Pruebas Supraliminares. Las pruebas Supraliminares estudian las tres distorsiones de la sensación auditiva, en correspondencia a los tres parámetros del estimulo: frecuencia (tonalidad), intensidad (sonoridad) y tiempo (duración). Distorsión de la frecuencia (diploacusia). Dos sonidos de la misma frecuencia se perciben con dos tonalidades distintas en cada uno de los dos oídos. Para apercibirse de esta distorsión es preciso un cierto conocimiento musical. Existen más casos de los diagnosticados. Distorsión de la intensidad (reclutamiento). Relación anormal entre sonoridad (sensación psíquica del sonido) e intensidad física del estimulo. El reclutamiento es el ejemplo más conocido. Distorsión del tiempo (duración). El sonido es percibido anormalmente largo, es decir, se continúan oyendo después de finalizado el estimulo (tiempo de latencia), o hay fatiga, es decir, el sonido deja de ser percibido aún cuando esta presente el estimulo. Se denomina deterioro. Acufenos. Hay presencia de sonidos (tinnitus) que no obedecen a estímulos y afectan la inteligibilidad. Existen pruebas que intentan medir el tinnitus determinando el tono que más se le asemeja, la intensidad y la inhibición residual (capacidad de enmascarar el tinnitus).
PRUEBAS PARA DETECTAR HIPOACUSIAS DE PREDOMINIO SENSORIAL.
I.- pruebas para detección de reclutamiento:
1. A.B.L.B (Alternate Binaural Level Balance) o test de Fowler.
Es una prueba de la equiparación de la sonoridad e los dos oídos, por lo que se llama equiparación biaural monotonal, lo de monotonal es porque se escoge una frecuencia cualquiera, generalmente las frecuencias de 500 Hz al 4000 Hz para comparar. La condición para realizar es que haya una diferencia de audición de mínima de 20 a 30 decibeles entre los dos oídos. El examen se puede realizar mediante dos audiómetros perfectamente calibrados o mediante un solo audiómetro, pero de dos canales, izquierdo y derecho. Esta prueba se utiliza para investigar reclutamiento en hipoacusias asimétricas.
Procedimiento.
• Se elige una frecuencia que puede ser: a) las frecuencias menos comprometidas, b) las frecuencias más cercanas a 1000 Hz, c) las frecuencias con mejor discriminación o tolerancia por parte del paciente.
• Al paciente se le indica que le vamos a aumentar la intensidad en el oído peor hasta que perciba igual en los 2 lados, para que el nos avise cuando esto suceda. • Una vez equilibrada la sensación de volumen se comienza a elevar en 20 dB el oído mejor y luego el oído peor hasta que el paciente manifieste que oye igual en ambos. • Se continúa hasta llegar a la máxima salida del audiómetro.
Resultados.
Se unen los puntos de equiparación en la frecuencia escogida, con línea rija hasta la mitad y se continúa con línea azul hasta llegar al símbolo del lado opuesto. • Cuando no hay reclutamiento las barras transversales quedan paralelas. • Cuando hay reclutamiento las barras transversales convergen hacia la izquierda, incluso quedando paralelas (reclutamiento total). • Cuando se invierte la inclinación de las líneas es sobrerreclutamiento.
Si hay más de 55 a 60 dB de diferencia, es necesario, asegurarse que no se trate de una curva sombra o si se podrá realizar la prueba, debido a que la salida máxima del
audiómetro es de 110 a 120 dB y no se alcancen a realizar varios incrementos, lo cual restaría confiabilidad al examen.
Graficación.
2.- Test de Reger (Balance monoaural bitonal) o AMLB
Prueba que se realiza cuando no es posible aplicar Fowler, en los casos en que las pruebas auditivas no muestren diferencias significativas entre ambos oídos, por ejemplo en hipoacusias bilaterales. Se diferencia de la prueba de Fowler en que aquí se evalúa un mismo oído en 2 frecuencias distintas, pero al igual que Fowler también estudia el Reclutamiento.
Procedimiento.
• Consiste en presentar en un oído, alternadamente, dos tonos distintos y cercanos entre sí en el espectro tonal • El paciente debe equiparar la sonoridad entre dos tonos. Las condiciones para realizar el examen son, en primer lugar, que el umbral tonal de las frecuencias que se comparan exista, al menos, una diferencia de al menos 30 dB y que el paciente comprenda que lo que tiene que comparar es la sensación de intensidad subjetiva o sonoridad, lo que se vera dificultado por la diferencia tonal de los estímulos dados.
Resultados. Esta prueba se consiga igual que la prueba de Fowler.
Graficación.
Presencia de Reclutamiento.
3.- Test de S.I.S.I
La traducción al español de la sigla S.I.S.I es “sensibilidad a los pequeños incrementos de la audición”. Es una prueba supraliminar que se hace a 20 dB sobre el umbral mínimo del paciente. Ciertos audiómetros tiene un dispositivo especial para esta prueba que consiste en cada cinco segundo aparece un Salto de Un Decibel en el auricular del oído a explorar y que dura 300 milisegundos en forma arrítmica para no fatigar el oído (el incremento alcanza su máximo de amplitud a los 50 milisegundos, se mantiene en meseta durante 200
milisegundos para descender a su valor primitivo en 50 milisegundos).
Procedimiento.
•
Se realiza en las frecuencias entre 500 y 4000 Hz.
•
Se realiza a 20 dB sobre el umbral mínimo del paciente.
• Cada 3-5 segundos (intervalos regulares) se aplican incrementos de 1 dB. • A modo de entrenamiento del paciente se le puede enviar 5 dB y cada 3-5 segundos disminuir de 1 en 1 dB hasta que se condicione correctamente. •
Se entregan 20 incrementos.
• El paciente debe identificar esos pequeños incrementos, levantando la mano o apretando un botón. •
Se anota el porcentaje de aciertos para cada frecuencia.
•
Usualmente se contabilizan los 20 últimos incrementos.
Resultados.
•
Cada intervalo corresponde a un 5%.
• El numero de incrementos se multipla por 5 y se obtiene el resultado. •
Los sujetos con mas de 60% o presentan reclutamiento.
•
Porcentajes entre 20 y 60 son dudosos.
•
Porcentajes bajo 20 son normales.
Graficación.
500 Hz
1000Hz 2000Hz 4000Hz
OD OI
< 20 % de aciertos: Reclutamiento negativo 20-60% de aciertos: Resultado dudoso. > 60 % de aciertos: Reclutamiento positivo (frecuente en lesiones cocleares).
4. - L.D.L (Loudeness Disconfort Level)
Prueba que tiene por objetivo encontrar el umbral de disconfort del paciente.
El umbral de molestia aparece en el oído normal a más de 80 dB sobre el umbral y en casos de reclutamiento este techo desciende apareciendo la algiacusia. Este acortamiento se denomina “campo auditivo acortado” o “campo dinámico”.
Procedimiento.
Esta prueba se realiza en todas la frecuencias que se quieran investigar. No se requiere ningún procedimiento especial y cualquier audiómetro puede ser usado, se utiliza la aplicación de tonos. Se inicia a intensidad umbral y se aumenta la intensidad de 5 en 5 dB y se termina la prueba cuando el paciente avisa que siente molestia.
Resultados.
Se consigna con un triangulo rectángulo sobre la base de la línea (intensidad) en la cual el paciente refiere molestia. Rojo para el oído derecho y azul para el oído izquierdo. En el caso de que el paciente refiera dolor los pacientes.
Graficación. (ejemplo) 90 dB 100 dB 110 dB
500
1000
2000
4000 Hz.
5. – I.W.A o inversión del weber audiométrico.
Esta es una prueba biaural, al igual que el Fowler se necesita que haya una diferencia de al menos 20 dB entre ambos oídos en la frecuencia a estudiar.
Procedimientos.
•
Colocar el vibrador óseo en la línea media del cráneo (punto frontal y punto nasal).
• El estimulo se entrega en forma intermitente. •
Se comienza a intensidad umbral, por el mejor oído.
• Se sube la intensidad de 5 en 5 dB. • Se termina la prueba al llegar al máximo de la salida del audiómetro.
Resultados.
La prueba es negativa, si al estimular con intensidades crecientes se sigue oyendo por el oído mejor. La prueba es positiva para reclutamiento, si al aumentar la intensidad del estimulo, este se deslateraliza, es decir, se comienza a escuchar hacia la línea media o se oye en el oído peor. Graficación. 10 dB 20 dB 30 dB 40 dB 50 dB 60 dB 70 dB 500
1000
4000 Hz.
PRUEBAS PARA DETECTAR HIPOACUSIAS DE PREDOMINIO NEURAL.
1.
-Prueba de Carhart.
2000
Esta prueba de fatiga auditiva da a lugar a que deje de percibirse el sonido después de un cierto tiempo de estimulación. En la terminología anglosajona se conoce como Tone Decay.
Procedimientos.
•
Se determina el umbral a la frecuencia considerada.
•
Se estudian las frecuencias de 500 a 4000 Hz.
Se mantiene el estimulo a la intensidad umbral durante 1 minuto. Si durante este tiempo la sensación perdura, la prueba ha concluido y no hay fatiga. Si deja de oir el tono en 1 minuto, se aumenta la intensidad del estimulo 5 dB y se mantiene durante otro minuto para concluir la prueba si la sensación persiste. Si deja de oírlo, se aumenta en 5 dB más, etc. Se repite el proceso hasta que la sensación persiste durante 1 minuto completo. •
Resultados.
•
Normal, variación de 0-5 db.
•
Inicio de fatiga, variación de 10-20 dB.
•
Fatiga anormal, variación de más de 20 dB.
La fatiga anormal es patognomónica de las hipoacusias de percepción retrococleares.
Graficación. DETERIORO TONAL (CARHART-STAT) 500 Hz
1000 Hz
2000 Hz
4000 Hz
O.D
20dB
15 dB
20 dB
30 dB
O.I
30dB
10 dB
20 dB
35 dB
2. – Método de Rosemberg. Este método es una versión más rápida del test de Carhart, dura 60 segundos la evaluación en cada frecuencia y no hay necesidad de anotar los segundos en cada intensidad. Procedimiento. • El procedimiento es similar al Carhart, la diferencia es que si el paciente deja de oír el estimulo, la intensidad del sonido es aumentada en 5 dB, sin que el cronómetro sea detenido. • El procedimiento anterior es repetido todas las veces que el paciente deja de oír el estimulo, hasta que el cronómetro llega a 60 segundos. • Se anotan los dB obtenidos en los 60 segundos.
Resultados. 0 – 5 dB
Adaptación normal
10 – 15 dB
Adaptación leve
20 – 25 dB
Adaptación auditiva moderada
30 dB o más
Adaptación acentuada
• La adaptación leve o moderada se encuentra en patologías del órgano de Corti • La adaptación acentuada es común en pacientes portadores de patología retrococlear. Graficación. • Se utiliza un grafico similar al usado en el método de Carhart.
Casos Clínicos. 1. Paciente de 65 años presenta H.S.N bilateral siometrica, se realiza prueba L.D.L, la cual indica reclutamiento.
2. Paciente de 40 años presenta una curva plana de oído derecho y una hipoacusia neurosensorial de oído izquierdo, se realiza L.D.L y Fowler, se determina presencia de reclutamiento.
3.
Paciente de 70 años presenta una curva descendente bilateral y simétrica, se realiza L.D.L.
4. Paciente de 48 anños, presenta una curva plana de oído derecho con audición normal y una curva descendente de oído izquierdo, presenta baja discriminación. Se realiza LDL y Detrioro tonal de Carhart.
5. Pacienete de 50 años, presenta curva plana de oído izquierdo con audición normal, en oído derecho presenta curva descendente. Se realiza LDL y Detrioro tonal de Carhart.
6. Paciente de 50 años, presenta curva plana de oído izquierdo con audición normal y una curva descendente de oído derecho, con disociación óseo aérea, se realiza L.D.L.
Bibliografía. Tratado de Audiología Escrito por Enrique Salesa Batlle, Enrique Perelló Scherdel, Alfredo Bonavida Estupiñá. Versión en internet: http://books.google.cl/books? id=o4pMSbvmHfYC&pg=RA1PT86&dq=prueba+de+carhart&ei=hKgHSpuTNoS2yATC_r2l Ag#PRA1-PT80,M1 •
• Apuntes de fonoaudiología de Universidad de Concepción. • Audiología Practica 5ta edición. Gonzalo De Sebastián. • Exploracion de la Audicion. Dr. Pedro Luis Alonso Escudero (pdf). .
