LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT DI RUANG BELIBIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
OLEH : I DEWA GEDE DWIJA YASA 1202105066
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2014
A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1.
Definisi / pengertian
Keseimbangan cairan dan elektrolit mencakup komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dar i air ( pelarut) pelarut ) dan zat tertentu (zat terlarut). Gangguan volume cairan dalah suatu keadaan ketika individu beresiko mengalami penurunan, peningkatan, atau perpindahan cepat dari satu kelainan cairan intravaskuler, interstisial dan intraseluler. (Carpenito, 2000). Pada gangguan volume cairan dapat ditetapkan dua diagnosa yaitu kelebihan volume cairan dan kekurangan volume cairan. Kekurangan volume cairan terjadi jika air dan elektrolit hilang pada proporsi yang sama ketika mereka berada dalam cairan tubuh normal, sehingga rasio elektrolit serum terhadap air tetap sama. Penyebab kekurangan volume cairan termasuk kehilangan cairan yang tidak normal, seperti yang terjadi akibat muntahmuntah, diare, suksion gastro intestinal, dan berkeringat, dan penurunan masukan seperti pada adanya mual atau ketidakmampuan untuk memperoleh cairan ( Smeltzer, 2001). Kelebihan volume cairan mengacu pada perluasan isotonic dari CES yang disebabkan oleh retensi air dan natrium yang abnormal dalam proporsi yang kurang lebih sama dimana mereka secara normal berada dalam CES. Penyebab kelebihan volume cairan mungkin berhubungan dengan kelebihan cairan biasa atau penurunan fungsi dari mekanisme homeostatis yang bertanggung jawab untuk mengatur keseimbangan cairan (Smeltzer, 2001). Klien yang berisiko mengalami kelebihan volume cairan ini meliputi klien yang menderita gagal jantung kongestif, gagal ginjal, dan sirosis (Weldy, 1992 dalam Potter, 2005)
2.
Epidemiologi / insiden kasus
Selama satu tahun didapatkan 742 responden, dan yang mengalami gangguan elektrolit sebesar 637. Usia termuda 60 tahun dan usia tertua 85 tahun. Kelompok usia terbanyak yang mengalami gangguan elektrolit adalah kelompok usia 65 – 69 tahun sebanyak 240 (37,7%). Laki-laki yang mengalami gangguan elektrolit sebesar 420 (65,9%), perempuan sebesar 217 (34,1%). Jenis gangguan elektrolit yang terjadi adalah hiperklorida sebesar 224 (35,2%), kemudian hiponatremi sebesar 133 (20,9%). (Aras, 2007)
3.
Penyebab / faktor predisposisi
a. Usia Perbedaan usia menentukan luas permukaan tubuh dan aktivitas organ, sehingga dapat mempengaruhi jumlah kebutuhan cairan dan elektrolit. Kebutuhan cairan pada anak tergantung berat badan, sampai 10 kg kira-kira perlu 100 ml/kg berat badan. Kebutuhan cairan pada orang dewasa yaitu 50 cc per kg berat badan.
b. Temperatur yang tinggi Dapat menyebabkan proses pengeluaran cairan melalui keringat cukup banyak, sehingga tubuh akan banyak kehilangan cairan. c. Diet Apabila tubuh kekurangan zat gizi, maka tubuh akan memecah cadangan makanan yang tersimpan dalam tubuh sehingga terjadi pergerakan cairan dari interstisial ke interseluler, yang dapat berpengaruh pada jumlah pemenuhan kebutuhan cairan. d. Stres Dapat mempengaruhi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit, melalui proses peningkatan produksi ADH karena pada proses ini dapat meningkatkan metabolisme sehingga mengakibatkan terjadinya glikolisis otot yang dapat menimbulkan retensi natrium dan air. e. Sakit Pada
keadaan
sakit
terdapat
banyak
sel
yang
rusak,
sehingga
untuk
memperbaikinya sel membutuhkan proses pemenuhann kebutuhan cairan yang cukup. Keadaan sakit menimbulkan ketidakseimbangan sistem dalam tubuh seperti ketidakseimbangan hormonal yang dapat mengganggu keseimbangan kebutuhan cairan. f. Pembedahan Pasien dengan tindakan pembedahan memiliki resiko tinggi mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh,dikarenakan kehilangan darah selama pembedahan
4.
Patofisiologi terjadinya gangguan keseimbangan cairan
Usia, Temperatur lingkungan, diet, stress, penyakit tertentu, pembedahan
Retensi cairan isotonik
Cairan intravascular, interstisial, dan/atau intraselular
Kelebihan Volume Cairan
5.
Kekurangan Volume Cairan
Klasifikasi
a. Gangguan Keseimbangan Cairan - Kekurangan volume cairan - Kelebihan volume cairan b. Gangguan Keseimbangan Elektrolit - Hiponatremia
6.
-
Hipernatremia
-
Hipokalemia
-
Hiperkalemia
-
Hipokalsemia
-
Hiperkalsemia
-
Hipomagnesia
-
Hipermagnesia
Gejala klinis
Gangguan Keseimbangan Cairan
Keseimbangan cairan Kekurangan volume cairan – cairan – kehilangan kehilangan air
Tanda dan gejala Pemeriksaan fisik: hipotensi postural, takikardia, membran mukosa kering, turgor kulit buruk, haus,
dan elektrolit pada jumlah yang sama atau isotonik
konfusi, kehilangan berat badan berlebihan, pengisian vena lambat, vena leher datar, letargi, oliguria (<30 mL/hari), denyut nadi lemah Hasil laboratorium: berat jenis urine >1.030, meningkatnya kadar hematokrit >50%, dan meningkatnya kadar BUN >25 mg/100 ml (hemokonsentrasi) Kelebihan volume cairan Pemeriksaan fisik: berat badan meningkat, edema – air air dan natrium ditahan (terutama pada area yang bergantung bebas), hipertensi, pada jumlah yang poliuria (jika mekanisme hinjal normal), distensi vena isotonik leher, meningkatnya tekanan darah dan vena, bunyi krekles pada paru, konfusi Hasil laboratorium: menurunnya kadar hematokrit <38%, dan menurunnya kadar BUN <10 mg/100 ml (hemodilusi) Gangguan Keseimbangan Elektrolit Keseimbangan elektrolit Tanda dan gejala Hiponatremia Pemeriksaan fisik: pemahaman, perubahan kepribadian, hipotensi postural, pusing karena perubahan posisi, kram abdomen, mual dan muntah, diare, takikardia Hasil laboratorium: kadar natrium serum di bawah 135 mEq/L, osmolalitas serum 280 mOsm/kg, berat jenis urine di bawah 1,010. Hipernatremia Pemeriksaan fisik: haus yang berlebihan, kulit kering dan panas, membran mukosa dan lidah kering dan kasar, hipotensi postural, demam, agitasi, kejang, kelelahan, dan iritabilitas Hasil laboratorium: kadar natrium serum di atas 145 mEq/L, osmolalitas serum 300 mOsm/kg, berat jenis urine 1,030. Hipokalemia Pemeriksaan fisik: kelemahan dan keletihan, kelemahan otot, mual dan muntah, distensi intestinal, pergerakan usus menurun, refleks tendon dalam menurun, disritmia ventrikular, parastesia, dan lemah, denyut irregular Hasil laboratorium: kadar kalium serum di bawah 3,5 mEq/L Hiperkalemia Pemeriksaan fisik: ansietas, disritmia, parastesia, kelemahan, kram abdomen, dan diare Hasil laboratorium: kadar kalium serum di atas 5 mEq/L Hipokalsemia Pemeriksaan fisik: perasaan mati rasa dan geli pada jari dan sirkumoral (sekitar mulut), refleks hiperaktif, tanda Trousseau’s positif (spasme karpopedal disertai hipoksia), tandan Chvostek’s positif (kontraksi otot wajah ketika saraf wajah tidak berfungsi), tetanus, kram otot, dan fraktur patologis (hipokalsemia kronik) Hasil laboratorium: kadar kalsium serum terionisasi di bawah 4,5 mEq/L dan total kalsium serum di bawah 8,5
mEq/L Pemeriksaan fisik: anoreksia, mual dan muntah, kelemahan, refleks hipoaktif, letargi, nyeri tumpul (batu ginjal), tingkat kesadaran menurun, perubahan kepribadian, dan henti jantung. Hasil laboratorium: kadar kalsium serum terionisasi di atas 5,5 mEq/L dan total kalsium serum di atas 10,5 mEq/L Pemeriksaan fisik: tremor otot, refleks tendon dalam hiperaktif, konfusi dan disorientasi, takikardia, hipertension, disritmia, dan tanda Trousseau’s positif (spasme karpopedal disertai hipoksia), tandan Chvostek’s positif (kontraksi otot wajah ketika saraf wajah tidak berfungsi) Hasil laboratorium: kadar magnesium serum di bawah 1,5 mEq/L Pemeriksaan fisik: elevasi kadar magnesium akut; refleks tendon dalam hipoaktif, kedalaman dan kecepatan pernapasan menurun, hipotensi, dan kemerahan ( flushing ) Hasil laboratorium: kadar magnesium serum di atas 2,5 mEq/L (Potter, Perry. 2009)
Hiperkalsemia
Hipomagnesia
Hipermagnesia
7.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada : a. Integumen
: keadaan turgor kulit, edema, kelelahan otot, tetani, dan sensasi rasa.
b. Kardiovaskuler : distensi vena jugularis, tekanan darah. c. Mata
: cekung, air mata kering.
d. Neurologi
: reflex, tingkat kesadaran, ganguang sensorik dan montorik.
e. Gastrointestinal : keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-muntah, muntah-muntah, dan bising usus.
8.
Pemeriksaan diagnostik/Penunjang diagnostik/Penunjang
9.
Pemeriksaan elektrolit untuk menentukan status hidrasi. Elektrolit yang sering diukur adalah ion natrium, kalium, klorida, dan bikarbonat
Pemeriksaan darah lengkap khususnya hematokrit untuk melihat respon dehidrasi
Penetapan PH diperlukan pada gangguan kesetimbangan asam dan basa
Pemeriksaan berat jenis urine untuk mengukur derajat konsentrasi urin.
dan analisa gas darah.
Diagnosis/kriteria Diagnosis/kriteria diagnosis
Diagnose keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan gangguan cairan elektrolit adalah: 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
10. Theraphy/tindakan Theraphy/tindakan penanganan
1. Terapi cairan Terapi cairan dibutuhkan jika tubuh tidak dapat memasukkan air, elektrolit, dan zat-zat makanan secara oral misalnya pada keadaan pasien harus puasa lama (misal karena pembedahan saluran cerna), perdarahan banyak, syok hipovolemik, anoreksia berat, mual muntah terus-menerus, dll. Dengan terapi cairan, kebutuhan air dan elektrolit dapat terpenuhi. Selain itu, dalam keadaan tertentu terapi cairan dapat digunakan sebagai tambahan untuk memasukkan obat dan zat makanan secara rutin atau dapat juga digunakan untuk menjaga keseimbangan asam-basa. a. Teknik Pemberian Prioritas utama dalam menggantikan volume cairan yang hilang adalah mela lui rute enteral / fisiologis misalnya minum atau melalui NGT. Untuk pemberian terapi cairan dalam waktu singkat dapat digunakan vena-vena di punggung tangan, sekitar daerah pergelangan tangan, lengan bawah atau daerah cubiti. Pada anak kecil dan bayi sering digunakan daerah punggung kaki, depan mata kaki dalam atau kepala. Pemberian terapi cairan pada bayi baru lahir dapat dilakukan melalui vena umbilikalis. Penggunaan jarum anti-karat atau kateter plastik anti trombogenik pada vena perifer biasanya perlu diganti setiap 1-3 hari untuk menghindari infeksi dan macetnya tetesan. Pemberian cairan infus lebih dari 3 hari sebaiknya menggunakan kateter besar dan panjang yang ditusukkan pada vena femoralis, vena cubiti, vena subclavia, vena jugularis eksterna atau interna. 2. Monitor vital sign 3. Monitor status nutrisi 4. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan makan 5. Kolaborasi dengan dokter 6. Mengukur intake dan output Pengertian
Merupakan suatu tindakan mengukur jumlah cairan yang masuk ke dalam tubuh (intake) dan mengukur jumlah cairan yang keluar dari tubuh (output). Tujuan 1. Menentukan status keseimbangan cairan tubuh klien 2. Menentukan tingkat dehidrasi klien
Prosedur Pelaksanaan
1. Menentukan jumlah cairan yang masuk kedalam tubuh klien terdiri dari:
Air minum
Air dalam makanan
Air hasil oksidasi (metabolisme)
Cairan intravena
2. Menentukan jumlah cairan yang keluar dari tubuh klien terdiri dari:
Urine
Insensible water loss (IWL): paru dan kulit
Keringat
Feces
Muntah
3. Menentukan keseimbangan cairan tubuh klien dengan rumus:
Intake - output
Hal-hal yang perlu diperhatikan 1) Rata-rata intake cairan perhari
Air minum
1500-2500 ml
Air dari makanan
750 ml
Air hasil oksidasi (metabolism)
200 ml
2) Rata-rata output cairan per hari
Urine
IWL
1400-1500 ml
-
Paru
350-400 ml
-
Kulit
350-400 ml
Keringat
100 ml
Feses
100-200 ml
3) Insensible Water Loss
Dewasa 15cc/kgBB/hari
Anak (30- usia (tahun) cc/kgBB/hari
*Rumus I WL
IWL = (15 x BB ) 24 jam * Rumus I WL Kenaikan Kenaikan Suhu Suhu
[(10% x CM)x jumlah jumlah kenaikan suhu] suhu] + IWL normal 24 jam PENGHITUNGAN BALANCE CAIRAN UNTUK DEWASA
Input cairan:
Air (makan+Minum) = ......cc Cairan Infus
= ......cc
Therapi injeksi
= ......cc
Air Metabolisme
= ......cc
(Hitung AM= 5
cc/kgBB/hari)
Output cairan:
Urine Feses
= ......cc = .....cc (kondisi normal 1 BAB feses =
100 cc) Muntah/perdarahan cairan drainage luka/ cairan NGT terbuka = .....cc IWL
= .....cc (hitung IWL= 15 cc/kgBB/hari)
(Insensible Water Loss) 11. Komplikasi
Gagal ginjal
Gangguan pertukaran gas
Gangguan eliminasi fekal
Batu ginjal
Gangguan proses berpikir (konfusi atau bingung)
Gangguan integritas kulit
Gangguan penglihatan
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1.
Pengkajian
1. Pengkajian (1) Identitas Pasien
- Nama : - Umur : - Alamat : - Pekerjaan : - No. Reg : - Tgl. MRS : - Tgl. Pengkajian : - Dx Medis : (2) Identitas Penanggung Jawab
- Nama : - Umur : - Pendidikan : - Pekerjaan : - Hub. dgn pasien : (3) Riwayat Kesehatan
- Keluhan utama : - Riwayat penyakit sekarang : - Riwayat kehamilan dan kelahiran: - Riwayat kesehatan keluarga (4) Pola Kesehatan Fungsional Pola Gordon - Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan - Pola nutrisi dan metabolic - Pola cairan dan metabolic
- Pola istirahat dan tidur - Pola aktivitas dan latihan - Pola eliminasi - Pola persepsi dan kognitif - Pola reproduksi dan seksual - Pola persepsi dan konsep diri - Pola mekanisme koping - Pola nilai dan kepercayaan
(5) Pengkajian Fisik - Keadaan umum pasien - Kesadaran - Pemeriksaan TTV
(6) Pemeriksaan Penunjang - Pemeriksaan Laboratorium - Pemeriksaan radiologic
Analisa (pengelompokan data) Data subjektif :
a. Pasien mengatakan merasa mual. b. Pasien mengatakan mengalami diare. c. Pasien mengatakan sedang berada dalam perawatan asuhan keperawatan untuk manajemen masalah kesehatan yang sedang terjadi seperti penyakit ginjal, jantung, endokrin, atau masalah pada pada tekanan darah. d. Pasien mengatakan mengkonsumsi secara regular seperti substansi garam, antasida, diuretic, antihipertensi, atau suplemen kalsium atau kalium. e. Pasien mengatakan merasa haus f.
Pasien mengatakan adanya perubahan pada keluaran urin; volume berkurang, warna gelap, dan/atau konsentrasi.
g. Pasien mengatakan mengalami pusing, kelemahan, kram, dan/atau sensasi yang tidak biasanya seperti kedut.
h. Pasien mengatakan terus merasa haus walaupun telah meningkatkan asupan cairan. i.
Pasien mengatakan kesulitan berkonsentrasi atau bingung.
Data Objektif
a. Jenis dan volume cairan yang dikonsumsi (intake cairan) dalam sehari. b. Volume dan frekuensi cairan yang dikeluarkan (eliminasi: urin) dalam s ehari. c. Terdapat pembengkakan pada tangan, kaki, pergelangan kaki, atau kaki bawah. d. Terlihat mulut atau kulit pasien kering Pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan:
Penghitungan berat badan harian dan asupan dan keluran cairan.
Pengkajian kondisi kulit, seperti: turgor, suhu, tekstur, kelembaban, dan warna
Pengkajian membran mukosa, seperti pada bibir, apakah kering atau tidak.
Pengkajian hasil laboratorium untuk memperoleh data lebih lengkap tentang keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa.
2.
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
- Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan - Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif 3.
Rencana Asuhan Keperawatan
Terlampir 4.
Evaluasi No
Evaluasi
No Dx
S : O : 1.
1. A : P : S :
2.
2.
- Klien mengatakan keluaran urin telah normal Tekanan darah klien, denyut nadi, berat badan, intake dan keluaran selama 24 jam normal. Intervensi tercapai Pertahankan intervensi - Klien mengatakan tidak lagi merasa haus, atau rasa haus dapat terpuaskan dengan konsumsi cairan. - Klien mengatakan keluaran urin telah normal - Klien mengatakan tidak mengalami pusing, kelemahan, kram, dan/atau sensasi yang tidak biasanya seperti kedut.
- Klien mengatakan bingung. O :
dapat
berkonsentrasi
atau
tidak
A :
Tekanan darah klien, denyut nadi, berat badan, intake dan keluaran selama 24 jam normal Turgor kulit baik Membrane mukosa lembab Intervensi tercapai
P :
Pertahankan intervensi
Rencana Asuhan Keperawatan No. Diagnosa 1. Kelebihan volume cairan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Setelah mendapatkan asuhan NI C label: label: Fl uid M anage anagement ment keperawatan …x 24 24 jam, Pertahankan catatan intake dan diharapkan keadaan klien output yang akurat membaik dengan kriteria hasil: Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi 1) NOC label: label: F lui d Balance cairan (BUN, hematokrit, dan Tekanan darah klien osmolalitas urin) mendekati kisaran normal Monitor status hemodinamik (sistol: 120-130 dan diastol: termasuk CVP, MAP, PAP, dan 80-90) (skala 5) PCWP
Rasional
Denyut nadi mendekati kisaran 60-100 kali per menit (skala 5)
Intake dan keluaran selama 24 jam seimbang (skala 5) Berat badan stabil (sesuai rentang umur) (skala 5)
2) NOC label: Electrolyte and Aci d/Base Bal ance
Laju pernapasan mendekati 12-20 kali per menit (skala 5)
Ritme pernapasan tidak bradipnea, takipnea, atau
apnea. (skala 5)
Monitor indikasi retensi/kelebihan cairan (cracles, CVP, edema, distensi vena leher, asites) masukan dan hitung
Serum klorida (Cl) pada cairan ekstraseluler mendekati 95-105 mEq/L (skala 5) Serum kalsium (Ca) pada cairan ekstraseluler mendekati 4,5-5,5 mEq/L (skala 5) Serum magnesium (Mg) pada cairan ekstraseluler mendekati 1,5-2,5 mEq/L (skala 5) Serum bikarbonat (HCO3) pada cairan ekstraseluler mendekati 22-26 mEq/L (arteri) dan 24-30 mEq/L (vena) (skala 5)
3) NOC
label:
Nutritional
Monitor status nutrisi
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatremi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Kaji lokasi dan luas edema Monitor makanan/cairan intake kalori
Kolaborasi dokter jika tanda Serum sodium (Na) pada cairan berlebih muncul cairan ekstraseluler memburuk mendekati 135-145 mEq/L (skala 5) NI C labe label: l: F luid M onitoring Serum potasium (K) pada cairan ekstraseluler mendekati 3,5- 5 mEq/L (skala 5)
Monitor vital sign
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll)
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmolalitas urine
Monitor BP, HR dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akurat intake dan output Monitor adanya distensi leher,
Keseimbangan cairan dalam tubuh terpenuhi. Terpantau kadar BUN, hematokrit, dan osmolalitas urin jika terjadi kelainan Terpantau hemodinamik kelainan
jika
status terjadi
Mengetahui keadaan umum secara cepat Terpantau jika terjadi retensi/kelebihan cairan Dengan mengetahui lokasi dan luas edema dapat dilakukan penanganan yang tepat Terpantau agar cairan dalam tubuh seimbang Terpantau terpenuhi
agar
nutrisi
Diuretik dapat meningkatkan pengeluaran cairan yang berlebih Mencegah terjadinya edema
Mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut
Mempertahankan keseimbangan cairan Mencegah komplikasi
terjadinya
Memantau keadaan umum status gizi pasien Memantau status hidrasi Memantau konsentrasi urin
derajat
Dapat mengetahui keadaan umum secara cepat Dapat mengetahui keadaan umum secara cepat Terpantau parameter hemodinamik infasif jika terjadi kelainan Memantau
keseimbangan
apnea. (skala 5)
Kolaborasi dokter jika tanda Serum sodium (Na) pada cairan berlebih muncul cairan ekstraseluler memburuk mendekati 135-145 mEq/L (skala 5) NI C labe label: l: F luid M onitoring
Serum potasium (K) pada cairan ekstraseluler mendekati 3,5- 5 mEq/L (skala 5)
Serum klorida (Cl) pada cairan ekstraseluler mendekati 95-105 mEq/L (skala 5) Serum kalsium (Ca) pada cairan ekstraseluler mendekati 4,5-5,5 mEq/L (skala 5) Serum magnesium (Mg) pada cairan ekstraseluler mendekati 1,5-2,5 mEq/L (skala 5) Serum bikarbonat (HCO3) pada cairan ekstraseluler mendekati 22-26 mEq/L (arteri) dan 24-30 mEq/L (vena) (skala 5)
3) NOC
Status:
label:
Food
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll)
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmolalitas urine
Monitor BP, HR dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akurat intake dan output Monitor adanya distensi leher,
Mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut
Mempertahankan keseimbangan cairan Mencegah komplikasi
terjadinya
Memantau keadaan umum status gizi pasien Memantau status hidrasi Memantau konsentrasi urin
derajat
Dapat mengetahui keadaan umum secara cepat Dapat mengetahui keadaan umum secara cepat Terpantau parameter hemodinamik infasif jika terjadi kelainan Memantau
keseimbangan
Nutritional
and
rinchi, edema perifer penambahan BB
Fluid
Intake
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
Intake makanan peroral yang adekuat, sesuai kebutuhan (skala 5)
dan
Monitor tanda dan gejala dari edema
Intake cairan peroral yang adekuat, sesuai kebutuhan (skala 5) Kekurangan volume cairan Setelah mendapatkan asuhan NI C label: label: Fl uid M anage anagement ment keperawatan …x 24 24 jam, Pertahankan catatan intake dan diharapkan keadaan klien output yang akurat membaik dengan kriteria hasil: Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, 1) NOC label: label: F lui d Balance nadi adekuat, tekanan darah Tekanan darah klien ortostatik), jika diperlukan mendekati kisaran normal Monitor vital sign (sistol: 120-130 dan diastol: Monitor masukan 80-90) (skala 5) makanan/cairan dan hitung
cairan
Menentukan adanya kelainan Memantau terjadinya kelebihan volume cairan
2.
Keseimbangan cairan dalam tubuh terpenuhi. Dapat mengetahui keadaan umum secara cepat
Denyut nadi mendekati kisaran 60-100 kali per menit (skala 5) Intake dan keluaran selama 24 jam seimbang (skala 5) Elastisitas turgor kulit baik (skala 5)
intake kalori
Kolaborasikan cairan IV
pemberian
Monitor status nutrisi Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Kolaborasi dengan dokter
Membran mukosa lembab (skala 5) NI C label: label: H ypovole ypovolemia mia
Mengetahui keadaan umum secara cepat Terpantau agar cairan dalam tubuh seimbang Menggantikan kehilangan cairan dan memperbaiki keseimbangan cairan Terpantau terpenuhi
agar
nutrisi
Nutrisi dapat terpenuhi Mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut
Status:
Food
and
rinchi, edema perifer penambahan BB
Fluid
Intake
Intake makanan peroral yang adekuat, sesuai kebutuhan (skala 5)
dan
cairan
Monitor tanda dan gejala dari edema
Intake cairan peroral yang adekuat, sesuai kebutuhan (skala 5) Kekurangan volume cairan Setelah mendapatkan asuhan NI C label: label: Fl uid M anage anagement ment keperawatan …x 24 24 jam, Pertahankan catatan intake dan diharapkan keadaan klien output yang akurat membaik dengan kriteria hasil: Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, 1) NOC label: label: F lui d Balance nadi adekuat, tekanan darah Tekanan darah klien ortostatik), jika diperlukan mendekati kisaran normal Monitor vital sign (sistol: 120-130 dan diastol: Monitor masukan 80-90) (skala 5) makanan/cairan dan hitung
Menentukan adanya kelainan Memantau terjadinya kelebihan volume cairan
2.
Keseimbangan cairan dalam tubuh terpenuhi. Dapat mengetahui keadaan umum secara cepat
Denyut nadi mendekati kisaran 60-100 kali per menit (skala 5) Intake dan keluaran selama 24 jam seimbang (skala 5) Elastisitas turgor kulit baik (skala 5)
intake kalori
Kolaborasikan cairan IV
pemberian
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
anagement Tidak ada rasa haus yang M anagement Monitor status cairan termasuk berlebihan (skala 5) intake dan output cairan Konfusi menurun (skala 5)
2) NOC 2) NOC Status:
label: Food
Nutritional and
Fluid
Intake
Intake makanan peroral yang adekuat, sesuai kebutuhan (skala 5) Intake cairan peroral yang adekuat, sesuai kebutuhan (skala 5)
3) NOC label: Ti ssue Integrity: Skin
and
Mucous
M embranes
Temperatur kulit mendekati o o kisaran 36 -38 C (skala 5) Elastisitas kulit kembali (sesuai umur, kembali ke keadaan semula setelah ditarik tanpa bekas atau kerutan sisa) (skala 5) Perspirasi terjadi dengan jumlah dan pada kondisi
Monitor tingkat hematokrit
Kolaborasi dengan dokter
Membran mukosa lembab (skala 5) NI C label: label: H ypovole ypovolemia mia
Pusing teratasi (skala 5)
Monitor status nutrisi
Hb
dan
Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan
Monitor tanda vital
Monitor berat badan Dorong pasien menambah intake oral
untuk
Monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan
Monitor adanya tanda gagal ginjal
Mengetahui keadaan umum secara cepat Terpantau agar cairan dalam tubuh seimbang Menggantikan kehilangan cairan dan memperbaiki keseimbangan cairan Terpantau terpenuhi
agar
nutrisi
Nutrisi dapat terpenuhi Mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut
Terpantau keseimbangan cairan dalam tubuh terpenuhi Terpantau tingkat Hb dan hematokrit jika terjadi kelainan Mengetahui keadaan umum secara cepat Memantau keadaan pasien Memantau keadaan umum status gizi pasien Membantu memenuhi nutrisi tubuh Memantau jika terjadi kelebihan volume cairan Memantau jika terjadi komplikasi lebih lanjut
anagement Tidak ada rasa haus yang M anagement Monitor status cairan termasuk berlebihan (skala 5) intake dan output cairan Konfusi menurun (skala 5)
Pusing teratasi (skala 5)
2) NOC 2) NOC Status:
label: Food
Nutritional and
Fluid
Intake
Intake makanan peroral yang adekuat, sesuai kebutuhan (skala 5) Intake cairan peroral yang adekuat, sesuai kebutuhan (skala 5)
3) NOC label: Ti ssue Integrity: Skin
and
Mucous
M embranes
Temperatur kulit mendekati o o kisaran 36 -38 C (skala 5) Elastisitas kulit kembali (sesuai umur, kembali ke keadaan semula setelah ditarik tanpa bekas atau kerutan sisa) (skala 5) Perspirasi terjadi dengan jumlah dan pada kondisi
yang tepat (skala 5)
Tekstur kulit kering dan halus (skala 5) Ketebalan kulit mendekati normal (skala 5)
Monitor tingkat hematokrit
Hb
dan
Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan
Monitor tanda vital
Monitor berat badan Dorong pasien menambah intake oral
untuk
Monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan
Monitor adanya tanda gagal ginjal
Terpantau keseimbangan cairan dalam tubuh terpenuhi Terpantau tingkat Hb dan hematokrit jika terjadi kelainan Mengetahui keadaan umum secara cepat Memantau keadaan pasien Memantau keadaan umum status gizi pasien Membantu memenuhi nutrisi tubuh Memantau jika terjadi kelebihan volume cairan Memantau jika terjadi komplikasi lebih lanjut
yang tepat (skala 5)
Tekstur kulit kering dan halus (skala 5) Ketebalan kulit mendekati normal (skala 5)
DAFTAR PUSTAKA
1.
Aras, Sriwaty. 2007. Artikel Ilmiah: Prevalensi dan Distribusi Gangguan Elektrolit pada Lanjut Usia di Bangsal Bangsal Penyakit Dalam RSUP RSUP Dr. Kariadi Semarang . Semarang
2.
Carpenito, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. 10 . Jakarta : EGC
3.
Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 20122014. 2014. Jakarta: EGC
4.
Joanne, dkk. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC), Fifth Edition. Edition . Amerika: Mosby
5.
Moorhead, dkk. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC), Fourth Edition. Edition. Amerika: Mosby
6.
Potter, Patricia A. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik, E/4, Vol. 2. 2. Jakarta: EGC
DAFTAR PUSTAKA
1.
Aras, Sriwaty. 2007. Artikel Ilmiah: Prevalensi dan Distribusi Gangguan Elektrolit pada Lanjut Usia di Bangsal Bangsal Penyakit Dalam RSUP RSUP Dr. Kariadi Semarang . Semarang
2.
Carpenito, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. 10 . Jakarta : EGC
3.
Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 20122014. 2014. Jakarta: EGC
4.
Joanne, dkk. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC), Fifth Edition. Edition . Amerika: Mosby
5.
Moorhead, dkk. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC), Fourth Edition. Edition. Amerika: Mosby
6.
Potter, Patricia A. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik, E/4, Vol. 2. 2. Jakarta: EGC
7.
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth. Vol. 1. E/8. Jakarta E/8. Jakarta : EGC
