Laporan Skenario a Blok 13 Tutorial 6 2011 (Repaired)

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Blok Digestif adalah blok ketiga belas pada semester 4 dari Kurikulum

Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario A yang menerapkan kasus Mina, perempuan, umur 5 tahun, di bawa ibunya ke Puskesmas Tipe A dengan keluhan utama berak cair. Tiga hari sebelum ke Puskesmas, penderita demam tinggi disertai BAB cair frekuensi 3-4 kali sehari, konsistensi air lebih banyak daripada ampas, jumlah kira-kira ½ gelas setiap BAB, ada darah dan lendir. Dua hari sebelum ke Puskesmas, BAB cair mulai disertai muntah 3 kali perhari, muntah tidak menyemprot, isi muntah apa yang dimakan. Satu hari sebelum ke Puskesmas BAB cair disertai darah dan lenidr bertambah sering sehingga Mina tampak lemas. BAK terakhir 6 jam sebelum ke Puskesmas. Mina memiliki kebiasaan menghisap jempol jika ingi tidur. Mina sudah melakukan beberapa pemeriksaan yaitu pemeriksaan fisikdan pemeriksaan laboratorium.

1.2

Maksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu : 1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system

pembelajaran

KBK

di

Fakultas

Kedokteran

Universitas

Muhammadiyah Palembang. 2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

Laporan Tutorial Skenario A Blok XIII Angkatan 2011|1

BAB II PEMBAHASAN

2.1

Data Tutorial Tutor

: dr. Asmarani

Moderator

: Putra Manggala

Sekretaris Meja

: Selina Heraris

Sekretaris Papan

: M. Fajar Setia Budi

Waktu

: 1. Senin, 24 Juni 2013 2. Rabu, 26 Juni 2013

Rule tutorial

: 1. Alat komunikasi di non-aktifkan 2. Semua anggota harus mengeluarkan pendapat 3. Berbicara yang sopan dan penuh tata krama 4. Tidak boleh makan dan minum selama tutorial.

2.2

Skenario Kasus Mina, perempuan, umur 5 tahun, di bawa ibunya ke Puskesmas Tipe A

dengan keluhan utama berak cair. Tiga hari sebelum ke Puskesmas, penderita demam tinggi disertai BAB cair frekuensi 3-4 kali sehari, konsistensi air lebih banyak daripada ampas, jumlah kira-kira ½ gelas setiap BAB, ada darah dan lendir. Dua hari sebelum ke Puskesmas, BAB cair mulai disertai muntah 3 kali perhari, muntah tidak menyemprot, isi muntah apa yang dimakan. Satu hari sebelum ke Puskesmas BAB cair disertai darah dan lenidr bertambah sering sehingga Mina tampak lemas. BAK terakhir 6 jam sebelum ke Puskesmas. Mina memiliki kebiasaan menghisap jempol jika ingi tidur. Pemeriksaan fisik Keadaan umum: tampak sakit sedang, gelisah BB 16 kg, TB 110 cm. Tanda vital: kesadaran kompos mentis, gelisah, nadi 130x/menit teratur, isi tegangan kurang, RR 30x/menit, temp 38,0oC Keadaan spesifik:


Kepala: ubun-ubun besar tertutup, kelopak mata cekung, air tidak ada, mukosa mulut kering. Thoraks: simetris, retraksi (-/-), bunyi nafas vesikuler, bunyi bising jantung tidak ada. Abdomen: datar, lemas, bising usus meningkat, hepar dan lien tidak teraba, cubitan kulit (turgor) kembali sangat lambat. Ekstremitas: kedua ujung jari kaki dan tangan mulai teraba dingin. Pemeriksaan laboratorium Hb 12g/dl, jumlah WBC 17.500/mm3, diferential count 0/1/2/63/30/4. Urin rutin: Makroskopis: warna kuningan Mikroskopis: lekosit (-), RBC (-), protein (-) Feses rutin: Makroskopis: cair lebih banyak dari ampas, darah (+), pus (-), lendir (+) Leukosit feses: 6-10/lpb, eritrosit: 5-8/lpb, bakteri ++, hyfa (-), jamur (-)

2.3 1.

Klarifikasi Istilah Puskesmas tipe A

: Puskesmas yang dipimpin secara penuh oleh dokter (rakemas ke II 1969)

2.

Berak cair

: Pengeluaran tinja berair berkali-kali yang tidak normal (Dorland, 2008: 311)

3.

BAB darah dan

: Pengeluaran tinja yang disertai darah dan lendir.

lendir 4.

Muntah tidak menyemprot

: Pengeluaran isi lambung melalui mulut yang tidak adanya tekanan intrakranial.

5.

Lemas

: Suatu keadaan dimana tubuh kekurangan energi.

6.

Gelisah

: Rasa cemas, ketakpastian, dan ketakutan tanpa ada stimulus yang jelas, disertai perubahan fisiologis (takikardia, berkeringat, tremor, dll) (Dorland, 2008: 77)

7.

Isi tegangan

: Denyutan berirama pada pembuluh nadi yang dapat diraba dengan jari tangan (Dorland, 2008:


900) 8.

Kelopak mata

: Kelopak mata yang jaringan di belakang mata

cekung

kering dan tertarik ke dalam akibat kekurangan cairan.

9.

Mukosa mulut

: Jaringan

kering

epitel

penghasil

mukus

kurang

memproduksi mukosa sehingga mulut menjadi kering

10. Retraksi

: Tindakan menarik kembali atau keadaan tertarik kembali (Dorland, 2008: 946)

11. Bising usus

Kontraksi tonik bersifat kontinu berlangsung

meningkat

bermenit-menit sampai jam yang meningkat (At glance 35)

12. Turgor

: Keadaan menjadi turgid; sensasi penuh yang normal atau yang lain (Dorland, 2008: 1132)

13. Pus

: Cairan kaya protein hasil proses peradangan yang mengandung leukosit, debris selular, dan cairan encer (liquid puris) (Dorland, 2008: 902)

14. Hyfa

: Satu dari filamen-filamen penyusun miselium jamur/Rangkaian sel yang membentk tubuh jamur (Dorland,2008: 945)

2.4

Identifikasi Masalah 1. Mina, perempuan, umur 5 tahun, di bawa ibunya ke Puskesmas Tipe A dengan keluhan utama berak cair. 2. Tiga hari sebelum ke Puskesmas, penderita demam tinggi disertai BAB cair frekuensi 3-4 kali sehari, konsistensi air lebih banyak daripada ampas, jumlah kira-kira ½ gelas setiap BAB, ada darah dan lendir. 3. Dua hari sebelum ke Puskesmas, BAB cair mulai disertai muntah 3 kali perhari, muntah tidak menyemprot, isi muntah apa yang dimakan. 4. Satu hari sebelum ke Puskesmas BAB cair disertai darah dan lenidr bertambah sering sehingga Mina tampak lemas. BAK terakhir 6 jam sebelum ke Puskesmas.


5. Mina memiliki kebiasaan menghisap jempol jika ingin tidur. 6. Pemeriksaan fisik Keadaan umum: tampak sakit sedang, gelisah BB 16 kg, TB 110 cm. Tanda vital: kesadaran kompos mentis, gelisah, nadi 130x/menit teratur, isi tegangan kurang, RR 30x/menit, temp 38,0oC Keadaan spesifik: Kepala: ubun-ubun besar tertutup, kelopak mata cekung, air tidak ada, mukosa mulut kering. Thoraks: simetris, retraksi (-/-), bunyi nafas vesikuler, bunyi bising jantung tidak ada. Abdomen: datar, lemas, bising usus meningkat, hepar dan lien tidak teraba, cubitan kulit (turgor) kembali sangat lambat. Ekstremitas: kedua ujung jari kaki dan tangan mulai teraba dingin. 7. Pemeriksaan laboratorium Hb 12g/dl, jumlah WBC 17.500/mm3, diferential count 0/1/2/63/30/4. Urin rutin: Makroskopis: warna kuningan Mikroskopis: lekosit (-), RBC (-), protein (-) Feses rutin: Makroskopis: cair lebih banyak dari ampas, darah (+), pus (-), lendir (+) Leukosit feses: 6-10/lpb, eritrosit: 5-8/lpb, bakteri ++, hyfa (-), jamur (-)

2.5

Analisis Masalah 1. Mina, perempuan, umur 5 tahun, di bawa ibunya ke Puskesmas Tipe A dengan keluhan utama berak cair. a. Anatomi, fisiologi, dan histologi sistem digestif? Jawab: 1. Anatomi Mulut  Farink ( orofaring)  oesophagus  gaster  small Intestinum ( doedenum, jejenum, ilium)  caecum  colon accenden  fisura hepatica  colon transversum  fisura lienalis  colon deccendens  sigmoid  rectum  anus


2. Fisiologi Fungsi utama sistem pencernaan adalah memindahkan nutrient, air dan elektrolit dari makanan yang kita makan ke dalam lingkungan internal tubuh. Manusia menggunakan molekul-molekul organic yang terkandung dalam makanan dan O2 untuk menghasilkan energi. a) Motilitas Motilitas mengacu pada kontraksi otot yang mencampur dan mendorong isi saluran pencernaan. Otot polos di saluran pencernaan terus menerus berkontraksi dengan kekuatan rendah yang disebut tonus. Terhadap aktivitas tonus yang terus menerus terdapat dua jenis dasar motilitas pencernaan: Gerakan propulsif (mendorong) yaitu gerakan memajukan isi saluran pencernaan ke depan dengan kecepatan yang berbedabeda. Kecepatan propulsif bergantung pada fungsi yang dilaksanakan oleh setiap organ pencernaan. Gerakan

mencampur

memiliki

fungsi

ganda.

Pertama,

mencampur makanan dengan getah pencernaan. Kedua, mempermudah penyerapan dengan memajankan semua bagian isi usus ke permukaan penyerapan saluran pencernaan. b) Sekresi


Sejumlah getah pencernaan disekresikan ke dalam lumen saluran pencernaan oleh kelenjar-kelenjar eksokrin. Setiap sekresi pencernaan terdiri dari air, elektrolit, dan konstituen organik spesifik yang penting dalam proses pencernaan (misalnya enzim, garam empedu, dan mukus). Sekresi tersebut dikeluarkan ke dalam lumen saluran pencernaan karena adanya rangsangan saraf dan hormon sesuai. c) Pencernaan Pencernaan merupakan proses penguraian makanan dari struktur yang kompleks menjad struktur yang lebih sederhana yang dapat diserap oleh enzim. Manusia mengonsumsi tiga komponen makanan utama, yaitu: 1) Karbohidrat Kebanyakan makanan yang kita makan adalah karbohidrat dalam bentuk polisakarida, misalnya tepung kanji , daging (glikogen), atau tumbuhan (selulosa) .Bentuk karbohidrat yang paling sederhana adalah monosakarida seperti glukosa, fruktosa, dan galaktosa. 2) Lemak Sebagian besar lemak dalam makanan berada dalam bentuk trigelsida.

Produk

akhir

pencernaan

lemak

adalah

monogliserida dan asam lemak. 3) Protein Protein terdiri dari kombinasi asam amino yang disatukan oleh ikatan peptida. Protein akan diuraikan menjadi asam amino serta beberapa polipeptida kecil yang dapat diserap dalam saluran pencernaan. 3. Histologi Sistem pencernaan berfungsi mengolah bahan makanan jadi zat yang bisa diserap tubuh, dan membuang sisa hasil pencernaan atau zat yg tidak diperlukan tubuh


Agar dapat diserap, harus dicerna dulu dengan adanya gigi mengunyah, kelenjar liur, supaya nanti komponen makanan dari molekul besar jadi lebih kecil dan sederhana. Proses ini dimulai dari mulutanus. Ada kelenjar2 pencernaan juga, tetapi kandung empedu: BUKAN kelenjar, fungsinya hanya tempat menampung empedu yang dihasilkan oleh hati. Saluran cerna: lepas dari rongga mulut, dimulai dari esophagus lambung usus halus usus besar anus Usus halus: ada 3 bag (duodenum, jejunum, dan ileum). Usus besar juga 3 (sekum, colon, rectum). Secara umum, saluran cerna terdiri dari empat lapisan yang sama di sepanjang saluran. Hanya saja, setiap bagiannya menunjukkan modifikasi dan spesialisasi regional masing-masing. Empat lapisan itu adalah : a) Mukosa

Terdiri atas : 1) Epitel pelapis 2) Lamina Propia Jaringan ikat longgar dengan banyak pembuluh darah dan pembuluh limfe, kadang-kadang mengandung kelenjar dan jaringan limfoid 3) Muskularis mukosa Terdiri atas lapisan sirkular dalam yang tipis dan lapis longitudinal luar serat otot polos yang memisahkan lapisan mukosa dari submukosa b) Submukosa

Terdiri atas jaringan ikat longgar dengan banyak pembuluh darah dan pembuluh limfe dan pleksus saraf submukosa (pleksus Meissner). Mungkin juga mengandung kelenjar dan jaringan limfoid. c) Muskularis eksterna


Mengandung sel-sel otot polos yang berorientasi secara spiral dan terbagi dalam beberapa lapisan menurut arah utama perjalanan sel otot. Lapisan ini juga mengandung pleksus saraf mienterikus (pleksus Auerbach) yang terletak diantara lapisan otot. Terdapat juga pembuluh darah dan pembuluh limfe dalam jaringan ikat diantara lapisan. d) Serosa/Adventisia

Lapisan tipis, terdiri atas jaringan ikat longgar yang kaya pembuluh darah dan pembuluh limfe serta jaringan lemak, dan epitel selapis gepeng mesotel sebagai pelapis (jika tanpa mesotel disebut sebagai adventisia). Jaringan lemak apabila terdapat mesotel, maka disebut dengan lapis serosa.

b. Hubungan jenis kelamin dan umur dengan keluhan? Jawab: Diare banyak di alami oleh anak yang berumur di bawah 5 tahun karena rentan dengan penularan bakteri dan virus melalui mulut dan makanan. Pada Mira yang sedang berusia 5 tahun ini memiliki system imun yang belum sempurna dan memiliki faktor kebiasaan menghisap jempol tangan sehingga rentan terkena diare.


Jenis kelamin – keluhan → Tidak ada referensi yang menyatakan bahwa laki-laki maupun perempuan lebih sering mengalami keluhankeluhan ini.

c. Apa penyebab dari berak cair? Jawab: Ada 4 faktor penyebab diare adalah: 1.

Faktor infeksi: Dapat berupa infeksi enteral karena kuman antara lain E.coli, shigela, salmonela dan vibrio. Karena virus seperti Rotavirus dan karena parasit seperti Amuba, Giardia lamblia dll. Dan infeksi parenteral seperti morbili, tonsilitis, bronkopneumonia dll.

2.

Faktor makanan: Makanan yang berubah susunannya secara mendadak dan makanan yang beracun. Serta kurangnya kebersihan ketika mengkonsumsi makanan

3.

Faktor konstitusi: Intoleransi laktosa baik yang kongenital maupun yang didapat dan malabsorbsi lemak.

4.

Faktor psikik: Misalnya ‘broken family’ atau stres emosional yang lain.

d. Bagaimana mekanisme dari berak cair? Jawab:


Faktor resiko: isap jari bakteri masuk ke traktus digestivus lewat mulut bakteri masuk ke lapirasan mukosa kolon mengeluarkan enterotoksin dan eksotoksin

enterotoksin aktivasi GMP siklik intaseluler

memicu sekresi ion Cl- sis el kripta dan menghambat absorbs Na

eksotoksin

neurotoksi n

sitotoksin

↑ peristaltik

Merusak epitel muko Gangguan absorbsi air

sekresi air, garam, dan ion karbonat ke dalam lumen usus

merangsang peristaltik ↑ peristaltik

Diare encer

e. Bagaimana standar pelayanan puskesmas type A? Jawab: Standar pelayanan Puskesmas tipe A pada pasien dengan keluhan pada kasus: 1. Atasi dehidrasi dan pemberian makan sama dengan diare akut


2. Beri pengobatan antibiotik oral selama 5 hari, yang sensitif terhadap sebagian besar strain shigella. Contoh antibiotik yang sensitif terhadap strain shigella di Indonesia adalah siprofloxasin, sefiksim dan asam nadiliksat. 3. Beri tablet zinc Keputusan

MENKES

RI

No.1216/menkes/SK/XI/2001

tentang

pedoman pemberantasaan penyakit diare dinyatakan bahwa penyakit diare masih merupakan masalah kesehatan masyarakat indonesia ,baik ditinjau dari angka kesakitan dan angka kematian serta kejadian luar biasa (KLB) yang ditimbulkan. Jadi, itulah mengapa puskesmas tipe Adalah standar yang tepat karena langsung di tangani oleh para dokter dari puskesmas tersebut

2. Tiga hari sebelum ke Puskesmas, BAB cair mulai disertai muntah 3 kali perhari, muntah tidak menyemprot, isi muntah apa yang dimakan. a. Bagaimana frekuensi BAB normal, konsistensi normal? Jawab:

b. Apa hubungan demam tinggi dengan keluhan utama? Jawab: Berak cair yang terjadi pada Mina terjadi karena bakteri yang menginfeksi kolon sehingga akibatnya sistem imun (makrofag dan sel PMN) memfagosit tersebut dan mengeluarkan sitokin yang akan mengakibatkan timbulnya demam.

c. Bagaimana mekanisme demam? Jawab: Bakteri masuk ke kolon mengeluarkan toksin  makrofag dan sel PMN memfagosit dan mengeluarkan sitokin IL1, IL6, TNF α  sitokin masuk ke aliran darah  merangsang pembentukan asam arakidonat

di

hipotalamus



asam

arakidonat

merangsang


pembentukan PGE2  PGE2 mengubah set point suhu di hipotalamus  demam

d. Bagaimana dampak keluhan bila tidak segera ditangani? Jawab: Apabila keluhan ini tidak segera ditangani maka akan terjadi dehidrasi yang semakin berat pada Mina

e. Apa makna keluhan terjadi sejak 3 hari? Jawab: makna keluhan 3 hari yang lalu menandakan kalau penyakit mina adalah diare yang akut,karena menurut masa inkubasi pada penyakit ini kurang dari 14 hari yang menandakan suatu diare akut

f. Apa makna BAB cair 3-4x/hari disertai konsistensi darah? Jawab: Diarenya 3-4x/hari dapat menyebabkan dehidrasi karena diperkirakan dapat mengeluarkan cairan berlebih. Diare darah menandakan bahwa adanya kerusakan dinding usus berupa nekrosis atau ulserasi. Adanya darah merupakan tanda adanya invasi dari bakteri yang menghasilkan toksin perusak dinding usus. Diare mucus/lendir menandakan bahwa penyebab dari diare adalah bakteri. Dimana bagian villi yang dirusak adalah enterosit yang fungsinya untuk mereabsorbsi. Bakteri mengeluarkan toksin yang sifatnya merusak dinding usus (Shigella,Salmonella) ataupun toksin yang merangsang sekresi mucus (Vibrio cholera).

3. Dua hari sebelum ke Puskesmas, BAB cair mulai disertai muntah 3 kali perhari, muntah tidak menyemprot, isi muntah apa yang dimakan. a. Apa hubungan BAB cair disertai muntah dengan keluhan-keluhan? Jawab:


Muntah merupakan suatu cara dimana traktus gastrointestinal membersihkan dirinya sendiri dari isinya ketika hampir semua bagian atas traktus gastrointestinal teriritasi secara luas, sangat mengembang atau bahkan sangat terangsang. Pada keluhan-keluhan yang dirasakan Mina (BAB cair, Demam dan Muntah) ini memiliki hubungan yang sangat erat, dari penyebab masing-masing keluhan tadi terlihat bahwa factor iritasi lah penyebab keluhan-keluhan tersebut. Ditambah dengan factor hipersekresi pada intestinal yang diakibatkan oleh infeksi bakteri menyebabkan distensi rongga intestinal yang juga berpengaruh terhadap terjadinya muntah.

b. Apa makna BAB cair disertai muntah yang tidak menyemprot? Jawab: BAB cair yang disertai muntah yang tidak menyemprot menandakan bahwa keluhan yang terjadi berasal dari saluran pencernaan bagian bawah akibat adanya suatu ↑ gerakan antiperistaltik dan telah terjadi gangguan asam basa

c. Bagaimana mekanisme muntah dalam kasus ini? Jawab:  Pada anak yang mengalami muntah yang terjadi pada saat sebelum/sesudah diare dapat disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit ( Ilmu Kesehatan Anak.UI. hal. 285. Jild.1)  Penyebab kehilangan volume cairan paling sering adalah terjadi akibat muntah, penyedotan lambung, diare atau drainase dan fistula (ostomi). (Patofisiologi Price and Wilson) Dengan mekanisme: Infeksi kuman masuk kedalam traktus digestivus  traktus digestivus menjadi terinfeksi (digaster sebagian kecil kuman mati, karena suasana asam)  tetapi ada kuman ada yang lolos  kuman melewati usus halus  menuju kebagian terminal ileum


dan kolon  menempel di lapisan mukosa dan menembus lapisan epitel  terjadinya reaksi peradangan yang hebat  terlepasanya sel dan timbul tukak  gangguan absorpsi di bagian tersebut  diare

Kuman

yang

masih

tersisa

di

lambung



mengaktifkan/merangsang system imun untuk membersihkan kuman tersebut  muntah hubungan dengan keseimbangan asam basa : Ketika terjadi diare (dimana pengeluaran air dalam jumlah banyak  gangguan keseimbangan elektrolit (cairan) dalam tubuh)  muntah (sebagai penyeimbang agar tidak terjadi asidosis akibat diare yang berlebihan satu hari sebelumnya) tetapi setelah mulai seimbang maka muntah tidak terjadi lagi.

d. Apa penyebab muntah 3x/hari? Jawab: Saluran cerna

Luar saluran cerna

1. Obstruksi :

1. SSP:

Non-organik Psikogenik

a. intususepsi

a. TIK meninggi

Menarik perhatian

b. obstruksi usus

b. Infeksi SSP

Motion sicknes

c. akalasia

c. Hidrosefalus

Obat

d. struktur (ingesti bahan kaustik)

2. Organ lain: a. Inf.saluran napas

2. non obstruksi: a. gastroenteritis b. apendisitis

b. Inf.saluran kemih

c. gastritis

c. Otitis media

d. ulkus peptikum

d. Torsio testis

e. keracunan makan

Sumber: IDAI


e. Mengapa muntah terjadi pada 2 hari sebelumnya? Jawab: Muntah terjadi 2 hari sebelumnya, diakibatkan karena hubungan dengan masa inkubasi (dimana waktu yang diperlukan oleh kuman (saat menginvasi) sampai menimbulkan sakit. Bisa juga sebagai refleks/usaha tubuh untuk mengeluarkan kuman. Terjadi karena homeostasis untuk menyeimbangkan agar tidak terjadi asidosis akibat diare yang berlebihan.

f. Apa saja klasifikasi dari muntah? Jawab: Klasifikasi muntah 1. Berdasarkan sifat : a) Muntah proyektil (muntah yang menyemprot), muntah ini disebabkan oleh peningkatan tekanan intra kranial maupun meningitis. b) Non proyektil (muntah yang tidak menyemprot), mungah yang diseebabkan oleh infeksi pada saluran cerna. c) Nokturnal, muntah yang terjadi pada malamhari. 2. Berdasarkankarakteristiknya : a) Muntah yang berwana merah tua/kehitaman disebabkan ulkus yang terjadi di lambung. b) Muntah yang berwarna merah segar disebabkan oleh luka yang pada oesophagus atau pharynx c) Muntah yang berwarna hijau atau kekuningan, muntah ini mengindikasikan kegawat daruratan medik.

4. Satu hari sebelum ke Puskesmas BAB cair disertai darah dan lenidr bertambah sering sehingga Mina tampak lemas. BAK terakhir 6 jam sebelum ke Puskesmas.


a. Apa makna BAB cair disertai darah dan lendir yang bertambah sering sehingga menyebabkan lemas? Jawab: mina kekurangan cairan eletrolit yang menyebabkan rusaknya penyerapan pada epitel mukosa di usus sehingga menyebabkan kurangnya asupan maksimal pada penyerapan cairan sehingga tubuh kekurangan cairan dan dehidrasi menjadi lemas

b. Apa makna BAK 6 jam sebelum ke Puskesmas? Jawab: Mengetahui derajat dehidrasinya, karena apabila BAKnya sudah tidak seperti normal kemungkinan cairan tubuh sudah menurun atau berkurang sehingga perlu penanganan cairan tambahan dan tepat.

c. Bagaimana derajat dehidrasi? Jawab: Derajat dehidrasi dapat ditentukan berdasarkan 1. kehilangn berat badan a) dehidrasi ringan : bila terjadi penurunan berat badan 2 ½ -5%. Gejalanya: 

Kulit wajah tampak memerah



Rasa haus yang begitu besar



Kulit hangat dan kering



Tidak buang air kecil atau volume urine berkurang dengan warna gelap



Pusing dan tubuh merasa lemah



Mengantuk



Mulut dan lidah terasa kering disertai berkurangnya air liur

b) dehidrasi sedang: bila terjadi penurunan berat badan 5-10%. Gejalanya: 

Tekanan darah menurun



Pingsan




Kontraksi yang kuat pada otot, lengan, kaki, perut dan punggung



Kejang



Perut kembung



Gagal jantung



Ubun-ubun cekung



Denyut nadi cepat dan lemah

c) dehidrasi berat: bila terjadi penurunan berat badan >10%. Gejalanya: 

Berkurangnya kesadaran dan tidak buang air kecil



Tangan dan kaki terasa dingin dan lembab



Denyut nadi yang semakin cepat dan lemah hingga tidak teraba



Tekanan darah yang menurun hingga tidak dapat diukur



Kebiruan pada ujung kuku, mulut, dan lidah

2. Skor Maurice King Bagian tubuh

Nilai untuk gejala yang ditemukan

yang diperiksa Keadaan

0 Sehat

1

2

Gelisah,

Mengigau,

cengang,

koma atau

apatis, ngantuk

syok

Normal

Sedikit kurang

Sangat kurang

Normal

Sedikit cekung

Sangat cekung

Ubun – ubun Normal

Sedikit cekung

Sangat cekung

Kering

Kering dan

umum

Kekenyalan kulit Mata

besar Mulut

Normal

sianosis Denyut nadi/menit

Kuat>120

Sedang (120-

Lebih dari 40

140)


Jika kulit kembali normal dalam waktu : a) 2-5 detik : turgor agak kurang (dehidarasi ringan) b) 5-10 detik: turgor kurang (dehidarasi sedang) c) >10 detik: turgor sangat kurang (dehidrasi berat) Berdasarkan skor yang ditemukan pada penderita,dapat ditentukan derajat dehidrasinya: a) Skor 0-2 : dehidrasi ringan b) Skor 3-6 : dehidrasi sedang c) Skor >7 : dehidrasi berat

No

Tanda dan gejala

. 1.

Dehidrasi

Dehidrasi

Dehidrasi

ringan

sedang

berat

Keadaan umum dan kondisi: -

Bayi dan

Haus, sadar,

Haus, gelisah,

Mengantuk,

anak kecil

gelisah.

letargi tetapi

lemas,

intebel.

ekstremitas dingin

-

Anak

Haus, sadar,

lebih besar gelisah.

Haus, sadar,

berkeringat,

merasa pusing.

sianotik,

dan

mungkin

dewasa

koma. Sadar, gelisah, berkeringat, kulit keriput dan kejang otot.

2.

Nadi radialis

Normal

Cepat dan

Cepat, halus,

lemah

dan kadangkadang tak


teraba 3.

Pernapasan

4.

Normal

Ubun-ubun

Normal

Dalam dan

Dalam dan

cepat

cepat

Cekung

Sangat cekung

5.

Mata

Normal

Cekung

Sangat cekung

6.

Elastisitas kulit

Cubitan kulit

Cubitan kulit

Cubitan kulit

kembali segera

kembali

kembali

lambat (<2

sangat

detik)

lambat (>2 detik)

7.

Tekanan darah

Normal

Normal-rendah > 80 mmHg

sistolik

dan mungkin tak terukur

8.

Air mata

Ada

Kering

Sangat kering

9.

Pengeluaran urin

10.

Normal

% kehilangan BB

4-5%

Jumlah kurang

Anuria/oligur

dan pekat

ia berat

6-9%

10% atau lebih

11.

Perkiraan

40-50 mmHg

60-90%

kehilangan cairan 12.

100-110 mmHg

Fontanella

Normal

Cekung

anterior

Sangat cekung

Sumber: WHO (1980)

d. Bagaimana BAK normal? Jawab: Pada anal-anak, 85% anak memiliki kendali penuh terhadap kandung kemih dan defekasi.  Pengeluaran urin terjadi 6-8 kali/hari


 Rata-rata volume urine pada anak-anak 500-1000ml/hari.  Warna agak kekuningan atau kuning muda  PH : 5,0 – 7

5. Mina memiliki kebiasaan menghisap jempol jika ingi tidur. a. Hubungan kebiasaan menghisap jempol dengan keluhan pada kasus ini? Jawab: Kebiasaan isap jempol merupakan faktor resiko terjadinya disentri. Hal ini karena pada anak-anak usia 5 tahun senang bermain dan kebersihannya juga kurang baik sehingga memungkinkan bakteri menempel pada jari-jarinya sehingga ketika ia menghisap jempol, bakteri yang terdapat di permukaan jari masuk ke dalam trakrus digestivus dan menginfeksi kolon yang menyebabkan terjadinya diare.

b. Apa saja dampak dari kebiasaan menghisap jempol? Jawab:

6. Pemeriksaan fisik, keadaan umum a. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik? Jawab:  tampak sakit sedang, gelisah (abnormal)  BB 16 kg, TB 110 cm. (normal) Tanda vital:  kesadaran kompos mentis (normal)  nadi 130x/menit teratur, isi tegangan kurang (abnormal) nilai normal: pada anak 5 tahun 70-115x/menit  RR 30x/menit (normal) Nilai normal: 20-30x/menit  temp 38,0oC (abnormal) nilai normal: b. Bagaimana mekanisme dari hasil pemeriksaan fisik?


Jawab:  nadi 130x/menit teratur mekanisme: volume cairan ekstrasel ↓ → volume darah ↓ → kompensasi tubuh → jantung meningkatkan nadi  isi tegangan kurang mekanisme: cairan tubuh ↓ → volume darah di pembuluh darah ↓ → isi tegangan ↓.

7. Pemeriksaan spesifik a. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan spesifik? Jawab: Kepala  ubun-ubun besar tertutup (normal)  kelopak mata cekung (abnormal)  air tidak ada, mukosa mulut kering.(abnormal) Thoraks:  simetris, retraksi (-/-), bunyi nafas vesikuler, bunyi bising jantung tidak ada (normal) Abdomen:  datar, lemas (normal)  bising usus meningkat (abnormal)  hepar dan lien tidak teraba (normal)  cubitan kulit (turgor) kembali sangat lambat (abnormal) Ekstremitas:  kedua ujung jari kaki dan tangan mulai teraba dingin.(abnoemal) b. Bagaimana mekanisme dari hasil pemeriksaan spesifik? Jawab: Kepala  kelopak mata cekung (abnormal) mekanisme: faktor risiko isap jari → bakteri masuk ke traktus digestifus lewat mulut → bakteri ke lapisan mukosa kolon mengeluarkan enterotoksin dan eksotoksin → Gangguan absorsi air


dan merusak epitel dan jaringan dibawahnya → BAB cair, disertai darah dan lendir → volume cairan ekstrasel menurun (dehidrasi) → cairan transel di intraokular menurun → mata cekung.  air tidak ada, mukosa mulut kering.(abnormal) mekanisme: faktor risiko isap jari → bakteri masuk ke traktus digestifus lewat mulut → bakteri ke lapisan mukosa kolon mengeluarkan enterotoksin dan eksotoksin → Gangguan absorsi air dan merusak epitel dan jaringan dibawahnya → BAB cair, disertai darah dan lendir → volume cairan ekstrasel menurun (dehidrasi) → produksi kelenjar salivaris dan kelenjar lakrimalis menurun → mukosa mulut kering dan air mata tidak ada. Abdomen:  bising usus meningkat (abnormal) mekanisme: diare → hiperperistaltik pada usus  cubitan kulit (turgor) kembali sangat lambat (abnormal) mekanisme: faktor risiko isap jari → bakteri masuk ke traktus digestifus lewat mulut → bakteri ke lapisan mukosa kolon mengeluarkan enterotoksin dan eksotoksin → Gangguan absorsi air dan merusak epitel dan jaringan dibawahnya → BAB cair, disertai darah dan lendir → volume cairan ekstrasel menurun (dehidrasi) → cairan dilapisan kulit menurun → ↓ elastisitas → turgor kembali. Ekstremitas:  kedua ujung jari kaki dan tangan mulai teraba dingin.(abnomal) mekanisme:

8. Pemeriksaan laboratorium a. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan laboratorium? Jawab:  Hb 12g/dl (normal)  Jumlah WBC 17.500/mm3 (abnormal) → leukositosis Nilai normal: bayi/anak: 9000-12000/mm3  diferential count 0/1/2/63/30/4.(normal)


nilai normal: 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8 Urin rutin:  Makroskopis: warna kuningan (abnormal) → tanda-tanda telah terjadi dehidrasi.  Mikroskopis: lekosit (-), RBC (-), protein (-) (normal) Feses rutin:  Makroskopis: cair lebih banyak dari ampas, darah (+), pus (-), lendir (+)  Leukosit feses: 6-10/lpb, eritrosit: 5-8/lpb, bakteri ++, hyfa (-), jamur (-) b. Bagaimana mekanisme dari hasil pemeriksaan laboratorium? Jawab:  Wbc : leukositosis Mekanisme: Jejas infeksi  sitokin  peningktan leukosit  leukositosis  Urin kekuningan : urin pekat Mekanisme: Dehidrasi  ADH↑  reabsobsi air↑  urin pekat  urin kuning  Feses : eritrosit: 5-8/lpb, bakteri ++ Mekanisme:

Invasi

mikroorganismeulserasi

mukosaperdarahan dan terbentuk pseudomembran yang terdiri dari benang fibrin, leukosit, debris mukosa yang nekrosis, bakteri dan eritrosit tinja ditemukan eritrosit, lekosit, bakteri

c. Bakteri apa yang kemungkinan menyebabkan keluhan pada kasus ini? Jawab: Bakteri sigella

9. Bagaimana cara menegakkan diangnosis pada kasus ini? Jawab: 1) Anamnesis


a. Berak-berak 3-4x/hari, jumlah ½ gelas, selama 3 hari, konsistensi banyak air dari ampas, kekuningan ada darah dan lendir b. Muntah-muntah 3x/hari, 2 hari sebelum kepuskesmas, muntahnya tidak menyemprot, 3 hari sebelum masuk rumah sakit berkurang, c. Demam hilang timbul dan merasa gelisah 2) Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum: Tampak sakit sedang, gelisah, BB 16 kg, TB 110 cm. Tanda vital: Kesadaran komposmentis , isi tegangan kurang, RR 30x/m, Nadi 130x/m temperatur 38,0˚C b. Keadaan spesifik: Kepala: Ubun-ubun besar besar tertutup, kelopak mata cekung, air mata tidak ada,mukosa mulut kering. Abdomen: datar,lemas,bising usus meningkat,hepar dan lien tidak teraba, cubitan kulit kembali sangat lambat. Ekstremitas: kedua ujung kaki dan tangan mulai teraba dingin. 3) Pemeriksaan Laboratorium: Hb 12g/dl, jumlah WBC 17.500/mm3.differential count 0/1/2/63/30/4 Urin rutin: Makroskopis: warna kekuningan Mikroskopis: leokosit (-), RBC (-), protein (-) Feses rutin Makroskopis: cair lebih banyak dari ampas, darah (+), pus(-), lender (+). Leukosit feses: 6-10/lpb, eritrosit 5-8/lbp, bakteri ++, hyfa (-), jamur(-)

10. Apa Diferensial Diagnosis pada kasus ini? Jawab: Rotavirus Mual

&

Dari

Shigella

V cholerae

Kasus

Jarang

jarang

+

muntah

permulaan

Demam

+

+

-

+

Gejala lain

-

Dapat

-

+


kejang,muntah,BAB

(kecuali

berdarah

kejang)

Sifat tinja: Volume

sedang

Sedikit

Sangat

Sedikit

banyak Frekuensi

Sampai 10x/

Sering sekali

lebih Konsistensi

Hampir terus

Sering

menerus

Berair

Berair

(cairan>amp

(cairan>ampas)

Air

Cairan >

as)

ampas

Mukus

Jarang

Sering

flacks

+

Darah

-

Sering

-

+

Bau

-

Tidak berbau

Anyir

Tidak Diketah ui

Warna

Hijau,

Hijau

-

kuning

Tidak Diketah ui

Leukosit

-

+

-

+

11. Apa saja pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan untuk kasus ini? Jawab: Pemeriksaan penunjang: biakan bakteri dari feses.

12. Apa Working Diagnosis pada kasus ini? Jawab: Disentri basilaris

13. Apa Epidemiologi pada kasus ini? Jawab:


Infeksi dengan shigella terjadi paling sering bulan-bulan panas pada daerah beriklim sedang, dan selama musim hujan pada daerah yang beriklim tropis, jenis kelmin yang terkena sama.. Hasil penelitian dibeberapa rumah sakit di Indonesia dari Juni 1998 sampai dengan November 1999, dari 3848 orang penderita diare berat, ditemukan 5% persen akibat shigella. Didunia sekurangnya 200 juta kasus dan 650.000 kematian terjadi akibat disentri basiler pada anak-anak dibawah umur 5 tahun.

14. Apa etiologi pad kasus ini? Jawab: Infeksi bakteri sigella

15. Bagaimana patofisiologi kasus ini? Jawab: Faktor resiko : sering menghisap jempol

bakteri masuk ke traktus digestivus lewat mulut

bakteri masuk ke lapirasan mukosa kolon mengeluarkan enterotoksin dan eksotoksin

enterotoksin

aktivasi GMP siklik intaseluler

eksotoksin

neurotoksin

sitotoksin


memicu sekresi ion Cl- sis el kripta dan menghambat absorbs Na

Merusak epitel dan jaringan dibawahnya muka

↑ peristaltik

sekresi air, garam, dan ion karbonat ke dalam lumen usus

Gangguan absorbsi air dan rusak pembuluh darah

merangsang peristaltik

BAB encer, darah ,dan lendir

↑ peristaltik BAB encer

Volume cairan ekstrasel menurun (dehidrasi) Volume cairan ekstrasel menurun (dehidrasi)

Cairan transel di intraokular menurun

Mata cekung

Produksi kelenjar salivaris dan kelenjar lakrimalis menurun

Mukosa mulut kering dan air mata tidak ada

Cairan di lapisan kulit menurun

Turgor kembali lambat

Volume darah menurun

Kompen sasi : HR↑

Aliran darah di pembuluh darah menurun

Kompensasi : ↑reabsorbsi air oleh tubulus ginjal dan ↓ air yang dieksresikan

Volume pigmen urobilinogen Tegangan lebih banyak pembuluh daripada ir yang darah dieksresikan menurun Laporan Tutorial Skenario A Blok XIII Angkatan 2011|28 Urine kuning

16. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini? Jawab: 1) Promotif a. Menjelaskan agar ibu memberikan oralit sesendok teh tiap 1-2 menit sampai habis, apabila anak muntah maka dihentikan dahulu +10 menit lalu dilanjutkan lagi tetapi lebih lambat misalnya sesendok tiap 2-3 menit. b. Menjelaskan perlunya menjaga kebersihan diri dan alat-alat makan/minum (dot) dengan cara cuci tangan sebelum membuat susu dan menggunakan alat-alat makan/minum yang sudah dicuci bersih atau direbus dahulu. c. Menjelaskan perlu pemahaman mengenai tanda-tanda dehidrasi seperti rewel, kehausan, mata cekung, menangis tidak keluar air mata, bibir kering. Bila anak diare disertai muntah berulang, anak tampak kehausan sebaiknya segera dibawa ke Rumah Sakit atau poliklinik terdekat (penting bila setelah pulang dari RSDK anak sakit lagi). d. Menganjurkan menjaga kebersihan lingkungan dan kebersihan pribadi contohnya tidak membuang sampah sembarangan, buang air besar di jamban, mencuci tangan sebelum membuat susu atau menbuang kotoran. e. Menganjurkan untuk menggunakan air bersih untuk membuat susu, air harus dimasak sampai mendidih. Memberitahu ibu cara melakukan sterilisasi dot yang benar. 2) Preventif a. Untuk mencegah diare akibat infeksi rotavirus, bisa diberikan vaksin rotavirus per-oral (melalui mulut). b. Untuk mencegah penyebaran infeksi, sebaiknya setelah merawat bayi yang sakit, tangan harus dicuci bersih-bersih c. Pemberian ASI (Air Susu Ibu) eksklusif d. Pemberian makanan pendamping ASI yang bersih dan bergizi setelah bayi berumur 6 bulan


e. Mencuci tangan f. gunakan produk terbuat dari susu yang telah dipasteurisasi untuk membunuh bakteri. g. Jangan biarkan makanan pada suhu ruangan oleh karena dapat merangsang pertumbuhan bakteri. h. Masaklah makanan dan air minuman hingga matang. i. Pemerberian imunisasi campak j. Menggunakan air bersih yang cukup banyak k. Menggunakana jamban keluarga l. Cara membuang tinja yang baik dan benar 3) Kuratif

4) Rehabilitatif

Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi efektif diare akut. Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat badan yang hilang sebagai persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan berat badan sebelumnya sebagai baku emas. Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral. Pemberian secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang. Bila diare profus dengan pengeluaran air tinja yang banyak ( > 100 ml/kgBB/hari ) atau muntah hebat (severe vomiting) sehingga penderita tak dapat minum sama sekali, atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga upaya rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi. Keuntungan upaya terapi oral karena murah dan dapat diberikan dimana-mana. AAP merekomendasikan cairan rehidrasi oral (ORS) untuk rehidrasi dengan kadar natrium berkisar antara 75-90 mEq/L dan untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan


natrium antara 40-60mEq/L. Anak yang diare dan tidak lagi dehidrasi harus dilanjutkan segera pemberian makanannya sesuai umur. a. Dehidrasi Ringan – Sedang Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian oral sesuai dengan defisit yang terjadi namun jika gagal dapat diberikan secara intravena sebanyak : 75 ml/kg bb/3jam. Pemberian cairan oral dapat dilakukan setelah anak dapat minum sebanyak 5ml/kgbb/jam. Biasanya dapat dilakukan setelah 3-4 jam pada bayi dan 1-2 jam pada anak . Penggantian cairan bila masih ada diare atau muntah dapat diberikan sebanyak 10ml/kgbb setiap diare atau muntah. Secara ringkas kelompok Ahli gastroenterologi dunia memberikan 9 pilar yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan diare akut dehidrasi ringan sedang pada anak, yaitu : 

Menggunakan CRO ( Cairan rehidrasi oral )



Cairan hipotonik



Rehidrasi oral cepat 3 – 4 jam



Realiminasi cepat dengan makanan normal



Tidak dibenarkan memberikan susu formula khusus



Tidak dibenarkan memberikan susu yang diencerkan



ASI diteruskan



Suplemen dnegan CRO ( CRO rumatan )



Anti diare tidak diperlukan

b. Dehidrasi berat Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk bayi dan anak dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh ( somnolen-koma, pernafasan Kussmaul, gangguan dinamik sirkulasi ) memerlukan pemberian cairan elektrolit parenteral. Penggantian cairan parenteral menurut panduan WHO diberikan sebagai berikut: Usia <12 bln: 30ml/kgbb/1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/5jam


Usia >12 bln: 30ml/kgbb/1/2-1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/2-2½ jam Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan penderita akan kalori, namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya menyangkut waktu yang pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet sebagaimana biasanya . Segala kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak dan protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah sebabnya mengapa pada pemberian

terapi

cairan

diusahakan

agar

penderita

bila

memungkinkan cepat mendapatkan makanan / minuman sebagai biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang tidak memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat dilanjutkan. c. Pemilihan jenis cairan Cairan Parenteral dibutuhkan terutama untuk dehidrasi berat dengan atau tanpa syok, sehingga dapat mengembalikan dengan cepat

volume

darahnya,

serta

memperbaiki

renjatan

hipovolemiknya. Cairan Ringer Laktat (RL) adalah cairan yang banyak diperdagangkan dan mengandung konsentrasi natrium yang tepat serta cukup laktat yang akan dimetabolisme menjadi bikarbonat. Namun demikian kosentrasi kaliumnya rendah dan tidak mengandung glukosa untuk mencegah hipoglikemia. Cairan NaCL dengan atau tanpa dekstrosa dapat dipakai, tetapi tidak mengandung elektrolit yang dibutuhkan dalam jumlah yang cukup. Jenis cairan parenteral yang saat ini beredar dan dapat memenuhi kebutuhan sebagai cairan pengganti diare dengan dehidrasi adalah Ka-EN 3B.16 Sejumlah cairan rehidrasi oral dengan osmolaliti 210 – 268 mmol/1 dengan Na berkisar 50 – 75 mEg/L, memperlihatkan efikasi pada diare anak dengan kolera atau tanpa kolera.

17. Apa komplikasi pada kasus ini? Jawab:


Komplikasi shigellosis yang paling sering adalah dehidrasi dengan resiko gagal ginjal dan kematian yang menyertainya. Sekresi hormone antidiueretik yang mengakibatkan hiponatremi yang berat. Komplikasi utama yang lain, terutama pada anak kurang gizi yang amat muda adalah sepsis dan koagulasi intravaskuler.

18. Bagaimana prognosis pada kasus ini? Jawab: Dubia ad bonam

19. Apa KDU pada kasus ini? Jawab: KDU 4

20. Bagaimana Pandangan Islam tentang kasus ini? Jawab:

Rasulallah saw bersabda : Bersihkanlah badan. Maka allah akan membersihkan kamu. Maka sesungguhnya seorang ‘abdi (muslim )yang tidur dalam keadaan bersih /suci kecuali tidur bersamanya, pada rambut-rambutnya, malaikat yang tidak ada hentinya mendoa kannya, ya allah ampunilah, abdimu ini karena sesungguhnya ia tidur dalam ke adaan bersih atau suci. (HR. Thabrani, ibnu hibban)

2.6

Kerangka Konsep


Faktor risiko: kebiasaan mengisap jempol

Bakteri masuk ke traktus digestifus

Infeksi mukosa tenue

Muntah tidak menyemprot

2.7

Infeksi mukosa crasum

Pemeriksaan fisik dan laboratorium abnormal

Gangguan absorbsi

Kerusakan epitel

BAB cair disertai lendir

BAB darah

demam

Hipotesis Mina pr, 5 tahun datang kepuskesmas dengan keluhan berak cair, darah, dan lendir karena mengalami disentri yang di akibatkan infeksi bakteri sigella.



Laporan Skenario a Blok 13 Tutorial 6 2011 (Repaired)

Recommend Documents