Format Pengkajian Igd Dewasa surya

1

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN GAWAT DARURAT PADA ORANG DEWASA No. Rekam Medis ... ... ...

Diagnosa Medis ... ... ...

TI

Nama

:

Jenis Kelamin : L/P

Umur

:

N

 Agama

:

Status Perkawinan

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Sumber informasi

:

Alamat

:

S A T E DI

TRIAGE

P1

P2

P3

P4

GENERAL IMPRESSION Keluhan Utama : Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :

 Baik  Tidak

AIRWAY Jalan Nafas :

 Paten

 Tidak

Obstruksi

 Lidah

 Cairan  Benda

:

Suara Nafas :

Paten Asing

 N/A

Snoring Gurgling

Stridor

 N/A

Keluhan Lain: ... ...

Y E U

BREATHING

R

Gerakan dada :  Simetris

 Asimetris

Irama Nafas :

 Cepat

 Dangkal

Pola Nafas

 Teratur

 Tidak

S

P

R

MI

E

:

Retraksi otot dada : Sesak Nafas :

 Ada

 Ada

Kriteria Hasil : … … …  Normal

Teratur

 N/A  N/A

 RR

: ... ... x/mnt

Keluhan Lain: … …

Nadi

:

 Teraba

Sianosis

:

 Ya  Tidak

CRT

:

 <

2 detik

 Tidak

 >

 Ya  Tidak

Keluhan Lain: ... ...

Intervensi : 1. Pemberian terapi oksigen … … ltr/mnt, via… … 2. Bantuan dengan Bag Valve Mask 3. Persiapan ventilator mekanik 4. … … 5. … … Diagnosa : 1. Penurunan curah jantung b/d … … … 2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …

CIRCULATION

Pendarahan :

Intervensi : 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw thrust 2. Pengambilan benda asing dengan forcep 3. … … 4. … … Diagnosa : 1. Inefektif pola nafas b/d … … … 2. Kerusakan pertukaran gas b/d … … …

V R

Baik, ... ... ... Diagnosa : Inefektif airway b/d … … … Kriteria Hasil : … … …

2 detik

ada

teraba

Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi 2. Kontrol perdarahan 3. … … 4. … …

2

DISABILITY

Respon

Y

: Alert  Verbal

Kesadaran

E

Diagnosa : 1. Inefektif perfusi serebral b/d … … … 2. Intoleransi aktivias b/d … … … 3. … … …

:  CM

 Pain

 Unrespon

 Delirium  Somnolen  ...

R U S

GCS

:

 Eye

Pupil

:

 Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis

Refleks Cahaya:

R

...

 Verbal

 Ada

...

 Tidak

 Motorik

...

Ada

MI R

Diagnosa : 1. Kerusakan integritas jaringan b/d … …… 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … … 3. … … …

P EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak Contusio :  Ya  Tidak  Abrasi :  Ya  Tidak Penetrasi : Ya  Tidak Laserasi : Ya  Tidak Edema : Ya  Tidak Keluhan Lain: ……

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … …

V

Intervensi : 1. Berikan posisi head up 30 derajat 2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5 menit 3. … … … 4. … … … 5. … … …

Keluhan Lain : … …

E

E

...

...

V

Y

Kriteria Hasil : … … …

R

Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. Perawatan luka 2. Heacting 3. … … … 4. … … …

Diagnosa : 1. Regimen terapiutik inefektif b/d … … … 2. Nyeri Akut b/d … … … 3. … … … Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. … … … 2. … … …

S

U

A

R

Y

 Alergi :

Medikasi :

N

D Riwayat Penyakit Sebelumnya:

O S

E

C Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

3

Tanda Vital : BP :

N:

S:

RR :

PEMERIKSAAN FISIK

Diagnosa : 1. … … … 2. … … …

Kepala dan Leher:

Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi ... ...

Intervensi : 3. … … … 4. … … …

Palpasi ... ... Dada: Inspeksi ... ... Palpasi ... ...

Y

Perkusi ... ...  Auskultasi ... ...

V

E R

Abdomen:

U

Inspeksi ... ...

S

Palpasi ... ...

R

 Auskultasi ... ...

Perkusi ... ...

A

Y D

Pelvis: Inspeksi ... ...

O

N C

Palpasi ... ... Ektremitas Atas/Bawah:

S

E

Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Punggung : Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Neurologis :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK  RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG  ENDOSKOPI  Lain-lain,

Hasil :

... ...

Diagnosa : 1. … … … 2. … … … Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. … … … 2. … … …

4

Tanggal Pengkajian Jam

:

Keterangan

:

:

TANDA TANGAN PENGKAJI:

NAMA TERANG :