LAPORAN KASUS DAN REFERAT REFERAT OBSTETRI G10P9A0 Hamil 33-34 Minggu Belum Inpartu dengan HAP ec. Susp. Solutio PlasentaP!B" #$H Pres%epGa&at #anin
SELVI SELVI SULISTIA S ULISTIA NINGSIH, S.Ked H1P010041
KONSULEN : dr. Deddy Fitri, Sp.OG
1
BAGIAN/DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULT AKULTAS KEDOKTE KEDO KTERAN RAN DAN ILMU KESEHA KESE HAT TAN UNIVERSIT UNIVERSI TAS BENGKULU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. M. YUNUS BENGKULU 2014
2
BAGIAN/DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULT AKULTAS KEDOKTE KEDO KTERAN RAN DAN ILMU KESEHA KESE HAT TAN UNIVERSIT UNIVERSI TAS BENGKULU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. M. YUNUS BENGKULU 2014
2
BAB I PENDAHULUAN
Menurut Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI), angka kematian maternal di Indonesia pada tahun 19982!!" se#esar "!$ per 1!!%!!! kelahiran hidup% &ngka terse#ut masih 'ukup auh dari tekad pemerintah ang menginginkan penurunan angka kematian matern maternal al mena menadi di 12* per 1!!%!! 1!!%!!! ! kelahi kelahiran ran hidup hidup untuk untuk tahun tahun 2!1!% 2!1!% &ngka &ngka kemati kematian an maternal ini merupakan ang tertinggi di antara +egaranegara &S&+ &S&+%%1 -angkah -angkah utama ang paling penting untuk menurunka menurunkan n angka angka kematian kematian i#u adalah adalah mengetahui pene#a# pene#a# utama kematian% Di Indonesia sampai saat ini ada tiga pene#a# utama kematian i#u aitu perdarahan, pre eklampsiaeklampsia, dan infeksi% 2 .erdarahan pada i#u hamil di#edakan atas perdarahan antepartum (perdarahan se#elum anin lahir) dan perdarahan postpartum (setelah anin lahir)% Solusio plasenta merupakan "!/ dari seluruh keadian perdarahan antepartum antepartum ang teradi% ",0 Solusio plasenta merupakan penakit kehamilan ang relatif umum dan dapat se'ara serius mem#ahaakan keadaan i#u% Seorang i#u ang pernah mengalami solusio plasenta, mempunai resiko ang le#ih tinggi mengalami kekam#uhan pada kehamilan #erikutna% Solusio plasenta digam#arkan se#agai se#agai separasi prematur prematur dari plasenta dari dinding uterus% .asien dengan solusio plasenta se'ara khas memiliki geala dengan pendarahan, kontraksi uteri, dan fetal distres% Solusio plasenta uga 'enderung menadikan mor#iditas dan #ahkan mortalitas pada anin dan #ai #aru lahir% &ngka kematian anin aki#at solusio plasenta #erkisar antara *!8!/% etapi etapi ada literatur lain ang mene#utkan angka kematian mendekati 1!!/% " Di &S &S frekuensi solusio plasenta plasenta kirakira 1/, dan solusio solusio plasenta plasenta ang mengaki#atkan mengaki#atkan kematian didapatkan se#anak !%12/ dari umlah kehamilan (18"!)% * Se'ara keseluruhan tingka tin gkatt kemati kematian an anin anin pada pada solusi solusio o plasen plasenta ta
adalah adalah 2!0!/, 2!0!/, terga tergantu ntung ng pada pada tin tingka gkatt
lepasna plasenta% +ilai ini semakin tinggi tinggi pada pasien dengan ri3aat merokok% Sekara Sekarang ng ini ini,, solusi solusio o plasen plasenta ta adala adalah h #ertan #ertanggu ggung ng a3a# a3a# untuk untuk kirak kirakira ira 4/ kemati kematian an maternal%* &nita 6, et al% Pengetahuan, 1 &riani D5, &stari M&, &nita Pengetahuan, Sikap dan Perilaku Perilaku tentang Kehamilan, Kehamilan, Persalinan, Persalinan, serta Komplikasinya Komplikasinya pada Ibu Hamil Nonprimigravida Nonprimigravida di RSUPN Cipto Mangunkosumo Mangunkosumo% Maalah Kedokteran Indonesia vol **, 2!!*7 4"1"8%
2.ra3irohardo S, 6anifa 5% Kebidanan dalam dalam masa lampau, lampau, kini dan kelak % Dalam Ilmu Ke#idanan, edisi III% akarta aasan :ina .ustaka Sar3ono .ra3iroharo, 2!!27 "21%
"
.rit'hard &, Ma'Donald .;,
6ariadi, > .raitno .ra#o3o, Soedarto, peneremah% ?#stetri 5illiams% disi 2!% Sura#aa &irlangga @niversit .ress, 2!!17 0*4$! %
0 56?% Managing Compli"ations Compli"ations in Pregnan"y Pregnan"y and and Childbirth%
Shad 6 Deering, MD% MD% 2!!*% &#ruption .la'enta% medi'ine 3orld medi'al li#rar%333%emedi'ine%'om li#rar% 333%emedi'ine%'om
"
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 SOLUSIO PLASENTA 2.1.1 DEFINISI
Solusio plasenta adalah terlepasna se#agian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasina ang normal pada lapisan desidua endometrium se#elum 3aktuna akni se#elum anak lahir %4
2.1.2 KLASIFIKASI
.lasenta dapat terlepas hana pada pinggirna saa (ruptura sinus marginalis), dapat pula terlepas le#ih luas (solutio plasenta parsialis), atau #isa seluruh permukaan maternal plasenta terlepas (solusio plasenta totalis)% .erdarahan ang teradi dalam #anak keadian akan merem#es antara plasenta dan miometrium untuk seterusna menelinap di #a3ah selaput ketu#an dan akhirna memperoleh alan ke kanalis servikalis dan keluar melalui vagina ( revealed hemorrhage)% &kan tetapi, ada kalana, 3alaupun arang, perdarahan terse#ut tidak keluar melalui vagina ( "on"ealed hemmorhage) ika4
•
:agian plasenta sekitar perdarahan masih melekat pada dinding rahim Selaput ketu#an masih melekat pada dinding rahim .erdarahan masuk ke dalam kantong ketu#an setelah selaput ketu#an pe'ah
•
karenana% :agian ter#a3ah anin, umumna kepala, menempel ketat pada segmen #a3ah rahim%
• •
45iknosastro, 6anifa% Ilmu Kebidanan # Perdarahan Pada Kehamilan $an%ut dan Persalinan % aasan :ina .ustaka Sar3ono .ra3iroharo% disi keempat, 'etakan kedua% akarta, 2!!8% 6al *!"*1"%
0
1% Solusio plasenta ringan -uas plasenta ang terlepas tidak sampai 2*/, atau ada ang mene#utkan kurang dari 1A4 #agian% umlah darah ang keluar #iasana kurang dari 2*! ml% umpahan darah ang keluar terlihat seperti pada haid #ervariasi dari sedikit sampai seperti menstruasi ang #anak%
*
2.1. EPIDE!IOLOGI
Insiden solusio plasenta #ervariasi, antara !,22,0 / dari seluruh kehamilan% -iteratur lain mene#utkan insidenna 1 dalam $$89 persalinan, dan #entuk solusio plasenta #erat 1 dalam *!!$*! persalinan% $ Di .arkland Memorial 6ospital teradi 1 kasus dalam *!! persalinan% etapi seiring dengan penurunan frekuensi i#u dengan paritas tinggi, teradi pula penurunan kasus solusio plasenta menadi 1 dalam $*! persalinan%8,9 Solusio plasenta merupakan salah satu pene#a# perdarahan antepartum ang mem#erikan kontri#usi terhadap kematian maternal dan perinatal di Indonesia% .ada tahun 1988 kematian maternal di Indonesia diperkirakan 0*! per 1!!%!!! kelahiran hidup% &ngka terse#ut tertinggi di &S&+ (*102 per 1!!%!!!) dan *!1!! kali le#ih tinggi dari angka kematian maternal di negara mau% 1 ;unningham di &merika Serikat melakukan penelitian pada $4" kasus kematian i#u hamil ang dise#a#kan oleh perdarahan% 6asilna dapat dilihat pada ta#el #erikut
$ >a'himhadhi, % 2!!4% Preeklampsia dan (klampsia% Dalam Ilmu Ke#idanan d isi ketiga% aasan :ina .ustaka Sar3ono .ra3irohardo% akarta% 6al 28$288
8 ;unningham =<, Ma'd onald .;,
9 .ernoll M-% +hird +rimester Hemorrhage% Dalam ;urrent ?#stetri' B <ne'ologi', 1!th ed% @S& &ppleton B -ange, 19997 0!!00 4
.ada ta#el diatas dapat dilihat #ah3a solusio plasenta menempati tempat pertama se#agai pene#a# kematian i#u hamil ang dise#a#kan oleh perdarahan dalam masa kehamilan%8 Di >umah Sakit @mum .usat ;ipto Mangunkusumo (>S@.;M) akarta didapat angka 2/ atau 1 dalam *! persalinan% &ntara tahun 194819$1 solusio plasenta teradi pada kirakira 2,1/ dari seluruh persalinan, ang terdiri dari 10/ solusio plasenta sedang dan 84/ solusio plasenta #erat% Solusio plasenta ringan arang didiagnosis, mungkin karena penderita terlam#at datang ke rumah sakit atau tandatanda dan gealana terlalu ringan sehingga tidak menarik perhatian penderita maupun dokterna% $
2.1.4 ETIOLOGI
.ene#a# solusio plasenta tidak diketahui dengan pasti, tetapi pada kasus C kasus #erat terdapat korelasi dengan penakit hipertensi vaskuler menahun, dan 1*,*/ disertai pula oleh preeklamsia% =aktor lain ang diduga turut #erperan se#agai pene#a# teradina solusio plasenta adalah tinggina tingkat paritas dan makin #ertam#ahna usia i#u%$ .ene#a# primer solusio plasenta #elum diketahui se'ara pasti, namun ada #e#erapa kondisi ang menadi predisposisi ",8 1% 6ipertensi kronis dan preeklamsia 2% :ertam#ahna usia dan paritas i#u "% rauma 0% Merokok dan penggunaan kokain *% Dekompresi uterus ang mendadak 4% ekanan pada vena kava inferior karena pem#esaran uterus% $% .ernah mengalami solusio plasenta pada kehamilan se#elumna% 8% &nomali uterus atau tumor uterus 9% MalnutrisiAdefisiensi gii% .ara ahli uga mengemukakan teori mengenai pene#a# solusio plasenta E&ki#at turunna tekanan darah se'ara ti#ati#a oleh spasme dari arteri ang menuu ke ruangan interviller, maka teradilah anoksemia dari aringan #agian distalna% Se#elum menadi nekrosis, spasme hilang dan darah kem#ali ke dalam intervili, namun pem#uluh darah distal tadi sudah sedemikian rapuh sehingga mudah pe'ah, kemudian ter#entuk hematoma ang lam#at laun melepaskan plasenta dari rahimF% Darah ang #erkumpul di #elakang plasenta dise#ut hematoma retropla"enter'"
$
:e#erapa faktor ang #erhu#ungan dengan teradina solusio plasenta 1. F"#t$r #"rdi$%re&$%'"(#)*er
Dekompresi uterus pada hidroamnion dan gemeli% arikan pada tali pusat ang pendek aki#at pergerakan anin ang #anakA#e#as, versi luar atau pertolongan persalinan% rauma langsung, seperti atuh, kena tendang, dan lainlain% Dari penelitian ang dilakukan Slava di &merika Serikat diketahui #ah3a trauma ang teradi pada i#u (ke'elakaan, pukulan, atuh, dan lainlain) merupakan pene#a# 1,* 9,0/ dari seluruh kasus solusio plasenta% 1! Di >S@.;M dilaporkan 1,2/ kasus solusio plasenta disertai trauma% $ . F"#t$r p"rit"( i)
-e#ih #anak diumpai pada multipara dari pada primipara% 6olmer men'atat #ah3a dari 8" kasus solusio plasenta ang diteliti diumpai 0* kasus teradi pada 3anita multipara dan 18 pada primipara% .engalaman di >S@.;M menunukkan peningkatan keadian solusio plasenta pada i#ui#u dengan paritas tinggi% 6al ini dapat diterangkan karena makin tinggi paritas i#u makin kurang #aik keadaan endometrium% $ 4. F"#t$r )(i" i)
Dalam penelitian .ra3irohardo di >S@.;M dilaporkan #ah3a teradina peningkatan keadian solusio plasenta sealan dengan meningkatna umur i#u% 6al ini dapat diterangkan karena makin tua umur i#u, makin tinggi frekuensi hipertensi menahun%2,$ -. Lei$+i$+" )teri uterine leiomyoma/
-eiomioma uteri (uterine leiomyoma) ang hamil dapat mene#a#kan solusio plasenta apa#ila plasenta #erimplantasi di atas #agian ang mengandung leiomioma% " . F"#t$r pe&)&""& #$#"i& 1! Slava G<% &bruptio Pla"entae% merg H?nline 2!10 H2! 10 Sep 1!7 opi'12H9 s'reens% &vaila#le from@>- httpAA333%emedi'ine%'omAemergAtopi'12%html%
8
.enggunaan kokain mengaki#atkan peninggian tekanan darah dan peningkatan pelepasan katekolamin, ang mana #ertanggung a3a# atas teradina vasospasme pem#uluh darah uterus dan dapat #eraki#at terlepasna plasenta% +amun, hipotesis ini #elum ter#ukti se'ara definitif% &ngka keadian solusio plasenta pada i#ui#u penggunan kokain dilaporkan #erkisar antara 1""*/% . F"#t$r #ei"(""& +er$#$#
I#u ang perokok uga merupakan pene#a# peningkatan kasus solusio plasenta sampai dengan 2*/ pada i#u ang merokok J 1 (satu) #ungkus per hari% Ini dapat diterangkan pada i#u ang perokok plasenta menadi tipis, diameter le#ih luas dan #e#erapa a#normalitas pada mikrosirkulasina% Deering dalam penelitianna melaporkan #ah3a resiko teradina solusio plasenta meningkat 0!/ untuk setiap tahun i#u merokok sampai teradina kehamilan% 1! 3. i5"y"t ($*)(i$ p*"(e&t" (ee*)+&y"
6al ang sangat penting dan menentukan prognosis i#u dengan ri3aat solusio plasenta adalah #ah3a resiko #erulangna keadian ini pada kehamilan #erikutna auh le#ih tinggi di#andingkan dengan i#u hamil lainna ang tidak memiliki ri3aat solusio plasenta se#elumna% ",1! 6. Pe&"r)7 *"i&, seperti anemia, malnutrisiAdefisiensi gii, tekanan uterus pada vena
'ava inferior, dan lainlain% 11 a#el 1% =aktor risiko solusio plasenta 4
F"#t$r ri(i#$
i(i#$ re*"ti8
.ernah solusio plasenta
1! C 2*
Ketu#an pe'ah preternAkorioamnionitis
2,0 C ",!
Sindroma preeklamsia
2,1 C 0,!
6ipertensia kronik
1,8 C ",!
11 ;halik M6% Hemoragi Utama !bstetri dan inekologi% akarta 5ida Medika, 2!!$7 1!924%
9
MerokokAnikotin
1,0 C 1,9
Merokok hipertensi kronik atau pre eklamsia
*C8
.e'andu kokain
1" /
Mioma di #elakang plasenta
rauma a#domen dalam kehamilan
8 dari 10
Meningkat sAd $L
arang
2.1.- PATOGENESIS
Sesungguhna solusio plasenta merupakan hasil akhir dari suatu proses ang #ermula dari suatu keadaan ang mampu memisahkan vilivili korialis plasenta dari tempat implantasina pada desidua #asalis sehingga teradi perdarahan% ?leh karena itu patofisiologina #ergantung pada etiologi% .ada trauma a#domen etiologina elas karena ro#ekna pem#uluh darah di desidua% 4 Dalam #anak keadian perdarahan #erasal dari kematian sel (apoptosis) ang dise#a#kan oleh iskemia dan hipoksia% Semua penakit i#u ang dapat mene#a#kan pem#entukan trom#osis dalam pem#uluh darah desidua atau dalam vaskular vili dapat #eruung kepada iskemia dan hipoksia setempat ang mene#a#kan kematian seumlah sel dan mengaki#atkan perdarahan se#agai hasil akhir% .erdarahan terse#ut mene#a#kan desidua #asalis terlepas ke'uali selapis tipis ang tetap melekat pada miometrium% Dengan demikian, pada tingkat permulaan sekali dari proses terdiri atas pem#entukan hematom ang #isa mene#a#kan pelepasan ang le#ih luas, kompresi dan kerusakan hematom ang #isa mene#a#kan pelepasan ang le#ih luas, kompresi dan kerusakan pada #agian plasenta sekelilingna ang #erdekatan% .ada a3alna mungkin #elum ada geala ke'uali terdapat hematom pada #agian #elakang plasenta ang #aru lahir% Dalam #e#erapa keadian pem#entukan hematom retroplasenta dise#a#kan oleh putusna arteria spiralis dalam desidua% 6ematoma retroplasenta mempengaruhi penampaian nutrisi dan 1!
oksigen dari sirkulasi maternalAplasenta ke sirkulasi anin% 6ematoma ang ter#entuk dengan 'epat meluas dan melepaskan plasenta le#ih luasA#anak sampai ke pinggirna sehingga darah ang keluar merem#es antara selaput ketu#an dan miometrium untuk selanutna keluar melalui serviks ke vagina ( reavealed hemorrhage )% .erdarahan tidak #isa #erhenti karena uterus ang lagi mengandung tidak mampu #erkontraksi untuk menepit pem#uluh arteria spiralis ang terputus% 5alaupun arang, terdapat perdarahan tinggal terperangkap di dalam uterus ( "on"ealed hemorrhage ). &ki#atna hematoma retroplasenter akan #ertam#ah #esar, sehingga se#agian dan akhirna seluruh plasenta akan terlepas% Se#agian akan menelundup di #a3ah selaput ketu#an keluar dari vagina atau menem#us selaput ketu#an masuk ke dalam kantong ketu#an, atau mengadakan ekstravasasi di antara sera#ut otot uterus% :ila ekstravasasi #erlangsung he#at, maka seluruh permukaan uterus akan #er#er'ak ungu atau #iru dan terasa sangat tegang serta neri% 6al ini dise#ut uterus "ouvelaire%2,8 &ki#at kerusakan aringan miometrium dan ter#entukna hematoma retroplasenter, mengaki#atkan pelepasan trom#oplastin ke dalam peredaran darah% rom#oplastin #ekera memper'epat perom#akan protrom#in menadi trom#in% rom#in ang ter#entuk dipakai untuk mengu#ah fi#rinogen menadi fi#rin untuk mem#entuk le#ih #anak #ekuan darah terutama pada solusio plasenta #erat% Melalui mekanisme ini apa#ila pelepasan trom#oplastin 'ukup #anak dapat mene#a#kan teradi pem#ekuan darah intravaskular ang luas ( disseminated intravas"ular "oagulation) ang semakin menguras persediaan fi#rinogen dan faktorfaktor pem#ekuan lain% 4 &ki#at lain dari pem#ekuan darah intravaskular ialah ter#entukna plasmin dari plasminogen ang dilepaskan pada setiap kerusakan aringan% Karena kemampuan fi#rinolisis dari plasmin ini maka fi#rin ang ter#entuk dihan'urkanna% .enghan'uran #utir#utir fi#rin ang ter#entuk intravaskular oleh plasmin mengaki#atkan han'urna #ekuan#ekuan darah dalam pem#uluh darah ke'il ang #erguna mempertahankan keutuhan sirkulasi mikro% +amun, di lain pihak penghan'uran fi#rin oleh plasmin memi'u perom#akan le#ih #anak fi#rinogen menadi fi#rin agar darah #isa mem#eku% Dengan alan ini pada solusio palenta #erat dimana telah teradi perdarahan mele#ihi 2%!!! ml dapat dimengerti kalau akhirna akan teradi kekurangan fi#rinogen dalam darah sehingga persediaan fi#rinogen lam#at laun men'apai titik kritis ( J 1*! mgA1!! ml darah) dan teradi hipofi#rinogenemia% .ada kadar ini telah teradi gangguan pem#ekuan darah ( "onsumtive "oagulopathy) ang se'ara la#oratoris terlihat pada memanangna 3aktu pem#ekuan mele#ihi 4 menit dan #ekuan darah ang telah 11
ter#entuk men'air kem#ali% .ada keadaan ang le#ih parah darah tidak mau mem#eku sama sekali apa#ila kadar fi#rinogen turun di#a3ah 1!! mg/% .ada keadaan ang #erat ini telah teradi kematian anin dan pada pemeriksaan la#oratorium diumpai kadar han'uran faktorfaktor pem#ekuan darah dan han'uran fi#rinogen meningkat dalam serum men'apai kadar ang #er#ahaa aitu di atas 1!! g per ml% Kadar fi#rinogen normal 0*! mg / turun menadi 1!! mg / atau le#ih rendah% @ntuk menaikkan kem#ali kadar fi#rinogen ke tingkat di atas nilai krisis le#ih disukai mem#erikan transfusi darah segar se#anak 2%!!! ml sampai 0%!!! ml karena setiap 1%!!! ml darah segar diperkirakan mengandung 2 gram fi#rinogen% 2,4 &ki#atna, teradi hipofi#rinogenemia ang mene#a#kan gangguan pem#ekuan darah pada uterus maupun alatalat tu#uh lainna% .erfusi ginal akan terganggu karena sok dan pem#ekuan intravaskuler% ?liguria dan proteinuria akan teradi aki#at nekrosis tu#uli ginal mendadak ang masih dapat sem#uh kem#ali, atau aki#at nekrosis korteks ginal mendadak ang #iasana #eraki#at fatal% +asi# anin tergantung dari luasna plasenta ang lepas% &pa#ila se#agian #esar atau seluruhna terlepas, anoksia akan mengaki#atkan kematian anin% &pa#ila se#agian ke'il ang lepas, mungkin tidak #erpengaruh sama sekali atau mengaki#atkan ga3at anin% 12 5aktu adalah hal ang sangat menentukan dalam #eratna gangguan pem#ekuan darah, kelainan ginal dan nasi# anin% Makin lama seak teradina solusio plasenta sampai persalinan selesai, makin he#at komplikasina% 4
2.1. GA!BAAN KLINIS
12
Solusio plasenta ringan ini dise#ut uga ruptura sinus marginalis , dimana terdapat pelepasan se#agian ke'il plasenta ang tidak #erdarah #anak% &pa#ila teradi perdarahan pervaginam, 3arnana akan kehitamhitaman dan sedikit sakit% .erut terasa agak sakit, atau terus menerus agak tegang% 5alaupun demikian, #agian#agian anin masih mudah dira#a% @terus ang agak tegang ini harus selalu dia3asi, apakah menadi semakin tegang karena perdarahan ang #erlangsung% Salah satu tanda ang menim#ulkan ke'urigaan adana solusio plasenta ringan ini adalah perdarahan pervaginam ang #er3arna kehitamhitaman% 2% Solusio plasenta sedang Dalam hal ini plasenta telah terlepas le#ih dari seperempatna, tetapi #elum duapertiga luas permukaan% anda dan geala dapat tim#ul perlahanlahan seperti solusio plasenta ringan, tetapi #isa uga se'ara mendadak dengan geala sakit perut terus menerus, ang tidak lama kemudian disusul dengan perdarahan pervaginam% 5alaupun perdarahan pervaginam dapat sedikit, tetapi perdarahan se#enarna mungkin telah men'apai 1!!! ml% I#u mungkin telah atuh kedalam sok, demikian pula aninna ika masih hidup mungkin telah #erada dalam keadaan ga3at% Dinding uterus tera#a tegang terusmenerus dan neri tekan sehingga #agian#agian anin sukar untuk dira#a% &pa#ila anin masih hidup, #uni antung sukar didengar% Kelainan pem#ekuan darah dan kelainan ginal mungkin telah teradi, 3alaupun hal terse#ut le#ih sering teradi pada solusio plasenta #erat% "% Solusio plasenta #erat .lasenta telah terlepas le#ih dari sepertiga permukaannna% eradi sangat ti#ati#a% :iasana i#u telah atuh dalam keadaan sok, dan aninna telah meninggal% @terusna sangat tegang seperti papan, dan sangat neri% .erdarahan pervaginam tampak tidak sesuai dengan keadaan sok i#u, malahan perdarahan pervaginam mungkin saa #elum sempat teradi% .ada keadaan keadaan di atas #esar kemungkinan telah teradi kelainan pada pem#ekuan darah dan kelainanAgangguan fungsi ginal% .erdarahan pada solusio plasenta se#enarna le#ih #er#ahaa daripada plasenta previa oleh karena pada keadian tertentu perdarahan ang tampak keluar melalui vagina hampir tidak ada atau tidak se#anding dengan perdarahan ang #erlangsung internal ang sangat #anak% .enampakan ang menge'oh inilah se#enarna ang mem#uat solusio plasenta le#ih #er#ahaa karena dalam keadaan ang demikian seringkali perkiraan umlah darah ang telah keluar sukar diperhitungkan, padahal anin telah mati dan i#u #erada dalam keadaan sok% $ 1"
2.1. KO!PLIKASI
Komplikasi solusio plasenta pada i#u dan anin tergantung dari luasna plasenta ang terlepas, usia kehamilan dan lamana solusio plasenta #erlangsung% Komplikasi ang dapat teradi pada i#u 1% Sok perdarahan .endarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat di'egah, ke'uali dengan menelesaikan persalinan segera% :ila persalinan telah selesai sekalipun, penderita #elum #e#as dari perdarahan postpartum karena kontraksi uterus ang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala III dan adana kelainan pada pem#ekuan darah% .ada solusio plasenta #erat keadaan sok sering tidak sesuai dengan proporsi perdarahan ang terlihat%",*,8 itik akhir dari hipotensi ang persisten adalah asfiksia, karena itu pengo#atan segera ialah pemulihan defisit volume intravaskuler se'epat mungkin% &ngka kematian dan kesakitan i#u tertinggi teradi pada solusio plasenta #erat% Meskipun kematian dapat teradi aki#at nekrosis hipofifis dan gagal ginal, tapi maoritas kematian dise#a#kan sok perdarahan dan penim#unan 'airan ang #erle#ihan% ekanan darah tidak merupakan petunuk #anakna perdarahan, karena vasospasme aki#at perdarahan akan meninggikan tekanan darah% .em#erian terapi 'airan #ertuuan mengem#alikan sta#ilitas hemodinamik dan mengkoreksi keadaan koagulopati% @ntuk tuuan ini pem#erian darah segar adalah pilihan ang ideal, karena pem#erian darah segar selain dapat mem#erikan sel darah merah uga dilengkapi oleh platelet dan faktor pem#ekuan% 2%
10
Kelainan pem#ekuan darah pada solusio plasenta #iasana dise#a#kan oleh hipofi#rinogenemia% Dari penelitian ang dilakukan oleh 5irohadi3ardoo di >S@.;M dilaporkan kelainan pem#ekuan darah teradi pada 04/ dari 1"0 kasus solusio plasenta ang ditelitina% $ Kadar fi#rinogen plasma normal pada 3anita hamil 'ukup #ulan ialah 0*! mg/, #erkisar antara "!!$!! mg/% &pa#ila kadar fi#rinogen plasma kurang dari 1!! mg/ maka akan teradi gangguan pem#ekuan darah% $,8,1! Mekanisme gangguan pem#ekuan darah teradi melalui dua fase 1! a% =ase I .ada pem#uluh darah terminal (arteriole, kapiler, venule) teradi pem#ekuan darah, dise#ut disseminated intravas"uler "lotting' &ki#atna ialah peredaran darah kapiler (mikrosirkulasi) terganggu% adi pada fase I, turunna kadar fi#rinogen dise#a#kan karena pemakaian at terse#ut, maka fase I dise#ut uga "oagulopathi "onsumptive' Diduga #ah3a hematom su#khorionik mengeluarkan trom#oplastin ang mene#a#kan pem#ekuan intravaskuler terse#ut% &ki#at gangguan mikrosirkulasi dapat mengaki#atkan sok, kerusakan aringan pada alatalat ang penting karena hipoksia dan kerusakan ginal ang dapat mene#a#kan oliguriaAanuria% #% =ase II =ase ini se#etulna fase regulasi reparatif, aitu usaha #adan untuk mem#uka kem#ali peredaran darah kapiler ang tersum#at% @saha ini dilaksanakan dengan fi#rinolisis% =i#rinolisis ang #erle#ihan, le#ih menurunkan lagi kadar fi#rinogen sehingga teradi perdarahan patologis% Ke'urigaan akan adana kelainan pem#ekuan darah harus di#uktikan dengan pemeriksaan la#oratorium, namun di klinik pengamatan pem#ekuan darah merupakan 'ara pemeriksaan ang ter#aik% Karena pemeriksaan la#oratorium lainna memerlukan 3aktu terlalu lama, sehingga hasilna tidak men'erminkan keadaan penderita saat itu% 0% &popleLi uteropla'enta ( Uterus "ouvelaire) .ada solusio plasenta ang #erat teradi perdarahan dalam otototot rahim dan di #a3ah perimetrium kadangkadang uga dalam ligamentum latum% .erdarahan ini mene#a#kan gangguan kontraktilitas uterus dan 3arna uterus #eru#ah menadi #iru ang #iasa dise#ut Uterus "ouvelaire% api apakah uterus ini harus diangkat atau tidak tergantung pada kesanggupanna menghentikan perdarahan Komplikasi ang dapat teradi pada anin *,1! 1% /etal distress dan gangguan pertum#uhanAperkem#angan 1*
2% 6ipoksia dan anemia "% Kematian
2.1.3 DIAGNOSIS
Keluhan dan geala pada solusio plasenta dapat #ervariasi 'ukup luas% Se#agai 'ontoh, perdarahan eksternal #isa #anak sekali, meskipun pelepasan plasenta #elum #egitu luas sehingga menim#ulkan efek langsung pada anin, atau dapat uga teradi perdarahan eksternal tidak ada, tetapi plasenta sudah terlepas seluruhna dan anin meninggal se#agai aki#at langsung dari keadaan ini% Solusio plasenta dengan perdarahan tersem#uni mengandung an'aman #ahaa ang auh le#ih #esar #agi i#u, hal ini #ukan saa teradi aki#at kemungkinan koagulopati ang le#ih tinggi, namun uga aki#at intensitas perdarahan ang tidak diketahui sehingga pem#erian transfusi sering tidak memadai atau terlam#at% Menurut penelitian retrospektif ang dilakukan 6urd dan ka3anka3an pada *9 kasus solusio plasenta dilaporkan geala dan tanda pada solusio plasenta",8 N$ .
1% 2% "% 0% *% 4%
%$T"&d" "t") Ge9"*"
.erdarahan pervaginam +eri tekan uterus atau neri pinggang
Fre#)e&(i :/
$8 44 4! 22 1$ 1$ 1*
Dari ta#el diatas dapat dilihat #ah3a perdarahan pervaginam merupakan geala atau tanda ter#anak dari kasus solusio plasenta% :erdasarkan kepada gealageala dan tanda tanda ang terdapat pada solusio plasenta klasik umumna tidak sulit menegakkan diagnosis, tapi tidak demikian halna pada #entuk solusio plasenta sedang dan ringan% Solusio plasenta klasik mempunai 'iri'iri neri ang he#at pada perut ang datangna 'epat disertai uterus ang tegang terus menerus seperti papan, penderita menadi anemia dan sok, denut antung anin tidak terdengar dan palpasi perut sulit mera#a #agian #agian anin% .rosedur pemeriksaan untuk dapat menegakkan diagnosis solusio plasenta antara lain$ 1% &namnesis 14
.erasaan sakit ang ti#ati#a di perut, kadangkadang pasien dapat melokalisir tempat mana ang paling sakit% .erdarahan pervaginam ang sifatna #isa he#at dan ti#a C ti#a 0non1re"urrent2 terdiri dari darah segar dan #ekuan#ekuan darah ang #er3arna kehitaman % .ergerakan anak mulai he#at kemudian terasa pelan dan akhirna #erhenti (anak tidak #ergerak lagi)% Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pu'at, mata #erkunangkunang% I#u terlihat anemis ang tidak sesuai dengan umlah darah ang keluar pervaginam% Kadang i#u dapat men'eritakan trauma dan faktor kausal ang lain% 2% Inspeksi .asien gelisah, sering mengerang karena kesakitan% .u'at, sianosis dan #erkeringat dingin% erlihat darah keluar pervaginam (tidak selalu)% "% .alpasi =undus uteri (=@) tidak sesuai dengan tuana kehamilan% @terus tegang dan keras seperti papan ang dise#ut uterus in bois 0-ooden uterus2 #aik 3aktu his maupun di luar his% +eri tekan di tempat plasenta terlepas% :agian#agian anin sulit dikenali, karena perut (uterus) tegang% 0% &uskultasi Sulit dilakukan karena uterus tegang, #ila denut antung terdengar #iasana di atas 10!, kemudian turun di #a3ah 1!! dan akhirna hilang #ila plasenta ang terlepas le#ih dari sepertiga% *% .emeriksaan dalam Serviks dapat telah ter#uka atau masih tertutup% Kalau sudah ter#uka maka ketu#an dapat tera#a menonol dan tegang, #aik se3aktu his maupun di luar his% &pa#ila ketu#an sudah pe'ah dan plasenta sudah terlepas seluruhna, plasenta ini akan turun ke #a3ah dan tera#a pada pemeriksaan, dise#ut prolapsus pla"enta, ini sering meragukan dengan plasenta previa% 4% .emeriksaan umum ekanan darah semula mungkin tinggi karena pasien se#elumna menderita penakit vaskuler, tetapi lam#at laun turun dan pasien atuh dalam keadaan sok% +adi 'epat, ke'il dan filiformis% 1$
$% .emeriksaan la#oratorium @rin &l#umin (), pada pemeriksaan sedimen terdapat silinder dan leukosit% Darah 6# menurun (anemia), periksa golongan darah, lakukan "rossmat"h test' Karena pada solusio plasenta sering teradi kelainan pem#ekuan darah hipofi#rinogenemia, maka diperiksakan pula ;? 0Clot !bservation test2 tiap l am, tes kualitatif fi#rinogen 0.iberinde32, dan tes kuantitatif fi#rinogen (kadar normalna 1*! mg/)% 8% .emeriksaan plasenta Saat setelah #ai dan plasenta lahir, periksa plasentana% :iasana tampak tipis dan 'ekung di #agian plasenta ang terlepas (kreater) dan terdapat koagulum atau darah #eku di #elakang plasenta%, ang dise#ut hematoma retropla"enter % 9% .emeriksaaan @ltrasonografi (@S<) emuan ang #eragam erlihat daerah terlepasna plasenta anin dan kandung kemih i#u Darah epian plasenta
2.1.6 PENANGANAN
Semua pasien ang tersangka menderita solutio plasenta harus dira3at inap di rumah sakit ang #erfasilitas 'ukup% Ketika masuk segera dilakukan pemeriksaan darah lengkap termasuk kadar 6# dan golongan darah serta gam#aran pem#ekuan darah dengan memeriksa 4leeding +ime (:), Clotting +ime (;), Partial +hromboplastin +ime (.), a"tivated Partial +hromboplastin +ime (a.), kadar fi#rinogen dan Ddimer%
18
.emeriksaan dengan ultrasonografi #erguna terutama untuk mem#edakanna dengan plasenta previa dan memastikan anin masih hidup% 4 Seandaina diagnosis #elum elas dan anin masih hidup tanpa tandatanda ga3at anin, o#servasi ang ketat dan dengan fasilitas untuk intervensi segera ika se3aktu 3aktu mun'ul kega3atan% .ersalinan mungkin pervaginam atau mungkin uga harus pera#dominam #ergantung pada #anakna perdarahan, telah ada tandatanda persalinan spontan atau #elum, dan tandatanda ga3at anin% .enanganan terhadap solusio plasenta #isa #ervariasi sesuai keadaan kasus masingmasing tergantung #erat ringanna penakit, usia kehamilan, serta keadaan i#u dan aninna% :ila mana anin masih hidup dan 'ukup #ulan, dan #ilamana persalinan pervaginam #elum ada tandatandana dipilih persalinan melalui operasi Se"tio Caesarean Cito% :ila perdarahan ang 'ukup #anak segera lakukan resusitasi
dengan pem#erian transfusi darah dan kristaloid ang menelamatkan i#u sam#il mengharapkan semoga anin uga #isa terselamatkan% 4 S$*)(i$ p*"(e&t" ri&"&
&pa#ila kehamilanna kurang dari "4 minggu, perdarahanna kemudian #erhenti, perutna tidak menadi sakit, uterusna tidak menadi tegang maka penderita dapat dira3at se'ara konservatif di rumah sakit dengan o#servasi ketat% @mumna kehamilan diakhiri dengan induksi atau stimulasi partus pada kasus ang ringan atau anin telah mati% S$*)(i$ p*"(e&t" (ed"& d"& er"t
&pa#ila perdarahanna #erlangsung terus, dan geala solusio plasenta #ertam#ah elas, atau dalam pemantauan @S< daerah solusio plasenta #ertam#ah luas, maka pengakhiran kehamilan tidak dapat dihindarkan lagi% &pa#ila anin hidup, dilakukan operasi Se"tio Caesar % ?perasi Se"tio Caesar dilakukan #ila serviks masih panang dan tertutup, setelah peme'ahan ketu#an dan pem#erian oksitosin dalam 2 am #elum uga ada his% &pa#ila anin mati, ketu#an segera dipe'ahkan untuk mengurangi regangan dinding uterus disusul dengan pem#erian infuse oksitosin * iu dalam *!!'' DeLtrosa */ untuk memper'epat persalinan% .ada kasus dimana telah teradi kematian anin dipilih persalinan pervaginam ke'uali ada perdarahan #erat ang tidak teratasi dengan transfusi darah ang #anak atau ada
indikasi o#stetrik
lain ang menghendaki
persalinan dilakukan 19
pera#dominam% .impinan persalinan pada solusio plasenta #ertuuan untuk memper'epat persalinan sehingga kelahiran teradi dalam 4 am% &pa#ila persalinan tidak selesai atau diharapkan tidak akan selesai dalam 3aktu 4 am setelah peme'ahan selaput ketu#an dan infus oksitosin , satusatuna 'ara adalah dengan melakukan Se'tio ;aesar% 6emostasis pada tempat implantasi plasenta #ergantung sekali kepada kekuatan kontraksi miometrium% Karenana pada persalinan pervaginam perlu diupaakan stimulasi miometrium se'ara farmakologik atau massage agar kontraksi miometrium diperkuat dan men'egah perdarahan ang he#at pas'a persalinan sekalipun pada keadaan masih ada gangguan koagulasi% 6arus diingat #ah3a koagulopati #erat merupakan faktor risiko tinggi #agi #edah sesar #erhu#ung ke'enderungan perdarahan ang #erlangsung terus pada tempat insisi #aik pada a#domen maupun pada uterus% 4 ika perdarahan tidak dapat dikendalikan atau diatasi setelah persalinan, histerektomi dapat dilakukan untuk menelamatkan hidup pasien% Se#elum histerektomi, prosedur lain seperti mengatasi koagulopati, ligasi arteri uterina, pem#erian o#at uterotonik ika terdapat atonia dan kompresi uterus dapat dilakukan%9 .em#erian oksitosin dan amniotomi adalah dua hal ang sering dilakukan pada persalinan pervaginam% Kedua hal terse#ut mempunai rasionalistasna masing masing #aik ang menguntungkan maupun ang merugikan% Kirana keuntungan dan kerugian dari kedua metode ini masih #elum ada #ukti ang mendukung ( not evidan"e1based )% 2.1.10 KO!PLIKASI
Komplikasi solusio plasenta #erasal dari perdarahan retroplasenta ang terus #erlangsung sehingga menim#ulkan #er#agai aki#at pada i#u seperti anemia, sok hipovolemik, insufisiensi fungsi plasenta, gangguan pem#ekuan darah (koagulopati), gagal ginal akut, dan uterus Couvelaire di samping komplikasi insufisiensi fungsi plasenta pada anin #erupa angka kematian perinatal ang tinggi% Si&dr$+" S7ee&7"& terdapat pada #e#erapa penderita ang terhindar dari kematian setelah menderita sok ang #erlangsung lama ang mene#a#kan iskemia dan nekrosis adenohipofisis se#agai aki#at solusio plasenta% 4,8 Kematian anin, kelahiran prematur dan kematian perinatal merupakan komplikasi ang paling sering teradi pada solusio plasenta% Solusio plasenta #erulang dilaporkan
2!
uga #isa teradi pada 2* / perempuan ang pernah menderita solusio plasenta se#elumna%4 Kegagalan fungsi ginal akut #isa teradi apa#ila keadaan sok hipovolemik ang #erlamalama, terlam#at atau tidak memperoleh penanganan ang sempurna% .ene#a# kegagalan fungsi ginal pada solusio polasenta #elum elas, tetapi #e#erapa faktor dikemukakan se#agai pene#a# utama teradina kegagalan fungsi ginal akut% ;urah antung ang menurun dan penempitan pem#uluh darah ginal aki#at tekanan intrauterina ang meninggi keduana mene#a#kan perfusi ginal menadi sangat menurun dan mene#a#kan anoksia% Koagulasi intravaskular dalam ginal mem#eri kontri#usi tam#ahan kepada pengurangan perfusi ginal selanutna% .enakit hipertensi akut atau kronik ang sering #ersama atau #ahkan se#agai pene#a# solusio plasenta #erperan memper#uruk fungsi ginal pada 3aktu ang sama% Keadaan ang umum teradi adalah nekrosis tu#ulustu#ulus ginal se'ara akut ang mene#a#kan kegagalan fungsi ginal (a"ute tubular renal .ailure )% &pa#ila korteks ginal ikut menderita anoksia karena iskemia dan nekrosis ang mene#a#kan kegagalan fungsi ginal ( a"ute "orti"al renal .ailure) maka prognosisna sangat #uruk karena pada keadaan ang demikian angka
kematian ("ase spesi.i" mortality rate) #isa men'apai 4!/% ransfusi darah ang 'epat dan #anak serta pem#erian infus 'airan elektrolit seperti larutan ringer laktat dapat mengatasi komplikasi ini dengan #aik% .emantauan fungsi ginal salaah satuna melalui pengamatan diuresis
sangat
#erperan
dalam
menilai
kemauan penem#uhan%
.engeluaran urin "! ml atau le#ih dalam satu am menunukkan per#aikan fungsi ginal% 4,8 ;ouvelaire dalam permulaan tahun 199! menamakan komplikasi ini apople3ie uteropla"entaire% .ada keadaan ini perdarahan retroplasenta mene#a#kan darah
menero#os melaului selasela sera#ut miometrium dan #ahkan #isa sampai ke #a3ah perimetrium dan ke dalam aringan pengikat ligamentum latum, ke #a3ah perisalping dan ke dalam ovarium #ahkan #isa mengalir sampai ke rongga peritonei% Keadaan miometrium ang telah mengalami infiltrasi darah ini dilaporkan arang menganggu kontraksina sampai menadi atonia ang #isa mene#a#kan perdarahan #erat pas'apersalinan% Keadaan uterus ang demikian kemudian dise#ut uterus Couvelaire% @terus ;ouvelaire ang tidak sangat #erat masih dapat #erkontraksi dengan #aik ika isina telah keluar, dan akan #erkontraksi ika di#eri oksitosin% Dengan perkataan lain, uterus Couvelaire umumna tidak akan mene#a#kan perdarahan #erat dalam kala tiga
dan kala empat dan oleh karena itu #ukan semua uterus Couvelaire merupakan indikasi histerektomi%4 21
=ungsi plasenta akan terganggu apa#ila peredaran darah ke plasenta mengalami penurunan ang #erarti% Sirkulasi darah ke plasenta menurun manakala i#u mengalami perdarahan #anak dan akut seperti pada sok% .eredaran darah ke plasenta uga menurun apa#ila telah ter#entuk hematom retroplasenta ang luas% .ada keadaan ang #egini darah dari arteriola spiralis tidak lagi #isa mengalir ke dalam ruang intervillus% Kedua keadaan terse#ut mene#a#kan penerimaan oksigen oleh darah anin ang #erada dalam kapiler vili #erkurang ang pada akhirna mene#kan hipoksia anin% Sirkulasi darah ke plasenta uga menurun disertai penurunan tekanan perfusi pada penderita hipertensi kronik atau preeklamsia% Semua peru#ahan terse#ut sangat menurunkan permea#ilitas plasenta ang puna kontri#usi #esar dalam proses teradina (i&dr$+" i&()8i(ie&(i 8)&(i p*"(e&t" ang mengaki#atkan ga3at anin dan kematian anin tanpa terduga%
.ada solusio plasenta perdarahan ang teradi umumna #erasal dari peredaran darah i#u% +amun pada sekitar 2!/ solusio plasenta terutama #ila solusio plasenta teradi aki#at trauma tumpul pada a#domen mene#a#kan kerusakan demikian rupa sampai seumlah kapiler vili ikut rusak dan teradi perdarahan ang #erasal dari sirkulasi anin masuk ke dalam ruang intervillus dari plasenta untuk seterusna masuk ke dalam sirkulasi maternal% Sok pada solusio plasenta diperkirakan teradi aki#at pelepasan trom#oplastin dari desidua dan plasenta masuk ke dalam sirkulasi maternal dan mendorong pem#entukan koagulasi intravaskular #eserta gam#aran klinik lain dari sindroma em#oli 'airan ketu#an termasuk hipotensi% 4
2.1.11 POGNOSIS
Solusio plasenta mempunai prognosis ang #uruk #aik #agi i#u hamil dan le#ih #uruk lagi #agi anin% Solusio plasenta ringan masih mempunai prognosis ang #aik #agi i#u dan anin karena tidak ada kematian dan mor#iditasna rendah% Solusio plasenta sedang mempunai prognosis ang le#ih #uruk terutama terhadap aninna karena mor#iditas i#u ang le#ih #erat% Solusio plasenta #erat mempunai prognosis paling #uruk terhadap i#u le#ihle#ih terhadap aninna% @mumna pada keadaan ang 22
demikian anin telah mati dan mortalitas maternal meningkat aki#at salah satu komplikasi% .ada solusio plasenta sedang dan #erat prognosisna uga tergantung pada ke'epatan dan ketepatan #antuan medik ang diperoleh pasien% ransfusi darah ang #anak dengan segera dan terminasi kehamilan tepat 3aktu sangat menurunkan mor#iditas dan mortalitas maternal dan perinatal% 4
BAB III STATUS OBSTETI I.
EKA! !EDIS A. ANA!NESIS A**$"&"+&e(i( 1. Ide&ti8i#"(i
+ama Med%>e' @sia .ekeraan &gama Suku .endidikan &lamat M>S
+% & 44"*09 0! tahun I> Islam Si#olga SD Desa Kandang > !4, :engkulu 9 Septem#er 2!10 A 1"%!! 5I:
2. i5"y"t Per#"5i&"&
.asien menikah ang pertama kali dengan suami sekarang, usia pernikahan N 2" tahun . i5"y"t epr$d)#(i
Menar'he
12 tahun
Siklus 6aid
28 hari, teratur
-amana
$ hari
6.6
-upa
.
K:
idak
4. i5"y"t Ke7"+i*"&;!e*"7ir#"&
2"
Kehamilan ke1 sAd k9 Ke1!
-upa
Kehamilan ini
-. i5"y"t A&te&"t"* <"re
:idan " kali . i5"y"t Gi=i;S$(i"* E#$&$+i
Menengah ke #a3ah
. i5"y"t Pe&y"#it D"7)*)
>i3aat 6ipertensi
idak ada
>i3aat &sma
idak ada
>i3aat Dia#etes
idak ada
>i3aat .enakit antung idak ada >i3aat ?perasi
idak ada
3. i5"y"t Pe&y"#it Ke*)"r"
>i3aat 6ipertensi
idak ada
>i3aat &sma
idak ada
>i3aat Dia#etes
idak ada
>i3aat .enakit antung idak ada >i3aat ?perasi
idak ada
6. i5"y"t A*eri
>i3aat &lergi o#at C o#atan dan makanan disangkal 10. A&"+&e(i( K7)()( Ke*)7"& Ut"+" > .endarahan he#at dari kemaluan i5"y"t Per9"*"&"& Pe&y"#it >
.asien <1!.9&! hamil 8 #ulan di#a3a dari ISM dalam keadaan pingsan dan pendarahan he#at dari kemaluan% Satu hari se#elum masuk >S pasien mengeluh keluar #er'ak darah dari kemaluan dan pasien memeriksakan kehamilanna ke #idan, kemudian #idan menarankan untuk di @S< di praktek dokter% Keesokan harina sekitar pukul 12%!! 5I: pasien mengeluh neri perut ti#ati#a ang he#at dan kemudian atuh pingsan tak sadarkan diri dengan mengeluarkan darah ang #anak dari kemaluan% Keluarga mengatakan os% hamil kurang #ulan% B. PE!EIKSAAN FISIK
20
1.
St"t)( Pre(e&t
Keadaan @mum Sakit #erat Kesadaran &patis Gital Sign ekanan darah 1*!A1!! mm6g +adi 1"2 LAmenit .ernafasan 24 LAmenit Suhu "*,8!; ipe #adan &tletikus :erat #adan 4! kg inggi #adan 1*0 'm .emeriksaan =isik @mum Mata anemis A, ikterus A antung dalam #atas normal .aru dalam #atas normal
&#domen
#ekas luka operasi (), striae gravidarum (), linea
nigra (), neri tekan (), defans mus'ular ()% kstremitas edema akral tera#a dingin
%
2. St"t)( O(tetri
-1 #okong -2 punggung di se#elah kanan -" kepala -0 *A* =@ 24 'm : 2!1* gram 6IS D IAIIAIII 81A$*A$2 LAmenit Inspekulo .ortio lividae, ?@ ter#uka 1 'm, flour (), fluLus (), darah aktif,
erosi (), laserasi (), polip () G .ortio lunak, posterior, eff !/, pem#ukaan 1 'm, kepala, ketu#an dan petunuk #elum dapat dinilai% <. PE!EIKSAAN PENUNJANG % % % % % % % %
6: @reum ;reatinin
1!,0 gAdl 2$ mgAdl 1,! mgAdl 182 mgAdl "0 / 9%$!! mm" $2%!!! selAmm" 2 2*
D. DIAGNOSIS KEJA
<1!.9&! 6amil """0 minggu #elum inpartu dengan 6&. e'% Susp solutio plasenta.:, 6 preskepga3at anin E. POGNOSIS
I#u Malam anin Malam F. TEAPI
%
?#servasi tanda vital i#u dan D ?2 8 -Am (sungkup) IG=D 2 line I O >- gtt -Am II O >- ko'or sAd 1 kolf Kateter menetap In% ;efotaLime 2 L 1 g (IG) S erminasi .era#dominam -apor dr%Dedd, Sp%?< Inform 'onsent .er#aiki KA@ sem#ari mempersiapkan ?K Setuu terminasi pera#dominam
G. TINDAKAN L"p$r"& Oper"(i SSTP/
.ukul 1*%!! 5I: ?perasi dimulai .enderita terlentang dengan general anestesi Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi dipersempit
dengan du'k steril Dilakukan insisi mediana Insisi diperdalam se'ara taam sampai menem#us peritoneum ampak uterus sesuai kehamilan aterm, #ai dikeluarkan dengan 'ara meluksir
kepala, ketu#an 'ukup, ernih .ukul 1*%!* 5I: -ahir neonatus hidup P, 19!! gram, .: O 0* 'm, &AS O 2A" 5I: .ukul 1*%!8 5I: .lasenta lahir lengkap :.O"4! gram, ..O0! 'm, diameter 14 L 1$ 'm,
tampak hematom retroplasenter ukuran * L * 'm Dilakukan tu#ektomi pada kedua tu#a Dilakukan eksplorasi pada 'avum uteri , didapatkan mioma uteri intramural
ukuran $ L 8 'm pada fundus uteri Dilakukan penahitan S:> se'ara figure of eight dengan menggunakan
'hromi' 'atgut no 2%! S:> diahit se'ara eluur dengan vi'rl 2%! .eritoneum diahit se'ara eluur dengan plain 2%! =as'ia diahit se'ara eluur dengan dengan vi'rl no 2%! 24
Su#kutis diahit se'ara eluur dengan plain no 2%! Kutis diahit se'ara eluur su#kutikuler dengan 'hromi' "%! -uka operasi ditutup dengan kassa #ethadine dan plaster
D; Pr" Bed"7 <1!.9&! hamil """0 minggu #elum inpartu dengan 6&. e'% Susp%
Solutio plasenta.:, 6 .reskep dengan ga3at anin D; P$(t Bed"7 .1!&! .ost SS. aAi Solutio plasenta.:ga3at aninpost tu#ektomi .omeromioma uteri Ti&d"#"& SS. u#ektomi .omero
2$
H. FOLLO? UP
!9A!9A10 (14%!! 5I:)
S O 6a#is operasi melahirkan ? O Stt% .resent KA@ sedang Sens apatis D O10!A9! mm6g + O 92 LAmenit >> O 22 LAmenit Stt% ?#stetri .- =undus uteri 2 :.S, kontraksi #aik, massa () ukuran $L8 'm, luka operasi tertutup kassa% Instruksi .ost ?. 1% ?#s GI iap 1* menit sAd 1 am post op iap "! menit sAd 4 am post op iap 1 am sAd 20 am post op 2% ;ek 6: post op, ika 6:J8, "% 0% *% 4% $%
1!A!9A10 (!4%!! 5I:)
transfuse IG=D >- gtt LLLAmenit, >-oksitosin gtt LLAmenit Mo#ilisasi #ertahap Kateter menetap Diet #ertahap ?#at C o#atan In 'efotaLime 2L1 gr (IG) In tramadol " L1 amp (IG) In transamin "L1 amp (IG) In alinamin "L1 amp (IG) Metildopa "L2*! mg
S O -uka #ekas ?p terasa neri, pusing(),
demam(),
MA 6# post op O $,2 gAdl In 'efotaLime 2L1 gr (IG) mual In transamin "L1 amp (IG) In antrain " L1 (IG) In alinamin "L1 amp (IG) Metronidaole "L1 (IG) Metildopa "L2*! mg (p%o) &ff Infus 1 alur
muntah(), =latus() ? O Stt% .resent KA@ sedang Sens ;M D O10!A9! mm6g + O 8! LAmenit >> O 20 LAmenit S O "4,*!; Stt% ?#stetri .- &#domen datar, lemas, =undus uteri 2 :.S, + (),
28
kontraksi uterus #aik, pendarahan aktif() massa () ukuran $L8 'm, luka operasi tertutup kassa% 11A!9A10 (!4%"! 5I:)
S O -uka #ekas ?p terasa neri, pusing(),
demam(),
MA In 'efotaLime 2L1 gr (IG) mual In transamin "L1 amp (IG) In antrain " L1 (IG) In alinamin "L1 amp (IG) Metronidaole "L1 (IG) Metildopa "L2*! mg (p%o)
muntah(), :&:() ? O Stt% .resent KA@ #aik Sens ;M D O1"!A8! mm6g + O 80 LAmenit >> O 2! LAmenit S O "4,*!; Stt% ?#stetri .- &#domen datar, lemas, =undus uteri 2 :.S, + (), kontraksi uterus #aik, pendarahan
aktif(), lo'hia ru#ra (), massa () ukuran $L8 'm, luka operasi tertutup kassa% 12A!9A10 (!4%"! 5I:)
S O -uka #ekas ?p terasa neri, pusing(),
demam(),
MA In 'efotaLime 2L1 gr (IG) mual In transamin "L1 amp (IG) In antrain " L1 (IG) In alinamin "L1 amp (IG) Metronidaole "L1 (IG) ;ek 6# *,2 grAdl
muntah(), :&:() ? O Stt% .resent KA@ #aik Sens ;M D O11!A8! mm6g + O 82 LAmenit >> O 22 LAmenit S O "4,*!; Stt% ?#stetri .- &#domen datar, lemas,
transfusi .>; Metildopa "L2*! mg (p%o)
=undus uteri 2 :.S, + (), kontraksi uterus #aik, pendarahan aktif(), lo'hia ru#ra(), massa () ukuran $L8 'm, luka operasi tertutup kassa% 1"A!9A10 (!4%"! 5I:)
S O -emas, pusing ? O Stt% .resent
MA ;efadroLil 2L*!! mg ta# p%o 29
KA@ #aik Sens ;M D O18!A12! mm6g + O 8! LAmenit >> O 22 LAmenit S O "4,*!; Stt% ?#stetri .- &#domen datar, lemas,
&s% Mef "L*!! mg ta# p%o ransamin "L*!! ta# p%o :'omet 1L1 ta# p%o +ipefine "L1! mg ta# p%o
=undus uteri 2 :.S, + (), kontraksi uterus #aik, pendarahan aktif(), lo'hia ru#ra(), massa () ukuran $L8 'm, luka operasi tertutup kassa% 10A!9A10
.asien &.S
"!
BAB I@ PE!BAHASAN
.ada pasien ini teradi solusio plasenta% Solusio plasenta adalah terlepasna se#agian atau keseluruhan plasenta dari implantasi normalna setelah kehamilan 2! minggu dan se#elum anin lahir% .ada pasien ini kemungkinan teradi solusio plasenta sedang karena ditemukan perut tegang, adana ri3aat perdarahan pervaginam, i#u terlihat anemis, tidak sadarkan diri, dan anin masih hidup dengan ga3at anin saat di dalam rahim% Saat plasenta lahir ditemukan hematoma retropla'enta pada plasenta anin% 6ematoma ini merupakan koagulum atau darah #eku di #elakang plasenta ang menadi pertanda khas solusio plasenta% Solutio plasenta ang teradi pada i#u ini dikarenakan #anak fa'tor predisposisi antara lain hipertensi, .:, grandemultipara, dan faktor usia% Solusio plasenta dimulai dengan teradina perdarahan ke dalam desidua #asalis dan ter#entukna hematom su#khorionik ang dapat #erasal dari pem#uluh darah miometrium atau plasenta, dengan #erkem#angna hematom su#khorionik teradi penekanan dan perluasan pelepasan plasenta dari dinding uterus% &pa#ila perdarahan sedikit, hematom ang ke'il hana akan mendesak aringan plasenta dan peredaran darah uteroplasenter #elum terganggu, serta geala dan tandana pun #elum elas% Keadian #aru diketahui setelah plasenta lahir, ang pada pemeriksaan didapatkan 'ekungan pada permukaan maternalna dengan #ekuan darah lama ang #er3arna kehitaman% :iasana perdarahan akan #erlangsung terus menerus karena otot uterus ang meregang oleh kehamilan tidak mampu #erkontraksi untuk menghentikan perdarahan% &ki#atna hematom su#khorionik akan #ertam#ah #esar, sehingga se#agian dan akhirna seluruh plasenta akan lepas dari dinding uterus% Se#agian darah akan masuk ke #a3ah selaput ketu#an, keluar melalui vagina atau menem#us masuk ke dalam kantong ketu#an, atau mengadakan ekstravasasi di antara otototot miometrium% .enanganan solusio plasenta didasarkan kepada #erat atau ringanna geala klinis% .ersalinan diharapkan teradi dalam 4 am seak #erlangsungna solusio plasenta% etapi ika itu tidak memungkinkan, 3alaupun sudah dilakukan amniotomi dan infuse oksitosin, maka satusatuna 'ara melakukan persalinan adalah seksio sesaria% .asien ini datang dengan pendarahan he#at, tensi darah tinggi, pem#ukaan 1 'm dan tidak sadarkan diri sehingga apa#ila dilakukan terminasi pervaginam itu tidak mungkin dikarenakan pasien tidak kooperatif sehingga diputuskanlah dilakukan terminasi pera#dominam%
EFEENSI
"1
