LAPORAN PENDAHULUAN HIPOGLIKEMIA DI RUANG IGD RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas Tugas pada Praktik Klinik Stase Gawat Darurat & Kritis Pembimbing Klinik
: Ns. Setyo Martono S.Kep. M.Kep
Pembimbing !kademik : Ns. Nana "o#hana S.Kep. S.Kep. MN
Disusun oleh : Dian $ka Solehati
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXX DEPARTEMEN ILMU KEPERA KEPE RAW WATAN ATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2017
HIPOGLIKEMIA A. Peng Penger ert t!n !n
%ipoglikemia sho#k insulin' adalah suatu sindrome yang komplek berawal dari suatu gangguan metabolisme glukosa dimana konsentrasi serum glukos glukosaa menuru menurun n sampai sampai tidak tidak dapat dapat memenu memenuhi hi kebutu kebutuhan han metabo metabolism lismee sistem sistem sara(. sara(. %ipogl %ipoglike ikemia mia merupa merupakan kan keadaa keadaan n dimana dimana kadar kadar gula gula darah darah rendah se#ara abnormal ter)adi )ika gula darah turun dibawah *+,-+mgdl /0 sampai 11 mmol2' Smellt3er & 4are /++5'. ". Et#$#g
6. 7sia Pender Penderita ita diabet diabetes es usia lan)ut lan)ut memili memiliki ki resiko resiko yang yang lebih lebih tinggi tinggi untuk untuk mengalami mengalami hipoglike hipoglikemia mia daripadaa daripadaa penderita penderita diabetes diabetes usia lan)ut yang sehat dan memiliki (ungsi yang baik. /. Kele Kelebi biha han n ekse ekses' s' 8ns 8nsul ulin in Dosis insulin atau obat penurun gula darah yang terlalu tinggi konsumsi glukosa yang berkurang produksi glukosa endogen berkurang misalnya setelah konsumsi alkohol peningkatan penggunaan glukosa oleh tubuh misalnya misalnya setelah berolahraga berolahraga peningkata peningkatan n sensiti9itas sensiti9itas terhadap terhadap insulin insulin penurunan ekskresi insulin misalnya pada gagal gin)al. 1. $kse $ksess 8nsu 8nsuli lin n Dise Disert rtai ai Meka Mekani nism smee Kont Kontra ra "egu "egula lasi si Gluk Glukos osaa yang yang Terganggu %ipogl %ipoglike ikemi mi merupa merupakan kan interak interaksi si antara antara kelebi kelebihan han ekses' ekses' insuli insulin n dan tergangg terganggunya unya mekanisme mekanisme kontra kontra regulasi regulasi glukosa. glukosa. Ke)adian Ke)adian ekses insulin insulin sa)a belum tentu menyebabkan ter)adinya hipoglikemia. . ;rek ;rekue uens nsii %ipo %ipogl glik ikem emia ia Pasien yang sering mengalami mengalami hipoglikemi hipoglikemi akan mentoleransi mentoleransi kadar gula darah yang rendah dan mengalami ge)ala hipoglikemia pada kadar gula darah yang lebih rendah daripada orang normal *.
obat obat
hip hipoglik glikem emik ik
oral oral
yan yang
memil emilik ikii
#ara #ara
ker)a er)a
meningkatkan sekresi insulin pada pankreas dapat menyebabkan ter)adinya
hipogl hipoglike ikemia mia..
glu# glu#ag agon on,l ,lik ikee
pept peptid ide, e,6 6
golo golong ngan an
glin glinid ide e
golo golong ngan an
sul(onylurea: gliben#lamide glimepiride. -. Terap erapii Sal Salis isil ilat at Salisilat menurunkan kadar gula darah dan meningkatkan sekresi insulin yang distimulasi glukosa glu#ose,stimulated insulin se#retion' pada orang normal dan pasien diabetes 0. Terap erapii 8nsu 8nsuli lin n Terapi insulin dapat menyebabkan hipoglikemia karena apabila kadar gula darah darah turun turun melamp melampaui aui batas batas normal normal tidak tidak ter)adi ter)adi (isiolo (isiologi gi penuru penurunan nan kadar insulin dan pelepasan glukagon dan )uga re(leks simpato adrenal. =. !kti !kti9i 9ita tass ;isik ;isik obat obatan an anti antidi diab abete etes s dapa dapatt ter) ter)ad adii hipo hipogl glik ikem emia ia kare karena na berkurangnya asupan glukosa dari saluran #erna. 6+. Gangguan Gangguan Gin)al %ipo %ipogl glik ikem emia ia pada pada gang ganggu guan an (ung (ungsi si gin) gin)al al dapa dapatt diak diakib ibatk atkan an oleh oleh penurunan glukoneogenesis ker)a insulin yang berlebih atau berkurangnya asupan kalori. 2e( 2e(eb eb9r 9ree P? & S#he S#heen en !? !? /++1 /++1@@ Soea Soeatm tmad ad)i )i /++= /++=@@ Aounk ounk 2M 2M Mikelad3e M Tate D & Da9is SN /+66'
C.
P!t#%&#$#g
Ketergantungan otak menit demi menit pada suplai glukosa melalui sirkula sirkulasi si diakib diakibatka atkan n oleh oleh ketida ketidakma kmampu mpuan an otak otak untuk untuk membak membakar ar asam lemak bebas rantai pan)ang pan)ang kekurangan kekurangan kadar #adangan #adangan glukosa sebagai sebagai glikog glikogen en di dalam dalam otak otak orang orang dewasa dewasa dan ketida ketidakte ktersed rsediaan iaan keton. keton.
6. "ingan Simtomatik dapat diatasi sendiri tidak ada gangguan akti9itas sehari, hari yang nyata /. Sedang Simtomatik dapat diatasi sendiri menimbulkan gangguan akti9itas sehari, hari yang nyata 1. 4erat Sering Sering tidak tidak simtom simtomatik atik pasien pasien tidak tidak dapat dapat mengat mengatasi asi sendiri sendiri karena karena adanya gangguan kogniti( Setyohadi /+6/' E. T!n*! *!n *!n Ge+!$! Ge+!$! ,M!n%e ,M!n%e&t!& &t!& K$n&K$n&-
6. !drene energik Pu#at Pu#at kering keringat at dingin dingin takika takikardi rdi gemeta gemetar r lapar lapar #emas #emas gelisah gelisah sakit sakit kepala mengantuk.
/. Neur Neurog ogli liko kope peni niaa 4ingung bi#ara tidak )elas perubahan sikap perilaku lemah disorientasi penurunan kesadaran ke)ang penurunan penurunan terhadap stimulus bahaya. Setyohadi /+6/' F. Pe)er Pe)er'& '&!!n !!n (en (enn+ n+!ng !ng
6. Gula Gula Dar Darah ah Puasa uasa Dipe Diperik riksa sa untu untuk k meng mengeta etahu huii kada kadarr gula gula dara darah h puasa puasa sebe sebelu lum m dibe diberi ri glukosa 0* )am gram oral dan nilai normalnya antara 0+,66+mg 0+,66+mg dl /. %emogl %emoglobi obin n Glik Glikosi osilasi lasi %b!8# %b!8#'' Memberikan indeks rata,rata pengendalian glukosa darah selama /,1 bulan sebelumnya target 0B atau kurang 1. Glukosa Glukosa darah / )am post post prandial prandial norma normall C 6+ mgdl/ mgdl/ )am' kreatinin kreatinin . Skrini Skrining ng lipid lipid target target kadar kolester kolesterol ol total C*/ mmol2 mmol2 dan triglise trigliserid ridaa puasa C/+ mmol2 *. 7rin untuk untuk men#ari men#ari albumin albumin dan mikroal mikroalbumi bumin n serta leukositosis leukositosis "ubenstein ayne & 4radley /++0' G. Peng'! Peng'!+! +!n n (r) (r)er er
Peng Pengka ka)i )ian an prim primer er meru merupa paka kan n peng pengka ka)i )ian an yang yang dila dilaku kuka kan n untu untuk k menent menentuka ukan n masalah masalah yang yang mengan mengan#am #am nyawa nyawa seseora seseorang ng dimana dimana dalam dalam proses pengka)ian harus dengan #epat. Tu)uan Tu)uan dari pengka)ian ini adalah untuk untuk mengid mengident enti(ik i(ikasi asi dan memper memperbaik baikii dengan dengan segera segera masala masalah h yang yang mengan#am kehidupan ;luide /++5'. Tahapan dalam pengka)ian primer: 6. !irway Menila Menilaii akan akan kepate kepatenan nan )alan )alan na(as na(as melipu meliputi ti pemerik pemeriksaan saan mengen mengenai ai adanya adanya obstru obstruksi ksi atau sumbat sumbatan an )alan )alan na(as na(as akibat akibat penump penumpuka ukan n sekret sekret akib akibat at dari dari kelem kelemah ahan an re(le re(lek k batu batuk. k. ?ika ?ika terd terdap apat at obstr obstruk uksi si maka maka melaku melakukan kan su#tion su#tion #hin #hin li(t li(t )aw trust trust intuba intubasi si trakhe trakheaa dengan dengan leher leher ditahan. 2ihat adanya edema tra#heal atau (aringeal re(lek menelan dan batuk menurun. Selain itu dilakukan pula pengka)ian adanya suara na(as tambahan seperti snoring.
/. 4reathing Mengka)i (ungsi perna(asan dengan menilai (rekuensi na(as apakah ada penggunaan otot bantu perna(asan retraksi dinding dada dan adanya sesak sesa k na(as. Palpasi pengembangan paru auskultasi suaran na(as ka)i adanya suara napas tambahan dan ka)i adanya trauma pada dadi. ?ika napas tidak memadai maka lakukan pemberian oksigen dan posisi semi(owler. 1. Eir#u r#ulatio tion Pengka)ian meliputi status hemodinamik warna kulit dan nadi. . Disability Menilai Menilai tingkat kesadaran kesadaran menurut menurut GES ukuran ukuran dan reaksi pupil pupil serta (ungsi neuromuskuler. neuromuskuler. *. $Fposure Mengka)i kontrol terhadap lingkungan lihat adanya luka )e)as. Thim Krarup Gro9e "ohde & 2o(gren /+6/' H. Peng'! Peng'!+! +!n n Se'n*e Se'n*err
Pengka)ian sekunder dilakukan setelah melakukan pengka)ian primer. Pengka Pengka)ia )ian n sekunde sekunderr dilaku dilakukan kan ketika ketika klien klien tidak tidak mengal mengalami ami syok syok atau atau kondisinya mulai membaik. Pengka)ian ini meliputi: 6. Kelu Keluha han n utama tama /. Pena Penamp mpil ilan an umum umum 1. Peng Pengka ka)i )ian an nye nyeri ri P" P"ST ST'' . "iwayat "iwayat penyakit penyakit pengk pengka)ian a)ian S!MP2$ S!MP2$ a. S Si Sign gnss and and Symp Sympto toms ms'' Tanda dan ge)ala ter)adinya hipoglikemia. b. ! !llergies'
Memastikan ada atau tidaknya alergi pada klien seperti obat,obatan plester dan makanan tertentu. c.
M Medi#ations'
d. P Past 8llness'
"iwayat kesehatan klien misalnya penyakit yang pernah diderita obat yang yang pernah pernah dikons dikonsums umsi i dan pengal pengalama aman n penggu penggunaa naan n obat,o obat,obat bat herbal. e. 2 2ast meal'
$ $9ent leading to in)ury or illness' %al,hal yang berasal dari luar dan bersangkutan dengan sebab #edera ke)adian yang menyebabkan adanya keluhan utama'
*. Pemerik Pemeriksaan saan (isik (isik %ea %ead d to to toe' toe' Graham & Parke /++'
I. P!t/!& Penuaan, keturunan, infeksi, ga)a hidup, kehamilan, obesitas *el +eta pankreas rusak( terganggu Produksi insulin menurun lukosa meningkat !osis insulin terlalu nggi
!iabetes -elitus
Puasa( intake kurang
HIPOGLIKEMIA
lukagon meningkat
pineprin meningkat likogenolisis !e/sit glikogen pada hepar
Resiko kedaksetabilan kadar glukosa darah
ula darah menurun %0' mg(dl Penurunan nutrisi 1aringan otak Respon *istem *araf Pusat
Respon Otak $ortek serebri kurang suplai energi %'mg(dl Resiko kedakefekfan kedakefekfan perfusi jari ngan otak
Respon Vegetaf Adrenalin Takikardi, pucat, gemeteran Penurunan cardiac output
Penurunan darah & O 2 ke paruparu !ispnea "iper#enlasi Kedakefekfan Kedakefekfan pola napas
%erdman & Kamitsuru /+6*@ Nurari( & Kusuma /+6*@ Smellt3er & 4are /++5'
. D!gn#&! D!gn#&! 'e(e 'e(er!! r!!t!n t!n !ng )ng'n )ng'n )n3$ )n3$
6. Ketidake(ek Ketidake(ekti(an ti(an pola napas b.d keletihan keletihan +++1/' +++1/' /. Penurunan Penurunan #urah #urah )antun )antung g b.d perubahan perubahan kontrak kontraktilitas tilitas +++/ +++/5' 5' 1. "esik "esiko o keti ketida dake ke(ek (ekti ti(a (an n per( per(us usii )arin )aringa gan n otak otak b.d b.d Kuran Kurangn gnya ya supl suplai ai oksigen ke otak ++/+6' . "esi "esiko ko keti ketida daks kset etab abil ilan an kada kadarr gluk glukos osaa dara darah h b.d b.d gang ganggu guan an stat status us kesehatan (isik ketidakmampuan gin)al mensekresi insulin' ++605' K. Inter4en Inter4en& & 'e(e 'e(er!! r!!t!n t!n
6. Ketidake(ek Ketidake(ekti(an ti(an pola napas b.d keletihan keletihan +++1/' +++1/' Setelah dilakukan tindakan 1F0 )am diharapkan pasien menun)ukkan pola napas yang e(ekti( dengan kriteria hasil: a. ;rekuensi ;rekuensi napas dalam rentang rentang normal normal "" 6-,/+ 6-,/+ kali menit b. Klien tidak kesulitan bernapas #. Tidak idak ada ada otot otot bant bantu u pern pernapa apasan san d. Tidak idak ada pern pernapa apasan san #uppi #upping ng hidu hidung ng e. Satura Saturasi si oksi oksigen gen dalam dalam bata batass norma normall (. Saat Saat diausku diauskulta ltasi si tidak tidak terden terdengar gar bunyi bunyi napa napass tambaha tambahan n 8nter9eni keperawatan: a. Airway management 16+' 16+' 6' 4uka 4uka )ala )alan n na( na(as as /' Posisikan Posisikan pasien untuk untuk memaksim memaksimalkan alkan 9entilasi 9entilasi 1' 8denti(ikasi 8denti(ikasi pasien perluny perlunyaa pemasangan pemasangan alat alat )alan )alan na(as buatan ' 2akuka 2akukan n (isiote (isioterap rapii dada dada )ika )ika perlu perlu *' Keluar Keluarkan kan sekre sekrett dengan dengan batuk batuk atau atau su#tion su#tion -' !uskultasi !uskultasi suara na(as #atat adanya adanya suara tambahan tambahan b. Oxygen therapy 11/+' therapy 11/+' 3
4ersihkan mulut hidung dan sekret trakea
/' Pert Pertah ahan anka kan n )alan )alan na( na(as as yan yang g pate paten n 1' !tur !tur per peral alat atan an oks oksig igen enas asii ' Moni Monito torr ali alira ran n ok oksige sigen n *' Pert Pertah ahan anka kan n posi posisi si pas pasie ien n -'
0' Monito Monitorr adanya adanya ke#em ke#emasan asan pasie pasien n terhada terhadap p oksige oksigenas nasii #. Vital signs monitoring --=+' --=+' 6'
Moni Monito torr TD TD nadi nadi suh suhu u dan dan "" ""
/'
Eata Eatatt adan adanya ya (lu (lukt ktua uasi si teka tekana nan n dara darah h
1'
Moni Monito torr kual kualit itas as dar darii nadi nadi
'
Moni Monito torr (reku (rekuen ensi si dan dan irama irama pern perna( a(asa asan n
*'
Moni Monito torr sian sianos osis is peri peri(e (er r
/. Penurunan Penurunan #urah #urah )antun )antung g b.d perubahan perubahan kontrak kontraktilitas tilitas +++/5 +++/5'' Setelah dilakukan tindakan 1F0 )am diharapkan masalah penurunan #urah )antung teratasi dengan kriteria hasil: a. Tanda,tanda anda,tanda 9ital 9ital dalam dalam rentang rentang normal normal tekanan tekanan darah nadi respirasi' respirasi' b. Dapat mentoleransi akti9itas tidak ada kelelahan #. Tidak idak ada edema edema paru paru peri( peri(er er dan tidak tidak ada ada asites asites d. Tidak idak ada ada penuru penurunan nan kesada kesadaran ran 8nter9ensi Keperawatan: Cardiac Care ++' a. $9aluasi $9aluasi adanya adanya nyeri dada intensitas intensitas lokasi lokasi dan durasi' durasi' b. Eatat adanya distritmia )antung #. Eatat adanya adanya tanda tanda dan ge)ala penurunan penurunan #ardia# output output d. Monito Monitorr statu statuss kardio kardio9ask 9askula ular r e. Monitor Monitor status status perna(asan perna(asan yang menandakan menandakan gagal )antung )antung (. Monito Monitorr abdomen abdomen sebag sebagai ai indika indikator tor penur penuruna unan n per(usi per(usi g. Moni Monito torr bala balan# n#ee #ai #airan ran h. Monito Monitorr adanya adanya perub perubaha ahan n tekana tekanan n darah darah i.
Monito Monitorr respon respon pasien pasien terhada terhadap p e(ek pengo pengobat batan an antiar antiaritm itmia ia
).
!tur periode latihan dan sitirahat untuk menghindari kelelahan
k. Monito Monitorr tolera toleransi nsi akti9i akti9itas tas pasie pasien n l.
Monito Monitorr adanya adanya dyspn dyspnea ea (atig (atigue ue taki takipne pnea a dan orto ortopne pneaa
m. !n)urkan !n)urkan untuk menurunkan menurunkan stress
1. "esi "esiko ko keti ketida dake ke(ek (ekti ti(an (an per(u per(usi si )arin )aringa gan n otak otak b.d b.d Kura Kurang ngny nyaa supl suplai ai oksigen ke otak ++/+6' Setelah dilakukan tindakan 1F0 )am diharapkan masalah penurunan #urah )antung teratasi dengan kriteria hasil: a.
Tekanan ekanan systo systole le dan dias diastol tolee dalam dalam rentang rentang yang yang diha diharap rapkan kan
b.
Tidak ada ortostatikhipertensi ortostatikhipertensi
#.
Tidak idak ada tanda,ta tanda,tanda nda penin peningka gkatan tan tekana tekanan n intrakra intrakrania niall tidak tidak lebih lebih dari 6* mm%g'
d.
Menu Menun) n)uk ukan an (ung (ungsi si senso sensori ri moto motori ri #ran #rania iall yang yang utuh utuh:: ting tingka katt kesadaran membaik tidak ada gerakan in9olunter 8nter9ensi Keperawatan
Peripheral Sensation Management /--+' a. Moni Monito torr adan adanya ya daera daerah h terte tertent ntu u yang yang hanya hanya peka peka terhad terhadap ap pana panas s dingin ta)am tumpul b. Monitor adanya paretese #. 8nstr 8nstruk uksik sikan an kelu keluar arga ga untu untuk k meng mengob obser ser9a 9asi si kuli kulitt )ika )ika ada ada isi isi atau atau laserasi d. 4atasi gerakan gerakan pada pada kepala kepala leher leher dan dan pungg punggung ung e. Moni Monito torr kema kemamp mpua uan n 4!4 4!4 (. Kola Kolabo boras rasii pemb pemberi erian an ana analg lget etik ik g. Monito Monitorr adan adanya ya trombo trombople plebit bitis is h. Diskus Diskusika ikan n mengena mengenaii penyebab penyebab peruba perubahan han sensasi sensasi . "esi "esiko ko keti ketida daks kset etab abil ilan an kada kadarr gluk glukos osaa dara darah h b.d b.d gang ganggu guan an stat status us kesehatan (isik ketidakmampuan gin)al mensekresi insulin' ++605' 8nte9ensi Keperawatan Management Hipoglikemia /+61+' a. Mengen Mengenali ali pasien pasien deng dengan an resiko resiko hipo hipogli glikem kemia ia b. Memant Memantau au ge)ala ge)ala hipogl hipoglike ikemia mia seperti seperti:tr :tremo emor r berker berkering ingat at gugup gugup #. d. e. (. g. h.
takikardi palpitasi mengigil perubahan perilaku #oma. Member Memberika ikan n karboh karbohidr idrat at sederh sederhana ana yang yang sesuai sesuai Member Memberika ikan n gluk glukosa osa yang yang sesu sesuai ai Melap Melapor orka kan n seger segeraa pada pada dokte dokter r Memb Memberi erika kan n gluk glukos osaa mela melalu luii 8H Memp Memperh erhati atika kan n )alan )alan na( na(as as Memp Mempert ertah ahan anka kan n akses akses 8H
i. 2ind 2indun ungi gi )ang )angan an sampa sampaii #ed #eder eraa ). Menin)au peristiwa ter)adinya hipoglikemia dan (aktor penyebabnya k. Memberikan Memberikan umpan balik mengenai mengenai mana)em mana)emen en hipogl hipoglikemia ikemia l. Menga) Menga)ark arkan an pasien pasien dan keluar keluarga ga mengen mengenai ai ge)ala ge)ala (aktor (aktor resiko resiko pen#egahan hipoglikemia dan mana)emen diabetes. m. Mengan)urka Mengan)urkan n pasien memakan memakan karbohidrat karbohidrat yang simple simple setiap waktu waktu Do#hterman /++=@ Nurari( & Kusuma /+6*' L. Ke Ke( (&t &t!' !'!! !!n n
Do#ht Do#hterm erman an ?. M. /++='. /++='. Nursing Interentions Classi!ication "NIC# "NIC# *th ed.'. Mosby: $lsei9er. $lsei9er. ;luide G. /++5'. $mergency /++5'. $mergency Medicine *th Medicine *th ed.'. !ustralia: $lsei9er. Grah Graham am E. . & Park Parke e T. ". . /++ /++' '.. Erit Eriti# i#al al Eare Eare in The The $mer $merge gen#y n#y Department: Sho#k and Eir#ulatory Support. $merg Support. $merg Med %%6' %%6' 60>/6. %erd %erdma man n T. %. %. & Kami Kamits tsur uru u S. /+6 /+6*' *'.. &iagnosis 'eperawatan dan 'lasi!ikasi %()*+%(), . ?akarta: $GE. 2e(eb9re 2e(eb9re P? & S#heen !?. /++1'. Hypoglycemia -th Hypoglycemia -th ed.'. New Aork: M# Graw %ill. Morton P. . ;ontaine D. %udak E. . & Gallo 4. . /+61'. 'eperawatan 'ritis =th 'ritis =th ed.'. ?akarta: $GE. Nurari( !. . & Kusuma %. /+6*'. Aplikasi Asuhan 'eperawatan -erdasarkan &iagnosa Medis . NAN&A NIC+NOC . NIC+NOC . Aogyakarta: Media !#tion. "ubenstein D. ayne D. & 4radley ?. /++0'. 'edokteran 'linis. 'linis . ?akarta: ?akarta: $rlangga. Setyoh Setyohadi adi D. /+6/' /+6/'.. 'egawatdaruratan Penyakit &alam " $mergency in Internal Medicine#. Medicine#. ?akarta: pusat penerbit ilmu penyakit dalam interna publishing. Smellt Smellt3er 3er S. . & 4are 4are 4. . /++5' /++5'.. /ext-ook o! Medical Surgical Nursing . 2ippin#ot: illiams & wilkins.
Soea Soeatm tmad ad)i )i D. /++ /++=' ='.. Hipoglikemia Iatrogenik *th *th ed.'. ed.'. ?akarta ?akarta:: Pusat Pusat Penerbitan Depa rtemen 8lmu Penyakit Dalam ;K78. Thim T. Krarup N. . Gro9e $. . "ohde E. . & 2o(gren 4. /+6/'. Initial Assesment and /reatment with the Airway0 Airway0 1reathing0 Circulation0 &isa-ility0 &isa-ility0 $xposure "A1C&$# "A1C&$# Approach Approach..
Aounk 2M Mikelad3e M Tate D & Da9is SN. /+66'. $Fer#ise,"elated %ypog %ypogly# ly#emi emiaa in Diabet Diabetes es Mellit Mellitus. us. $xpert 2eiew $nd Ocrinology Meta-olism Meta-olism 3 51>6+=.
