BAB I PENDAHULUAN
Infeksi jamur dapat bersifat superfisial, subkutan, atau sistemik, tergantung dari karakteristik organisme dan pejamu. Dapat dibagi menjadi infeksi jamur yang dapt menginduksi respon inflamasi seperti yang disebabkan oleh dermatofit, dan infeksi jamur yang tidak menghasilkan reaksi inflamasi sampai minimal, seperti yang disebabkan oleh piedra (Verma, 2008). Infeksi jamur superfisial meliputi dermatofitosis, candidosis, dan berbagai infeksi non dermatofit pada kulit dan kuku, seperti dermatomikosis yang disebabkan oleh spesies Scytalidium dan onikomikosis yang disebabkan oleh cendawan non dermatofit lainnya. Beberapa jenis fungi yang dapat menyebabkan infeksi ini dapat ditemukan di lingkungan, tetapi lainnya, seperti Candida albicans dan Malassezia spp., tergantung pada manusia sebagai pejamu serta merupakan bagian dari flora normal di kulit dan organ pencernaan (Hay, 2010). Dermatofit Kelompok
ini
termasuk
mampu
pengelompokan
membentuk
jamur
perlekatan
secara
dengan
taksonomis. keratin
dan
menggunakannya sebagai sumber nutrisi sehingga mempermudah kolonisasi pada jaringan yang mengandung keratin, seperti stratum korneum epidermis, rambut, kuku, dan jaringan tanduk pada hewan (Verma, 2008). Dermatofitosis
disebabkan
oleh
jamur
golongan
Microsporum,
Trichophyton dan Epidermophyton. Organisme-organisme ini adalah yang disebut dengan kelompok dermatofit, merupakan bagian dari jamur tanah patogen bersifat 1
keratinofilik. Microsporum dan Trichophyton adalah patogen manusia dan hewan. Epidermophyton adalah patogen manusia. Sistem klasifikasi dermatofit yang tersering digunakan adalah Zoofilik, Antropofilik, dan Geofilik. Sistem klasifikasi ini juga berkaitan dengan patofisiologinya. Dapat dilihat di bawah ini : a.
Zoofilik
: dermatofit yang banyak ditemukan pada hewan, tetapi
dapat ditransmisikan ke manusia b.
Antropofilik
: dermatofit yang terutama ditemukan pada manusia dan
sangat jarang ditransmisikan ke hewan. c.
Geofilik
: dermatofit yang banyak ditemukan di tanah. Dapat
menginfeksi hewan dan manusia. (Institute for International Cooperation in Animal Biologics, 2005) Distribusi geografis dan pejamu berbagai jenis dermatofit dapat dilihat pada tabel di bawah ini :
2
Sumber : Hay, 2010 Pada spesies antropofilik, infeksi akan mengakibatkan reaksi radang ringan dan kronis serta kambuh-kambuhan. Spesies zoofilik dan geofilik mengakibatkan reaksi radang hebat, akut, dan sembuh sepenuhnya serta jarang kambuh. Manifestasi reaksi radang sendiri tegantung pada tempat infeksi, imunitas penderita, vilus folikel sebagai reservoir hingga sering kambuh, Hanya di lapisan keratin oleh karena adanya serum faktor penghambat jamur dermatofit memasuki ruangan ekstravaskuler yang berfungsi melindungi jaringan sehingga mencegah penetrasi ke lapisan lebih dalam (Suyoso, 2005). Tinea kapitis, atau juga diebut scalp ringworm, adalah infeksi jamur superfisial pada kulit kepala, alis mata, dan bulu mata. Dapat disebabkan oleh semua jenis dermatofit kecuali Epidermophyton floccususm dan Trycophyton concentricum (James, 2002). Lebih dari 90% kasus tinea kapitis disebabkan oleh Tricophyton tonsurans, yaitu jamur yang menginfeksi rambut dan dapat
3
menyebabkannya menjadi mudah patah. (Fort Carson Army Hospital, 2000). Tinea kapitis banyak ditemukan padan anak-anak berusia kurang dari 10 tahun, kejadian terbanyak adalah pada rentang usia 3-7 tahun. Predileksi usia ini diyakini sebagai akibat dari adanya pityrosporum orbiculare yang merupakan flora normal, serta dari properti fungistatik rantai pendek dan medium pada asam lemak sebum pubertal. Insidensi spesies fungi spesifik pada tinea kapitis juga memiliki variasi terhadap jenis kelamin, seperti ketika organisme kausatif adalah Microsporum andouinii, anak laki-laki lebih banyak terkena daripada perempuan dengan perbandingan 5:1. Jika organisme kausatif adalah spesies Trycophyton, wanita dewasa lebih banyak terkena daripada laki-laki (Dayel, 2004). Tinea kapitis dapat ditemukan dengan beberapa pola klinis, tergantung pada tipe organisme, tipe invasi rambut, tingkat resistensi pejamu, dan derajat respon inflamasi. Secara umum, terdapat variasi luas manifestasi klinis, termasuk status karier asimtomatis. Variasi tersebut dapat berupa few dull, broken off hair dengan skuama ringan sampai berat, nyeri, dan masa inflamatorik. Pada semua tipe, tanda cardinal yang khas adalah alopesia dengan beberapa derajat inflamasi. Limfadenopati servikal atau oksipital dapat ditemukan pada semua tipe tinea kapitis. Manifestasi klinis yang umum dijumpai adalah : a.
Non-inflamatori atau grey patch Pola klinis ini terutama disebabkan oleh M.audouinii dan M.ferrugineum. Penyakit ini disebabkan oleh invasi rambut ectothrix. Lesi berawal dengan papula eritematosa yang mengelilingi batang rambut; akhirnya menyebar secara sentrifugal, mengenai folikel rambut di sekitarnya. Biasanya lesi terdiri dari macula dengan alopesia parsial, bentuk sirkuler, menunjukkan rambut 4
yang patah, berwarna keabuan, dan rapuh. Juga terdapat skuama yang jelas dengan inflamasi minimal. Pada infeksi M.canis, gambarannya juga sama tetapi dengan tanda inflamasi yahng lebih jelas. b.
Black dot dan tipe seperti seboroik Pola klinis ini terutama disebabkan oleh M.audouinii dan M.ferrugineum. Penyakit ini disebabkan oleh invasi rambut ectothrix. Lesi berawal dengan papula eritematosa yang mengelilingi batang rambut; akhirnya menyebar secara sentrifugal, mengenai folikel rambut di sekitarnya.
c.
Kerion Tipe tinea kapitis inflamatorik, disebabkan oleh organisme zoofilik seperti T.verrucosum dan T.mentogrophyte atau geofilik seperti M.gypseum. Manifestasi khas adalah sangat nyeri, terdapat masa, dengan kerapuhan rambut. Reaksi diperkirakan sebagai akibat hipersensitivitas tipe lambat.
d.
Favus Merupakan pola tinea kapitis yang jarang dijumpai. Disebabkan oleh T.schonleini. Organisme ini dapat menyerang kulit dan kuku.
(Dayel, 2004)
5
BAB II LAPORAN KASUS
I.
II.
Identitas Pasien Nama
: An. S
Jenis Kelamin
: laki-laki
Umur
: 7 tahun
Alamat
: Sumobito - Jombang
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: belum kawin
Pendidikan Terakhir
: SD
Pekerjaan
: pelajar
Suku Bangsa
: Jawa
Tanggal Pemeriksaan
: 5 Maret 2013
Anamnesis Keluhan Utama : timbul borok di kepala Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan utama timbul borok warna cokelat di kepala sejak 1 bulan yang lalu, makin melebar. Terasa agak gatal dan lama-kelamaan rambut di sekitar borok tersebut makin rapuh dan mudah rontok. Pada area borok dan tepi-tepinya tampak botak. Sudah berobat ke puskesmas, dan diberi obat minum (lupa nama obatnya), keluhan tidak
6
berkurang. Sudah pernah diberi obat salep yang dibeli sendiri di toko.
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya. DM (-) HT (-) Riwayat Atopi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : (-) Riwayat Sosial : Higiene, seperti kebiasaan mandi dan cuci rambut kurang terjaga. Ada hewan peliharaan di rumah.
III.
Pemeriksaan Fisik Status Generalis : Keadaan Umum : Baik Kesadaran
: Compos mentis
Hygiene
: Kurang
Gizi
: Cukup
Nadi dan RR
:-
Kepala
: sesuai status lokalis
Leher
: pembesaran KGB (-)
7
Thorak
: Anemis (-), Ikterus (-), Cyanosis (-), Dyspneu(-)
Aksilla
: pembesaran KGB (-)
Abdomen
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Ektremitas
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Status Lokalis : - Pada regio : kapitis Efloresensi : pada pemeriksaan fisik terdapat lesi macula eritematosa batas tegas, skuama tebal, krusta kecoklatan, alopesia (+), di tepinya tampak rambut berwarna keabuan dan rapuh, tampak gambaran wheat field.
8
IV.
Pemeriksaan Penunjang -
V.
Tidak dilakukan pemeriksaan
Problem List Gatal di kepala Rambut rontok
VI.
Resume Laki-laki, 7 tahun, datang ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan utama gatal dan timbul borok tebal di kepala sejak 1 bulan, pada bagian yang gatal rambut makin rapuh dan mudah rontok, sehingga botak. Pada pemeriksaan fisik terdapat lesi macula eritematosa batas tegas, skuama tebal, krusta kecoklatan, alopesia (+), di tepinya tampak rambut berwarna keabuan dan rapuh, tampak gambaran wheat field. Pasien sudah berobat ke Puskesmas, dan mendapatkan terapi obat oral, tetapi lupa nama obatnya. Selain itu, juga sudah diberi salep yang dibeli sendiri di toko. Karena ditemukan gejala klinis yang mendukung, maka kasus ini tergolong Tinea kapitis dengan manifestasi klinis grey patch.
VII.
Assasement Tinea Capitis
VIII.
DD - Dermatitis seboroik - Dermatitis atopik
9
- Impetigo - Psoriasis plak - Pyoderma bacterial - Folikulitis decalvans - Perifolikulitis capitis anscedens et suffodiens
IX.
Initial Planing Dx : 1. Pemeriksaan Langsung KOH 10-20% 2. Pembiakan (kultur ) Sabouraud’s Dextrose Agar (SDA) + Chloramphenicol+cyclohexamide 3. Woods Lamp fluoresensi (+), warna hijau terang (mycrosporum)
Tx : Kausatif
:
Pengobatan sistemik o Griseofulvin 20-25mg/kgBB/hari
Pengobatan topikal (sebagai ajuvan) o Ketozonacole
shampoo
2-3
kali
seminggu Simptomatik : Cetirizin 1 dd 1 tab. Diberikan bila rasa gatal mengganggu. Suportif
: Menghindari garukan agar lesi tetap kering dan bersih dan mengurangi resiko infeksi sekunder bakteri.
10
Mx : Kontrol 1 minggu lagi untuk mengevaluasi hasil pengobatan dan kemajuan penyakit ( keluhan subyektif dan tanda obyektif)
Ex : -
Mencuci pakaian, kain, atau handuk penderita setiap hari dan tidak menggunakan peralatan harian bersama-sama.
-
Menjaga kebersihan agar tetap sehat dan terhindar dari infeksi kulit.
-
X.
Tidak perlu mencukur rambut
Prognosis Prognosis tinea capitis dapat menjadi bagus jika terapi dan pengobatan yang dilakukan bagus tetapi rekuren dapat terjadi jika penderita tidak menjaga kebersihan dan hygiene tempat yang terkena infeksi jamur itu dengan baik.
11
BAB III PEMBAHASAN
Pasien An.L, 7 tahun, datang ke poli kulit dan kelamin RSUD Jombang pada tanggal 5 MAret 2013 dengan keluhan kepala agak gatal, timbul borok yang meluas, dan pada area yang gatal rambut makin rapuh, mudah rontok, dan botak. Hal ini sesuai teori Dayel, 2004, bahwa tinea kapitis banyak didapatkan pada anak-anak di bawah 10 tahun, dengan insidensi tertinggi pada usia 3-7 tahun. Keluhan yang sering muncul, menurut dayel adalah rasa gatal yang minimal atau bahkan tidak didapatkan keluhan gatal. Dari anamnesis didapatkan riwayat pasien kurang terjaga higienitas dirinya. Kebiasaan mandi dan cuci rambut kurang terjaga dan di lingkungan rumah terdapat hewan peliharaan. Pasien sudah berobat ke Puskesmas dan diberi obat minum, tetapi lupa nama obatnya. Selain itu, juga sudah diberi obat salep yang dibeli sendiri di toko. Dari anamnesis riwayat sosial, didapatkan data bahwa higiene, seperti kebiasaan mandi dan cuci rambut kurang terjaga. Ada hewan peliharaan di rumah. Dari data anamnesis, didapatkan faktor predisposisi dari tinea kapitis yaitu hygiene personal yang kurang terjaga. Kemudian dari pemeriksaan fisik didapatkan lesi macula eritematosa batas tegas, skuama tebal, krusta kecoklatan, alopesia (+), di tepinya tampak rambut berwarna keabuan dan rapuh, tampak
12
gambaran wheat field. Hal ini sesuai dengan yang dikemukakan Verma, 2008 dalam Fitzpatric’s textbook edisi ke 8. Gambaran Wheat Field
Dermatofitosis adalah penyakit pada jaringan yang mengandung zat tanduk, misalnya stratum korneum pada epidermis, rambut dan kuku yang disebabkan pembagiannya
jamur golongan dermatofita. Dermatofitosis
salah
satu
berdasarkan lokasi bagian tubuh manusia yang diserang.
Tinea kapitis, atau juga diebut scalp ringworm, adalah infeksi jamur superfisial pada kulit kepala, alis mata, dan bulu mata. Dapat disebabkan oleh semua jenis dermatofit kecuali Epidermophyton floccususm dan Trycophyton concentricum (James, 2002). Lebih dari 90% kasus tinea kapitis disebabkan oleh Tricophyton
13
tonsurans, yaitu jamur yang menginfeksi rambut dan dapat menyebabkannya menjadi mudah patah. Tinea kapitis dengan pola klinis grey patch terutama disebabkan oleh M.audouinii dan M.ferrugineum. Penyakit ini disebabkan oleh invasi rambut ectothrix. Lesi berawal dengan papula eritematosa yang mengelilingi batang rambut; akhirnya menyebar secara sentrifugal, mengenai folikel rambut di sekitarnya. Biasanya lesi terdiri dari macula dengan alopesia parsial, bentuk sirkuler, menunjukkan rambut yang patah, berwarna keabuan, dan rapuh. Juga terdapat skuama yang jelas dengan inflamasi minimal. Pada infeksi M.canis, gambarannya juga sama tetapi dengan tanda inflamasi yahng lebih jelas. Infeksi dimulai dengan kolonisasi hifa atau cabang-cabangnya di dalam jaringan keratin yang mati. Hifa ini menghasilkan enzim keratolitik yang berdifusi ke dalam jaringan epidermis dan menimbulkan reaksi peradangan. Pertumbuhan jamur dengan pola radial di dalam stratum korneum menyebabkan timbulnya lesi kulit sirsinar dengan batas yang jelas dan meninggi yang disebut ringworm. (Cholis M, 2004). Untuk dapat menimbulkan suatu penyakit, jamur harus dapat mengatasi pertahanan tubuh nonspesifik dan spesifik. Pada waktu menginvasi penjamu (host), jamur harus mempunyai kemampuan melekat pada kulit dan mukosa penjamu, serta kemampuan untuk menembus jaringan penjamu. Selanjutnya jamur harus mampu bertahan di dalam lingkungan penjamu dan dapat menyesuaikan diri dengan suhu dan keadaan biokimia penjamu untuk dapat berkembang biak dan menimbulkan reaksi radang. Dari berbagai kemampuan tersebut, kemampuan jamur untuk menyesuaikan diri, dan kemampuan mengatasi pertahanan selular, merupakan dua mekanisme terpenting dalam patogenesis penyakit jamur. (Cholis M, 2004). Mekanisme imun nonspesifik merupakan pertahanan lini pertama melawan infeksi jamur. Mekanisme ini dapat dipengaruhi oleh faktor umum 14
seperti gizi, keadaan hormonal, usia, dan faktor khusus seperti penghalang mekanik dari kulit dan mukosa, sekresi permukaan, dan respons radang (Hay, 2010). Produksi keringat dan sekresi kelenjar merupakan pertahanan spesifik, termasuk asam laktat yang mempunyai pengaruh langsung terhadap penekanan jamur, dan menyebabkan pH yang rendah untuk menambah potensi anti jamur. Sekresi yang lain seperti lisozim dalam air mata dan saliva juga mempunyai efek anti jamur. Perubahan dalam lingkungan mukosa, seperti meningkatnya kadar glukosa, akan menguntungkan bagi Candida (Hay, 2010). Terdapat 2 unsur reaksi radang, yaitu pertama, produksi sejumlah komponen kimia yang larut dan bersifat toksik terhadap invasi organisme. Komponen kimia ini antara lain ialah Lisozim, Sitokin, Interferon, Komplemen, dan Protein Fase Akut. Unsur kedua merupakan elemen selular seperti netrofil dan makrofag, dengan fungsi utama fagositosis, mencerna, dan merusak partikel asing. Makrofag juga terlibat dalam respons imun yang spesifik. Sel-sel lain yang termasuk respons radang nonspesifik ialah basofil, sel mast, eosinofil, trombosit, dan sel NK (Natural Killer). Neutrofil mempunyai peranan utama dalam pertahanan melawan infeksi jamur (Hay, 2010).
Gambar Dermatofit Organisme yang menyebabkan tinea kapitis dapat dilihat pada tabel berikut :
15
Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan, susuai dengan teori adalah pemeriksaan KOH, Kultur, dan Woods Lamp
Hifa pada M.ferrugineum
Terapi yang diberikan adalah Griesofulvin tab 125 mg 2 dd I. Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa terapi tinea kapitis yang disetujui oleh FDA adalah griseofulvin dengan dosis 20-25 mg/kgBB/hari. Terapi lainnya yang diberikan adalah ketokonazol shampoo. Hal ini sesuai dengan teori, bahwa ketokonazol topikal boleh diberikan sebagai ajuvan. Untuk terapi simtomatis, diberikan cetirizine 1 dd I, untuk mengurangi rasa gatal.
16
BAB IV KESIMPULAN
Telah dilaporkan kasus tinea capitiss pada seorang anak laki-laki 7, usia 7 tahun. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis borok warna cokelat di kepala sejak 1 bulan yang lalu, makin melebar. Terasa agak gatal dan lamakelamaan rambut di sekitar borok tersebut makin rapuh dan mudah rontok. Pada area borok dan tepi-tepinya tampak botak. Kemudian pada pemeriksaan fisik didapatkan lesi macula eritematosa batas tegas, skuama tebal, krusta kecoklatan, alopesia (+), di tepinya tampak rambut berwarna keabuan dan rapuh, tampak gambaran wheat field.
Pada
pemeriksaan penunjang tidak dilakukan karena dari anamnesis dan temuan klinis yang khas sudah mencukupi untuk menegakkan diagnosa disamping itu juga terdapat keterbatasan pada peralatan medis. Obat jamur kulit diberikan pada pasien ini berupa terapi sistemik griseofulvin 3x1. Terapi ketokonazol shampoo diberikan sebagai ajuvan. Pemberian antihistamin juga dapat diberikan sebagai terapi simptomatis mengingat pasien ini mengalami gatal-gatal yang tidak tertahankan, yaitu Cetirizin x 1 sehari. Sebagai terapi suportif pasien harus menjaga kebersihan dan lesi kulit dijaga tetap bersih dan kering untuk mengurangi infeksi sekunder bakteri. Pasien diberikan edukasi untuk tidak perlu mencukur rambut. Pasien juga dianjurkan kontrol seminggu kemudian untuk mengetahui respon terhadap terapi dan mengevaluasi keluhan subyektif maupun tanda obyektif yang masih ada. Prognosis pasein ini baik. Penyakit ini dapat sembuh tetapi perlu adanya edukasi bahwa penyakit ini dapat kambuh kembali jika imunitas penderita menurun, higiene sanitasi yang jelek. Sehingga penderita diharuskan menjaga kesehatan dan kebersihan diri
17
18
