Lembar Pengkajian IGD

FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT REVISI PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

No.reg : Diagnosa Medis : Nama :

Tanggal : Tgl lahir / /

Alamat :

Usia: Agama

Waktu kedatangan :

Waktu diperiksa :

Sex  pria wanita Jenis pembayaran

Tipe kedatangan : ambulans   polisi sendiri   kendaraan umum  lain2: Kondisi kedatangan Diantar oleh:  sadar  keluarga  

Kecelakaan :  ya

Tempat & waktu KLL:

 tidak

 tidak

Mekanisme Cedera:

Informasi diperoleh diperoleh dari :  pasien TRIAGE jam :

 keluarga, nama :_________________  orang

sadar

 datang sendiri

 rangsang verbal

 polisi

 rangsang nyeri

lain2 :_________

lain , nama : ________________ Keluhan utama :

Riwayat Penyakit Sekarang : (SAMPLE)

Riwayat penyakit keluarga :

Alcohol :  ya  tidak Drug abuse  ya  tidak Perokok :  ya  tidak

Alergi :

Kategori triase : Jam

P1

P2 BP

P3

HR(x/min) /

AIRWAY  paten  obstruksi parsial  obstruksi total  muntah/aspirasi BREATHING/pernafasan Suara nafas : tidak ada Jelas/bersih ____ka/____ki normal lambat Ronchi ____ka/____ki retraksi intercosta dangkal Wheeze ____ka/____ki cepat batuk Creckels ____ka/____ki dalam stridor Absent ____ka/____ki  lain2 :_________ Rales ____ka/____ki

Nyeri : Nyeri :

 ada  tidak

TB :

DOA Resp(x/min)

Cm BB : SpO2 (%)

Temp. ………..°C ax PR oral

Kg Status mental :  sadar penuh  tidak sadar  Retrograde Amnesia  Antegrade Amnesia  respn thd verbal  respon thd nyeri

CIRCULATION Nadi  ada  tidak Kualitas  regular  irregular  kuat  lemah < 2 dtk > 2 dtk CRT Kulit  lembab  jaundice  sianosis  kering/hangat  panas  dingin  pucat  lain2 :_________ Membrane mukosa  kering  lembab Perkiraan kehilangan cairan :…………. ……ml Output urin : …………ml ………….ml ………..ml 1jam I 1jam II 1jam III Jantung Nyeri dada sekarang  ya  tidak  menyebar  tidak menyebar Ket: ______ Denyut jantung  regular  irregular Ket:________

Penyebab/pemulihan :skala nyeri : (1-10) Menyebar ke :

Edema Lokasi :

 ya

 

tidak

Lain-lain : Karakteristik  tajam tumpul  kram diremas  terbakar  tertusuk  tertekan  kolik

Kualitas waktu nyeri :  pelan  tiba-tiba persepsi :  hilang timbul  menetap   lama Ket: ______

 singkat

Neurologi Pupil  PERL GCS : ( ) mata (1-4) Bicara :  normal  cadel  afasia Ukuran ____ka/____ki miosis ____ka/___ki ( ) verbal (1-5) Medriasis ____ka/____ki ( ) motorik (1-6) Abdomen Ekstrimitas   bisa menggerakkan semua supel kaku distended injury ekstimitas guarding bruising benda menancap  deformitas Bising usus :  ada  tidak  edema Tenderness :  tidak ada  epigastrik  rebound  RUQ  RLQ  LUQ LLQ Lain-lain :  krepitasi  laserasi  abrasi  ROM  Frankel (A-E):  lain-lain: Fungsi pendengaran & telinga normal nyeri ___ka/___ki drainase ___ka/___ki tinnitus ___ka/___ki ottorhea ___ka/___ki Rhinorhea ___ka/___ki Pus ___ka/___ki Cairan bening ___ka/___ki Lain-lain :

Fungsi penglihatan normal kabur Lain-lain : Deficit kronis buta amputasi AV Shunt Ka/Ki tuli paralisis mastectomy Lain-lain:

Diagram

Genitourinary normal  kesulitan BAK  disuria  hematuria  inkontinensia  urgency  tidak mampu BAK Ket: ______

Obstetric & Ginekologi  Gravid  abortus  ___________________ Perdarahan pervagina  ya  tidak  ya Vaginal discharge  tidak Kontrasepsi :  _________________ Menstruasi terakhir :___________ Lain-lain :

Status Nutrisi  baik  obesitas  kurus progresif penurunan 10kg dalam 1bln progresif peningkatan 10kg dalam 1bln

Situasi kehidupan  hidup sendiri  bersama keluarga  bersama teman  rumah perawatan/jompo  homeless

Hambatan belajar Mampu belajar  ya  tidak  tidak stabil  emosional  kognitif  pendengaran /bicara  bahasa

kode diagram A : Abrasi B: Bruise Bu : Burn E : eritema L : laserasi P : Ptekie Pu : Pressure ulcer R : Rash S : Scar ST: stoma U : Ulcer O : other (tato, amputasi, perubahan warna) Ket: ____

Pemeriksaan diagnostic tidak ada USG  darah lengkap  BUN  enzim jantung   lain-lain  glukosa  tes fungsi hati  gas darah arteri  alcohol dalam darah  HIV serologi  EKG  monitor jantung  oksmetri nadi  tes kehamilan  urinalisis elektrolit Dx. Keperawatan

jam :

Hasil Pemeriksaan Diagnostik:

 X

Ray  MRI  CT scan

Tindakan

Evaluasi

MEDIKASI:

PROSEDUR  orofaringeal airway terapi nasogastrik  nasofaringeal airway  kateter urin  intubasi ETT  kateter vena sentral (CVP)  terapi oksigen  perawatn Ob/Gyn  ________________  terapi nebulizer  perawatan orthopedic  ______________  CPR  terapi trombolitik  IV fluid  perawatan luka lain-lain :  DC shock

Data Tambahan:

Jam keluar IGD :____________________ Tindak lanjut :  

KRS

 

MRS

pulang paksa



 

meninggal

 

operasi



pindah ke ruang ………………………

 

lain…………………….

Nama & ttd mahasiswa

Nama & ttd CI Lahan

(

(

)

)

lain-