Laporan Pendahuluan Cks

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN EMERGENCY & KRITIS PADA PADA Tn. E DENGAN CEDERA KEPALA

Disusun oleh :

Lina Aprilia A

010114A01

!AKULTAS KEPERAWATAN UNI"ERSITAS NGUDI WALUYO UNGARAN #01$

LAPORAN PENDAHULUAN A. Definisi Cedera kepala adalah proses patologis yang eli!atkan kelit kepala" tengkorak" eninges atau otak yang ter#adi karena kekuatan ekanis. $%ong" &''() Cedera kepala adalah suatu gangguan traua dari otak disertai atau tanpa perdarahan intestinal dala su!stansi otak" tanpa diikuti terputusnya kontinuitas dari otak. $Nugroho" &'**) %. Klai'i(ai +enurut Aina $&'*,) klasifikasi dari -edera kepala !erdasarkan !earatnya

-idera yaitu : 1. Ringan : idak kehilangan kesadaran. Peeriksaan fisik noral. /kala 0oa 1lasgo2 $1C/) a2al *3. Cedera #aringan lunak inor  #. /edang : kehilangan kesadaran 43 enit Peeriksaan fisik noral. 1C/ a2al *,5*3 ,. 6erat : 0ehilangan kesdaran 73 enit. edapat satu kriteria risiko tinggi atau le!ih 1C/ 4 *, 6erdasarkan ekanisenya" -idera kepala terdiri dari: *. raua tupul. Adalah traua yang ter#adi aki!at ke-elakaan kendara !erotor" ke-elakaan saat olahraga" ke-elakaan saat !eker#a" #atuh" aupun -edera aki!at kekerasan$pukulan). &. raua te!us. Adalah traua yang ter#adi karena te!akan aupun tusukan !enda5!enda ta#a8run-ing.

C. E)i*l*+i +enurut Aina $&'*,) penye!a! dari -edera kepala yaitu : 1. Anak le!ih uda : #atuh dan penganiayaan anak  #. Usia sekolah : ke-elakaan saat !er#alan kaki" !erkendara" dan !ersepeda ,. Rea#a : ke-elakaan kendaraan !erotor" -edera saat !erolahraga" dan perkelahian

D. Mani'-)ai Klini anda dan ge#ala dari -edera kepala yaitu:

*. 1angguan kesadaran &. 0onfusi ,. A!noralitas pupil (. A2itan ti!a5ti!a defisit neurologik  3. Peru!ahan tanda 9ital . +ungkin ada gangguan penglihatan dan pendengaran ;. Disfungsi sensori <. 0e#ang otot =. /akit kepala dan 9ertigo *'. 1angguan pergerakan **. 0e#ang $6runner>/uddart" &'*()

+enurut %ong" &''( anifestasi klinis -edera kepala antara lain: *. 6ayi : pu-at" !erkeringat" peka rangsang" engantuk" keungkinan untah &. Anak5anak: gangguan perilaku $keagresifan" tidak patuh" enarik diri" regresi" ansietas)" gangguan tidur" fo!ia" la!ilitas eosi" peka rangsang" peru!ahan kiner#a sekolah" ke#ang ,. Rea#a : sakit kepala" pusing" gangguan konsentrasi.

!. K*pli(ai 1. Perluasan heatoa intrakranial. #. Edea sere!ral progresif  ,. Herniasi otak  4. Defisit neurologi. Pasien -edera kepala dapat engalai paralisis saraf lokal seperti anoia $tidak 

dapat en-iu !au5!auan) atau a!noralitas gerakan ata" dan defisit neurologik  seperti afasia" defek eori" dan ke#ang post trauatik atau epilepsi. /. +engalai sisa penurunan psikologis organik $ela2an" eosi la!il" atau tidak   punya alu" perilaku agresif) dan konsekuensi gangguan" kurangnya 2a2asan terhadap respon eosi. . ?nfeksi sisteik $pneuonia" infeksi saluran keih" septikeia)" infeksi !edah neuro$infeksi

luka" osteoielitis"

eningitis" 9entikulatis"

a!ses

otak)"

dan

osifikasi$nyeri tulang pada sendi5sendi yang penun#ang !erat !adan). $6runner>/uddart" &'*() +enurut %ong" &''( koplikasi -edera kepala yaitu: *. Hidrosefalus.

&. Defisit fokal: atrofi optik" palsi saraf kranial" defisit otorik" dia!etes insipidus" afasia. ,. 0e#ang G. P--ri(aan P-nnan+ 1. C 0epala C erupakan peeriksaan diagnostik pilihan pada -edera kepala. E9aluasi klinis

sering kali apu eperkirakan adanya risiko tinggi lesi intrakranial yang signifikan. 0erugian C: !ayi ungkin perlu disedasi atau endapat anestesi uu" radiasi ionisasi dapat enye!a!kan kerusakan peranen. #. /eri /hunt: lakukan #ika terdapat shunt @P ,. Peeriksaan koagulasi: #ika diketahui enderita koagulopati atau sedang endapat  pengo!atan antikoagulan. 4. Periksa tulang rangka dan konsultasi ke!agian oftalologi untuk peeriksaan funduskopi pada ke-urigaan penganiayaan anak  /. Ukur lingkar kepala dan periksa PDL pada !ayi yang disertai pe!engkakan kulit kepala signifikan $Aina" &'*,) H. P-na)ala(anaan 1. Cedera kepala ringan a. 6iasanya tidak diperlukan peeriksaan penun#ang. Catatan: !ayi yang asitoatik dan tidak eiliki heatoa yang !esar 

uunya tidak eiliki kelainan intrakranial signifikan 2. Edukasi engenai keaanan dan pen-egahan keaanan.  Nilai kopetensi pengasuh dala en#aga anak diruah. Peulangan disertai instruksi sesuai -edera kepala &. Cedera 0epala /edang. O!ser9asi diruang ga2at darurat sapai ke!ali kestatus noral dan dapat enoleransi -airan elalui ulut a. Pantau tanda neuro9ital tiap #a  !. Perti!angkan C kepala atau peeriksaan penun#ang lain sesuai indikasi. -. Perti!angkan konsultasi ke!agian !edah saraf #ika ge#ala enetap 7( #a atau diteukan kelainan pada peeriksaan atau tanda neuro9ital d. Edukasi engenai keaanan dan pen-egahan ke-elakaan. e. Nilai kopetensi pengasuh dala en#aga anak diruah. f. Peulangan disertai instruksi sesuai -edera kepala #ika ge#ala e!aik dala &5(  #a ,. Cedera 0epala 6erat. a. A6C  !. C kepala

-. Perti!angkan peeriksaan penun#ang lain sesuai indikasi. d. 0onsultasi sesuai indikasi. e. 6edah syaraf: C a!noral" teuan a!noral persisten pada peeriksaan" /hunt @P. f. Heatologi: kelainan koagulasi g. Ra2at inap h. ?ntrusi peulangan: harus se-ara eksplisit enegaskan !ah2a kondisi anak dapat  !eru!ah dan en#elaskan ge#ala atau tanda yang en#adi indikasi perlu dilakukannya rele9asi edis $Aina" &'*,)

ASUHAN KEPERAWATAN EMERGENCY & KRITIS

A. P-n+(aian 1. P-n+(aian Pri-r

a. Air2ay : kepatenan #alan nafas" apakah ada sekret" ha!atan #alan nafas  !. 6reathing : pola nafas" frekuensi pernafasan" kedalaan pernafasan" iraa  pernafasan" tarikan dinding dada" penggunaan otot !antu pernafasan"  pernafasan -uping hidung -. Cir-ulation : frekuensi nadi" tekanan darah" adanya perdarahan" kapiler refill d. Disa!ility : tingkat kesadaran" 1C/" adanya nyeri ingkat kesadaran *) 0ualitatif dengan: a) C+/ : reaksi segera dengan orientasi sepurna" sadar akan sekeliling" orientasi !aik terhadap orang tepat dan 2aktu  !) Apatis : terlihat engantuk saat ter!angun klien tapak a-uh terhadap lingkungannya -) Confuse : klien tapak !ingung" respon psikologis agak la!at. d) /anolen : dapat di!angunkan #ika rangsangan nyeri -ukup kuat" !ila rangsangan hilang klien tidur lagi. e) /oporous -oa : keadaan tidak sadar enyerupai koa" respon terhadap nyeri asih adagerakan otorik sepurna. f) 0oa : keadaan tidak sadar" tidak !erespon dengan rangsangan. &) 0uantitas dengan 1C/:

a) +ata $eye) •

/elalu enutup ata dengan rangsangan nyeri *

•

+e!uka ata dengan rangsangan nyeri &

•

+e!uka ata dengan perintah ,

•

+e!uka ata spontan (

 !) +otorik •

idak !erespon dengan rangsangan nyeri *

•

Eksistensi dengan rangsangan nyeri &

•

leksi lengan atas dengan rangsangan nyeri ,

•

leksi siku dengan rangsangan nyeri (

•

Dapat !ereaksi dengan rangsangan nyeri 3

•

6ergerak sesuai perintah 

-) @er!al •

idak ada suara *

•

+erintih &

•

Dapat dia#ak !i-ara tapi tidak engerti ,

•

Dapat dia#ak !i-ara tapi ka-au (

•

Dapat !er!i-ara" orientasi !aik 3

e. EBposure : suhu" lokasi" luka. #. P-n+(aian S-(n3-r

a) Ri2ayat kesehatan sekarang anyakan kapan keluhan yang dirasakan ter#adi. 6agaiana ekanisenya" isalnya pada -edera kepala" apa penye!a! nyeri8-edera: peluru ke-epatan tinggi O!#ek yang e!entur kepala atuh Dari ana arah dan kekuatan  pukulan  !) Ri2ayat penyakit dahulu Apakah klien pernah engalai ke-elakaan8-edera se!elunya" atau ke#ang8tidak. Apakah ada penyakit sisteik seperti D+" penyakit #antung dan  pernafasan. Apakah klien dilahirkan se-ara for-ep8faku. Apakah pernah engalai ganguan sensorik atau gangguan neurologis se!elunya. ika  pernah

ke-elakaan

!agaiana

penye!uhannya.

6agaiana

asupan

nutrisinya. -) Ri2ayat keluarga Apakah i!u klien pernah engalai preeklasia8eklasia" penyakit sisteik  seperti D+" hipertensi" penyakit degenerasi lainnya. Deikian pula ri2ayat  penyakit keluarga terutaa yang penyakit enular.

d) Pengka#ian u!uh 0e!ang Anak  0ondisi atas anak #uga dapat engalai gangguan perke!angan seperti  penurunan keper-ayaan diri aki!at sering ka!uhnya penyakit sehingga anak  le!ih !anyak !erdia diri !ersaa i!unya kalau di sekolah" tidak au  !erinteraksi dengan tean se!aya. /aat dira2at di ruah sakit anak terlihat  pendia" sulit !erinteraksi dengan orang yang ada di sekitar" #arang enyentuh ainan. 0eungkinan #uga dapat ter#adi gangguan perke!angan yang lain seperti penurunan keapuan otorik kasar $elon-at" !erlari).

e) Ri2ayat 0ehailan dan Persalinan 0edaan i!u se2aktu hail per triester" apakah i!u pernah engalai infeksi atau sakit panas se2aktu hail. Ri2ayat traua" perdarahan per  9agina se2aktu hail" penggunaan o!at5o!atan aupun #au selaa hail. Ri2ayat persalinan ditanyakan apakah sukar" spontan atau dengan tindakan $for-ep atau 9aku)" perdarahan ante partu" asfiksi dan lain5lain. 0eadaan selaa neonatal apakah !ayi panas" diare" untah" tidak au enetek" dan ke#ang5ke#ang. f) Ri2ayat ?unisasi enis iunisasi yang sudah didapatkan dan yang !elu ditanyakan serta uur endapatkan iunisasi dan reaksi dari iunisasi. Pada uunya setelah endapat iunisasi DP efek sapingnya adalah panas yang dapat eni!ulkan ke#ang. g) Peeriksaan fisik  *) Peeriksaan kepala 0eadaan u!un5u!un dan tanda kenaikan intrakranial. &) Peeriksaan ra!ut. Diulai 2arna" kele!atan" distri!usi serta katakteristik lain ra!ut. Pasien dengan alnutrisi energi protein epunyai ra!ut yang #arang" keerahan seperti ra!ut #agung dan udah di-a!ut tanpa enye!a!kan rasa sakit pada pasien.

,) Peeriksaan 2a#ah Paralisis fasialis enye!a!kan asietris 2a#ah" sisi yang paresis tertinggal  !ila anak enangis atau terta2a sehingga 2a#ah tertarik ke sisi sehat"

tanda rhesus sardoni-us" opistotonus" dan trius" serta gangguan ner9us -ranial. () Peeriksaan ata /aat serangan ke#ang ter#adi dilatasi pupil" untuk itu periksa pupil dan keta#aan penglihatan. 3) Peeriksaan telinga Periksa fungsi telinga" ke!ersihan telinga serta tanda5tanda adanya infeksi seperti pe!engkakan dan nyeri di daerah !elakang telinga" keluar -airan dari telinga" !erkurangnya pendengaran. ) Peeriksaan hidung Pernapasan -uping hidung"

polip yang enyu!at #alan nafas" serta

se-ret yang keluar dan konsistensinya. ;) Peeriksaan ulut anda5tanda cyanosis" keadaan lidah" stoatitis" gigi yang tu!uh" dan karies gigi. <) Peeriksaan tenggorokan anda peradangan tonsil" tanda infeksi faring" -airan eksudat. =) Peeriksaan leher. anda kaku kuduk" pe!esaran kelen#ar tiroid" pe!esaran 9ena #ugularis. *') Peeriksaan horaB Aati !entuk dada klien" !agaiana gerak pernapasan" frek2ensinya" iraa" kedalaan" adakah retraksi" adakah inter-ostale pada auskultasi" adakah suara ta!ahan. **) Peeriksaan antung

6agaiana keadaan dan frek2ensi #antung" serta iraa #antung" adakah  !unyi ta!ahan" adakah !radi-ardi atau ta-hy-ardia. *&) Peeriksaan A!doen. Adakah distensia a!doen serta kekakuan otot pada a!doen" !agaiana turgor kulit" peristaltik

usus"

adakah tanda

eteorisus"

adakah

 pe!esaran lien dan hepar. *,) Peeriksaan 0ulit 6agaiana keadaan kulit !aik ke!ersihan aupun 2arnanya" apakah terdapat oedea" heangioa" !agaiana keadaan turgor kulit. *() Peeriksaan Ekstreitas Apakah terdapat edea" atau paralise" terutaa setelah ter#adi ke#ang. 6agaiana suhu pada daerah akral. ,. P-n+(aian T-r)i-r Sr5- Pada pengka#ian ini dilakukan peeriksaan darah yaitu gunanya untuk  engetahui adanya at atau !ahan kiia yang !er-apur atau enye!ar ke  pe!uluh darah aki!at traua. Peeriksaan rontgen" Ct5/-an" +R? digunakan untuk engetahui keadaan dala se-ara enyeluruh untuk engetahui letak luka dala yang diti!ulkan oleh traua. %. Dia+n*a K-p-ra6a)an.

*. Doain ( : Akti9itas8?stirahat. 0elas ( . Respon 0ardio9askular8 Pulonal. ''',&.

0etidakefektifan pola nafas !erhu!ungan dengan keletihan otot pernafasan

&. Doain *& : 0enyaanan 0elas * . 0enyaanan isik  ''*,& Nyeri akut !erhu!ungan dengan traua kepala ,. Doain & : Nutrisi 0elas *. +akan ''''& 0etidaksei!angan nutrisi kurang dari ke!utuhan tu!uh !erhu!ungan dengan

C. Ipl--n)ai *. Diagnosa *  NOC : '(*3 status pernapasan 0H : Pernafasan efektif  ingkat ke-easan enurun. Respirasi dan aspirasi sei!ang

 N?C : ,,3' onitor pernapasan +onitor ke-epatan" iraa kedalaan dan kesulitan !ernapas. +onitor pola napas +onitor saturasi oksigen 6erikan terapi oksigen sesuai indikasi

&. Diagnosa &  NOC Control nyeri 0H : +elaporkan nyeri terkontrol Peru!ahan ge#ala nyeri  Nyeri !erkurang +engenali ge#ala nyeri  N?C : +anageent Nyeri Lakukan pengka#ian nyeri se-ara koprehensif  Pastikan pe!erian analgetik nyeri sesuai dengan rekoendasi dokter.

6erikan inforasi engenai nyeri kepada keluarga 6eritahu dokter #ika tindakan pengurangan nyeri tidak !erhasil.

,. Diagnosa ,  NOC /tatus Nutrisi 0H : ?ntake and output sei!ang Energy terpenuhi Peningkatan asupan akanan.  N?C : +anageent nutrisi entukan status gii pasien entukan #enis nutrisi yang di!utuhkan Atur diet yang diperlukan 6erikan o!at sesuai an#uran dokter.

DA!TAR PUSTAKA

Lalani" Aina dan /uan /-hnoo!iss. &'**. Kegawatdaruratan Pediatrik . akarta : E1C  Ngastiyah. *==;. Perawatan Anak Sakit . akarta : E1C  NANDA ?nternasional. &'*3. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Aplikasi 20015-2017 . akarta: E1C +oorhead" /ue dkk. &'*,.  ursing !utco"e #lasification$!#% Pengukuran !utco"e  Kese&atan. +os!y : Else9ier  6ule-hek" 1loria dkk. &'*,. ursing 'nter(ention #lassification $'#%. +os!y: Else9ier  /elter. &''&. )uku A*ar Keperawatan +edikal )eda&, olu"e . akarta : E1C %ong" L." Donna. &''(. )uku A*ar keperawatan Pediatrik . akarta:E1C