LAPORAN PENDAHULUAN “ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
CIDERA KEPALA”
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Pendidikan Profesi Ners (P3N) Stase Keperawatan Gawat Darurat
oleh:
Luluk Minarsih, S. Kep NIM 092311101051
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JEMBER PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN Jl. Kalimantan No.37 Kampus Bumi Tegal Boto Jember Telp. atau Fax (0331) 323450 Jember
KONSEP PENYAKIT
A. DEFINISI
Cedera kepala adalah cedera yang terjadi pada kulit kepala, tengkorak dan otak (Brunner dan Suddarth, 2001). Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak (Pierce & Neil. 2006). Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanent (Perdossi, 2007). Cedera kepala dapat pula diartikan sebagai suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. Beratnya cedera kepala saat ini didefinisikan oleh The Traumatik Coma Data Bank berdasarkan Skore Scala Coma Glascow (GCS). Penggunaan istilah cedera kepala ringan, sedang dan berat berhubungan dari pengkajian parameter dalam menetukan terapi dan perawatan. Adapun klasifikasinya adalah sebagai berikut (Hudak dan Gallo, 1996) : 1. Cedera Kepela Ringan Nilai GCS 13-15 yang dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia akan tetapi kurang dari 30 menit. Tidak terdapat fraktur tengkorak serta tidak ada kontusio serebral dan hematoma. 2. Cedera Kepala Sedang Nilai GCS 9-12 yang dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak. 3. Cedera Kepala Berat Nilai GCS 3-8 yang diikuti dengan kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 24 jam meliputi kontusio serebral, laserasi atau hematoma intrakranial.
Skala Koma Glasgow RESPON
No
1
2
3
Membuka Mata : -Spontan -Terhadap rangsangan suara -Terhadap nyeri -Tidak ada Verbal : -Orientasi baik -Orientasi terganggu -Kata-kata tidak jelas -Suara tidak jelas -Tidak ada respon Motorik : - Mampu bergerak -Melokalisasi nyeri -Fleksi menarik -Fleksi abnormal -Ekstensi -Tidak ada respon
Total
B.
NILAI
4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 3-15
PATOFISIOLOGI
Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cedera primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada kepala sebagai akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan benturan langsung kepala dengan suatu benda keras maupun oleh proses akselarasideselarasi gerakan kepala. Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa coup dan contrecoup. Cedera primer yang diakibatkan oleh adanya benturan pada tulang tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup. Pada daerah yang berlawanan dengan tempat benturan akan terjadi lesi yang disebut contrecoup. Akselarasi-deselarasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar saat terjadi trauma. Perbedaan densitas antara tulang tengkorak (substansi solid) dan otak (substansi semisolid) menyebabkan tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan intrakranialnya. Bergeraknya isi dalam tengkorak memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan dari benturan (contrecoup).
Cedera sekunder merupakan cedera yang terjadi akibat berbagai proses patologis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer, berupa perdarahan, edema otak, kerusakan neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan intrakranial dan perubahan neurokimiawi.
C. ETIOLOGI
Penyebab cedera kepala antara lain: 1. Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil. 2. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan. 3. Cedera akibat kekerasan. 4. Benda tumpul, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek otak. 5. Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat sifatnya. 6. Benda tajam, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek otak, misalnya tertembak peluru atau benda tajam
D. MANIFESTASI KLINIS
1. Keadaan kulit kepala dan tulang tengkorak. a) Trauma kepala tertutup b) Trauma kepala terbuka 2. Trauma pada jaringan otak a) Konkosio : di tandai adanya kehilangan kesadaran sementara tanpa adanya kerusakan jaringan otak, terjadi edema serebral. b) Kontosio : di tandai oleh adanya perlukaan pada permukaan jaringan otak yang menyebabkan perdarahan pada area yang terluka, perlukaan pada permukaan jaringan otak ini dapat terjadi pada sisi yang terkena ( coup) atau pada permukaan sisi yang berlawanan (contra coup). c) Laserasi : ditandai oleh adanya perdarahan ke ruang subaraknoid, ruang epidural atau subdural.Perdarahan yang berasal dari vena menyebabkan lambatnya pembentukan hematome, karena rendahnya
tekanan. Laserasi arterial ditandai oleh pembentukan hematome yang cepat karena tingginya tekanan. 3. Hematom epidural. Perdarahan yang terjadi antara tulang tengkorak dan duramater. Lokasi tersering temporal dan frontal. Penyebab : pecahnya pembuluh darah meningen dan sinus venosus. Gejala : (manifestasi adanya proses desak ruang). Penurunan kesadaran ringan saat kejadian —– > periode Lucid (beberapa menit – beberapa jam) — -> penurunan kesadaran hebat — > koma, deserebrasi, dekortisasi, pupil an isokor, nyeri kepala hebat, reflek patologik positip. 4. Hematom subdural. a) Perdarahan antara duramater dan arachnoid. b) Biasanya pecah vena — akut, sub akut, kronis. c) Akut : 1) Gejala 24 – 48 jam. 2) Sering berhubungan dnegan cidera otak & medulla oblongata. 3) PTIK meningkat. 4) Sakit kepala, kantuk, reflek melambat, bingung, reflek pupil lambat. d) Sub Akut : 1) Berkembang 7 – 10 hari, kontosio agak berat, adanya gejal TIK meningkat — kesadaran menurun. e) Kronis : 1) Ringan , 2 minggu – 3 – 4 bulan. 2) Perdarahan kecil-kecil terkumpul pelan dan meluas. 3) Gejala sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang, disfagia. 5.
Hematom intrakranial Perdarahan intraserebral ± 25 cc atau lebih. Selalu diikuti oleh kontosio. Penyebab : Fraktur depresi, penetrasi peluru, gerakan akselerasi – deselerasi mendadak. Herniasi merupakan ancaman nyata, adanya bekuan darah, edema lokal.
E. KOMPLIKASI
Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematom intracranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak. (Brunner & Suddarth, 2001): 1. Edema serebral dimana terjadi peningkatan tekanan intrakranial karena ketidaknmampuan
tengkorak
utuh
untuk
membesar
meskipun
peningkatan volume oleh pembengkakan otak diakibatkan dari trauma. 2. Herniasi otak adalah perubahan posisi ke bawah atau lateral otak melalui atau terhadap struktur kaku yang terjadi menimbulkan iskemia, infark, kerusakan otak ireversibel, dan kematian. 3. Defisit neurologik dn psikologik 4. Infeksi sistemik (pneumoni, infeksi saluran kemih, septicemia) 5. Infeksi bedah neuron (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis, abses otak) 6. Osifikasi heterotopik (nyeri tulang pada sendi-sendi yang penunjang berat badan) Menurut Arief Mansjoer (2000), komplikasi yang dapat terjadi, yaitu: 1. Kebocoran cairan serebrospinal dapat disebabkan oleh rusaknya leptomeningen dan terjadi pada 2-6 % pasien dengan cedera kepala tertutup. 2. Fistel karotis kavernosus ditandai dengan trias gejala: eksolftalmus, kemosis, dan bruit orbita, dapat segera timbul atau beberapa hari setelah cedera. 3. Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai hipofisis, menyebabkan penghentian sekresi hormon antidiuretik. 4. Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam), dini(minggu pertama) atau lanjut (setelah satu minggu).
F. PENATALAKSANAAN
1. Pedoman Resusitasi dan Penilaian awal 1) Menilai jalan nafas
Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan, lepaskan gigi palsu, pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal, pasang gudel bila dapat ditolerir. Jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas, maka pasien harus diintubasi. 2) Menilai Pernafasan Tentukan apakah pasien bernafas spontas atau tidak. Jika tidak, beri oksigen melalui masker oksigen. Jika pasien bernafas spontan, selidiki dan atasi cedera dada berat seperti penumotorak, pneumotoraks tensif. 3) Menilai sirkulasi Otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan secara khusus adanya cedera intra abdomen atau dada. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah, pasang alat pemantau atau EKG. Pasang jalur intravena yang besar, ambil darah vena untuk pemeriksaan darah perifer lengkap ureum, elektrolit, glukosa dan AGD, serta berikan cairan koloid. 4) Obati Kejang Kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati. Mula-mula berikan diazepam 10 mg intravena perlahan-lahan dan dapat diulangi sampai 3 kali bila masih kejang. Bila tidak berhasil dapat diberikan penitoin 15 mg atau kg BB diberikan intravena perlahanlahan dengan kecepatan tidak melebihi 50 mg atau menit. 5) Menilai tingkat keparahan (cedera ringan, sedang atau berat) 2. Pedoman penatalaksanaan 1) Pada semua pasien dengan cedera kepala dan atau atau leher, lakukan foto tulang belakang servikal (proyeksi antero – posteriol, lateral, dan adontoid), kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh tulang servikal C1-C7 normal. 2) Pada semua pasien dengan cedera kepala sedang dan berat, lakukan prosedur berikut : a) Pasang jalur intravena dengan larutan salin normal (NaCl 0,9%) atau larutan Ringer Laktat : cairan isotonis lebih efektif mengganti
volume intravaskuler daripada cairan hipotonis, dan cairan ini tidak menanbah edema serebri. b) Lakukan pemeriksaan : hematokrit, periksa darah perifer lengkap, trombosit, kimia darah, glukosa, ureum, dan kreatinin, masa protrombin atau masa tromboplastin parsial, skrining toksikologi dan kadar alcohol bila perlu. c) Lakukan CT Scan dengan jendela tulang : foto rontgen kepala tidak diperlukan jika CT Scan dilakukan, karena CT scan ini lebih sensit if untuk mendeteksi fraktur.
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK atau PENUNJANG
1. CT Scan Kepala Mengidentifikasi adanya SOL (Space Occupying Lesion), hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak. Pemeriksaan berulang mungkin diperlukan karena pada iskemik atau infark mungkin tidak terdeteksi dalam 24-72 jam pascatrauma. 2. MRI Sama dengan skan CT dengan atau tanpa menggunakan kontras. 3. Angiografi Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, dan trauma. 4. EEG Untuk memperlihatkan keberdaan atau berkembangnya gelombang patologis 5. Sinar X Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur garis tengah (karena perdarahan, edema), adanya fragmrn tulang 6. BAER ( Brain Auditory Evoked Respons) Menentukan fungsi korteks dan batang otak 7. PET ( Positron Emission Tomography) Menunjukkan perubahan aktivitas metabolisme pada otak
8. Pungsi Lumbal, CSS Dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan subaraknoid 9. GDA (Gas Darah Arteri) Mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan dapat meningkatkan TIK 10. Kimia atau elektrolit darah Mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam meningkatkan TIK atau perubahan mental 11. Pemeriksaan Toksikologi Mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab terhadap penurunan kesadaran 12. Kadar antikonvulsan darah Dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang
PATWAYS
Trauma kepala
Ekstra kranial
Tulang kranial
Terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot dan vaskuler
Intra kranial
Terputusnya kontinuitas jaringan tulang
Jaringan otak rusak (kontusio, laserasi)
Gangguan suplai darah Resiko infeksi
- Perdarahan - hematoma
-
Nyeri
Perubahan autoregulasi Oedema serebral
Iskemia
kejang Hipoksia
Perubahan sirkulasi CSS
Gangg. Fungsi otak
Perubahan perfusi jaringan
Gangg. Neurologis fokal
Peningkatan TIK - Mual-muntah Papilodema Pandangan kabur Penurunan fungsi pendengaran Nyeri kepala Girus medialis lobus temporalis tergeser
- Bersihan jln nafas - Obstruksi jln. Nafas - Dispnea - Henti nafas - Perubahan. Pola nafas
Defisit neurologis
Resiko kurangnya volume cairan
Ketidakefektifan jalan napas Gangg. Persepsi sensori
Herniasi unkus Tonsil cerebrum tergeser
Messenfalon tertekan
Kompresi medula oblongata
Resiko injuri Resiko gangg. Integritas kulilt
immobilitasi Gangg. kesadaran
cemas
Kurangnya perawatan diri
ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN
1. Breathing Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa berupa cheyne stokes. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing (kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas. 2. Blood: Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi
jantung
(bradikardia,
takikardia
yang
diselingi
dengan
bradikardia, disritmia). 3. Brain Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia
seputar
kejadian,
vertigo,
sinkope,
tinitus,
kehilangan
pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi : a. Perubahan
status
mental
(orientasi,
kewaspadaan,
perhatian,
konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori). b. Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia. c. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata. d. Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
e. Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma. f. Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan. 4. Blader Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia urin, ketidakmampuan menahan miksi. 5. Bowel Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin
proyektil),
kembung
dan
mengalami
perubahan
selera.
Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi. 6. Bone Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya edema serebri 2. Ketidakefektifan jalan napas berhubungan dengan akumulasi sekresi dan sumbatan jalan napas 3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas yang lama 4. Resiko terjadi infeksi
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Tujuan/kriteria keperawatan hasil Kerusakan perfusi a. Vital sign jaringan serebral membaik
Intervensi keperawatan
1. Monitor vital sign 2. Moniror status neurologi
berhubungan b. Fungsi motorik dengan adanya sensorik edema serebri membaik
Ketidakefektifan jalan napas berhubungan dengan akumulasi sekresi dan sumbatan jalan napas
a. Jalan napas paten b. Sekret dapat dikeluarkan c. Suara napas bersih
Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan luka pembedahan dan tindakan invasif
1. Bebas dari tanda-tanda Infeksi 2. Angka lekosit dalam batas Normal 3. Vital sign dalam batas normal
3. Monitor status hemodinamik 4. Posisikan kepela klien head Up 30 o 5. Kolaborasi pemberian manitol sesuai order 1. Monitor status respirasi dan Oksigenasi 2. Bersihkan jalan napas 3. Auskultasi suara pernapasan 4. Berikan Oksigen sesuai program 5. Observasi sekret yang keluar 6. Auskultasi seblum dan sesudah 7. melakukan suction 8. Gunakan pealatan steril pada saat melakukan suction 9. Informasikan pada klien dan 10. keluarga tentang tindakan suction 1. Monitor vital sign 2. Monitor tanda-tanda infeksi 3. Monitor hasil laboratorium 4. Manajemen lingkungan 5. Manajemen pengobatan
DAFTAR PUSTAKA
Arif, Mansjoer, dk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculpius Brunner & Suddart. 2001. Buku Ajar Medikal Keperawatan vol 3. Jakarta: EGC Hunda dan Gallo. 1996. Keperawatan Kritis (pendekatam Holistik edisi VI vol II). Jakarta:EGC PERDOSSI cabang Pekanbaru. 2007. Simposium trauma kranio-serebral tanggal 3 November 2007 . Pekanbaru Pierce A, Neil R. 2007. At a glance ilmu bedah. Alih bahasa. Umami V . Jakarta: Erlangga
