I. KONSEP DASAR SAR
A. Peng Penger erti tian an
Karsinoma sinonasal Pertumbuhan jaringan abnormal di sinus paranasal dan jaringan sekitar hidung . Tumor Tumor ganas ganas sinona sinonasal sal merupa merupakan kan penyebab penyebab kesaki kesakitan tan dan kemati kematian an di bidang bidang otorinolaringologi di seluruh dunia. Kebanyakan tumor ini berkembang dari sinus maksil maksilari ariss dan tipe tipe histol histologi ogi yang yang paling paling sering sering ditemu ditemukan kan adalah adalah karsin karsinoma oma sel skuamosa (Fasunla dan Lasisi, 2007; Luce et al, 2002). Tumor rongga hidung adalah pertumbuhan pertumbuhan ke arah ganas yang mengenai mengenai hidung dan lesi yang menyerupai tumor pada rongga hidung, termasuk kulit dari hidung luar dan vestibulum nasi.
B. Etio tiologi ogi
Etiologi tumor ganas sinonasal belum diketahui dengan pasti, tetapi diduga beberapa zat kimia atau bahan industri merupakan penyebab antara lain nikel, debu kayu, kulit, formaldehid, kromium, isopropyl oil dan lain-lain. Pekerja di bidang ini mendapat kemungk kemungkina inan n terjad terjadii keganas keganasan an sinonas sinonasal al jauh jauh lebih lebih besar. besar. Alkoho Alkohol, l, asap asap rokok, rokok, maka makanan nan yang yang dias diasin in atau atau dias diasap ap didu diduga ga meni mening ngkat katka kan n kemung kemungki kinan nan terj terjadi adi keganasan, keganasan, sebaliknya sebaliknya buah-buahan buah-buahan dan sayuran sayuran mengurangi mengurangi kemungkinan kemungkinan terjadi terjadi keganasan (Roezin, 2007; Myers, 1989; D’Errico, Pasian, Baratti, Zanelli, Alfonzo, Gilardi, 2009). Paparan yang terjadi pada pekerja industri kayu, terutama debu kayu keras seperti beech dan oak, merupakan faktor resiko utama yang telah diketahui untuk tumor ganas sinonasal. sinonasal. Peningkatan Peningkatan resiko (5-50 kali) ini terjadi terjadi pada adenokarsino adenokarsinoma ma dan tumor ganas yang berasal dari sinus. Efek paparan ini mulai timbul setelah 40 tahun atau lebih sejak pertama kali terpapar dan menetap setelah penghentian paparan. Paparan Paparan terhadap terhadap thorot thorotras rast, t,
agen kontras kontras radioa radioakti ktiff juga juga menjadi menjadi faktor faktor resiko resiko
tambahan (Roezin, 2007; Myers, 1989; Dhingra, 2007).
C. Pato Patofi fisi siol olog ogii D. Pathway (terlampir)
E. Manife Manifesta stasi si klinik klinik
Tumor nasal dan sinus paranasal dalam keadaan tertentu tidak memberikan gejala yang tetap. Mungkin hanya berupa rasa penekanan atau nyeri, atau tidak dijumpai rasa rasa nyeri nyeri.. Sumb Sumbat atan an nasal nasal satu satu sisi sisi dapat dapat didu diduga ga suat suatu u tumo tumorr samp sampai ai dapa dapatt dibukt dibuktika ikan n dengan dengan pemeri pemeriksa ksaan-p an-peme emerik riksaa saan n penunja penunjang ng lain. lain. Sekret Sekret dapat dapat encer encer serosanguinosa atau purulen. Mungkin ditemukan parastesia, anestesia atau paralisis saraf-saraf otak. Nyeri apabila dijumpai, lebih terasa di malam hari atau bila pasien berbaring. Mungkin pula gejalanya menjalar ke gigi atas atau gigi palsu bagian atas terasa menjadi tidak pas lagi. Dapat terjadi pembengkakan wajah sebelah atas seperti sisi batang nasal dan daerah kantus medius, penonjolan daerah pipi, pembengkakan palatum durum, palatum mole, tepi alveolar atau lipatan mukosa mulut dan epistaksis. Pada 9% hingga 12% pasien sering asimtomatik sehingga diagnosis sering terlambat dan penyakit telah memasuki stadium lanjut (Bailey, 2006; Ballenger, 1994). Peruba Perubahan han daerah daerah orbit orbitaa pada tumor tumor sinus sinus relati relatiff sering sering ditem ditemukan ukan.. Dapat Dapat pula pula terdapat gangguan persarafan otot-otot eksterna bola mata. Isi rongga orbita dapat terdor terdorong ong ke berbag berbagai ai arah arah dengan dengan akibat akibat timbu timbulny lnyaa propto proptosis sis dan enofta enoftalmu lmus. s. Penonjolan di belakang tepi infraorbital atau tepi supraorbital dapat teraba. Sumbatan saluran lakrimalis dapat timbul. Trismus merupakan gejala yang mengganggu dan ini merupakan pertanda perluasan penyakit ke arah daerah pterigoid. Perluasan ke arah nasofaring dapat menimbulkan gejala sumbatan tuba Eustachius, seperti nyeri telinga, tinnitus dan gangguan pendengaran (Ballenger, 1994). Metastasis regional dan jauh sering tidak terjadi meskipun penyakit telah berada dalam stadium lanjut. Insidensi metastasis servikal pada gejala awal bervariasi dari 1% hingga 26%, dari kasus yang pernah dilaporkan yang terbanyak adalah kurang dari 10%. Hanya 15% pasien dengan keganasan sinus paranasal berkembang menjadi metastasis setelah pengobatan pada lokasi primer. Jumlah ini berkurang hingga 11% pada pasien yang mendapat terapi radiasi pada leher (Bailey, 2006).
F. Penatalaksanaan •
Drainage/Debridement Drainage adekuat (seperti nasoantral window) seharusnya dibuka pada pasien dengan sinusitis sekunder dan pada pasien yang mendapat terapi radiasi sebagai pengobatan primer (Bailey, 2006).
•
Resection Surgical resection selalu direkomendasikan dengan tujuan kuratif. Palliative excision dipertimbangkan untuk mengurangi nyeri yang parah, untuk dekompresi cepat dari struktur-struktur vital, atau untuk debulking lesi massif, atau untuk membebaskan penderita dari rasa malu. Pembedahan merupakan penatalaksanaan tunggal untuk tumor maligna traktus sinonasal dengan angka ketahanan hidup 5 tahun sebesar 19% hingga 86% (Bailey, 2006). Dengan kemajuan-kemajuan terbaru dalam preoperative imaging, intraoperative image-guidance system, endoscopic instrumentation dan material untuk hemostasis, teknik sinonasal untuk mengangkat tumor nasal dan sinus paranasal mungkin merupakan alternatif yang dapat dilakukan untuk traditional open technique. Pendekatan endoskopik dapat dipakai untuk melihat tumor dalam rongga nasal, etmoid, sfenoid, medial frontal dan sinus maksilaris medial. Frozen section harus digunakan untuk melihat batas bebas tumor (Bailey, 2006; Zinreich, 2006; Nicolai et al, 2008; Lund et al, 2007; Poetker et al, 2005).
•
Rehabilitasi Tujuan utama rehabilitasi post operasi adalah penyembuhan luka primer, memelihara atau rekonstruksi bentuk wajah dan pemulihan oronasal yang terpisah kemudian memperlancar proses bicara dan menelan. Rehabilitasi setelah reseksi pembedahan dapat dicapai dengan dental prosthesis atau reconstructive flap seperti flap otot temporalis dengan atau tanpa inklusi tulang kranial, pedicled atau microvascular free myocutaneous dan cutaneous flap (Bailey, 2006).
•
Terapi Radiasi
Radiasi digunakan sebagai metode tunggal untuk membantu pembedahan atau sebagai terapi paliatif. Radiasi post operasi dapat mengontrol secara lokal tetapi tidak menyebabkan kelangsungan hidup spesifik atau absolut. Sel-sel tumor yang sedikit dapat dibunuh, pinggir tumor non radiasi dapat dibatasi sepanjang pembedahan dan penyembuhan luka post operasi lebih dapat diperkirakan (Bailey,2006). •
Kemoterapi Peran kemoterapi untuk pengobatan tumor traktus sinonasal biasanya paliatif, penggunaan efek cytoreductive untuk mengurangi rasa nyeri dan penyumbatan, atau untuk mengecilkan lesi eksternal massif. Penggunaan cisplatin intrarterial dosis tinggi dapat digunakan secara bersamaan dengan radiasi pada pasien dengan karsinoma sinus paranasal. Angka ketahanan hidup 5 tahun sebesar 53%. Pasien yang menunjukkan resiko pembedahan yang buruk dan yang menolak untuk dilakukan operasi dipertimbangkan untuk mendapatkan kombinasi radiasi dan kemoterapi (Bailey, 2006).
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologic Imaging Radiologic imaging penting untuk menentukan staging. Plain film menunjukkan destruksi tulang, meskipun demikian pada beberpa kasus dapat menunjukkan keadaan normal. 2. Screening computed tomography (CT) scan lebih akurat daripada plain film untuk menilai struktur tulang sinus paranasal dan lebih murah daripada plain film. Pasien beresiko tinggi dengan riwayat terpapar karsinogen, nyeri persisten yang berat, neuropati kranial, eksoftalmus, kemosis, penyakit sinonasal dan dengan simtomp persisten setelah pengobatan medis yang adekuat seharusnya dilakukan pemeriksaan dengan CT scan axial dan coronal dengan kontras atau magnetic resonance imaging (MRI). CT scanning merupakan pemeriksaan superior untuk menilai batas tulang traktus sinonasal dan dasar tulang tengkorak. Penggunaan kontras dilakukan untuk menilai tumor, vaskularisasi dan hubungannya dengan arteri karotid.
3. MRI
dipergunakan untuk membedakan sekitar tumor dengan
soft tissue,
membedakan sekresi di dalam nasal yang tersumbat dari space occupying lesion, menunjukkan penyebaran perineural, membuktikan keunggulan imaging pada sagital plane, dan tidak melibatkan paparan terhadap radiasi ionisasi. Coronal MRI image terdepan untuk mengevaluai foramen rotundum, vidian canal, foramen ovale
dan optic canal. Sagital image
berguna untuk menunjukkan
replacement signal berintensitas rendah yang normal dari Meckel cave signal berintensitas tinggi dari lemak di dalam pterygopalatine fossa oleh signal tumor yang mirip dengan otak. 4. Positron emission tomography (PET) sering digunakan untuk keganasan kepala dan leher untuk staging dan surveillance. Kombinasi PET/CT scan ditambah dengan anatomic detail membantu perencanaan pembedahan dengan cara melihat luasnya tumor. Meskipun PET ini banyak membantu dalam menilai keganasan kepala dan leher tetapi sangat sedikit kegunaannya untuk menilai keganasan pada nasal dan sinus paranasal. 5. Angiography dengan carotid-flow study digunakan untuk penderita yang akan
menjalani operasi dengan tumor yang telah mengelilingi arteri karotid. Tes balloon
exclusion digunakan dengan
xenon CT scan atau
single-photon emission CT
(SPECT),
trnascranial Doppler, dianjurkan apabila diduga terjadi
resiko infark otak iskemik jika areteri karotid internal dikorbankan. Tes ini tidak dapat memprediksi iskemik pada area marginal (watershed) atau fenomena embolik. 6. CT scan dada dan abdomen direkomendasikan untuk pasien dengan tumor yang
bermetastasis secara hematogen, seperti sarkoma, melanoma dan karsinoma kistik adenoid. Penilaian metastasis penting jika reseksi luas dipertimbangkan untuk dilakukan. Lumbar dan brain puncture serta spine imaging direkomendasikan jika tumor telah menginvasi meningen atau otak.
II. KONSEP KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN Riwayat Keperawatan dan Pengkajian Fisik: Gejala-gejala khas tergantung ukuran tumor, kegansan dan stadium penyakit, antara lain:
Gejala hidung: Buntu hidung unilateral dan progresif. Buntu bilateral bila terjadi pendesakan ke sisi lainnya. Skret hidung bervariasi, purulen dan berbau bila ada infeksi. Sekret yang tercampur darah atau adanya epistaksis menunjukkan kemungkinan keganasan. Rasa nyeri di sekitar hidung dapat diakibatkan oleh gangguan ventilasi sinus, sedangkan rasa nyeri terus-menerus dan progresif umumnya akibat infiltrasi tumor ganas. Gejala lainnya dapat timbul bila sinus paranasal juga terserang tumor seperti:
Pembengkakan pipi Pembengkakan palatum durum Geraham atas goyah, maloklusi gigi Gangguan mata bila tumor mendesak rongga orbita. Pada tumor ganas didapati gejala sistemik:
Penurunan berat badan lebih dari 10 % Kelelahan/malaise umum Napsu makan berkurang (anoreksia)
Pada pemeriksaan fisik didapatkan: Inspeksi terhadap wajah, mata, pipi, geraham dan palatum: didapatkan pembengkakan sesuai lokasi pertumbuhan tumor Palpasi, teraba tumor dan pembesaran kelenjar leher Pengkajian Diagnostik: Rinoskopi anterior untuk menilai tumor dalam rongga hidung Rinoskopi posterior untuk melihat ekstensi ke nasofaring Foto sinar X: WATER (untuk melihat perluasan tumor di dalam sinus maksilaris dan sinus frontal) Tengkorak lateral ( untuk melihat ekstensi ke fosa kranii anterior/medial) RHEZZE (untuk melihat foramen optikum dan dinding orbita)
CT Scan (bila diperlukan dan fasilitas tersedia) Biopsi: Biopsi dengan forsep (Blakesley) dilakukan pada tumor yang tampak. Tumor dalam sinus maksilaris dibiopsi dngan pungsi melalui meatus nasi inferior. Bila perlu dapat dilakukan biopsi dengan pendekatan Caldwell-Luc. Tumor yang tidak mungkin/sulit dibiopsi langsung dilakukan operasi. Untuk kecurigaan terhadap keganasan bila perlu dilakukan potong beku untuk diperiksa lebih lanjut.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
Kecemasan b/d krisis situasi (keganasan), ancaman perubahan status kesehatan-sosialekonomik, perubahan fungsi-peran, perubahan interaksi sosial, ancaman kematian, perpisahan dari keluarga. INTERVENSI KEPERAWATAN
RASIONAL
Informasi yang tepat tentang situasi yang klien dapat menurunkan 1. Orientasikan klien dan orang terdekat dihadapi terhadap prosedur rutin dan aktivitas kecemasan/rasa asing terhadap lingkungan yang diharapkan. sekitar dan membantu klien mengantisipasi dan menerima situasi yang terjadi.
2. Eksplorasi kecemasan berikan umpan balik.
klien
Mengidentifikasi faktor pencetus/pemberat dan masalah kecemasan dan menawarkan solusi yang dapat dilakukan klien.
Menunjukkan bahwa kecemasan adalah wajar 3. Tekankan bahwa kecemasan adalah dan tidak hanya dialami oleh klien satu-satunya masalah yang lazim dialami oleh dengan harapan klien dapat memahami dan banyak orang dalam situasi klien saat menerima keadaanya.
ini.
Memobilisasi sistem pendukung, mencegah keluarga perasaan terisolasi dan menurunkan kecemsan.
4. Ijinkan klien ditemani (significant others) selama fase kecemasan dan pertahankan ketenangan lingkungan. Menurunkan 5. Kolaborasi pemberian obat sedatif.
istirahat.
kecemasan,
memudahkan
Menilai perkembangan masalah klien.
6. Pantau dan catat respon verbal dan non verbal klien yang menunjukan kecemasan.
Gangguan harga diri b/d kelainan bentuk bagian tubuh akibat keganasan, efek-efek radioterapi/kemoterapi. INTERVENSI KEPERAWATAN
RASIONAL
Membantu klien dan keluarga memahami 1. Diskusikan dengan klien dan keluarga masalah yang dihadapinya sebagai langkah pengaruh diagnosis dan terapi awal proses pemecahan masalah.
terhadap kehidupan pribadi klien dan aktiviats kerja. Efek
terapi
yang
diantisipasi
lebih
2. Jelaskan efek samping dari pembedahan, radiasi dan kemoterapi memudahkan proses adaptasi klien terhadap masalah yang mungkin timbul. yang perlu diantisipasi klien Perubahan status kesehatan yang membawa
3. Diskusikan tentang upaya pemecahan perubahan status sosial-ekonomi-fungsi-peran masalah perubahan peran klien dalam merupakan masalah yang sering terjadi pada keluarga dan masyarakat berkaitan klien keganasan. dengan penyakitnya. 4. Terima kesulitan adaptasi klien terhadap masalah yang dihadapinya Menginformasikan alternatif konseling dan informasikan kemungkinan profesional yang mungkin dapat ditempuh perlunya konseling psikologis dalam penyelesaian masalah klien. 5. Evaluasi support sistem yang dapat Mengidentifikasi sumber-sumber pendukung membantu klien (keluarga, kerabat, yang mungkin dapat dimanfaatkan dalam organisasi sosial, tokoh spiritual) meringankan masalah klien. 6. Evaluasi gejala keputusasaan, tidak Menilai perkembangan masalah klien. berdaya, penolakan terapi dan perasaan tidak berharga yang
menunjukkan gangguan harga diri klien.
Nyeri b/d kompresi/destruksi jaringan saraf dan proses inflamasi. INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL 1. Lakukan tindakan kenyamanan dasar (reposisi, masase punggung) dan Meningkatkan relaksasi dan pertahankan aktivitas hiburan (koran, fokus perhatian klien dari nyeri. radio)
mengalihkan
2. Ajarkan kepada klien manajemen Meningkatkan partisipasi klien secara aktif penatalaksanaan nyeri (teknik dalam pemecahan masalah dan meningkatkan relaksasi, napas dalam, visualisasi, rasa kontrol diri/keman-dirian. bimbingan imajinasi) Analgetik mengurangi respon nyeri.
3. Berikan analgetik sesuai program terapi. 4. Evaluasi keluhan nyeri (skala, lokasi, Menilai perkembangan masalah klien. frekuensi, durasi)
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan status metabolik akibat keganasan, efek radioterapi/kemoterapi dan distres emosional. INTERVENSI KEPERAWATAN
RASIONAL
Asupan nutrisi dan cairan yang adekuat untuk mengimbangi status 1. Dorong klien untuk meningkatkan diperlukan asupan nutrisi (tinggi kalori tinggi hipermetabolik pada klien dengan keganasan.
protein) dan adekuat.
asupan
cairan
yang Kebutuhan nutrisi perlu diprogramkan secara
2. Kolaborasi dengan tim gizi untuk menetapkan program diet pemulihan individual dengan melibatkan klien dan tim gizi bila diperlukan. bagi klien. 3. Berikan
obat
anti
emetik
dan
Anti emetik diberikan bila klien mengalami mual dan roborans mungkin diperlukan untuk
meningkatkan napsu makan dan membantu proses metabolisme.
roborans sesuai program terapi.
Mencegah masalah kekurangan asupan yang 4. Dampingi klien pada saat makan, disebabkan oleh diet yang disajikan.
identifikasi keluhan klien makan yang disajikan.
tentang Menilai perkembangan masalah klien
5. Timbang berat badan dan ketebalan lipatan kulit trisep (ukuran antropometrik lainnya) sekali Menilai perkembangan masalah klien. seminggu 6. Kaji hasil pemeriksaan laboratorium (Hb, limfosit total, transferin serum, albumin serum)
Risiko infeksi b/d ketidak-adekuatan pertahanan sekunder dan efek imunosupresi radioterapi/kemoterapi INTERVENSI KEPERAWATAN
1.
RASIONAL Infeksi pada cavum nasi dapat bersumber dari ketidakadekuatan oral hygiene.
Tekankan penting oral hygiene.
2.
3.
Mengajarkan upaya preventif teknik menghindari infeksi sekunder.
untuk
Ajarkan mencuci tangan kepada klien dan keluarga, tekankan untuk menghindari mengorek/me-nyentuh area luka pada rongga hidung (area operasi).
Menilai humoral.
perkembagan
imunitas
seluler/
Kaji hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan penurunana fungsi pertahanan tubuh (lekosit, eritrosit, Antibiotik digunakan untuk mengatasi infeksi trombosit, Hb, albumin plasma) atau diberikan secara profilaksis pada pasien dengan risiko infeksi.
4.
Berikan antibiotik sesuai dengan program terapi. Protein diperlukan sebagai prekusor pembentukan asam amino penyusun antibodi.
5.
Tekankan pentingnya asupan nutrisi kaya protein Efek imunosupresif terapi radiasi dan sehubungan dengan penurunan daya kemoterapi dapat mempermudah timbulnya
tahan tubuh. 6.
Kaji tanda-tanda vital dan gejala/tanda infeksi pada seluruh sistem tubuh.
infeksi lokal dan sistemik.
pathway
Karsinoma sinonasal
DAFTAR PUSTAKA Adams at al (1997), Buku Ajar Penyakit THT , Ed. 6, EGC, Jakarta Carpenito (2000), Diagnosa Keperawatan-Aplikasi pada Praktik Klinis , Ed. 6, EGC, Jakarta Doenges at al (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3, EGC, Jakarta Tim RSUD Dr. Soetomo (1994), Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit THT, RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. Price & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit , Ed.4, EGC, Jakarta
TUMOR HIDUNG Lalu W.J. Hardi PENDAHULUAN
Tumor hidung dan sinus paranasal pada umumnya jarang ditemukan, baik yang jinak maupun yang ganas. Di Indonesia dan di luar negeri, kekerapan jenis yang ganas hanya sekitar 1 % dari keganasan seluruh tubuh atau 3% dari seluruh keganasan di kepala dan leher. Hidung dan sinus paranasal atau juga disebut sinonasal merupakan rongga yang dibatasi oleh tulang-tulang wajah yang merupa¬kan daerah yang terlindung sehingga tumor yang timbul di daerah ini sulit diketahui secara dini. Asal tumor primer juga sulit ditentukan, apakah dari hidung atau sinus karena biasanya pasien berobat dalam keadaan penyakit telah lanjut dan tumor sudah memenuhi rongga hidung dan seluruh sinus. Data dari DEPKES RI tahun 2003 menyebutkan bahwa penyakit hidung dan sinus berada pada urutan ke-25 dari 50 pola penyakit peringkat utama atau sekitar 102.817 penderita rawat jalan di rumah sakit. Survei Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran 1996 yang diadakan oleh Binkesmas bekerja sama dengan PERHATI dan Bagian THT RSCM mendapatkan data penyakit hidung dari 7 propinsi. Data dari Divisi Rinologi Departemen THT RSCM Januari-Agustus 2005 menyebutkan jumlah pasien rinologi pada kurun waktu tersebut adalah 435 pasien Dari jumlah tersebut 30% mempunyai indikasi operasi BSEF. TINJAUAN PUSTAKA
1. Pengertian Tumor hidung adalah pertumbuhan ke arah ganas yang mengenai hidung dan lesi yang menyerupai tumor pada rongga hidung, termasuk kulit dari hidung luar dan vestibulum nasi. 2. Epidemiologi dan etiologi Insiden tertinggi tumor ganas hidung dan sinus ditemukan di Jepang yaitu 2 per 10.000 penduduk pertahun. Di bagian THT FKUI-RSCM, keganasan ini ditemukan pada 10,1% dari seluruh tumor ganas THT. Rasio penderita laki-laki banding wanita sebesar 2:1. Etiologi tumor ganas hidung belum diketahui, tetapi diduga beberapa zat hasil industri merupakan penyebab antara lain nikel, debu kayu, kulit, formaldehid, kromium, minyak isopropyl dan lain-lain. Pekerja di bidang ini mendapat kemungkinan terjadi keganasan hidung dan sinus jauh lebih besar. Banyak laporan mengenai kasus adeno-karsinoma sinus etmoid pada pekerja-pekerja industri penggergajian kayu dan pembuatan mebel. Alkohol, asap rokok, makanan yang diasin atau diasap diduga meningkatkan kemungkinan terjadi keganasan, sebaliknya buah-buahan dan sayuran mengurangi kemungkinan terjadi keganasan. Di Amerika Serikat, insidensi tumor hidung tiap tahun kurang dari 1:100.000 penduduk, yang menyumbang sekitar 3% kanker dari saluran pernapasan atas. Di Jepang dan Uganda, frekuensi tumor ini dua kali lebih tinggi dibandingkan dengan Amerika Serikat.
Kecuali untuk tumor non-epitel, tumor hidung ganas hampir tidak ditemukan pada anak-anak. Prevalensi tumor hidung ganas meningkat sesuai umur yaitu 7:100.000 pada pasien dalam delapan dekade. Rousch (1999) memperkirakan bahwa di atas 80% dari semua tumor ganas pada manusia dihubungkan dengan lingkungan. Bagaimanapun perkiraan ini kemungkinan tinggi, bukti adanya penyebab lingkungan dari tumor hidung terutama pada pasien-pasien yang terpapar nikel, chromium, hydrocarbon dan isopropyl oils. Risiko kanker meningkat pada tukang kayu, tukang sepatu dan boot, dan pembuat furniture. Karena kompleksnya paparan faktor lingkungan pada kelompok ini, agen yang berperan sulit diidentifikasi. Paparan hidrokarbon juga meningkatkan juga meningkatkan kanker hidung. Sekitar 55% tumor hidung dan sinus berasal dari sinus maxillary, 35% dari kavum nasi, 9% sinus ethmoid, dan 1% sinus frontal dan sphenoid dan septum. Untuk tumor yang besar, asal tumor sulit untuk diidentifikasi. 3. Jenis Histopatologi Hampir seluruh jenis histopatologi tumor jinak dan ganas dapat tumbuh di daerah sinonasal. Termasuk tumor jinak epitelial yaitu adenoma dan papiloma, yang non-epitelial yaitu fibroma, angiofibroma, hemangioma, neurilemomma, osteoma, displasia fibrosa dan lain-lain. Disamping itu ada tumor odontogenik misalnya ameloblastoma atau adamantinoma, kista tulang dan lainlain. Tumor ganas epitelial adalah karsinoma sel skuamosa, kanker kelenjar liur, adeno¬karsinoma, karsinoma tanpa diferensiasi dan lain-lain. Jenis non epitelial ganas adalah hema¬ngioperisitoma, bermacam-macam sarkoma ter¬masuk rabdomiosarkoma dan osteogenik sarcoma ataupun keganasan limfoproliferatif seperti lim¬foma malignum, plasmasitoma atau pun poli¬morfik retikulosis sering juga ditemukan di daerah ini. Beberapa jenis tumor jinak ada yang mudah kambuh atau secara klinis bersifat ganas karena tumbuh agresif mendestruksi tulang, misalnya papiloma inverted, displasia fibrosa atau pun ameloblastoma. Pada jenis-jenis ini tindakan operasi harus radikal. 4. Klasifikasi Tumor : 1. Tumor Jinak Tumor jinak tersering adalah papiloma skuamosa. Secara makroskopis mirip dengan polip, tetapi lebih vaskuler, padat dan tidak mengkilap. Ada 2 jenis papiloma, pertama eksofitik atau fungiform dan yang kedua endofitik disebut papiloma inverted. Papiloma inverted ini bersifat sangat invasive, dapat merusak jaringan sekitarnya. Tumor ini sangat cenderung untuk residif dan dapat berubah menjadi ganas. Lebih sering dijumpai pada anak laki-laki usia tua. Terapi adalah bedah radikal misalnya rinotomi lateral atau maksilektomi media. Tumor jinak angiofibroma nasofaring sering bermanifestasi sebagai massa yang mengisi rongga hidung bahkan juga mengisi seluruh rongga sinus paranasal dan mendorong bola mata ke anterior. 2. Tumor Ganas
Tumor ganas yang tersering adalah karsinoma sel skuamosa (70%), disusul oleh karsinoma yang berdeferensiasi dan tumor kelenjar. Sinus maksila adalah yang tersering terkena (65-80%), disusul sinus etmoid (15-25%), hidung sendiri (24%), sedangkan sinus sphenoid dan frontal jarang terkena. Metastasis ke kelenjar leher jarang terjadi (kurang dari 5%) karena rongga sinus sangat miskin dengan system limfa kecuali bila tumor sudah menginfiltrasi jaringan lunak hidung dan pipi yang kaya akan system limfatik. Metastasis jauh juga jarang ditemukan (kurang dari 10%) dan organ yang sering terkena metastasis jauh adalah hati dan paru. 3. Invasi Sekunder a. Pituitary adenomas b. Chordomas c. Invasi sekunder lain (karsinoma nasofaring, meningioma, tumor odontogenik, neoplasma skeleton kraniofasial jinak dan ganas, tumor orbita dan apparatus lakrimal) . 5. Pemeriksaan 1. Gejala dan tanda Gejala tergantung dari asal primer tumor serta arah dan perluasannya. Tumor di dalam sinus maksila biasanya tanpa gejala. Gejala timbul setelah tumor besar, sehingga mendesak atau menembus dinding tulang meluas ke rongga hidung, rongga mulut, pipi, orbita atau intrakranial.
Tergantung dari perluasan tumor, gejala dapat dikategorikan sebagai berikut: 1. Gejala nasal. Gejala nasal berupa obstruksi hidung unilateral dan rinorea. Sekretnya sering bercampur darah atau terjadi epistaksis. Tumor yang besar dapat mendesak tulang hidung sehingga terjadi deformitas hidung. Khas pada tumor ganas ingusnya berbau karena mengandung jaringan nekrotik. 2. Gejala orbital. Perluasan tumor kearah orbita menimbulkan gejala diplopia, protosis atau penonjolan bola mata, oftalmoplegia, gangguan visus dan epifora. 3. Gejala oral. Perluasan tumor ke rongga mulut menyebabkan penonjolan atau ulkus di palatum atau di prosesus alveolaris. Pasien megeluh gigi palsunya tidak pas lagi atau gigi geligi goyah. Seringkali pasien datang ke dokter gigi karena nyeri di gigi, tetapi tidak sembuh meskipun gigi yang sakit telah dicabut. 4. Gejala fasial . Perluasan tumor ke depan akan menyebabkan penonjolan pipi. Disertai nyeri, anesthesia atau parestesia muka jika mengenai nervus trigeminus. 5. Gejala intrakranial. Perluasan tumor ke intrakranial menyebabkan sakit kepala hebat, oftalmoplegia dan gangguan visus. Dapat disertai likuorea, yaitu cairan otak yang keluar melalui hidung. Jika perluasan sampai ke fossa kranii media maka saraf otak lainnya bisa terkena. Jika tumor meluas ke belakang, terjadi trismus akibat terkenanya muskulus pterigoideus disertai anestesia dan parestesia daerah yang dipersarafi nervus maksilaris dan mandibularis. 2. Pemeriksaan Fisik Saat memeriksa pasien, pertama-tama perhatikan wajah pasien apakah terdapat asimetri atau tidak. Selanjutnya periksa dengan seksama kavum nasi dan nasofaring melalui rinoskopi anterior
dan posterior. Permukaan yang licin merupakan pertanda tumor jinak sedangkan permukaan yang berbenjol-benjol, rapuh dan mudah berdarah merupakan pertanda tumor ganas. Jika dinding lateral kavum nasi terdorong ke medial berarti tumor berada di sinus maksila. Pemeriksaan nasoendoskopi dan sinuskopi dapat membantu menemukan tumor pada stadium dini. Adanya pembesaran kelenjar leher juga perlu dicari meskipun tumor ini jarang bermetastasis ke kelenjar leher. 3. Pemeriksaan Penunjang Foto polos berfungsi sebagai diagnosis awal, terutama jika ada erosi tulang dan perselubungan padat unilateral, harus dicurigai keganasan dan dibuat suatu tomogram atau TK. Pemeriksaan MRI dapat membedakan jaringan tumor dengan jaringan normal tetapi kurang begitu baik dalam memperlihatkan destruksi tulang. Foto polos toraks diperlukan untuk melihat adanya metastasis tumor di paru. 6. Diagnosis Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi. Jika tumor tampak di rongga hidung atau rongga mulut, maka biopsi mudah dan harus segera dilakukan. Biopsi tumor sinus maksila, dapat dilakukan melalui tindakan sinoskopi atau melalui operasi Caldwel-Luc yang insisinya melalui sulkus ginggivo-bukal. Jika dicurigai tumor vaskuler, misalnya angofibroma, jangan lakukan biopsi karena akan sangat sulit menghentikan perdarahan yang terjadi. Diagnosis adalah dengan angiografi. 7. Terapi Tumor Hidung dan Sinus Paranasal Bedah tumor endonasal terdiri dari reseksi tumor dibawah kendali endoskop, diikuti dengan eksisi jaringan tumor dari jaringan sehat sekitarnya. Semua ini memerlukan diagnostik gambaran TK yang adekuat sebelum operasi, diagnostik histologi, dan instrumentasi operasi yang tepat. Sangat diperlukan seorang operator yang sangat menguasai anatomi lokal dan pengalaman yang komprehensif dalam melakukan bedah endoskopik. Sebelumnya pasien harus diberi penjelasan tentang prosedur yang akan dijalankan dan telah membuat informed consent, termasuk juga bila dibutuhkan perluasan pembedahan baik melalui rute bedah eksternal maupun transoral. Dalam memilih terapi bedah yang optimal, seorang ahli harus mempertimbangkan dengan seksama dalam memilih pendekatan endonasal daripada prosedur klasik yaitu melalui pendekatan transfasial, transoral, dan midfacial degloving. Pendekatan endonasal menghindari insisi eksternal dan internal serta mobilisasi jaringan, sehingga menghindari pembentukan parut yang tidak diinginkan, stenosis duktus lakrimalis, mukokel, dan neuralgia. Komplikasi dan gejala ikutan yang dapat merugikan pasien lebih rendah, sehingga metode ini dapat diterima dengan baik. Bermacam-macam klasifikasi untuk menentukan stadium yang digunakan di Indonesia adalah klasifikasi UICC dan AJCC yang hanya berlaku untuk karsinoma di sinus maksila, etmoid dan rongga hidung sedangkan untuk sinus sphenoid dan frontal tidak termasuk dalam klasifikasi ini karena sangat jarang ditemukan. Perlu diingat bahwa keganasan yang tumbuh seperti basalioma dan melanoma malignum di kulit sekitar hidung dan sinus paranasal tidak termasuk dalam klasifikasi tumor hidung dan sinus paranasal.
Perluasan tumor primer dikatagorikan dalam T1, T2, T3, dan T4. Paling ringan T1, tumor terbatas di mukosa sinus, paling berat T4, tumor meluas ke orbita, sinus sphenoid dan frontal dan atau rongga intracranial. Metastasis kelenjar ke limfa leher regional dikatagorikan dengan N0 (tidak diketemukan metastasis ke kelenjar limfa leher regional), N1 (metastasis ke kelenjar limfa leher dengan ukuran diameter terbesar kurang atau sama dengan 3 centimeter (cm), N2 (diameter terbesar lebih dari 3 cm dan kurang dari 6 cm) dan N3 (diameter terbesar lebih dari 6 cm). metastasis jauh dikategorikan sebagai M0 (tidak ada metastasis) dan M1 (ada metastasis). Pembagian sistem TNM menurut Simson sebagai berikut: T : Tumor. T—1 : a. Tumor pada dinding anterior antrum. b. Tumor pada dinding nasoantral inferior. c. Tumor pada palatum bagian anteromedial. T—2 : a. Invasi ke dinding lateral tanpa mengenai otot. b. Invasi ke dinding superior tanpa mengenai orbita. T—3 : a. Invasi ke m. pterigoid. b. Invasi ke orbita c. Invasi ke selule etmoid anterior tanpa mengenai lamina kribrosa. d. Invasi ke dinding anterior dan kulit diatasnya. T—4 : a. Invasi ke lamina kribrosa. b. Invasi ke fosa pterigoid. c. Invasi ke rongga hidung atau sinus maksila kontra lateral. d. Invasi ke lamina pterigoid. e. Invasi ke selule etmoid posterior. f. Ekstensi ke resesus etmo-sfenoid.
N : Kelenjar getah bening regional. N—1 : Klinis teraba kelenjar, dapat digerakkan. N—2 : Tidak dapat digerakkan. M : Metastasis. M—1 : Stadium dini, tumor terbatas di sinus. M—2 : Stadium lanjut, tumor meluas ke struktur yang berdekatan. Berdasarkan TNM ini dapat ditentukan stadium yaitu stadium dini (stadium 1 dan 2), stadium lanjut (stadium 3 dan 4) . Lebih dari 90 % pasien datang dalam stadium lanjut dan sulit menentukan asal tumor primernya karena hampir seluruh hidung dan sinus paranasal sudah terkena tumor. •
Stadium :
Stadium Stadium Stadium Stadium
0 I IIA IIB
Stadium III
T1s T1 T2a T1
N0 N0 N0 N1
M0 M0 M0 M0
T2a
N1
M0
T2b T1
N0,N1 N2
M0 M0
T2a,T2b
N2
M0
N2 N0,N1,N2
M0 M0
Stadium
IV
T3 T4
a Stadium
IV
Semua T
N3
M0
b Stadium
IV
Semua T
Semua N
M1
c
DAFTAR
PUSTAKA
1. Anonim. 2006. Data Poli Rawat Jalan Sub Bagian Rinologi 2000-2005. Jakarta: Bagian THT FKUI – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo. 2. Cody, DeSanto et al. 2000. Neoplasma of the Nasal Cavity in in Cummings – Otolaryngology - Head Neck Surgery 3rd ed. New York: Maple Vail Book Manufacturing Group Mosby-Year Book. 3. Depkes RI. 2003. Pola Penyakit 50 Peringkat Utama Menurut DTD Pasien Rawat. Jakarta: Jalan Di Rumah Sakit Indonesia Tahun 2003, Depkes RI. 4. Hosemann W. 2001. Role of Endoscopic Surgery in Tumor. In: Kennedy DW, Bolger WE, Zinreich SJ. Diseases of The Sinuses, Diagnosis and Management. London: Hamilton. 5. Roezin, A. et al. 2007. Tumor Hidung dalam : Soepardi E, Iskandar N, eds., Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok. Edisi ke-6. Jakarta: BP FK UI. 6. Rousch GC. 1999. Epidemiology of Cancer of The Nose and Paranasal Sinuses -Current Concepts in Cummings – Otolaryngology - Head Neck Surgery 3rd ed. New York: Maple Vail Book Manufacturing Group Mosby-Year Book
