ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
Nama : 1. Made Chandra Widyastuti
(14C11339)
2. Diah Kartika Sari
( 14C11343)
3. Ni Putu Elna Satryana Putri
(14C11354)
4. Ni Ketut Icha Oktacahyani
(14C11360)
5. Kadek Irta Juniarti
(14C11363)
6. Putu Vivin Ismayanti
(14C11398)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI 2015 1
LEMBAR PENGESAHAN Asuhan keperawatan ini dibuat dalam rangka mempelajari dan melatih bagaimana membuat asuhan keperawatan yang benar Program S1 Keperawatan Stikes Bali mulai tanggal 23 Desember 2015 sampai selesai.
Denpasar, 28Desember 2015 Penyusun
Kelompok
Mengetahui,
Koordinator Mata Ajar,
Pembimbing,
Ns. I NengahAdiana, S.Kep
Ns. Ni PutuKamaryati, S.Kep, MNS
2
KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa penulis dapat menyelesaikan tugas Asuhan Keperawatan dengan lancar. Dalam pembuatan makalah ini, penulis mendapat bantuan dari berbagai pihak, maka pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar – besarnya kepada semua pihak yang telah membantu proses pembuatan makalah ini pada khususnya anggota kelompok, yang telah memberikan kesempatan dan member fasilitas sehingga makalah ini dapat selesai dengan lancer dan cepat. Semuapihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu yang membantu pembuatan makalah ini.
Akhir kata semoga makalah ini bisa bermanfaat bagi pembaca pada umumnya dan penulis pada khususnya, penulis menyadari bahwa dalam pembuatan makalah ini masih jauh dari sempurna untuk itu penulis menerima saran dan kritik yang bersifat membangun demi perbaikan kearah kesempurnaan. Akhir kata penulis sampaikan terimakasih.
Penulis
3
DAFTAR ISI Kata pengantar ............................................................................................................................ i Daftar isi ...................................................................................................................................... 1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang ……………………………………………………………….. 2 1.2 Rumusan masalah ……………………………………………………………. 3 1.3 Tujuan penulisan …………………………………………………………….. 3 1.4 Manfaat penulisan ………………………………………………………….... 3 BAB II PEMBAHASAN 1.1 Laporan pendahuluan A. Konsep dasar bersihan jalan nafas tidak efektif ………………………...... 4 B. Konsep dasar asuhan keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif …..... 13
1.2 Tinjauan kasus A. Pengkajian ………………………………………………………………... 19 B. Diagnosa Keperawatan …………………………………………………… 31 C. Perencanaan ………………………………………………………………. 32 D. Pelaksanaan …………………………………………………………......... 34 E. Evaluasi ………………………………………………………………....... 38
DAFTAR PUSTAKA
4
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Bronkopneumonia disebut juga pneumonia lobularis yaitu suatu peradangan pada parenkim paru yang terlokalisir yang biasanya mengenai bronkiolus dan juga mengenai alveolus disekitarnya, yang sering menimpa anak-anak dan orang dewasa, yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing. Kebanyakan kasus pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme, tetapi ada juga sejumlah penyebab non infeksi yang perlu dipertimbangkan. Bronkopneumonia lebih sering merupakan infeksi sekunder terhadap berbagai keadaan yang melemahkan daya tahan tubuh tetapi bisa juga sebagai infeksi primer yang biasanya kita jumpai pada anakanak dan orang dewasa. Insiden penyakit ini pada negara berkembang hampir 30% pada anak-anak di bawah umur 5 tahun dengan resiko kematian yang tinggi,di Negara berkembang infeksi saluran napas bawah masih tetap merupakan masalah utama dalam bidang kesehatan. Laporan WHO 1999 menyebutkan bahwa penyebab kematian tertinggi akibat penyakit infeksi di dunia adalah infeksi saluran napas akut termasuk pneumonia dan influenza. Hasil survei Kesehatan Rumah Tangga Depkes tahun 2001, penyakit infeksi saluran napas bawah menempati urutan ke-2 sebagai penyebab kematian di Indonesia. Di RSUD Dr. Soetomo Surabaya didapatkan data sekitar 180 pneumonia komuniti dengan angka kematian antara 20 - 35 %. Pneumonia komuniti menduduki peringkat keempat dan sepuluh penyakit terbanyak yang dirawat per tahun. Gambaran klinis bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas selama beberapa hari. Batuk biasanya tidak dijumpai pada awal penyakit,anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana pada awalnya berupa batuk kering kemudian menjadi produktif. Gambaran klinis pada bronkopneumoni ini harus dapat dibedakan dengan gambaran klinis Bronkiolitis, Aspirasi pneumonia,Tb paru primer, sehingga penatalaksanaan dapat dilakukan secara tepat. 5
B. RUMUSAN MASALAH Bagaimana asuhan keperawatan pada klien yang mengalami gangguan bersihan jalan nafas?
C. TUJUAN 1. Tujuan Umum Mampu menerapkan perawatan pasien bronkopneumonia pada anak 2. Tujuan Khusus a. Dapat melakukan pengkajian secara langsung terhadap perawatan pasien bronkopneumonia pada anak. b. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan dan mampu mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan pada perawatan pasien bronkopneumonia pada anak.
D. MANFAAT
1. Untuk menambah wawasan tentang kebutuhan dasar manusia yang terkait dengan kebutuhan dasar pemenuhan rasa nyaman 2. Sebagai pedoman pembuatan asuhan keperawatan pada pasien dengan bersihan jalan nafas tidak efektif
6
BAB II PEMBAHASAN 1.1 LAPORAN PENDAHULUAN
A. KONSEP DASAR BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
-
Masalah Keperawatan Kebutuhan tubuh terhadap oksigen merupakan kebutuhan yang sangat mendasa dan mendesak. Tanpa oksigen dalam waktu tertentu, sel tubuh akan mengalami kerusakan yang menetap dan menimbulkan kematian. Otak merupakan organ yang sangat sensitive terhadap kekurangan oksigen. Otak masih mampu menoleransi kekurangan oksigen antara tiga sampai lima menit. Apabila kekurangan oksigen berlangsung lebih dari tiga menit, dapat terjadi kerusakan sel otak secara permanen (Kozier dan Erb 1998). Kita dapat hidup tanpa makan dan minum selama beberapa hari, tetapi kita tidak dapat hidup tanpa bernafas. Kita perlu bernafas untuk memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh setiap waktu. Kadangkala organ saluran pernafasan kita mengalami gangguan atau kelainan , sementara bagi sebagian kecil orang mengalaminya sebagai peyakit. Kelainan dan gangguan pada system pernafasan kita dapat disebabkan oleh dua hal , yaitu terjadi gangguan pada proses pengikat oksigen dan kelainan pada saluran pernafasan sehingga menganggu aliran udara. Gangguan pada proses pengikatan oksigen terjadi karena adanya kompetisi antara oksigen dan zat lain yang dapat berkaitan dengan hemoglobin. Contohnya pada keracunan gas karbon monoksida. Karbon monoksida lebih mudah berikatan dengan hemoglobin dibandingkan dengan oksigen. Hal ini menyebabkan hemoglobin mengikat
7
karbonmonoksida, bukan oksigen. Jika sebagian besar darah berikatan dengan karbonmonoksida, jaringan dalam tubuh akan kekurangan oksigen. Patofisiologi bersihan jalan nafas Basil Tuberkulosis Droplet Nukleat
Air Bone Infection
Implantasi Kuman Terjadi pada Respiratori bronkial atau alveoli
Focus primer
Pasca primer
Kompleks primer
kompleks primer yg sembuh
Sembuh pada sebagian besar
reaktivitas kuman leukositosis
Tuberkulosis primer
reinfeksi endogen
Gejala respiratorik
tuberculosis pasca primer Penurunan kerja silia pada saluran nafas
Batuk rejan
gejala sistemik Penumpukan sekret
Gangguan bersihan jalan nafas Terjadi robekan ankurasi
Gangguan pemenuhan kebutuhan
Arteri pulmonalis
Kebutuhan istirahat
Pada dinding kavitas
8
Hemoptoe
terjadinya penyebaran ( lesi yang meluas, limfogen, hematogen )
Fisik
Psikologis
Pendarahan
kecemasan
Perfusi
terjadinya proses infeksi
mempengaruhi pusat
hipermetabolisme
pengaturan panas Mual, muntah Hipertermi
Stesol
epinefrin
Gangguan bersihan
nadi meningkat
anoreksia
Gangguan istirahat
Jalan nafas
Payah jantung (Sumber : Repository.usu.ac.id) -
Pengertian Oksigen merupukan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolism sel tubuh mempertahankan aktivitas berbagai organ secara atau sel (Lynda Juall, dan Carpenito.2013) Oksigenasi merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolism untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini memperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali bernafas. Masuknya
9
oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh system respirasi kardiovaskuler dan keadaan hematologi (Wartanah dan Tarwoto 2003). Terapi oksigen adalah pemberian oksigen dengan konsentrasi yang lebih tinggi dibandingkan dengan oksigen di atmosfer. Konsentrasi oksigen dalam udara ruangan 21%. Tujuan terapi oksigen adalah memberikan transport oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya bernafas dan mengurangi stress pada miokardium (Mutaqqin,2005) Tujuan terapi oksigenasi : 1. Mengembalikan PO2 arterial pada batas normal. 2. Mengoreksi kondisi hipoksia dan oksigenasi dapat diberika secara adekuat. 3. Mengembalikan frekuensi penafasan dalam batas normal.
-
Gejala Dan Tanda (Data Mayor Dan Minor) 1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Batas Karakteristik Mayor : a. Batuk tak efektif b. Ketidakmampuan mengeluarkan secret dari jalan nafas
Minor : a. Bunyi nafas abnormal b. Frekunsi , irama, kedalaman pernafasan abnormal 2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Batas Karakteristik
10
Mayor : a. Perubahan frekuensi atau pola pernafasan ( dari nilai dasar) b. Perubahan nadi (frekuensi , irama , kualitas) Minor : a. Ortopnea b. Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi c. Pernafasan distrimik d. Pernafasan sukar/berhati-hati 3. Gangguan Pertukaran Gas. Batas Karakteristik Mayor: a. Dispenea saat melakukan kerja berat. Minor : a. Konfusi atau agitasi b. Kecendrungan untuk mengambil posisi tiga titik (duduk,satu tangan diletakan disetiap lutut,tubuh condong ke depan) c. Bernafas dengan mengerucutkan bibir dengan fase ekspirasi yang lama. d. Latergi dan keletihan e. Peningkatan tahan vascular pulmonal ( peningkatan tekanan arteri pulmonal/ventrikal kanan) f. Penurunan mobilitas lambung, pengosongan lambung lama. g. Perubahan kandungan oksigen, penurunan saturas oksigen, peningkatan PCO2 seperti yang di perlihatkan oleh hasil analisi gas darah. h. Sianosis.
11
Pohon masalah Kebiasaan merokok, polusi udara, paparan debu, asap dan gas-gas kimiawi, akibat kerja, infeksi saluran pernafasan akibat jamur, bakteri, virus, dan protozoa dan yang bersifat genetik. Masuk ke dalam tubuh melalui sistem pernafasan
Masuk ke alveoli melalui pembuluh darah
Eksudat dan serous masuk alveoli melalui pembuluh darah
Eksudat dan serous masuk alveoli melalui pembuluh darah
Eksudat dan serous masuk alveoli melalui pembuluh darah
Eksudat dan serous mangisi alveoli
penumpukan cairan di dalam alveoli
Eksudat dan serous masuk alveoli
Lekosit dan fibrin mengalami konsolidasi dalam paru
Gangguan pertukaran gas
Lekosit dan fibrin mengalami konsolidasi dalam paru
Konsolidasi jaringan paru
Konsolidasi jaringan paru
Kompliance paru turun
Konsolidasi di dalam jaringan paru meningkat
Ketidakefektifan pola pernafasan
Traksi otot dada, sputum mengental dan meningkat, batuk produktif Kebersihan jalan napas tidak efektif
12
-
Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostic (potter and perry,2006) 1. Pemeriksaan untuk menentukan keadekuatan system konduksi jantung, a. Elektrokardiogram (EKG): menghasilkan rekaman grafik aktifitas listrik jantung, mendeteksi tranmisi impuls dan posisi listrik jantung (aksis jantung) b. Monitor holter merupakan peralatan yang dapat dibawa (portable) dan berfungsi merekam aktifitas listrik jantung dan menghasilkan EKG yang terus menerus selama periode tertentu, misalnya selama 12 jam atau lebih lama. c. Pemeriksaan stress latihan : digunakan untuk mengevaluasi respon jantung terhadap stress fisik d. Pemeriksaan elektrofisiologis (PEF) merupakan pengukuran invasive aktifitas listrik 2. Pemeriksaan untuk menentukan kontraksi miokard dan aliran darah a. Ekokardiografi merupakan pengukuran noninvasive untuk mengevaluasi struktur internal jantung dan gerakan dinding jantung. b. Skintigrafi atau angiografi radionuklida merupakan teknik noninvasive yang menggunakan radioisotope untuk mengevaluasi struktur jantung, perfusi miokard, dan kontraktilitas (canabbio,1990) c. Kateterisasi jantung dan angiografi adalah prosedur invasif yang digunakan untuk memvisualisasi ruang-ruang jantung, katup, pembuluh-pembuluh darah besar dan arteri coroner, serta mengukur tekanan dan volume di dalam empat ruang. 3. Pemeriksaan untuk mengukur keadekuatan ventilasi dan oksigenasi a. Pemeriksaan fungsi paru: menentukan kemampuan paru-paru untuk melakukan pertukaran oksigen dan karbon dioksida secara efisien. b. Kecepatan aliran ekspirasi puncak / peak expiratory flow rate (PEPR) adalah titik aliran tertinggi yang dicapai selama ekspirasi maksimal dan titik ini mencerminkan terjadinya perubahan ukuran jalan nafas menjadi besar. c. Pemeriksaan gas darah arteri : dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan fungsi paru untuk menentukan konsintrasi ion hydrogen, tekanan parsial oksigen dan karbon dioksida, dan saturasi oksi-hemoglobin.
13
d. Oksimetri : pengukuran saturasi oksigen kapiler. Oksimetri tidak menimbulkan nyeri, jika dibandingkan dengan fungsi arteri. Oksimetri yang paling umum digunakan adalah oksimetri nadi (Ahrens dan Rutherford, 1993) e. Hitung darah lengkap : menentukan jumlah serta tipe sel darah merah dan sel darah putih per mm3 darah. 4. Pemeriksaan untuk Memvisualiasi Struktur Sistem Pernapasan a. Pemeriksaan sinar-X dada : terdiri dari radiografi thoraks, yang memungkinkan perawat dan dokter mengobservasi lapangan paru untuk mendeteksi adanya cairan (mis. seperti yang terjadi pada pneumonia), massa (miss. kanker paru), fraktur (mis. fraktur klavikula dan tulang iga) dan proses abnormal lainnya. b. Bronkoskopi adalah pemeriksaan visual pada pohon trakeobronkial melalui bronkoskop serat-optik yang fleksibel, dan sempit. Bronkoskopi dilakukan untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum dan untuk mengangkat plak lendir atau benda asing yang menghambat jalan napas. c. Pemindaian paru. Pemidaian paru yang paling umum adalah computed tomografi (CT) yaitu mengkobinasikan sinar-X dan teknologi computer. 5. Pemeriksaan untuk Menentukan Sel-Sel Abnormal atau Infeksi dalam Sakuran Napas a. Kultur tenggorok : menentukan adanya mikroorganisme patogenik dengan mengusap daerah tonsil dan daerah orofaring menggunakan swab steril. b. Specimen sputum : untuk mengidentifikasi tipe organime yang berkembang dalam sputum c. Pemeriksaan kulit : untuk menentukan adanya bakteri, jamur, atau penyakit paru vital. d. Torasenteris merupakan perforasi bedah dinding dada dan ruang pleura dengan jarum untuk mengaspirasi cairan untuk tujuan diagnostic atau tujuan terapeutik untuk mengangkat specimen biopsy.
-
Penatalaksanaan Medis
1. Pemantauan hemodinamika 2. Pengobatan bronkodilator
14
3. Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter, missal : nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian oksigen jika diperlukan. 4. Penggunaan ventilator mekanik 5. Fisioterapi dada Penatalaksanaan Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif a. Pembersihan jalan nafas b. Latihan batuk efektif c. Pengisapan lender d. Jalan nafas buatan 2. Pola nafas tidak efektif a.
Atur posisi pasien ( semi fowler )
b. Pemberian oksigen c. Teknik bernafas dan relakasi
3. Gangguan pertukaran gas a. Atur posisi pasien ( posisi fowler ) b. Pemberian oksigen c. Pengisapan lender
15
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
-
Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan tentang fungsi kardiopulmonar harus mencakupi data yang dkumpulkan dari sumber-sumber berikut : 1. Riwayat keperawatan fungsi kardiopulmonal normal klien dan fungsi kardiopulmonal saat ini, kerusakan fungsi sirkulasi dan fungi pernafasan pada masa lalu, serta tindakan klien yang digunakan untuk mengoptimalkan oksigenasi. 2. Pemeriksaan fisik status kardiopulmonal klien, termasuk inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskutasi. 3. Peninjauan kembali hasil pemeriksaan laboratorium dan hasil pemeriksaan diagnostic, termasuk perhitungan darah lengkap, EKG, dan pemeriksaan fungsi pulmonary, sputum, serta oksigenasi seperti arteri gas darah (AGD) atau oksimetri nadi.
a. Riwayat Keperawatan Riwayat keperawatan untuk mengkaji fungsi jantung yang meliputi : nyeri dan karakteristik nyeri, dispenea ( tanda klinis hipoksia dan termanifestasi dengan sesak nafas ), keletihan (kehilangan daya tahan tubuh), sirkulasi ferifer, factor risiko penyakit jantung, dan adanya kondisi-kondisi jantung pada masa lalu dan kondisi jantung yang menyertai. Riwayat keperawatan mengenai fungsi jantung meliputi pengkajian adanya batuk, sesak nafas, mengi, nyeri, pemaparan lingkugan, frekuensi ifeksi saluran pernafasan, factor risiko pulmonary, masalah pernafasan yang lalu, penggunaan obat-obatan saat ini, dan riwayat merokok atau terpapar asap rokok.
b. Pemeriksaan Fisik Pemeriksan fisik dilakukan untuk mengkaji tingkat oksigenasi jaringan klien yang meliputi evaluasi keseluruhan system kardiopulmonar. Teknik inseksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi digunakan dalam pemeriksaan fisik ini. Inspeksi, saat melakukan teknik ini perawat melakukan bservasi dari kepala sampai ke ujung kaki klien untuk mengkaji kuliat dan warna membrane 16
mukosa, penampilan umum, tingkata kesadaran, keadekuatan sistemik, pola pernafaasn dan gerakan dinding dada. Palpasi, dilakukan untuk mengkaji bberapa daerah. Dengan palpasi, jenis dan jumlah kerja thoraks, daerah nyeri tekan dapat diketahui dan perawat dapat mengidentifikasi taktil fremitus, getaran pada dada (thrill), angkatan dada (heaves) dan titik impuls jantung maksimal. Palpasi juga memungkinkan untuk meraba adanya massa atau tongkolan diaksila dan jaringan payudara. Palpasi pada ekstermitaas menghasilkan data tentang sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperature kulit, warna dan pengisian kapiler. Perkusi tindakan mengetuk-ngetuk suatu objek untuk mengetahui adanya udara, cairan atau benda padat yang berada di bawah jaringan tersebut . perkusi menimbulkan getaran dari daerah di bawah area yang diketuk dengan kedalaman 4-6 cm. lima nada perkusi yaitu, resonasi, hipersonansi, redup, datar, dan timpani. Auskultasi, utnuk mengidentifikasi bunyi paru, dan jantung yang normal maupun tidak normal. Auskultasi system kardiovaskuler harus meliputi pengkajian, dalam mendeteksi bunyi, S1 dan S2 normal, mendeteksi adanya suara S3 dan S4 yang tidak
normal,
bunyi
murmur,
serta
bunyi
gesekan,
pemeriksaan
harus
mengidentifikasi lokasi, radiasi ntensitas, nada dan kualitas bunyi murmur. Auskultasi bunyi paru dilakukan untuk mendengarkan gerakan udara di sepanjang jlapang paru. Suara nafas tambahan, terdapatnya cairan di suatu lapangan paru, atau terjadinya obstruksi. Auskultasi juga untuk mengevaluasi meningkanya status pernafasan.
-
Daftar Diagnosa Keperawatan a. Gangguan Pertukaran Gas Kelebihan atau difisit pada oksigenasi dan /atau eliminasi karbon dioksida pada membrane alveolar kapiler. Berhubung dengan : -
Perubahan membrane alveoli – kapiler
-
Ventilasi – perfusi
17
Ditandai dengan : -
pH darah arteri abnormal
-
pH arteri abnormal
-
pernafasan abnormal (mis, kecepatan, irama, kedalaman)
-
warna kulit abnormal (mis, pucat, kehitaman)
-
konfusi
-
sianisis (pada neonates saja)
-
penurunan karbondioksida
-
diaforesis
-
dispenia
-
sakit kepala saat bangun
-
hiperkapnia
-
hipoksemia
-
iritabilitas
-
nafas cuping hidung
-
gelisah
-
somnollen
-
takikardia
b. Ketidakefektifan Pola Nafas Insprirasi dan /atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat Berhubungan dengan : -
Ansietas
-
Posisi tubuh
-
Deformitas tulang
-
Keletihan
-
Hiperventilasi
-
Sindrom hipoventilasi
-
Gangguan muskulus skeletal
-
Kerusakan neurologis
-
Imaturitas neurologis 18
-
Disfungsi neuromuscular
-
Obesitas
-
Nyeri
-
Keletihan otot pernafasan
-
Cidera medulla spinalis Ditandai dengan :
c.
-
Perubahan kedalaman pernafasan
-
Perubahan ekskursi dada
-
Mengambil posisi tiga titik
-
Bradipnea
-
Penurunan tekanan ekspirasi
-
Penurunan tekanan inspirasi
-
Penurunan ventilasi semenit
-
Penurunan kapasitas vital
-
Dispnea
-
Peningkatan diameter anterior – posterior
-
Pernafasan cuping hidung
-
Ortopenea
-
Fase ekspirasi memanjang
-
Takipnea
-
Penggunaan otot aksesorius untuk bernafas
Ketidakefektifan Bersihan jalan Nafas
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Berhubungan dengan : Lingkungan -
Perokok pasif
-
Menghisap rokok
-
Merokok
19
Obstruksi jalan nafas -
Spasme jalan nafas berlebihan
-
Eksudat dalam alveoli
-
Materi asing dalam jalan nafas
-
Adanya nafas buatan
-
Sekresi yang tertahan / sisa sekresi
-
Sekresi dalam bronki
Fisiologis -
Jalan nafas alergik
-
Asma
-
Penyakit paru obstruksi kronis
-
Hyperplasia dinding bronchial
-
Infeksi
-
Disfungsi neuromuscular
Ditandai dengan : -
Tidak ada batuk
-
Suara nafas bertambah
-
Perubahan frekuensi nafas
-
Sianosis
-
Kesulitan berbicara / mengeluarkan suara
-
Penurunan bunyi nafas
-
Dispensia
-
Sputum dalam jumlah yang berlebihan
-
Batuk yang tidak efektif
-
Ortopnea
-
Gelisah
-
Mata terbuka lebar
20
---Rencana Keperawatan Diagnosa
: bersihan jalan nafas berhubungan dengan punumpukan sekret di jalan nafas.
Tujuan Kriteria hasil
: bersihan jalan nafas efektif. :
1. Menunjukan jalan nafas paten (bersih) 2. Suara nafas normal, dengan tidak adanya suara mengi 3. Mampu melakukan pebaikan bersihan jalan nafas misalnya batuk efektif 4. Tidak ada penggunaan obat bantu pernafasan ---Pelaksanaan Pelaksanaan merupakan keseluruhan kegiatan yang di lakukan sesuai dengan rencana tindakan keperawatan yang telah dibuat sebelumnya (Lynda Juall, Cerpenito 2006). ---Evaluasi 1. Pasien mengatakan tidak sesak lagi 2. Pasien mengatakan sudah merasa lega 3. Pasien mengatakan bisa batuk dan mengeluarkan dahak 4. Pasien terlihat tidak sesak lagi 5. Pasien tampak tidak gelisah 6. Pasien bisa batuk dan mengeluarkan dahak
21
1.2 Tinjauan Kasus ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN KP DENGAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF DI RUANG CEMARA RSU SURYA HUSADA TANGGAL 10 NOVEMBER 15 S/D 13 NOVEMBER 2015 1. PENGUMPULAN DATA A. Identitas Pasien dan Penanggung
PASIEN
PENANGGUNG
Nama
: Tn.KP
Nama
: Ny.KP
Umur
: 50th
Umur
: 45 th
Jenis kelamin
: laki-laki
Alamat
: Denpasar
Status Perkawinan
: Sudah menikah
Pekerjaan
: Wiraswasta
Suku/Bangsa
: Indonesia
Hubungan dg pasien : Istri
Agama
: Hindu
Alamat
: Denpasar
No Telepon
: 0875426422
Nomor Register : R0657 Tanggal MRS
: 10 November 2015
Dioagnosa medis : Bersihan jalan nafas tidak efektif
22
B. Alasan Masuk Rumah Sakit 1) Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit -
Keluhan utama :
Pasien mengeluh sesak pada dada , kadang-kadang batuk dan mengeluarkan dahak,nyeri pada dada, kesulitan berbicara / mengeluarkan suara , gangguan pada pola tidur -
Keluhan saat pengkajian :
Pasien mengalami nyeri pada dada saat di palpasi , dari hasil aukultasi terdengar suara wheezing . Pada saat mengkaji pasien melakukan akitivitas ,pasien mengalami kesulitan bernafas / nafasnya pendek, karena pasien mengalami kesulitan dalam bernafas
mengakibatkan
kesulitan
dalam
pola
tidur
(memulai
dan
mempertahankan tidur)
2) Riwayat Penyakit Riwayat keluarga saat ini : Dari hasil pengkajian didapatkan bapak KP mengalami gangguan bersihan jalan nafas yang meengakibatkan asma dan asmanya kambuh saat malam ini . sehingga mengganggu istirahatnya.
Riwayat keluarga sebelumnya : Bapak KP dari satu tahun lalu mengalami penyakit serius gangguan pada bersihan jalan nafas sehingga mengakibatkan asma menahun -
Diagnose Medis o Pemeriksaan pada skutum o Pemeriksaan pada darah
-
Therapy 1. lvfd NaCl 2. O2 4 lpm 23
3. Cefotaxime 3x1 gr 4. Vectrin 3x1 5. Ventolin 3x1
3) Riwayat Penyakit Terdahulu Pada tahun 2011 pasien pernah mengalami gangguan pada bernafas , mengalami sesak dan nyeri pada dada, pasien sempat berobat ke puskesmas terdekat dan beberapa minggu kemudian kondisi sudah mulai membaik , pasien bekerja di tempat pemotongan kayu hampir 5th , kondisi tersebut mengakibatkan pasien mengalami gangguan pada pola nafas , gangguan tersebut muncul lagi sekarang dengan keluhan yang sama , sehingga pasien harus dirawat dan di berikan penanganan.
4) Riwayat Penyakit Keluarga - Keluarga mengatakan ada keluarganya yang menderita penyakit asma yang sama seperti klien K.P yaitu nenek A.B , sesak nafasnya bertambah parah , bapak K.A mengajak klien K.P untuk berobat ke puskesmas 24 jam dekat rumahnya sebanyak satu kali. Disana K.P diberikan obat hirup ( Bapak K.A lupa nama obatnya) kemudian setelah pulang dari klinik sampai sekarang sesak nafas K.P tidak pernah kambuh lagi.
C. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual a. Pola Bernafas -
Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan memiliki riwayat sesak nafas dan tidak dapat bernafas dengan normal -
Saat Pengkajian
Pasien mengalami sesak ,RR=25x/menit, batuk tidak efektif
24
b. Pola makan-minum -
Sebelum sakit
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi 1 piring dengan menu nasi, daging/ikan, dan sayuran bervariasi. Sebelum sakit pasien minum 8 gelas/hari dan di tambah jus bervariasi seperti: jus tomat,papaya dll. -
Saat Pengkajian
Pasien mengatakan makan 3xsehari dengan porsi yang disediakan dirumah dengan menu menu nasi, daging/ikan, dan sayuran bervariasi,Pasien minum 8 gelas/hari dan di tambah jus bervariasi seperti: jus tomat, papaya dll.
c. Pola eliminasi 1) BAB -
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan biasanya BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek,warna kuning bau khas feces. -
Saat Pengkajian
Pasien mengatakan belum BAB sejak 3 hari yang lalu .
2) BAK -
Sebelum Sakit
Pasien biasanya BAK± 4-5 kali/hari dengan warna putih kekuningan dengan bau khas urine. -
Saat Pengkajian
Pasien mengatakan BAK ±4-5kali/hari dengan warna putih kekuningan dengan bau khas urine.
d. Pola aktivitas dan latihan -
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan bekerja ditempat pemotonang kayu ,yang buka dari pagi- sore hari.
25
-
Saat Pengkajian Pasien mengeluh tidak bisa beraktivitas seperti biasa dan hanya bisa berbaring di tempat tidur. Kemampuan Pasien
0
1
2
3
4
√
Mobilitas di tempat tidur Berpindah
√
ROM dan Ambulasi
√
Keterangan: 0 = Mandiri 1= Alat Bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain dan alat 4 = tergantung total e. Pola istirahat dan tidur 1) Posisi Tidur -
Sebelum Sakit: Pasien terbiasa tidur dengan posisi terlentang.
-
Saat Pengkajian: Pasien hanya mampu tidur terlentang dan tidak mampu untuk miring kanan dan kiri .
2) Lamanya Tidur -
Sebelum Sakit: Pasien terbiasa tidur ± 8 jam/hari dan pagi harinya terlihat segar.
-
Saat Pengkajian: Pasien mengatakan pada saat sakit dapat tidur 6- 8 jam/hari, tetapi pasien tidak bisa tidur dengan nyaman. Karena merasakan sesak .
3) Gangguan tidur -
Sebelum sakit
: pasien tidak memiliki sakit gangguan tidur.
-
Saat pengkajian : pasien mengatakan tidak bisa tidur bila sesak timbul 26
f. Pola rasa nyaman Sebelum sakit : Pasien merasakan nyeri pada dada dengan skala 2 dari skala (1-10) Saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pada dada dengan skala 4 dari skala (1-10)
g. Pola aman Sebelum sakit pasien merasa aman berada didekat keluarga, selama sakit pasien dijaga dan ditunggu oleh anak dan istrinya.
h. Pola kebersihan diri Kemampuan 0
1
2
3
4
pasien Mandi
√
Toileting
√
Keterangan : 0 = Mandiri 1 = Alat bantu 2 = Dibantu orang lain 3 = Dengan alat bantu 4 = Tergantung total
i. Pola komunikasi Sebelum sakit pola komunikasi pasien dengan orang lain cukup baik,pasien mengatakan ia aktif dalam kegiatan adat seperti banjar,komunikasi dengan tenaga sekitar juga baik, saat sakit pola komunikasi pasien dengan keluarga baik.
j. Pola spiritual Pasien dan keluarga beragama hindu, saat pengkajian pasien hanya berdoa ditempat tidur.
27
k. Pola produktivitas Sebelum sakit pasien bekerja sebagai wiraswasta, dari tahun 2010-2015 (5th) saat sakit pasien berhenti bekerja.
l. Pola rekreasi Sebelum sakit pasien sering menghabiskan waktu senggangnya dengan menghabiskan waktu dirumah, saat sakit pasien hanya menghabiskan waktu di tempat tidur dan pasien lebih banyak tidur.
m. Pola pengetahuan prestasi Sebelum sakit pasien dapat mengetahui penyakitnya (penyakit yang diderita saat ini). Tetapi keluarga pasien tidak mengetahui bagaimana cara merawat dan menangani pasien pada saat sesaknya kambuh di rumah.
n. Pola pengaturan suhu tubuh Sebelum sakit dan pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami peningkatan suhu tubuh .
o. Pola sosialisasi Pasein mengatakan hubungan dengan keluarga cukup baik komusikasi tidak lancar hubungan pasien dengan perawat ,dokter , maupun pasien lainnya baik dan pasien kurang kooperatif saat ditanya. D. Pemeriksaan fisik Kliem K.P 1) Keadaan Umum a) Bentuk tubuh
: Tegak
b) Bangun tubuh
: Sedang
c) Kesadaran
: CM
28
d) TB dan BB
: 157 cm dan 52 kg
2) Gejala Kardinal a) Suhu
: 37 C
b) Nadi
: 84x/mnt
c) Tensi
: 110/70 mmHg
d) Respirasi
: 10x/mnt
3) Keadaan Fisik a) Kepala Nyeri tekan tidak ada, ketombe tidak ada, kulit kepala tidak ada dan rambut bersih, distribusi rambut merata, benjolan tidak ada, warna rambut hitam. b) Mata Mata simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih, pengeliatan baik, nyeri tekan tidak ada. c) Hidung Bentuk simetris, penciuman terganggu, ada sekret, nyeri tekan tidak ada, pembesaran kelenjar tidak ada, terlihat nafas cuping hidung d) Mulut Mukosa mulut lembab, stomatitis tidak , gigi bersih, lidah agak kotor , pembesaran tongsil ada
29
e) Telinga Pendengaran jelas, keadaan bersih, nyeri tekan tidak ada. f) Leher Pembesaran kelenjar tidak ada, bendungan kelenjar vena jugularis tidak ada. g) Thorax a) Inspeksi -Bentuk
: simetris
- Gerakan dada
: terbata
-Payudara
: normal
b) Palpasi -Pengembangan dada
: normal simetris
- Vibrasi tacrile premitus
: normal simetris
c) Perkusi - Suara paru
: sonor
- Suara paru
: wheezing, ronchi
- Suara jantung
: galoop
d) Auskultasi
30
h) Abdomen Distensi perut tidak ada, asites tidak ada, bising usus 6x/mnt, nyeri tekan tidak ada, benjolan tidak ada. i) Ekstremitas Atas
: Pergerakan baik oedema tidak ada
Bawah
: Pergerakan baik oedema tidak ada
j) Genitalia dan Anus Tidak di observasi dan keluarga pasien mengatakan tidak ada gangguan.
E. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan sputum Pemeriksaan sputum pada penderita asma akan didapati : -
Kristal-kristal charcot leyden yang merupakan degranulasi dari kristaleosinopil.
-
Spiral curshmann, yakni yang merupakan cast cell (sel cetakan) dari cabang bronkus
-
Creole yang merupakan fragmen dari epitel bronkus.
-
Netrofil dan eosinopil yang terdapat pada sputum, umumnya bersifatmukoid dengan viskositas yang tinggi dan kadang terdapat mucus plug.(Medicafarma,2008)
31
Pemeriksaan darah -
Analisa gas darah pada umumnya normal akan tetapi dapat pulaterjadi hipoksemia, hiperkapnia, atau asidosis.
-
Kadang pada darah terdapat peningkatan dari SGOT dan LDH.Hiponatremia dan kadar leukosit kadang-kadang di atas 15.000/mm3dimana menandakan terdapatnya suatu infeksi.
-
Pada pemeriksaan faktor-faktor alergi terjadi peningkatan dari Ig E pada waktu serangan dan menurun pada waktu bebas dari serangan.(Medicafarma,2008) Pemeriksaan Radiologi Gambaran radiologi pada asma pada umumnya normal.
Pada waktu serangan
menunjukkan gambaran hiperinflasi pada paru yakni radiolusen yang bertambah dan peleburan rongga intercostalis, serta diafragma yang menurun. Akan tetapi bila terdapat komplikasi, maka kelainan yang didapat sebagai berikut : -
Bila disertai dengan bronkitis, maka bercak-bercak di hilus akan bertambah.
-
Bila terdapat komplikasi empisema ( COPD), maka gambaran radiolusen akan semakin bertambah.
-
Bila terdapat komplikasi, maka terdapat gambaran infiltrate pada paru.
32
Diagnosa Keperawatan A.
Analisa Data
Data subjektif -
-
Data objektif
Interpretasi
Pasien
-
Pasien tampak pucat
bersihan jalan nafas tidak
mengeluh
-
Pasien tampak pucat
efektif
susah
-
Pasien
tampak
bernapas
memerlukan otot bantu
Pasien
napas
mengeluh batuk berdahak -
Pasien mengeluh sesak
saat
melakukan aktivitas
B. Rumusan Masalah Keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif
C. Analisa Masalah P : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas E : Penyakit paru obstruktif kronis S : Pasien mengeluh sesak nafas, pasien mengalami kesulitan dalam pola tidur, pasien tampak batuk berdahak, dahak berwarna putih, pasien terpasang kanal O2 4 lpm, RR + 25x/menit.
33
Proses Terjadinya Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif : Proses inflamasi paru yang disebabkan oleh pajanan gas berbahaya yang dapat memberikan gambaran gangguan sistemik ditandai dengan keterbatasan aliran udara di dalam saluran pernafasan yang tidak sepenuhnya revesibel, bersifat progresif, sehingga mengakibatkan bersihan jalan nafas tidak efektif.
Akibat Tidak Ditanggulangi : pasien akan mengalami sianosis dan mengalami sesak nafas sehingga pertukaran O2 / pertukaran gas terganggu.
Diagnose Keperawatan No
Diagnose keperawatan
Tanggal Ditemukan
1. Bersihan jalan nafas tidak 10 / 11 / 2015
Paraf/nama Teratasi
12 / 11 / 2015
efektif, secret yang kental berlebihan,
pasien
mengatakan sesak nafas, RR
(Diah Kartika)
pasien 25x/mnt
34
PERENCANAAN 1. Prioritas masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif 2. Perencanaan No
Diagnose
Tujuan
Intervensi
Rasional
Paraf &
keperawatan
nama terang
1
Bersihan jalan
Setelah
diberikan
nafas askep
tidak efektif
1x24
diharapkan jalan
1. Ajarkan
jam
bersihan
nafas
kembali
pasien
dengan kriteria hasil : 1. Pasien
efektif
massage
3. Auskultasi
membantu menjatuhkan secret
nafas
ada
tambahan
nafas.
4. Bersihkan
2. Untuk
2. Pasien
secara
efektif 3. Pasien
back
dapat
bunyi
batuk efektif
secret
dada/
ttv
bisa
mengeluarkan
batuk
2. Observasi
efektif
1. Fisioterapi
yang dijalan
sekret dari
melihat
mulut dan
perubahan
trakea
TTV.
mempunyai
lakukan
jalan
penghisap
bunyi ronchi
an sesuai
menandakan
keperluan.
terdapat
nafas
yang paten 4. Pasien memiliki suara
5. posisi
napas
yang jernih 5. RR
16-
20x/mnit
3. Adanya
penumpukan
yang
sekret
nyaman
sekret
untuk
berlebih
menguran
jalan nafas.
gi dyspnea
4. Mencegah obstruksi
35
atau
di
6. RR
16-
20x/mnit
atau aspirasi. Penghisapan dapat diperlukan bia klien tak mampu mengeluarka n
sekret
sendiri. 5. Posisi memaksimal kan ekspansi paru
dan
menurunkan upaya pernapasan. 6. RR 20x/menit
16(Elna Satryana)
36
IMPLEMENTASI Hari/tgl/jam
No
Tindakan keperawatan
Evaluasi
Nama perawat
Diagnosa
dan paraf
keperawatan Senin,
11 1
november
Mengajarkan
batuk S : pasien mengatakan
efektif
dadanya terasa sesak
2015
O:
pasien
09.00 WITA
pucat
tampak (Irta Juni)
(dinas pagi)
10.00
1
Mengobservasi TTV
S : pasien mengatakan kondisinya
belum
membaik O : TD = 120/80 mmhg N = 99x/mnt
(Chandra W)
Suhu = 36,7oC RR = 25x/mnt
12.00
1
Mengauskultasi
bunyi S : -
nafas tambahan
O : masih terdapat ronchi
(Vivin Ismayanti)
14.00
1
Memberikan posisi semi S : Pasien mengatakan fowler
lebih baik
(Elna
O : pasien terlihat Satryana) nyaman
37
18.00
1
Mengganti
cairan IVFD
parenteral
NaCL
20
tetes/menit (Icha Okta)
20.00
1
Mengobservasi TTV
TD : 130/90 mmHg S : 36oC RR : 25x/menit
(Diah Kartika)
N : 90x/menit
21.00
1
Memberikan posisi semi Pasien fowler
tampak
kooperatif dan merasa lebih baik
Selasa,
12 1
Mengobservasi TTV
(Irta Juni)
TD : 120/80 mmHg
November
S : 36,2oC
(Chandra
2015
RR : 24x/menit
Widyastuti)
09.00 WITA
N : 95x/menit
10.00
1
Mengganti
cairan IVFD
parenteral
NaCL
20
tetes/menit
(Vivin Ismayanti)
12.00
1
Mengajarkan
batuk Pasien koopertaif dan
efektif
merasa lebih relaks
(Elna Satryana)
38
13.00
1
Memberikan injeksi
obat Obat berhasil masuk
cefotaxime
1 Alergi (-)
gram melalui IV
15.00
1
(Icha Okta)
Mengobservasi TTV
TD : 120/90 mmHg S : 36,7oC N : 100x/menit RR : 24x/menit
18.00
1
Mengauskultasi
(Diah Kartika)
suara S : -
nafas tambahan
O : masih terdapat ronchi
19.30
1
Mengajarkan
(Irta Juniarti)
batuk Pasien kooperatif dan
efektif
merasa lebih relaks
(Chandra Widyastuti)
21.00
1
Mengganti
cairan IVFD
parenteral
NaCL
20
tetes/menit (Vivin Ismayanti)
Rabu,
13 1
Mengobservasi TTV
TD : 130/90 mmHg
November
N : 100x/menit
2015
S : 36,5oC
09.00 WITA
RR : 24x/menit
(Elna Satryana)
39
11.00
1
Membersihkan
sekret S : Pasien merasakan
dari mulut dan trakea
masih
ada
sesuatu
yang mengganjal di mulut
(Icha Okta)
O : terdapat secret
13.00
1
Memberikan posisi semi Pasien merasa nyaman fowler
14.00
1
(Diah Kartika)
Memberikan injeksi
obat Pasien
cefotaxime
kooperatif
1 alergi (-)
gram melalui IV (Irta Juniarti)
17.00
1
Mengobservasi TTV
TD : 130/90 mmHg S : 36,5oC
19.00
1
Mengajarkan
RR : 22x/menit
(Chandra
N : 90x/menit
Widyastuti)
batuk Pasien merasa lebih
efektif
relaks
(Vivin Ismayanti)
21.00
1
Mengauskultasi
suara Masih terdapat sedikit
nafas tambahan
ronchi
(Elna Satryana)
40
EVALUASI 1. Evaluasi formatif ( yang dilakukan setiap hari ) Catatan Perkembangan Keperawatan pada Pasien TN KP dengan Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif di Ruangan Cemara RSU Surya Husada Tanggal 10 November 2015 s/d 13 November 2015.
No
Hari/Tgl/
Diagnosa
Jam
Keperawatan
Evaluasi Respon
Nama perawat/p araf
1
Senin,10
Bersihan
jalan S:
November
nafas tidak efektif
-
Pasien mengeluh sesak
-
Sesak muncul tiba-tiba,
2015,pukul 09.00
P:
pasien
di
bantu
di
pasangkan kanal O2 4 lpm Q: -
Sesak seperti dada terikat tali
R: -
Sesak
dirasakan
pada
dada S: -
Skala sesak berkurang dari 4 menjadi 3 (dalam rentang 0-10)
41
T: -
Sesak muncul tiba-tiba pada
pagi,dan
malam
hari
O: -
Pasien
dapat
bernafas
normal -
Pasien
terlihat
melakukan (nafas
relaksasi
dalam)
untuk
mengontrol sesaknya -
RR : 18 kali/menit
-
Tujuan tercapai sebagian (Icha
A:
, masalah belum teratasi. P: -
Lanjutkan
interverensi
tanggal 9 november 2015 1,2,3,4,5,6
42
Okta)
2
Selasa,11
Bersihan
jalan S:
november
nafas tidak efektif
-
2015
Pasien
mengatakan
sesaknya
sudah
mulai
berkurang P: -
Pasien
dapat
menggunakan ihaler bila sesak Q: -
Sesak seperti terikat tali
-
Sesak
R: dirasakan
pada
dada S: -
Skala sesak berkurang dari 3 menjadi 2 ( dalam rentang 0-10)
T: -
Sesak muncul tiba-tiba pada pagi dan malam hari
O: -
Pasien
dapat
bernafas
normal -
Pasien terlihat melakukan relaksasi (nafas dalam) untuk
mengontrol
sesaknya A:
43
RR : 16 kali/menit
-
Tujuan tercapai sebagain masalah belum teratasi.
P: -
Pertahankan
kondisi
pasien.. -
Lanjutkan tanggal
interverensi novermber (Irta Juni)
9
2015 1,2,3,4,5,6
2. Evaluasi sumatif (berdasarkan tujuan dan hasil akhir) EvaluasiKeperawatan Pada Pasien Tn KP Dengan Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Di Ruangan Cemara RSU SURYA HUSADA Tanggal 13 November 2015
Hari/tgl/jam
Diagnosa
Evaluasi
Nama
keperawatan
terang paraf
Rabu, 13 November Bersihan
jalan S
2015
nafas
tidak
09.00
efektif
1. Pasien
mengatakan
sesaknya
mulai
berkurang 2. Pasien
mengatakan
sudah tidak ada dahak saat batuk 3. Pasien
sudah
tidak
merasakan sesak O 1. Pasien
bisa bernafas
normal 2. Pasien
terlihat
melakukan (nafas 44
relaksasi
dalam)
untuk
&
mengontrol sesaknya 3. RR : 16 kali/menit A Tujuan
tercapai,
masalah
teratasi
P
(Chandra
Pertahankan kondisi pasien
Widyastuti)
45
Daftar pustaka
1. NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 20122014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta; EGC. 2. Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri: Mosby Elsevier 3. Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th Edition. Missouri: Mosby Elsevier 4. Repository.usu.ac.id
46
