LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
Disusun oleh: Choirun Nisa Nur Aini P1337420916006
PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG 2017
I. KONSEP DASAR
A. Definisi Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air (pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan (Abdul 2008). Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespon terhadap stressor fisiologis dan lingkungan (Tarwoto dan Wartonah, 2004). Keseimbangan cairan yaitu keseimbangan antara intake dan output. Dimana pemakaian cairan pada orang dewasa antara 1.500ml-3.500ml/hari, biasanya pengaturan cairan tubuh dilakukan dengan mekanisme haus.
B. Komposisi Cairan Utama Cairan tubuh dibagi dalam dua kelompok besar yaitu : 1. Cairan Intra Seluler (CIS) Cairan intraseluler yaitu cairan yang berada di dalam sel di seluruh tubuh (Abdul 2008). Cairan ini menyusun sekitar 70% dari total cairan tubuh (Total Body Water [TBW]). CIS merupakan media tempat terjadinya aktivitas kimia sel (Taylor, 1989). Pada orang dewasa, CIS menyusun sekitar 40% berat tubuh atau
⅔
dari TBW, contoh: pria
dewasa 70kg CIS 25liter. Sedangkan pada bayi 50% cairan tubuhnya adalah cairan intraseluler. 2. Cairan Ekstra Seluler (CES) Cairan Exstraseluler adalah cairan yang berada di luar sel dan menyusun sekitar 30% dari total cairan tubuh. Pada orang dewasa CES menyusun sekitar 20% berat tubuh (Price dan Wilson, 1986). Menurut Abdul (2008) CES terdiri dari 3 kelompok yaitu : a. Cairan intravaskuler (plasma) yaitu cairan di dalam sistem vaskuler. b. Cairan intersitial yaitu cairan yang terletak diantara sel. c. Cairan transeluler adalah cairan sekresi khusus seperti cairan serebrospinal, cairan intraokuler, dan sekresi saluran cerna.
I. KONSEP DASAR
A. Definisi Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air (pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan (Abdul 2008). Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespon terhadap stressor fisiologis dan lingkungan (Tarwoto dan Wartonah, 2004). Keseimbangan cairan yaitu keseimbangan antara intake dan output. Dimana pemakaian cairan pada orang dewasa antara 1.500ml-3.500ml/hari, biasanya pengaturan cairan tubuh dilakukan dengan mekanisme haus.
B. Komposisi Cairan Utama Cairan tubuh dibagi dalam dua kelompok besar yaitu : 1. Cairan Intra Seluler (CIS) Cairan intraseluler yaitu cairan yang berada di dalam sel di seluruh tubuh (Abdul 2008). Cairan ini menyusun sekitar 70% dari total cairan tubuh (Total Body Water [TBW]). CIS merupakan media tempat terjadinya aktivitas kimia sel (Taylor, 1989). Pada orang dewasa, CIS menyusun sekitar 40% berat tubuh atau
⅔
dari TBW, contoh: pria
dewasa 70kg CIS 25liter. Sedangkan pada bayi 50% cairan tubuhnya adalah cairan intraseluler. 2. Cairan Ekstra Seluler (CES) Cairan Exstraseluler adalah cairan yang berada di luar sel dan menyusun sekitar 30% dari total cairan tubuh. Pada orang dewasa CES menyusun sekitar 20% berat tubuh (Price dan Wilson, 1986). Menurut Abdul (2008) CES terdiri dari 3 kelompok yaitu : a. Cairan intravaskuler (plasma) yaitu cairan di dalam sistem vaskuler. b. Cairan intersitial yaitu cairan yang terletak diantara sel. c. Cairan transeluler adalah cairan sekresi khusus seperti cairan serebrospinal, cairan intraokuler, dan sekresi saluran cerna.
C. Pertukaran Cairan Guna mempertahankan keseimbangan kimia dan elektrolit tubuh serta mempertahankan pH yang normal, tubuh melakukan mekanisme pertukaran dua arah antara CIS dan CES. Elektrolit yang berperan yaitu : anion dan kation. Dalam keadaan normal, terjadi keseimbangan susunan dan volume cairan dan eletrolit antar kompartemen. Bila terjadi perubahan konsentrasi atau tekanan di salah satu kompartemen, maka akan terjadi perpindahan cairan atau ion antar kompartemen sehingga terjadi keseimbangan kembali. Perpindahan antar cairan dalam tubuh dapat terjadi, melalui proses sebagai berikut: 1.
Difusi Disusi merupakan perpindahan partikel suatu substansi yang terlarut dari yang konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah, sehingga terjadi keseimbangan konsentrasi substansi partikel. Faktor-faktor yang mempengaruhi difsi menurut hukum Fick yaitu: a. Peningkatan perbedaan konsentrasi substansi. b. Peningkatan permeabilitas. c. Peningkatan luas permukaan difusi. d. Berat molekul substansi e. Jarak yang ditempuh untuk difusi.
2.
Osmosis Bila suatu substansi larut dalam air, konsentrasi air dalam larutan tersebut lebih rendah dibandingkan konsentrasi air dalam larutan air murni dengan volume yang sama. Hal ini terjadi karena tempat molekul air telah ditempati oleh molekul substansi terseubt. Jadi bila konsentrasi zat yang telarut meningkat, konsentrasi air akan menurun. Bila suatu larutan dipisahkan oleh suatu membran yang semipermeabel dengan larutan yang bolumenya sama namun berbeda konsentrasi zat yang terlarut, maka terjadi perpindahan air/zat pelarut dari larutan dengan konsentrasi zat terlarut, maka terjadi perpindahan air/zat pelarut dari
larutan dengan konsentrasi zat terlarut yang rendah ke larutan dengan konsentrasi zat terlarut lebih tinggi. 3.
Filtrasi Filtrasi terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara dua ruang yang dibatasi oleh membran. Cairan akan keluar dari daerah yang bertekanan tinggi ke daerah bertekanan rendah. Jumlah cairan yang keluar sebanding dengan besar perbedaan tekanan, luas permukaan membran, dan permeabilitas membran. Tekanan yang mempengarui filtrasi ini disebut tekanan hidrostatik.
4.
Transpor aktif Transpor aktif diperlukan untuk mengembalikan partikel yang telah berdifusi secara pasif dri daerah yang konsentrasinyran akan keluar da rendah ke daerah yang konsentrasinya lebih tinggi. Perpindahan seperti ini membutuhkan energi untuk melawan perbedaan konsentrasi. Contoh : pompa Na-K
D. Gangguan Keseimbangan Cairan Permasalahan yang terjadi pada gangguan keseimbangan cairan yaitu: 1. Ketidakseimbangan Volume. a. Kekurangan volume cairan ekstraseluler Kekurangan
volume
ekstraseluler
didefinisikan
sebagai
kehilangan cairan tubuh isotonik, yang disertai kehilangan natrium dan air dalam jumlah yang relatif sama. Kekurangan volume isotonik seringkali diistilahkan dehidrasi yang seharusna dipakai untuk kondisi
kehilangan
air
murni
yang
relatif
mengakibatkan
hipernatremia. Etiologi
Hipovolemia ini terjadi dapat disebabkan karena : 1) Penurunan masukan. 2) Kehilangan cairan yang abnormal melalui : kulit, gastro intestinal, ginjal abnormal, dll. 3) Perdarahan.
Patofisiologi:
Kekurangan volume cairan terjadi ketika tubuh kehilangan cairan dan elektrolit ekstraseluler dalam jumlah yang proporsional (isotonik). Kondisi seperti ini disebut juga hipovolemia. Umumnya, gangguan ini diawali dengan kehilangan cairan intravaskuler, lalu diikuti dengan perpindahan cairan interseluler menuju intravaskuler sehingga menyebabkan penurunan cairan ekstraseluler. Untuk untuk mengkompensasi kondisi ini, tubuh melakukan pemindahan cairan intraseluler. Secara umum, defisit volume cairan disebabkan oleh beberapa hal, yaitu kehilangan cairan abnormal melalui kulit, penurunan asupancairan , perdarahan dan pergerakan cairan ke lokasi ketiga (lokasi tempat cairan berpindah dan tidak mudah untuk mengembalikanya ekstraseluler
ke
istirahat).
lokasi
semula
Cairan
dapat
dalam
kondisi
berpindah
dari
cairan lokasi
intravaskuler menuju lokasi potensial seperti pleura, peritonium, perikardium, atau rongga sendi. Selain itu, kondisi tertentu, seperti terperangkapnya cairan dalam saluran pencernaan, dapat terjadi akibat obstruksi saluran pencernaan. Manifestasi klinis
Tanda dan gejala klinik yang mungkin didapatkan pada klien dengan hipovolemia antara lain : pusing, kelemahan, keletihan, sinkope, anoreksia, mual, muntah, haus, kekacauan mental, konstipasi, oliguria. Tergantung jenis kehilangan cairan hipovolemia dapat disertai ketidak seimbangan asam basa, osmolar/elektrolit. Penipisan (CES) berat dapat menimbulkan syok hipovolemik. Mekanisme kompensasi tubuh pada kondisi hipolemia adalah dapat berupa peningkatan rangsang sistem syaraf simpatis (peningkatan frekwensi jantung, inotropik (kontraksi jantung) dan tahanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormon antideuritik (ADH), dan pelepasan aldosteron. Kondisi hipovolemia yang lama menimbulkan gagal ginjal akut.
Komplikasi
Akibat lanjut dari kekurangan volume cairan dapat mengakibatkan : 1) Dehidrasi (Ringan, sedang berat). 2) Renjatan hipovolemik. 3) Kejang pada dehidrasi hipertonik. b. Kelebihan volume ekstraselulser Kebihan cairan ekstraseluler dapat terjadi bila natrium dan air keduaduanya tertahan dengan proporsi yang kira-kira sama. Dengan terkumpulnya cairan isotonik yang berlebihan pada ekstraseluler, maka cairan akan berpindah ke kompartemen cairan interstitial sehingga menyebabkan edema. Etiologi
Hipervolemia ini dapat terjadi jika terdapat : 1) Stimulus kronis pada ginjal untuk menahan natrium dan air. 2) Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air. 3) Kelebihan pemberian cairan intra vena (IV). 4) Perpindahan interstisial ke plasma. Patofisiologi
Terjadi
apabila
tubuh
menyimpan
cairan
elektrolit
dalam
kompartemen ekstraseluler dalam proporsi seimbang. Karena adanya retensi cairan isotonik, konsentrasi natrium dalam serum masih normal. Kelebihan cairan tubuh hampir selalu disebabkan oleh peningkatan jumlah natrium dalam serum. Kelebihan cairan terjadi akibat overload cairan/adanya gangguan mekanisme homeostatis pada proses regulasi keseimbangan cairan. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala klinik yang mungkin didapatkan pada klien dengan hipervolemia antara lain : sesak nafas, dan ortopnea. Mekanisme kompensasi tubuh pada kondisi hiperlemia adalah berupa pelepasan Peptida Natriuretik Atrium (PNA), menimbulkan peningkatan filtrasi dan ekskresi natrium dan air oleh ginjal dan penurunan pelepasan
aldosteron dan ADH. Abnormalitas pada homeostatisiselektrolit, keseimbangan
asam-basa
dan
osmolalitas
sering
menyertai
hipervolemia. Hipervolemia dapat menimbulkan gagal jantung dan edema
pulmuner,
khususnya
pada
pasien
dengan
disfungsi
kardiovaskuler. 2. Gangguan ketidak seimbangan elektrolit Ketidakseimbangan osmolalitas melibatkan kadar zat terlarut dalam cairan tubuh. Permasalahan yang terjadi: a. Hipokalemia, yaitu keadaan di aman kadar kalium serum kurang dari 3,5 mEq/L b. Hiperkalemia, yaitu suatu keadaan di mana kadar kalsium serum lebih dari atau sama dengan 5,5 mEq/L c. Hiperkalemia akut adalah keadaan gawat medik yang perlu segera dikenali, dan ditangani untuk menghindari disritmia dan gagal jantung yang fatal.
E. Manifestasi Klinis 1. Hipovolemia a. Pusing, kelemahan, keletihan b. Sinkope c. Anoreksia, mual, muntah, haus d. Kekacauan mental e. Konstipasi dan oliguria. f. Peningkatan nadi, suhu. g. Turgor kulit menurun. h. Lidah kering, mukosa mulut kering. i. Mata cekung. 2. Hipervolemia a. Sesak nafas b. Ortopnea. c. Oedema.
F. Etiologi Secara umum, faktor yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh antara lain: 1. Umur Kebutuhan intake cairan bervariasi tergantung dari usia, karena usia akan berpengruh pada luas permukaan tubuh, metabolisme, dan berat badan. Kebutuhan cairan pada bayi dan anak perharinya yaitu: a. Untuk berat badan sampai 10 kg, kebutuhan cairan perhari 100ml/kgBB. b. Berat badan 11-20 kg, kebutuhan cairan per hari 1000ml + 50ml/kgBB c. Beratbadan >20kg, kebutuhan cairan per hari 1500ml + 20ml/kgBB Kebutuhan cairan pada orang dewasa menggunakan rumus 3050ml/kgBB/hari 2. Iklim Orang yang tinggal di daerah yang panas (suhu tinggi) dan kelembaban udara rendah memiliki peningkatan kehilangan cairan tubuh dan elektrolit. 3. Diet Diet seseorang berpengaruh terhadap intakecairan dan elektrolit. Ketika intake nutrisi tidak adekuat maka tubuh akan membakar protein dan lemak sehingga akan serum albumin dan cadangan protein akan menurun padahal keduanya sangat diperlukan dalam proses keseimbangan cairan sehingga hal ini akan menyebabkan edema. 4. Stress Stress dapat meningkatkan metabolisme sel, glukosa darah, dan pemecahan glykogen otot. Mekanisme ini dapat meningkatkan natrium dan rentensi air sehingga bila berkepanjangan dapat meningkatkan volume darah. 5. Kondisi sakit Kondisi sakit sangat berpengaruh terhadap kondisi keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh misalnya : a. Trauma seperti luka bakar akan meningkatkan kehilangan air melalui IWL.
b. Penyakit ginjal dan kardiovaskuler sangat mempengaruhi proses Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran. c.
Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran akan mengalami gangguan pemenuhan intake cairan karena kehilangan kemampuan untuk memenuhinya secara mandiri. Pengatur utama intake cairan adalah melalui mekanisme haus. Pusat
haus dikendalikan berada di otak Sedangkan rangsangan haus berasal dari kondisi dehidrasi intraseluler, Sekresi angiotensin II sebagai respon dari penurunan tekanan darah, perdarahan yang mengakibatkan penurunan volume darah. Perasaan kering di mulut biasanya terjadi bersama dengan sensasi haus walupun kadang terjadi secara sendiri. Sensasi haus akan segera hilang setelah minum sebelum proses absorbsi oleh tractus gastrointestinal. Kehilangan cairan tubuh melalui empat rute (proses) yaitu : a. Urine Proses pembentukan urine oleh ginjal dan ekresi melalui tractus urinarius merupakan proses output cairan tubuh yang utama. Dalam kondisi normal output urine sekitar 1400-1500 ml/24 jam, atau sekitar 30-50 ml/jam pada orang dewasa. Pada orang yang sehat kemungkinan produksi urine bervariasi dalam setiap harinya, bila aktivitas kelenjar keringat meningkat maka produksi urine akan menurun sebagai upaya tetap mempertahankan keseimbangan dalam tubuh. b. IWL (Invisible Water Loss) IWL terjadi melalui paru-paru dan kulit, melalui kulit dengan mekanisme difusi. Pada orang dewasa normal kehilangan cairan tubuh melalui proses ini adalah berkisar 300-400 mL/hari, tapi bila proses respirasi atau suhu tubuh meningkat maka IWL dapat meningkat. c. Keringat Berkeringat terjadi sebagai respon terhadap kondisi tubuh yang panas, respon ini berasal dari anterior hypotalamus, sedangkan impulsnya ditransfer melalui sumsum tulang belakang yang dirangsang oleh susunan syaraf simpatis pada kulit.
d. Feces Pengeluaran air melalui feces berkisar antara 100-200 mL/hari, yang diatur melalui mekanisme reabsorbsi di dalam mukosa usus besar (kolon). 6. Tindakan medis 7. Pengobatan Pengobatan seperti pemberian diuretik dan laksatif. 8. Pembedahan Faktor yang menyebabkan adanya suatu peningkatan terhadap kebutuhan cairan harian diantaranya: 1. Demam, kebutuhan meningkat 12% setiap 1 0C. 2. Hiperventilasi. 3. Suhu lingkungan yang tinggi. 4. Aktivitas yang ekstrim/berlebihan. 5. Setiap kehilangan yang abnormal seperti diare atau poliuria Faktor yang menyebabkan adanya penurunan terhadap kebutuhan cairan harian, diantaranya: 1. Hipotermi. 2. Kelembaban lingkungan yang sangat tinggi. 3. Oliguria atau anuria. 4. Hampir tidak ada aktivitas. 5. Retensi cairan misal gagal jantung.
G. Penatalaksanaan 1. Pemberian cairan dan elektrolit per oral a. Penambahan intake cairan dapat diberikan peroral pada pasien-pasien tertentu, misalnya pasien dengan dehidrasi ringan atau DHF stadium I. b. Penambahan inteke cairan biasanya di atas 3000cc/hari. c. Pemberian elektrolit peroral biasanya melalui makanan dan minuman. 2. Pemberian therapy intravena
a. Pemberian terapy intravena merupakan metode yang efektif untuk memenuhi cairan extrasel secara langsung. b. Tujuan terapy intravena : 1).Memenuhi kebutuhan cairan pada pasien yang tidak mampu mengkonsumsi cairan peroral secara adekuat. 2).Memberikan
masukan-masukan
elektrolit
untuk
menjaga
keseimbangan elektrolit. c. Jenis cairan intravena yang biasa digunakan : 1).Larutan nutrient, berisi beberapa jenis karbohidrat dan air, misalnya dextrosa dan glukosa. Yang digunakan yaitu 5% dextrosa in water (DSW), amigen, dan aminovel. 2).Larutan elektrolit, antara lain larutan salin baik isotonik, hypotonik, maupun hypertonik yang banyak digunakan yaitu normal saline (isotonik) : NaCL 0,9%. 3).Cairan asam basa, contohnya sodium laktate dan sodium bicarbonat. 4).Blood volume expanders, berfungsi untuk meningkatkan volume pembuluh darah atau plasma. Cara kerjanya adalah meningkatkan tekanan osmotik darah. 3. Menghitung balance cairan. a. Input Input merupakan jumlah cairan yang berasal dari minuman, makanan, ataupun cairan yang masuk ke dalam tubuh klien, baik secara oral maupun parenteral. Cairan yang termasuk input yaitu: 1.) Minuman dan makanan 2.) Terapi infus 3.) Terapi injeksi 4.) Air Metabolisme (5cc/kgBB/hari) 5.) NGT masuk b. Output Output merupakan jumlah cairan yang dikeluarkan selama 24 jam. Cairan tersebut berupa:
1.) Muntah 2.) Feses, satu kali BAB kira-kira 100cc. 3.) Insensible
Water
Loss
(IWL),
menggunakan
rumus15cc/kgBB/hari 4.) Cairan NGT terbuka 5.) Urin 6.) Drainage dan perdarahan 4. Hipovolemia a. Pemulihan volume cairan normal dan koreksi gangguan penyerta asam basa dan elektrolit. b. Perbaikan perfusi jaringan pada s yok hipovolemik. c. Rehidrasi oral pada diare pediatrik. 5. Hipervolemia, tindakan: a. Pembatasan natrium dan air. b. Diuretik. c. Dialisis atau hemofiltrasi arteriovena kontinue: pada gagal ginjal atau kelebihan beban cairan yang mengancam hidup.
II. PATHWAYS
III. PENGKAJIAN
A. Riwayat Kesehatan 1. Asupan cairan dan makanan (oral dan Parental). 2. Tanda dan gejala gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. 3. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan elektrolit. 4. Pengobatan tertentu yang tengah dijalani yang dapat mengganggu status cairan. 5. Status perkembangan (usia atau kondisi sosial). 6. Faktor psikologis (perilaku emosional). B. Pengukuran Klinik 1. Berat Badan (BB) Peningkatan atau penurunan 1 kg BB setara dengan penambahan atau pengeluaran 1 liter cairan, ada 3 macam masalah keseimbangan cairan yang berhubungan dengan berat badan : a. Ringan : ± 2% b. Sedang : ± 5% c. Berat
: ±10%
Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang sama dengan menggunakan pakaian yang beratnya sama. 2. Keadaan Umum Pengukuran tanda-tanda vital seperti suhu, nada, pernapasan, dan tekanan darah serta tingkat kesadaran. 3. Asupan cairan Asupan cairan meliputi: a. Cairan oral
: NGT dan oral
b. Cairan parental
: termasuk obat-obat intravena
c. Makanan yang cenderung mengandung air d. Iritasi kateter 4. Pengukuran keluaran cairan 1).Urin
: Volume, kejernihan/kepekatan
2).Feses
: Jumlah dan konsistensi
3).Muntah 4).Tube drainage dan IWL 5. Ukuran keseimbangan cairan dengan akurat : normalnya sekitar 200cc. C. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik difokuskan pada : 1. Integument
: Keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan,
otot, tetani dan sensasi rasa. 2. Kardiovaskuler : Distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin dan bunyi jantung. 3. Mata
: cekung, air mata kering.
4. Neurology
: Reflek, gangguan motorik dan sensorik, tingkat
kesadaran. 5. Gastrointestinal : Keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntahmuntah
D. Pemeriksaan Laboratorium a. Pemeriksaan elektrolit serum Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui kadar natrium, kalium, klorida, ion bikarbonat. b. Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan ini meliputi jumlah sel darah merah, hemoglobin (Hb), hematrokit (Ht). Ht naik
: adanya dehidrasi berat dan gejala syok.
Ht turun
: adanya perdarahan akut, masif, dan reaksi hemolitik.
Hb naik
: adanya hemokonsentrasi
Hb turun : adanya perdarahan habat, reaksi hemolitik. c. pH dan berat jenis urine Berat
jenis
menunjukkan
kemampuan
ginjal
untuk
mengatur
konsentrasi urine. Normalnya, pH urine adalah 4,5-8 dan berat jenisnya 1,003-1,030.
E. Diagnosa Keperawatan 1. Kekurangan Volume Cairan Definisi :
Kondisi ketika individu, yang tidak menjalani puasa, mengalami atau resiko
memgalami
resiko
dehidrasi
vascular,
interstisial,
atau
intravascular. Batasan Karakteristik :
a. Ketidak cukupan asupan cairan per oral. b. Balance negatif antara asupan dan haluaran. c. Penurunan berat badan. d. Kulit/membrane mukosa kering (turgor menurun). e. Peningkatan natrium serum. f. Penurunun haluaran urine atau haluaran urine berlebih. g. Urine pekat atau sering berkemih. h. Penurunan turgor kulit. i. Haus, mual/anoreksia Faktor yang berhubungan :
a. Berhubungan dengan haluaran urine berlebih, sekunder akibat diabetes insipidus. b. Berhubungan
dengan
peningkatan
permeabilitas
kapiler
dan
kehilangan cairan melalui evaporasi akibat luka bakar. c. Berhubungan dengan kehilangan cairan, sekunder akibat demam, drainase abnormal, dari luka, diare. d. Berhubungan dengan penggunaan laksatif, diuretic atau alkohol yang berlebihan. e. Berhubungan dengan mual, muntah. f. Berhubungan dengan motivasi untuk minum, sekunder akibat depresi atau keletihan. g. Berhubungan dengan masalah diet. h. Berhubungan denganpemberian makan perselang dengan konsentrasi tinggi.
i. Berhubungan dengan konsentrasi menelan atau kesulitan makan sendiri akibat nyeri mulut. 2. Kelebihan Volume Cairan Definisi :
Kondisi ketika individu mengalami atau beresiko mengalami kelebihan beban cairan intraseluler atau interstisial. Batasan Karakteristik :
a. Edema b. Kulit tegang, mengkilap. c. Asupan melebihi haluaran. d. Sesak napas e. Kenaikan berat badan Faktor yang berhubungan :
a. Berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi cairan sekunder akibat gagal jantung. b. Berhubungan dengan preload, penurunan kontraktilitas, dan penurunan curah jantung, sekunder akibat infark miokard, gagal jantung, dan penyakit katup jantung. c. Berhubungan dengan hipertensi porta, tekanan osmotic, koloid plasma yang rendah, retensi natrium, sekunder akibat penyakit hepar, serosis hepatis, asites, dan kanker. d. Berhubungan dengan gangguan aliran balik vena, sekunder akibat varises vena, thrombus, imobilitas, dan flebitis kronis. e. Berhubungan dengan retensi natrium, air, dan sekunder akibat penggunaan kortikosteroid. f. Berhubungan dengan kelebihan asupan natrium/cairan. g. Berhubungan dengan rendahnya asupan protein pada diet lemak, dan malnutrisi. h. Berhubungan dengan venostasis/bendungan vena, sekunder akibat imobilitas, bidai atau balutan yang kuat, serta berdiri atau duduk dalam waktu yang lama. i. Berhubungan dengan kompresi vena oleh uterus pada saat hamil.
j. Berhubungan dengan drainase limfatik yang tidak adekuat, sekunder akibat mastetomi. 3. Gangguan keseimbangan Elektrolit (kalium) Batasan Karakteristik :
a. Perubahan kadar kalium. b. Aritmia. c. Kram tungkai. d. Mual. e. Hipotensi. f. Bradikardia. g. Kesemutan. Faktor yang berhubungan :
a. Berhubungan dengan kerusakan jaringan, sekunder akibat trauma panas. b. Berhubungan dengan pengeluaran kalium berlebih karena muntah, diare. c. Berhubungan dengan gangguan regulasi elektrolit, sekunder akibat kerusakan ginjal. d. Berhubungan dengan diet tinngi-kalium/rendah-kalium.
F. Intervensi (Perencanaan) No
Diagnosa keperawatan
1.
Kekurangan volume cairan
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi keperawatan
Rasional
Tujuan :
Menyeimbangkan volume cairan
sesuai
dengan
kebutuhan tubuh Kriteria Hasil:
a. Terjdi asupan
peningkatan a. Kaji cairan yang disukai a. Membuat klien lebih cairan
2000ml/hari
min.
klien dalam batas diet.
kooperatif.
(kecuali
terjadi kontraindikasi). b. Menjelaskan perlu-nya b. Rencanakan meningkatkan cairan
asupan
pada
saat
stress/cuaca panas.
pemberian
target b. Mempermudah asupan
cairan
untuk setiap sif, mis : siang
kondisi
klien.
1000 ml, sore 800 ml dan malam 200 ml.
c. Mempertahankan berat c. Kaji
c. Pemahaman
pemahaman
klien
jenis urine dalam batas
tentang
normal.
mempertahankan hidrasi yg
alasan
adekuat. d. Tidak
memantauan
untuk
alasan
tersebut
membantu klien dlm mengatasi gangguan.
d. Untuk
menunjukan
tentang
mengontrol
asupan klien.
tanda-tanda dehidrasi.
e. Untuk d. Catat asupan dan haluaran.
mengetahui
prkembangan
status
kesehatan klien. e. Pantau asupan per oral, min. 1500 ml/ 24 jam.
f. Pantau
haluaran
cairan
1000-1500ml /24jam. Pantau berat jenis urine. 2.
Kelebihan volume cairan
Tujuan:
Kebutuhan dapat
cairan
terpenuhi
klien a. Kaji sesuai
dengan kebutuhan tubuh
asupan
diet
dan a. Untuk
kebiasaan yang mendorong
mengontrol
asupan klien.
terjadinya retensi cairan.
klien. b. Anjurkan
Kriteria hasil:
a. Klien menyebutkan
akan faktor
penyebab dan metode
menurunkan garam.
klien
untuk b. Konsumsi garam yang konsumsi
berlebihan
me-
ningktkan
tekanan
darah.
adekuat. d. Tidak
d. Untuk
menunjukan
mengontrol
asupan klien.
tanda-tanda dehidrasi.
e. Untuk d. Catat asupan dan haluaran.
mengetahui
prkembangan
status
kesehatan klien. e. Pantau asupan per oral, min. 1500 ml/ 24 jam.
f. Pantau
haluaran
cairan
1000-1500ml /24jam. Pantau berat jenis urine. 2.
Kelebihan volume cairan
Tujuan:
Kebutuhan dapat
cairan
terpenuhi
klien a. Kaji sesuai
dengan kebutuhan tubuh
asupan
diet
dan a. Untuk
kebiasaan yang mendorong
mengontrol
asupan klien.
terjadinya retensi cairan.
klien. b. Anjurkan
Kriteria hasil:
a. Klien
akan
menyebutkan
faktor
klien
menurunkan
untuk b. Konsumsi garam yang konsumsi
garam.
penyebab dan metode
pencegahan edema. b. Klien
mperlihatkan
penurunan edema
berlebihan
me-
ningktkan
tekanan
darah.
c. Anjurkan klien untuk: 1) Menghindari gurih,
c. Makanan
makanan
makanan
kaleng
yg
meng-
gunakan penyedap rasa dan pengawet.
dan makanan beku. 2) Mengkonsumsi tnpa
garam
menambahkan
mkann dan bumbu
aroma. cuka d. Na+ mengikat air, jadi
3) Mggunakan pengganti
garam
utk
penyedap
rasa
sop,
rebusan dll.
tubuh
akan
lebih
merasa
lebih
cepat
haus.
d. Kaji adanya tanda venostasis dan bendungan vena pada e. Venostasis dapat bagian
tubuh
yang
mengantung. e. Untuk drainase limfatik yang
mengakibatkan terhambatnya aliran darah.
tidak adekuat. f. Guna memperlancar sirkulasi.
pencegahan edema. b. Klien
mperlihatkan
penurunan edema
c. Anjurkan klien untuk: 1) Menghindari gurih,
c. Makanan
makanan
makanan
kaleng
yg
meng-
gunakan penyedap rasa dan pengawet.
dan makanan beku. 2) Mengkonsumsi tnpa
mkann
garam
dan
menambahkan
bumbu
aroma. cuka d. Na+ mengikat air, jadi
3) Mggunakan pengganti
garam
utk
penyedap
rasa
sop,
rebusan dll.
tubuh
akan
lebih
merasa
lebih
cepat
haus.
d. Kaji adanya tanda venostasis dan bendungan vena pada e. Venostasis dapat bagian
tubuh
yang
mengantung.
mengakibatkan terhambatnya aliran
e. Untuk drainase limfatik yang
darah.
tidak adekuat. f. Guna memperlancar sirkulasi.
f. Tinggikan
ekstremitas
dengan mnggunakn bantal, imobilitas, yang
bidai/ kuat,
balutan g. Perlukaan pada daerah serta
yang sakit
berdiri/duduk dlm waktu yg
menyebabkan kurang
lama.
lancarnya sirkulasi
g. Jangan
memberikan
suntikan/infuse pada lengan yang sakit.
peredaran darah di daerah tsb. h. Semua kegiataan tersebut memperparah
h. Tingatkan
klien
untuk
keadaan klien
menghindari detergen yang keras, membawa beban berat, memegang rokok, mencabut kutikula/ bintil kuku, menyentuh
kompor
gas,
memgenakan perhiasan atau i. Untuk mepercepat jam tangan. i. Lindungi kulit yg edema dari cidera.
perbaikan jaringan tubuh.
f. Tinggikan
ekstremitas
dengan mnggunakn bantal, imobilitas, yang
bidai/
balutan g. Perlukaan pada daerah
kuat,
serta
yang sakit
berdiri/duduk dlm waktu yg
menyebabkan kurang
lama.
lancarnya sirkulasi
g. Jangan
memberikan
suntikan/infuse pada lengan yang sakit.
peredaran darah di daerah tsb. h. Semua kegiataan tersebut memperparah
h. Tingatkan
klien
untuk
keadaan klien
menghindari detergen yang keras, membawa beban berat, memegang rokok, mencabut kutikula/ bintil kuku, menyentuh
kompor
gas,
memgenakan perhiasan atau i. Untuk mepercepat jam tangan.
perbaikan jaringan
i. Lindungi kulit yg edema dari
tubuh.
cidera.
3.
Ganguan keseimbangan
Tujuan:
Penurunan kadar kalium
elektrolit (kalium)
Klien memiliki
a. Observasi tanda dan gejala a. Dengan
keseimbangan cairan,
hipokalemia
elektrolit dan asam- basa
hipotensi
aritmia,
dalam 48 jam.
muntah,
diare,
Kriteria hasil:
abdomen,
a. Klien menjelaskan diet
peristaltik, kelemahan otot,
yang
sesuai
untuk
(vertigo, mual,
mengetahui
tanda
hipokalemia,
perawat
dapat
distensi
menetapkan
penurunan
selanjutnya.
dan kram tungkai).
b. Poliuria
dapat
mempertahankan kadar b. Catat asupan dan haluaran.
nyebabkan
kalium
ngeluaran
dalam
batas
normal.
pekalium
berpartipasi c. Tentukan status hidrasi klien
untuk
melaporkan
tanda – tanda
klinis
hipokalemia
atau
hiperkaenia.
batas
me-
secara berlebihan.
b. Klien
c. Kadar
langkah
kalium
dlam
c. Kelebihan dapat
cairan
menyebabkan
penurunan d. Kenali perubahan tingkah
normal/dapat
ditoleransi
bila terjadi hipokalemia.
kadar
kalium serum.
laku yang merupakan tandatanda hipokalemia.
d. Nilai rendah
kalium
yang
dapat
me-
3.
Ganguan keseimbangan
Tujuan:
Penurunan kadar kalium
elektrolit (kalium)
Klien memiliki
a. Observasi tanda dan gejala a. Dengan
keseimbangan cairan,
hipokalemia
elektrolit dan asam- basa
hipotensi
aritmia,
dalam 48 jam.
muntah,
diare,
Kriteria hasil:
abdomen,
a. Klien menjelaskan diet
peristaltik, kelemahan otot,
yang
sesuai
untuk
(vertigo, mual,
mengetahui
tanda
hipokalemia,
perawat
dapat
distensi
menetapkan
penurunan
selanjutnya.
dan kram tungkai).
b. Poliuria
dapat
mempertahankan kadar b. Catat asupan dan haluaran.
nyebabkan
kalium
ngeluaran
dalam
batas
normal.
pekalium
berpartipasi c. Tentukan status hidrasi klien
untuk
melaporkan
tanda – tanda
klinis
hipokalemia
atau
hiperkaenia.
batas
me-
secara berlebihan.
b. Klien
c. Kadar
langkah
kalium
bila terjadi hipokalemia.
dapat
normal/dapat
cairan
menyebabkan
penurunan d. Kenali perubahan tingkah
dlam
c. Kelebihan
kadar
kalium serum.
laku yang merupakan tandatanda hipokalemia.
d. Nilai
ditoleransi
kalium
yang
dapat
me-
rendah
nyebabkan e. Anjurkan klien dan keluarga untuk mngkonsmsi makan-
mudah marah, depresi mental.
an tinggi kalium (misalnya e. Kalium Buah-buahan,
sari
buah,
buah kering, sayur, daging,
konfusi,
membantu
menyeimbangkan cairan tubuh.
kacang-kacangan, teh, kopi, dan kola). f. Laporkan perubahan EKG; segmen ST yg memanjang, f. Segmen depresi.
ST
dan
gelombang T yg datar atau terbalik merupkn
g. Encerkan suplemen kalium
indikasi hipokalemia.
per oral sedikitnya dalam g. Utk
mengurangi
113,2 gram air/sari buah utk
resiko iritasi mukosa
mengurangi
lambung.
resiko
iritasi
mukosa lambung. h. Pantau nilai kalium serum
h. Streoid kortison dapat
pada klien yang mendapat
menyebabkan retensi
obat diuretic dan steroid.
natrium
dan
ekresi
nyebabkan e. Anjurkan klien dan keluarga untuk mngkonsmsi makan-
mudah marah, depresi mental.
an tinggi kalium (misalnya e. Kalium Buah-buahan,
sari
buah,
buah kering, sayur, daging,
konfusi,
membantu
menyeimbangkan cairan tubuh.
kacang-kacangan, teh, kopi, dan kola). f. Laporkan perubahan EKG; segmen ST yg memanjang, f. Segmen depresi.
ST
dan
gelombang T yg datar atau terbalik merupkn
g. Encerkan suplemen kalium
indikasi hipokalemia.
per oral sedikitnya dalam g. Utk
mengurangi
113,2 gram air/sari buah utk
resiko iritasi mukosa
mengurangi
lambung.
resiko
iritasi
mukosa lambung. h. Pantau nilai kalium serum
h. Streoid kortison dapat
pada klien yang mendapat
menyebabkan retensi
obat diuretic dan steroid.
natrium
i. Kaji
tanda
dan
gejala
mendapat
golongan
obat
digitalis
dan
diuretik atau steroid.
ekresi
kalium.
toksisitas digitalis jika klien i. Nilai tengah
dan
kalium
yang
dapat
me-
rendah
ningkatkan
kerja
digitalis.
Peningkatan K adar K alium a. Observasi tanda dan gejala hiperkalemia
(misalnya a. Dengan
Bradikardia, kram abdomen,
tanda
oliguria,
perawat
kesemutan
dan
kebas pada ekstremitas).
mengetahui hipo-kalemia, dapat
menetapkan langkah selnjutnya
b. Kaji
haluaran
Sedikitnya
25ml/jam
urin. b. Haluaran atau
600 ml/ hari.
sedikit
urin dapat
nyebabkan
yg me-
hiper-
kalemia. c. Laporkan nilai kalium serum c. Nilai
kalium
lebih
yang melebihi 5mEq/l batasi
dari 7mEq/ l dapat
asupan kalium jika perlu.
menyebabkan
d. Pantau EKG
jantung.
henti
i. Kaji
tanda
dan
gejala
kalium.
toksisitas digitalis jika klien i. Nilai tengah
mendapat
golongan
obat
digitalis
dan
diuretik atau steroid.
kalium
yang
dapat
me-
rendah
ningkatkan
kerja
digitalis.
Peningkatan K adar K alium a. Observasi tanda dan gejala hiperkalemia
(misalnya a. Dengan
Bradikardia, kram abdomen,
tanda
oliguria,
perawat
kesemutan
dan
kebas pada ekstremitas).
mengetahui hipo-kalemia, dapat
menetapkan langkah selnjutnya
b. Kaji
haluaran
Sedikitnya
25ml/jam
urin. b. Haluaran atau
600 ml/ hari.
sedikit
urin dapat
nyebabkan
yg me-
hiper-
kalemia. c. Laporkan nilai kalium serum c. Nilai
kalium
lebih
yang melebihi 5mEq/l batasi
dari 7mEq/ l dapat
asupan kalium jika perlu.
menyebabkan
d. Pantau EKG
henti
jantung.
d. Untuk adanya
melihat pelebaran
kompleks QRS dan gelombang T tggi yg merupkan hiperkalemia.
tanda
d. Untuk adanya
melihat pelebaran
kompleks QRS dan gelombang T tggi yg merupkan hiperkalemia.
G. Implementasi Keperawatan 1. Kekurangan volume cairan a. Mengkaji cairan yang disukai klien dalam batas diet. b. Merencanakan target pemberian asupan cairan untuk setiap sif, mis: siang 1000 ml. Sore 800 ml dan malam 200 ml. c. Mengkaji pemahaman klien tentang alasan mempertahankan hidrasi yang adekuat Mencatat asupan dan haluaran. d. Memantau asupan per oral, minimal 1500ml/24 jam. e. Memantau haluaran cairan 1000-1500ml/24 jam. Memantau berat jenis urine. 2. Kelebihan volume cairan a. Mengkaji asupan diet dan kebiasaan yang mendorong terjadinya setensi cairan. b. Menganjurkan klien untuk menurunkan konsumsi garam. c. Menganjurkan klien untuk: 1) Menghindari makanan gurih, makanan kaleng dan makanan beku. 2) Mengonsumsi makanan tanpa garam dan menambahkan bumbu aroma
tanda
G. Implementasi Keperawatan 1. Kekurangan volume cairan a. Mengkaji cairan yang disukai klien dalam batas diet. b. Merencanakan target pemberian asupan cairan untuk setiap sif, mis: siang 1000 ml. Sore 800 ml dan malam 200 ml. c. Mengkaji pemahaman klien tentang alasan mempertahankan hidrasi yang adekuat Mencatat asupan dan haluaran. d. Memantau asupan per oral, minimal 1500ml/24 jam. e. Memantau haluaran cairan 1000-1500ml/24 jam. Memantau berat jenis urine. 2. Kelebihan volume cairan a. Mengkaji asupan diet dan kebiasaan yang mendorong terjadinya setensi cairan. b. Menganjurkan klien untuk menurunkan konsumsi garam. c. Menganjurkan klien untuk: 1) Menghindari makanan gurih, makanan kaleng dan makanan beku. 2) Mengonsumsi makanan tanpa garam dan menambahkan bumbu aroma 3) Menggunakan cuka pengganti garam untuk penyedap rasa sop,rebusan dll. d. Mengkaji adanya tanda venostasis dan bendungan vena pada bagian tubuh yang mengantung. e. Memposisikan
ekstremitas
yang
mengalami
edema
diatas
level
jantung,bila memungkinkan(kecuali ada kontra indikasi). f.
Untuk drinase limfatik yang tidak adekuat:
1) Meninggikan ekstremitas dengan menggunakan bantal. 2) Mengukur tekanan darah pada lengan yang tidak sakit. 3) Jangan memberikan suntikan atau infuse pada lengan yang sakit. 4) Mengingatkan klien untuk menghindari detergen yang keras, membawa beban berat, memegang rokok, mencabut kutikula atau bintil kuku, memyentuh kompor gas, memgenakan perhiasan atau jam tangan. 5) Melindungi kulit yang edema dari cidera. 3. Gangguan keseimbangan Elektrolit (kalium) Penurunan kadar kalium:
a. Mengobservasi tanda dan gejala hipokalemia (vertigo,hipotensi ariotmia, mual, muntah, diare, distensi abdomen, penurunan peristaltis, kelemahan otot, dan kram tungkai b. Mencatat
asupan
dan
haluaran.
(poliuria
dapat
menyebabkan
pengeluaran kalium secara berlebihan). c. Menentukan status hidrasi klien bila terjadi hipokalemia. (kelebihan cairan dapat menyebabkan serum). d.
Mengenali perubahan tingkah laku yang merupakan tanda- tanda hipokalemia. Nilai kalium yang rendah dapat menyebabkan konfusi, mudah marah, depresi mental.
e. Menganjurkan klien dan keluarga untuka mengkonsumsi makanan tinggi kalium (mis. Buahbuahan, sari buah, buah kering, sayur, daging, kacangkacangan, teh, kopi,dan kola) f.
Melaporkan perubahan EKG; segmen ST yang nmemanjang, depresin segmen ST dan gelombang T yang datar atau terbalik merupakan indikasi hipokalemia.
g. Mengencerkan suplemen kalium per oral sedikitnya dalam 113,2 gram air/sari buah untuk mengurangi resiko iritasi mukosa lambung. h. Memantau nilai kalium serum pada klien yang mendapat obat diuretic dan steroid. (Streoid kortisonn dapat menyebabkan retensi natrium dan ekresi kalium). i.
Mengkaji tanda dan gejala toksisitas digitalis jika klien tengah mendapat obat golongan digitalis dan diuretikatau steroid. (nilai kalium yang rendah dapat meningkatkan kerja digitalis.
Peningkatan Kadar Kalium: a. Mengobservasi tanda dan gejala hiperkalemia (misalnya Bradikardia, kram abdomen, oliguria, kesemutan dan kebas pada ekstremitas). b. Mengkaji haluaran urin. Sedikitnya 25 ml/jam atau 600 ml/hari (haluaran urin yang sedikti dapat menyebabkan hiperkalemia). c. Melaporkan nilai kalium serum yang melebihi 5 mEq/l. batasi asupan kalium jika perlu. (nilai kalium lebih dari 7 mEq/l dapat menyebabkan henti jantung) d. Memantau EKG untuk melihat adanya pelebaran kompleks QRS dan gelombang T tinggi yang merupakan tanda hiperkalema.
H. Evaluasi tindakan keperawatan
1.
Keseimbangan cairan dapat dipertahankan.
2.
Output urine pasien seimbang dengan intake cairan, membran mukosa lembab, turgor kulit baik.
3. Karakterisitik urine menunjukkan fungsi ginjal yang baik. 4. Pasien akan mengkonsumsi cairan sesuai dengan program (per oral, therapy intravena atau TPN). 5. Pasien dapat mengatakan penyebab kekurangan cairan dapat teratasi.
