LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA SEDANG (CKS) DI RUANG BEDAH UMUM RSUD ULIN BANJARMASIN
Oleh FIRDAUS EL AKHMED PO7120111016
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN JURUSAN KEPERAWATAN BANJARBARU 2013
LEMBAR PENGESAHAN
NAMA
: FIRDAUS EL AKHMED
NIM
: PO7120111016
JUDUL
: LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA SEDANG (CKS) DI RUANG BEDAH UMUM RSUD ULIN BANJARMASIN
Mengetahui,
Pembimbing Klinik
A. Husaini, S. Kep
Pembimbing Akademik
Hammad, M. Kep
LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA SEDANG (CKS)
A.
PENGERTIAN
Cedera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang terjadi. Disebut cedera kepala sedang bila GCS 9-14, kehilangan kesadaran atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam bahkan sampai berhari-hari. Resiko utama pasien yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan
otak
sebagai
respon
terhadap
cedera
dan
menyebabkan
peningkatan TIK.
B.
KLASIFIKASI
Mekanisme = berdasarkan adanya penetrasi durameter
•
a.
Traum tumpul : Kecepatan tinggi (tabrakan otomobil), kecepatan rendah (terjatuh, terpukul).
b.
Trauma tembus
: Luka tembus peluru dan luka tembus
lainnya. Keparahan cedera
•
•
a.
Ringan : Skala koma Glasgow 15
b.
Sedang: GCS 9 – 14
c.
Berat : GCS 3 – 8 Morfologi
a. Faktor tengkorak - Karnium : Linear/ stelatum ; depresi/ non depresi ; terbuka/ tertutup. - Basis
: Dengan/ tanpa kebocoran srebrospinal dengan/ tanpa
kelumpuhan nervus VII. b. Lesi intrakarnial - Fokal : Evidural, subdural, intraserebral. - Difus : Kunkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difusi.
C.
PATOFISIOLOGI Cedera kulit kepala
Karena bagian ini banyak mengandung pembuluh darah, kulit kepala berdarah bila mengalami cedera dalam. Kulit kepala juga merupakan tempat masuknya infeksi intrakranial. Trauma dapat menimbulkan abrasi, kontusio, laserasi atau avulsi.
Fraktur tengkorak
Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak disebabkan oleh trauma. Ini dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak. Adanya fraktur tengkorak biasanya dapat menimbulkan dampak tekanan yang kuat. Fraktur tengkorak diklasifikasikan terbuka/tertutup. Bila fraktur terbuka maka dura rusak dan fraktur tertutup dura tidak rusak. Fraktur kubah kranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur dan karena alasan yang kurang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar X, fraktur dasar tengkorak cenderung melintas sinus paranasal pada tulang frontal atau lokasi tengah telinga di tulang temporal, juga sering menimbulkan hemorragi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva. Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika CSS keluar dari telinga dan hidung.
Cedera otak
Kejadian cedera “ Minor “ dapat menyebabkan kerusakan otak bermakna. Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu yang bermakna sel-sel cerebral membutuhkan suplai darah terus menerus untuk memperoleh makanan. Kerusakan otak tidak dapat pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah yang mengalir tanpa henti hanya beberapa menit saja dan kerusakan neuron tidak dapat mengalami regenerasi.
Komosio
Komosio cerebral setelah cedera kepala adalah kehilangan fase neurologik sementara tanpa kerusakan struktur. Jika jaringan otak dan lobus frontal terkena, pasien dapat menunjukkan perilaku yang aneh dimana keterlibatan lobus temporal dapat menimbulkan amnesia disorientasi.
Kontusio
Kontusio cerebral merupakan CKB, dimana otak mengalami memar dan kemungkinan adanya daerah hemoragi. Pasien berada pada periode tidak sadarkan diri. Pasien terbaring kehilangan gerakan, denyut nadi lemah, pernafasan dangkal, kulit dingin dan pucat.
Hemoragi cranial
Hematoma (pengumpulan darah) yang terjadi dalam tubuh kranial adalah akibat paling serius dari cedera kepala. Ada 3 macam hematoma: 1. Hematoma Epidural (hematoma Ekstradural) Setelah terjadi cedera kepala, darah berkumpul di dalam ruang epidural (ekstradural) diantara tengkorak di dura. Keadaan ini sering diakibatkan dari fraktur tulang tengkorak yang menyebabkan arteri meningkat tengah putus atau rusak (laserasi), dimana arteri ini berada diantara dura dan tengkorak daerah frontal inferior menuju bagian tipis tulang temporal, hemoragi karena arteri ini menyebabkan penekanan pada otak.
2. Hematoma subdural Hematoma subdural adalah pengumpulan darah diantara dura dan dasar otak, yang pada keadaan normal diisi oleh cairan. Hemoragi subdural lebih sering terjadi pada vena dan merupakan akibat putusnya pembuluh darah kecil yang menjembatani ruang subdural. Hematoma subdural dapat terjadi akut, sub akut atau kronik tergantung pada ukuran pembuluh darah yang terkena dan jumlah perdarahan yang ada. Hematoma subdural akut: dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi kontusio atau laserasi. Hematoma subdural subakut: sekrela kontusio sedikit berat dan dicurigai pada bagian yang gagal untuk menaikkan kesadaran setelah trauma kepala. Hematoma subdural kronik: dapat terjadi karena cedera kepala minor dan terjadi paling sering pada lansia. Lansia cenderung mengalami cedera tipe ini karena atrofi otak, yang diperkirakan akibat proses penuaan.
3. Hemoragi Intra cerebral dan hematoma Hematoma intracerebral adalah perdarahan ke dalam substansi otak. Hemoragi ini biasanya terjadi pada cedera kepala dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil. Hemoragi in didalam menyebabkan degenerasi dan ruptur pembuluh darah, ruptur kantong aneorima vasculer, tumor infracamal, penyebab sistemik gangguan perdarahan. Trauma otak mempengaruhi setiap sistem tubuh. Manifestasi klinis cedera otak meliputi: -
Gangguan kesadaran
-
Konfusi
-
Sakit kepala, vertigo, gangguan pergerakan
-
Tiba-tiba defisit neurologik
-
Perubahan TTV
-
Gangguan penglihatan
-
Disfungsi sensorik
-
lemah otak
D.
PATHWAYS
Trauma kepala
Ekstra kranial Terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot dan vaskuler
Tulang kranial Terputusnya kontinuitas jaringan tulang
Gangguan suplai darah -
Intra kranial
Resiko infeksi
Perdarahan hematoma
Nyeri
Jaringan otak rusak (kontusio, laserasi)
-
Perubahan autoregulasi Oedema serebral
Iskemia Hipoksia
Perubahan sirkulasi CSS Peningkatan TIK
Girus medialis lobus temporalis tergeser
Perubahan perfusi jaringan
Gangg. Fungsi otak
-
kejang
Gangg. Neurologis fokal
Mual-muntah Papilodema Pandangan kabur Penurunan fungsi pendengaran Defisit neurologis Nyeri kepala
Resiko kurangnya volume cairan
Gangg. Persepsi sensori
-
Bersihan jln nafas Obstruks i jln. Nafas Dispnea Henti nafas Perubaha
Resiko tidak efektif jln nafas
Herniasi unkus Tonsil cerebrum tergeser Messenfalon tertekan
Gangg. kesadaran
Resiko injuri immobilitasi cemas
Kompresi medula oblongata
Resiko gangg. Integritas kulit
Kurangnya perawatan diri
E.
TANDA DAN GEJALA •
Pola pernafasan Pusat pernafasan diciderai oleh peningkatan TIK dan hipoksia, trauma langsung atau interupsi aliran darah. Pola pernafasan dapat berupa hipoventilasi alveolar, dangkal.
•
Kerusakan mobilitas fisik Hemisfer atau hemiplegi akibat kerusakan pada area motorik otak.
•
Ketidakseimbangan hidrasi Terjadi karena adanya kerusakan kelenjar hipofisis atau hipotalamus dan peningkatan TIK
•
Aktifitas menelan Reflek melan dari batang otak mungkin hiperaktif atau menurun sampai hilang sama sekali
•
Kerusakan komunikasi Pasien mengalami trauma yang mengenai hemisfer serebral menunjukkan disfasia, kehilangan kemampuan untuk menggunakan bahasa.
F.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan labolatorium Pemeriksaan hematologi yaitu antara lain: Hb, leukosit, waktu perdarahan, waktu pembekuan. b. Pemerikasaan radiologi 1. Pemeriksaan rontgen = bagian kepala 2. Pemeriksaan CT atau MRI scan (skan Tomografi cumputer) untuk mengetahui daerah perdarahan dan pembekuan pada daerah otak. c. Pemeriksaan angiografi d. Ventrikulografi udara e. Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL) f. Ultrasonografi
G.
PENATALAKSANAAN
1.
Air dan Breathing -
Perhatian adanya apnoe
-
Untuk cedera kepala berat lakukan intubasi endotracheal. Penderita mendapat ventilasi dengan oksigen 100% sampai diperoleh AGD dan dapat dilakukan penyesuaian yang tepat terhadap FiO2.
-
Tindakan
hiperventilasi
dilakukan
hati-hati
untuk mengoreksi asidosis dan menurunkan secara cepat TIK pada penderita dengan pupil yang telah berdilatasi. PCO2 harus dipertahankan antara 25-35 mmHg. 2.
Circulation Hipotensi dan hipoksia adalah merupakan penyebab utama terjadinya perburukan pada CKS. Hipotensi merupakan petunjuk adanya kehilangan darah yang cukup berat, walaupun tidak tampak. Jika terjadi hipotensi maka tindakan yang dilakukan adalah menormalkan tekanan darah. Lakukan pemberian cairan untuk mengganti volume yang hilang sementara penyebab hipotensi dicari.
3.
Disability (pemeriksaan neurologis) -
Pada penderita hipotensi pemeriksaan neurologis tidak dapat dipercaya kebenarannya. Karena penderita hipotensi yang tidak menunjukkan respon terhadap stimulus apapun, ternyata menjadi normal kembali segera tekanan darahnya normal.
-
Pemeriksaan neurologis meliputi pemeriksaan GCS dan reflek cahaya pupil.
-
Menilai tingkat keparahan: 1. Cedera kepala ringan (kelompok risiko rendah) •
Skor skala koma Glasgow 15 (sadar penuh, atentif dan orientatif).
•
Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya onkusi).
•
Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang.
•
Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing.
•
Pasien dapat menderita abrasi, laserasi atau hematoma kulit kepala.
•
Tidak adanya kriteria cedera sedang – berat.
2. Cedera kepala sedang (kelompok risiko sedang) •
Skor skala koma Glasgow 9 – 14 (konfusi, letargi atau stupor).
•
Konkusi.
•
Anemia pasca tauma.
•
Muntah.
•
Tanda kemungkinan fraktur karnium (tanda Battle, mata rabun, hemotimpanum, otorea atau renorea cairan serebrospinal).
•
Kejang.
3. Cedera kepala berat (kelompk risiko berat) •
Skor skala coma Glasgow 3 – 8 (koma).
•
Penurunan derajad kesadaran secara progresif.
•
Tanda neurologis fokal.
•
Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi karnium.
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG (CKS) POST OP
A. PENGKAJIAN
Pengumpulan data pasien baik subyektif atau obyektif pada gangguan sistem persyarafan sehubungan dengan trauma kepala adalah sebagi berikut : 1. Identitas pasien dan keluarga (penanggung jawab) : nama, umur, jenis kelamin, agama/suku bangsa, status perkawinan, alamat, golongan darah, penghasilan, hubungan pasien dengan penagnggung jawab, dll. 2. Riwayat Kesehatan : Pada umumnya pasien dengan trauma kepala, datang ke rumah sakit dengan penurunan tingkat kesadaran (GCS di bawah 15), bingung, muntah, dispnea/takipnea, sakit kepala, wajah tidak simestris, lemah, paralise, hemiparise, luka di kepala, akumulasi spuntum pada saluran nafas, adanya liquor dari hidung dan telinga, dan adanya kejang. 3. Riwayat penyakit dahulu : Haruslah diketahui baik yang berhubungan dnegan sistem persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. Demikian pula riwayat penyakit keluarga, terutama yang mempunyai penyakit menular. Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari pasien atau keluarga sebagai data subyektif. Datadata ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi pronosa pasien.
B. PENGKAJIAN PRIMER
a.
Airway Kaji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor, gelisah karena hipoksia, penggunaan otot bantu pernafasan, sianosis
b.
Breathing Inspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena luka tembus dada, fail chest, gerakan otot pernafasan tambahan. Kaji adanya suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing.
c.
Sirkulasi Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea, hipotermi,pucat, akral dingin, kapilari refill>2 detik, penurunan produksi urin.
d.
Disability Kaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum.
e.
Eksposure Buka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka.
C. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Kepala Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbital b. Leher Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang c. Neurologis Penilaian fungsi otak dengan GCS d. Dada Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan jantung, pemantauan EKG e. Abdomen Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma tumpul abdomen f. Pelvis dan ekstremitas Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar dan cedera yang lain
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN Pre Op
NO 1
DIAGNOSA Gangguan perfusi
TUJUAN Setelah dilakukan tindakan
INTERVENSI a. Kaji faktor penyebab
jaringan serebral b.d
keperawatan selama 3x24
penurunan kesadaran dan
penurunan aliran
jam diharapkan dapat
peningkatan TIK
darah ke serebral,
mempertahankan tingkat
b. Monitor status neurologis
edema serebral
kesadaran, kognisi dan
c. Pantau tanda-tanda vital dan
fungsi motorik dan sensorik
peningkatan TIK d. Evaluasi pupil, batasan dan proporsinya terhadap cahaya e. Letakkan kepala dengan posisi 15-45 derajat lebih tinggi untuk mencegah peningkatan TIK f. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai dengan indikasi, pemasangan cairan IV, persiapan operasi sesuai dengan indikasi.
2
Pola nafas tidak
Setelah dilakukan tindakan
a.
efektif b.d
keperawatan selama 2x24
Kaji pernafasan (irama,
kerusakan neuro
jam diharapkan pola nafas
frekuensi, kedalaman) catat
muskuler (cedera
pasien efektif
adanya otot bantu nafas
pada pusat
b.
pernafasan otak,
Kaji reflek menelan dan
kerusakan
kemampuan mempertahankan
persepsi /kognitif)
jalan nafas
c. Tinggikan bagian kepala tempat tidur dan bantu perubahan posisi secara berkala d. Lakukan pengisapan lendir, lama pengisapan tidak lebih dari 10-15 detik e. Auskultasi bunyi paru, catat adanya bagian yang hipoventilasi dan bunyi tambahan(ronchi, wheezing) f. Catat pengembangan dada g. Kolaborasi : awasi seri GDA, berikan oksigen tambahan melalui kanula/ masker sesuai dengan indikasi h. Monitor pemakaian obat depresi pernafasan seperti sedative i. 3
Inefektif bersihan
Setelah dilakukan tindakan
Lakukan program medis -
jalan nafas b.d
keperawatan selama 2x24
Auskultasi bunyi nafas, catat
akumulasi sekresi,
jam diharapkan dapat
adanya bunyi nafas misal
obstruksi jalan nafas
mempertahankan potensi
krekels, mengi, ronchi
jalan nafas
Kaji frekuensi pernafasan Tinggikan posisi kepala tempat tidur sesuai dengan indikasi
Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat warna lendir yang keluar 4
Resiko Gangguan
Setelah dilakukan tindakan
Kolaburasi : monitor AGD Pasang pipa
pemenuhan
keperawatan selama 1x24
lambung sesuai indikasi,
kebutuhan nutrisi
jam diharapkan kebutuhan
periksa posisi pipa lambung
kurang dari
nutrisi tepenuhi
setiap akan memberikan
kebutuhan b.d
makanan
penurunan
-
kesadaran
Tinggikan bagian kepala tempat tidur setinggi 30 derajat untuk mencegah terjadinya regurgitasi dan aspirasi
-
Catat makanan yang masuk
-
Kaji cairan gaster, muntahan
-
Kolaburasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet yang sesuai dengan kondisi pasien
-
Laksanakan program medic
5
Resiko cedera b.d
Setelah dilakukan tindakan
-
kejang, penurunan
keperawatan selama 1x24
Pantau adanya kejang pada
kesadaran
jam diharapkan tidak terjadi
tangan, kaki, mulut atau wajah
cedera pada pasien selama
-
kejang, agitasi atau postur
Berikan keamanan pada pasien
refleksif
dengan memberikan penghalang tempat tidur -
Berikan restrain halus pada ekstremitas bila perlu Pasang pagar tempat tidur Jika terjadi kejang, jangan mengikat kaki dan tangan tetapi berilah bantalan pada area sekitarnya. Pertahankan jalan nafas paten tapi jangan memaksa membuka rahang 6
Gangguan eliminasi
Setelah dilakukan tindakan
Pertahankan tirah baring -
urin b.d kehilangan
keperawatan selama 3x24
Kaji pengeluaran urin terhadap
control volunteer
jam diharapkan dapat
pada kandung
mempertahankan urin yang
-
kemih
adekuat, tanpa retensi urin
Periksa residu kandung kemih
jumlah, kualitas dan berat jenis
setelah berkemih Pasang kateter jika diperlukan, pertahankan teknik steril selama pemasangan untuk mencegah infeksi
Post Op No 1
Diagnosa Resiko
Tujuan Setelah di berikan
infeksi b.d
tindakan keperawatan
tanda infeksi dan
memudahkan dalam
trauma
selama 3 hari klien
imflamasi
menentukan
jaringan,
bebas dari tanda-tanda
intervensi selanjutnya
kulit
infeksi, dengan
secara tepat
rusak,
criteria hasil:
prosedur
-
invasif.
Intervensi 1. Obserpasi tanda-
2.
Klien mencapai
Berikan
Rasional 1. Untuk
2.
perawatan aseptic dan
terjadinya penyebaran
antiseptik
infeksi dari satu area
penyembuhan luka
ke area sekitarnya
tepat pada waktunya -
Luka
3. 3.
ada nyeri tekan pada
kesehatan klien 4.
TTV dalam
4.
Menurunkan
kulit yang mengalami
kemungkinan
kerusakan
terjadinya pertumbuhna bakteri
N = 70 – 75 x/mnt
atau infeksi 5.
R = 16 – 24 x/mnt Gangguan
Rasa nyaman klien
rasa
terpenuhi setelah 2
nyaman
hari perawatan dengan
(nyeri) b.d
kroteria hasil :
luka post
-
-
Observasi area
T = 36 – 37 oC
TD = 120/80 mmHg
op
mengetahui perkembangan
batas normal
2
Monitor TTV
Untuk
mongering dan tidak
area luka -
Untuk mnghindari
Kien
Kolaborasi dalam pemberian obat anti
biotic 1. Kaji faktor penyebab
Untuk mencegah terjadinya infeksi dan
imflamasi 1. Untuk memudahkan
rasa nyeri
dalam menentukan intervensi selanjutnya 2.
2.
Kaji status nyeri,
melaporkan
durasi, frekuensi,
nyerinya hilang
kualitas dan skala
Tidak terdapat nyeri tekan pada
5.
nyeri 3.
Untuk mengetahui sejauh mana nyeri dirasakan
3.
Monitor TTV
Untuk mengetahui perkembangan
area luka dan memar
kesehatan klien 4.
Untuk mengurangi
4.
Berikan posisi
rasa nyeri klien
senyaman mungkin dan ajarkan teknik relaksasi 5. 3
Kolaborasi: berikan
obat analgetik 1. Observasi tanda-
Intoleransi
Dalam 3 hari
aktivitas
peawatan diharapkan
b.d
klien mampu
5.
Untuk menguragi
rasa nyeri 1. Untuk mengetahui
tanda vital
hasil pemeriksaan sehingga mampu
kelemahan beraktivitas dengan
mengontrol
umum
mandiri dengan
kemampuan untuk
criteria :
beraktifitas
-
-
Tidak di Bantu
2.
orang lain atau
aktivitas klien selama
perawat
perawatan
Klien tidak
3.
merasa lemah -
Kaji perkembangnan
Untuk menentukan intervensi selanjutnya
3.
Kaji tentang kebutuhan aktivitas
Klien tidak
Menentukan aktifitas yang sesuai dengan kondisi klien
klien selama
hanya berbaring di tempat tidur
2.
perawatan 4.
Ajarkan teknik ROM 4.
Dengan ROM di
kepada klien dan
harapkan konraktur
keluarganya
sendi tidak terjadi
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta: EGC.
Mansjoer, Arif dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. Jakarta: Media Assculapius.
