Laporan Pendahuluan Pada Klien Dengan Cedera Kepala Sedang
A. Peng Penger erti tian an Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang
disertai disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial interstitial dalam substansi substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (Muttaqin 2008). Menurut Brain Inury !ssosiation of !meri"a# 200$. Cedera kepala adalah adalah
suatu suatu kerusakan kerusakan pada kepala kepala bukan bukan bersifat bersifat "ongeni "ongenital tal ataupun ataupun
degenerati%e# tetapi disebabkan serangan&benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi mengurangi atau mengubah kesadaran kesadaran yang mana mana menimbulkan menimbulkan kerusakan kerusakan kemampuan kemampuan kognitif kognitif dan fungsi fungsi fisik. fisik. Cedera kepala atau trauma trauma kepala adalah adalah gangguan gangguan fungsi
normal normal otak karena karena trauma trauma baik baik trauma trauma tumpul tumpul
maupun trauma taam. Ceder Cederaa kepa kepala la adal adalah ah "eder "ederaa yang yang meli meliput putii traum traumaa kulit kulit kepal kepala# a# tengkorak dan otak. Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit neurologik dan merupakan proporsi epidemi" sebagai hasil ke"elakaan alan raya ('melter Bare 200*). Cedera kepala sedang ( C+' ) adalah trauma kepala yang diikuti oleh kehilangan kesadaran atau kehilangan fungsi neorologis seperti misalnya daya ingat atau penglihatan dengan sekor ,C' - */# yang di buktikan dengan pemeriksaan penunang C '"an kepala. B. Klasifik Klasifikasi asi Cedera Cedera Kep Kepala ala Menurut Mansoer (2000) "edera kepala dibagi / yaitu 1 *. Mekanisme Mekanisme berdasarkan berdasarkan adanya penetrasi penetrasi durameter durameter.. a. raum auma tum tumpul pul *) +e"epat +e"epatan an tinggi tinggi 1 tabra tabrakan kan mobi mobill 2) +e"epat +e"epatan an rendah rendah 1 tera teratuh tuh## dipukul dipukul.. b. rauma tembus# seperti luka tembus peluru 2. Cede Cedera ra kepa kepala la berd berdas asar arka kan n bera beratn tnya ya "ede "edera ra## dapa dapatt dikl diklas asif ifik ikas asik ikan an
penilaiannya berdasarkan skor ,C' dan dikelompokkan menadi 1 a. Cedera Cedera kepal kepalaa ringa ringan n dengan dengan nilai nilai ,C' * * 3 *4. *) 5asien 5asien sadar# sadar# menuruti menuruti perintah perintah tapi disor disorientas ientasi. i. 2) idak idak ada ada kehil kehilang angan an kesad kesadara aran n
Page 1 of 15
/) idak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang ) 5asien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing 4) 5asien dapat menderita laserasi# hematoma kulit kepala $) idak adanya "riteria "edera kepala sedangberat b. Cedera kepala sedang dengan nilai ,C' - 3 */. 5asien bisa atau tidak bisa menuruti perintah# namun tidak memberi respon yang sesuai dengan pernyataan yang di berikan. *) !mnesia paska trauma 2) Muntah /) anda kemungkinan fraktur "ranium (tanda Battle# mata rabun# hemotimpanum# otorea atau rinorea "airan serebro spinal) ) +eang ". Cedera kepala berat dengan nilai ,C' /8. *) 5enurunan kesadaran sa"ara progresif 2) anda neorologis fokal /) Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi "ranium (Mansoer# 2000) /. Morfologi a. 6raktur tengkorak *) +ranium 1 linier 1 depresi atua non depresi# terbuka atau tertutup. 2) Basis 1 dengan atau tanpa kebo"oran "airan serebrospinal dengan atau tanpa kelumpuhan ner%us 7II (fa"ialis) b. esi intrakranial *) 6okal 1 epidural# subdural# intra serebral 2) 9ifus 1 konkusi ringan# konkusi klasik# "edera aksonal difus. C. Etiologi Menurut ,insberg# 200: "edera kepala disebabkan oleh 1 *. +e"elakaan lalu lintas 2. ;atuh /. rauma benda tumpul . +e"elakaan kera 4. +e"elakaan rumah tangga $. +e"elakaan olahraga :. rauma tembak dan pe"ahan bom D. Patofisiologi (Pathway) Menurut ar
mengakibatkan kerusakan struktur# misalnya kerusakan pada paremkim otak# kerusakan pembuluh darah#perdarahan# edema dan gangguan biokimia otak Page 2 of 15
seperti penurunan adenosis tripospat#perubahan permeabilitas faskuler. 5atofisiologi "edera kepala dapat di golongkan menadi 2 yaitu "edera kepala primer dan "edera kepala sekunder. Cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang dapat teradi se"ara langsung saat kepala terbentur dan memberi dampak "edera aringan otak. Cedera kepala primer adalah kerusakan yang teradi pada masa akut# yaitu teradi segera saat benturan teradi. +erusakan primer ini dapat bersifat ( fokal ) lo"al# maupun difus. +erusakan fokal yaitu kerusakan aringan yang teradi pada bagian tertentu saa dari kepala# sedangkan bagian relati%e tidak terganggu. +erusakan difus yaitu kerusakan yang sifatnya berupa disfungsi menyeluruh dari otak dan umumnya bersifat makroskopis. Cedera kepala sekunder teradi akibat "edera kepala primer# misalnya akibat hipoksemia# iskemia dan perdarahan. 5erdarahan "erebral menimbulkan hematoma# misalnya =pidoral >ematom yaitu adanya darah di ruang =pidural diantara periosteum tengkorak dengan durameter#subdural hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan sub arakhnoit dan intra "erebal hematom adalah berkumpulnya darah didalam aringan "erebral.
Page 3 of 15
Pathway
5eningkatan I+
Cidera kepala Aespon biologi
Cidera otak primer
+ontusio aserasi
,angguan autoregulasi
!liran darah ke otak ↓
>ypo@emia +elainan Metabolisme
Cidera otak sekunder
+erusakan sel otak ↑
Aangsangan simpatis ↑
'tress +atekolamin ↑
ahanan %askuler ↑
'ekresi asam lambung ↑
'istemik ' ↑
?ksigen ↓
?edem dan hematom
ekanan pembuluh darah pulmonal ↓
Mual dan muntah
,angguan metabolisme
!supan nutrisi kurang ekanan hidrostatik ↑
!sam laktat ↑ +ebo"oran "airan kapiler
Ke!utuhan nutrisi kurang dari ke!utuhan
?edem otak ?edema paru
Cardia" output ↓
"angguan perfusi Page #aringan 4 of 15
"angguan perfusi #aringan &ere!ral
9ifusi ?2 terhambat
"angguan pola nafas
>ipoksia# hiperkapnea
E. $anda dan "e#ala %. 5ola pernafasan 5usat pernafasan di"iderai oleh peningkatan I+ dan hipoksia# trauma
langsung atau interupsi aliran darah. 5ola pernafasan dapat berupa hipo%entilasi al%eolar# dangkal ataupun teradi peningkatan frekuensi pernafasan (hiper%entilasi) 2. +erusakan mobilitas fisik >emisfer atau hemiplegi akibat kerusakan pada area motorik otak. /. +etidakseimbangan hidrasi eradi karena adanya kerusakan kelenar hipofisis atau hipotalamus dan peningkatan I+ . !ktifitas menelan Aeflek melan dari batang otak mungkin hiperaktif atau menurun sampai hilang sama sekali 4. +erusakan komunikasi 5asien mengalami trauma yang mengenai hemisfer serebral menunukkan disfasia# kehilangan kemampuan untuk menggunakan bahasa. $. yeri yang menetap atau setempat. :. Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah "ranial. 8. 6raktur dasar tengkorak >emorasi dari hidung# faring atau telinga dan darah terlihat di ba
Page 5 of 15
*2. 5eningkatan I+ */. 9ilatasi dan fiksasi pupil atau paralysis edkstremitas *. 5eningkatan 9 dan penurunan frekuensi nadi. '. Pengka#ian %. Pengka#ian prier a. !ir
+ai adanya obstruksi alan antara lain suara stridor# gelisah karena hipoksia# penggunaan otot bantu pernafasan# sianosis. b. Breathing Inspeksi frekuensi nafas# apakah teradi sianosis karena luka tembus dada# fail "hest# gerakan otot pernafasan tambahan. +ai adanya suara nafas tambahan seperti ron"hi#
Page 6 of 15
f. 5el%is dan ekstremitas +ai adanya fraktur# denyut nadi perifer pada daerah trauma# memar dan "edera yang lain ". Peeriksaan Penun#ang *. C '"an anpa atau dengan
kontras
mengidentifikasi
adanya
hemoragik#
menentukan ukuran %entrikuler# pergeseran aringan otak. 2. !ngiografi serebral Menunukkan kelainan sirkulasi serebral# seperti pergeseran aringan otak akibat edema# perdarahan# trauma. /. DAay Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur)# perubahan struktur garis (perdarahan & edema)# fragmen tulang. . !nalisa ,as 9arah Mendeteksi %entilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) ika teradi peningkatan tekanan intrakranial. 4. =lektrolit Entuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intra"ranial
*. Penatalaksanaan 5ada "edera kulit kepala# suntikan prokain melalui sub kutan membuat
luka mudah
dibersihkan
dan
diobati.
9aerah
luka
diirigasi untuk
mengeluarkan benda asing dan miminimalkan masuknya infeksi sebelum laserasi ditutup. 5edoman Aesusitasi dan penilaian a
Page 7 of 15
entukan apakah pasien bernafas spontan&tidak. ;ika tidak beri ?2 melalui masker ?2. ;ika pasien bernafas spontan selidiki dan atasi "edera dada berat spt pneumotoraks tensif#hemopneumotoraks. 5asang oksimeter nadi untuk menaga saturasi ?2minimum -4G. ;ika alan nafas pasien tidak terlindung bahkan teran"an&memperoleh ?2 yg adekuat ( 5a ?2 -4G dan 5a C?2H0G mm>g serta saturasi ?2 -4G) atau muntah maka pasien harus diintubasi serta di%entilasi oleh ahli anestesi /. Menilai sirkulasi ?tak yang rusak tidak mentolerir hipotensi. >entikan semua perdarahan dengan
menekan
arterinya.
5erhatikan
adanya
"edera
intra
abdomen&dada.Ekur dan "atat frekuensi denyut antung dan tekanan darah pasang =+,. 5asang
alur intra%ena yg besar. Berikan larutan koloid
sedangkan larutan kristaloid menimbulkan eksaserbasi edema. . ?bati keang +eang kon%ulsif dpt teradi setelah "edera kepala dan harus diobati mula mula diberikan diaepam *0mg intra%ena perlahanlahan dan dpt diulangi 2@ ika masih keang. Bila tidak berhasil diberikan fenitoin *4mg&kgBB 4. Menilai tingkat keparahan !pakah klien mengalami C+A#C+'# atau C+B. $. 5ada semua pasien dengan "edera kepala leher# lakukan foto tulang belakang ser%ikal ( proyeksi !5#lateral dan odontoid )# kolar ser%ikal baru dilepas setelah dipastikan baht#periksa darah perifer lengkap#trombosit# kimia darah ". akukan C s"an d. 5asien dgn C+A# C+'# C+B harusn die%aluasi adanya 1 *) >ematoma epidural 2) 9arah dalam subarah"hnoid dan intra%entrikel /) +ontusio dan perdarahan aringan otak ) =dema "erebri
Page 8 of 15
4) 5ergeseran garis tengah $) 6raktur kranium 8. 5ada pasien yg koma ( skor ,C' H8) atau pasien dgn tandatanda herniasi lakukan 1 a. =le%asi kepala /0 b. >iper%entilasi ". Berikan manitol 20G *gr&kgBB intra%ena dlm 20/0 menit.9osis ulangan dapat diberikan $ am kemudian yaitu sebesar dosis semula setiap $ am sampai maksimal 8 am I d. 5asang kateter foley e. +onsul bedah saraf bila terdapat indikasi opoerasi (hematom epidural besar#hematom sub dural#"edera kepala terbuka#fraktur impresi * diplo) +. Diagnosa yang ungkin ti!ul *. ,angguan perfusi aringan serebral berhubungan dengan penghentian
aliran darah (hemoragi# hematoma)F edema "erebralF penurunan 9 sistemik&hipoksia (hipo%olemia# disritmia antung) 2. +etidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kerusakan neuro%askuler ("edera pada pusat pernapasan otak). /. Aisiko infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi# imunitas tubuh menurun# prosedur in%asi%e . ,angguan rasa nyaman1 nyeri kepala berhubungan dengan kerusakan aringan otak dan perdarahan otak atau peningkatan tekanan intrakranial.
,. +nter-ensi keperawatan %. ,angguan perfusi aringan serebral b.d penghentian aliran darah
(hemoragi# hematoma)F edema "erebralF penurunan 9 sistemik&hipoksia (hipo%olemia# disritmia antung) uuan 1 Mempertahankan tingkat kesadaran# kognisi dan fungsi motorik dan sensorik +riteria hasil1
Page 9 of 15
andatanda %ital stabil dan tidak ada tandatanda peningkatan I+ Inter%ensi 1 Mandiri a. +ai ulang tandatanda %ital klien dan status relirologis klien. b. Monitor tekanan darah# "atat adanya hipertensi sistolik se"ara teratur dan tekanan nadi yang makin berat# obs# ht# pada klien yang mengalami trauma multiple. ". Monitor >eart Aate# "atat adanya bradikardi# takikardi atau bentuk disritmia lainya. d. Monitor pernafasan meliputi pola dan ritme# seperti periode apnea setelah hiper%entilasi (pernafasan "heyne 3 stokes). e. +ai perubahan pada penglihatan ( penglihatan kabur# ganda# lap. 5andang menyempit dan kedalaman persepsi. f. 5ertahankan kepala & leher pada posisi tengah& pada posisi netral. 'okong dengan handuk ke"il & bantal ke"il. >indari pemakaian bantal besar pada kepala g. Berikan
lembut dan sentuhan yang hati dan tepat. 5erhatiakn adanya gelisah yang menaikkan# peningkatan keluhan dan tingkah laku yang tidak sesuai lainya.
+olaborasi a. inggikan kepala pasien *40 3 40 sesuai indikasi & yang dapat ditoleransi. b. Batasi pemberian "airan sesuai indikasi# berikan "airan dengan alat "ontrol. ". Berikan ?2 tambahan sesuai indikasi d. Berikan obat sesuai indikasi 1 *) 9iuretik 2) 'teroid /) !nalgetik sedang ) 'edatif
Page 10 of 15
2. +etidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kerusakan neuro%askuler ("edera pada pusat pernapasan otak# kerusakan persepsi &kognitif). uuan 1 5ola nafas pasien efektif +riteria hasil 1 a. Mempertahankan pola pernafasan normal & efektif (*$20 @& mnt) b. idak ada sianosis ". idak ada sesak nafas d. ,9! salam batas normal pasien Inter%ensi 1 Mandiri a. 5antau frekuensi# irama# kedalaman pernafasan "atat ketidak aturan pernafasan. b. Catat kompetensi refleksi gangguan & menelan dan kemampuan pasien untuk melindungi alan nafas sendiri. 5asang alan nafas sesuai indikasi. ". !nurkan pasien untuk melakukan nafas dalam yang efektif ika pasien sadar. d. !ngkat kepala tempat tidur sesuai aturanya# posisi miring sesuai indikasi. e. !uskultasi suara nafas# perhatikan daerah hipo%entilasi dan adanya suatu tambahan yang tidak normal ("ra"tus# rondimengi). f. 5antau penggunaan obatobat depresan pernafasan seperti sedati%e. +olaborasi a. akukan A? thora@ ulang b. Berikan ?2 ". akukan fisiotherapi dada ika ada indikasi. /. Aesiko tinggi terhadap infeksi b.d aringan trauma# kulit rusak# prosedur in%asif. uuan
1 yeri teratasi
+riteria hasil 1 +lien mengatakan nyeri berkurang# terkontrol dan merasa nyaman. Inter%ensi 1
Page 11 of 15
Pain anageent
a. akukan pengkaian nyeri se"ara komprehensif termasuk lokasi# karakteristik# durasi# frekuensi# kualitas dan faktor presipitasi b. ?bser%asi reaksi non%erbal dari ketidaknyamanan ". ,unakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien d. Bantu pasien dan keluarga untuk men"ari dan menemukan dukungan e. +ontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan# pen"ahayaan dan kebisingan f. +ai tipe dan sumber nyeri untuk menentukan inter%ensi g. !arkan tentang teknik non farmakologi h. =%aluasi keefektifan kontrol nyeri i. ingkatkan istirahat . +olaborasikan dengan dokter ika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil. k. Monitor penerimaan pasien tentang manaemen nyeri Analgesi& Adinistration a. entukan lokasi# karakteristik# kualitas# dan deraat nyeri sebelum
pemberian obat !. Cek ri
Page 12 of 15
a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain. b. Batasi pengunung bila perlu dan anurkan untuk istirahat yang "ukup ". !nurkan keluarga untuk "u"i tangan sebelum dan setelah kontak d. e. f. g. h. i. .
dengan klien. ,unakan sabun anti mi"roba untuk men"u"i tangan. akukan "u"i tangan sebelum dan sesudah tindakan kepera
Proteksi terhadap infeksi
a. b. ". d. e.
Monitor tanda dan geala infeksi sistemik dan lokal. Monitor hitung granulosit dan KBC. Monitor kerentanan terhadap infeksi. 5ertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan. Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap kemerahan# panas#
drainase. f. Inspeksi keadaan luka dan sekitarnya g. Monitor perubahan tingkat energi. h. 9orong klien untuk meningkatkan mobilitas dan latihan. i. Instruksikan klien untuk minum antibiotik sesuai program. . !arkan keluarga&klien tentang tanda dan geala infeksi.dan melaporkan ke"urigaan infeksi.
Page 13 of 15
Daftar Pustaka
Carpenito# ynda ;uall (2000). !pli"ation of 5ra"ti"e Clini"al. $th =d. =ditor1 =ster Moni"a# 'kp. !lih Bahasa1 9iagnosa +epera
Page 14 of 15
9oenges# M= Moorhouse# M6 dan ,eiser# !". (*---). ursing Care 5lans. =ditor1 Canoggio# MM. Aen"ana !suhan +eperaerdman# >eather. ;akarata 1 =,C Kikinson# ;udith M. 200$. Buku Saku Diagnosis dengan Intervensi NIC dan Kriteria asi N!C . =d :. ;akarta1 =,C .
Page 15 of 15
