LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT Di Ruang Melati 2 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Yogyakarta
Tugas Mandiri Stase Praktek Keperawatan Dasar
Disusun oleh : AMANDA KURNIASIH 08/270431/KU/12850
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2012
I. KONSEP KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
A. PENGERTIAN Cairan dan elektrolit sangat penting untuk menjaga hemoestas is tubuh. Orang yang mengalami gangguan cairan dan elektrolit fungsi fisiologisnya akan terganggu. Sebab, cairan tubuh kita terdiri atas air yang mengandung partikel-partikel bahan organic dan anorganik yang vital untuk hidup. Elektrolit tubuh mengandung komponen-komponen kimiawi, ada yang positif (kation) dan juga negative (anion). 1. Fungsi Cairan Komponen yang paling besar dalam tubuh manusia adalah air yang mempunyai fungsi sangat besar. Fungsi cairan antara lain adalah: (1) Transportasi: nutrient, partikel kimiawi, partikel darah, energy, dan lain-lain; (2) Pengatur suhu tubuh; (3) Pembentuk Struktur tubuh. Kekurangan cairan tubuh dapat menyebabkan kematian sel. Sel-sel inilah yang membentuk struktur tubuh; (3) Memfasilitasi reaksi kimia dalam tubuh 2. Proporsi Cairan tubuh Air memiliki presentase yang besar dari berat badan manusia. Pada bayi lahir cukup bulan kira-kira 70% dari berat badannya adalah air. Semakin bertambah usia, presentase air tubuh menurun. Pada orang dewasa laki-laki kira-kira 60% dari berat badan sedangkan untuk wanita sebesar 50%. Sedangkan pada lansia berkisar antara 45-55% dari berat badanya. Cairan dalam tubuh manusia terdistribusi dalam dua ruangan utama, yaitu cairan intraseluler dan ekstraseluler. Cairan intraseluler adalah cairan yang berda di dalam sel dengan jumlah sebesar 40% dari berat badan dan merupakan bagian dari protoplasma. Pada intraseluler ini terjadi metabolism. Sedangkan 20% lainya berada di cairan ekstraseluler yang terdapat di luar sel. Peranya adalah memberikan makanan bagi sel. Cairan ekstraseluler dibagi menjadi dua, yaitu cairan interstitial dan cairan intravaskuler. 3. Mekanisme gerakan cairan & elektrolit Secara garis besar , pergerakan cairan dan elektrolit terbagi menjadi beberapa aspek, antara lain: (1) Plasma, di dalamnya antara lain mengandung oksigen dan nutrient, bergerak keseluruh tubuh dalam sirkulasi; (2) Cairan interstitial beserta komponenya bergerak di antara kapiler darah dan sel; (3) cairan dari interstitial bergerak ke dalam sel.
Pergerakan cairan tubuh ini dipengaruhi oleh gaya utama yang menyebabkan cairan dan elektrolit tersebut bergerak. Gaya tersebut meliputi: difusi, osmosis, filtrasi dan transport aktif. Difusi adalah proses dimana partikel yang terdapat dalam cairan bergerak dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah sampai terjadi keseimbangan. Cairan dan elektrolit didifusikan sampai menembus membran sel. Kecepatan difusi dipengaruhi oleh ukuran molekul, konsenrasi larutan, dan temperatur. Osmosis : bergeraknya pelarut bersih seperti air, melalui membran semipermeabel dari larutan yang berkonsentrasi lebih rendah ke konsentrasi yang lebih tinggi yang sifatnya menarik. Transpor aktif : partikel bergerak dari konsentrasi rendah ke konsentrasi tinggi karena adanya daya aktif dari tubuh seperti pompa jantung. 4. Gangguan keseimbangan Cairan a. Hipovolemik (Dehidrasi) Adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan ekstraseluler (CES) dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal, gastrointestinal, pendarahan sehingga menimbulkan syok hipovolumik. Mekanisme kompensasi pada hipovolumik adalah peningkatan rangsangan sar af simpatis (peningkatan frekuensi jantung, dan tekanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormon ADH dan aldosteron. Hipovolumik yang berlangsung lama dapat menimbulkan gagal ginjal akut. b. Hipervolemi (Edema) Adalah penambahan/kelebihan volume CES dapat terjadi pada saat: (1) Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air; (2) Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air; (3) Kelebihan pemberian cairan; (4) Perpindahan cairan interstisial ke plasma 5. Gangguan Keseimbangan Elektrolit a. Natrium (sodium) Merupakan kation paling banyak dalam cairan ekstrasel. Na + mempengaruhi keseimbanagan air, hantaran impuls saraf dan kontraksi otot. Sodium diatur oleh intake garam, aldosteron dan pengeluaran urine. Normalnya sekitar 135148 mEq/lt. Defisit natrium disebut dengan hiponatremia dengan gejala yang muncul antara lain sakit kepala, kelemahan otot, fatique, apatis, mual, kejang perut, shock, kekacauan mental, dan koma. Sedangkan hipernatrmia adalah keliebihan natrium dengan gejala klinis yaitu output urine sedikit, turgor kulit
keras seperti karet, kegelisahan mental, takikardia, dan bias menyebabkan kematian. b. Kalium (potassium) Merupakan kation utama cairan intrasel. Berfungsi sebagai excitability neuromuskuler dan kontraksi otot. Diperlukan untuk pembentukan glikogen, sintesa protein, pengaturan keseimbanagan asam basa, karena ion K + dapat diubah menjadi ion hidrogen (H +). Nilai normalnya sekitar 3,5-5,5 mEq/lt. Hipoklemia menunjukkan gejala kelemahan otot, anoreksia, mual, muntah, reflex tendon hilang, aritmia jantung, perubahan gambaran EKG, bila berat dapat menyebabkan paralisis, kerusakan ginjal, ileus paralitik, kardiak arets. Sedangkan Hiperkalemia menunjukkan gejala klinis mual, muntah, diare, kardiak aritmia, perubahan gambaran EKG, Berdebar-debar, paralitik, anuria, dan kardiak arrest. c. Kalsium Berguna untuk integritas kulit dan struktur sel, konduksi jantung, pembekuan darah, serta pembentukan tulang dan gigi. Kalsium dalam cairan ekstrasel diatur oleh kelenjar paratiroid dan tiroid. Hormon paratiroid mengabsorpsi kalisum
melalui
gastrointestinal,
sekresi
thirocalcitonin menghambat penyerapan Ca +
melalui
ginjal.
Hormon
tulang. Kadar kalsium harus
tetap berada pada nilai 4,5-5,8 mEqL. d. Magnesium Merupakan kation terbanyak kedua pada cairan intrasel. Sangat penting untuk aktivitas enzim, neurochemia, dan muscular excibility. Nilai normalnya sekita 1,5-2,5 mEq/lt. e. Klorida Terdapat pada cairan ekstrasel dan intrasel, normalnya sekitar 95-105 mEq/lt. f.
Bikarbonat HCO3 adalah buffer kimia utama dalam tubuh dan terdapat pada cairan ekstrasel dan intrasel. Biknat diatur oleh ginjal.
g. Fosfat Merupakan anion buffer dalam cairan intrasel dan ekstrasel. Berfungsi untuk meningkatkan kegiatan neuromuskular, metabolisme karbohidrat, pengaturan asam basa. Pengaturan oleh hormon paratiroid.
6. Pengaturan Keseimbangan Cairan a. Rasa dahaga Mekanisme rasa dahaga: Penurunan fungsi ginjal merangsang pelepasan renin, yang pada akhirnya menimbulkan produksi angiotensin II yang dapat merangsang hipotalamus untuk melepaskan substrat neural yang bertangguang jawab terhadap sensasi haus. Osmoreseptor di hipotalamus, mendeteksi peningkatan tekanan osmotik dan mengaktivasi jaringan saraf yang dapat mengakibatkan sensai rasa dahaga. b. Anti Diuretik Hormon (ADH) ADH di bentuk di hipotalamus dan disimpan dalam neurohipofisis dari hipofisis posterior. Stimuli utama untuk sekresi ADH adalah peningkatan osmolaritas dan penurunan cairan ekstrasel. Hormon ini meningkatkan reabsorpsi air pada duktus koligentes, dengan demikian dapat menghemat air. c. Aldosteron Hormon ini disekresi oleh kelenjar adrenal yang bekerja pada tubulus ginjal untuk meningkatkan absopsi natrium. Pelepasan aldosteron dirangsang oleh perubahan konsentrasi kalium, natrium serum dan sistem angiotensin renin serta sangat efektif dalam mengendalikan hiperkalemia. 7. Cara Pengeluaran Cairan Pengeluaran cairan terjadi melalui organ-organ seperti : a. Ginjal Merupakan pengatur utama keseimbangan cairan yang menerima 170 liter darah untuk disaring setiap hari. Produksi urine untuk semua usia 1 ml/kg/jam. Pada orang dewasa produksi urine sekitar 1,5 lt/hari. Jumlah urine yang diproduksi oleh ginjal dipengaruhi oleh ADH dan aldosteron. b. Kulit Hilangnya cairan melalui kulit diatur oleh saraf simpatis yang merangsang aktivitas kelenjar keringat. Rangsangan kelenjar keringat dapat dihasilkan dari aktivitas otot, temperatur lingkungan yang meningkat, dan demam. Disebut juga Insesible Water Loss (IWL) sekitar 15-20 ml/24 jam. c. Paru-paru Menghasilkan IWL sekitar 400 ml/hari. Meningkatnya cairan yang hilang sebagai respons terhadap perubahan kecepatan dan kedalaman napas akibat pergerakan atau demam.
d. Gastrointestinal Dalam kondisi normal cairan yang hilang dari gastrointestinal setiap hari sekitar 100-200 ml. Perhitungan IWL secara keseluruhan adalah 10-15 cc/kgBB/24 jam, dengan kenaikan 10 % dari IWL pada setiap kenaikan suhu 1 derajat celcius.
B. NILAI-NILAI NORMAL Persentase cairan dalam tubuh manusia: Umur
Persentase
Bayi cukup umur, bayi baru lahir
70 - 80 %
1 tahun
64 %
Usia puber – 39 tahun
52 – 60 %
40 – 60 tahun
47 – 55 %
Lebih dari 60 tahun
46 – 52 %
Komposisi cairan tubuh :
Komposisi cairan masing-masing orang berbeda, Ion yang ada pada cairan ekstravascular adalah Sodium da Klorida. Pada intravaskuler ionnya adalah Potasium da Pospate.
Cairan elektrolit diukur dengan miliequivalent / liter ( mEq/L) atau
milligram/100 mili liler (mg/100mL ). Jenis cairan dan elektrolit Nilai normal dalam tubuh
- Potasium [K +]
3.5 – 5 mEq/L
- Sodium [Na+]
135 – 145 mEq/L
- Kalsium [Ca2+]
8.5 – 10.5 mg/dl (4.5 – 5.8 mEq/L)
- Magnesium [Mg2+]
1.5 – 2.5 mEq/L
- Fosfat [PO42-]
2.7 – 4.5 mg/dl
- Klorida [Cl-]
98 – 106 mEq/L
- Bikarbonat [HCO3]
24 – 28 mEq/L
Rata-rata cairan tubuh yang diperlukan per hari
Umur
Estimasi berat badan
mL/24 jam
3 hari
3,0
250 – 300
1 tahun
9,5
1150 – 3300
2 tahun
11,8
1350 – 1500
6 tahun
20
1800 – 2000
10 tahun
28,7
2000 – 2500
14 tahun
45
2200 – 2700
54
2200 – 2700
18 tahun ( dewasa )
Rata-rata cairan yang keluar per hari Rute
Jumlah (mL)
Urin
1400 – 1500
Cairan yang tidak terasa Paru-paru
350 – 400
Kulit
350 – 400
Keringat
100
Feces
100 – 200
Total
C. HAL-HAL YANG PERLU DIKAJI
2300 - 2600
PADA KLIEN YANG
MENGALAMI
GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT 1. Riwayat keperawatan -
Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral dan parenteral)
-
Tanda umum masalah elektrolit
-
Tanda kekurangan cairan seperti rasa dahaga, kulit kering, membrane mukosa kering, konsentrasi urine dan urine output.
-
Tanda kelebihan cairan: seperti kaki bengkak, kesulitan nafas dan BB meningkat.
-
Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat me ngganggu status cairan
-
Status perkembangan seperti usia atau situasi sosial
2. Pengukuran klinik -
Berat badan : kehilangan / bertambahnya berat badan menunjukkan adanya masalah keseimbangan cairan : +/- 2 % : ringan +/- 5 % : sedang +/- 10 % : berat
Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang sama. -
Keadaan umum : pengukuran tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi dan pernapasan. Tingkat kesadaran.
-
Pengukuran pemasukan cairan : cairan oral (NGT dan oral), cairan parenteral termasuk obat-obatan IV, makanan yang cenderung mengandung air, irigasi kateter atau NGT.
-
Pengukuran pengeluaran cairan : urine (volume, kejernihan / kepekatan), feses (jumlah dan konsistensi), muntah , tube drainase, IWL.
-
Ukur keseimbanagn cairan dengan akurat : normalnya sekitar +/- 200 cc.
3. Pemeriksaan fisik
Integumentum : keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot, tetani, dan sensasi rasa.
Kardiovaskuler : distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin, dan bunyi jantung
Mata : cekung, air mata kering Neurologi : refleks, gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran Gastrointestinal : keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-muntah , diare dan bising usus
Pemeriksaan penunjang : pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, PH, berat jeins urine dan analisis gas darah. Hct, Hb, BUN, CVP, Darah vena (sodium, potassium, klorida, kalsium, magnesium, pospat, osmolalitas serum), Ph Urine.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
Beberapa
diagnosa
keperawatan
yang
mungkin
muncul
pada
pasien
dengan
ketidakseimbangan cairan tubuh antara lain: 1. Deficit volume cairan b.d. kehilangan volume cairan secara aktif, kegagalan mekanisme pengaturan. 2. Kelebihan volume cairan b.d. kelebihan intake cairan, kompensasi mekanisme pengaturan. 3. Risiko deficit volume cairan b.d. muntah
III. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Deficit volume cairan
NOC : keseimbangan cairan,
NIC : Manajemen cairan
b.d.
dengan kriteria hasil:
- Ukur intake dan output cairan
kehilangan
volume cairan secara aktif,
kegagalan
mekanisme
pengaturan.
Tekanan darah, nadi, suhu
serta timbang berat badan
dalam batas ormal
setiap hari.
Nadi perifer dapat teraba
- Pasang kateter urin, jika ada.
Keseimbangan intake dan
- Monitor
status
hidrasi
output selama 24 jam
(misalnya
Tidak terdapat rasa haus
membran mukosa, nadi, dan
yang abnormal
tekanan darah ortostatik).
Elektrolit
serum
dan - Monitor
hematokrit dbn
yang
kelembaban
hasil
laboratorium
berhubungan
dengan
retensi cairan - Monitor TTV - Pasang IV line, sesuai dengan yang diresepkan. - Berikan cairan - Atur kemungkinan tranfusi - Persiapan untuk tranfusi 2
Kelebihan
volume NOC
cairan b.d. kelebihan intake
cairan,
:
Keseimbangan
cairan , dengan kriteria hasil:
Tekanan
darah
dalam
batas normal
kompensasi
NIC : Manajemen cairan
- Ukur intake dan output cairan serta timbang berat badan setiap hari.
mekanisme
Berat badan stabil
pengaturan.
Tidak terdapat asites
yang
Tidak
kelebihan cairan
terdapat
vena jugularis
Tidak
terdapat
perifer
Elektrolit
- Monitor
distensi
hasil
laboratorium
berhubungan
dengan
- Kaji lokasi dan luas edema edema - Lakukan pemberian diuretik sesuai resep
serum
batas normal
dalam - Monitor TTV - Pasang IV line, sesuai dengan yang diresepkan.
- Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l 3
Risiko deficit volume
NOC: keseimbangan cairan , NIC : Manajemen cairan
cairan.
dengan kriteria hasil:
Tekanan
darah
- Ukur intake dan output cairan dalam
batas normal
serta timbang berat badan setiap hari.
Nadi perifer dapat teraba
- Pasang kateter urin, jika ada.
Keseimbangan intake dan
- Monitor
status
hidrasi
output selama 24 jam
(misalnya
Tidak terdapat suara nafas
membran mukosa, nadi, dan
tambahan
tekanan darah ortostatik).
Tidak terdapat rasa haus yang abnormal
kelembaban
- Pasang IV line, sesuai dengan yang diresepkan.
Hidrasi kulit adekuat
Membran mukosa lembab
retensi cairan (bunyi nafas
Elektrolit
dan
crackles, peningkatan CVP,
hematokrit dalam batas
dan peningkatan osmolalitas
normal
urin)
serum
- Monitor indikasi terjadinya
DAFTAR PUSTAKA.
Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan. Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Salemba Medika:Jakarta
North American Nursing Diagnosis Association. 2012. Nursing Diagnoses : Definition & Classification 2011-2012. Philadelphia.
Tarwoto dan Wartonah. 2007. Kebutuhan Dasar Manusi & Proses Keperawatan . Edisi 3. Salemba Medika. Jakarta
Wilkinson, J.M. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC . EGC. Jakarta.
