00_Form IGD

RM ...

Nama Pasien

: ......................................

No. RM

Jenis Kelamin: L / P

:

Tgl Lahir :

............................./.........Thn/ Bln/ Hr Ruang/ Kelas : ...................................... Tgl masuk : ..................................... Jam Datang PENGKAJIAN INSTALASI GAWAT DARURAT Tingkat Kegawatan

:

Jenis Pelayanan

:

Alasan Datang

:

Cara Masuk

:

: ............... □ Merah □............................................................................................................ Kuning □ Hijau □ Hitam Jam : ................. □ Bedah □ Non Bedah □ Kebidanan □ Anak □ Penyakit □Trauma / Ruda paksa □ Sendiri □Rujukan ...........................................

Keadaan Pra Hospital : GCS : ................................

Tensi Darah : .............mmHg

Nadi

: ……….......... x/mnt

Pernafasan : …….......x/mnt

Suhu Axiler : ……….........oC

SPO3

: ............................. %

Tindakan Pra Hospital :

□ CPR □ Suction □ Haecting

□ O2 □ Infus □ Trakeostomi □ BVM □Obat .........................................

□ NGT □ Bidai □ Lain

□ Nasopharingeal Tube □ ETT □Catheter Urine □ Beban Tekan

Anemnesa Perawat

Jam : .......................

Keluhan Utama

: .....................................................................................................................................................

Anamnesa

: ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................

Riwayat Penyakit Dahulu

: .....................................................................................................................................................

Riwayat Alergi

:

□ Tidak □Ada (Jelaskan) .......................................

Pengkajian Keperawatan Primer A. Airway □ Paten

□ Tidak Paten (□ Snoring □ Gargling □Stridor □ Benda Asing)

Diagnosa Keperawatan : □ Bersihkan jalan nafas tidak efektif

Lain – lain ...........................................

□ Resiko gagal nafas

B. Breathing Pola Nafas : □ Teratur

□ Tidak Teratur

Suara Nafas : □ Vesikuler

□ Bronchovesikuler

□ Whezing

□ Ronchi

Pola Nafas

□ Dyspneu

□ Bradipneu

□ Takhipneu

:□ Apneu

Penggunaan Otot Bantu Nafas: □ Retraksi dada Jenis Nafas : □ Pernafasan dada

□ Orthopneu

□ Cuping hidung

□ Pernafasan perut

Frekuensi Nafas : ...........................x/mt Diagnosa Keperawatan :

□ Pola nafas tidak efektif

□ Gangguan pertukaran gas

C. Circulation Akral

: □ Hangat

□ Dingin

Pucat

: □ Ya

□ Tidak

Cianosis : □ Ya

□ Tidak

Tekanan Darah

: ............./ .................mmHg

Pengisian Kapiler : □ <2 detik

□ > 2 detik

Nadi : □ Teraba ...................x/mnt

□ Tidak teraba

Perdarahan : □ Ya ...............cc Lokasi perdarahan ................................. Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : □ Diare

□ Tidak

□ Muntah

□ Luka bakar

□ Perdarahan

Kelembaban Kulit : □ Lembab □ Kering Turgor

: □ Normal

□ Kurang

Luas Luka Bakar ...........................% Grade : .............................

Produksi Urine : ...........................cc

Diagnosa Keperawatan :

□ Gangguan keseimbangan cairan elektrolit

□ Gangguan perfusi jaringan perifer □ Resiko Syok Hipovolemik

D. Disability Tingkat Kesadaran : □ Compos metis

□ Apatis

Nilai GCS Dewasa : E ...........................

M ................... V...........................

Anak Pupil

:A V

: □ Miosis

Respon Cahaya :

P

□ Somnolen

□ Sopor

□ Coma

U

□ Midriasis

Diameter O 1mm O 2mm O 3mm O4mm

+ / -

Penilaian Ekstremitas : Sensorik : □ Ya

□ Tidak

Motorik : □ Ya□ Tidak Diagnosa Keperawatan : □ Gangguan perfusi jaringan cerebral

Resiko Jatuh

□ Intoleransi Aktifitas

□ Kejang Ulang

□ Komunikasi Verbal

□ Penurunan Kesadaran

: □ Tidak Beresiko

□ Resiko Rendah

□ Resiko Tinggi

E. Exposure Pengkajian Nyeri : Apakah ada nyeri : □ Ya, skor nyeri ................... □ Tidak

Penjajaran Nyeri

: □ Ya, Sebutkan ...................... □ Tidak

Tipe

: □ Akut

Lokasi Nyeri

□ Kronik

Deskripsi/ Karakter: ................................................................................. Frekuensi

: □ Jarang

□ Hilang Timbul

□ Terus Menerus

Lama Nyeri

: .................................................................................

Onset

: .................................................................................

Faktor yang memperkuat/ memperingan : ................................................. Gejala penyerta Luka

* Diarsir sesuai lokasi nyeri

: .................................................................................

: □ Ya, Lokasi...................... □ Tidak

Diagnosa Keperawatan : □ Nyeri F. Farenheit (Suhu Tubuh) Suhu Axila ......................................⁰C Suhu Rectal ......................................⁰C Diagnosa Keperawatan : □ Hipertermi

□ Hipotermi

Pengkajian Keperawatan Sekunder EKG

: □ Ada .......................................................... □ Tidak

Laborat

: □ Ada.......................................................... □ Tidak

GDA

: □ Ada........................................................... □ Tidak

Radiologi

: □ Ada.......................................................... □ Tidak

Perawat

( ........................................................) Nama Terang dan Tanda Tangan

Pemeriksaan Fisik (Diisi Oleh Dokter) Anamnesa Dokter : ............................................................................................................................................Jam : ................................................................................................................................................... Organ

Norma

Temuan

Kepala Leher Thorax Abdomen Genetalia Anus Ekstermitas atas & bawah

Pemeriksaan Penunjang

: □ EKG □ Radiologi :

□ Thorax

□ CT Scan

□ Lain .............................................

□ Laboratorium ..................................................................................................................... Diagnosis Kerja

: ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................

Diagnosis Banding Tgl & Jam

: ................................................................................................................................................. Terapi Dokter

TTD & Nama Terang

S O A P S O A P

Dokter

( ........................................................) Nama Terang dan Tanda Tangan

Tindakan Keperawatan Tgl dan Jam

Tindakan Keperawatan

Nama & Paraf Perawat

Pemberian Obat dan Cairan Obat- Obatan Tgl Jam

Nama Obat/ Jenis Cairan

Dosis

Cara

Paraf

Nama Perawat & TTD Pagi

Siang

Malam

Observasi Lanjutan Tgl dan Jam

GCS

T

N

RR

S

Sat

Keluhan

TTD

Alat yang Terpasang di Pasien Jenis

Lokasi

Keterangan

Jenis

□ IV Line

□ Kateter

□ CVC

□ NGT

□ Lain- lain

□ ETT

Ukuran

Keterangan

Hasil Akhir Keluar IGD : tanggal : ............................................. Jam : ............................ dengan tindak lanjut pelayanan : □ Dirawat di ruangan ............................................ Kelas..............., Discharge planning .......................................hari. □ Kamar operasi ................................................... Tanggal : ............................................ Jam : .........................WIB. □ Rujuk ke ........................................................... Alasan rujuk : □ Indikasi medis□ Tempat Penuh □ Permintaan pasien □ Pulang : □ Indikasi medis

□ Atas permintaan sendiri

□ Kontrol berobat jalan pada poli : .................................................. Hari, tanggal : ........................................... □ Menolak rawat inap dengan alasan : ................................................................................................................. □ Meninggal dunia, tanggal : ..............................................Jam : ..................WIB. □ DOA, tanggal : ................................................................Jam : ..................WIB. □ Lain- lain ............................................................................................................................................................................. Diisi saat Perpindahan atau Pasien Pulang Tanggal :

Jam : TTD Dokter IGD

TTD Perawat IGD

TTD Perawat Ruangan

( ......................................................)

( ......................................................)

( ......................................................)

Diisi Bila Dilakukan Resusitasi Jantung Paru pada Pasien Diagnosa dan Rencana Tindakan Keperawatan Diagnosis/ indikasi dilakukan resusitasi jantung paru : Dimulai pada pukul : .............................................................................................................................................................. Diakhiri pada pukul : ..................................................... Lama resusitasi jantung paru : ....................................................... Resusitasi jantung paru dilakukan oleh : □ Dokter : ............................................................................................................... □ Perawat ............................................................................................................... Dilakukan intubasi pada jam : ....................................... Ukuran ETT : ......................................... Batas : ............................ Pelaksanaan intubasi : □ Dokter □ Perawat

Jenis intubasi : ................................................................................

Pemasangan akses intra vena : ....................................... Cairan IV yang dipakai : ................................................................ Penatalaksanaan Resusitasi Jantung Paru ( monitoring obat-obatan, defibrilasi dll) Tgl Jam

Observasi Nadi

RR

Tekanan Darah

Keterangan

Terapi Ganbaran EKG

SPO2

Nama Obat

Dosis

Rute

DEFIBRILASI Waktu

Ritme EKG

Joules

Ritme EKG

1.

......................................

......................................

......................................

......................................

2.

......................................

......................................

......................................

......................................

3.

......................................

......................................

......................................

......................................

4.

......................................

......................................

......................................

......................................

5.

......................................

......................................

......................................

......................................

Hasil Akhir Resusitasi Jantung Paru : ........................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... Keterangan : Outcome resusitasi jantung paru : □ ICU

□ Ruang umum

□ Meninggal Tulungagung, ........................................... Jam :

Dokter

Nama Perawat

( .....................................................)

( .....................................................)

Nama Terang & Tanda Tangan

Nama Terang & Tanda Tangan