LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI PADA KASUS CEDERA KEPALA SEDANG (CKS)
Ruang
: Kelas I Lama
Nama Mahasiswa : Bq. Maya Sari A.
Tanggal
: 30-09-2013
NIM/ Kelompok : 97 SYE 11/ 3C
1.
Konsep Dasar Teori 1.1
Definisi Cedera kepala adalah trauma yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak, dan cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit neurologik, dan merupakan proporsi epidemik sebagai hasil kecelakaan jalan raya. (Brunner & Suddarth, 2002) Cedera kepala sedang adalah cedera kepala dengan GCS (Galsgow Coma Scale) antara 9 sampai 13 (Mansjoer, Arif. 2000). Cedera kepala sedang adalah cedera kepala dengan Skala Koma Glssgow (SKG) antara 9-12 dengan kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam serta dapat mengalami fraktur tengkorak (Hudak dan Gallo, 1997)
1.2
Etiologi Penyebab dari cedera kepala sedang antara lain: a. Kecelakaan sepeda motor atau lalu lintas b. Jatuh, benturan dengan benda keras c. Karena pukulan dengan benda tajam, tumpul dan perkelahian d. Cerdera karena olah raga Berbagai macam penyebab dari cedera kepala diantaranya karena adanya percepatan mendadak yang memungkinkan terjadinya benturan atau karena perlambatan mendadak yang terjadi jika kepala membentur
objek yang tidak bergrak. Kerusakan otak bias terjadi pada titik benturan pada sisi yang berlawanan 1.3
Patofisiologi Sebagian besar cedera otak tidak disebabkan oleh cedera langsung terhadap jaringan otak, tetapi terjadi sebagai akibat kekuatan luar yang membentur sisi luar tengkorak kepala atau dari gerakan otak itu sendiri dalam rongga tengkorak. Pada cedera deselerasi, kepala biasanya membentur suatu objek seperti kaca depan mobil, sehingga terjadi deselerasi tengkorak yang berlangsung tiba-tiba. Otak tetap bergerak kearah depan, membentur bagian dalam tengorak tepat di bawah titik bentur kemudian berbalik arah membentur sisi yang berlawanan dengan titik bentur awal. Oleh sebab itu, cedera dapat terjadi pada daerah benturan (coup) atau pada sisi sebaliknya (contra coup). Menurut Tarwoto dkk, adanya cedera kepala dapat mengakibatkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema, dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler. Patofisiologi cedera kepala dapat digolongkan menjadi 2 proses yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder. Cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang dapat terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan memberi dampak cedera jaringan otak. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat cedera kepala primer, misalnya
akibat
hipoksemia,
iskemia
dan
perdarahan.
Perdarahan serebral menimbulkan hematoma, misalnya pada epidural hematoma yaitu berkumpulnya antara periosteum tengkorak dengan durameter, subdural hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan sub arakhnoid dan intra serebral hematom adalah
berkumpulnya
darah
di
dalam
jaringan
serebral.
Kematian pada cedera kepala disebabkan karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan serebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak,
1.4
Tanda dan Gejala Gejala-gejala yang muncul pada cedera lokal tergantung pada jumlah dan distribusi cedera otak. Nyeri yang menetap atau setempat, bisanya menunjukkan adanya fraktur. a. Fraktur Kubah Kranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur, dan atas alasan ini diagnosis yang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar-x. b. Fraktur dasar tengkorak Cenderung melintas sinus paranasal pada tulang frontal atau lokasi
tengah
telinga
di
tulang
temporal,
dimana
dapat
menimbulkan tanda seperti : 1) Hemoragi dari hidung, faring, atau telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva 2) Ekimosis atau memar, mungkin terlihat diatas mastoid (battle sign) c. Laserasi atau kontusio otak ditunjukkan oleh cairan spinal berdarah. d. Penurunan kesadaran e. Sakit kepala f. Mual, muntah g. Pingsan
1.5
Pathway Trauma kepala
Ekstra kranial
Tulang kranial
Terputusnya kontinuitas jaringan otot dan vaskuler
Terputusnya kontinuitas jaringan tulang
Intra kranial
Jaringan otak rusak
Kerusakan sel otak ↑ Gangguan suplai darah ke jaringan
Kerusakan jaringan tulang ↑
- Perubahan autoregulasi - Odema sereberal
Stress Iskemia
Kejang
Mengenai sel saraf ↑ katekolamin
Hipoksia
Gg. Perfusi Jaringan
Spasme otot pernafasan
Penurunan kesadaran ↑ sekresi asam lambung Kerusakan mobilitas fisik Mual dan muntah
Resti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Sumber : modifikasi http://worldhealth-bokepzz.blogspot.com
Resti Gg. Pola Nafas tidak Efektif
1.6
Komplikasi Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematom intracranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak. a. Edema serebral dimana terjadi peningkatan tekanan intrakranial karena
ketidaknmampuan
meskipun
peningkatan
tengkorak volume
utuh
oleh
untuk
membesar
pembengkakan
otak
diakibatkan dari trauma. b. Herniasi otak adalah perubahan posisi ke bawah atau lateral otak melalui atau terhadap struktur kaku yang terjadi menimbulkan iskemia, infark, kerusakan otak ireversibel, dan kematian. c. Defisit neurologik dan psikologik d. Infeksi sistemik (pneumoni, infeksi saluran kemih, septicemia) e. Infeksi bedah neuron (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis, abses otak) f. Osifikasi heterotopik (nyeri tulang pada sendi-sendi yang penunjang berat badan)
1.7
Penatalaksanaan a. Air dan Breathing 1) Perhatian adanya apnoe 2) Untuk cedera kepala sedang dan berat lakukan intubasi endotracheal. Penderita mendapat ventilasi dengan oksigen 100% sampai diperoleh AGD dan dapat dilakukan penyesuaian yang tepat terhadap FiO2. 3) Tindakan hiperventilasi dilakukan hati-hati untuk mengoreksi asidosis dan menurunkan secara cepat TIK pada penderita dengan pupil yang telah berdilatasi. PCO2 harus dipertahankan antara 25-35 mmhg. b. Circulation Hipotensi dan hipoksia adalah merupakan penyebab utama terjadinya perburukan pada CKS. Hipotensi merupakan petunjuk adanya kehilangan darah yang cukup berat, walaupun tidak tampak.
Jika terjadi hipotensi maka tindakan yang dilakukan adalah menormalkan tekanan darah. Lakukan pemberian cairan untuk mengganti volume yang hilang sementara penyebab hipotensi dicari. c. Disability (pemeriksaan neurologis) Pada penderita hipotensi pemeriksaan neurologis tidak dapat dipercaya kebenarannya. Karena penderita hipotensi yang tidak menunjukkan respon terhadap stimulus apapun, ternyata menjadi normal kembali segera tekanan darahnya normal Pemeriksaan neurologis meliputi pemeriksaan GCS dan reflek cahaya pupil
2.
Konsep Dasar Askep 2.1
Pengkajian a. Biodata Biodata meliputi nama, alamat, umur, pekerjaan, agama, suku, No. RM, tanggal MRS dan dx. medis. b. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama Biasanya klien datang ke RS karena terjadinya penurunan kesadaran akibat trauma pada kepala. 2) Riwayat Penyakit Sekarang Biasanya klien datang ke RS karena mendapat trauma pada kepala baik oleh benda tumpul ataupun tajam dengan keluhan pusing atau sampai terjadi penurunan kesadaran. 3) Riwayat Penyakit Dahulu Pada RPD dikaji apakah sebelumnya klien pernah mengalami cedera kepala, riwayat hipertensi, riwayat DM dan apakah klien mempunyai alergi obat.
4) Riwayat Penyakit Keluarga Dikaji apakah ada keluarga yang pernah mengalami kejadian yang sama dan adakah keluarga yang menderita hipertensi dan DM 5) Riwayat Bio-Psiko-Sosial Spiritual (modifikasi Virginia dan Gordon) a) Pola Nutrisi Biasanya terjadi mual, muntah serta penurunan nafsu makan b) Pola Eliminasi Terjadi inkontinensia urin dan gangguan saat BAB c) Pola Personal Hygiene Akan terjadi defisit perawatan diri akibat dari rasa pusing, lemah atau penurunan kesadaran d) Pola Istirahat dan Tidur Gangguan pola tidur dapat berupa kesulitan tidur akibat rasa pusing atau terjadi penurunan kesadaran e) Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman Klien mengalami kegelisahan, rasa pusing atau sakit kepala pada lokasi trauma dengan skala yang berbeda pada setiap individu f) Mempertahankan Suhu Tubuh Suhu tubuh dapat meningkat atau menurun
akibat syok
yang dialami klien g) Pola Respirasi perubahan
pola
nafas
(apnea
yang
diselingi
oleh
hiperventilasi), nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronki, mengi positif. h) Pola Neurologis Terjadi penurunan kesadaran, pusing, vertigo, hilang keseimbanagn.
i) Kebutuhan Spiritual Akan terjadi keterbatasan dalam beribadah karena cedera yang dialami terutama saat terjadi penurunan kesadaran. j) Pola Aktivitas dan Latihan Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan sampai terjadi penuruna kesadaran 6) Pemeriksaan Fisik a) Kepala Terdapat memar atau luka robekan pada kulit kepala, ada benjolan pada kepala, ada nyeri tekan pada kepala b) Wajah Mengkaji apakah terdapat memar di wajah, kelainan pada mata, hidung, telinga dan mulut. Apakah terdapat massa, lesi dan nyeri tekan c) Leher dan Dada Mengkaji
kesimetrisan leher dan dada, apakah tarikan
didnding dada simetris atau tidak, adakah benjolan atau luka pada leher dan dada, serta adakah nyeri tekan. d) Abdomen Apakah ada kelainan pada abdomen sepertin adanya benjolan, lesi atau luka dan nyeri tekan e) Ekstremitas Mengkaji apakah ada fraktur, keutuhan kulit, ada lesi, meraba akral 7) Pemeriksaan Penunjang a) CT Scan Kepala Mengidentifikasi adanya SOL, hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.Pemeriksaan berulang mungkin diperlukan karena pada iskemik/ infark mungkin tidak terdeteksi dalam 24-72 jam pascatrauma. b) MRI Sama dengan skan CT dengan/ tanpa menggunakan kontras.
c) EEG Untuk memperlihatkan keberdaan atau berkembangnya gelombang patologis d) Pungsi Lumbal, CSS Dapat
menduga
kemungkinan
adanya
perdarahan
subaraknoid
2.2
Diagnosa Keperawatan a. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d penurunan aliran darah ke serebral, edema serebral b. Resti pola nafas tak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pasa pusat pernafasan otak), kerusakan persepsi atau kognitif, obstruksi trakeobronkial c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan kekuatan/tahanan, terapi pembatasan; missal tirah baring, imobilisasi. d. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrient (penurunan tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik
2.3
Intervensi a. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d penurunan aliran darah ke serebral, edema serebral. Tujuan : perfusi jaringan serebral adekuat Kriteria Hasil : tanda-tanda vital dalam batas normal ( TD, nadi, RR, dan suhu tubuh), pupil isokor, klien tidak gelisah, GCS 15, tidak ada tanda peningkatan TIK Intervensi
Rasional
1. Kaji status status neurologis 1. mengkaji yang
berhubungan
tanda-tanda
TIK;
dengan terutama
adanya
kecenderungan pada tingkat kesadaran
dan
potensial
GCS.
peningkatan
TIK
dan
bermanfaat dalam menentukan lokasi,
perluasan
dan
perkembangan kerusakan SSP. 2. Monitor
tanda-tanda
vital 2. normalnya
autoregulasi
secara rutin sampai keadaan
mempertahankan aliran darah
klien stabil
otak yang konstan pada saat ada fluktuasi tekanan darah sistemik.
3. Naikkan kepala dengan sudut 3. meningkatkan aliran balik vena 15o-45o tanpa
bantal
dan
posisi netral.
dari kepala, sehingga akan mengurangi
kongesti
dan
edema. 4. Monitor
asupan
setiap 4. pembatasan cairan mungkin
delapan jam sekali.
diperlukan untuk menurunkan edema serebral.
5. Kolaborasi dengan tim medis 5. dapat digunakan pada fase akut dalam obatananti
pemberian
obat-
untuk menurunkan air dari sel
edema
seperti
otak, menurunkan edema otak
manitol, gliserol dan lasix. 6. Berikan
oksigen
dan TIK.
sesuai 6. menurunkan hipoksemia yang
program terapy.
dapat
meningkatkan
vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK.
b. Resti pola nafas tak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pasa pusat pernafasan otak), kerusakan persepsi atau kognitif, obstruksi trakeobronkial Tujuan : pola nafas tetap efektif. Kriteria hasil : pola napas dalam batas normal frekuensi 16 – 24 x/menit dan iramanya teratur, tidak ada suara nafas
tambahan, gerakan dada simetris tidak
Intervensi 1. Kaji
Rasional
kecepatan, kedalaman, 1. perubahan
dapat
frekuensi, irama dan bunyi
menandakan
awitan
napas.
komplikasi pulmonal atau menandakan
luasnya
keterlibatan otak. 2. Atur
posisi
klien
dengan 2. untuk
posisi semi fowler (15o – 45o).
memudahkan
ekspansi
paru
menurunkan
adanya
kemungkinan yang
dan
lidah
menyumbat
jatuh jalan
napas. 3. Kaji reflek menelan dan batuk 3. Pada klien yang mengalami klien
penurunan reflek menelan dan
batuk
dapat
meningkatkan
resiko
gangguan pernafasan 4. Anjurkan klien latihan napas 4. Mencegah dalam apabila sudah sadar. 5. Lakukan kolaborasi tim
medis
/
menurunkan
atelektasis
dengan 5. untuk mencegah terjadinya dalam
komplikasi
pemberian terapi.
c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan kekuatan/tahanan, terapi pembatasan; missal tirah baring, imobilisasi. Tujuan: mampu melakukan aktivitas fisik, tidak terjadi komplikasi dekubitus dan kontraksi sendi.
Kriteria hasil : klien mampu dan pulih kembali setelah pasca akut dan gerak, mampu melakukan aktivitas ringan pada tahap rehabilitasi sesuai dengan kemampuan. Intervensi 1. Kaji kemampuan mobilisasi.
Rasional 1. dapat mengidentifikasi tingkat ketergantungan klien.
2. Kaji derajat ketergantungan 2. Untuk
mengetahui
derajat
klien dengan menggunakan
ketergantungan klien :
skala ketergantungan.
(0) : Klien mandiri (1) : Klien
memerlukan
bantuan minimal (2) :Klien
memerlukan
bantuan
sedang,
pengawasan
dan
pengarahan (3) : Memerlukan terus
bantuan
menerus
dan
memerlukan alat Bantu (4) : Memerlukan
bantuan
total 3. Atur posisi klien dan ubahlah 3. perubahan
posisi
secara
secara teratur tiap dua jam
teratur dapat meningkatkan
sekali bila tidak ada kejang.
dan
mencegah
adanya
penekanan pada organ yang menonjol. 4. Bantu klien dalam gerakan- 4. mempertahankan fungsi sendi gerakan kecil secara pasif
dan
mencegah
apabila kesadaran menurun
tonus otak.
penurunan
dan secara aktif bila klien kooperatif. 5. Berikan motivasi dan latihan 5. meminimalkan pada klien dalam memenuhi
meningkatkan
atrofi
otot,
sirkulasi,
kebutuhan sesuai kebutuhan.
membantu
mencegah
kontraktur. 6. Lakukan kolaborasi dengan 6. program yang khusus dapat tim
kesehatan
lain
(fisioterapy).
dikembangkan
untuk
menemukan kebutuhan yang berarti/menjaga
kekurangan
tersebut dalam keseimbangan, koordinasi dan kekuatan.
d. Resti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrient (penurunan tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik Tujuan : kekurangan nutrisi tidak terjadi. Kreteria hasil : BB klien normal, tanda-tanda malnutrisi tidak ada, nafsu makan tatap ada, Hb tidak kurang dari 10 gr%. Intervensi 1. Kaji kemampuan
Rasional 1. kelemahan otot dan refleks
mengunyah, menelan, reflek
yang
batuk dan pengeluaran sekret.
dapat
hipoaktif/
hiperaktif
mengidentifikasikan
kebutuhan
akan
metode
makan alternatif. 2. Auskultasi bising usus dan 2. kelemahan otot dan hilangnya catat bila terjadi penurunan
peristaltik
bising usus.
tanda bahwa fungsi defekasi hilang
usus
yang
merupakan
kemudian
berhubungan kehilangan parasimpatik
dengan persyarafan usus
besar
dengan tiba-tiba. 3. Berikan makanan dalam porsi 3. dapat diberikan jika klien
sedikit
tapi
sering
baik
tidak mampu untuk menelan.
melalui NGT maupun oral. 4. Timbang berat badan.
4. mengkaji keefektifan aturan diet.
5. Tinggikan kepala klien ketika 5. latihan
sedang
membantu
makan dan buat posisi miring
dalam mempertahankan tonus
dan netral setelah makan.
otot /berat badan dan melawan depresi.
6. Lakukan kolaborasi dengan 6. pengobatan tim
kesehatan
untuk
masalah
dasar
tidak terjadi tanpa perbaikan
pemeriksaan HB, Albumin,
status nutrisi.
protein total dan globulin.
2.4
Implementasi Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan
dapat
bersifat
mandiri
dan
kolaboratif.
Selama
melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan dimonitor kemajuan kesehatan klien
2.5
Evaluasi Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Penilaian
dalam
keperawatan
merupakan
kegiatan
dalam
melaksanakan rencana kegiatan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan
DAFTAR PUSTAKA
Aplikasi Asuhan Keperawatan Bedasarkan NANDA & NIC-NOC Edisi Revisi. (2012). Yogyakarta: Media Hardy Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2002. Doengos Merlyn E. 2009 .Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. EGC. Jakarta Hudak & Gallo, 1997, Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik Edisi VI Volume 2, EGC, Jakarta. Mansjoer, A, dkk, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius, Jakarta. Tarwoto, et. al. (2007). Keperawatan Medikal Bedah, Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Sagung Seto.
