ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.M DENGAN LAPARATOMI EKSPLORASI DI RUANG OK CITO RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
PRE OPERATIVE
1. Biodata pasien a. Nama pasien
: Ny.M
b. Jenis kelamin
: Perempuan
c. Tempat tanggal lahir
: 24-april-1961
d. Agama
: Kristen protestan
e. Alamat
: Kamp Ampel Desa Salu Sopai Toraja
f. Diagnose medis
: Ileus Obstruksi usus ec tumor di proximal colon
sigmaid g. Cara pembayaran
: BPJS
h. Rencana tindakan operasi : Laparatomi Eksplorasi 2. Alasan tindakan operasi a. Terjadi obstruksi pada usus b. Terdapat tumor di proximal colon 3. Tujuan tindakan operasi a. Untuk menentukan jenis tumor
4. Kegiatan penerimaan pasien a. Ruang terima 1) Identifikasi pasien : Pasien memakai gelang identitas, identifikasi pasien sesuai gelang identitas dan buku status 2) Cek aksesoris dan penggunaan gigi palsu : pasien tidak menggunakan aksesoris dan gigi palsu 3) Cek persediaan darah pasien : tersedia persiapan darah A+ 1 bag dengan jumlah 230 dengan jenis darah PRC (Packed red cell) 4) Cek puasa pasien : pasien dalam keadaan puasa selama 2 hari yang lalu
NURDIANA
1
5) Kesadaran compos compos mentis E4 V5 M6, pasien keluhan susah buang air besar, tanda tanda vital yaitu tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 100x/menit, suhu 37oc, pernafasan 20 x/menit Sign in : Jam 14.30 WITA b. Kelengkapan dokumen 1) Rekam medis lengkap 2) Informed consent/ persetujuan operasi, Informed consent bedah
Informed consent anastesi
Dokter bedah : Dr. dr. Ronald Nama ahli anastesi : Dr. dr. Syafri Lusikoy, Sp.B-KBD Jenis
Operasi
:
K. Arif,Sp.An-KIC-KAKV Laparatomi Jenis Anastesi : anastesi umum
eksplorasi
Tanda tangan persetujuan
Tanda tangan persetujuan
keluarga
keluarga
3) Informed consent transfuse darah Jenis Transfusi : RBC Golongan
: A+
Jumlah
: 1 Bag (230 cc/Bag)
c. Pemeriksaan penunjang 1) Foto abdomen 3 posisi Kesan : a) Dilatasi loop-loop usus b) Tampak tumor di proximal colon sigmaid tipe stenotik 2) Laboratorium : Pemeriksaan
Hasil
Nilai rujukan
Satuan
RBC
4.30
4.50-6.50
106/mm3
HGB
12.2
13.0-17.0
g/dl
HCT
35.8
40-54
%
MCV
83
80-100
µm3
MCH
28.4
27.0-32.0
pg
NURDIANA
2
MCHC
34.0
32.0-36.0
g/dl
RDWcv
12.9
11.0-16.0
%
RDWsd
39
39-52
µm3
PLT
200
150-500
103/mm3
MPV
9.1
6.0-11.0
µm3
PCT
0.182
0.150-0.500
%
PDW
18.5
11.0-18.0
%
WBC
11.2
4-10
103/mm3
NEU LYM
2.00-7.50 16.8
MON
1.00-4.00 0.20-1.00
EOS
0.8
0.00-0.50
BAS
2.0
0.00-0.20
ALY
1.7
0.00-0.25
LIC
12.8
0.00-0.30
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
Natrium
145
136-145
mmol/l
Kalium
3.4
3.5-5.1
mmol/l
Klorida
108
97-111
mmol/l
Elektrolit
5. Pemeriksaan fisik (data focus sesuai jenis operasi) Pemeriksaan fisik Pre-operative a. Breating : nafas spontan, RR : 24 kali/menit, b. Blood : TD 120/80 mmHg, nadi 100x/menit, suhu 37 oc, pernafasan 20 x/menit c. Brain :compos mentis, GCS : 15, E4V5M6 d. Bladder :pasien terpasang kateter, produksi 200cc, pekak e. Bowel : pasien puasa sebelum operasi, tidak ada mual dna muntah, tidak ada gangguan masalah menelan, belum BAB selama 3 hari f. Bone : pasien tidak memiliki masalah pada sistem muskuloskeletal 6. Asuhan keperawatan preoperative a. Temuan data awal (kondisi, keluhan, observasi ) 1) Klien nampak meringis dan memengangi perut yang dirasakan nyeri
NURDIANA
3
2) Pasien mengatakan susah buang air besar 3) Pasien mengatakan perutnya membesar 4) Pasien mengatakan cemas 5) Terjadi pembesaran abdomen 6) Kesadaran compos mentis dengan GCS :15 E4M6V5 7) Tanda-tandavital : TD 120/80 mmHg, nadi 100x/menit, suhu 37 oc, pernafasan 20 x/menit 8) Hasil pemeriksaanUSG Dilatasi loop-loop usus
b. Analisa data DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Data subyektif
Nyeri akut bd distensi abdomen
1) Klien mengeluh sakit pada perutnya 2) Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk tusuk Data obyektif : 1) Wajah klien meringis kesakitan 2) Klien memengangi daerah abdomen 3) Skala nyeri 4 4) Perut klien membesar
Data subyektif :
Ansietas bd rencana pembedahan
1) Klien merasa khawatir Data obyektif : 1) Pasien khawatir 2) Klien gelisah 3) Ekspresi wajah klien tampak tegang
c. Diagnosa keperawatan Nyeri akut bd distensi abdomen Ansietas bd rencana pembedahan
NURDIANA
4
d.
Intervensi keperawatan
No
Diagnose keperawatan
Tujuan
1
Nyeri akut bd distensi
Setelah dilakukan tindakan
abdomen
keperawatan selama 1x60 1) Lakukan menit
Intervensi
pasien
akan
menunjukkan tingkat nyeri dengan kriteria hasil :
210201
nyeri
secara komprehensif 2) Observasi reaksi nonverbal
3) Observasi tanda-tanda vital
Nyeri
yang
4) Berikan analgesic atau pereda nyeri jenis yang lain
dilaporkan sedang
pengkajian
dari ketidanyamanan
2102 2102 tingka ing katt nye nyer i
1400maj 1400maj emen nye nyerr i
210206 Ekspresi wajah tenang
2
Ansietas perubahan kesehatan
b.d Tujuan /kriteriaevaluasi status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x30menit, menunjukkan
selama pasien
akan
kecemasan
5820 5820 penguranga ngurangan n kece kecem masan san 1) Berada disisi klien untuk meningkatkan
rasa
aman
dan
mengurangi
kesecemasan
sesuai dengan criteria hasil 5610 5610 pengajara ngajaran n : pe per iope ioper ati f :
2) Instruksikan
1211 ting ti ngkkat k ecem cemasan asan
121107 Wajah tegang
121119
mengenai teknik relaksasi nafas dalam 3) Monitor tanda-tanda vital
ringan
pasien
Peningkatan
tekanandarah ringan
121120
Peningkatan
frekuensi nadi ringan
121121Peningkatan frekuensi
pernafasan
ringan
NURDIANA
5
e. Implementasi keperawatan
No
Implementasi
Evaluasi
1
maj emen nye nyerr i ( 1400)
S: -
1) Melakukan
pengkajian
nyeri
secara
komprehensif H:
O:
Klien nampak meringis
Klien nampak memengangi daerah
P: adanya tumor
abdomen
Q: nyeri seperti tertusuk tusuk
A:
R: Abdomen
Setelah
S: Skala nyeri 4 (NRS)
keperawatan selama 1x30menit, pasien
T: 1-3 menit hilang timbul
akan menunjukkan tingkat nyeri sesuai
2) Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan H: Pasien tampak meringis, pasien tampak
dilakukan
tindakan
kriteria hasil:
Ekspresi wajah nyeri berkurang
Tanda-tanda vital dalam batas normal
P: Lanjutkan intervensi
berfokus terhadap nyeri, pasien tampak
majeme ajemen nyer nyer i ( 1400)
memegangi daerah perut 3) Mengobservasi tanda-tanda vital H: tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 100x/menit, suhu 37 oc, pernafasan 20 x/menit
2
5820 5820 penguranga ngurangan n kece kecem masan san
S : Pasien mengatakan masih cemas
1) Berada disisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan mengurangi kesecemasan H:
O: 1) Pasien tampak cemas 2) Hasil monitor TTV :
Berada di samping pasien
TD : 120/90 mmHg, Nadi : 90
5610 5610 pengajara ngajaran n : pe peri operatif ratif
kali/menit, S : 37oC, P : 22
2) Menginstruksikan
pasien
teknik relaksasi nafas dalam H:
mengenai
kali/menit A:Setelah
dilakukan
keperawatan
selama
tindakan 30
menit,
NURDIANA
6
Pasien melakukan teknik relaksasi nafas
pasien
menunjukkan
kecemasan
dalam
sesuai dengan criteria hasil :
3) Memonitor tanda-tanda vital
1211 ting ti ngkkat kece ecemasan asan
H:
121107 Wajah tegang ringan
121119 Peningkatan tekanan darah
tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 100x/menit, suhu 37 oc, pernafasan 20 x/menit
ringan
121120 Peningkatan frekuensi nadi ringan
121121
Peningkatan
frekuensi
pernafasan ringan P: Intra operative
INTRA OPERATIF
1. Jam masuk kamar operasi
: 14.50
2. Jam keluar kamar operasi
: 20.45
3. Jenis anastesi
: General anastesi
4. Nama tindakan
: Laparatomi eksplorasi
5. Jam mulai operasi(time out) : 15.35 6. Jam sign out
: 17.30
7. Jam selesai operasi
: 17.30
8. Pengkajian intra operative
:
a. Pemantauan intra operative Vital Sign
15.30
15.45
16.00
16.15
16.30
16.45
17.00
17.15
Tekanan
110/63 118/58 110/58 110/59 110/60 120/58 110/62 108/58 112/60
darah
mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg
Nadi
84x/i
86x/i
78x/i
74x/i
78x/i
76x/i
78x/i
70x/i
80x/i
SpO2
100%
100%
100%
100%
98%
100%
100%
100%
100%
NURDIANA
17.30
7
b. Klasifikasi data
Data
Diagnose
Data subyektif : -
Kerusakan
Data obyektif :
pembedahan
integritas
jaringan
b.d
1) Dilakukan insisi pada daerah abdomen pasien 2) Dilakukan tindakan laparatomi
c. Diagnose keperawatan Kerusakan integritas jaringan b.d pembedahan
d. Intervensi keperawatan Diagnosa
Tujuan
Kerusakan integritas Setelah jaringan pembedahan
dilakukan
Intervensi keperawatan tindakan 3590 3590 pengece ngeceka kan n kulit
b.d keperawatan selama 2x60 menit pasien
akan
integritas
menunjukkan
jaringan
dengan
1) Periksa adanya drainase 2) Menjahit luka 3) Monitor tanda-tanda vital
kriteria hasil :
1101 integritas jaringan : kulit dan membran mukosa 110113 Integritas kulit sedikit terganggu 110115 Lesi pada kulit sedang
e. Implementasi keperawatan
No 1
Implementasi
3590 3590 pe pengece ngeceka kan n kulit 1) Memeriksa adanya drainase H: Terpasang drainase
Evaluasi S:O: Terdapat luka bekas operasi di daerah abdomen pasien
NURDIANA
8
2) Penjahitan luka
A:
H: Terdapat jahitan luka
Setelah
3) Memonitor tanda-tanda vital
keperawatan
H:Terlampir
di
pemantauan
intra
operative
pasien
dilakukan
tindakan
selama
2x60
menunjukkan
menit
integritas
jaringan dengan kriteria hasil :
1101egritas 1101egritas
jaringan
:
kulit
dan
mem membran bran mukosa uk osa
110113
Integritas
kulit
sedikit
terganggu
110115 Lesi pada kulit sedang
P: post operative
PersiapanAlkes/instrument 1. Alkes/BHP -
Bisturi
: 2 (2.0 & 1.5)
-
Benang luar / cutting
: 3 (2.0=1 & 3.0=2)
-
Benang dalam/ tupper
: 3 (3.0)
-
Kasa steril
: 50
-
Handscoon steril
:5
-
Baju OK
:5
-
Hepafix
:1
-
NaCl 0.9%
:6
-
Underpad
:2
2. Instrument -
Kanol suction
:1
-
Pinset arteri
:3
-
Pinset sirurgi
:2
-
Klem arteri
:5
- Neadle holder
:4
-
Koher
:4
-
Elis
:4
-
Skalpel
:1
-
Dispo 50
:1
NURDIANA
9
-
Duk klem
:4
-
Kom kecil
:3
-
Kom besar
:2
-
Gunting jaringan
:2
-
Gunting benang
:1
g. Laporan operasi 1) Pasien posisi supine dibawah CEGA 2) Desinfeksi dan drapping 3) Insisi meidline perdalam hingga peritoneum, buka peritoneum 4) Tampak dilatasi usus mulai dari jejunum proximal colon sigmod dan membuang stoma dari colon descenen 5) Tampak tumor di proximal colon sigmaid tipe stenotik 6) Diputuskan untuk untuk dilakukan reseksi tumor di proximal colon colon sigmoid dan membuat stoma dari kolon descenden 7) Tampak noul-nodul di mesenterium dengan berbagi ukuran, lakukann biopsy 8) Tampak adhesi di colon transversum yang melekat ke peritoneum, bebas secara tajam dan tumpul 9) Tidak tampak nodul dihepar 10) Control pendarahan, cuci rongga abdomen hingga kesan bersih 11) Jahit luka operasi lapsi dengan meninggalkan satu buah drain, operasi selesai PASCA OPERATIF
1. Jam keluar kamar operasi
: 20.45
2. Jam masuk ke RR
: 17.45
3. Pemantauan di ruang RR
:
Vital
17.
18.
18.
18.
18.
19.
19.
19.
19.
20.
20.
20.
20.
Sign
45
00
15
30
45
00
15
30
45
00
15
30
45
Tekanan
110
110
122
126
126
127
130
127
126
124
122
124
122
darah
/82
/84
/84
/81
/82
/81
/83
/85
/84
/82
/85
/90
/89
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
Hg
Hg
Hg
Hg
Hg
Hg
Hg
Hg
Hg
Hg
Hg
Hg
Hg
96
94
99
98
95
98
94
96
100
99
98
106
100
Nadi
NURDIANA
10
x/i
x/i
x/i
x/i
x/i
x/i
x/i
x/i
x/i
x/i
x/i
x/i
x/i
22x
24
22
20
23
22
22
24
22
23
23
20
20
/i
x/i
x/i
x/i
x/i
x/i
x/i
x/i
x/i
x/i
x/i
x/i
x/i
100
99
97
99
100
100
100
98
99
100
99
98
99
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
Napas
SpO2
4. Pengkajian pasca operatif f. Temuan data Pasien langsung dipindahkan keruangan pemulihan dalam keadaan masih dibawah pengaruh obat anastesi. Pasien sadar kurang lebih 30 menit setelah berada diruangan pemulihan. Terdapat luka pada abdomen post laparatomi dan Pasien dipindahkan ke ICU pada jam 23.00. g. Klasifikasi data
Data
Diagnosa keperawatan
Data subyektif :
Nyeri akut b.d agen cedera fisik (post
- Pasien mengatakan nyeri pada daerah
laparatomi)
abdomennya Data obyektif : - Pasien memengangi daerah yang nyeri - Pasien meringis - Pengkajian PQRST : P : Saat bergerak Q : Tajam R : Abdomen S : 7 (berat) T : Hilang timbul - Terdapat luka post op laparatomi - TTV : tekanan darah : 122/89 mmHg, Nadi : 100 kali/menit, Pernapasan : 20 kali/menit, Suhu : 37.0 oC, SpO2 : 99%.
NURDIANA
11
h. Tujuan dan Intervensi No 1
Tujuan dilakukan
Setelah
Intervensi tindakan
1400 manaj manaje emen nye nyerr i
keperawatan selama 1x60 menit pasien
1) Kaji skala nyeri
akan menunjukkan tingkat nyeri dengan
2) Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
kriteria hasil :
3) Kolaborasi pemberian analgetik
2102 2102 tingka ing katt nye nyer i
210201 Nyeri yang dilaporkan sedang
210206 Ekspresi wajah tenang
i.
Implementasi
No 1
Evaluasi
Implementasi
1400 manaj manaje emen nye nyerr i
S : Pasien mengeluh nyeri pada daerah
1) Mengkaji skala nyeri
abdomen
Hasil : Skala nyeri 7 (berat)
O: Pasien meringis dan skala nyeri 7
2) Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam Hasil
(berat) A:
:
Pasien
melakukan
teknik
menunjukkan
3) Pemberian analgetik :
Ketolorak
jam/intravena
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 1x60 menit pasien
relaksasi nafas dalam
Hasil
Setelah
tingkat
nyeridengan
kriteria hasil : 30
mg/8 2102 2102 ti ngkat ngkat nye nyeri
210201 Nyeri yang dilaporkan berat
210206 Ekspresi wajah tegang
P: lanjutkan intervensi:
1400 manaj manaje emen nye nyerr i 1) Kaji skala nyeri 2) Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam 3) Kolaborasi pemberian analgetik
NURDIANA
12
