LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN PEMENUHAN OKSIGENASI PADA PASIEN DENGAN CA. MAMMAE DI RUANG/UNIT MAWAR RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA JEMBER
oleh Auliya Hidayati, S.Kep NIM 132311101001
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER JEMBER 2017
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Pendahuluan berikut dibuat oleh: Nama NIM Judul
: Auliya Hidayati : 132311101001 132311101001 : Laporan Pendahuluan Gangguan Pemenuhan Oksigenasi Pada Pasien dengan Ca Mammae Di Ruang/Unit Mawar Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada Jember
Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada: Hari Tanggal
: :
Jember,.............................2017
TIM PEMBIMBING Pembimbing Akademik
Pembimbing Klinik
............................................. NIP. ........................................ ........................................
............................................. NIP. ..................................... ........................................ ...
ii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL .........................................................................................
i
LEMBAR PENGESAHAN ..............................................................................
ii
DAFTAR ISI ......................................................................................................
iii
A. Definisi...........................................................................................................
1
B. Epidemiologi .................................................................................................
4
C. Etiologi ..........................................................................................................
5
D. Tanda dan Gejala .........................................................................................
6
E. Patofisiologi dan Clinical Pathway ..............................................................
7
F. Penatalaksanaan Medis ................................................................................ 10 G. Penatalaksanaan Keperawatan ................................................................. 11
1. Pengkajian .................................................................................................. 11 2. Diagnosa Keperawatan yang sering muncul (PES) .................................... 12 3. Perencanaan/ Nursing Care Plan ................................................................ 13 H. Daftar Pustaka ............................................................................................. 15
iii
1
A. Definisi Ca Mammae dan Oksigenasi
Kanker payudara bermula ketika sel-sel pada payudara mulai tumbuh tidak terkendali. Sel-sel ini biasanya membentuk tumor yang seringkali dapat terlihat pada x-ray atau dirasakan sebagai sebuah benjolan. Tumor tersebut adalah malignan (kanker) apabila sel-sel tersebut dan tumbuh (menginvasi) pada jaringan-jaringan disekitar atau menyebar (bermetastase) pada daerah yang jauh pada tubuh. Kanker payudara terjadi hampir seluruhnya pada wanita, namun pria juga dapat mengalaminya. Sel-sel pada hampir bagian tubuh mana saja dapat menjadi kanker dan menyebar ke daerah lain di tubuh. Kanker payudara dapat bermula dari bagian yang berbeda pada payudara. Sebagian besar kanker payudara bermula dari saluran yang membawa susu menuju puting susu (ductal cancer). Beberapa bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu (lobular cancer ). Terdapat juga jenis-jenis lain kanker payudara yang lebih jarang terjadi ( American Cancer Society, 2016). Kanker payudara dapat diklasifikasikan berdasarkan berdasarkan Sistem Klasifikasi TNM American Joint Committee on Cancer (AJCC) (2010) dalam Kemenkes RI (2017), untuk Kanker Payudara, yaitu: Kategori T (Tumor) TX Tumor primer tidak bisa diperiksa
T0
Tumor primer tidak terbukti
Tis
Karsinoma in situ Tis (DCIS) = ductal carcinoma in situ Tis (LCIS) = lobular carcinoma in situ Tis (Paget’s) = Paget’s disease pada puting payudara tanpa tumor Tumor 2 cm atau kurang pada dimensi terbesar
T1
T1mic Mikroinvasi 0.1 cm atau kurang pada dimensi terbesar Tumor lebih dari 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm pada dimensi T1a terbesar T1b T1c T2 T3 T4
Tumor lebih dari 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm pada dimensi terbesar Tumor lebih dari 1 cm tetapi tidak lebih dari 2 cm pada dimensi terbesar Tumor lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm pada dimensi terbesar Tumor berukuran lebih dari 5 cm pada dimensi terbesar Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada / kulit
T4a
Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk otot pectoralis
2
T4b T4c T4d
Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara atau satellite skin nodules pada payudara yang sama Gabungan T4a dan T4b Inflammatory carcinoma
Kelenjar Getah Bening (KGB) regional (N) Nx KGB regional tak dapat dinilai (mis.: sudah diangkat)
N0
Tak ada metastasis KGB regional Metastasis pada KGB aksila ipsilateral level I dan II yang masih dapat N1 digerakkan pN1mi Mikrometastasis >0,2 mm < 2 mm pN1a pN1b pN1c
N2
N2a pN2a N2b pN2b
N3
N3a pN3a N3b pN3b N3c pN3c
1-3 KGB aksila KGB mamaria interna dengan metastasis mikro melalui sentinel node biopsy tetapi tidak terlihat secara klinis T1-3 KGB aksila dan KGB mamaria interna dengan metastasis mikro melalui sentinel node biopsy tetapi tidakterlihat secara klinis Metastasis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir atau matted, atau KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis dan jika tidak terdapat metastasis KGB aksila secara klinis. Metastatis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir satu sama lain (matted) atau terfiksir pada struktur lain 4-9 KGB aksila Metastasis hanya pada KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis dan jika tidak terdapat metastasis KGB aksila secara klinis. KGB mamaria interna, terlihat secara klinis tanpa KGB aksila Metastatis pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila, atau pada KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis dan jika terdapat metastasis KGB aksila secara klinis; atau metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna. Metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral >10 KGB aksila atau infraklavikula Metastasis pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila KGB mamaria interna, terlihat secara klinis, dengan KGB aksila atau >3 KGB aksila dan mamaria interna dengan metastasis mikro melalui sentinel node biopsy namun tidak terlihat secara klinis Metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral KGB supraklavikula
Metastasis Jauh (M) Mx Metastasis jauh tak dapat dinilai
3
M0 M1
Tak ada metastasis jauh Terdapat Metastasis jauh
Pengelompokan Stadium Stadium Stadium 0
T Tis
N N0
M M0
Stadium IA Stadium IB
T1 T0 T1
N0 N1mic N1mic
M0 M0 M0
Stadium IIA
T0 T1 T2
N1 N1 N0
M0 M0 M0
Stadium IIB
T2 T3
N1 N0
M0 M0
Stadium IIIA
T0 T1 T2
N2 N2 N2
M0 M0 M0
Stadium IIIB
T3 T4
N1-N2 N1-N2
M0 M0
Stadium IIIC Stadium IV
Semua T Semua T
N3 Semua N
M0 M1
Kanker payudara dapat bermetastase pada organ sekitarnya seperti paru. Metastase tersebut dapat menimbulkan hipoksia jaringan. Hipoksia pada tempat metastase tersebut diakibatkan karena adanya hambatan pembuluh darah oleh kumpulan trombosis yang disebabkan oleh penyebaran sel-sel tumor utama sehingga dibutuhkan adanya pemberian terapi oksigen (Rundqvist dan Johnson, 2013).
Terapi
oksigen
merupakan
salah
satu
terapi
pernapasan
dalam
mempertahankan oksigenasi (Asmadi, 2008). Tujuan dari terapi oksigen adalah untuk memberikan transpor oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya bernapas dan mengurangi stress pada miokardium. Beberapa metode pemberian oksigen menurut Tarwoto dan Wartonah tahun 2003, yaitu: 1. Low flow oxygen system Menyediakan sebagian dari udara inspirasi total pasien. Pada umumnya sistem ini lebih nyaman untuk pasien tetapi pemberiannya bervariasi menurut pola
4
pernapasan pasien. Alat bantu terapi oksigen dengan konsentrasi rendah yaitu nasal kanul (1-6 L/menit) dan simple mask (5-8 L/menit). 2. High flow oxygen system Menyediakan udara inspirasi total untuk pasien. Pemberian oksigen dilakukan dengan konsisten, teratur, teliti dan tidak bervariasi dengan pola pernapasan pasien. Alat bantu terapi oksigen dengan konsentrasi tinggi yaitu rebreathing mask (8-12 L/menit) dan non-rebreathing mask. B. Epidemiologi
Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami peningkatan, baik pada daerah dengan insiden tinggi di negara-negara bagian barat maupun pada insiden rendah seperti di Asia. Satu laporan penelitian pada tahun 1993 memperkirakan bahwa jumlah kasus baru di seluruh dunia pada tahun 1985 mencapai 720.000 orang yaitu 422.000 di negara maju dan 298.000 di negara berkembang (Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna RS. Kanker Dharmais, 2002). Di Amerika terdapat sekitar 92/100.000 wanita dengan mortalitas yang cukup tinggi yaitu 27/100.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita (Kemenkes RI, 2017). Kanker payudara merupakan salah satu jenis kanker terbanyak di Indonesia. Berdasarkan Pathological Based Registration di Indonesia, KDP menempati urutan pertama dengan frekuensi relatif sebesar 18,6%. Diperkirakan angka kejadian di Indonesia adalah 12/100.000 wanita. Penyakit ini juga dapat diderita pada laki-laki dengan frekuensi sekitar 1%. Di Indonesia, lebih dari 80% kasus ditemukan berada pada stadium yang lanjut, dimana upaya pengobatan sulit dilakukan. Oleh karena itu perlu pemahaman tentang upaya pencegahan, diagnosis dini, pengobatan kuratif maupun paliatif serta upaya rehabilitasi yang baik, agar pelayanan pada penderita dapat dilakukan secara optimal (Kemenkes RI, 2017).
5
C. Etiologi Ca Mammae dan Oksigenasi
Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa faktor risiko menurut Kemenkes RI tahun 2017, yaitu: 1.
Wanita lebih berisiko daripada laki-laki
2.
Usia >50 tahun
3.
Riwayat keluarga dan genetik (pembawa mutasi gen BRCA1, BRCA2, ATM atau TP53 (p53))
4.
Riwayat penyakit payudara sebelumnya (DCIS pada payudara yang sama, LCIS, densitas tinggi pada mamografi)
5.
Riwayat menstruasi dini (<12 tahun) atau menarche lambat (>55 tahun)
6.
Riwayat reproduksi (tidak memiliki anak dan tidak menyusui)
7.
Hormonal
8.
Obesitas
9.
Konsumsi alkohol
10. Riwayat radiasi dinding dada 11. Faktor lingkungan Menurut Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna RS. Kanker Dharmais (2002), sekitar 5-10% dari kanker terjadi akibat
adanya kelainan genetik yang diturunkan. Anggota keluarga dengan faktor genetik ini memiliki risiko yang meningkat untuk timbulnya tipe kanker tertentu. Menurut laporan penelitian Doll dan Peto (1981) dalam Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna RS. Kanker Dharmais (2002), faktor risiko yang
banyak ditemukan yaitu: 1.
Usia pertama haid <12 tahun
2.
Usia pertama memiliki kehamilan a-term
3.
Pemakaian obat-obatan dengan estrogen dosis tinggi
4.
Obesitas
5.
Riwayat tumor jinak payudara
6.
Riwayat keluarga
6
Studi analitik faktor risiko pada kanker payudara menunjukkan adanya peningkatan risiko hingga 50% pada wanita yang tidak memiliki anak (nullipara). Risiko juga meningkat pada beberapa keadaan lain, seperti: 1.
Menopouse lambat
2.
Pengaruh radiasi
3.
Obesitas
4.
Aktivitas fisik rendah
5.
Penggunaan estrogen untuk kontrasepsi Etiologi yang dapat mempengaruhi oksigenasi menurut Potter dan Perry
tahun 2005 yaitu: Proses Anemia
Pengaruh Pada Oksigenasi Menurunkan kapasitas darah yang membawa oksigen
Racun inhalasi Obstruksi jalan napas
Menurunkan kapasitas darah yang membawa oksigen Menghambat pengiriman oksigen yang diinsiprasi ke alveoli
Tempat yang tinggi
Menurunkan konsentrasi oksigen inspirator Meningkatkan frekuensi metabolisme dan kebutuhan oksigen di jaringan Mencegah penurunan diafragma dan menurunkan diameter anteroposterior thoraks pada saat inspirasi, menurunkan volume udara yang diinspirasi.
Demam Pengaruh gerakan dinding dada
Adapun kondisi yang mempengaruhi gerakan dinding dada: 1.
Kehamilan Ketika fetus mengalami perkembangan selama kehamilan, maka uterus yang berukuran besar akan mendorong isi abdomen ke atas diagfragma.
2.
Obesitas Klien yang obesitas akan mengalami penurunan volume paru. Hal ini dikarenakan thorak dan abdomen bagian bawah yang berat.
3.
Kelainan musculoskeletal Kerusakan
muskulosetal
di
region
oksigenasi. 4.
Konfigurasi structural yang abnormal.
5.
Trauma.
thorak
menyebabkan
penurunan
7
6.
Penyakit otot.
7.
Penyakit system persarafan.
8.
Pengaruh penyakit kronis.
D. Manifestasi Klinis Ca Mammae dan Oksigenasi
Tanda dan gejala kanker payudara menurut American Cancer Society tahun 2016, yaitu: 1.
Terdapat benjolan baru
2.
Bengkak pada sebagian atau seluruh payudara (bahkan jika tidak ada benjolan yang diarasakan)
3.
Iritasi kulit atau lesung kulit
4. Nyeri pada payudara atau puting susu 5.
Retraksi puting susu
6.
Kemerahan, bersisik, atau penebalan puting susu atau kulit payudara
7. Discharge/keluarnya cairan dari puting susu (selain ASI) Kemenkes RI (2017) membagi tanda adanya kanker payudara menjadi dua, yaitu tanda primer dan tanda sekunder. Berikut tanda primer dan sekunder kanker payudara: 1.
Tanda primer: a)
Densitas yang meninggi pada tumor
b)
Batas tumor yang tidak teratur oleh karena adanya proses infiltrasi ke jaringan sekitarnta atau batas yang tidak jelas (komet sign)
c)
Gambaran translusen di sekitar tumor
d)
Gambaran stelata
e)
Adanya mikrokalsifikasi sesuai criteria Egan (klasifikasi dengan lokasi di parenkim payudara, ukuran kurang dari 0,5 mm, jumlah dari 5, dan bentuk stelata)
f) 2.
Ukuran klinis tumor lebih besar dari radiologis
Tanda sekunder: a)
Retraksi kulit atau penebalan kulit
b)
Bertambahnya vaskularisasi
8
c)
Perubahan posisi putting
d)
Kelenjar getah bening aksila (+)
e)
Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur
f)
Kepadatan jaringan sub areolar yang berbentuk utas Tanda dan gejala dari gangguan oksigenasi yaitu adanya penurunan
tekanan inspirasi/ekspirasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot napas tambahan untuk bernapas, pernapasan napas faring (napas cuping hidung), dispnea, ortopnea, penyimpangan dada, napas pendek, napas dengan mulut, ekspirasi memanjang, peningkatan diameter anterior-posterior, frekuensi napas kurang, penurunan kapasitas vital menjadi tanda dan gejala adanya pola napas yang tidak efektif sehingga menjadi gangguan oksigenasi (NANDA, 2014). E. Patofisiologi dan Clinical Pathway
1. Patofisiologi Kanker payudara atau carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal. Mula-mula terjadi hiperplasia selsel dengan perkembangan sel-sel atopik. Sel-sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma. Carsinoma membutuhkan waktu selama 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal hingga menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba (kurang lebih berdiameter 1 cm). Pada ukuran tersebut, kurang lebih seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis.
Carsinoma
mammae
bermetastasis
dengn penyebaran
langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah (Price dan Wilson , 1995).
8
2. Clinical Pathway
Perubahan genetik
Ketidakseimbangan hormon estrogen dan progesteron
Lingkungan (radiasi, diet, obesitas, alkohol)
Mempengaruhi epitel payudara
Estrogen dalam tubuh
Mutasi yang mempengaruhi protoonkogen dan penekanan tomor di epitel
Bakteri naik ke sepanjang ureter
Reseptor hormon berinteraksi dengan transforming growth faktor dan pertumbuhan fibroblast
Mempengaruhi mekanisme autokrin perkembangan tumor
Carcinoma Mammae
9
Penanganan Ca
Carcinoma Mammae
Pemecahan sumber energi berlebih terutama protein
Aliran O2 ke seluruh tubuh
Metabolisme anaeorob
Albumin
Produksi ATP
Berat badan
Intoleransi Aktivitas
Pembengkakan kelenjar getah bening di aksila
Aliran limfe tersumbat di ekstremitas atas
Edema pada tangan Klien malu dengan kondisinya
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Defisit Perawatan Diri: Eliminasi
Infiltrasi pada membran basal Hiperplasia sel-sel
Metastase ke organ sekitar Ke paru-paru Infiltrasi tumor ke jaringan paru Gangguan ekspansi paru
Mendesak pembuluh darah Perfusi disekitar payudara Ulkus
Hiperventilasi Gangguan Citra Tubuh
Fatigue
Ansietas
Penyebaran melalui limfe dan pembuluh darah
Memerlukan O2 dan nutrisi untuk perkembangan tumor
Hipermetabolisme
Klien khawatir tentang penyakitnya
Peningkatan kerja napas
Ketidakefektifan Pola Napas
Tumor semakin membesar
Mendesak ujungujung saraf bebas Nyeri lebih dari 6 bulan
Nyeri Kronis
Terbukanya barrier tubuh
Risiko Infeksi
Kerusakan Inte ritas Kulit
9
Penanganan Ca
Aliran O2 ke seluruh tubuh
Pemecahan sumber energi berlebih terutama protein
Pembengkakan kelenjar getah bening di aksila
Aliran limfe tersumbat di ekstremitas atas
Metabolisme anaeorob
Albumin
Produksi ATP
Berat badan
Intoleransi Aktivitas
Edema pada tangan Klien malu dengan kondisinya
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Defisit Perawatan Diri: Eliminasi
Infiltrasi pada membran basal Hiperplasia sel-sel
Metastase ke organ sekitar
Tumor semakin membesar
Mendesak pembuluh darah
Ke paru-paru Infiltrasi tumor ke jaringan paru
Mendesak ujungujung saraf bebas
Perfusi disekitar payudara
Gangguan ekspansi paru
Nyeri lebih dari 6 bulan
Ulkus
Hiperventilasi Gangguan Citra Tubuh
Fatigue
Ansietas
Penyebaran melalui limfe dan pembuluh darah
Memerlukan O2 dan nutrisi untuk perkembangan tumor
Hipermetabolisme
Klien khawatir tentang penyakitnya
Carcinoma Mammae
Ketidakefektifan Pola Napas
Peningkatan kerja napas
Nyeri Kronis
Terbukanya barrier tubuh
Kerusakan Inte ritas Kulit
Risiko Infeksi
10
F. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan medis menurut Kemenkes RI (2017) yang diterapkan di Indonesia sesuai stadium kanker payudara, yaitu: 1.
Kanker payudara stadium 0 (TIS/T0, N0M0) Terapi definitif pada T0 bergantung pada pemeriksaan histopatologi. Lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan radiologik.
2.
Kanker payudara stadium dini/operabel (Stadium I dan II) Dilakukan tindakan operasi: a) Breast Conserving Therapy (BCT), tumor tidak boleh lebih dari 3 cm b) Kemoterapi adjuvant c) Radiasi
3.
Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut) a) Operabel (III A) 1) Mastektomi
simpel
dan
radiasi
dengan
kemoterapi
dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi target.
adjuvant
10
F. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan medis menurut Kemenkes RI (2017) yang diterapkan di Indonesia sesuai stadium kanker payudara, yaitu: 1.
Kanker payudara stadium 0 (TIS/T0, N0M0) Terapi definitif pada T0 bergantung pada pemeriksaan histopatologi. Lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan radiologik.
2.
Kanker payudara stadium dini/operabel (Stadium I dan II) Dilakukan tindakan operasi: a) Breast Conserving Therapy (BCT), tumor tidak boleh lebih dari 3 cm b) Kemoterapi adjuvant c) Radiasi
3.
Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut) a) Operabel (III A) 1) Mastektomi
simpel
dan
radiasi
dengan
kemoterapi
adjuvant
dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi target. 2) Mastektomi radikal modifikasi dan radiasi dengan kemoterapi adjuvant dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi target. 3) Kemoradiasi preoperasi dilanjutkan dengan atau tanpa BCT atau mastektomi simpel, dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi target. b) Inoperabel (III B) 1) Radiasi preoperasi dengan/tanpa operasi, kemoterapi, hormonal terapi 2) Kemoterapi preoperasi/neoadjuvant, dengan/tanpa operasi, kemoterapi, radiasi, terapi hormonal, dengan/tanpa terapi target 3) Kemoradiasi
preoperasi/neoadjuvant,
dengan/tanpa
operasi,
dengan/tanpa kemoterapi, dengan/tanpa terapi target. 4.
Kanker payudara stadium lanjut a) Sifat terapi paliatif b) Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan terapi hormonal) c) Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) apabila diperlukan d) Hospice home care
11
G. Penatalaksanaan Keperawatan
1. Pengkajian a) Identitas Klien Usia
: biasanya terjadi pada usia >35 tahun
Jenis Kelamin
: wanita lebih berisiko daripada laki-laki
b) Riwayat Kesehatan 1)
Keluhan Utama Nyeri pada payudara kiri/kanan/bilateral
2)
Riwayat Kesehatan Sekarang Keadaan klien lemah, nyeri pada payudara, sesak napas, dan tampak adanya benjolan pada payudara
3)
Riwayat Kesehatan Terdahulu Klien memiliki riwayat tumor pada payudara kiri/kanan/bilateral
4)
Riwayat Kesehatan Keluarga Adanya anggota keluarga dengan riwayat tumor mammae atau kanker lainnya
c) Pengkajian Fokus 1)
Payudara kanan atau kiri atau bilateral
2)
Massa tumor: a. Lokasi b. Ukuran c. Konsistensi d. Bentuk dan batas tumor e. Terfiksasi atau tidak ke kulit, m.pectoral atau dinding dada f. Perubahan kulit (kemerahan, dimpling, edema/nodul satelit, peau de orange, ulserasi) g. Perubahan puting susu/nipple (tertarik, erosi, krusta, dischange)
3)
Status kelenjar getah bening a. Kgb aksila
:
jumlah,
ukuran,
terhadap sesama atau jaringan sekitar
konsistensi,
terfiksir
12
b. Kgb infraklavikula
:
jumlah,
ukuran,
konsistensi,
terfiksir
konsistensi,
terfiksir
terhadap sesama atau jaringan sekitar c. Kgb supraklavikula
:
jumlah,
ukuran,
terhadap sesama atau jaringan sekitar 4)
Pemeriksaan pada daerah metastasis a. Lokasi: tulang, hati, paru, otak b. Bentuk c. Keluhan
d) Pemeriksaan Penunjang 1)
Biopsi payudara
: memberikan diagnosa definitive terhadap massa
2)
Foto thoraks
: dilakukan untuk mengkaji adanya metastase
3)
CT Scan dan MRI : untuk mendeteksi penyakit pada payudara khususnya massa yang lebih besar, tumor kecil, payudara mengeras dan sulit diperiksa dengan mammografi
4)
Ultrasonografi
: membantu dalam membedakan antara massa padat
5)
Mammografi
: memperlihatkan struktur internal payudara, dapat
untuk mendeteksi kanker yang tidak teraba atau tu mor yang terjadi pada tahap awal. 2. Diagnosa Keperawatan yang sering muncul (PES) a. Ketidakefektifan pola napas (00032) berhubungan dengan hiperventilasi b. Nyeri kronis (00133) berhubungan dengan infiltrasi tumor c. Kerusakan integritas kulit (00046) berhubungan dengan gangguan sirkulasi d. Defisit perawatan diri: eliminasi (000110) berhubungan dengan kelemahan
13
2. Perencanaan/ Nursing Care Plan No.
1.
Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan pola napas (00032) berhubungan dengan hiperventilasi
NOC
NIC
Rasional
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien menunjukkan pola napas efektif. Kriteria Hasil: 1. RR dalam rentang normal (1620x/menit) 2. Tidak dispnea, bradipnea, dan takipnea 3. Tidak ada suara napas tambahan 4. Tidak menggunakan pernapasan cuping hidung 5. Tidak menggunakan otot bantu pernapasan
1. Observasi tanda-tanda vital 2. Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan, dan penggunaan otot bantu pernapasan 3. Auskultasi suara napas 4. Atur posisi klien semi fowler 5. Lakukan penghisapan lendir pada jalan napas (suction) 6. Jelaskan kepada klien dan keluarga terkait tujuan tindakan. 7. Kolaborasi dengan tim tenaga kesehatan terkait pemberian oksigen tambahan 8. Kolaborasi dengan tim tenaga kesehatan terkait pemberian humidifikasi tambahan (nebulizer) 9. Kolaborasi dengan tim tenaga kesehatan terkait tindakan fisioterapi dada
1. Mengetahui RR (RR normal 1620x/menit). 2. Identifikasi adanya dispnea/bradipnea/takipnea. 3. Identifikasi adanya suara napas tambahan seperti ronki dan mengi yang menandakan adanya obstruksi jalan napas/kegagalan pernapasan. 4. Ekspansi paru (mengurangi tekanan pada paru dan memudahkan pernapasan. 5. Mengurangi adanya sputum. 6. Klien dan keluarga terpapar informasi terkait tindakan yang akan dilakukan. 7. Memaksimalkan bernapas dan menurunkan kerja napas. 8. Memberikan kelembaban pada membran mukosa dan membantu pengenceran sekret. 9. Memudahkan upaya pernapasan dalam dan meningkatkan drainase sekret dari paru ke bronkus.
14
2.
Nyeri kronis (00133) berhubungan dengan infiltrasi tumor
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, nyeri klien dapat berkurang. Kriteria Hasil: 1. TTV normal 2. Skala nyeri berkurang 3. Tidak tampak meringis kesakitan
1. Kaji nyeri (PQRTS) 2. Observasi TTV 3. Atur posisi klien yang nyaman 4. Ajarkan teknik relaksasi (napas dalam) 5. Ajarkan terapi dzikir/murottal al quran/musik klasik 6. Kolaborasi dengan tim tenaga kesehatan terkait pemberian analgesik
3.
Kerusakan integritas kulit (00046) berhubungan dengan gangguan sirkulasi
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, menunjukkan kesembuhan kerusakan integritas kulit. Kriteria Hasil: Tidak ada tanda infeksi
1. 2. 3. 4. 5. 6.
1. Mengetahui sumber dan skala nyeri klien. 2. Peningkatan frekuensi jantung atau TD menunjukkan bahwa klien mengalami nyeri. 3. Posisi yang nyaman dapat membuat klien lebih rileks dan mengurangi nyeri. 4. Napas dalam dapat membuat klien lebih rileks dan mengurangi nyeri. 5. Dzikir dapat menjadi salah satu frasa fokus (kata-kata yang menjadi titik fokus perhatian) dalam proses penyembuhan diri klien dari kecemasan, ketakutan bahkan dari keluhan fisik seperti nyeri (Budiyanto, 2015). 6. Obat ini dapat digunakan untuk mengurangi nyeri. Observasi tanda-tanda vital 1. Suhu yang meningkat merupakan Kaji luka dan tanda-tanda salah satu tanda infeksi. infeksi 2. Identifikasi apakah terdapat tandaAtur posisi klien tanda infeksi (dolor, kalor, tumor, Lakukan rawat luka rubor, fungsio laesa). Jelaskan kepada klien dan 3. Menurunkan tekanan pada kulit dan keluarga terkait rawat luka meningkatkan sirkulasi perifer. Kolaborasi dengan tim tenaga 4. Mencegah adanya infeksi dan kesehatan terkait pemberian mempercepat kesembuhan luka.
14
2.
Nyeri kronis (00133) berhubungan dengan infiltrasi tumor
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, nyeri klien dapat berkurang. Kriteria Hasil: 1. TTV normal 2. Skala nyeri berkurang 3. Tidak tampak meringis kesakitan
1. Kaji nyeri (PQRTS) 2. Observasi TTV 3. Atur posisi klien yang nyaman 4. Ajarkan teknik relaksasi (napas dalam) 5. Ajarkan terapi dzikir/murottal al quran/musik klasik 6. Kolaborasi dengan tim tenaga kesehatan terkait pemberian analgesik
3.
Kerusakan integritas kulit (00046) berhubungan dengan gangguan sirkulasi
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, menunjukkan kesembuhan kerusakan integritas kulit. Kriteria Hasil: Tidak ada tanda infeksi
1. 2. 3. 4. 5. 6.
1. Mengetahui sumber dan skala nyeri klien. 2. Peningkatan frekuensi jantung atau TD menunjukkan bahwa klien mengalami nyeri. 3. Posisi yang nyaman dapat membuat klien lebih rileks dan mengurangi nyeri. 4. Napas dalam dapat membuat klien lebih rileks dan mengurangi nyeri. 5. Dzikir dapat menjadi salah satu frasa fokus (kata-kata yang menjadi titik fokus perhatian) dalam proses penyembuhan diri klien dari kecemasan, ketakutan bahkan dari keluhan fisik seperti nyeri (Budiyanto, 2015). 6. Obat ini dapat digunakan untuk mengurangi nyeri. Observasi tanda-tanda vital 1. Suhu yang meningkat merupakan Kaji luka dan tanda-tanda salah satu tanda infeksi. infeksi 2. Identifikasi apakah terdapat tandaAtur posisi klien tanda infeksi (dolor, kalor, tumor, Lakukan rawat luka rubor, fungsio laesa). Jelaskan kepada klien dan 3. Menurunkan tekanan pada kulit dan keluarga terkait rawat luka meningkatkan sirkulasi perifer. Kolaborasi dengan tim tenaga 4. Mencegah adanya infeksi dan kesehatan terkait pemberian mempercepat kesembuhan luka.
15
obat topikal
4.
Defisit perawatan diri: eliminasi (000110) berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien dan keluarga dapat melakukan perawatan diri (eliminasi) pada klien. Kriteria Hasil: 1. Mampu melakukan hygiene eliminasi secara lengkap (mulai dari membuka pakaian sebelum eliminasi hingga mengganti pakaian setelah eliminasi) 2. Mampi memanipulasi pakaian untuk eliminasi
1. Pertimbangkan budaya klien saat mempromosikan aktivitas perawatan diri 2. Pertimbangkan usia klien saat mempromosikan aktivitas perawatan diri 3. Lepaskan baju yang diperlukan sehingga bisa melakukan eliminasi 4. Beri privasi selama eliminasi 5. Ganti pakaian klien setelah eliminasi 6. Bersihkan alat-alat untuk eliminasi 7. Instruksikan klien atau keluarga dalam rutinitas toileting 8. Sediakan alat bantu (misal: kateter, pampers, dll)
5. Klien dan keluarga dapt terpapar informasi terkait perawatan luka. 6. Obat topikal diperlukan untuk mencegah adanya infeksi. 1. Kebudayaan klien penting diketahui agar penjelasan yang diberikan sesuai dengan budaya pasien dan tidak terjadi perbedaan persepsi. 2. Usia klien diperlukan utntuk menyesuaikan materi atau penjelasan yang akan diberikan sehingga mudah untuk dimengerti. 3. Mempersiapkan klien sebelum melakukan eliminasi. 4. Menjaga privasi klien penting dilakukan agar klien nyaman selama proses eliminasi. 5. Menjaga kebersihan setelah melakukan eliminasi. 6. Mencegah adanya sumber infeksi. 7. Agar dapat dilakukan setiap hari secara mandiri atau dibantu oleh keluarga. 8. Memudahkan klien untuk eliminasi.
15
obat topikal
4.
Defisit perawatan diri: eliminasi (000110) berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien dan keluarga dapat melakukan perawatan diri (eliminasi) pada klien. Kriteria Hasil: 1. Mampu melakukan hygiene eliminasi secara lengkap (mulai dari membuka pakaian sebelum eliminasi hingga mengganti pakaian setelah eliminasi) 2. Mampi memanipulasi pakaian untuk eliminasi
1. Pertimbangkan budaya klien saat mempromosikan aktivitas perawatan diri 2. Pertimbangkan usia klien saat mempromosikan aktivitas perawatan diri 3. Lepaskan baju yang diperlukan sehingga bisa melakukan eliminasi 4. Beri privasi selama eliminasi 5. Ganti pakaian klien setelah eliminasi 6. Bersihkan alat-alat untuk eliminasi 7. Instruksikan klien atau keluarga dalam rutinitas toileting 8. Sediakan alat bantu (misal: kateter, pampers, dll)
5. Klien dan keluarga dapt terpapar informasi terkait perawatan luka. 6. Obat topikal diperlukan untuk mencegah adanya infeksi. 1. Kebudayaan klien penting diketahui agar penjelasan yang diberikan sesuai dengan budaya pasien dan tidak terjadi perbedaan persepsi. 2. Usia klien diperlukan utntuk menyesuaikan materi atau penjelasan yang akan diberikan sehingga mudah untuk dimengerti. 3. Mempersiapkan klien sebelum melakukan eliminasi. 4. Menjaga privasi klien penting dilakukan agar klien nyaman selama proses eliminasi. 5. Menjaga kebersihan setelah melakukan eliminasi. 6. Mencegah adanya sumber infeksi. 7. Agar dapat dilakukan setiap hari secara mandiri atau dibantu oleh keluarga. 8. Memudahkan klien untuk eliminasi.
16
H. Daftar Pustaka
American Cancer Society. 2016. Breast Cancer Signs and Symptoms. https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/about/breast-cancer-signsand-symptoms.html [Diakses pada 6 September 2017]. Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika. Budiyanto, T., A.R. Ma’rifah., dan P.I. Susanti. 2015. Pengaruh Terapi Dzikir terhadap Intensitas Nyeri pada Pasien Post Operasi Ca Mammae di RSUD Prof dr Margono Soekarjo Purwokerto. Jurnal Keperawatan Maternitas. 3 (2). 90-96. Kementerian Kesehatan RI. 2017. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. http://kanker.kemkes.go.id/guidelines/PPKPayudara.pdf [Diakses pada 6 September 2017]. Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2. Jakarta: EGC. Price, SA dan Wilson, LM. 1995. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.
16
H. Daftar Pustaka
American Cancer Society. 2016. Breast Cancer Signs and Symptoms. https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/about/breast-cancer-signsand-symptoms.html [Diakses pada 6 September 2017]. Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika. Budiyanto, T., A.R. Ma’rifah., dan P.I. Susanti. 2015. Pengaruh Terapi Dzikir terhadap Intensitas Nyeri pada Pasien Post Operasi Ca Mammae di RSUD Prof dr Margono Soekarjo Purwokerto. Jurnal Keperawatan Maternitas. 3 (2). 90-96. Kementerian Kesehatan RI. 2017. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. http://kanker.kemkes.go.id/guidelines/PPKPayudara.pdf [Diakses pada 6 September 2017]. Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2. Jakarta: EGC. Price, SA dan Wilson, LM. 1995. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC. Rundqvist, H., Johnson, RS. 2013. Tumour oxygenation: implications for breast cancer prognosis. Journal of Internal Medicine. DOI: 10.1111/joim.12091. Tarwoto dan Wartonah. 2003. KDM dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika. Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna RS. Kanker Dharmais. 2002. Penatalaksaan Kanker Payudara Terkini. Jakarta: Pustaka Populer Obor.
