian besar rongga abdomen, rentan untuk mengalami oleh trauma penetrasi. &e/ara umum, organ0organ padat berespons terhadap tra uma dengan perdarahan. rgan0organ berongga pe/ah dan mengeluarkan isinya dan ke dalam rongga peritoneal menyebabkan peradangan dan in!eksi. 4iagnosis 4iagnosis dini adalah penting penting pada trauma trauma abdomen. abdomen. Pasien yang memperlihat memperlihatkan kan adanya /edera abdomen penetrasi !asia dalam peritoneal, ketidakstabilan hemodinamik, atau tanda0tanda dan gejala0gejala abdomen akut dilakukan eksplorasi dengan pembedahan. Pada kebanyakan kasus trauma abdomen lainnya, dilakukan lavase peritoneal diagnostic (LP4). diagnostic (LP4). LP4 yang positi! juga mengharuskan dilakukan ekplorasi pembedahan. 3aik LP4 ataupun s/an 5+ adalah 1##  diagnosti/, sehingga pasien0pasien trauma dengan hasil negati! harus diobserasi. 4ilakukan serangkaian pengukuran tingkat hematokrit dan amylase. Pengobatan nyeri mungkin ditunda sehingga tidak mengaburkan tanda0tanda dan gejala0gejala yang potensial. Masukan per oral juga ditunda untuk berjaga0jaga jika


&. Pemer Pemeri's i'saa aan n Pen(n%a Pen(n%ang ng #an Diagno Diagnosti sti' '

Praktik standar pada pembedahan mengharuskan agar beberapa tes laboratorium (jumlah darah lengkap, analisa air kemih, serologi, analisa darah), elektrokardiogram, dan penyinaran sinar  pada dada dilakukan pada semua penderita de%asa sebelum pembedahan dilakukan ' a) Penyinaran dengan sinar  Penyi Penyinara naran n dengan dengan sinar sinar  pada pada dada dada hanya hanya dilaku dilakukan kan kalau kalau pada pada anamne anamnesa sa dan gambaran klinik yang ditemukan men/urigakan. b) Pemeriksaan lainnya 7lektrokardiogram (7:), tidak dibutuhkan se/ara rutin pada orang muda yang harus menjalani prosedur pembedahan yang tidak berat

). Penatala Penatala'san 'sanaan aan !e#is !e#is #an Kepe Kepera*at ra*atan an

1. +ehnik +ehnik Laparotomi 7ksplorasi 7ksplorasi (pada leus bstrukti!) ;

Pasien terlentang dalam narkose


Pera*atan Se+el(m #an Ses(#a, Pem+e#a,an

Penilaian dan persiapan sebelum pembedahan a) Penilaian +ujuan utama untuk mengadakan penilaian sebelum pembedahan adalah untuk mengenali persoalan0persoalan yang menyangkut resiko pembedahan. 1) $i%ayat &uatu /atatan yang lengkap mengenai latar belakang kesehatan harus dapat diperoleh termasuk penyakit yang sedang diderita, penyakit yang pernah diderita, dan penyakit0 penyakit yang berhubungan dengan itu. 5arilah keterangan mengenai kemungkinan pengobatan yang diberikan dan alergi. ") Pemeriksaan !isik Pemeriksaan se/ara menyeluruh harus mutlak dilakukan. &istem jantung dan pernapasan haus mendapat perhatian yang seksama. =angan mengabaikan denyut nadi peri!er, pemeriksaan re/tal, dan pelis. *) +es laboratorium


") +anda persetujuan se/ara tertulis Penderita dan keluarganya harus diberikan mengenai semua kemungkinan yang dapat terjadi dalam terapi itu. &i!at dan pembedahan dan resikonya harus dijelaskan dan tanda tangan penderita atau %alinya yang resmi yang menyatakan bah%a pembedahan itu disetujui. *) 5atatan dan sebelum pembedahan hli bedah harus meninggalkan suatu /atatan pada status sang penderita dengan menuliskan latar belakang, penemuan0penemuan, dan indikasi untuk operasi itu -) Pesan0pesan sebelum pembedahan Pesan0pesan ditulis sehari sebelum operasi untuk melengkapi persiapan0persiapan si penderita Persiapan kulit 5ukur daerah pembedahan sehari sebelumnya. Penderita harus dimandikan dengan bersih sebelum pembedahan.

+es laboratorium 4arah harus diambil untuk dites pada pagi hari sebelum pembedahan pada beberapa pendeita.5ontoh ' pengambilan glukosa pada penderita 4M. +ran!usi darah 4arah harus di/o/okkan dengan penderita bilamana diperkirakan akan dilakukan trans!use. andung kemih 3ilamana kateter untuk mengeluarkan air kemih tidak dapat digunakan, penderita harus buang air ke/il sebelum diberi pembiusan. Pernapasan Penderita dengan penyakit paru harus diberi rangsangan agar batuk dan mengambil na!as dalam dengan menggunakan spirometer insensitip sebelum penbiusan untuk memberikan


b) Makanan +idak diperkenankan menelan apa0apa sesudah pembedahan, dalam kasus yang lain makanan khusus yang diberikan dengan segera. Pada penderita yang mula0mula 8P, /airan boleh diberikan, bilamana !ungsi pen/ernaan sudah mulai ber!ungsi dan makanan boleh diberikan bilamana kita sudah mengetahui bila /airan yang diberikan dapat ditoleransi. /) Pera%atan pernapasan Penderita yang dapat bernapas se/ara spontan harus dianjurkan untuk batuk dan hiperentilasi setiap jam atau setiap dua jam untuk men/egah terjadinya atelektasis. d) 5airan intraena Pesan0pesan dituliskan untuk jenis /airan dan ke/epatan in!use. e) &istem air kemih 4erajat perbandingan pengeluaran air kemih pada penderita yang memakai kateter domonitor setiap jam seperti halnya tanda0tanda ital lainnya. 3ilamana tidak dipasang kateter, ahli bedah harus diberitahu bila penderita tidak buang air ke/il pada %aktu tertentu, yang paling baik adalah 6 jam sesudah pembedahan. !)

ntake dan output


d) Prolaps stoma terjadi akibat obesitas e) kebo/oran dari anastomosis usus menyebabkan menyebabkan distens abdomen dan kekakuan, peningkatan suu, serta syok.

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Keperawatan UNAND . /O0

9


. LANDASAN TEORITIS ASAN KEPERA/ATAN

1. Proses epera%atan Proses epera%atan adalah metode sistematik dimana se/ara langsung pera%at bersama klien menentukan masalah kepera%atan sehingga membutuhkan suhan epera%atan, membuat peren/anaan dan implementasi serta mengealuasi hasil suhan epera%atan (:a!!ar, 1999 ' -). Proses kepera%atan menurut Cura dan Dalsh (1962) yang dikutip oleh :a!!ar dalam buku suhan epera%atan Pro!esional terdiri dari  tahap yaitu ' 1.

Pengkajian Pengkajian merupakan dasar utama atau langkah a%al dari proses kepera%atan se/ara keseluruhan. Pada tahap ini semua data atau in!ormasi tentang klien yang dibutuhkan dikumpulkan dan dianalisa untuk menentukan diagnosa kepera%atan (:a!!ar, 1999 ' 2). +ahap pengkajian kepera%atan pada klien dengan laparatomi sama seperti pada kasus kepera%atan lainnya yaitu terdiri dari dua tahap '


$i%ayat kesehatan sekarang adalah pengembangan dari keluhan utama dan data yang menyertai menggunakan pendekatan PF$&+ (Priharjo, 1996 ' 1#). P (Paliati!) ' Gaktor pen/etus @ penyebab yang dapat memperingan dan memperberat keluhan klien. F (Fualitas) ' Menggambarkan seperti apa keluhan dirasakan. $ ($egion) ' Mengetahui lokasi dari keluhan yang dirasakan, apakah keluhan itu menyebar atau mempengaruhi area lain. & (&eerity) ' Merupakan skala @ intensitas keluhan. + (+ime) ' Daktu dimana keluhan itu dirasakan. d) $i%ayat esehatan Masa Lalu Pada kesehatan masa lalu ini dikaji tentang !aktor resiko penyebab masalah kesehatan sekarang serta jenis penyakit dan kesehatan masa lalu. Pada klien post operasi akibat peritonitis, perlu dikaji mengenai ri%ayat penyakit saluran pen/ernaan (seperti +yphoid, pendi/itis, dll) dan ri%ayat pembedahan sebelumnya. e) $i%ayat esehatan eluarga Pada ri%ayat kesehatan keluarga ini dikaji tentang penyakit yang menular atau penyakit


Pola personal hygiene yang harus dikaji adalah kemampuan klien pera%atan diri seperti mandi, gosok gigi, keramas, gunting kuku, dll. Pada klien dengan post operasi biasanya klien tidak dapat melakukan personal hygiene se/ara mandiri karena keterbatasan gerak akibat pembedahan dan nyeri. e) Pola ktiitas Pada pola aktiitas meliputi kebiasaan aktiitas sehari0hari. Pada klien dengan post operasi biasanya ditemukan keterbatasan gerak akibat nyeri. -) Pemeriksaan Gisik a) Penampilan ).


anggapan !isiologi dan psikologi indiidu serta toleransi yang ditimbulkan oleh nyeri. (2) &istem ntegumen 4itemukan luka akibat pembedahan di area abdomen. arakteristik luka tergantung pada lamanya %aktu setelah pembedahan. ) spek Psikologis a) &tatus 7mosional emungkinan ditemukan emosi klien jadi gelisah dan labil, karena proses penyakit yang tidak diketahui @ tidak pernah diderita sebelumnya dan akibat pembedahan. b) onsep 4iri Menurut eliat ("##1 ' 9) terdapat lima komponen dalam konsep diri, yaitu ' (1) 3ody mage @ :ambaran 4iri Men/akup persepsi dengan perasaan terhadap tubuhnya, bagi tubuh yansg disukai dan tidak disukai. (") Harga 4iri Penilaian pribadi terhadap hasil yang di/apai dengan menganalisa seberapa jauh memenuhi


6) spek &osial dan 3udaya Pengkajian ini menyangkut pada pola komunikasi dan intera ksi interpersonal, gaya hidup !aktor sosiokultural serta support sistem yang ada pada klien. 2) spek &piritual spek ini menyangkut tentang keper/ayaan dan keyakinan terhadap +uhan dan /ara untuk menjalankan ibadah. >) 4ata Penunjang 4ata penunjang ini terdiri dari !armakotherapi @ obat0obatan yang diberikan kepada klien, serta prosedur diagnostik yang dilakukan kepada klien seperti pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan $ontgen.

2. Diagnosa Kepera*atan

.

Diagnosa 1

' 8yeri akut berhubungan dengan luka post operasi.


5a'tor 6ang +er,(+(ngan '

 gen /edera (!isik) 0lien o(t7omes

8

 Menunjukkan

nyeri

'

e!ek

merusak,dibuktikan

dengan

(ekstrem,berat,sedang,ringan,atau tidak ada). o Penurunan penampilan peran atau hubungan interpersonal. o :angguan kerja,kepuasan hidup atau kemampuan untuk mengendalikan. o Penurunan konsentrasi o +ergangganya tidur o Penurunan na!su makan atau kesulitan menelan  Menunjukkan tingkat nyeri' o 7kpresi lisan atau %ajah

indi/ator

10


 Ting'at 'en6amanan 92;;1: Domain

' Per/eied0Health (?)

0lass

' &ymtom0&tatus (?)

S7ale

' 8one to etensie (i)

Definisi

' Perasaan senang se/ara !isik dan psikologis.

In#i'ator

'

"1## #1 ' Melaporkan kenyamanan !isik "1## #" ' Melaporkan kepuasan terhadap penga%asan nyeri "1## #* ' Melaporkan kenyamanan psikologis "1## #2 ' Melaporkan kepuasan terhadap tingkat kemandirian "1## #> ' 7kspresi puas terhadap penga%asan nyeri  Ting'at n6eri 921;2:.


"1##" #9 ' etahanan otot N(rsing Inter
8

8

 Melakukan pengkajian yang komprehensi! dari nyeri termasuk lo/al, karakteristik, serangan@durasi, !rekuensi, kualitas, intensitas, atau penyebab dan !aktor0!aktor pen/etus.  Mengobserasi

tanda0tanda

non

erbal

dari

ketidaknyamanan

terutama

pada

ketidakmampuan berkomunikasi se/ara e!ekti!.  Memastikan klien mendapatkan pera%atan analgesi/.  Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik dan mengetahui pengalaman nyeri dan respon klien terhadap nyeri.  Menyediakan

in!ormasi

tentang

/ara mengantisipasi ketidaknyamanan.

nyeri

seperti

' Penyebab,

lamanya

dan


 Postur tubuh tidak stabil selama melakukan aktiitas rutin.  eterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik kasar.  eterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik halus.  &ulit berbalik 0lien o(t7omes 8

 Menunjukkan tingkat mobilitas, ditandai dengan indi/ator 10' 1.

etergantungan@tidak berpartisipasi

".

Membutuhkan bantuan orang lain dan alat

*.

Membutuhkan bantuan orang lain

-.

Mandiri dengan pertolongan alat bantu

.

Mandiri penuh

o Penampilan yang seimbang


 lien akan menggunakan kursi roda se/ara e!ekti!.

N(rsing O(t7omes 0lassifi7ation 9NO0: 8 mpaired Physi/al Mobility. Definisi 8 &uatu keterbatasan dalam kemandirian, pergerakan !isik yang berman!aat dari

tubuh atau satu ekstremitas atau lebih. S(ggeste# O(t7omes

8

 mbulasi

' 3erjalan

 mbulasi

' ursi roda

 Penampilan posisi tubuh  Pergerakan sendi

' kti!

 +ingkat mobilitas  Pera%atan diri

' ktiitas kehidupan sehari0hari


1.

NANDA

Domain 11

8 $isk Gor n!e/tion. 8 eselamatan@Perlindungan '

3ebas dari rasa bahaya, /edera !isik, kerusakan system imun, penjagaan dari kehilangan, perlindungan keselamatan dan keamanan. Kelas 1

' n!eksi

' $espon host sehubungan dengan inasi pathogen.

Pengertian 8 Peningkatan risiko untuk terinasi oleh organisme pathogen. 4atasan 'ara'teristi' 8

 Prosedur inasie  +idak /ukup pengetahuan dalam menghindari paparan pathogen.  +rauma  4estruksi jaringan dan peningkatan paparan lingkungan.  Malnutrisi


 Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat.  Mengindikasikan status gastrointestinal, pernapasan, genitourinaria dan imun dalam batas normal.  Menggambarkan !a/tor yang menunjang penularan in!eksi.  Melaporkan tanda atau gejala in!eksi serta mkengikuti prosedur pernapasan dan pemantauan. ".

N(rsing O(t7omes 0lassifi7ation 9NO0: 8

Immo+ilit6 0on7e=(en7es 8 Physiologi/al (#"#-)

' Gun/tional health ()

Domain 0lass

8 Mobility (5)

S7ale

8 &eere to none (n)

In#i'asi

'


1##-#*

7nergi

1##-#-

Massa tubuh

1##-# *.

3erat badan

N(rsing Inter
A'ti
'

 Membatasi jumlah pengunjung  Men/u/i tangan sebelum dan sesudah melakukan pera%atan  Mengajarkan klien teknik men/u/i tangan  Menggunakan sabun anti mikrobakteri bila men/u/i tangan  Menggunakan sarung tangan steril  Menginstruksikan kepada pengunjung untuk men/u/i tangan saat masuk dan keluar dari ruangan klien


0ATATAN PERKE!4AN$AN

Hari @ tanggal 8ama

' ................................................. ' .................................................

Diagnosa Kepera*atan

Implementasi

$uangan 8o. $M

' ....................... ' .......................

E
Pera*at > Paraf

"*


1;. LAPORAN KASS 4A$IAN KEPERA/ATAN !EDIKAL 4EDA ASAN KEPERA/ATAN

nisial Pasien '

8o. $M

'

4. Medis

'

'

=enis elamin '

+gl masuk $& '

lamat

+gl pengkajian'

'

A. PEN$KA?IAN 1. Ri*a6at.Kese,atan...................................................................................................................... a. Ri*a6at Kese,atan Se'arang

................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................


................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. 2. PEN$KA?IAN 5N$SIONAL $ORDON •

Pola Persepsi #an Penanganan Kese,atan

................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... •

Pola N(trisi ata( !eta+olisme

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Keperawatan UNAND •

Pola A'ti
................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. •

Pola Istira,at #an Ti#(r

................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... •

Pola Kognitif #an Persepsi

................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Keperawatan UNAND •

Pola Koping@Tolaransi Stess

................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... •

Pola Ke6a'inan  Nilai

................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................

3. PE!ERIKSAAN 5ISIK •

+anda ?ital

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Keperawatan UNAND 

=antung ................................................................................................................................ ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .............

•

bdomen .................................................................................................................................. ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................

•

:enetalia ................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................


JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ


4. ANALISA DATA NO

DATA

!ASALA KEPERA/ATAN

ETIOLO$I


No

Diagnosa Kepera*atan 9NANDA:

Peren7anaan NO0

NI0

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Keperawatan UNAND 0ATATAN PERKE!4AN$AN

Hari @ tanggal 8ama

' ................................................. ' .................................................


Implementasi

$uangan 8o. $M

' ....................... ' .......................

E
Pera*at > Paraf



Hari @ tanggal 8ama

' ................................................. ' .................................................


Implementasi

$uangan 8o. $M

' ....................... ' .......................

E
Pera*at > Paraf


Hari @ tanggal 8ama

' ................................................. ' .................................................


Implementasi

$uangan 8o. $M

' ....................... ' .......................

E
Pera*at > Paraf



Hari @ tanggal 8ama

' ................................................. ' .................................................


Implementasi

$uangan 8o. $M

' ....................... ' .......................

E
Pera*at > Paraf


Hari @ tanggal 8ama

' ................................................. ' .................................................


Implementasi

$uangan 8o. $M

' ....................... ' .......................

E
Pera*at > Paraf



Hari @ tanggal 8ama

' ................................................. ' .................................................


Implementasi

$uangan 8o. $M

' ....................... ' .......................

E
Pera*at > Paraf

LP Laparatomi

Recommend Documents