ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny. AP DENGAN PPOK DI IGD MEDIK RSUP SANGLAH PADA PADA TANGGAL TANGGAL 3 FEBRUARI FE BRUARI 2016
OLEH : AYU RESITA PRADNYADEWI P07120213036 TINGKAT 3 SEMESTER VI
POLITEKNIK KESEHATAN KESEHATAN DENPASAR URUSAN URU SAN KEPERAW KEPE RAWA ATAN TAN D IV REGULER 2016
LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN DENGAN PPOK
OLEH : AYU RESITA PRADNYADEWI P07120213036 TINGKAT 3 SEMESTER VI
POLITEKNIK KESEHATAN KESEHATAN DENPASAR URUSAN URU SAN KEPERAW KEPE RAWA ATAN TAN D IV REGULER 2016
ASUHAN ASUH AN KEPERAW KEPE RAWA ATAN TAN KEGAWA KEGAWATDARURATAN PADA Ny. Ny . AP DENGAN PPOK DI IGD MEDIK RSUP SANGLAH PADA PADA TANGGAL TANGGAL 3 FEBRUARI 2016
I!"#$%$&' P&'%"#
Nama
: Ny.AP
Umur
: 75 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Agama
: Hindu
Tangga nggall as asuk uk !"
: # $ebr $ebrua uari ri %&'( %&'(
Alasan asuk
: "esak na)as* lemas* tidak mau makan minum sejak tadi pagi
+iagn,sa edis
: PP-K
I#%$%&( S)*+"y
A alertness/
:0
1 2erbal/
:3
P pain/
:3
U unresp,ns/
:3
S)*+"y P*%,"* !&# R"')'%$&'% A. AIRWA AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL SERVIKAL '. Kead Keadaa aan n Jal Jalan an Na)a Na)ass Tingkat Kesadaran : 4 Perna)asan : Perna)asan uping hidup 0/* -rth,pneu Upaya 6erna)as :0 6enda asing di jalan Na)as : "eret 0/ 6unyi Na)as : hee8ing Hembusan Na)as :0 %. asa asala lah h Keper Kepera9 a9at atan an Ketidake)ekti)an bersihan jalan na)as
B. BREA BREAT THING HING '. $ung $ungsi si Pern Perna) a)as asan an Jenis Perna)asan $rek rek9ensi Pe Perna)asa asan !etraks !etraksii -t,t -t,t 6antu 6antu Na)as Na)as Kelainan Kelainan +ingding +ingding Th,rak Th,rakss
: "n,ring 3/* urgling 3/* "trid,r 0/ : !e !espi spiras rasi #% #% ;< ;( ? : 0 stern, stern,leid leid,ma ,mast, st,idi idius us dan inte inter, r,sta/ sta/ : "imetris* perluk perlukaan aan 3/* jejas 3/* 3/* trauma 3/
6unyi Na)as : he8ing Hembusan Na)as :0 %. asa asala lah h Keper Kepera9 a9at atan an Ketidake)ekti)an P,la Na)as -. -IR-IR-UL ULA ATION ION '. Kead Keadaa aan n sir sirku kula lasi si Tingkat Kesadaran : 4 Perdarahan internal(;& mmHg %. asa asala lah h Keper Kepera9 a9at atan an Tidak ada masalah kepera9atan. #. Bnter Bnter2e 2ens nsii < Bmpl Bmplem ement entas asii 3 . C2aluasi 3 D. DISA DISABI BIL LITY ITY '. Peme Pemerik riksa saan an Neur Neur,l ,l,g ,gis is 4" : C 15 ( !e)le; $isi,l,gis :0 !e)le; Pat,l,gis :3 Kekuatan -t,t : 555 555 555 555 %. asa asala lah h Keper Kepera9 a9at atan an Tidak ada masalah kepera9atan #. Bnter Bnter2e 2ens nsii < Bmpl Bmplem ement entas asii 3 . C2aluasi 3 P"#/&%&# S"/)#!"* S)*+"y S"/)#!"*
'. !i9a !i9ay yat Kese Keseha hata tan n a. !i9ayat Kesehatan +ahulu
:
Pasien mengatakan menderita asma dari ' tahun yang lalu dan sudah pernah dira9at di rumah sakit "anglah dengan 4a -2arium p,st TAH 6"-. b. !i9ayat Kesehatan "ekarang : Pasien mengatakan sekarang sesak na)as yang dideritanya lebih sering dialami pada pagi hari. Pasien datang ke rumah sakit diantar ,leh anaknya anaknya pukul pukul &>.# &>.# dengan dengan keluhan keluhan sesak na)as memberat*bat memberat*batuk* uk* lemas* tidak mau makan dan minum sejak tadi pagi.+i B+ pasien
kemudian kemudian di pasang kanul kanul -% #ltr dan dilakukan dilakukan pemasangan pemasangan in)use in)use Na4D &*E? &*E? %&tpm. . !i9ayat Kesehatan Keluarga : Pasien mengatakan tidak memiliki ri9ayat penyakit yang sama dari keluarganya. %. !i9aya !i9ayatt dan dan ekani ekanisme sme Traum Traumaa 3 #. Pemerik Pemeriksaan saan $isik $isik Hea Head d t, T,e/ a. K"&(&: 6entuk kepala n,rmahepali dan simetris* tidak terdapat lesi atau atau kela kelain inan an pada pada tula tulang ng kepa kepala* la* ubun ubun3u 3ubu bun n menu menutu tup* p* rambu rambutt ber9arna putih. K)(%$ K"&(&: 6ersih M&$&: ata lengkap dan simetris antara kanan dan kiri* tidak terdapat edema pada palpebra* k,njungti2a anemis* sklera tidak ikterik* pupil is,k, is,k,rr deng dengan an diam diamete eterr %3# %3# mm dan dan mi,sis mi,sis saat saat terke terkena na ahay ahaya. a. K,rnea jernih dan re)leks k,rnea baik. T"(%#&: 6entuk telinga sama besar atau simetris kanan dan kiri* tidak ada kelainan bentuk* ukuran sedang atau n,rmal* pada lubang telinga tidak tidak terdap terdapat at perdar perdaraha ahan n atau atau pengelu pengeluaran aran airan airan.. Pada Pada ketajam ketajaman an pendengaran kurang baik. H%!)#: Pada hidung tidak ditemukan adanya kelainan* tulang hidung simetris kanan dan kiri* p,sisi septum nasi tegak di tengah* muk,sa hidung hidung lembab lembab** tidak tidak ditemu ditemukan kan adanya adanya sumbata sumbatan* n* tidak tidak terdap terdapat at epistaksis serta ada perna)asan uping hidung. M)()$ !&# G%%: Pada pemeriksaan bibir* muk,sa bibir lembab* tidak ada saria9an* mulut berbau. Keadaan gusi dan gigi kurang bersih* lida lidah h k,t, k,t,rr dan dan pada pada ,r,) ,r,)ar arin ing g tida tidak k terd terdap apat at pera perada dang ngan an dan dan pembesaran t,nsil. W&&: "truktur 9ajah simetris dan lengkap* 9arna kulit putih tidak ikterik dan sian,sis. b. L""*: Pada leher p,sisi trakhea berada di tengah* simetris dan tidak ada penyimpangan. Tir,id tidak ada pembesaran. 1ena jugularis tidak mengalami pembesaran dan denyut nadi kar,tis teraba '%& F
yait yaitu u
,t,t ,t,t
ster stern, n,l lei eid, d,ma mast st,i ,idi dius us
dan dan
inte inter r,s ,sta ta..
Bram Bramaa
perna)asan dengan )rekuensi #% ;
/
5/ (/ 7/
tanda asites tidak ada / Perkus Perkusi: i: "uara "uara abd, abd,men men tympan tympanii d/ Auskultasi: Auskultasi: Terdeng Terdengar ar bising bising usus usus > ;
kaki kanan dan kiri/. >/ Neur, eur,l, l,gi giss a/ $ung $ungsi si "ens "ens,r ,rik ik:: bai baik k b/ $ungsi ,t,rik: )leksi menarik . Hasi Hasill Dab, Dab,ra rat, t,ri rium um Albumin : DD %.E g/ P4-% : H > mmHg "PT : H & U#.&7 U
d. e. ). g.
Bnje Bnjeks ksii Pant Panter eraa B1/ B1/ Para Parase seta tam, m,ll 5&& 5&& mg mg tab tab De2,)l, De2,)l,sak saksin sin 5 mg
ANALISIS DATA DATA
+ata $,kus +ata "ubyekti) : Pasien mengatakan sesak
Analisis $akt,r penetus serangan asma
asalah Ketidake)ekti)an bersihan jalan na)as
na)as memberat sejak tadi pagi disertai batuk
PP-K
Bn)lamasi
+ata -byekti) : Adanya suara na)as
"putum kental di saluran na)as
tambahan 9hee8ing/* Pasien Tampak gelisah*
6atuk
batuk tidak e)ekti) Ketidake)ekti)an bersihan +ata "ubyekti) : Pasien mengatakan
jalan napas $akt,r penetus serangan asma
sesaknya memberat PP-K +ata -byekti) : Adanya suara na)as tambahan 9hee8ing/*
Perubahan Anat,mis Parenkim Paru
dengan respirasi #%;
Perbesaran Al2e,li
uping hidung* "P-% = >(?* P4-% = H > mmHg
Hipertir,id Kelenjar uk,sa
dan penggunaan ,t,t bantu perna)asan
Penyempitan "aluran Udara
Ketidake)ekti)an p,la na)as
Ckspansi Paru enurun
"uplay -% tidak Adekuat
Hip,ksia
"esak
Ketidake)ekti)an P,la Na)as
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
'. Ketidake)ekti)an bersihan jalan na)as berhubungan dengan pr,duksi mukus berlebih ditandai dengan seret berlebih* batuk tidak e)ekti)* gelisah serta adanya suara na)as tambahan 9hee8ing/. %. Ketidake)ekti)an p,la na)as berhubungan dengan hip,2entilasi ditandai dengan adanya adanya suara na)as tambahan 9hee8ing/* dengan respirasi #%;(?* P4-% H > mmHg dan penggunaan ,t,t bantu perna)asan perna)asa n PEREN-ANAAN N0.
T))&#
D '
R"' R"'%* %*&$ &$5* 5*y y
'$&$ '$&$)' )'::
A%*8&y &$"#4y
I#$"*+"#'%
R&'%5#&(
A%*8&y M&#&","#$
A%*8&y
'
P,sisikan
pasien M&#&","#$
R"'%*&$5*y '$&$)':
untuk
V"#$%(&$%5#
memaksimalkan
menge)ekti)kan aliran ,ksigen
%
2entilasi semi),9ler/ Dakukan )isi,terapi
#
dada jika perlu % Auskultasi suara
"etelah
diberikan
asuh asuhan an
kepe kepera ra9a 9ata tan n
selama
';%jam
masalah
na)a na)as* s* ata atatt adan adany ya
ketidake)ekti)an bersihan jalan napas
'
suara tambahan # enganjurkan klien
Untuk
ke dalam tubuh. Untuk mengeluarkan sekret. Untuk
klien lien
dapa dapatt
tera terata tasi si
dengan kriteria hasil :
'
seret Kedalaman dalam
batas n,rmal # Brama pernapasan
dalam batas n,rmal Tidak ada ada dis dispneu
5
ketika istirahat Tidak ada ada dis dispneu ketika
selesai
berakti2itas ( Tidak memakai
7
terapi nebuli8er K,lab, lab,ra rasi si pem pembe beri rian an
keluar dengan
terapi ,ksigen
lebih epat. Agar tidak
'. Pertahankan
jalan
napas yang paten %. Atur peralatan ,ksigenasi #. ,nit,r
yang lebih (
tinggi Untuk memperepat
kee)ek kee)ekti)i ti)itasa tasan n aliran aliran ,ksigen . Pertahankan
selanjutnya Agar sekret
timbul resik,
p,sisi
pasien
pr,ses penyembuhan 7 Agar pasien lebih tenang dan respirasi n,rmal. Oy"# T"*&y
klie klien n dapa dapatt batu batuk k >
tindakan
5
,t,t bantu napas Klien tid tidak bat batuk<
e)ekti) "aturasi
menentukan
Oy"# T"*&y
inspi spiras rasi
7
(
status -% K,lab, lab,ra rasi si pem pembe beri rian an
ampu mengeluarkan
%
5
untuk batuk e)ekti) ,nit, nit,rr res respi pira rasi si dan dan
'. Agar -% dapat ,ksigen
masuk suk
dalam batas n,rmal
e)ekti) %. Untuk
E53'&&?/.
se seara
memperlanar kinerja
alat
,ksigenasi #. Agar aliran -% teta tetap p masu masuk k ke tubuh pasien . Agar gar mas masuk uk nya nya %
Ketidake)ekti)an napas
p,la A%*8&y M&#&","#$ '. 6uka jalan napas* gunakan gunakan teknik teknik hin li)t li)t atau atau ja9 ja9 thru thrust st
-% lebih e)ekti) A%*8&y M&#&","#$
'. Untuk menge)ekti)kan
bila perlu %. P,sisikan
aliran ,ksigen pasien
untuk
%. Agar masuk nya
memaksimalkan 2entilasi #. Bdenti)ikasi
-% lebih e)ekti)
pasien
perlunya pemasangan alat
ke dalam tubuh.
jalan
napas
#. enegah timbulnya resik, yang lebih tinggi . empermudah
buatan . Pasang
may,
perlu 5. Dakukan
bila
dalam tubuh )is )isi,terapi
dada jika perlu (. Keluarkan sekret deng dengan an
masuknya -% ke
batu batuk k
atau atau
5. Untuk mengeluarkan sekret. (. emperlanar
suti,n 7. Auskultasi
suara
perna)asan
napa napas* s* atat atat adany adanyaa 7. empermudah suara tambahan >. Dakukan suti,n pada may, E. 6erikan bila
>. Untuk menge)ekti)kan
perlu '&. '&. 6eri 6erik kan
pele pelem mbab bab kass kassaa
Na4l lembab ''. Atur intake ake
kerja pada may,
basa basah h E. enge)ekti)kan p,la na)as untuk
airan
'&. Agar tetap lembab
meng,ptimalkan keseimbangan '%. ,nit,r ,nit,r respirasi respirasi dan dan
''. Agar tidak terjadi sy,k '%. Agar tidak
status -% Oy"# T"*&y mulut* 1. 6ersihkan
hidu idung* ng*
adanya k,mplikasi
br,nk,dilat,r
udara dara
untuk melihat
dan
ser seret et
timbul risisk, yang lebih tinggi Oy"# T"*&y
trakea 2. Pertahank ankan
' jala alan
napas yang paten peralatan 3. Atur
menimbulkan %
,ksigenasi 9. ,nit,r
pasien 6. -bser ser2asi
#
dipergunakan emastikan ,ksigen dapat
tanda3tanda
keem eemaasan san
e)ekti) Agar mudah jika ingin
p,si p,sisi si ada adanya
hip,2entilasi 7. ,nit,r
risik, in)eksi Agar -% dapat masuk seara
kee)e kee)ekt kti)i i)ita tasan san alira aliran n ,ksigen Pertah ahan anka kan n . Pert
Agar tidak
ber)ungsi adanya pasie sien
terhadap ,ksigenasi
5
dengan baik Agar masuk nya
(
-% lebih e)ekti) Agar tidak timbul risisk, yang lebih
7
tinggi Agar pasien merasa nyaman dalam pemberian terpai ,ksigen
PELAKSANAAN N5 '
T( &, !abu* #
I,(","#$&'% '. emp emp,s ,sis isik ikan an
R"'5# ":
$ebruari
pasien
untuk Pasien mengatakan
%&'5
memaksimalkan
merasa lebih nyaman
Pukul &>.#
2entilasi
dengan p,sisi yang telah
ita
semi),9ler/
diberikan.
P&*&;
%. eng eng,b ,bse ser2 r2as asii suara suara -: na)as* na)as* dan menata menatatt Pasien k,,perati)* adanya
suara adanya suara na)as
tambahan tambahan 9hee8ing/ #. em, em,ni nit, t,rr respi respira rasi si dengan adanya dan status -% pasien perna)asan uping . emp emper erta taha hank nkan an hidung serta adanya p,sisi pasien 5. em, em,ni nit, t,rr 2ita 2itall sign sign retraksi ,t,t dada. sebelum sebelum pember pemberian ian !espirasi : #%;
"P-% : >(? T+: '#&
%
Pukul &>.5
'. eng engk, k,la lab, b,ra rasi sika kan n
ita
pemberian nebuli8er %. eng engk, k,la lab, b,ra rasi sika kan n pemberian
terapi
,ksigen #. em,nit,r kee) kee)ek ekti ti)a )an n
N : '%& ;
alir aliran an
,ksigen
-: Pemberian -% enggunakan nasal kanul sebanyak lpm Pemberian Nebuli8er 4,mbi2ent dan
#
Pukul &>.(
'. elakukan
ita
)isi,terapi dada %. eng engan anju jurk rkan an pasien untuk batuk e)ekti)
Pulmi,rt '5 menit. ": Pasien mengatakan dahak mau keluar sedikit* masih merasa sesak serta merasa ada dahak ditengg,r,kan. -: Pasien k,,perati) dan
mau melakukan apa yang dianjurkan pera9at. Terdapat Terdapat sedikit seret ser et
Pukul '%.&& ita
yang keluar. '. em, em,ni nit, t,rr 2ita 2itall sign sign ": sesud sesudah ah
pemb pember erian ian Pasien mengatakan
terapi %. en enge2 ge2alua aluasi si a)ekti2itas
sesaknya berkurang sedikit namun masih terapi*
terasa berat jika
tanda dan gejala. berna)as. #. em em,nit ,nit, ,r resp respir iras asii -: serta saturasi ,ksigen T+: '%&<>& mmHg pasien. " : #7 -4 N : '&&;
EVALUASI N5
T(&,
-&$&$&# P"*/",<&#&#
D. '
!abu* #
":
Januari %&'(
Pasien mengatakan batuknya sudah berkurang
Pukul '%.&&
-:
ita
"eret yang keluar hanya sedikit* dan pasien masih terlihat batuk* tidak menggunakan ,t,t bantu napas A: Tujuan terapai sebagian P: Danjutkan inter2ensi
P&*&;
%
!abu* #
":
$ebruari %&'(
Pasien mengatakan sesak masih namun tidak terlalu
Pukul '%.&&
berat setelah diberikan -%
ita
-: Pasien masih nampak lemas* terpasang -% kanul* tidak menggunakan ,t,t bantu perna)asan* tidak ada perna)asan uping hidung* T+: '%&<>& mmHg " : #7 -4 N : '&&;
DC6A! PCNC"AHAN
engetahui
+enpasar*
4linial Bnstruture
$ebruari %&'(
ahasis9a
/
NBP.
/
NB.
engetahui 4linial Teaher Teaher
/ NBP.
DC6A! PCNC"AHAN
engetahui
+enpasar* $ebruari %&'(
4linial Bnstruture
ahasis9a
/
NBP.
/
NB.
engetahui 4linial Teaher Teaher
/ NBP.
