LAPORAN PENDAHULUAN KASUS KLIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL
A. Defi Defini nisi si Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan s elaput janin dari tubuh ibu (Mitayani, 200!. Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan ("#$%2 minggu!, lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam &' jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prairohardjo, 200)!. *. +tio tiologi Penyebab Penyebab persalinan persalinan belum pasti diketahui, diketahui,namun namun beberapa beberapa teori menghubun menghubungkan gkan dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi &. -eori ori penur penurun unan an horm hormon onee &$2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan estrogen. ungsi progesterone sebagai penenang otot /otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone turun. 2. -eori ori place placent ntaa menjad menjadii tua tua -urunny -urunnyaa kadar hormone hormone estrogen estrogen dan progesterone progesterone menyebabkan menyebabkan kekejangan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan menimbulkan kontraksi rahim. ". -eori ori dist disten ensi si rahim rahim ahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot$otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero$plasenta. %. -eori ori iri irita tasi si meka mekani nik k Di belakang ser1ik terlihat ganglion ser1ikal (fleksus franterrhauss!. *ila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus. . 3nd 3nduksi uksi partu artuss Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam kanalis ser1ikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi pemecahan ketuban!, oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus. 4. Mani Manife festa stasi si 5lin 5linis is -anda$tanda permulaan persalinan adalah 6ightening atau settling atau dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigra1ida. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan sering$sering atau susah buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbaah janin. Perasaan Pera saan
sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi$kontraksi lemah diuterus (fase labor pains!. 7er1ik menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody sho!. Tanda-Tanda In Partu : 1. asa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur. 2. 5eluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil pada bagian ser1ik. 3. 5adang$kadang ketuban pecah 4. Pada pemeriksaan daam, ser1ik mendatar +. isiologis persalinan normal Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prairohardjo (200)! yaitu &. 5ala 3 (kala pembukaan! 3n partu (partu mulai! ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, ser1ik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler, kanalis ser1ikalis. 5ala pembukaan dibagi menjadi 2 fase a. ase laten pembukaan ser1ik berlangsung lambat, sampai pembukaan berlangsung 2 jam, cepat menjadi cm. b. ase aktif berlangsung selama ) jam dibagi atas " sub fase $ periode akselerasi berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi % cm. $ periode dilatasi maksimal (steady! selama 2 jam, pembukaan berlangsung 2 jam, cepat menjadi cm. $ periode deselerasi berlangsung lambat dalam aktu 2 jam pembukaan menjadi &0 cm. Akhir kala 3 ser1ik mengalami dilatasi penuh, uterus ser1ik dan 1agina menjadi saluran yang continue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus kuat tiap 2$" menit selama 0$)0 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin turun ke pel1is.
2. 5ala 33 (pengeluaran janin! 8is terkoordinir cepat dan lebih lama, kira$kira 2$" menit sekali, kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot$otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti *A* dengan tanda anus membuka. Pada aktu his kepala janin mulai kelihatan, 1ul1a membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. 5ala 33 pada primi &.$2 jam, pada multi 0. jam. ". 5ala 333 (pengeluaran plasenta!
7etelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 29 sebelumnya. *eberapa saat kemudian timbul his, dalam aktu $&0 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam 1agina dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis:fundus uteri, seluruh proses berlangsung $"0 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira$ kira &00$200 cc. %. 5ala 3; Pengaasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus$menerus. -ugas uterus ini dapat dibantu dengan obat$obat oksitosin. . Penatalaksanaan Menurut yeri atau ketidaknyamanan 5ontraksi regular terjadi peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan c. 7eksualitas ser1ik dilatasi 0$% cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau terdiri dari flak lendir. Prioritas keperaatan &! Mungkin kesiapan emosi dan fiosik klien:pasangan thd persalinan 2! Meningkatkan dan mempermudah kemajuan persalinan normal "! Mendukung kemampuan koping klien:pasangan %! Mencegah komplikasi maternal : janin D#an$%a Ke&era'atan
&! isiko tinggi terhadap ansietas berhubungan dengan krisis situasi, kebeutuhan tidak terpenuhi 2! 5urang pengetahuan
tentang
kemajuan
persalinan,
ketersediaan
pilihan
berhubungan dengan kurang mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi "! isiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan pemeriksaan 1agina berulang dan kontaminasi fekal %! isiko tinggi terhadap kekuranggan 1oume cairan berhubungan dengan penurunan masukan dan peningkatan kehilangan cairan melalui pernapasan mulut ! isiko tinggi terhadap koping indi1idu tak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan system pendukung )! isiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan hipoksia jaringan atau hiperkapnia atau infeksi
Inter(en%# Ke&era'atan NO
&.
DIAGNOSA
NO*
KEPERA)ATAN
NI*
Ansietas b:d krisis situasi
7etelah dilakukan asuhan
kebutuhan tidak terpenuhi.
keperaatan selama
lingkungan, staf dan
??..diharapkan ansietas
prosedur *erikan informasi tentang
pasien berkurang dengan
$
$
perubahan psikologis dan
criteria hasil $ $
$
@rientasikan klien pada
--; dbn Pasien dapat
$
fisiologis pada persalinan 5aji tingkat dan penyebab
mengungkapkan
$
ansietas Pantau tekanan darah dan
$
nadi sesuai indikasi Anjurkan klien
perasaan cemasnya 6ingkungan sekitar pasien tenang dan
mengungkapkan
kondusif
perasaannya *erikan lingkungan yang
$
tenang dan nyaman untuk
pasien
2.
5urang pengetahuan tentang
7etelah dilakukan asuhan
kemajuan persalinan b:d
keperaatan
pengetahuan dan harapan
kurang mengingat informasi
selama?.,pengetahuan
yang diberikan, kesalahan
pasien tentang persalinan
klien *eri informasi dan
interpretasi informasi.
meningkat dengan criteria hasil $
$
$
5aji persiapan,tingkat
kemajuan persalinan $
normal Demonstrasikan teknik
Pasien dapat
pernapasan atau relaksasi
mendemonstrasikan
dengan tepat untuk setiap
teknik pernafasan dan
fase persalinan
posisi yang tepat untuk fase persalinan ".
isiko tinggi terhadap
7etelah dilakukan asuhan
infeksi maternal b:d
keperaatan
pemeriksaan 1agina
selama?.diharapkan
berulang dan kontaminasi
infeksi maternal dapat
fekal.
terkontrol dengan criteria hasil $ $
--; dbn -idak terdapat tanda$ tanda infeksi
$
5aji latar belakang budaya
$
klien. 5aji sekresi 1agina,
$
pantau tanda$tanda 1ital. -ekankan pentingnya
$
mencuci tangan yang baik. =unakan teknik aseptic
$
saat pemeriksaan 1agina. 6akukan peraatan perineal setelah eliminasi.
2. 5A6A 3 (fase aktif! Pen!a"#an a. Akti1itas istirahat klien tampak kelelahan. b. 3ntegritas ego klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernafasan. c. >yeri atau ketidaknyamanan kontraksi sedang, terjadi 2, $ menit dan berakhir "0$%0 detik.
d. 5eamanan 3rama jantung janin terdeteksi agak di baah pusat, pada posisi 1erte9s. e. 7eksualitas Dilatasi ser1ik dan %$' cm (&, cm:jam pada multipara dan &,2: jam pada primipara! D#an$%a Ke&era'atan
&! >yeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi. 2! Perubahan eliminasi urin b:d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung kemih. "! isiko tinggi terhadap koping indi1idu tidak efektif b:d krisis situasi. %! isiko tinggi terhadap cedera maternal b:d efek obat$obatan pertambahan mobilitas gastrik. ! isiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b:d perubahan suplay oksigen dan aliran darah
Inter(en%# NO
&.
DIAGNOSA
NO*
KEPERA)ATAN
>yeri akut berhubungan dengan tekanan
NI*
7etelah dilakukan asuhan $
mekanik keperaatan
dari bagian presentasi.
5aji derajat ketidaknyamanan secara
selama?..,diharapkan
1erbal dan non1erbal
nyeri
Pantau dilatasi ser1ik
terkontrol
dengan $
criteria hasil $
--; dbn
$
Pasien
$ dapat $
mendemonstrasikan kontrol nyeri
Pantau tanda 1ital dan DBB *antu
penggunaan
teknik
pernapasan dan relaksasi $
*antu tindakan kenyamanan spt.
$
=osok punggung, kaki
$
Anjurkan pasien berkemih &$2 jam
$
*erikan informasi tentang ketersediaan analgesic
$
Dukung
keputusan
menggunakan obatan:tidak
klien obat$
$
*erikan
lingkungan yang
tenang 2.
Perubahan eliminasi urin 7etelah dilakukan asuhan $
Palpasi di atas simpisis pubis
b:d perubahan masukan
Monitor
dan
kompresi
keperaatan
$
mekanik selama?.,diharapkan
kandung kemih.
eliminasi normal
urine dengan
masukan
dan
haluaran
pasien $ criteria
hasil
Anjurkan upaya
berkemih
sedikitnya &$2 jam $
Posisikan klien tegak dan
$
4airan seimbang
cucurkan air hangat di atas
$
*erkemih teratur
perineum $
Ckur suhu dan nadi, kaji adanya peningkatan
$
5aji kekeringan kulit dan membrane mukosa
".
isiko
tinggi
koping
terhadap
indi1idu
7etelah dilakukan asuhan $
tidak keperaatan
efektif b:d krisis situasi.
-entukan pemahaman dan harapan
selama?.,diharapkan
persalinan
koping
Anjurkan
pasien
efektif $
dengan criteria hasil $
Pasien
terhadap
proses
mengungkapkan
perasaan dapat $
*eri anjuran kuat terhadap
mengungkapkan
mekanisme
koping positif
peraannya
dan bantu relaksasi
". 5A6A 33 Pen!a"#an
a. Akti1itas: istirahat $
Melaporkan kelelahan
$
Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri : teknik relaksasi
$
6ingkaran hitam di baah mata
b. 7irkulasi tekanan darah meningkat $&0 mm8g c. 3ntegritas ego dapat merasakan kehilangan kontrol : sebaliknya d. +liminasi keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih e. >yeri : ketidaknyamanan
$
Dapat merintih : menangis selama kontraksi
$
Melaporkan rasa terbakar : meregang pada perineum
$
5aki dapat gemetar selama upaya mendorong
$
5ontraksi uterus kuat terjadi &, / 2 menit
f. Pernafasan peningkatan frekuensi pernafasan g. 7eksualitas $
7er1ik dilatasi penuh (&0 cm!
$
Peningkatan perdarahan per1agina
$
Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
$
Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
D#an$%a Ke&era'atan
&! >yeri akut b:d tekanan mekanis pada bagian presentasi 2! Perubahan curah jantung b:d fluktasi aliran balik 1ena "! isiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b:d pada interaksi hipertonik
Inter(en%# N
DIAGNOSA
O
KEPERA)ATAN
&.
>yeri
akut
mekanis
b:d pada
tekanan
NO*
NI*
7etelah dilakukan asuhan $
bagian keperaatan
presentasi
3dentifikasi derajat ketidaknyamanan
selama?.,diharapkan nyeri $
*erikan tanda: tindakan
terkontrol dengan criteria
kenyamanan seperti
hasil
peraatan kulit, mulut,
$
--; dbn
perineal dan alat$alat
$
Pasien
dapat
tahun yang kering
mendemostrasikan nafas $
*antu pasien memilih
dalam
posisi yang nyaman
dan
teknik
mengejan
untuk mengedan $
Pantau tanda 1ital ibu dan DBB
$
5olaborasi pemasangan kateter dan anastesi
2.
Perubahan curah jantung b:d
7etelah dilakukan asuhan $
Pantau tekanan darah
fluktasi aliran balik 1ena
keperaatan
dan nadi tiap / &
selama?..,diharapkan
menit
kondisi pasien
cardio1askuler $ membaik
dengan
Anjurkan pasien untuk inhalasi dan ekhalasi
criteria hasil
selama upaya mengedan
$
-D dan nadi dbn
$
7uplay @2 tersedia
$
Anjurkan klien : pasangan memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi
".
isiko
tinggi
terhadap
7etelah asuhan keperaatan $
*antu klien dan
kerusakan integritas kulit b:d
selama?.,diharapkan
pasangan pada posisi
pada interaksi hipertonik
integritas
tepat
kulit
terkontrol
dengan criteria hasil $
$
6uka perineum tertutup (epiostomi!
*antu klien sesuai kebutuhan
$
5olaborasi epiostomi garis tengah atau medic lateral
$
5olaborasi terhadap
pemantauan kandung kemih dan kateterisasi %. 5A6A 333 Pen!a"#an
a. Akti1itas : istirahat klien tampak senang dan keletihan b. 7irkulasi $ -ekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal dengan cepat $
8ipotensi akibat analgetik dan anastesi
$
>adi melambat
c. Makan dan cairan kehilangan darah normal 20 / "00 ml d. >yeri : ketidaknyamanan dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil e. 7eksualitas $
Darah berarna hitam dari 1agina terjadi saat plasenta lepas
$
-ali pusat memanjang pada muara 1agina
D#an$%a Ke&era'atan
&! isiko tinggi terhadap kekurangan 1olume cairan b:d kurang masukan oral, muntah. 2! >yeri akut b:d trauma jaringan setelah melahirkan
"! isiko tinggi terhadap cedera maternal b:d posisi selama persalinan Inter(en%# N
DIAGNOSA
O
KEPERA)ATAN
&.
isiko
tinggi
terhadap
NO*
NI*
7etelah dilakukan asuhan -
kekurangan 1olume cairan keperaatan b:d kurang masukan oral,
selama?.,diharapkan
muntah.
cairan seimbang denngan
3nstruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi
-
5aji tanda 1ital setelah pemberian oksitosin
criteria hasil
-
Palpasi uterus
-
--; dbn
-
5aji tanda dan gejala shock
-
Darah yang keluar -
Massase uterus dengan
200 / "00 cc
perlahan setelah pengeluaran plasenta -
5olaborasi pemberian cairan parentral
2.
>yeri
akut
b:d
trauma
jaringan setelah melahirkan
7etelah dilakukan asuhan -
*antu penggunaan teknik
keperaatan
pernapasan
selama?.,diharapkan
-
*erikan kompres es pada
nyeri terkontrol dengan
perineum setelah
criteria hasil
melahirkan
-
Pasien dapat control -
=anti pakaian dan liner
nyeri
basah -
*erikan selimut penghangat
-
5olaborasi perbaikan episiotomy
".
isiko tinggi terhadap cedera 7etelah dilakukan asuhan -
Palpasi fundus uteri dan
maternal b:d posisi selama keperaatan
massase dengan perlahan
persalinan
selama?.,diharapkan
-
5aji irama pernafasan
cidera terkontrol dengan -
*ersihkan 1ul1a dan
criteria hasil
perineum dengan air dan
-
Plasenta keluar utuh
larutan antiseptic
-
--; dbn
-
5aji perilaku klien dan perubahan system saraf pusat
-
Dapatkan sampel darah tali
pusat, kirim ke laboratorium untuk menentukan golongan darah bayi -
5olaborasi pemberian cairan parenteral
5. 5A6A 3; Pen!a"#an a. Akti1itas dapat tampak berenergi atau kelelahan b. 7irkulasi nadi biasanya lambat sampai (0$#09:menit! -D ber1ariasi, mungkin
lebih rendah pada respon terhadap analgesia:anastesia, atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau 855, edema, kehilangan darah selama persalinan %00$00 ml untuk kelahiran per1agina )00$'00 ml untuk kelahiran saesaria c. 3ntegritas +go kecea, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia d. +liminasi hemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis e. Makanan:cairan mengeluh haus, lapar atau mual f. >eurosensori sensasi dan gerakan ekstremitas baah menurun pada adanya
anastesi spinal g. >yeri:ketidaknyamanan melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan
atau perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor h. 5eamanan peningkatan suhu tubuh i.
7eksualitas fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, s triae mungkin pada abdomen, paha dan payudara.
D#an$%a Ke&era'atan 1) >yeri akut b:d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas 2) esiko tinggi kekurangan 1olume cairan b:d kelelahan:ketegangan miometri 3) Perubahan ikatan proses keluarga b:d transisi:peningkatan anggota keluarga Inter(en%# N
DIAGNOSA
O
KEPERA)ATAN
&.
>yeri hormone,
akut
b:d
NO*
NI*
efek 7etelah dilakukan asuhan -
trauma,edema keperaatan
jaringan, kelelahan fisik dan selama?.,diharapkan
5aji sifat dan derajat ketidaknyamanan
-
*eri informasi yang tepat
psikologis, ansietas
nyeri
terkontrol
dengan
tentang peraatan selama
criteria hasil -
Pasien
periode pascapartum
dapat
control -
nyeri
6akukan tindakan kenyamanan
-
Anjurkan penggunaan teknik relaksasi
-
*eri analgesic sesuai kemampuan
2.
esiko
tinggi
1olume
kekurangan
cairan
7etelah dilakukan asuhan
-
b:d keperaatan
posisi rekumben
kelelahan:ketegangan
selama?.,diharapkan
miometri
cairan
simbang
-
dengan
-D dbn
-
Bumlah
5aji hal yang memperberat kejadian
criteria hasil -
-empatkan klien pada
intrapartal -
dan
arna
haluaran -
lokhea dbn
5aji masukan dan Perhatikan jenis persalinan dan anastesi, kehilangan daripada persalinan
-
5aji tekanan darah dan nadi setiap & menit
-
Dengan perlahan massase fundus bila lunak
-
5aji jumlah, arna dan sifat aliran lokhea
-
5olaborasi pemberian cairan parentral
".
Perubahan keluarga
ikatan
proses
7etelah dilakukan asuhan -
b:d keperaatan
menggendong,
transisi:peningkatan anggota selama?..,diharapkan keluarga
proses
keluarga
menyentuh bayi baik -
dengan criteria hasil -
Ada
kedekatan
dengan bayi
Anjurkan klien untuk
@bser1asi dan catat interaksi bayi
ibu -
Anjurkan dan bantu pemberian A73, tergantung pada pilihan
klien
Re+eren%#: 1. Mitayani. (200!. Asuhan Keperawatan Maternitas. Bakarta +=4 2. Prairohardjo, 7arono, (200)!, Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal . Bakarta E*P / 7P. ".
