LAPORAN KASUS
Nyeri Punggung Bawahec. Bawahec. HNP
Disusun oleh:
Ilham Akbar Rahman
C111 12
Caesar Novaldy
C111 12
Ratu Intania RP
C111 12
Supervisor
dr., Sp. KFR
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN KEDOKTERAN FISIK & REHABILITASI MEDIK UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2016 1
BAB I LAPORAN KASUS
A. Data Identitas Pasien
Nama
: Tn. AM
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Umur
: 68 tahun
Alamat
: Bau-Bau
Pekerjaan
: Pensiunan buruh
Agama
: Islam
Tgl Pengobatan
: 9 November 2016
Rumah Sakit
: RS. Wahidin Sudirohusodo
B. Anamnesis
1. Keluhan Utama “ Nyeri punggung bawah bawah ” 2. Riwayat Penyakit
Nyeri pada punggung bawah dialami sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit, memberat 1 tahun sbelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, menjalar ke kedua kaki, terutama pada kaki kiri. Nyeri dirasakan memberat pada saat pasien berubah posisi dari jongkok kemudian bediri, duduk terlalu lama, dan saat batuk, tetapi tidak memberat saat mengedan.Pasien hanya bisa berjalan kurang lebih sejauh 30 meter, kemudian harus beristirahat sebelum berjalan kembali karena nyeri.Nyeri dirasakan berkurang bila beristirahat.pasien tidak merasakan keluhan demam ataupun nyeri kepala. Pasien juga ditak mengalami batuk, sesak, maupun nyeri dada.Pasien tidak mengalami mual dan muntah.Buang air besar dan buang air kecil dirasakan normal. Pasien pernah berobat di praktek doker umum di Sidrap dan diberi obat meloxicam. 2
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal. Sebelum menderita nyeri punggung bawah, pasien bekerja sebagai tukang kayu, kemudian berhenti 2 tahun lalu. Tidak ada riwayat dengan keluhan yang sama sebelumnya, pasien ada riwayat penyakit lambung dengan rutin konsumsi Lansoprazole.Tidak riwayat keluhan yang sama dalam keluarga Pada pemeriksaan di poli rehabilitasi medik, tidak ditemukan rasa nyeri yang kebas, dan tidak ditemukan kelemahan otot. Pasien juga menegeluhkan sulit untuk melakukan aktivitas sehari-hari yaitu berpindah posisi. Tidak ada keluhan mengenai BAK dan BAB terganggu. Pasien bekerja sebagaiimam mesjid dan mendapat terapi di Makassar. 3. Riwayat Penyakit Terdahulu
TB paru
: ada, 10 tahun lalu, konsumsi MDT 6 bulan dan
dinyatakan sembuh
Strokeringan : (+) (?)
Diabetes Mellitus : ada, tidak konsumsi obat
Hipertensi
: disangkal
Trauma
: disangkal
Tumor
: disangkal
Asam urat
: ada, tidak konsumsi obat
Kolesterol
: ada, tidak konsumsi obat
Merokok
: ada, berhenti sejak 20 thun terakhir
C. Pemeriksaan Fisis 1. Status Umum
Kompos mentis / Ambulasi mandiri / Gaya berjalan tidak normal normal / Postur tidak normal/ normal/ pengguna tangan kanan 3
Tekanan darah : 130/62 mmHg, Nadi :74 x/mnt, Pernapasan : 20 x/mnt, Suhu : 37,2 oC
Kepala & leher
: Normal
Thorax : Cor
: Normal
Pulmo
: Normal
Abdomen : Liver/Spleen
Extremitas
: Tidak teraba pembesaran
Extremitas Atas
: Normal
Extremitas Bawah
:
Inspeksi
: Normal : Normal
Palpasi
:Ketegangan :Ketegangan otot pada M. Hamstring (+)
4
2. Pemeriksaan Muskuloskeletal Muskuloskeletal ROM
MMT
Flexion
Full (0-450)
5
Extension
Full (0-450)
5
Lateral Flexion
Full/Full (0-450)
5/5
Rotation
Full/Full (0-600)
5/5
Flexion
Full (0-800)
5
Extension
Full (0-300)
5
Lateral Flexion
Full/Full (0-350)
5/5
Rotation
Full/Full (0-450)
5/5
Flexion
Full/Full (0-1800)
5/5
Extension
Full/Full (0-600)
5/5
Abduction
Full/Full (0-1800)
5/5
Adduction
Full/Full (0-450)
5/5
Ext. Rotation
Full/Full (0-700)
5/5
Int. Rotation
Full/Full (0-900)
5/5
Flexion
Full/Full (0-1350)
5/5
Extention
Full/Full (135-00)
5/5
Forearm Supination
Full/Full (0-900)
5/5
Forearm Pronation
Full/Full (0-900)
5/5
Flexion
Full/Full (0-800)
5/5
Extension
Full/Full (0-700)
5/5
Radial Deviation
Full/Full (0-200)
5/5
Ulnar Deviation
Full/Full (0-350)
5/5
Cervical
Trunk
Shoulder
Elbow
Wrist
5
Fingers
Flexion MCP
Full/Full (0-900)
5/5
PIP
Full/Full (0-1000)
5/5
DIP
Full/Full (0-900)
5/5
Extension
Full/Full (0-300)
5/5
Abduction
Full/Full (0-200)
5/5
Adduction
Full/Full (200-00)
5/5
MCP
Full/Full (0-900)
5/5
IP
Full/Full (0-800)
5/5
Extension
Full/Full (0-300)
5/5
Abduction
Full/Full (0-700)
5/5
Adduction
Full/Full (50-00)
5/5
Opposition
Full
5/5
Flexion
Full/Full (0-1200)
5/5
Extension
Full/Full (0-300)
5/5
Abduction
Full/Full (0-450)
5/5
Adduction
Full/Full (0-200)
5/5
Ext. Rotation
Full/Full (0-450)
5/5
Int. Rotation
Full/Full (0-450)
5/5
Flexion
Full/Full (0-1350)
5/5
Extension
Full/Full (135-00)
5/5
Plantar Flexion
Full/Full (0-200)
5/5
Dorsi Flexion
Full/Full (0-500)
5/5
Inversion
Full/Full (0-1500)
5/5
Thumbs
Flexion
Hip
Knee
Ankle
6
Full/Full (0-350)
5/5
MTP
Full/Full (0-300)
5/5
IP
Full/Full (0-500)
5/5
Extension
Full/Full (0-800)
5/5
MTP
Full/Full (0-250)
5/5
IP
Full/Full (0-250)
5/5
Extension
Full/Full (0-800)
5/5
Eversion Toes
Flexion
Big Toe
Flexion
3. Pemeriksaan Neurologis
DTRS : BPR ++/++
KPR ++/↓↓
TPR ++/++
APR ++/↓↓ ++/↓↓
Refleks Patologis
:
Babinski : (-) Chaddock : (-) Hoffman-Tromner : (-)
Defisit sensoris
:
(-)
VAS
:
7/10
4. Status Lokal Regio Trunkus
Inspeksi
: bengkak (-), deformitas (-), udem (-), atrofi (-)
Palpasi
: tender point (+) pada punggung kiri kiri (VAS 7/10), spasme
otot (+) di M. Erector Spine (paralumbal), warm (-)
7
Gambar 1.1 Regio Trunkus
5. Pemeriksaan Khusus
Laseque sign
Patrick
Kontrapatrick
: :
(-/+)
(-/+) :
(-/+)
6. Pemeriksaan Radiologi MRI Kesan :
Protrusio disc ke posterior CV L4-L5 yang menekan thecal sac dan kedua nerve root Bulging disc ke posterior CV L3-L4 dan L5-S1 yang menekan thecal sac dan kedua nerve root Facet joint edema bilateral CV L4-L5 dan L5-S1 Schmorl node pada end plate inferior CV L4 Spondylosis lumbalis Degenerative Degenerative disc disease Stenosis canalis spinalis setinggi level CV L4-L5 8
7. Diagnosis “
Low Back Pain et causa Hernia Nuckleus Pulposus” Pulposus ”
8. Diagnosis Fungsional :
Impairment
: Hernia Nucleus Pulposus
Disability : Gangguan ADL (transfer) = Sulit berubah dari posisi duduk ke berdiri, tidak dapat berjalan jauh
Handicap
: Tidak bisa melakukan kegiatan sehari-hari (?)
9. Daftar Masalah
R1: Ambulasi: ambulasi independent tanpa alat bantu. Gait normal
R2: ADL: ada gangguan saat aktivitas
R3 Komunikasi dan Feeding: tidak ada gangguan
R4 Psikologis: tidak ada gangguan
R5 Vokasional: tidak ada gangguan
R6 Sosioekonomi cultural: ditanggung BPJS
R7 VAS: 7/10
10. Perencanaan Perencanaan Rehabilitasi Medik
Perencanaan diagnostik
: (-)
Perencanaan terapi
:
Latihan
:
-
Gentle stretching hamstring 3x1 seminggu
-
Exercise at knee to chest & pelvic tilt 3x1 seminggu
- Strengthening exercise at trunk extensor and abdominal muscle 3x1 seminggu -
Aerobic exercise (static cycle modification)
-
Modalitas
: - MWD ( Micro Micro Wave Diatermhy) Diatermhy)
-
Perencanaan pengawasan : VAS, ADL, muscle spasm, spasm, hamstring tightness 9
-
D.
Perencanaan edukasi
: - Penjelasan kondisi pasien -
Proper back mechanism
-
Home exercise program
Resume
Pasien laki - laki, 68 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada punggung bawah dialami sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit, memberat 1 tahun sbelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan dirasakan seperti tertusuk-tusuk, menjalar ke kedua kaki, terutama pada kaki kiri. Nyeri dirasakan memberat pada saat pasien berubah posisi dari jongkok kemudian bediri, duduk terlalu lama, dan saat saa t batuk, tetapi tidak memberat saat mengedan.Pasien hanya bisa berjalan kurang lebih sejauh 30 meter, kemudian harus beristirahat sebelum berjalan kembali karena nyeri.Nyeri dirasakan berkurang bila beristirahat.pasien tidak merasakan keluhan demam ataupun nyeri kepala. Pasien juga ditak mengalami batuk, sesak, maupun nyeri dada.Pasien tidak mengalami mual dan muntah.Buang air besar dan buang air kecil dirasakan normal. Pasien pernah berobat di praktek doker umum di Sidrap dan diberi obat meloxicam. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal. Sebelum menderita nyeri punggung bawah, pasien bekerja sebagai tukang kayu, kemudian berhenti 2 tahun lalu. Pada pemeriksaan di rehabilitasi medik, tidak ditemukan rasa nyeri yang kebas, dan tidak ditemukan kelemahan otot. Tidak ada keluhan lain (tidak ada kelemahan otot, tidak ada gangguan BAK dan BAB). Pemeriksaan fisis ditemukan nyeri pada punggung bawah (VAS 7/10), muscle spasme positif spasme positif pada M. Erector Spina (Paralumbal). Didiagnosa sebagai nyeri punggung bawah. Perencanaan terapi yang diberikan adalah penguatan otot hamstring, latihan knee to chest dan pelvic tilt 3
10
kali seminggu, latihan aerobik ( static cycle modification modification). ). MWD ( Micro Wave Diatermhy)) . Diatermhy
11
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A.
Definisi
Low back pain (LBP) merupakan rasa nyeri yang dirasakan padapunggung bawah yang sumbernya adalah tulang belakang daerah spinal(punggung bawah), otot, saraf, atau struktur lainnya di sekitar daerah tersebut. Low Low back pain (LBP) dapat disebabkan oleh penyakit atau kelainan yang berasaldari luar punggung bawah misalnya penyakit atau kelainan pada testis atauovarium Low .Low back pain (LBP) adalah gangguan muskuloskeletal yang terjadi padadaerah punggung bawah yang disebabkan oleh berbagai penyakit dan aktivitastubuh yang kurang baik.1 Hernia nukleus pulposus adalah keadaan dimana terjadi penonjolan sebagian atau seluruh bagian dari nukleus pulposus atau anulus fibrosus diskus intervertebralis, yang kemudian dapat menekan ke arah kanalis spinalis atau radiks saraf melalui anulus fibrosus yang robek.2
B.
Epidemiologi
Nyeri
pinggang
merupakan
masalah
kesehatan
masyarakat
yang
pentingpada semua negara.Besarnya masalah yang diakibatkan oleh nyeri pinggangdapat dilihat dili hat dari ilustrasi data berikut. Pada usia kurang dari 45 tahun, nyeripinggang menjadi penyebab kemangkiran yang paling sering, penyebab terseringkedua kunjungan ke dokter, urutan kelima masuk rumah sakit dan masuk 3 besartindakan pembedahan. Pada usia antara 19-45 tahun, yaitu periode usia yangpaling produktif, nyeri pinggang menjadi penyebab disabilitas yang paling tinggi(Anderson 1999 dalam Trimunggara 2010). Di Indonesia, low back pain (LBP) dijumpai pada golongan usia 40 tahun.Secara keseluruhan, low back pain (LBP) merupakan keluhan yang paling banyakdijumpai (49 %).Pada negara maju prevalensi orang terkena low back pain 12
(LBP)adalah sekitar 70-80 %. Sekitar 80-90% pasien low back pain (LBP) menyatakanbahwa mereka tidak melakukan usaha apapun untuk mengobati penyakitnya jadidapat disimpulkan bahwa low back pain (LBP) meskipun mempunyai prevalensiyang tinggi namun penyakit ini dapat sembuh dengan sendirinya (Sadeli danTjahjono dalam Trimunggara 2010). Prevalensi
hernia
nukleus
pulposus
berkisar
antara
1-2%
dari
populasi.Kejadian hernia nukleus pulposus paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5, kemudian daerah servikalis (C6-C7 dan C5-C6) dan paling jarang terkena di daerah torakalis (Mahadewa & Maliawan, 2009).Prevalensi tertinggi terjadi antara umur 30-50 tahun, dengan rasio pria dua kali lebih besar daripada wanita. Pada usia 25-55 tahun, sekitar 95% kejadian HNP terjadi di daerah lumbal. HNP di atas daerah tersebut lebih sering terjadi pada usia di atas 55 tahun (Jordon, 2009). 2009).
C.
Etiologi
Penyebab LBP dapat dibagi menjadi (Sidharta,1980): 1. Diskogenik
Sindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus pulposusyang merusak saraf-saraf disekitar radiks.Diskus hernia ini bisa dalam bentuksuatu protrusio atau prolaps dari nukleus pulposus dan keduanya dapatmenyebabkan kompresi pada radiks.Lokalisasinya paling sering di daerah lumbalatau servikal dan jarang sekali pada daerah torakal.Nukleus
terdiri
darimegamolekul
proteoglikan
yang
dapat
menyerap air sampai sekitar 25% dariberatnya. Sampai dekade ketiga, gel dari nukleus pulposus hanya mengandung90% air, dan akan menyusut terus sampai dekade keempat menjadi kira-kira 65%. Nutrisi dari anulus fibrosis bagian dalam tergantung dari difusi air danmolekul-molekul kecil yang melintasi tepian vertebra.Hanya bagian luar darianulus yang menerima suplai darah dari ruang epidural.Pada trauma yang berulang menyebabkan robekan serat-serat anulus baik secara 13
melingkar maupunradial.Beberapa robekan anular dapat menyebabkan pemisahan lempengan, yangmenyebabkan berkurangnya berkurangnya nutrisi dan hidrasi nukleus. Perpaduan robekan secaramelingkar dan radial menyebabkan massa nukleus berpindah keluar dari annulus lingkaran ke ruang epidural dan menyebabkan iritasi ataupun kompresi akar saraf(Wheeler,2004).
2.Non-diskogenik
Biasanya penyebab low back pain yang non-diskogenik adalah iritasi padaserabut sensorik saraf perifer, yang membentuk nervus ischiadicus dan bisadisebabkan oleh neoplasma, infeksi, proses toksik atau imunologis, yangmengiritasi nervus ischiadicus dalam perjalanannya dari pleksus lumbosakralis,daerah pelvik, sendi sakro-iliaka, sendi pelvis sampai
sepanjang
jalannya
n.Iskiadikus
(neuritis
nervus
iskiadikus).(Sidharta, 1980).
D.
Faktor Resiko
Faktor risiko penderita HNP dapat dibagi atas (Mahadewa & Maliawan, 2009): 1. Faktor risiko yang tidak dapat diubah
Umur: semakin umur bertambah, risiko makin tinggi.
Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak daripada wanita.
Riwayat akibat cedera punggung atau HNP sebelumnya s ebelumnya
2. Faktor risiko yang dapat diubah
Aktivitas dan pekerjaan, misalnya duduk dalam waktu lama, mengangkat ataupun menarik beban yang berat, terlalu sering memutar punggung ataupun membungkuk, latihan fisik terlalu berat dan berlebihan, paparan pada vibrasi yang konstan. 14
Olahraga tidak menentu, misalnya memulai aktivitas fisik yang sudah sekian lama tidak dilakukan dengan berlatih berlebih dan berat dalam jangka waktu yang cukup cukup lama.
Merokok,
dimana
nikotin
dalam
rokok
dapat
mengganggu
kemampuan diskus menyerap nutrisi yang diperlukan dari darah.
Berat badan yang berlebihan, terutama beban ekstra di perut yang menyebabkan strain menyebabkan strain pada pada punggung bawah.
E.
Batuk dalam waktu yang lama dan berulang-ulang.
Klasifikasi
Bagian yang bergerak (mobile ( mobile)) dengan bagian yang relatif tidak bergerak (immobile), immobile), misalnya junctura cervicothoracalis dan junctura lumbosacralis (Snell, 2002). Klasifikasi hernia nukleus pulposus, yaitu : 1. Diskus servikal
Diskus yang sering terjadi herniasi adalah vertebra servikalis kelima, keenam, dan ketujuh (C5, C6, C7) (Snell, 2002).Hernia diskus servikal terjadi di leher, belakang kranium, bahu, skapula, lengan, dan tangan (Brunicardi, 2015). 2. Diskus torakal
Herniasi diskus biasanya terjadi pada spina torakalis bawah dan cenderung menghasilkan defisit neurologis.Lesi diduga berdasarkan riwayat trauma pada tulang torakalis.Diagnosa dapat dilakukan dengan menggunakan X-ray dan ditemukan penyempitan di sela vertebra (Brunicardi, 2015). 3. Diskus lumbal
Herniasi diskus lumbalis lebih sering terjadi dibandingkan dengan herniasi pada diskus lainnya dan biasanya terjadi pada diskus L4 dan L5 (Snell, 2002).Herniasi diskus lumbal terjadi di bagian punggung bawah, paling sering pada vertebra L4, L5 dan da n S1 serta biasanya unilateral.Gejala yang timbul bisa melibatkan punggung bawah, bokong, paha, dan bisa menjalar ke kaki 15
dan/atau jari-jari kaki karena melibatkan nervus skiatik.Nervus femoral juga bisa terkena dan menyebabkan kebas pada satu atau kedua kaki serta rasa terbakar di pinggang dan kaki (Brunicardi, 2015). Menurut gradasinya (Gambar 2.1), hernia ini dapat dibagi atas (Ekayuda, 2005) :
Protruded intervertebral disc Nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan anulus fibrosus.
Prolapsed intervertebral disc Nukleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran anulus fibrosus.
Extruded intervertebral disc Nukleus keluar dan anulus fibrosus berada di bawah ligamentum, longitudinalis posterior.
Sequestrated intervertebral disc Nukleus telah menembus ligamentum longitudinal posterior. posterior.
Gambar 2.1 Hernia nukleus pulposus menurut gradasi (Sumber: Highsmith, 2014) 16
F.
Patofisiologi 1. Proses Degenaratif
Diskus intervertebralis tersusun atas jaringan fibrokartilago yang berfungsi sebagai shock absorber , menyebarkan gaya pada kolumna vertebralis dan juga memungkinkan gerakan antar vertebra. Kandungan air diskus berkurang dengan bertambahnya usia (dari 90% pada bayi sampai menjadi 70% pada orang usia lanjut). Selain itu serabut-serabut menjadi kasar dan mengalami hialinisasi yang ikut membantu terjadinya perubahan ke arah herniasi nukleus pulposus melalui anulus dan menekan radiks saraf spinal. Pada umumnya hernia paling mungkin terjadi pada bagian kolumna vertebralis dimana terjadi peralihan dari segmen yang lebih mobil ke yang kurang mobil (perbatasan lumbosakral dan servikotolarak).4,5,6
2. Proses Traumatik
Dimulainya
degenerasi
diskus
mempengaruhi
mekanika
sendi
intervertebral, yang dapat menyebabkan degenerasi lebih jauh.Selain degenerasi, gerakan repetitive, seperti fleksi, ekstensi, lateral fleksi, rotasi, dan
mengangkat
beban
dapat
memberi
tekanan
abnormal
pada
nukleus.Jika tekanan ini cukup besar sampai bisa melukai annulus, nucleus pulposus ini berujung pada herniasi. Trauma akut dapat pula menyebabkan herniasi, seperti mengangkat benda dengan cara yang salah dan jatuh.4,5 Hernia Nukleus Pulposus terbagi dalam 4 grade berdasarkan keadaan herniasinya, dimana ekstrusi dan sequestrasi merupakan hernia yang sesungguhnya, yaitu:3,4,5,7
Protrusi diskus intervertebralis : nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan annulus fibrosus.
Prolaps diskus intervertebral : nukleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran anulus fibrosus.
Extrusi diskus intervertebral : nukleus keluar dan anulus fibrosus dan berada di bawah ligamentum, longitudinalis posterior. 17
Sequestrasi diskus intervertebral : nukleus telah menembus ligamentum longitudinalis posterior
Berdasarkan MRI, klasifikasi HNP dibedakan berdasarkan 5 stadium :
Nukleus pulposus yang mengalami herniasi ini dapat menekan nervus di dalam medulla spinalis jika menembus dinding diskus (annulus fibrosus); hal ini dapat menyebabkan nyeri, rasa tebal, rasa keram, atau kelemahan. Rasa nyeri dari herniasi ini dapat berupa nyeri mekanik, yang berasal dari diskus dan ligamen; inflamasi, inflama si, nyeri yang berasal dari nucleus pulposus yang ekstrusi menembus annulus dan kontak dengan suplai darah; dan nyeri neurogenik, yang berasal dari penekanan pada nervus.4,7
G. Gejala Klinis
Gejala klinik bervariasi tergantung pada derajatnya dan radiks yang terkena.Pada stadium awal, gejala asimtomatik.Gejala klinis muncul ketika nucleus pulposus menekan saraf.Gejala klinis yang paling sering adalah iskialgia (nyeri radikuler).Nyeri biasanya bersifat tajam, seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai bawah lutut. Bila saraf sensoris kena maka akan memberikan gejala kesemutan atau rasa baal sesuai dermatomnya. Bila mengenai conus atau cauda ekuina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan disfungsi seksual. Nyeri
18
yang timbul sesuai dengan distribusi dermatom (nyeri radikuler) dan kelemahan otot sesuai dengan miotom yang terkena.4,6
Gambar 2.2 Dermatom Level HNP/ Akar Saraf yang
Lokasi
Lokasi
Kelemah
Perubah
Nyeri
Kebas
an Otot
an Refleks
Terlibat
C4- C5
Leher
C5
Deltoid
Penurunan
C5
Bahu
Dermatom
Supraspin
refleks
atus
biceps
Biceps
Penurunan
C5-C6
Leher
C6
C6
Lengan
Dermatom
refleks
bawah
biceps brachii
C6- C7
Leher
C7
C7
Jari
Dermatom
Tengah
Triceps
Penurunan refleks triceps 19
L3-L4
Punggung
L4
Quadricep
Penurunan
L4
bawah,pin
Dermatom
s
refleks
ggul
patella
Paha posterolat eral Kaki anterior L4-L5
Sendi
L5
Ekstensor
Penurunan
L5
sacroiliac
Dermatom
dari
refleks
Paha
jempol
biceps
lateral
kaki
femoris
hingga
Sulit
tumit
berjalan dengan tumit
L5-S1
Sendi
S1
Plantar
Penurunan
S1
sacroiliac
Dermatom
fleksi dari
refleks
Paha
jari-jari
Achilles
posterior
kaki
Kaki
Sulit
lateral
berjalan
sampai
pada kaki
jari kaki
H. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang.(Lumbantobing, penunjang.(Lumbantobing, FKUI) FKUI) 1. Anamnesis
Dari anamnesis dapat ditanyakan hal yang berhubungan dengan nyerinya. Pertanyaan itu berupa :
Mula timbul nyeri: apakah didahului trauma atau aktivitas fisik, ataukah spontan.
Sifat nyeri: nyeri tajam, menusuk dan berdenyut sering bersumber dari sendi, tulang dan ligamen; sedangkan pegal, biasanya berasal dari otot.
Lokasi nyeri: nyeri yang disertai penjalaran ke arah tungkai menunjukkan
keterlibatan radiks saraf.
Hal-hal yang meringankan atau memprovokasi nyeri: bila berkurang setelah melakukan tirah baring mungkin HNP tetapi bila bertambah, mungkin disebabkan tumor; bila berkurang setelah berjalan jalan mungkin tumor dalam kanalis vertebralis; nyeri dan kaku waktu bangun pagi dan berkurang setelah melakukan gerakan tubuh mungkin disebabkan spondilitis ankilopoetika; batuk, bersin dan mengejan akan memprovokasi nyeri pada HNP.
Klaudikasio intermitens dibedakan atas jenis vaskuler dan neurogenik, jenis neurogenik memperlihatkan me mperlihatkan pulsasi pembuluh darah perifer yang normal dan nyeri berkembang menjadi parestesia dan kelumpuhan.
Adanya demam selama beberapa waktu terakhir menyokong adanya infeksi, misalnya spondilitis.
Nyeri bersifat stasioner mungkin karena gangguan mekanik kronik; bila progresif mungkin tumor.
Adakah gangguan fungsi miksi dan defekasi, fungsi genitalia, siklus haid, penggunaan AKDR (IUD), fluor albus, atau jumlah anak.
Nyeri berpindah-pindah dan tidak wajar wajar mungkin nyeri psikogenik.
Riwayat
keluarga
dapat
dijumpai
pada
artritis
rematoid
dan
osteoartritis.
2. Pemeriksaan Fisis
Posisi berdiri: - Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya. - Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas, gibus, scoliosis, lordosis lumbal (normal, mendatar, atau hiperlordosis), pelvis yang miring tulang panggul kanan dan kiri tidak sama tinggi, atrofi otot. - Derajat gerakan (range of motion) dan spasme otot. - Hipersensitif denervasi (piloereksi terhadap hawa dingin). - Palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial, nyeri pada sendi sakroiliaka, dan lain-lain. - Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya.
Posisiduduk: - Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya. - Perhatikan bagian belakang tubuhnya.
Posisi berbaring : - Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap berbaringnya. - Pengukuran panjang ekstremitas inferior. - Pemeriksaan abdomen, rektal, atau urogenital. - Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). - Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. - Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena.
- Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. - Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan
pada kelainan
neurologis. - Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis LBP dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. - Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1. - Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). - Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.
3. Pemeriksaan Neurologis
Untuk memastikan bahwa nyeri yang timbul termasuk dalam gangguan
saraf.
Meliputi
pemeriksaan
sensoris,
motoric
dan
reflex.(Lumbantobing, FKUI)
Pemeriksaan sensoris; pada pemeriksaan sensoris ini apakah ada gangguan sensoris, dengan mengetahui dermatom mana yang terkena akan dapat diketahui radiks mana yang terganggu.
Pemeriksaan motoric; apakah ada tanda paresis, atropi otot.
Pemeriksaan reflex. Bila ada penurunan atau reflex tendon menghilang, misal APR (Achilles Pee Reflex) menurun atau menghilang berarti menunjukkan segmen S1 terganggu.
Gambar 2.3 Level lokalisasi neurologik
Adapun tes yang sering dilakukan untuk diagnosis HNP, yaitu : (Saunder;2000) (Reijo,Autio;2006) (Meli dkk;2003) (Rasad;2005)
Pemeriksaan ROM (Range of Movements) Pemeriksaan ini dapat dilakukan secara aktif oleh penderita sendiri maupun secara pasif oleh pemeriksa.Pemeriksaan ROM ini memperkirakan derajat nyeri, function laesa atau untuk memeriksa ada/tidaknya penyebaran rasa nyeri.(Saunder;2000) (Reijo,Autio;2006) (Rasad;2005)
Straight Leg Raise (Laseque) Test Tes untuk mengetahui adanya nervus ischiadicus.Pasien tidur dalam posisi supinasi dan pemeriksa memfleksikan panggul secara
pasif,
dengan
lutut
dari
tungkai
terekstensi
maksimal.Tes ini positif bila timbul rasa nyeri pada saat mengangkat kaki dengan lurus, menandakan ada kompresi dari
akar
saraf
lumbal.(Saunder;2000)
(Reijo,Autio;2006)
(Rasad;2005)
Laseque Menyilang Caranya sama dengan percobaan Laseque Test, tetapi disini secara otomatis timbul pula rasa nyeri di tungkai yang tidak diangkat. Hal ini menunjukkan bahwa radiks yang kontralateral juga
turut
tersangkut.(Saunder;2000)
(Reijo,Autio;2006)
(Rasad;2005)
Tes Patrick dan Kontrapatrick
Ankle Jerk Reflex Dilakukan pengetukan pada Tendon Achilles.Jika tidak terjadi dorsofleksi pada kaki, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra L5-S1.(Saunder;2000) (Reijo,Autio;2006) (Rasad;2005)
Knee Jerk Reflex Dilakukan pengetukan pada tendon lutut.Jika tidak terjadi ekstensi pada lutut, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra L2-L3-L4.(Saunder;2000) (Reijo,Autio;2006) (Rasad;2005)
4. Diagnosis Penunjang
X-Ray X-Ray tidak dapat menggambarkan struktur jaringan lunak secara akurat. Nucleus pulposus tidak dapat ditangkap di XRay dan tidak dapat mengkonfirmasikan herniasi diskus maupun
jebakan
akar
saraf.Namun,
X-Ray
dapat
memperlihatkan kelainan pada diskus dengan gambaran dengan penyempitan celah atau perubahan alignment dari vertebra.
Myelogram Pada myelogram dilakukan injeksi kontras bersifat radioopaque dalam columna spinalis.Kontras masuk dalam columna
spinalis
sehingga
pada
X-Ray
dapat
Nampak
adanya
penyumbatan atau hambatan kanalis spinalis.
MRI Merupakan Gold Standard diagnosis HNP karena dapat melihat struktur columna vertebra dengan jelas dan mengidentifikasi letak herniasi.
Gambar 2.4 Foto MRI
Elektromyografi Untuk
melihat
konduksi
dari
nervus,
dilakukan
untuk
mengidentifikasi kerusakan nervus.
I.
Diagnosis Banding
Herniasi diskus servikal
Beberapa kondisi yang menyerupai manifestasi klinis hernia diskus servikalis, yaitu :
a. Akibat trauma dan inflamasi, seperti bursitis subdeltoid atau subakromial dan bahu terkilir. b. Gangguan neurologis : Entrapment Entrapment neuropathy di ekstremitas atas, scanelus anticus syndrome, syndrome, carpal tunnel syndrome, syndrome , tardy ulnar palsy, primary peripheral atau tumor sistem saraf pusat dari pleksus brakialis, korda servikalis, atau sambungan servikomedularis. c. Gangguan paru :coronary : coronary insufficiency dan angina pektoris; neoplasma pada apeks paru. d. Gangguan pada tulang : fraktur, dislokasi, atau subluksasi dari spina servikal (Way, 2003).
Herniasi diskus lumbal
Karakteristik herniasi diskus lumbal adalah nyeri punggung yang menyebar sampai ke kaki dan mempunyai banyak penyebab, seperti: a. Kelainan tulang, misalnya spondilolistesis, spondilosis, atau Paget’s disease. disease. b. Tumor primer dan metastatis dari cauda equina atau area panggul. c.
Inflamasi,
meliputi
abses
di
ruang
epidural
atau
pleksus
retreoperitoneal lumbosakral, postinfeksius atau posttrauma araknoiditis, dan reumatoid spondilitis. d. Lesi degeneratif dari medulla spinalis dan neuropati perifer. e. Penyakit oklusi vaskular perifer (Way, 2003). f. Cauda Equina Syndrome (CES) CES merupakan penekanan pada cauda equina dengan gejala klinis dapat berupa nyeri punggung bawah, skiatika unilateral atau bilateral, kelemahan otot ekstremitas bawah dan gangguan sensoris (Gitelman, 2008).
g. Lumbar g. Lumbar Degenerative Disc Disease (LDDD) LDDD juga sering disebut spondilosis yang dapat menyebabkan diskus berdegenerasi atau kehilangan fleksibilitas dan kurangnya bantalan medula spinalis, sehingga medula spinalis tidak mendapatkan aliran darah dan tidak dapat memperbaiki diri apabila ada kerusakan (Bohinski, 2010).
h. Lumbar Stenosis Gejala klinis yang paling sering muncul adalah nyeri pada punggung bawah bawah dan ekstremitas bawah, gangguan berjalan dan disabilitas lainnya (Katz & Harris, 2008).
i.
Rematik Biasanya nyeri dirasakan lebih berat pada pagi hari dan berangsur-
angsur berkurang pada siang dan sore hari (Mahadewa & Maliawan, 2009).
J.
Penatalaksanaan
Terapi Konservatif (Meli;2003) (Rahim dkk) a. Terapi Non Farmakologis 1) Terapi Fisik Pasif Terapi fisik pasif biasanya digunakan untuk mengurangi nyeri punggung bawah bawah akut, misalnya: a. Kompres hangat/dingin Kompres hangat/dingin ini merupakan modalitas yang mudah dilakukan.Untuk
mengurangi
inflamasi.Beberapa
pasien
pengkompresan
hangat,
spasme
otot
dan
merasakan
nyeri
hilang
pada
sedangkan
yang
lain
pada
pengkompresan dingin. dingin. b. Unit TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator)
Sebuah unit transcutaneous electrical nerve stimulator (TENS) menggunakan stimulasi listrik untuk mengurangi sensasi nyeri punggung bawah dengan mengganggu impuls nyeri yang dikirimkan ke otak c. Ultrasound Ultrasound merupakan suatu bentuk penghangatan di lapisan dalam dengan menggunakan gelombang suara pada kulit yang menembus
sampai
jaringan
lunak
dibawahnya.Ultrasound
terutama berguna dalam menghilangkan serangan nyeri akut dan dapat mendorong terjadinya penyembuhan jaringan. d. High frequency current ( HFC CFM) Arus kontinu elektromagnetik (CEM) berfrekuensi 27MHz dan panjang gelombang 11,06 m, dapat memberikan efek lokal antara lain : -
Mempercepat resolusi inflamasi kronik
-
Mengurangi nyeri
-
Mengurangi spasme
-
Meningkatkan ekstensibilitas jaringan fibrous
e. Bugnet Exercises Bugnet
exercises exercises (terapi
pengobatan
berdasarkan
tahanan
sikap)
kesanggupan
dan
adalah
metode
kecenderungan
manusia untuk mempertahankan sikap badan melawan kekuatan dari luar. Kemampuan mempertahankan sikap tubuh melibatkan aktivitas sensomotorik dan mekanisme refleks sikap.Aktivitas motorik terapi ini bersifat umum yang diikuti oleh fungsi sensorik untuk bereaksi mempertahankan sikap tubuh. Tujuan terapi ini: -
Memelihara dan meningkatkan kualitas postur tubuh dan
gerakan tubuh -
Mengoreksi sikap tubuh yang mengalami kelainan
-
Memelihara dan meningkatkan kekuatan dan kemampuan
fisik dan psikis sehingga tidak mudah lelah melalui perbaikan sirkulasi darah dan pernafasan. -
Mengurangi nyeri
Double knee-to-chest stretch
Curl-up exercise
Pelvic tilt exercise
Lower trunk rotation stretch
Alternate arm-leg extension exercise
Trunk flexion stretch stretch
Prone Lumbar Extension
Hamstring stretch while standing
Latihan Dan Modifikasi Gaya Hidup Berat badan yang berlebihan harus diturunkan karena akan
memperberat tekanan ke punggung bawah. Program diet dan latihan penting untuk mengurangi NPB pada pasein yang mempunyai berat badan berlebihan.Direkomendasikan untuk memulai latihan ringan tanpa stres secepat mungkin. Endurance Endurance exercise latihan aerobit yang memberi stres minimal pada punggung seperti jalan, naik sepeda atau berenang dimulai pada minggu kedua setelah awaitan NPB. Conditional exercise yang bertujuan memperkuat otot punggung dimulai sesudah dua minggu karena bila dimulai pada awal mungkin akan memperberat keluhan pasien. Latihan
memperkuat otot punggung dengan memakai alat tidak terbukti lebih efektif daripada latihan tanpa alat.
b. Terapi Farmakologis (Priguna,Shidarta;2004) (Priguna,Shidarta;2005) 1) Analgetik dan NSAID ( Non Steroid Anti Inflamation Drug) Obat ini diberikan dengan tujuan untuk mengurangi nyeri dan inflamasi sehingga mempercepat kesembuhan. Contoh analgetik : paracetamol, Aspirin Tramadol. NSAID : Ibuprofen, Natrium diklofenak, Etodolak, Selekoksib. 2) Obat pelemas otot (muscle (muscle relaxant) Bermanfaat bila penyebab NPB adalah spasme otot.Efek terapinya tidak sekuat NSAID, seringkali di kombinasi denganNSAID.Sekitar 30% memberikan efek samping mengantuk. Contoh Tinazidin, Esperidone dan Carisoprodol. 3) Opioid Obat ini terbukti tidak lebih efektif daripada analgetik biasa yang jauh lebih aman.Pemakaian jangka panjang bisa menimbulkan toleransi dan ketergantungan obat. 4) Kortikosteroid Oral Pemakaian kortikosteroid oral masih kontroversi.Dipakai pada kasus HNP yang berat dan mengurangi inflamasi jaringan. 5) Anelgetik Adjuvan Terutama dipakai pada HNP kronis karena ada anggapan mekanisme nyeri pada
HNP
sesuai
dengan
neuropatik.Contohnya
:
amitriptilin,
Karbamasepin, Gabapentin. 6) Suntikan Pada Titik Picu Cara pengobatan ini dengan memberikan suntikan campuran anastesi lokal dan kortikosteroid ke dalam jaringan lunak/otot pada titik picu disekitar tulang punggung.Cara ini masih kontroversi. Obat yang dipakai antara lain lidokain, lignokain, deksametason, metilprednisolon dan triamsinolon.
Terapi Operatif
Indikasi terapi operatif adalah : -
Pasien mengalami HNP grade 3 atau 4.
-
Tidak ada perbaikan lebih baik, masih ada gejala nyeri yang tersisa, atau ada gangguan fungsional setelah terapi konservatif diberikan selama 6 sampai 12 minggu.
-
Terjadinya rekurensi yang sering dari gejala yang dialami pasien menyebabkan keterbatasan fungsional kepada pasien, meskipun terapi konservatif yang diberikan tiap terjadinya rekurensi dapat menurunkan gejala dan memperbaiki fungsi dari pasien.
-
Terapi yang diberikan kurang terarah dan berjalan dalam waktu lama.
Pilihan terapi operatif yang dapat diberikan adalah: a. Distectomy Pengambilan sebagian diskus intervertabralis. b. Percutaneous Distectomy Pengambilan
sebagian
diskus
intervertabralis
dengan
menggunakan jarum secara aspirasi. c. Laminotomy/Laminectomy/Foraminotomy/Facetectomy Melakukan dekompresi neuronal dengan mengambil beberapa bagian dari vertebra baik parsial maupun total. d. Spinal Fusion Dan Sacroiliac Joint Fusion: Penggunaan graft pada vertebra sehingga terbentuk koneksi yang rigid diantara vertebra sehingga terjadi stabilitas.
K. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi dari HNP adalah nyeri punggung untuk jangka waktu yang lama, kehilangan sensasi di tungkai yang diikuti penurunan fungsi kandung kemih dan usus (Sastrodiwirjo, 2000).Selain itu, kerusakan permanen pada akar saraf dan medula spinalis dapat terjadi bersamaan dengan hilangnya fungsi motorik dan sensorik.Hal ini dapat terjadi pada servikal stenosis
dan spondilosis yang menekan medulla spinalis dan pembuluh darah, sehingga dapat menimbulkan mielopati dengan spastik paraplegia atau kuadriplegia (Way, 2003).
L. Prognosis Pada HNP servikalis 75% pasien akan pulih dengan penanganan terapi medis yang memadai (10-14 hari), walaupun pada beberapa kasus berlanjut dengan ketidaknyamanan dan parestesis ringan. Pada beberapa pasien, gejala radikular atau mielopati kambuh setelah kembali beraktivitas penuh.Untuk 25% pasien
yang
tidak
respon
terhadap
terapi
konservatif,
dibutuhkan
operasi.Perbaikan tampak pada sekitar 80% pasien yang melakukan terapi operatif pada diskus servikalis. Pada hernia diskus lumbalis sekitar 10-20% kasus membutuhkan penangan terapi bedah dan 85% pasien akan pulih sepenuhnya setelah penanganan bedah. (Way, 2003).
M.
Pencegahan (Priguna,Shidarta;2004)
1. Latihan Punggung Setiap Hari
Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu lutut dan gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik. Kemudian lakukan lagi pada kaki yang lain. Lakukanlah beberapa kali.
Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke lantai. Kencangkanlah perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai, tahanlah beberapa detik kemudian relaks. Ulangi beberapa kali.
Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat di lantai. Lakukan sit up parsial,dengan melipatkan tangan di tangan dan mengangkat bahu setinggi 6 -12 inci dari lantai. Lakukan beberapa kali.
2. Berhati-Hatilah Saat Mengangkat
Gerakanlah tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum mengangkatnya.
Tekukan lutut , bukan punggung, untuk mengangkat benda yang lebih rendah
Peganglah benda dekat perut dan dada
Tekukan lagi kaki saat menurunkan benda
Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda
3. Lindungi Punggung Saat Duduk dan Berdiri
Hindari duduk di kursi yang empuk dalam waktu lama
Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja, pastikan bahwa lutut sejajar dengan paha. Gunakan alat Bantu (seperti ganjalan/bantalan kaki) jika memang diperlukan.
Jika memang harus berdiri terlalu lama,letakkanlah salah satu kaki pada bantalan kaki secara bergantian. Berjalanlah sejenak dan mengubah posisi secara periodic.
Tegakkanlah kursi mobil sehingga lutut daapt tertekuk dengan baik tidak teregang.
Gunakanlah bantal di punggung bila tidak cukup menyangga pada saat duduk dikursi
4. Tetaplah Aktif dan Hidup Sehat
Berjalanlah setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan sepatu berhak rendah
Makanlah makanan seimbang, diit rendah lemak dan banyak mengkonsumi sayur dan buah untuk mencegah konstipasi.
Tidurlah di kasur yang nyaman.
Hubungilah petugas kesehatan bila nyeri memburuk atau terjadi trauma.
