MODUL 4 SALAH PUTAR
Ny. Maceta 23 tahun, tahun, hamil anak anak pertama, cukup cukup bulan, masuk kamar bersalin bersalin suatu rumah sakit dirujuk oleh dokter puskesmas karena persalinan tidak maju-maju. Kepada Dokter SpOG , dokter puskesmas menyerahkan lembaran partograf dan menjelaskan bahwa persalinan kala I fase aktif telah berjalan 10 jam, setelah pembukaan 8-9 cm persalinan tidak lagi mengalami kemajuan setelah lebih kurang 4 jam terakhir, vital sign dalam batas normal, anak letak kepala, UUK kiri belakang hodge III-IV, ketuban (+), panggul luas, His 4-5/35”/S, 4- 5/35”/S, BJA 165x/’. 165x/’. Dokter SpOG lalu melakukan analisis terhadap 3P sebagai penyebab distosia dan berfikir telah terjadi inersia sekunder akibat adanya malposisi yang disebabkan kesalahan putaran paksi dalam dan kemudian melakukan koreksi digital tetapi gagal. Selanjutnya dilakukan amniotomi dan akselerasi persalinan dengan drip oksitosin kemudian merencanakan bantu persalinan dengan ekstraksi forsep pada POPP. Suami Ny. Maceta bertanya kepada Dokter SpOG mengapa tidak dilakukan tindakan seksio sesarea pada istrinya dan apakah dampak persalinan yang berlangsung lama ini terhadap istri dan anaknya.
Bagaimana Anda menjelaskan apa yang terjadi pada pa da Ny. Maceta?
1
STEP 1 TERMINOLOGI
1. Partograf
: alat bantu untuk memantau kemajuan kala suatu persalinan dan informasi
untuk membuat keputusan klinik. 2. Kala I fase aktif : fase pembukaan, pematangan dan pembukaan mulut janin dari 3cm sampai lengkap 10 cm selama lebih kurang 6 jam. 3. His
: serangkaian kontraksi rahim yang teratur karena otot-otot polos rahim
yang bekerja dengan baik dan sempurna secara bertahap akan mendorong janin melalui serviks (rahim bagian bawah) dan vagina (jalan lahir), sehingga janin keluar dari r ahim ibu. 4. UUK 5. BJA
: Ubun Ubun Kecil : Bunyi Jantung Anak
6. 3P
: Power, passenger, Passage
7. Distosia
: kelambatan kelambatan dan kesulitan dalam persalinan
8. Inersia sekunder
: perlemahan his yang terjadi pada kala 1 fase aktif
9. Putaran Paksi Dalam : pemutaran pemutaran bagian terendah janin ke depan depan (samping pubis) atau ke belakang (sakrum) yang merupakan usaha bayi menyesuaikan menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir 10. Amniotomi
: tindakan untuk membuka selaput amnion dengan jalan membuat robekan
kecil yang kemudian akan melebar secara spontan akibat gaya berat cairan dan adanya tekanan di dalam rongga amnion 11. Akselerasi persalinan : Pemberian Pemberian oksitosin secara tetes melalui infus untuk menimbulkan atau memperkuat kontraksi 12. Ekstraksi forcep
: suatu bantuan dalam persalinan dengan janin dipasang cunam
dikepalanya 13. POPP
: posisio oksipitalis posterior persistant
14. Koreksi digital
: usaha untuk memperbaiki memperbaiki posisi bayi dengan jari dokter
STEP 2 IDENTIFIKASI MASALAH
1. Mengapa persalinan Ny. Maceta tidak maju maju dan apa faktor yang mempengaruhinya? 2. Mengapa terjadi malposisi? 3. Bagaimana pembagian fase persalinan? 4. Apa isi dan fungsi lembaran partograf? 5. Apa maksud lembaran partograf Ny. Maceta? 6. Apa maksud 3P dan faktor yg mempegaruhinya? 7. Apa hubungan amniotomi dengan kemajuan persalinan dan bagaimana prosesnya? 8. Mengapa dokter SpOG melakukan amniotomi? 9. Mengapa terjadi inersia sekunder dan apa faktor penyebabnya? 10. Apa saja jenis bantuan pada persalinan normal? 11. Apa saja indikasi seksio caesarea?
2
12. Apa dampak persalinan lama pada ibu dan janin? 13. Apa pengaruh, indikasi, kontra indikasi pemberian drip oksitosin? 14. Apa saja penanganan untuk mengurangi risiko pada persalinan lama? 15. Mengapa pada Ny. Maceta tidak dilakukan SC?
STEP 3 BRAINSTORMING
1. Mengapa persalinan Ny. Maceta tidak maju maju dan apa faktor yang mempengaruhinya? Persalinan dianggap tidak maju maju jika tidak bertambahnya bukaan setiap 1 jam, dikarenakan oleh
Anatomi tubuh (ibu pendek dan panggul sempit)
Presentasi abnormal
Usia ibu yang ekstrim
Abnormalitas janin
Faktor yang mempengaruhi mempengaruhi
Kelainan His
Kelainan jalan lahir
2. Mengapa terjadi malposisi?
Hidramnion dan polihidramnion
Kesalahan putaran paksi dalam
Kelainan anatomi ibu
Kelainan posisi janin
Putaran ke arah oksipital sedangkan normalnya ke arah frontal
3. Bagaimana pembagian fase persalinan?
Kala I : merupakan kala dilatasi, terbagi atas fase laten dan fase aktif
Kala II : merupakan proses bayi lahir, saat ini pembukaan telah lengkap dan bayi siap dilahirkan
Kala III : merupakan kala pelahiran plasenta
4. Apa isi dan fungsi lembaran partograf? Isi lembaran partograf
DJJ tiap 30 menit
Frekuensi dan durasi kontraksi setiap 30 menit
Nadi tiap 30 menit
Pembukaan serviks tiap 4 jam
Penurunan bagian terbawah janin tiap 4 jam
Tekanan darah dan temperatur tubuh tiap 4 jam
Urin, aseton, dan protein tiap 2-4 jam
3
Tujuan lembaran partograf
Mencatat hasil observasi dan menilai kemajuan persalinan
Mendeteksi apakah persalinan berjalan normal atau terdapat penyimpangan, dengan demikian dapat melakukan deteksi dini setiap kemungkinan terjadinya partus lama
5. Apa maksud lembaran partograf Ny. Maceta? Pada lembaran partograf nyonya Maceta didapatkan bahwa persalinan nyonya maceta tidak maju maju, normalny kala 1 fase aktif hanya berlangsung 6 jam sedangkan pada nyonya Maceta telah berjalan selama 10 jam. Telah terjadi takikardi pada bayi, terjadi malposisi bayi dan terjadi penurunan his. 6. Apa maksud 3P dan faktor yg mempegaruhinya? Persalinan ditentukan oleh 3P
Power : kekuatan ibu dalam mengejan yang berhubungan pula dengan kontraksi rahim, keadaan kardiovaskular respirasi metabolik ibu. Passenger : merupakan ukuran bayi. Apabila ukuran bayi besar, melebihi ukuran jalan lahir maka persalinan akan lebih sulit untuk dilakukan. Ukuran bayi dan keberhasilan dalam persalinan juga berhubungan dengan jumlah kelahiran.
Passage : Jalan lahir terdiri dari mulut rahim dan juga ukuran panggul dari ibu. Terbukanya mulut rahim ditentukan oleh kontraksi rahim. Sementara ukuran panggul tidak dapat diupayakan karena tergantung pada masing-masing individu.
7. Apa hubungan amniotomi dengan kemajuan persalinan dan bagaimana prosesnya? Amniotomi merupakan salah satu prosedur mempercepat persalinan dengan memecahkan selaput ketuban jika pembukaan telah lengkap. Cara nya dengan menggunakan setengah kocker lalu merobek selaput ketuban dengan tangan kanan dengan dipandu oleh ujung jari kanan 8. Mengapa dokter SpOG melakukan amniotomi? Karena selaput ketuban Nyonya Maceta masih utuh sedangkan pembukaan nya sudah hampir lengkap 9. Mengapa terjadi inersia sekunder dan apa faktor penyebabnya?
Primipara
Herediter
Otot otot rahim lemah
10. Apa saja jenis bantuan pada persalinan normal?
Amniotomi
Ekstraksi forcep
Vacum
episiotomi
4
11. Apa saja indikasi seksio caesarea?
Disposisi kepala janin
Tumor pelvis
Kelainan his
Ruptur uteri iminen
Janin besar (lebih dari 4000 gram)
Gawat janin
Hidrosefalus
12. Apa dampak persalinan lama pada ibu dan janin? Pada ibu : infeksi intrpartum, terbentuknya fistula, terjadi perdarahan, ruptur uteri, cedera otot uterus, kematian Pada janin : kematian 13. Apa pengaruh, indikasi, kontra indikasi pemberian drip oksitosin? Pengaruh : untuk memperkuat His Indikasi : untuk mengakhiri kehamilan dengan his lemah Kontra indikasi : malposisi dan malpresentase janin, Insufisiensi plasenta, Disproporsi sefalopelvik, Bekas seksio sesaria atau miomektomi, Ibu menderita penyakit jantung, Grandemultipara, Plasenta previa, Gamelli (kehamilan kembar), Distensi rahim yang berlebihan seperti akibat hidramnion 14. Apa saja penanganan untuk mengurangi risiko pada persalinan lama?
drip oksitosin
amniotomi
pengeluaran placenta manual
15. Mengapa pada Ny. Maceta tidak dilakukan SC? Karena bagian terendah janin sudah berada pada bidang hodge 3-4 dan tidak terjadi gawat janin
5
STEP 4 SKEMA
Seksio
Persalinan lama
sesarea
Ny.Maceta 3th
Hodge III-IV Panggul luas
Partograf
Kala I fase aktif 10 jam
distosia
Koreksi digital
Forcep
UUK kiri belakang
Power
HIS
Malposisi
POPP
Akselerasi persalinan
Inersia sekunder
Amniotomi
3P
Passage
Ekstraksi
Passenger
Drip oksitosin
6
STEP 5 LEARNING OBJEKTIF
1. Penyebab dan faktor persalinan lama, partus presipitatus dan patogenesis persalinan 2. Analisis hasil partograf 3. Tatalaksana persalinan abnormal 4. Malposisi dan Malpresentasi pada janin 5. Bedah Obstetri
STEP 6 BELAJAR MANDIRI
1. PENYEBAB DAN FAKTOR RISIKO PERSALINAN LAMA, PARTUS PRESIPITATUS, DAN PATOGENESIS PERSALINAN
a.
Persalinan Lama (Partus Lama)
Pengertian Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primi dan lebih dari 18 jam pada multi (rustam mochtar, 1998) Menurut winkjosastro, 2002. Persalinan (partus) lama ditandai dengan fase laten lebih dari 8 jam, persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih tanpa kelahiran bayi, dan dilatasi serviks di kanan garis waspada pada partograf. Partus lama disebut juga distosia, didefinisikan sebagai persalinan abnormal/ sulit (Sarwono, 2010) Etiologi Menurut Sarwono (2010) sebab-sebab persalinan lama dapat digolongkan menjadi 3
yaitu: 1. Kelainan Tenaga (Kelainan His) His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan kerintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan. Jenis-jenis kelainan his yaitu: -
Inersia Uteri
Disini his bersifat biasa dalam arti bahwa fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu pada bagian lainnya. Selama ketuban masih utuh umumnya tidak berbahaya bagi ibu maupun janin kecuali jika persalinan berlangsung terlalu lama. -
Incoordinate Uterine Action
7
Disini sifat his berubah, tonus otot uterus meningkat, juga di luar his dan kontraksinya berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi. Tidak adanya koordinasi antara bagian atas, tengah dan bagian bawah menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan pembukaan. Tonus otot yang meningkat menyebabkan nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu dan dapat pula menyebabkan hipoksia janin. 2. Kelainan Janin Persalinan dapat mengalami gangguan atau kemacetan karena kelainan dalam letak atau bentuk janin (Janin besar atau ada kelainan konginetal janin). 3. Kelainan Jalan Lahir Kelainan dalam bentuk atau ukuran jalan lahir bisa menghalangi kemajuan persalinan atau menyebabkan kemacetan.
Tanda dan Gejala Menurut Rustam Mochtar (1998) gejala klinik partus lama terjadi pada ibu dan juga pada janin. 1. Pada ibu Gelisah, letih, suhu badan meningkat, berkeringat, nadi cepat, pernapasan cepat dan meteorismus. Di daerah lokal sering dijumpai: Ring v/d Bandle, oedema serviks, cairan ketuban berbau, terdapat mekonium. 2. Pada janin - Denyut jantung janin cepat atau hebat atau tidak teratur bahkan negarif, air ketuban terdapat mekonium, kental kehijau-hijauan, berbau. - Kaput succedaneum yang besar - Moulage kepala yang hebat - Kematian Janin Dalam Kandungan (KJDK) - Kematian Janin Intra Parental (KJIP)
Menurut Manuaba (2010), gejala utama yang perlu diperhatikan pada partus lama antara lain: 1. Dehidrasi 2. Tanda infeksi : temperatur tinggi, nadi dan pernapasan, abdomen meteorismus 3. Pemeriksaan abdomen : meteorismus, lingkaran bandle tinggi, nyeri segmen bawah rahim 4. Pemeriksaan lokal vulva vagina : edema vulva, cairan ketuban berbau, cairan ketuban bercampur mekonium 5. Pemeriksaan dalam : edema servikalis, bagian terendah sulit di dorong ke atas, terdapat kaput pada bagian terendah 6. Keadaan janin dalam rahim : asfiksia sampai terjadi kematian 7. Akhir dari persalinan lama : ruptura uteri imminens sampai ruptura uteri, kematian karena perdarahan atau infeksi.
Klasifikasi Persalinan Lama 1. Fase laten memanjang
8
Yaitu fase laten yang melampaui 20 jam pada primi gravida atau 14 jam pada multipara 2. Fase aktif memanjang Yaitu fase aktif yang berlangsung lebih dari 12 jam pada primi gravida dan lebih dari 6 jam pada multigravida. Dan laju dilatasi serviks kurang dari 1,5 cm per jam 3. 3. Kala 2 lama Yaitu kala II yang berlangsung lebih dari 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multipara.
Dampak Persalinan Lama 1. Bahaya bagi ibu Partus lama menimbulkan efek berbahaya baik terhadap ibu maupun anak. Beratnya cedera meningkat dengan semakin lamanya proses persalinan, resiko tersebut naik dengan cepat setelah waktu 24 jam. Terdapat kenaikan pada insidensi atonia uteri, laserasi, perdarahan, infeksi, kelelahan ibu dan shock. Angka kelahiran dengan tindakan yang tinggi semakin memperburuk bahaya bagi i bu. 3. Bahaya bagi janin Semakin lama persalinan, semakin tinggi morbiditas serta mortalitas janin dan semakin sering terjadi keadaan berikut ini : - Asfiksia akibat partus lama itu sendiri - Trauma cerebri yang disebabkan oleh penekanan pada kepala janin - Cedera akibat tindakan ekstraksi dan rotasi dengan forceps yang sulit - Pecahnya ketuban lama sebelum kelahiran. Keadaan ini mengakibatkan terinfeksinya cairan ketuban dan selanjutnya dapat membawa infeksi paru-paru serta infeksi sistemik pada janin. Sekalipun tidak terdapat kerusakan yang nyata, bayi-bayi pada partus lama memerlukan perawatan khusus. Sementara pertus lama tipe apapun membawa akibat yang buruk bayi anak, bahaya tersebut lebih besar lagi apalagi kemajuan persalinan pernah berhenti. Sebagian dokter beranggapan sekalipun partus lama meningkatkan resiko pada anak selama persalinan, namun pengaruhnya terhadap perkembangan bayi selanjutnya hanya sedikit. Sebagian lagi menyatakan bahwa bayi yang dilahirkan melalui proses persalinan yang panjang ternyata mengalami defisiensi intelektual sehingga berbeda jelas dengan bayi-bayi yang lahir setelah persalinan normal.
b. Partus presipitatus Pengertian Partus presipitatus adalah persalinan yangberlangsung sangat cepat, dimana terjadi kemajuan cepat dari persalinan yang berakhir kurang dari 3 jam dari kelahiran.Partus presipitatus apabila terjadi di luar rumah sakit adalah situasi kedaruratan yang dapat meningkatan risiko komplikasi dan atau hasil yang tidak baik pada klien/janin (Doenges, 2001)
Etiologi/penyebab 1. Abnormalitas tahanan yang rendah pada bagian jalan lahir 2. Abnormalitas kontraksi uterus dan rahim yang terlalu kuat
9
3. Pada keadaan yang sangat jarang dijumpai oleh tidak adanya rasa nyeri pada saat his sehingga ibu tidak menyadari adanya proses-proses persalinan yang sangat kuat itu (Doenges, 2001).
Tanda dan gejala 1. Dapat mengalami ambang nyeri yang tidak biasanya atau tidak menyadari kontraksi abdominal 2. Kemungkinan tidak ada kontraksi yang dapat diraba, bila terjadi pada ibu yang obesitas 3. Ketidaknyamanan punggung bagian bawah (tidak dikenali sebagai tanda kemajuan persalinan) 4. Kontraksi uterus yang lama/hebat, ketidak adekuatan relaksasi uterus diantara kontraksi
Dampak partus presipitatus 1. Pada ibu Partus presipitatus jarang disertai dengan komplikasi maternal yang serius jika serviks mengadakan penipisan serta dilatasi dengan mudah, vagina sebelumnya sudah teregang dan perineum dalam keadaan lemas (relaksasi).Namun demikian, kontraksi uterus yang kuat disertai serviks yang panjang serta kaku, dan vagina, vulva atau perineum yang tidak teregang dapat menimbulkan ruptur uteri atau laserasi yang luas pada serviks, vagina, vulva atau perineum. Dalam keadaan yang terakhir, emboli cairan ketuban yang langka itu besar kemungkinannya untuk terjadi. Uterus yang mengadakan kontraksi dengan kekuatan yang tidak lazim sebelum proses persalinan bayi, kemungkinan akan menjadi hipotonik setelah proses persalinan tersebut dan sebagai konsekuensinya, akan disertai dengan perdarahan dari tempat implantasi plasenta. 2. Pada janin Mortalitas dan morbiditas perinatal akibat partus presipatatus dapatmeningkat cukup tajam karena beberapa hal. Pertama, kontraksi uterusyang amat kuat dan sering dengan interval relaksasi yang sangat singkatakan menghalangi aliran darah uterus dan oksigenasi darah janin. Kedua,tahanan yang diberikan oleh jalan lahir terhadap proses ekspulsi kepalajanin dapat menimbulkan trauma intrakronial meskipun keadaan iniseharusnya jarang terjadi. Ketiga, pada proses kelahiran yang tidak didampingi, bayi bisa jatuh ke lantai dan mengalami cedera ataumemerlukan resusitasi yang tidak segera tersedia (Sarwono, 2005).
Penanganan Kontraksi uterus spontan yang kuat dan tidak lazim, tidak mungkin dapat diubah menjadi derajat kontraksi yang bermakna oleh pemberian anastesi. Jika tindakan anastesi hendak dicoba, takarannya harus sedemikian rupa sehingga keadaan bayi yang akan dilahirkan itu tidak bertambah buruk dengan pemberian anastesi kepada ibunya. Penggunaan anastesi umum dengan preparat yang bisa mengganggu kemampuan kontraksi rahim, seperti haloton dan isofluran, seringkali merupakan tindakan yang terlalu berani.Tentu saja, setiap preparat oksitasik yang sudah diberikan harus dihentikan dengan segera. Preparat tokolitik, seperti ritodrin dan magnesium sulfat parenteral, terbukti efektif. Tindakan mengunci tungkai
10
ibu atau menahan kepala bayi secara langsung dalam upaya untuk memperlambat persalinan tidak akan bisa dipertahankan. Perasat semacam ini dapat merusak otak bayi tersebut. c.
Distosia
Pengertian
Kelambatan atau kesulitan dalam persalinandapat disebabkan oleh kelainan tenaga HIS, Kelainan letak dan bentuk janin, serta kelainan jalan lahir.
Etiologi a.
Multipara
b.
Kelainan letak janin
c.
Disproporsi sefalopelvik
d.
Kehamilan ganda
e.
Hidramnion
f.
Uterus bikornis unikolis
Epidemiologi
Berdasarkan penelitian di Rumah Sakit Park Land, Amerika Serikat, pada tahun 2007, didapatkan bahwa hanya sekitar 50 persen ibu dengan janin presentasi kepala yang mengalami partus spontan fisiologi. Lima puluh persen lainnya, perlu mendapatkan intervensi untuk pelahiran. Baik intervensi medis maupun intervensi bedah. Tingginya tingkat partus abnormal ini juga menunjukkan tingginya tingkat persalinan lama. Persalinan lama yang juga disebut distosia, di Amerika Serikat distosia merupakan indikasi dilakukannya Sectio caesarea emergensi pada 68% pasien yang menjalani operasi seksio sesar primer. Di indonesia, berdasarkan hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SKDI) tahun 2002 - 2003 melaporkan bahwa dari seluruh persalinan, 64% ibu tidak mengalami komplikasi selama persalinan, persalinan lama sebesar 31%, perdarahan berlebihan sebesar 7%, infeksi sebesar 5%. Pada ibu yang melahirkan melalui bedah sesarea, 59% terjadi akibat persalinan yang mengalami komplikasi, dimana sebagian besar merupakan persalinan lama (42%). Berdasarkan survei ini juga dilaporkan bahwa bayi yang meninggal dalam usia satu bulan setelah dilahirkan, 39% terjadi akibat komplikasi termasuk persalinan lama (30%), perdarahan 12% dan infeksi (10%).
Patomekanisme Distosia Patomekanisme distosia dijelaskan berdasarkan kelainan-kelainannya yaitu : - Distosia karena kelainan tenaga (Power) - Distosia karena kelaianan Janin (Passenger). - Distosia karena kelainan Jalan Lahir (Passage) Jenis-jenis Distosia yaitu :
11
1. Distosia karena kelainan tenaga (Power) - Inersia uteri - Incoordinate uterine action
2. Distosia karena kelainan letak dan bentuk janin (Passanger) Kelainan letak,presentasi atau posisi - Presentasi belakang kepala oksiput posterior menetap - Presentasi belakang kepala oksiput melintang - Presentasi puncak kepala - Presentasi dahi - Presentasi muka - Presentasi rangkap - Letak sungsang - Letak lintang - Presentasi ganda - Kehamilan ganda
Kelainan bentuk janin - Pertumbuhan janin berlebih - Hidrosefalus dan anensefalus - Tali pusat terkemuka atau menumbung
Distosia karena kelainan tulang panggul (Passage) - Kelainan bentuk panggul : panggul jenis Naegele, rakhitis, skoliosis, kifosis robert, dll. - Kelainan ukuran panggul.
Komplikasi Distosia
Komplikasi Maternal - Perdarahan pasca persalinan - Fistula Rectovaginal - Simfisiolisis atau diathesis, dengan atau t anpa “transient femoral neuropathy” - Robekan perineum derajat III atau IV - Rupture Uteri
Komplikasi Fetal - Brachial plexus palsy - Fraktura Clavicle - Kematian janin - Hipoksia janin , dengan atau tanpa kerusakan neurololgis permanen
12
- Fraktura humerus
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Distosia Bahu: 1. Kesigapan penolong persalinan dalam mengatasi distosia bahu sangat diperlukan. 2. Pertama kali yang harus dilakukan bila terjadi distosia bahu adalah melakukan traksi curam bawah sambil meminta ibu untuk meneran. 3. Lakukan episiotomi Setelah membersihkan mulut dan hidung anak, lakukan usaha untuk membebaskan bahu anterior dari simfsis pubis dengan berbagai maneuver : 1. Tekanan ringan pada suprapubic Dilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan secara bersamaan dilakukan traksi curam bawah pada kepala janin.Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah suprapubic saat traksi curam bawah pada kepala janin. 2. Maneuver Mc Robert Teknik ini ditemukan pertama kali oleh Gonik dkk tahun 1983 dan selanjutnya William A Mc Robert mempopulerkannya di University of Texas di Houston. Maneuver ini terdiri dari melepaskan kaki dari penyangga dan melakukan fleksi sehingga paha menempel pada abdomen ibu. Tindakan ini dapat menyebabkan sacrum mendatar, rotasi simfisis pubis kearah kepala maternal dan mengurangi sudut inklinasi. Meskipun ukuran panggul tak berubah, rotasi cephalad panggul cenderung untuk membebaskan bahu depan yang terhimpit. Maneuver Mc Robert: Fleksi sendi lutut dan paha serta mendekatkan paha ibu pada abdomen sebaaimana terlihat pada (panah horisontal). Asisten melakukan tekanan suprapubic secara bersamaan (panah vertikal) Analisa tindakan Maneuver Mc Robert dengan menggunakan x-ray adalah ukuran panggul tak berubah, namun terjadi rotasi cephalad pelvic sehingga bahu anterior terbebas dari simfisis pubis 3. Maneuver Woods Dengan melakukan rotasi bahu posterior 1800 secara “crock screw” maka bahu anterior yang terjepit pada simfisis pubis akan terbebas. Maneuver Wood. Tangan kanan penolong dibelakang bahu posterior janin. Bahu kemudian diputar 180 derajat sehingga bahu anterior terbebas dari tepi bawah simfisis pubis 4. Persalinan bahu belakang - Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin dan kemudian melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan posisi fleksi siku - Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin - Lengan posterior dilahirkan.
13
5. Maneuver Rubin Terdiri dari 2 langkah : - Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada abdomen ibu, bila tidak berhasil maka dilakukan langkah berikutnya yaitu : -Tangan mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan kemudian ditekan kedepan kearah dada anak. Tindakan ini untuk melakukan abduksi kedua bahu anak sehingga diameter bahu mengecil dan melepaskan bahu depan dari simfisis pubis Maneuver Rubin II - Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panah - Bahu anak yang paling mudah dijangkau didorong kearah dada anak sehingga diameter bahu mengecil dan membebaskan bahu anterior yang terjepit 6. Pematahan klavikula Dilakukan dengan menekan klavikula anterior kearah SP 7. Maneuver Zavanelli Mengembalikan kepala kedalam jalan lahir dan anak dilahirkan melalui SC. Memutar kepala anak menjadi occiput anterior atau posterior sesuai dengan PPL yang sudah terjadi.Membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedalam vagina. 8. Kleidotomi Dilakukan pada janin mati yaitu dengan cara menggunting klavikula. 9. Simfsiotomi Hernandez dan Wendell (1990) menyarankan untuk melakukan serangkaian tindakan emergensi berikut ini pada kasus distosia bahu - Minta bantuan – asisten , ahli anaesthesi dan ahli anaesthesi. - Kosongkan vesica urinaria bila penuh. - Lakukan episiotomi mediolateral luas. - Lakukan tekanan suprapubic bersamaan dengan traksi curam bawah untuk melahirkan kepala. - Lakukan maneuver Mc Robert dengan bantuan 2 asisten.
Sebagian besar kasus distosia bahu dapat diatasi dengan serangkaian tindakan diatas. Bila tidak, maka rangkaian tindakan lanjutan berikut ini harus dikerjakan : - Wood corkscrew maneuver - Persalinan bahu posterior - Teknik-teknik lain yang sudah dikemukakan diatas. Tak ada maneuver terbaik diantara maneuver-maneuver yang sudah disebutkan diatas, namun tindakan dengan maneuver Mc Robert sebagai pilihan utama adalah sangat beralasan.
14
2. ANALISIS HASIL PARTOGRAF
Partograf adalah alat untuk memantau kemajuan persalinan dan membantu petugas kesehatan dalam menentukan keputusan dalam penatalaksanaan.( saifudin, abdul bari. 2002). Partograf adalah alat bantu yang di gunakan selama fase aktif persalinan ( depkes RI, 2004). Menurut depkes RI (2004), tujuan utama dari penggunaan partograf adalah untuk: 1.
Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai serviks melalui pemeriksaan
dalam. 2.
Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan dengan normal. Dengan demikian, juga dapat
melakukan deteksi secara dini setiap kemungkinan terjadinya partus lama. Menurt depkes RI (2004) partograf harus digunakan : 1.
Untuk semua ibu dalam fase aktif kala I persalinan sebagai elmen penting asuhan persalinan.
partograf harus di gunakan, baik ataupun adanya penyulit. 2.
Partograf akan membantu penolong persalinan dalam memantau, menevaluasi dan membuat
keputusan klinik baik persalinan normal maupun yang disertai dengan penyulit. 3.
Selama persalinan dan kelahiran di semua tempat ( rumah, puskesmas,klinik bidan swasta,
rumah sakit,DLL). 4.
Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan kepada ibu sekama
pesalinan dan kelahiran ( dr. spesialis obstetric ginekologi, bidan, dokter umum, residen dan mahasiswa kedokteron). Penggunaan partograf secara rutin akan memastikan para ibu dan bayinnya mendapatkan asuhan yang aman dan tepat waktu. Selain itu juga mecegah terjadinya penyulit yang dapat mengancam keselamatan jiwa mereka. Mencatat temuan pada partograf : 1.
Informasi tentang ibu
Lengkapi bagian awal ( atas ) partograf secara teliti pada saat mulai asuhan persalinan. Waktu kedatangan (tertulis sebagai : “jam” pada partograf ) dan perhatikan kemungkinan ibu datang dalam fase laten persalinan catat waktu terjadinya pecah ketuban. 2.
Kesehatan dan kenyamanan janin
Kolom,lajur dan skala pada partograf adalah untuk pencatatn DJJ, air ketuban dan penyusupan ( kepala janin ). a)
DJJ
Dengan menggunakan metode seperti yang di urauikan pada bagian pemeriksaan fisik, nilai dan catat DJJ setiap 30 menit ( lebih sering jika ada tanda – tanda gawat janin). 15
Kisaran normal DJJ terpapar pada partograf di antara garis tebal 180. Tetapi,penolong harus sudah waspada bila DJJ di bawah 120 atau di b)
Warna dan adanya air ketuban
Nilai air ketuban setiap kali di lakukan pemeriksaan dalam, dan nilai warna air ketuban pecah. Catat temuan – temuan dalam kotak yang sesuai di bawah lajur DJJ. Gunakan – gunakan lambing berikut ini : Ø U Ø J
: ketuban utuh (belum pecah) : ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih
Ø M : ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur mekonium Ø D : ketuban sudah pecah dan air ketuan bercampur darah Ø K :ketuban sudah pecah dan tidak ada air ketuban (“kering”) c)
Molase (penyusupan kepala janin)
Penyusupan adalah indicator penting tentang seberapa jauh kepala bayi dapat menyesuaikan diri dengan bagian keras panggul ibu. Tulang kepala yang saling menyusup atau tumpang tindih, menunjujkan kemungkinan adanya Chepalo Pelvic Disporportion (CPD). Ketidakmampuan akomodasi akan benar – benar terjadi jika tulang kepala yang saling menyusup tidak dapat di pusahkan. Apabila ada dugaan disproporsi tulang panggul, penting sekali untuk tetap memantau kondisi janin dan kemajuan persalinan. Lakukan tindakan pertolongan awal yang sesuai dan rujuk ibu tangan tanda – tanda disproporsi tulang panggul ke fasilitas kesehatan yang memadai. Gunakan lambing lambing berikut : 0
: tulang – tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat di palpasi.
1
: tulang – tulang kepala janin hanya saling bersentuhan.
2
: tulang – tulang kepala janin saling tumpang tindih, tapi masih dapat di pisahkan.
3
: tulang – tulang kepala janin saling tumpa
3. TATALAKSANA PERSALINAN ABNORMAL
1. SYOK
Definisi Syok adalah suatu kondisi di mana terjadi kegagalan pada sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital. Diagnosis Gelisah, bingung, penurunan kesadaran
16
Nadi >100 kali/menit, lemah Tekanan darah sistolik <90 mmHg
Pucat Kulit dingin dan lembab
Pernapasan >30 kali/menit
Jumlah urin <30 ml/jam Faktor Predisposisi Curigai atau antisipasi kejadian syok jika terdapat kondisi berikut ini:
Perdarahan pada kehamilan muda
Perdarahan pada kehamilan lanjut atau pada saat persalinan
Perdarahan pascasalin
Infeksi berat (seperti pada abortus septik, korioamnionitis, metritis)
Kejadian trauma
Gagal jantung Tatalaksana a. Tatalaksana Umum Carilah bantuan tenaga kesehatan lain. Pastikan jalan napas bebas dan berikan oksigen. Miringkan ibu ke kiri. Hangatkan ibu. Pasang infus intravena (2 jalur bila mungkin) dengan menggunakan jarum terbesar (no. 16 atau 18 atau ukuran terbesar yang tersedia). Berikan cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat) sebanyak 1 liter dengan cepat (15-20 menit). Pasang kateter urin (kateter Folley) untuk memantau jumlah urin yang keluar. Lanjutkan pemberian cairan sampai 2 liter dalam 1 jam pertama, atau hingga 3 liter dalam 2-3 jam (pantau kondisi ibu dan tanda vital). WASPADAI KEMUNGKINAN SYOK KARDIOGENIK! Pada syok kardiogenik, pemberian cairan berlebihan akan memperburuk kondisi pasien (ditandai dengan ibu tampak makin sesak dan frekuensi nadi yang makin cepat
dibanding kondisi awal syok)
Cari penyebab syok dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lebih lengkap secara simultan (lihat tabel 3.2.1), kemudian beri tatalaksana yang tepat sesuai penyebab.
17
Pantau tanda vital dan kondisi ibu setiap 15 menit. Bila ibu sesak dan pipi membengkak, turunkan kecepatan infus menjadi 0,5 ml/menit (8-10 tetes/menit), pantau keseimbangan cairan. Tanda-tanda bahwa kondisi ibu sudah stabil atau ada perbaikan adalah sebagai berikut: o Tekanan darah sistolik >100 mmHg o Denyut nadi <90 kali/menit o Status mental membaik (gelisah berkurang) o Produksi urin >30 ml/jam Setelah kehilangan cairan dikoreksi (frekuensi nadi < 100 kali/menit dan tekanan darah sistolik > 100 mmHg), pemberian infus dipertahankan dengan kecepatan 500 mL tiap 3-4 jam ( 40-50 tetes/menit) CATATAN: Infus dengan kecepatan yang lebih tinggi mungkin dibutuhkan dalam penatalaksanaan syok akibat perdarahan. Usahakan untuk mengganti 23 kali lipat jumlah cairan yang diperkirakan hilang.
Pertimbangkan merujuk ibu ke rumah sakit atau fasilitas kesehatan yang lebih lengkap b. Tatalaksana Khusus SYOK HEMORAGIK - Jika perdarahan hebat dicurigai sebagai penyebab syok, cari tahu dan atasi sumber perdarahan: o Perdarahan sebelum usia kehamilan 22 minggu, lihat bab 4.2-4.4. o Perdarahan setelah usia kehamilan 22 minggu dan saat persalinan, lihat bab 4.5, 4.6, dan bab 4.13. o Perdarahan setelah persalinan, lihat bab 4.7. - Transfusi dibutuhkan jika Hb < 7 g/dl atau secara klinis ditemukan keadaan anemia berat
18
SYOK SEPTIK 4. Ambil sampel darah, urin, dan pus/nanah untuk kultur mikroba lalu mulai terapi 5. Berikan kombinasi antibiotika kepada ibu dan lanjutkan sampai ibu tidak demam selama 48 jam: a. Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam, DITAMBAH b. Gentamisin 5 mg/kgBB IV setiap 24 jam, DITAMBAH c. Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam SYOK ANAFILAKTIK Hentikan kontak dengan alergen yang dicurigai. Koreksi hipotensi dengan resusitasi cairan yang agresif (lihat tatalaksana syok di awal bab ini) dan berikan epinefrin/adrenalin 1:1000 (1 mg/ml) dengan dosis 0,2-0,5 mlIM atau subkutan. Berikan terapi suportif dengan antihistamin (difenhidramin 25-50 mg IM atau IV), penghambat reseptor H2 (ranitidin 1 mg/kgBB IV) dan kortikosteroid (metilprednisolon 1-2 mg/kgBB/hari, diberikan tiap 6 jam).
2. RESUSITASI BAYI BARU LAHIR
Definisi Suatu intervensi yang dilangsungkan saat lahir untuk menyokong penetapan pernafasan dan sirkulasi bayi baru lahir. Faktor Predisposisi Resusitasi neonatus dapat dibutuhkan saat:
Kehamilan tidak cukup bulan
Air ketuban bercampur mekonium
Persalinan seksio
Diagnosis Setelah bayi lahir, nilailah hal-hal berikut ini: Apakah kehamilan cukup bulan?
Apakah bayi menangis atau bernapas/tidak megap-megap?
Apakah tonus otot bayi baik/bayi bergerak aktif? Jika kehamilan tidak cukup bulan, atau air ketuban bercampur mekonium, atau bayi megap-megap, atau tonus otot bayi tidak baik, lihat bagan berikut untuk melihat langkah-langkah resusitasi pada bayi baru lahir. a. Talaksana Umum : –
19
20
b. Tatalaksana Khusus Informasi yang lebih lengkap mengenai resusitasi bayi baru lahir bisa didapatkan di Buku Saku Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial (Kementerian Kesehatan RI, 2012) 3. GAWAT JANIN Definisi Gawat janin terjadi bila janin tidak menerima cukup oksigen sehingga terjadi hipoksia. Gawat janin dalam persalinan dapat terjadi bila: Persalinan berlangsung lama Induksi persalinan dengan oksitosin (kontraksi hipertonik) Terjadi perdarahan atau infeksi Insufisiensi plasenta: post term atau preeklampsia
21
Diagnosis Denyut jantung janin (DJJ) abnormal DJJ < 100x/menit DI LUAR kontraksi o o DJJ > 180x/menit dan ibu tidak mengalami takikardi o DJJ ireguler: kadang-kadang ditemukan DJJ > 180x/menit tetapi disertai takikardi ibu. Hal ini merupakan reaksi terhadap: Demam pada ibu Obat-obatan yang menyebabkan takikardi (misal: tokolitik) Amnionitis Pemantauan DJJ yang paling optimal adalah dengan menggunakan kardiotokografi (KTG). Apabila tidak tersedia, dapat menggunakan Doppler atau fetoskop. Mekonium Mekonium kental merupakan indikasi perlunya percepatan persalinan dan o penanganan mekonium pada saluran napas atas neonatus. Mekonium yang dikeluarkan pada saat persalinan sungsang bukan merupakan tanda o kegawatan kecuali bila dikeluarkan pada awal persalinan. Faktor Predisposisi Gawat janin dalam persalinan dapat terjadi bila: Persalinan berlangsung lama Induksi persalinan dengan oksitosin (kontraksi hipertonik) Terjadi perdarahan atau infeksi Insufisiensi plasenta: post term atau preeklampsia Tatalaksana a. Talaksana Umum Bila sedang dalam infus oksitosin: segera hentikan infus. Posisikan ibu berbaring miring ke kiri. Berikan oksigen. Rujuk ibu ke rumah sakit. Jika sebab dari ibu diketahui (seperti demam, obat-obatan) mulailah penanganan yang sesuai. Jika sebab dari ibu tidak diketahui dan DJJ tetap abnormal sepanjang paling sedikit 3 kontraksi, lakukan pemeriksaan dalam untuk mencari penyebab gawat janin: o Jika terdapat perdarahan dengan nyeri hilang timbul atau menetap, pikirkan kemungkinan solusio plasenta. o Jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, sekret vagina berbau tajam) berikan antibiotika untuk amnionitis. o Jika tali pusat terletak di bagian bawah janin atau dalam vagina, lakukan penanganan prolaps tali pusat. Jika DJJ tetap abnormal atau jika terdapat tanda-tanda lain gawat janin (mekonium kental pada cairan amnion) rencanakan persalinan dengan ekstraksi vakum atau cunam, ATAU seksio sesarea. Siapkan segera resusitasi neonates. b. Tatalaksana Khusus : –
22
4. MALPOSISI DAN MALPRESENTASI PADA JANIN
MALPOSISI Definisi Posisi abnormal verteks kepala janin (dengan ubun-ubun kecil sebagai penanda) terhadap panggul ibu Diagnosis Posisi abnormal verteks kepala janin (dengan ubun-ubun kecil sebagai penanda) terhadap panggul ibu
Faktor Predisposisi Ibu dengan diabetes mellitus Riwayat hidramnion dalam keluarga Tatalaksana a. Tatalaksana Umum Rotasi spontan dapat terjadi pada 90% kasus. Jika terdapat tanda persalinan macet, denyut jantung janin >180 atau <100 pada fase apapun, lakukan seksio sesarea. Jika ketuban utuh, pecahkan ketuban. Jika pembukaan serviks belum lengkap dan tidak ada tanda obstruksi, lakukan augmentasi persalinan dengan oksitosin. Jika pembukaan serviks lengkap dan tidak ada kemajuan fase pengeluaran,periksa kemungkinan obstruksi: o Jika tidak ada obstruksi, akhiri persalinan dengan ekstraksi vakum/forsep bila syaratsyarat dipenuhi o Bila ada tanda obstruksi atau syarat-syarat pengakhiran persalinan tidak dipenuhi, lakukan seksio sesarea
23
b. Tatalaksana Khusus :-
MALPRESENTASI Definisi Malpresentasi meliputi semua presentasi selain verteks Faktor Predisposisi: Wanita multipara Kehamilan multipel (gemeli) Polihidramnion/oligohidramnion Plasenta previa Kelainan bentuk uterus atau terdapat massa (mis. mioma uteri) Persalinan preterm PRESENTASI DAHI Diagnosis
Pemeriksaan abdominal: kepala janin lebih separuhnya di atas pelvis, denyut jantung janin sepihak dengan bagian kecil Pemeriksaan vaginal: oksiput lebih tinggi dari sinsiput, teraba fontanella anterior dan orbita, bagian kepala masuk pintu atas panggul (PAP) adalah antara tulang orbita dan daerah ubunubun besar. Ini adalah diameter yang PALING besar, sehingga sulit lahir pervaginam Tatalaksana a. Tatalaksana Umum Lakukan seksio sesarea bila janin HIDUP. Janin MATI, lakukan kraniotomi bila memungkinkan atau seksio sesarea bila syarat dan sarana kraniotomi tidak terpenuhi. b. Tatalaksana Khusus :PRESENTASI MUKA
24
Diagnosis Pemeriksaan abdominal: lekukan akan teraba antara daerah oksiput dan punggung (sudut Fabre), denyut jantung janin sepihak dengan bagian kecil janin Pemeriksaan vaginal: muka dengan mudah teraba, teraba mulut dan bagian rahang mudah diraba, tulang pipi, tulang orbita; kepala janin dalam keadaan defleksi maksimal Untuk membedakan mulut dan anus: o Anus merupakan garis lurus dengan tuber iskhii o Mulut merupakan segitiga dengan prominen molar
Tatalaksana a. Tatalaksana Umum Posisi dagu anterior: o Pembukaan LENGKAP Lahirkan dengan persalinan spontan pervaginam Bila penurunan kurang lancar, lakukan ekstraksi forsep o Pembukaan BELUM lengkap Bila tidak ada kemajuan pembukaan dan penurunan, lakukan seksio sesarea Posisi dagu posterior: o Pembukaan LENGKAP Lahirkan dengan seksio sesarea o Pembukaan BELUM lengkap Bila tidak ada kemajuan pembukaan dan penurunan, lakukan seksio sesarea Jika janin mati, lakukan kraniotomi atau seksio sesarea b. Tatalaksana Khusus :Jangan lakukan ektraksi vakum pada presentasi muka!
25
PRESENTASI MAJEMUK Diagnosis Prolaps ekstremitas bersamaan dengan bagian terendah janin (kepala/bokong) Tatalaksana a. Tatalaksana Umum Persalinan spontan hanya bisa terjadi ji ka janin sangat kecil/mati dan maserasi. b. Tatalaksana Khusus Coba reposisi: Ibu diletakkan dalam posisi Trendelenburg (knee-chest
position).
Dorong tangan ke atas luar dari simfisispubis dan pertahankan di sana sampai timbul kontraksi sehingga kepala turun ke rongga panggul. Lanjutkan penatalaksanaan persalinan normal. Jika prosedur gagal/terjadi prolapsus tali pusat, lakukan seksio sesarea. PRESENTASI BOKONG (SUNGSANG) Diagnosis Gerakan janin teraba di bagian bawah abdomen. Pemeriksaan abdominal: kepala terletak di bagian atas, bokong pada daerah pelvis, auskultasi menunjukkan denyut jantung janin lokasinya lebih tinggi. Pemeriksaan vaginal: teraba bokong atau kaki, sering disertai adanya mekonium. Pada gambar (berturut-turut): presentasi bokong sempurna, presentasi bokong murni, dan presentasi kaki (footling).
26
Komplikasi presentasi bokong Komplikasi pada janin: Kematian perinatal Prolaps tali pusat Trauma pada bayi akibat: tangan dan kepala yang menjuntai, pembukaan serviks yang belum lengkap, CPD Asfiksia karena prolaps tali pusat, kompresi tali pusat, pelepasan plasenta dan kepala macet Perlukaan / trauma pada organ abdominal atau pada leher Komplikasi pada ibu: Pelepasan plasenta Perlukaan vagina atau serviks Endometritis Tatalaksana a. Tatalaksana Umum Persalinan lama pada presentasi sungsang adalah indikasi seksio sesarea.
27
Seksio sesarea lebih aman dan direkomendasikan pada: Presentasi bokong pada primigravida o Double footling breech o o Pelvis yang kecil atau malformasi o Janin yang sangat besar o Bekas seksio sesarea dengan indikasi CPD o Kepala yang hiperekstensi atau defleksi Persalinan pada presentasi kaki sebaiknya dilahirkan dengan seksio sesarea. Persalinan pervaginam hanya bila: o Persalinan sudah sedemikian maju dan pembukaan sudah lengkap o Bayi preterm yang kemungkinan hidupnya kecil o Bayi kedua pada kehamilan kembar Setiap persalinan sungsang sebaiknya ditolong pada fasilitas kesehatan yang dapat melakukan seksio sesarea b. Tatalaksana Khusus Pada upaya persalinan pervaginam, lakukan langkah berikut: Tentukan apakah persalinan pervaginam mungkin dilakukan. Persalinan pervaginam oleh tenaga penolong yang terlatih akan cenderung aman bila: o Pelvis adekuat o Presentasi bokong lengkap/murni o Kepala fleksi o Tidak ada riwayat seksio searea karena CPD o Janin tidak terlalu besar Sebelum in partu, usahakan melakukan versi luar apabila syarat dipenuhi, yaitu: o Pembukaan serviks masih kurang dari 3 cm o Usia kehamilan ≥37 minggu o Ketuban intak dan air ketuban cukup o Tidak ada komplikasi / kontraindikasi (IUGR, perdarahan, bekas seksio, kelainan janin, kehamilan kembar, hipertensi) o Persalinan pervaginam masih mungkin dilakukan HATI-HATI! VERSI LUAR DAPAT MENYEBABKAN SOLUSIO PLASENTA Jika versi luar berhasil, lakukan asuhan persalinan normal. Jika versi luar tidak berhasil, lakukan persalinan sungsang pervaginam atau seksio sesarea. Ikuti kemajuan persalinan dengan seksama menggunakan partograf. JANGAN pecahkan ketuban. Bila pecah, periksa apakah ada prolaps tali pusat. Beritahu ibu untuk tidak mengedan sebelum pembukaan lengkap. Kepala janin harus lahir dalam waktu maksimal 8 menit sejak lahir sebatas pusat. Apabila terjadi prolaps tali pusat dan kelahiran pervaginam tidak memungkinkan, maka lakukan seksio sesarea. Jika denyut jantung <100x/menit atau >180x/menit, lakukan seksio sesarea. Catatan: Mekonium biasa terdapat pada persalinan sungsang dan tidak berbahaya selama denyut jantung janinnormal. Sediakan cunam piper sebagai antisipasi bila terdapat kesulitan melahirkan kepala (after coming head). LETAK LINTANG Diagnosis Pemeriksaan abdominal: sumbu panjang janin teraba melintang, TIDAK teraba bagian pada pelvis inlet sehingga terasa kosong.
28
Pemeriksaan vaginal: sebelum in partu TIDAK ada bagian terendah yang teraba di pelvis, sedangkan saat in partu yang teraba adalah bahu, siku atau tangan. Tatalaksana a. Tatalaksana Umum : – b. Tatalaksana Khusus Lakukan versi luar bila permulaan in partu dan ketuban intak. Bila ada kontraindikasi versi luar, lakukan seksio sesarea. Lakukan pengawasan adanya prolaps tali pusat. Dapat terjadi ruptura uteri bila ibu tidak diawasi. Dalam obstetri modern, pada letak lintang in partu, dilakukan seksio sesarea walau janin hidup/mati DISPROPORSI KEPALA PANGGUL (CEPHALOPELVIC DYSPROPORTION/CPD) Definisi Hambatan lahir yang diakibatkan oleh disparitas ukuran kepala j anin dan pelvis maternal Diagnosis Terhentinya kemajuan pembukaan serviks dan penurunan kepala walaupun his adekuat. CPD terjadi akibat janin terlalu besar dan/atau panggul ibu kecil. Waspadai CPD terutama pada keadaan: o Arkus pubis < 900 o Teraba promontorium o Teraba spina iskhiadika o Teraba linea innominata o Pada primigravida bagian terbawah tidak masuk ke pintu atas panggul pada usia > 36 minggu Tatalaksana a. Tatalaksana Umum Lakukan seksio sesarea bila ditemukan tanda CPD. Pada kasus bayi mati, embriotomi atau kraniotomi dapat menjadi pilihan tindakan bila syarat terpenuhi dan petugas memiliki kompetensi. Syarat melakukan embriotomi: o Janin sudah mati, kecuali pada kasus hidrosefalus o Pembukaan serviks > 7 cm o Ketuban sudah pecah o Jalan lahir normal o Tidak terdapat tanda-tanda ruptura uteri b. Tatalaksana Khusus : –
5. BEDAH OBSTETRI Bedah obstetri adalah tindakan bedah yang dilakukan untuk membantu / mengatasi masalahmasalah yang terjadi selama proses persalinan. Prinsip : 1. Tiap tindakan pembedahan harus didasarkan atas indikasi yang tepat 2. Perlu dipilih tindakan yang paling aman bagi ibu dan janin, mengingat kondisi mereka dan lingkungannya
29
3. Tindakan harus diselenggarakan sedemikian rupa sehingga sedapat mungkin tidak timbul komplikasi pada ibu dan bayi. Syarat yang perlu diperhatikan dalam tindakan pembedahan : 1. Persiapan preoperatif yang baik 2. Asepsis dan antisepsis yang baik 3. Anestesi / analgesia yang baik 4. Tindakan / prosedur yang baik 5. Evaluasi / penatalaksanaan postoperatif yang baik (untuk persiapan preoperatif dan anestesia, lihat juga kuliah anestesiologi) EPISIOTOMI Episiotomi adalah suatu tindakan bantuan persalinan berupa insisi pada perineum yang menyebabkan terpotongnya lapisan selaput lendir vagina, cincin selaput dara, jaringan pada septum rektovaginal, otot-otot dan fascia perineum, serta kulit sebelah depan perineum. Indikasi : Prinsip : untuk mencegah trauma persalinan pervaginam yang terlalu berat, bagi j anin maupun bagi ibu. 1. Indikasi janin : janin prematur, janin letak sungsang, janin yang akan dilahirkan dengan ekstraksi cunam / vakum, dan janin besar. Dapat juga dilakukan pada janin aterm normal yang direncanakan lahir pervaginam spontan (berarti pertimbangan berdasarkan indikasi ibu). 2. Indikasi ibu : mencegah robekan perineum yang berat akibat peregangan perineum yang berlebihan pada saat persalinan pervaginam spontan maupun dengan tindakan ekstraksi. Umumnya pada primipara, karena elastisitas jaringan dasar panggul masih kurang, tindakan episiotomi hampir selalu diperlukan. Teknik : berdasarkan arah garis insisi : episiotomi medial, lateral atau mediolateral. EKSTRAKSI CUNAM / FORCEPS Ekstraksi cunam adalah suatu tindakan bantuan persalinan di mana janin dilahirkan dengan suatu tarikan cunam / forceps yang dipasang pada kepalanya. Forceps / cunam : Forceps / cunam adalah alat bantu persalinan, terbuat dari logam, terdiri dari sepasang (2 buah) sendok yaitu sendok cunam kiri dan sendok cunam kanan. Beberapa jenis forceps (gambar kiri ke kanan) : Naegele, Kjelland, Locking, Simpson-Braun, Piper, Boerma, Tarnier. (catatan : proporsi ukuran dalam gambar tidak sesuai). Masing-masing sendok cunam memiliki : 1. tangkai pemegang / handle : untuk dipegang oleh penolong persalinan 2. kunci cunam / lock : untuk mengunci pada persilangan cunam kanan dengan cunam kiri. 3. tangkai cunam : bagian antara kunci cunam dengan bilah / daun cunam. 4. bilah / daun cunam : bagian yang akan mencekam kepala janin. Beberapa model kunci cunam : a. Inggris (Smelie). b. Perancis. c. Jerman. d. Norwegia (gambar) Daun cunam umumnya memiliki dua lengkungan : 1. lengkung kepala (cephalic curve), disesuaikan dengan kurva kepala j anin 2. lengkung panggul (pelvic curve), disesuaikan dengan kurva rongga panggul ibu.
30
Berdasarkan kemajuan persalinan / penurunan kepala di dalam rongga panggul, pemakaian cunam dibagi menjadi : 1. cunam tinggi (high forceps) : ekstraksi cunam pada keadaan kepala masih berada di atas pintu atas panggul. Saat ini tidak dipakai lagi karena trauma yang terjadi sangat berat. Pertolongan persalinan untuk keadaan ini digantikan dengan sectio cesarea. 2. cunam tengah (mid forceps) : ekstraksi cunam pada keadaan kepala sudah cakap / engaged tetapi belum memenuhi syarat untuk cunam rendah. Saat ini juga sudah jarang dipakai, pertolongan persalinan untuk keadaan ini digantikan dengan ekstraksi vakum atau sectio cesarea. 3. cunam rendah (outlet / low forceps) : ekstraksi cunam pada keadaan kepala sudah mencapai pintu bawah panggul dan sutura sagitalis janin sudah berada dalam keadaan anteroposterior. Pemakaian cunam untuk keadaan ini yang paling sering digunakan. Indikasi : Prinsip : keadaan yang memerlukan pertolongan persalinan kala dua yang dipercepat, karena jika terlambat dapat membahayakan keadaan ibu dan / atau janin. 1. Indikasi ibu : preeklampsia / eklampsia, ruptura uteri membakat, penyakit jantung, asma, dan lain-lain. 2. Indikasi janin : gawat janin. Kontraindikasi : 1. Bayi prematur (karena kompresi pada tulang kepala yang belum matang / belum memiliki kemampuan moulage yang baik dapat menyebabkan terjadi perdarahan periventrikular. 2. Disproporsi sefalopelvik. Syarat : 1. Janin aterm. 2. Janin harus dapat lahir pervaginam (tidak ada disproporsi) 3. Pembukaan serviks sudah lengkap. 4. Kepala janin sudah engaged. 5. Selaput ketuban sudah pecah, atau jika belum, dipecahkan. Jika memungkinkan, tarikan cunam dilakukan dengan bantuan tenaga ibu (pada saat his / gerakan mengejan). Namun jika keadaan tidak memungkinkan atau berisiko tinggi bagi ibu untuk mengejan, tarikan dapat tetap dilakukan tanpa tergantung tenaga ibu. Ekstraksi cunam pada keadaan khusus (baca sendiri) : 1. Sutura sagitalis lintang : gerak rotasi cara Lange 2. Oksiput posterior persistens : gerak rotasi cara Scanzoni Kemungkinan kegagalan / error source : 1. Kesalahan menentukan posisi kepala janin 2. Ada disproporsi sefalopelvik yang tidak ditemukan sebelumnya. 3. Ada jaringan ibu yang terjepit / terluka. Risiko komplikasi : 1. Risiko komplikasi pada ibu : perdarahan, robekan jalan lahir, fistula, fraktur tulang panggul, infeksi. 2. Risiko komplikasi pada bayi : memar jejas forceps pada kepala, fraktur tulang tengkorak, perdarahan intrakranial, paralisis nervus fasial, asfiksia / tercekik, sampai kematian janin. EKSTRAKSI VAKUM
31
Ekstraksi vakum adalah suatu tindakan bantuan persalinan di mana janin dilahirkan dengan ekstraksi menggunakan tekanan negatif dengan alat vakum (negative-pressure vacuum extractor) yang dipasang di kepalanya. Pada ekstraksi vakum, keadaan fisiologis yang diharapkan adalah terbentuknya kaput suksadeneum pada kepala janin sebagai kompensasi akibat penghisapan / tekanan negatif. Kemudian setelah kepala menempel pada mangkuk vakum, tarikan dilakukan dengan bantuan tenaga dari ibu (bersamaan dengan saat his / gerakan mengejan) mengandalkan penempelan kaput tersebut pada mangkuk vakum. Alat ekstraktor vakum terdiri dari beberapa bagian : 1. Pompa / mesin penghisap dengan tekanan negatif. 2. Botol / tabung udara dilengkapi dengan manometer untuk membuat dan mengatur tekanan udara negatif. 3. Pipa / selang penghubung antara mesin / botol dengan mangkuk ekstraktor vakum. 4. Rantai / gagang penarik yang terpasang pada mangkuk ekstraktor vakum. 5. Mangkuk ekstraktor vakum yang terpasang pada kepala bayi. Indikasi : Prinsip : keadaan yang memerlukan pertolongan persalinan kala dua yang dipercepat, karena jika terlambat dapat membahayakan keadaan ibu dan / atau janin. Kontraindikasi : 1. Disproporsi sefalopelfik. 2. Ruptura uteri membakat. 3. Keadaan ibu di mana ibu tidak boleh mengejan, misalnya penyakit jantung berat, preeklampsia berat, asma berat dan sebagainya. Syarat : (umumnya serupa dengan syarat ekstraksi cunam) 1. Janin aterm. 2. Janin harus dapat lahir pervaginam (tidak ada disproporsi) 3. Pembukaan serviks sudah lengkap (pada multigravida, dapat pada pembukaan minimal 7 cm). 4. Kepala janin sudah engaged. 5. Selaput ketuban sudah pecah, atau jika belum, dipecahkan. 6. tambahan, HARUS ada kontraksi uterus (his) dan tenaga mengejan ibu.
Tanda prosedur ekstraksi vakum gagal : 1. Mangkuk vakum terlepas, mungkin akibat tekanan negatif yang kurang, atau peningkatan tekanan negatif yang terlalu cepat sehingga pembentukan kaput suksadeneum tidak sempurna, atau ada bagian jaringan ibu yang terjepit, atau ada kebocoran pada alat, atau kemungkinan adanya disproporsi sefalopelvik yang tidak terdeteksi sebelumnya. 2. Setelah setengah jam diusahakan dilakukan traksi, bayi belum lahir, ekstraksi vakum dinyatakan gagal. Risiko komplikasi : 1. Risiko komplikasi ibu : perdarahan, robekan / trauma jalan lahir, fistula, infeksi. 2. Risiko komplikasi janin : ekskoriasi kulit kepala, sefalhematoma / subgaleal hematoma, nekrosis kulit kepala
32
PERSALINAN PER ABDOMINAM (SECTIO CESAREA) Sectio cesarea adalah suatu tindakan bantuan persalinan di mana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding uterus. Syarat : 1. Uterus dalam keadaan utuh (karena pada sectio cesarea, uterus akan diinsisi). Jika terjadi ruptura uteri, maka operasi yang dilakukan adalah laparotomi, dan tidak disebut sebagai sectio cesarea, meskipun pengeluaran janin juga dilakukan per abdominam. 2. Berat janin di atas 500 gram. Indikasi : Prinsip : 1) keadaan yang tidak memungkinkan janin dilahirkan per vaginam, dan/atau 2) keadaan gawat darurat yang memerlukan pengakhiran kehamilan / persalinan segera, yang tidak mungkin menunggu kemajuan persalinan per vaginam secara fisiologis. 1. Indikasi ibu : panggul sempit absolut, tumor-tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi, stenosis serviks / vagina, plasenta previa, disproporsi sefalopelvik, ruptura uteri membakat. 2. Indikasi janin : kelainan letak, prolaps talipusat, gawat janin. Umumnya sectio cesarea tidak dilakukan pada keadaan janin mati, ibu syok / anemia berat yang belum teratasi, atau pada janin dengan kelainan kongenital mayor yang berat. Berdasarkan insisi / teknik yang dilakukan, terdapat beberapa jenis sectio cesarea : 1. sectio cesaria klasik : insisi abdomen vertikal di garis median, kemudian insisi uterus juga vertikal di garis median. Dilakukan pada keadaan yang tidak memungkinkan insisi di segmen bawah uterus misalnya akibat perlekatan pasca operasi sebelumnya atau pasca infeksi, atau ada tumor di segmen bawah uterus, atau janin besar dalam letak lintang, atau plasenta previa dengan insersi di dinding depan segmen bawah uterus. Komplikasinya adalah perdarahan yang terjadi akan sangat banyak karena jaringan segmen atas korpus uteri sangat vaskular. 2. sectio cesarea transperitonealis profunda : insisi abdomen vertikal di garis median (atau dapat juga horisontal mengikuti garis kontur kulit di daerah suprapubik), kemudian plica vesicouterina digunting dan disisihkan, kemudian dibuat insisi pada segmen bawah uterus di bawah irisan plica yang kemudian dilebarkan secara tumpul dengan arah horisontal. Segmen bawah uterus relatif kurang vaskular dibandingkan korpus uteri, sehingga diharapkan perdarahan yang terjadi tidak seberat dibandingkan pada sectio cesarea cara klasik – GAMBAR – 3. sectio cesarea yang dilanjutkan dengan histerektomi (cesarean hysterectomy). 4. sectio cesarea transvaginal. Risiko komplikasi : 1. Komplikasi ibu : perdarahan banyak, infeksi, perlekatan organ-organ pelvis pascaoperasi. 2. Komplikasi janin : depresi susunan saraf pusat janin akibat penggunaan obat-obatan anestesia (fetal narcosis). EMBRIOTOMI Embriotomi adalah suatu tindakan bantuan persalinan dengan cara merusak atau memotong bagian-bagian tubuh janin agar dapat lahir pervaginam, tanpa melukai ibu. Terdapat beberapa jenis tindakan embriotomi : Kraniotomi
33
