Pengkajian A.Identitas klien Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Agama Pekerjaan Suku bangsa Status perkawinan Alamat Tanggal masuk RS Tanggal pengkajian No.medrec Diagnosa medis
: Tn. C : 28 tahun : laki-laki : SMK : Islam : wiraswasta : Sunda : Kawin : Kp bali Rt 012/04 kalideres jakarta barat 11840 : 10 February 2009 10’00 wib : 10 February 20 2009 10’03 wib : 04984023 : Cedera Kepala Sedang
B.Identitasa penanggung jawab
Nama Umur Pendidikan Alamat
: Ny. S : 50 tahun : SMP : Kp bali Rt 012/04 kalideres jakarta barat 11840 Hubungan dgn klien : Ibu Kandung C. Riwayat kesehatan klien 1. Keluhan utama masuk rumah sakit Klien mengalami penurunaan kesadaran 2. Riwayat kesehatan sekarang ±Satu jam sebelum masuk rumah sakit klien mengalami kecelakaan lalu lintas yaitu jatuh dari\ motor didaerah karawaci yang menyebabkan klien pingsan dan di bawa ke IGD Rumah Sakit Umum Tangerang. P luka ada saat dikaji klien mengalami penurunaan kesadaran dengan nilai GCS : 9 E3 M4 V2, terdapat luka luka robek dikepala dikepala panjang ± 20 cm dan kulit kepala mengelupas ± selebar 3 cm.
3. Riwayat kesehatan dahulu Istri klien mengatakan bahwa sebelumnya klien belum pernah mengalami kecelakaan seperti ini,tetapi klien pernah sakit flu, batuk, demam, biasanya berobat ke dokter praktek. 4. Riwayat kesehatan keluarga Istri klien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit DM, Hipertensi, dan penyakit herediter lainnya, 5. Pemeriksaan fisik Keadaan umum : klien tampak sakit sedang terpasang infus di tangan kanan Kesadaraan somnolen, somnolen, GCS : 9 E3M4 V2 Tanda –tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 94 x/menit x/menit Respirasi : 24 x/m Suhu : 36,50C
A.
Air Way Bebas tidak ada sumbatan jalan nafas, klien bisa bersuara, tidak ada darah dimulut, tidak muntah.
C.
Breathing Frekuensi nafas 24 x/menit, gerakan dada simetris, bunyi nafas vesikuler, nafas sepontan.
E.
Circulation Denyut nadi nadi 94 x/menit, terdapat terdapat luka robek dikepala bagian sagital oxipital dan kulit kepala mengelupas dengan ukuran 20x3 cm dan mengeluarkan darah sekitar ± 150 -200 cc.
G.
Disability Pupil isokor, klien tampak tampak sakit sakit sedang, GCS GCS : 9 E3 M4 V2. E3 : membuka mata mata dengan rangsangan rangsangan suara
L.
M4
: menarik dari rangsangan nyeri
V2
: mengeluarkan suara tidak bermakna.
Eksposure Control Membuka seluruh pakaian klien, ada memar dipundak sebelah kanan.
6. Data penunjang Analisa laboratorium Pemeriksaan darh lengkap : hasil belum ada Rontgan thorak Rencana CT. scan 7. Therapy IUFD RL 30 tetes/ menit + Neurobion 1 amp Keterola Kete rolak k 1 amp IV jam 08,30 08,30 ATS,TT 1 amp IM jam 08,30 Cefriaxone 1 gr IV jam 08,30 Piracetam 1 amp IV jam 08,30
