Las Pruebas Funcionales Respiratorias en Las Decisiones Clínicas

Las Las prue prueba bas s func funcio iona nale les s respi espira rato tori rias as en las las deci decisi sion ones es clínicas

Resumen En este artículo revisamos primero por pruebas (espirometría, prueba de reve reversi rsibil bilida idad, d, ujo ujo espir espirato atorio rio pico, pico, volúme volúmenes nes pulmon pulmonar ares es,, pres presion iones es respiratorias máximas, transferencia de monóxido de carbono, gasometría arte arteri rial al,, prue prueba ba de marc marca a de ! min min " desa desatu tura raci ción ón con con ejer ejerci cici cio o " ergo ergoes espi piro rome metr tría# ía#,, " lueg luego o por por pato patolo logí gías as más más frec frecue uent ntes es (dis (disne nea a no acla aclara rada da,, tos tos crón crónic ica, a, asma asma,, E$ E$%& %&,, enfe enferm rmed edad ades es neur neurom omus uscu cula lare res, s, enfe enferm rmed edad ades es inte inters rsti tici cial ales es,, enfe enferm rmed edad ades es vasc vascul ular ares es pulm pulmon onar ares es,, valoración preoperatoria " valoración de la discapacidad#, la utilidad de las pruebas funcionales respiratorias más abituales desde la perspectiva de la toma de decisiones, de la interpretación clínica o de aspectos 'ue el clínico debe tener en cuenta a la ora de utiliarlas) En consecuencia, no se incide en aspectos de calidad, de la t*cnica ni de los e'uipos, salvo referencia referencia a los costos, por'ue pensamos 'ue es un elemento importante en la toma de decisiones) El documento está ampliamente fundamentado con referencias a la literatura) +ntroducción El estudio de la función pulmonar es clave en la evaluación diagnóstica " el seguimiento de los pacientes con enfermedades respiratorias) demás tiene otras aplicaciones clínicas mu" importantes, como son la evaluación del riesgo riesgo 'uirúr 'uirúrgic gico, o, la discap discapacid acidad ad " el pronó pronósti sticoco-)) La inform informaci ación ón 'ue proporcionan es objetiva, precisa, reproducible " .able) /on numerosas las pruebas funcionales respiratorias ($0R#, " cada una tiene sus indicaciones) Las 'ue podemos denominar como $0R básicas son la espirometría basal " curva ujo volumen, la prueba broncodilatadora " la gasometría arterial) %tra %tras s prue prueba bas s impo import rtan ante tes s en la prác prácti tica ca clín clínic ica a son son la prue prueba ba de transf transfer erenc encia ia de monóx monóxido ido de carbon carbono o (1Lco (1Lco#, #, la deter determin minaci ación ón de los volúmenes pulmonares, las pruebas de provocación bron'uial, las pruebas de ejercicio " la determinación de las presiones musculares máximas) En esta revisión presentaremos sus aspectos más relevantes) $ara la realiación de todas estas pruebas necesitamos distintos e'uipos 'ue 'ue debe deben n cump cumpli lirr los los re'ui e'uisi sito tos s t*cn t*cnic icos os 'ue 'ue se esta establ blec ecen en en las las normativas vigentes) +gualmente es imprescindible comprobar la calibración de los aparatos previa a su uso, así como seguir las normas de control de la infección e igiene establecidas El personal 'ue realia las pruebas debe estar familiariado con los e'uipos " tener la experiencia su.ciente en su realiación para obtener resultados de calidad) El paciente debe seguir las instrucciones previas de preparación " se le debe explicar cómo realiar correctamente correctamente la prueba

$ruebas funcionales respiratorias

Espirometría " curva ujo volumen La espirometría forada inclu"e la medición del volumen espiratorio forado en un segundo (0E2-# " la capacidad vital forada (02&#, " es la prueba de función pulmonar más accesible " útil) /e necesitan -3 a -4min " un e'uipo de entre 5)333 " !)333 euros, " prácticamente no conlleva riesgos) &uesta unos 63 euros) /i nuestro espirómetro es capa de recoger datos más de 73 s, tambi*n se puede medir la capacidad vital lenta (/2& o 2&in#) La /2& aumenta la sensibilidad de la espirometría para detectar obstrucción, pero a expensas de una duración ma"or de la prueba) %tros parámetros son los ujos mesoespiratorios (8E0549:4;# " los ujos máximos instantáneos al :4;, al 43; o al 54; de la 02& (8E0:4;, 43;, 54;#) Estos parámetros se consideran indicadores del estado de la vía a*rea pe'ue además, tiene una forma distintiva en la obstrucción de la vía a*rea superior, como se muestra en la .gura 5) ?a" 'ue notar, sin embargo 'ue la sensibilidad es baja en estenosis tra'ueales de más -cm de diámetro) La correcta interpretación de la espirometría re'uiere su integración con los datos clínicos del paciente, pero en general podemos ablar de patrones funcionales respiratorios@ obstructivo, restrictivo " mixto (.g) 7#) El parámetro más importante para la identi.cación de una obstrucción es una relación 0E2-A2& B :3;) Este punto de corte puede llevar a un número no despreciable de falsos positivos en varones de más de 63 a estos puntos de corte guardan alguna relación con la capacidad de llevar a cabo actividades de la vida diaria, morbilidad " mortalidad en la E$%&, pero son menos relevantes en el asma, donde la iperreactividad, la variabilidad de la función (" de la clínica# " la respuesta al tratamiento son factores más relevantes 'ue el 0E2- puntual, " tampoco son relevantes en la obstrucción de las vías a*reas superiores) un'ue en la ma"oría de los trastornos restrictivos el empeoramiento clínico se acompa
2& puede estar solo moderadamente disminuida en enfermedades pulmonares intersticiales difusas (E$+1# con una marcada p*rdida de la capacidad de difusión " alteraciones gasom*tricas graves, " se puede producir insu.ciencia respiratoria grave en pacientes con enfermedades neuromusculares rápidamente progresivas 'ue tenían poco antes un 2& normal o levemente disminuida) %tro aspecto del 0E2- " la 2& es 'ue son indicadores generales de salud relacionados con la expectativa de vida incluso en pacientes no fumadores (.g) 6#) La espirometría es mu" útil para seguir la evolución " monitoriar los cambios funcionales con el tiempo) En la tabla 5 se describen los puntos de corte para considerar signi.cativo un cambio de acuerdo con lo publicado en la literatura)

$rueba de reversibilidad (broncodilatadora# La prueba de reversibilidad cuesta unos 63 euros adicionales a la espirometría (H3 euros en total#, está indicada en todos los asmáticos en el momento del diagnóstico ", si siguen teniendo obstrucción, en las espirometrías de eguimiento) &omo en mucos laboratorios se retira la medicación de forma rutinaria, debemos advertir al paciente " al laboratorio 'ue no la retire si nuestro objetivo es veri.car la respuesta al tratamiento (ensa"o terap*utico individual#) La propia de.nición de la E$%& se
En cuanto al pronóstico, a" abundante evidencia 'ue identi.ca al 0E2como un factor de riesgo en la E$%&, " en este caso, como para el diagnóstico, el parámetro óptimo es el 0E2- tras broncodilatadores) /e a encontrado 'ue la reversibilidad se asocia a una disminución acelerada de la 0E2-, pero no todos los estudios encuentran esta asociación) El porcentaje de pacientes con E$%& 'ue responden a broncodilatadores es variable) En el estudio K$L+0G, en el 'ue se administró bromuro de ipratropio " salbutamol " se repetía las espirometría 73 min despu*s, el 45; de los

pacientes respondieron a broncodilatadores, pero estas cifras eran del !6, del 6H " del -H; según 'ue los pacientes estuviesen en los estadios %L1 ++, +++ o +2) /e a visto 'ue asta el 74; de los pacientes con la primera prueba de broncodilatadores negativa la pueden tener positiva en las posteriores) /in embargo, con dos pruebas se detectan la ma"oría de pacientes (el HH;# 'ue ocasionalmente pueden responder al broncodilatador, " por tanto no estaría justi.cado su uso rutinario en pacientes con E$%& 'ue "a tienen una o a lo sumo dos pruebas de broncodilatación anteriores) /e puede usar cual'uier fármaco, pero por cuestiones de e.ciencia casi siempre se usa un M59agonista inalado de acción rápida (el más usado es el salbutamol a dosis de 633Mg o 6IpufsJ separados 73 s " con una correcta maniobra de inalación#, "a 'ue su efecto comiena 4min tras la inalación " alcana un máximo tras 53 min) /i se usa ipratropio, se recomienda una dosis de -!3Mg (H puNs# " acer la espirometría IpostJ a los 64 min) %tra forma de evaluar la reversibilidad es administrar un tratamiento de prueba (ensa"o terap*utico individual# " evaluar al paciente a los 73 días, advirtiendo al laboratorio " al paciente de 'ue no se a de retirar la medicación prescrita antes de realiar la prueba de evaluación de efectividad)

0lujo máximo espiratorio

El ujo máximo espiratorio ($E0# es el ujo máximo 'ue una persona puede exalar durante un breve esfuero espiratorio máximo despu*s de una inspiración completa) En los pacientes con asma el $E0 se correlaciona con el 0E2-, pero no debe usarse como su sustituto) El ujo máximo espiratorio es una medición fácil de acer con un e'uipo 'ue cuesta 73 euros, pero su popularidad no es grande) Giene las siguientes utilidades@

1iagnóstico 2ariaciones superiores al 53; son diagnósticas de asma en el contexto adecuado5:) El $E0 permite además observar la variabilidad en relación con ciertas exposiciones, como mejoría en vacaciones o empeoramiento al exponerse a ciertos ambientes, 'ue si tiene implicaciones económicas o legales debe comprobarse feacientemente)

8onitoriación de la enfermedad $ara ello deberemos establecer el valor inicial realiando mediciones -4 días en condiciones de estabilidad clínica " máximo tratamiento " utiliar esta referencia para establecer planes de acción> sin embargo, no es fácil mantener la adesión a largo plao, " ello limita su uso)

$ruebas de provocación inespecí.ca Existen distintas pruebas de provocación inespecí.ca (G$, manitol, iperventilación isocápnica, ejercicio, colorantes alimenticios# útiles en contextos especí.cos) Estas pruebas llevan tiempo " su coste es de unos 533 euros) La prueba puede estar indicada cuando el diagnóstico de asma está en cuestión (síntomas atípicos, espirometría normal#, cuando un paciente es sospecoso de padecer asma ocupacional o asma inducida por irritantes, " cuando se re'uiere una prueba 'ue descarte el asma en buceadores, deportistas, personal militar u otros individuos en los 'ue el broncoespasmo supondría un peligro inaceptable para ellos o para otras personas, o es re'uerido por las normas para usar medicación antiasmática " no est* contraindicada) En los casos en 'ue el asma se desencadene por el ejercicio, el asma de esfuero tenga implicaciones profesionales o ante la persistencia de síntomas con el ejercicio en un asmático correctamente tratado, pueden estar indicadas las pruebas de provocación al ejercicio o iperventilación isocápnica) un'ue las pruebas de provocación bron'uial inespecí.cas permiten valorar la gravedad del asma " monitoriar su tratamiento, no se usan para estos .nes en la clínica)

+nterpretación de la prueba negativa 1escarta en general el asma, salvo en ciertos casos de asma al*rgica o asma inducida por irritantes en los 'ue la prueba se a realiado tiempo despu*s de la exposición " de los síntomas)

+nterpretación de la prueba positiva proximadamente del - al :; de la población general asintomática tienen iperreactividad bron'uial (asta el 5!; si se inclu"en los fumadores o atópicos#, aun'ue a" 'uien piensa 'ue estos pacientes son asmáticos leves 'ue no perciben sus síntomas> por tanto, el diagnóstico no se debe basar una prueba de iperreactividad positiva, " se debe con.rmar 'ue los síntomas del paciente desaparecen con el tratamiento)

1eterminación de los volúmenes estáticos " resistencias pulmonares Es la determinación de los volúmenes " capacidades pulmonares 'ue no podemos medir en una espirometría, como son el volumen residual (2R#, la capacidad residual funcional (0R&# " la capacidad pulmonar total (GL&#) /u coste es de unos -43 euros) Los m*todos más usados son el m*todo de dilución de elio " lavado de nitrógeno (0R&#, 'ue suelen poderse medir con el mismo e'uipo 'ue la difusión de monóxido de carbono, " la pletismografía corporal (0R&plet#, 'ue re'uiere una cabina 'ue cuesta unos 7!)333 euros) La pletismografía da resultados algo ma"ores 'ue los otros dos m*todos, pero es el m*todo más rápido, preciso " reproducible!) Cunca se debe utiliar la GL& medida durante la

determinación de la 1Lco como medida de la GL& real, pues la infraestima, tanto más cuanto ma"or sea la obstrucción)

1el estudio de los volúmenes pulmonares podemos encontrarnos dos patrones patológicos@ restricción, de.nida por una GL& inferior al H3; del valor de referencia, e iperinsuación, de.nida por una 0R&; o una relación 2RAGL& superior al -53;) Co a" datos 'ue documenten el uso de categorías de 2R o la 0R& en la obstrucción al ujo a*reo o GL& en la restricción pulmonar para clasi.car la gravedad, como se ace en la espirometría) /on excepcionales los casos de GL& baja con 2& normal, por lo 'ue estas mediciones son en general poco útiles en sujetos con 2& normal)

Co se a demostrado su utilidad en el diagnóstico diferencial entre en.sema " bron'uitis crónica, o entre E$%& " asma, " existe en general una correlación entre la reducción del 0E2- " el aumento del 2R, aun'ue en asta en el -4; la concordancia no es buena, por lo 'ue podría a"udar a interpretar algunos casos de disnea no justi.cada en pacientes obstructivos al detectar iperinsuación no esperada) En pacientes con E$%& con o sin 2& normal estas medidas son útiles en la selección de pacientes para reducción de volumen, exigi*ndose más de -33; de GL& " -74; de 0R&) La medición de volúmenes puede ser útil en el estudio de sujetos con 2& baja) En casos de patrón mixto, solo aproximadamente el -3; tiene la GL& baja (la gran ma"oría de ellos tiene un 0E2-A2& = !3; " un 0E2- = 63;#, por lo 'ue esta sería la población diana para medir volúmenes pulmonares) En las enfermedades restrictivas la GL& tiene un valor pronóstico, pero casi siempre se usa la 2&, más fácil de medir)

En los casos de espirometrías restrictivas ItípicasJ, es decir, cuando la 2& está reducida, el 0E2-A2& está aumentado (H49O3;# " la curva ujo9 volumen tiene el patrón convexo característico (.g) -#, " si el cuadro clínico es compatible, probablemente no es necesario con.rmar la restricción con una medida de la GL&) /i la reducción de la 2& en la espirometría no va acompa
$resiones respiratorias máximas

La presión inspiratoria máxima ($+8# es la presión máxima 'ue el paciente puede producir cuando trata de inalar a trav*s de una bo'uilla blo'ueada despu*s de una espiración máxima (desde 2R#) La presión $+8 se puede medir en la nari insertando una oliva conectada " esnifando con la otra fosa nasal abierta> este procedimiento se denomina I/$+CJ " tiene las mismas indicaciones 'ue la $+8) /u ventaja es 'ue permite medir presiones en pacientes con enfermedades neuromusculares 'ue no pueden cerrar bien la boca, "a 'ue esnifar es una maniobra natural más fácil de entender por el paciente, 'ue a veces la ace mejor) ?abitualmente se miden las dos ($+8 " /$+C#, " se considera más representativa la mejor, 'ue es la 'ue luego se usa en el seguimiento) La presión espiratoria máxima ($E8# es la presión máxima ejercida sobre una bo'uilla blo'ueada, medida durante la espiración forada tras una inalación completa (desde GL&#, con los carrillos inados) Es fácil de medir con un simple manómetro de presión conectado a una bo'uilla 'ue cuesta entre -)433 " 5)333 euros) El coste de la prueba es de unos !3 euros, más otros H3 euros adicionales si se combina con espirometría sentado " tumbado) La $+8 " la $E8 son medidas de la capacidad para generar fuera de los músculos inspiratorios " espiratorios, " por tanto se pueden ver afectadas por la con.guración de tórax, particularmente del diafragma, sin 'ue a"a alteraciones propiamente musculares, como ocurre en el E$%& iperisuado) Las $+8 (/$+C# " $E8 promedio para los ombres adultos son -33cm?5% (OH $a# " -:3cm?5% (-!: $a#, respectivamente, mientras 'ue los valores correspondientes para las mujeres adultas son aproximadamente :3cm?5% (!O $a# "--3cm?5% (-3H $a#, respectivamente) El límite inferior del rango normal es de alrededor de dos tercios de estos valores)

Está indicada siempre 'ue exista una disminución inexplicable de la capacidad vital o se sospece clínicamente debilidad de los músculos respiratorios) La monitoriación de la $+8 (/$+C# " de la $E8 es útil, junto a la 2&, en el seguimiento de la evolución de los pacientes con trastornos neuromusculares (tabla 7#, aun'ue solo permiten constatar la situación en el momento de la medición " su valor pronóstico es limitado, "a 'ue algunas de ellas evolucionan a brotes " la función muscular pueden empeorar en cual'uier momento de forma impredecible)

 Gransferencia de monóxido de carbono por respiración única

La capacidad de difusión del monóxido de carbono por respiración única (1L&%#, tambi*n llamada transferencia de monóxido de carbono (GLco#, es útil en la evaluación de la enfermedad, tanto restrictiva " obstructiva) /e re'uiere un e'uipo 'ue cuesta de -H)333 a 56)333 euros) El coste de una prueba es de unos -33 euros) La 1Lco debe darse siempre corregida para la emoglobina, lo 'ue en la ma"oría de los e'uipos aparece como 1Lcoc, " si se puede, para la carboxiemoglobina) Kna disminución de la 1Lcoc con una espirometría normal sugiere trastornos vasculares pulmonares, pero

tambi*n se puede dar en E$+1 o en.sema incipientes) Kna 1Lco disminuida en presencia de restricción sugiere E$+1, aun'ue algunas veces se ve restricción en las enfermedades vasculares pulmonares) Kna 1Lco disminuida en presencia de obstrucción sugiere en.sema " tambi*n ante otras enfermedades muco más raras como la istiocitosis P, la linfangioleiomiomatosis " la esclerosis tuberosa con afectación pulmonar)

En la insu.ciencia cardiaca por insu.ciencia ventricular i'uierda se puede observar una 1Lco baja 'ue guarda relación directa con la gravedad " 'ue es un potente factor pronóstico de la enfermedad) Kna 1Lco alta se puede ver en el asma, en la obesidad " en la emorragia intrapulmonar) La 1Lco se puede usar tambi*n para categoriar la gravedad de las enfermedades) La relación 1LcoA2, tambi*n conocida como constante de difusión Qco, permitiría diferenciar en teoría los procesos 'ue reducen el volumen alveolar (2# 'ue limitan la expansión normal del tórax ('ue se comportan como p*rdida de 2# o 'ue, como en la E$%&, *l 2 efectivo está reducido en la medida en 'ue los gases usados para medir 1Lco no se dilu"en completamente por todo el espacio alveolar (se reduce en proporción al 2 mal comunicado# de otras enfermedades 'ue reducen la 1Lco por'ue afectan de forma difusa a la super.cie de intercambio bien por el engrosamiento de los alv*olos como por la p*rdida de capilariación) /in embargo, la comparación con el valor teórico obtenido en sujetos con 2 normal puede llevar a errores cuando *l 2 es bajo "a 'ue la GLcoA2 no varía linealmente con *l 2 (.g) -# " por ello a" un gran debate sobre su utilidad clínica) Cuestra experiencia es 'ue conociendo el cuadro clínico del paciente, la 1LcoA2 suele aportar poca información (tabla 6#)

asometría arterial

En pacientes ambulatorios estables la gasometría arteria basal (sin suplemento de oxígeno#, o , puede ser un complemento útil para las pruebas de función pulmonar en pacientes concretos) /u coste es de unos 73 euros) /irve para con.rmar la ipoventilación cuando se sospeca en base de la istoria clínica (p) ej), enfermedad neuromuscular o E$%& avanada#) La  tambi*n sirve para con.rmar la ipoxemia crónica " proporcionar una evaluación más detallada de su gravedad) Es una prueba dolorosa) /u uso no debe ser rutinario, " solo está indicada en los pacientes 'ue tienen una/at%5 baja por pulsioximetría) 8edición del óxido nítrico exalado En los últimos a
la 'ue se basan las recomendaciones no está basada en ensa"os clínicos, la medición del 0EC% puede servir para@

La detección de la inamación eosinofílica de las vías respiratorias (0EC% = 74943 ppb#, 'ue en presencia de clínica compatible o de obstrucción al ujo a*reo (0E2-A2&# B :3; permite establecer un diagnóstico de presunción de asma (o al menos de presunción de respuesta al tratamiento con corticoides inalados de forma similar al asma# 'ue obligatoriamente deberá ser con.rmado mediante la demostración de reversibilidad aguda o un Iensa"o terap*utico individualJ con corticoesteroides inalados u orales (v*ase $rueba de reversibilidad# 'ue mejore la función o al menos mejore los síntomas) La determinación de la probabilidad de respuesta con corticoesteroides en pacientes con síntomas respiratorios crónicos) La recomendación es@  Ksar un punto de corte de S54 ppb para considerar a un sujeto como poco probable respondedor)  Ksar un punto de corte de más de 43 ppb para considerarlo como probable respondedor)  En los niveles intermedios (= 54 " S43 ppb#, valorar en función de la clínica) 8onitoriar la inamación de las vías respiratorias para determinar las dosis de corticoesteroides) /e recomienda establecer primero si el paciente sigue expuesto a los al*rgenos sospecosos de ser causantes de la inamación de la vía a*rea) La recomendación, basada en la opinión de expertos, es considerar signi.cativos incrementos (falta de respuesta# o descensos (respuesta# del 0EC% ma"ores del 53; para valores superiores a 43 ppb o ma"ores de -3 ppb para valores inferiores a 43 ppb de una visita a la siguiente) 1etectar la falta de cumplimiento del tratamiento con corticoesteroides)

$rueba de marca de ! min " desaturación de oxígeno durante el ejercicio

La distancia caminada en !min ($8!# es un buen índice de la función física, " tiene además valor pronóstico en mucas enfermedades respiratorias crónicas) /u coste es de unos 43 euros) $or lo general las personas sanas pueden caminar de 633 a :33 m, dependiendo de la edad, de la estatura " del sexo) La desaturación durante el ejercicio, generalmente medida en una prueba de marca, es un índice con valor pronóstico en las enfermedades vasculares pulmonares, en las enfermedades intersticiales " en la E$%&) Kna caída en la /p%5 de más del 6; ('ue termina por debajo del O7;# sugiere desaturación importante " se usa para valorar la necesidad " titular el uso de oxígeno en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas)

Ergoespirometría

Las aplicaciones de las pruebas de ejercicio cardiopulmonar en neumología son múltiples (tabla 4#) La ma'uinaria cuesta unos 56)333 euros, más O)333 euros del cicloergómetro) El coste por prueba es de -43 euros) Está fuera del propósito de este artículo una revisión detallada tales pruebas, " se recomienda al lector interesado lecturas más avanadas) El consumo máximo de oxígeno tiene un valor pronóstico en las enfermedades respiratorias)

+ndicaciones Las $0R son útiles para evaluar todas las formas de enfermedad pulmonar " como cribado de la presencia de la enfermedad en personas con factores de riesgo como el taba'uismo) %tras indicaciones para las pruebas de función pulmonar son@

La evaluación de síntomas tales como tos crónica persistente, sibilancias, disnea " tos en condiciones de reposo o con el ejercicio)

La evaluación objetiva del tratamiento broncodilatador)

La evaluación de los efectos de la exposición a agentes nocivos para el pulmón (polvo o productos 'uímicos#)

La evaluación del riesgo de los pacientes antes de la cirugía torácica " la prevención en cual'uier cirugía en pacientes en los 'ue se sospece enfermedad pulmonar tratable no conocida)

La evaluación objetiva de la disfunción o discapacidad)

1isnea crónica

8ucas enfermedades pulmonares comienan de forma lenta e insidiosa ", .nalmente, se mani.estan con síntomas no especí.cos, como la disnea de esfuero) Las $0R son una parte esencial de la rutina diagnóstica en estos pacientes) La espirometría debe ser la primera prueba " ordenar nuevas pruebas en función de sus resultados) /i la causa de la disnea de esfuero sigue sin aclarar despu*s de las pruebas de broncodilatación, 1Lco " volúmenes pulmonares, puede ser útil una ergoespirometría)

 Gos crónica

Es un síntoma mu" frecuente, " puede suponer asta el 63; de las consultas externas de neumología) &uando por la istoria clínica " la radiografía de tórax se sospece asma o E$%& será necesaria una espirometría " prueba de broncodilatadores) ntes de pedir una prueba de iperreactividad a" 'ue veri.car 'ue el paciente tiene tos persistente (=H semanas#, 'ue no toma medicación (inibidores de la enima convertidora de la angiotensina# o tiene otras causas de tos (radiografía normal#, " 'ue no tiene una probabilidad clínica mu" alta de asma, reujo gastroesofágico o rinitis, en cu"o caso es preferible un ensa"o terap*utico individual previo)

sma La espirometría antes " despu*s de un broncodilatador está indicada en el estudio inicial de pacientes con sospeca de asma " en su seguimiento) La demostración de broncodilatación con un cuadro clínico compatible es mu" sugestiva de asma) Gambi*n está indicada ante síntomas atípicos de asma como opresión en el peco o tos con el ejercicio o la exposición al aire frío, polvo, umos o carcajadas, 'ue sugiere iperreactividad bron'uial) En estos casos la espirometría eca en momentos en 'ue el paciente est* asintomático incluso tras broncodilatadores puede ser normal " no mejorar tras broncodilatadores, por lo 'ue en una segunda visita se debe llevar a cabo una prueba de iperreactividad) lternativamente a" 'ue medir la 0EC% ", si está elevada (= 74943 ppb#, realiar un ensa"o de tratamiento o medir la variabilidad del $E0 durante -4 días) La curva ujo volumen puede ser útil en la detección de Idisfunción de las cuerdas vocalesJ en pacientes con asma atípica o de difícil control)

E$%& El 0E2-A2& B :3; tras broncodilatadores (o varias semanas de tratamiento# es criterio diagnóstico de E$%& en pacientes con antecedentes de exposición al tabaco, al umo de le Tna o a nubes de polvo industriales " clínica de bron'uitis crónica) La prueba de broncodilatadores no permite diferenciar la E$%& del asma, a no ser 'ue la clínica lo sugiera " la respuesta sea mu" notable (lo 'ue se a de.nido arbitrariamente como = 633 ml#> además, existe un fenotipo de la E$%&, llamado mixto, 'ue presenta características de ambas enfermedades) Gampoco a"uda a decidir el tratamiento, salvo 'ue sea mu" importante " se acompa estos dos fenotipos no tienen tratamiento diferente, pero a" evidencia de 'ue su evolución puede ser distinta, con una p*rdida acelerada de 0E2- en los en.sematosos) necdóticamente, la 1Lco puede tener cierto valor diferencial entre E$%& " asma, "a 'ue en este último proceso nunca está disminuida " frecuentemente está elevada) La gasometría arterial en condiciones estables es dolorosa " solo es necesaria

cuando sospecamos insu.ciencia respiratoria ipercápnica o cuando la saturación por pulsioximetría es menor del O5;) Las pruebas de esfuero tienen un valor pronóstico, " la distancia caminada en la $8! se a integrado en el índice multifactorial %1E 'ue estrati.ca el riesgo mejor 'ue el 0E2-)

/in embargo, se carece de información sobre el coste9efectividad, " aun'ue la determinación del índice %1E ofrece información pronóstica adicional, es el sentir general 'ue dica información no es su.ciente para justi.car el tiempo " el coste de la realiación rutinaria de la $8! en todos los pacientes) Kna variante de la $8! se usa para titular el oxígeno cuando se prescribe oxigenoterapia ambulatoria) La espirometría es esencial en el seguimiento de los pacientes con E$%& para monitoriar la e.cacia de tratamiento (tabla 5# " la progresión de la enfermedad) Co parece tener sentido acer más de una al a
En los pacientes con 0E2- B - l la espirometría puede ser poco sensible a los cambios por la variabilidad de la prueba (-5; o -O3 ml#) En estos pacientes, otras determinaciones como las mediciones de síntomas, la calidad de vida, la desaturación en ejercicio o la tolerancia al esfuero pueden ser más sensibles a las intervenciones " al progreso de la enfermedad 'ue el propio 0E2-)

Enfermedades neuromusculares 1esde el advenimiento de la ventilación mecánica no invasiva un número cada ve ma"or de pacientes con insu.ciencia respiratoria grave se mantienen con esta terapia, " la demanda de las pruebas destinadas a medir la fuera muscular a aumentado) 1esde el punto de vista clínico práctico la 2& es una prueba de cribado útil " su disminución en más del 54; en decúbito (normal, B 4;# comparado con la posición erecta es indicativo de enfermedad neuromuscular) La abilidad de toser e.camente suele perderse cuando la 2& es menor de 73 mlAUg, " una 2& B 73; se considera 'ue predice la inminencia de insu.ciencia respiratoria en enfermedades neuromusculares crónicas, pero se debe acompa
los casos en 'ue la disminución de la capacidad vital con el decúbito no es clara)

Enfermedad pulmonar intersticial difusa Las pruebas funcionales se deben poner en el contexto clínico radiológico) La espirometría es útil en la detección de restricción (2&#, pero rara ve a"uda a establecer la causa) La 1Lco es útil como cribado de afectación pulmonar intersticial cuando se van a practicar intervenciones (trasplante de m*dula ósea, 'uimioterapia# 'ue pueden causar E$+1 " para diferenciar las enfermedades intrínsecas del pulmón de otras causas de restricción, " tambi*n tiene un valor pronóstico) La desaturación en ejercicio tambi*n tiene valor pronóstico en estos pacientes, " la $8! puede utiliarse para titular el oxígeno ambulatorio cuando llegue el caso) Godas estas pruebas tienen un papel en el seguimiento del paciente cada ! o -5meses, o cuando se presuma un cambio en la evolución de la enfermedad)

Enfermedad pulmonar vascular La espirometría está indicada en la evaluación inicial de las enfermedades vasculares pulmonares para el diagnóstico diferencial con otros procesos)  veces se observa una disminución de la 2&!) La 1Lco puede jugar un papel de cribado en la detección de ipertensión pulmonar, por ejemplo en enfermedades reumáticas, " en la valoración de su pronóstico, aun'ue se utilian más otros índices derivados de la ecocardiografía " de las pruebas de esfuero) un'ue la $8! es la más popular, la ergoespirometría puede tener ventajas al dar más información .siológica " realiarse en general en un medio más seguro, como es el laboratorio) Las pruebas de esfuero son útiles en el seguimiento de estos pacientes " en la monitoriación de la e.cacia del tratamiento)

2aloración preoperatoria Las pruebas funcionales solo están indicadas cuando se sospeca enfermedad respiratoria no conocida o reagudiada, susceptible de mejorar con el tratamiento " así reducir el riesgo, "a 'ue nunca se debe contraindicar una cirugía necesaria en base a la función pulmonar) Excepciones a esta regla son la cirugía de aorta abdominal " la cirugía de resección pulmonar) En esta última la combinación de la espirometría, la 1L&% " la ergoespirometría permiten la mejor estrati.cación del riesgo)

2aloración de discapacidad La legislación espa
&onicto de intereses Los autores declaran no ten er ningún conicto de intereses)

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