LAPORAN PENDAHULU P ENDAHULUAN AN
TRAUMA THORAX ” “ TRAUMA DI RUANG 13 ( Akut ) RSU DR. SAIFUL ANWAR MALANG Di Susun Sebagai Salah Satu Satu Syarat Tugas Tugas Profesi Departemen Surgical
Oleh :
ANANG SATRIANTO NIM :
0610722007
JURUSAN JUR USAN KEPERAW KEPE RAWA ATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
2009 LAPORAN PENDAHULUAN
A. Masala Masalah h Kese Kesehat hatan an Trauma Trauma Thorax
B. Defi Defini nisi si Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam tajam atau tumpul. (Hudak, 1999). Trauma rauma thorak adalah trauma yang terjadi pada toraks yang menimbulkan kelainan pada organ-organ didalam toraks. Hematotorax adalah tedapatnya darah dalam rongga pleura, sehingga paru terdesak dan terjadinya perdarahan. Pneumotorax adalah terdapatnya udara dalam rongga pleura, sehingga paruparu dapat terjadi kolaps.
C. Et Etio iolo logi gi 1. Traum rauma a temb tembus us •
Luka Tembak
•
Luka Tikam / tusuk
2. Traum rauma a tump tumpul ul •
•
•
Kecelakaan kendaraan bermotor Jatuh Pukulan pada dada
D. Klasif Klasifika ikasi si 1. Trauma rauma Temb Tembus us •
Pneumothoraks terbuka
•
Hemothoraks
•
Trauma tracheobronkial
•
Contusi Paru
•
Ruptur diafragma
•
Trauma Mediastinal
2. Trauma rauma Tum Tumpul pul •
Tension pneumothoraks
•
Trauma tracheobronkhial
•
Flail Chest
•
Ruptur diafragma
•
•
Trauma Trauma mediastinal me diastinal Fraktur kosta
E. Insi Inside dens nsii Traum Trauma a adalah adalah penyebab penyebab kematian kematian utama pada anak dan orang orang dewasa dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001).
F. Progn Prognosi osis s Peny Penyaki akitt 1. Open Open Pne Pneum umot otho hora rak k Tim Timbul bul kare karena na trauma trauma tajam, tajam, ada hubun hubungan gan dengan dengan rongg rongga a pleura pleura sehingga sehingga paru menjadi kuncup. kuncup. Seringka Seringkali li terlihat terlihat sebagai sebagai luka pada dindi dinding ng dada dada yang yang mengh menghisa isap p pada pada setiap setiap ins inspir pirasi asi ( sucki sucking ng chest chest wound ). Apabila luban ini lebih besar dari pada 2/3 diameter trachea, maka maka
pada pada
insp inspir iras asii
udar udara a
lebi lebih h
muda mudah h
mele melewa wati ti
luba lubang ng
dada dada
dibandingkan melewati mulut sehingga terjadi sesak nafas yang hebat 2. Tension ension Pneum Pneumoth othora orak k Adany danya a
udar dara
didala dalam m
cavu avum
pleu leura
meng engakib akibat atk kan
ten tension ion
pneumothorak. Apabila ada mekanisme ventil karena lubang pada paru maka maka udara udara akan akan semaki semakin n banyak banyak pada pada sisi sisi rongg rongga a pleura pleura,, sehin sehingga gga mengakibatkan : •
Paru sebelahnya akan terekan dengan akibat sesak yang berat
•
Mediastinum akan terdorong dengan akibat timbul syok
Pada perkusi terdengar hipersonor pada daerah yang cedera, sedangkan pada auskultasi bunyi vesikuler menurun. 3. Hema Hemato toth thor orak ak masi masif f Pada keada keadaan an ini ini terja terjadi di perdar perdaraha ahan n hebat hebat dalam dalam rongg rongga a dada. dada. Ad Ada a perkusi terdengar redup, sedang vesikuler menurun pada auskultasi. 4. Flail lail Ches Chestt Tulang iga patah pada 2 tempat pada lebih dari 2 iga sehingga ada satu segmen dinding dada yang tidak ikut pada pernafasan. Pada ekspirasi segmen akan menonjol keluar, pada inspirasi justru masuk kedalam yang dikenal dengan pernafasan paradoksal
G. Patof Patofisi isiolo ologi gi Dada merupakan organ besar yang membuka bagian dari tubuh yang sangat mudah mudah terkena terkena tumbukan tumbukan luka. Karena Karena dada merupaka merupakan n tempat tempat jantung, jantung, paru paru dan dan pemb pembul uluh uh dara darah h besa besarr. Traum rauma a dada dada seri sering ng meny menyeb ebab abka kan n gangguan ancaman kehidupan. Luka pada rongga thorak dan isinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk memompa darah atau kemampuan paru untuk pertukaran udara dan osigen darah. Bahaya utama berhubungan dengan luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ Luka dada dapat meluas dari benjolan yang relatif kecil dan goresan yang dapat mengancurkan atau terjadi trauma penetrasi. Luka dada dapat berupa penetr penetrasi asi atau atau non penetr penetrasi asi ( tumpu tumpuln ln ). Lu Luka ka dada dada penetr penetras asii mungk mungkin in disebabkan oleh luka dada yang terbuka, memberi keempatan bagi udara atmosfir masuk ke dalam permukaan pleura dan mengganggua mekanisme ventilasi normal. Luka dada penetrasi dapat menjadi kerusakan serius bagi paru, kantung dan struktur thorak lain.
H. Tanda Dan Gejal Gejala a Tanda-tanda dan gejala pada trauma thorak : 1. Ad Ada a jeja jejas s pada pada thorak thorak 2. Nyeri Nyeri pada tempat tempat trauma trauma,, bertambah bertambah saat saat inspir inspirasi asi 3. Pemben Pembengkak gkakan an lokal lokal dan krepitas krepitasii pada saat palpas palpasii 4. Pasien Pasien menah menahan an dadanya dadanya dan berna bernafas fas pendek pendek 5. Dispnea, Dispnea, hemopti hemoptisis, sis, batuk batuk dan emfisem emfisema a subkutan subkutan 6. Penuru enurunan nan tekana tekanan n darah darah
7. Peningk eningkata atan n tekana tekanan n vena vena sentra sentrall yang yang ditun ditunjuk jukkan kan oleh diste distensi nsi vena leher 8. Bunyi Bunyi muff muffle le pada pada jantun jantung g 9. Perfus Perfusii jaring jaringan an tidak tidak adekuat adekuat 10.Pulsus paradoksus ( tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi dengan pernapasan pernapasan ) dapat terjadi dini pada tamponade jantung
I. Peme Pemeri riks ksaa aan n Pen Penun unja jang ng 1. Radiolo Radiologi gi : X-foto X-foto thoraks thoraks 2 arah (PA/AP (PA/AP dan lateral lateral)) 2. Gas darah darah arteri arteri (GDA), (GDA), mungkin mungkin norma normall atau menurun menurun.. 3. Torasentesis : menyatakan menyatakan darah/cairan darah/cairan serosanguinosa. serosanguinosa. 4. Hemogl Hemoglobi obin n : mungkin mungkin menuru menurun. n. 5. Pa Co2 kadang-k kadang-kadan adang g menur menurun. un. 6. Pa O2 norma normall / menu menurun run.. 7. Saturasi Saturasi O2 menurun menurun (biasanya (biasanya). ). 8. Toraksent oraksentesis esis : menyatakan menyatakan darah/ca darah/cairan iran.. 9. Bila Bila pneu pneumo motor torak aks s < 30 30% % atau atau hema hemato toth thor orax ax ring ringan an (300 (300cc cc)) tera terap p simtomatik, observasi. 10.Bila pneumotoraks > 30% atau hematothorax sedang (300cc) drainase cavum pleura dengan WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase dengan continues suction unit. 11.Pada 11.Pada keada keadaan an pneumo pneumotho thorak raks s yang yang resid residif if lebih lebih dari dari dua kali kali harus harus dipertimbangkan thorakotomi 12.Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih dari 800 cc segera thorakotomi.
J. J. Kom ompl plik ikas asii 1. Iga : fraktur fraktur multiple multiple dapat dapat menyebabkan menyebabkan kelumpuhan kelumpuhan rongga dada. 2. Pleu Pleura ra,,
paru paru-p -par aru, u,
bron bronkh khii
:
hemo hemo/h /hem emop opne neum umot otho hora raks ks-e -emf mfis isem ema a
pembedahan. 3. Jantung : tamponade jantung ; ruptur jantung ; ruptur otot otot papilar papilar ; ruptur ruptur klep jantung. 4. Pembul Pembuluh uh darah darah besar besar : hematotho hematothoraks raks.. 5. Esofa Esofagu gus s : medias mediastin tiniti itis. s.
6. Diaf Diafra ragm gma a : her hernias niasii vise visera ra dan dan perl perluk ukaa aan n hati hati,, limp limpa a dan dan ginj ginjal al (Mowschenson, (Mowschenson, 1990).
K. Penat Penatala alaksa ksanaa naan n 1. Bull Bullow ow Drai Draina nage ge / WSD WSD Pada trauma toraks, WSD dapat berarti : a.
Diagnostik : Menent Menentuk ukan an perdar perdaraha ahan n dari dari pembu pembuluh luh darah darah besar besar atau atau kecil kecil,, sehing sehingga ga dapat dapat ditent ditentuka ukan n perlu perlu operas operasii torak torakoto otomi mi atau atau tidak, tidak, sebelum penderita jatuh dalam shock.
b.
Terapi erap i : Mengeluar Mengeluarkan kan darah darah atau udara yang terkump terkumpul ul di rongga rongga pleura. pleura. Meng Mengem emba bali lika kan n
teka tekana nan n
rongg ongga a
pleu pleura ra sehi sehing ngga ga "mec "mecha hani nis s
of
breathing" dapat kembali seperti yang seharusnya. c.
Preventive : Mengel Mengeluar uarkan kan udaran udaran atau atau darah darah yang yang masuk masuk ke rong rongga ga pleur pleura a sehingga "mechanis of breathing" tetap baik.
2. Perawata Perawatan n WSD WSD dan pedoman pedoman latih latihanya anya : a. Mencegah Mencegah infeksi infeksi di bagian bagian masuk masuknya nya slang slang.. Mend Mendet etek eksi si di bagi bagian an dima dimana na masu masukn knya ya slan slang, g, dan dan peng pengga gant ntii verband 2 hari sekali, dan perlu diperhatikan agar kain kassa yang menut menutup up bagian bagian masukn masuknya ya slang slang dan tube tube tidak tidak boleh boleh diko dikotor torii waktu menyeka tubuh pasien. b. Mengur Mengurang angii rasa rasa sakit sakit dibagi dibagian an masukn masuknya ya slang slang.. Untuk Untuk rasa rasa sakit sakit yang hebat akan diberi analgetik oleh dokter. c. Dalam Dalam perawa perawatan tan yang yang harus harus diperh diperhatik atikan an : •
Penetapan slang. Slan Slang g
diat diatur ur
dima dimasu sukk kkan an
se-n se-nya yama man n tida tidak k
mung mungki kin, n,
terg tergan angg ggu u
sehi sehing ngga ga
deng dengan an
slan slang g
berg berger erak akny nya a
yang yang pasi pasien en,,
sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi. •
Pergantian posisi badan. Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal bantal kecil kecil dibela dibelakan kang, g, atau atau member memberii tahana tahanan n pada pada slang slang,, melak melakuk ukan an perna pernapas pasan an perut, perut, meruba merubah h posisi posisi tubuh tubuh sambi sambill
mengangkat badan, atau menaruh bantal di bawah lengan atas yang cedera. d. Mendoro Mendorong ng berk berkemba embangny ngnya a paru-p paru-paru. aru. •
Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.
•
Latihan napas dalam.
•
Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu slang diklem.
•
Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.
e. Perha Perhatika tikan n keadaan keadaan dan banyak banyaknya nya cairan cairan suction. suction. Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika perdarahan dalam 1 jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan tora torak kotom otomi. i.
Jika Jika
bany banyak akny nya a
hisa hisapa pan n
bert bertam amba bah/ h/be berk rkur uran ang, g,
perhatikan juga secara bersamaan keadaan pernapasan. f.
Sucti Suction on harus harus berjal berjalan an efekti efektiff : Perhatikan Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap 1 - 2 jam selama 24 jam setelah operasi. •
Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka, keadaan pernapasan, denyut nadi, tekanan darah.
•
Perlu erlu seri sering ng dice dicek, k, apak apakah ah teka tekana nan n nega negati tive ve teta tetap p sesu sesuai ai petunjuk jika suction kurang baik, coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2 terlentang atau 1/2 duduk ke posisi miring bagian operasi di bawah atau di cari penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan darah, slang bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding paru-paru.
g. Perawat Perawatan an "slang" "slang" dan dan botol WSD/ WSD/ Bullow Bullow drainag drainage. e. o
Caira Cairan n dalam dalam botol botol WSD WSD digan diganti ti setiap setiap hari hari , diuk diukur ur berapa berapa cairan yang keluar kalau ada dicatat.
o
Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya gelembung udara yang keluar dari bullow drainage.
o
Pengg Penggant antian ian botol botol harus harus "tertu "tertutup tup"" untuk untuk mence mencegah gah udara udara masuk yaitu meng"klem" slang pada dua tempat dengan kocher.
o
Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang harus tetap steril.
o
Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja dirisendiri, dengan memakai sarung tangan.
o
Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal : slang terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dll.
h. Dinya Dinyatak takan an berh berhasi asil, l, bila bila : o
Paru Paru sudah sudah mengemb mengembang ang penuh penuh pada pemeriksaan pemeriksaan fisik dan radiologi.
o
o
Darah cairan tidak keluar dari WSD / Bullow drainage. Tidak ada pus dari selang WSD.
3. Therapy •
Chest tube / drainase udara (pneumothorax).
•
WSD (hematotoraks).
•
Pungsi.
•
Torakotomi.
•
Pemberian oksigen.
•
Antibiotika.
•
Analgetika.
•
Expectorant.
L. Manaje Manajemen men Kep Kepera erawa watan tan Pengkajian Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan keperawatan secara menyeluruh (Boedihartono, (Boedihartono, 1994 : 10). Pengkajian pasien dengan trauma thoraks (. Doenges, 1999) meliputi :
Aktivitas / istirahat
Gejala : dipnea dengan aktivitas ataupun istirahat.
Sirkulasi
Tanda Tanda : Takikardia akikardia ; disritmia disritmia ; irama jantunng gallops, nadi apical berpindah, tanda Homman ; TD : hipotensi/hipertensi hipotensi/hipertensi ; DVJ.
Integritas ego
Tanda : ketakutan atau gelisah.
Makanan dan cairan
Tanda : adanya pemasangan IV vena sentral/infuse tekanan.
Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala : nyeri uni laterl, timbul tiba-tiba selama batuk atau regangan, tajam dan nyeri, menusuk-nusuk yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinan menyebar ke leher, bahu dan abdomen. Tanda : berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, mengkerutkan wajah.
Pernapasan
Gejala : kesulitan bernapas ; batuk ; riwayat bedah dada/trauma, penyakit paru paru
kron kronis is,,
infl inflam amas asi, i,/i /inf nfek eksi si
paar paaru, u,
peny penyak akit it
inte inters rsti titi tial al
meny menyeb ebar ar,,
keganasan keganasan ; pneumothoraks pneumothoraks spontan sebelumnya, sebelumnya, PPOM. Tanda : Takipnea ; peningkatan kerja napas ; bunyi napas turun atau tak ada ; fremitus menurun ; perkusi dada hipersonan ; gerakkkan dada tidak sama ; kulit kulit pucat, pucat, siano sianosi sis, s, berke berkeri ringa ngat, t, krepi krepitas tasii subk subkuta utan n ; menta mentall ansiet ansietas as,, bingung, gelisah, pingsan ; penggunaan ventilasi mekanik tekanan positif.
Keamanan
Geajala : adanya trauma dada ; radiasi/kemoterapi radiasi/kemoterapi untuk kkeganasan.
Penyuluhan/pembelajaran
Geja Gejala la : riwa riwaya yatt fact factor or risi risik ko kelua eluarrga, ga, TBC, TBC, kank kanker er ; adan adanya ya beda bedah h intratorakal/biopsy paru.
M. Diagnose Keperawatan Keperawatan 1.Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan. 2.Inefekti 2.Inefektiff bersihan bersihan jalan jalan napas napas berhubun berhubungan gan dengan dengan peningka peningkatan tan sekresi sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan. 3.Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder. 4.Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage. 5.Hambatan mobilitas fisik berhubungan berhubungan dengan ketidakcukupan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.
6.Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma.
N. Intervens Intervensii Keper Keperawat awatan an Intervens Intervensii adalah adalah penyusun penyusunan an rencana rencana tindakan tindakan kepera keperawatan watan yang akan dila dilaks ksan anak akan an
untu untuk k
mena menang nggu gula lang ngii
masa masala lah h
sesu sesuai ai
deng dengan an
diag diagno nosa sa
keperawatan keperawatan (Boedihartono, 1994:20) Implementasi Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Effendi, 1995:40). Intervensi dan implementasi keperawatan yang muncul pada pasien dengan trauma thorax (Wilkinson, 2006) meliputi : 1) Ketidake etidakefekti fektifan fan pola pola pernapa pernapasan san berhubu berhubungan ngan dengan dengan ekspansi ekspansi paru yang tidak maksimal karena trauma. Tujuan : Pola pernapasan efektive. Kriteria hasil : o Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive. o Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru. o Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab. Intervensi : Berikan posisi yang nyaman, biasanya dnegan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin. R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit. Obsservasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital. R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebgai akibat stress fifiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia. Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan. R/ Peng Pengeta etahu huan an apa yang yang dihara diharapk pkan an dapat dapat mengu menguran rangi gi ansiet ansietas as dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. Jelaskan Jelaskan pada klien tentang tentang etiologi/ etiologi/fakto faktorr pencetus pencetus adanya adanya sesak atau kolaps paru-paru.
R/ Penget Pengetahua ahuan n apa yang diharapk diharapkan an dapat dapat mengemb mengembangk angkan an kepatu kepatuhan han klien terhadap rencana teraupetik. Perta Pertahan hanka kan n perila perilaku ku tenang tenang,, bantu bantu pasien pasien untuk untuk kontr kontrol ol diri diri dnega dnegan n menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam. R/
Memb Memban antu tu
klie klien n
meng mengal alam amii
efek efek
fisi fisiol olog ogii
hipo hipoks ksia ia,,
yang yang
dapa dapatt
dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas. Perhatikan Perhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 – 2 jam : 1) Periksa pengontrol penghisap untuk jumlah hisapan yang benar. R/ Mempertahankan tekanan negatif intrapleural sesuai yang diberikan, yang meningkatkan ekspansi paru optimum/drainase cairan. 2) Periksa batas cairan pada botol penghisap, pertahankan pada batas yang ditentukan. R/ Air penampung/botol bertindak sebagai pelindung yang mencegah udara atmosfir masuk ke area pleural. 3) Observasi gelembung udara botol penempung. R/ gelem gelembun bung g udara udara selam selama a ekspi ekspiras rasii menun menunjuk jukkan kan luban lubang g angin angin dari dari penumotoraks/kerja yang diharapka. Gelembung biasanya menurun seiring dnegan ekspansi paru dimana area pleural menurun. Tak adanya gelembung dapat menunjukkan ekpsnsi paru lengkap/normal atau slang buntu.
4) Posisikan sistem drainage slang untuk fungsi optimal, yakinkan slang tidak terlipat, atau menggantung di bawah saluran masuknya ke tempat drainage. Alirkan akumulasi dranase bela perlu. R/ Posisi Posisi tak tepat, tepat, terlipat terlipat atau pengumpulan pengumpulan bekuan/cair bekuan/cairan an pada selang mengubah tekanan negative yang diinginkan. 5) Catat karakter/jumlah karakter/jumlah drainage selang dada. R/ Berguna Berguna untuk untuk mengeval mengevaluasi uasi perbaika perbaikan n kondisi kondisi/terj /terjasin asinya ya perdarah perdarahan an yang memerlukan upaya intervensi. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : 1) Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi. Pemberian antibiotika. Pemberian analgetika. Fisioterapi dada. Konsul photo toraks.
R/ Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.
2) Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan. Tujuan : Jalan napas lancar/normal Kriteria hasil : • Menunjukkan batuk yang efektif. • Tidak ada lagi penumpukan sekret di sal. pernapasan. • Klien nyaman. Intervensi : Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal. pernapasan. R/
Penge engeta tahu huan an
yang yang
diha dihara rapk pkan an
akan akan
memb memban antu tu
meng mengem emba bang ngka kan n
kepatuhan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk. R/ Batu Batuk k yang yang tida tidak k terk terkon ontr trol ol adal adalah ah mele melela lahk hkan an dan dan tida tidak k efek efekti tif, f, menyebabkan frustasi. 1) Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin. R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas. 2) Lakukan pernapasan diafragma. R/ Perna ernapa pasa san n diaf diafra ragm gma a menu menuru runk nkan an frek frek.. napa napas s dan dan meni mening ngka katk tkan an ventilasi alveolar. 3) Tahan napas selama 3 - 5 detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut. 4) Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat. R/ Mening Meningka katka tkan n volume volume udara udara dalam dalam paru paru memper mempermud mudah ah pengel pengeluar uaran an sekresi sekret. Auskultasi Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk. R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien. Ajark jarkan an
klie klien n
tind tindak akan an
untuk ntuk
menur enuru unka nkan
visk iskosit osita as
sekres kresii
:
mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.
R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk. R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi. Pemberian expectoran. Pemberian antibiotika. Fisioterapi dada. Konsul photo toraks. R/ Expextora Expextorant nt untuk untuk memudah memudahkan kan mengeluar mengeluarkan kan lendir lendir dan menevalu menevaluasi asi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya. 3) Perubahan kenyamanan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder. Tujuan : Nyeri berkurang/hilang. Kriteria hasil : • Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi. • Dapat mengindentifikasi mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/ meningkatkan/ menurunkan nyeri. • Pasien tidak gelisah. Intervensi : Jelaskan Jelaskan dan bantu bantu klien klien dengan dengan tindakan tindakan pereda pereda nyeri nyeri nonfarm nonfarmak akolog ologii dan non invasif. R/ Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri. 1) Ajarkan Ajarkan Relaksasi elaksasi : Tehnik-teh ehnik-tehnik nik untuk untuk menurunk menurunkan an ketegan ketegangan gan otot rang rangka ka,, yang yang dapa dapatt menu menuru runk nkan an inte intens nsit itas as nyer nyerii dan dan juga juga ting tingka katk tkan an relaksasi masase. R/ Akan melancarkan peredaran darah, sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi, sehingga akan mengurangi mengurangi nyerinya. 2) Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut. R/ Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan. Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman ; misal waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil.
R/ Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan. Tingkatkan
pengetahuan
tentang
:
sebab-se -sebab
nyeri,
dan
menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung. R/ Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. Dan dapat dapat memban membantu tu meng mengemb embang angkan kan kepat kepatuha uhan n klien klien terhad terhadap ap renca rencana na teraupetik. Kolaborasi denmgan dokter, pemberian analgetik. R/ Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang. Observ Observas asii tingk tingkat at nyeri nyeri,, dan resp respon on motor motorik ik klien, klien, 30 menit menit setela setelah h pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2 jam setelah tindakan perawatan selama 1 - 2 hari. R/ Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang obyektif untuk untuk mencegah mencegah kemungk kemungkinan inan kompli komplikasi kasi dan melakuk melakukan an interven intervensi si yang tepat.
4) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage. Tujuan : Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai. Kriteria Hasil : • tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus. • luka bersih tidak lembab dan tidak kotor. • Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi. Intervensi : Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka. R/ menget mengetahu ahuii sejauh sejauh mana mana perke perkemba mbanga ngan n luka luka memp memper ermu mudah dah dalam dalam melakukan tindakan yang tepat. Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka. R/ mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah intervensi. Pantau peningkatan suhu tubuh. R/ suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasikan diidentifikasikan sebagai adanya proses peradangan. Berikan Berikan perawatan perawatan luka luka dengan dengan tehnik tehnik aseptik. aseptik. Balut Balut luka luka dengan dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertas.
R/
tehn tehnik ik
asep asepti tik k
memba embant ntu u
memp memper erce cepa patt
peny penyem embu buha han n
luka luka
dan dan
mencegah terjadinya infeksi. Jika Jika pemuli pemulihan han tidak tidak terjad terjadii kolab kolabora orasi si tindak tindakan an lanjut lanjutan, an, misal misalnya nya debridement. R/ agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar luas pada area kulit normal lainnya. Setelah debridement, ganti balutan sesuai kebutuhan. R/ balutan dapat diganti satu atau dua kali sehari tergantung kondisi parah/ tidak nya luka, agar tidak terjadi infeksi. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi. R/ antib antibiot iotik ik bergu berguna na untuk untuk memat mematik ikan an mikr mikroor oorgan ganis isme me patho pathogen gen pada pada daerah yang berisiko berisiko terjadi infeksi.
5) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal. Tujuan : pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal. Kriteria hasil : • penampilan yang seimbang.. • melakukan pergerakkan dan perpindahan. • memper mempertah tahank ankan an mobil mobilita itas s optima optimall yang yang dapat dapat di tolera tolerans nsi, i, dengan dengan karakteristik karakteristik : 0 = mandiri penuh 1 = memerlukan alat Bantu. 2 = memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan, pengawasan, dan pengajaran. 3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat Bantu. 4 = ketergantungan; ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas. Intervensi : Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan. R/ mengidentifikasi masalah, memudahkan intervensi. Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas. R/ mempenga mempengaruhi ruhi penilai penilaian an terhadap terhadap kemamp kemampuan uan aktivitas aktivitas apakah apakah karena karena ketidakmampuan ataukah ketidakmauan. Ajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu.
R/ menilai batasan kemampuan aktivitas optimal. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif. R/ mempertahankan /meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi. R/ seba sebaga gaii
suaa suaatu tu sumb sumber er untu untuk k
meng mengem emba bang ngka kan n
pere perenc ncan anaa aan n
dan dan
mempertahankan/meningkatkan mobilitas pasien.
6) Risiko terhadap infeksi berhubungan berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma. Tujuan : infeksi tidak terjadi / terkontrol. Kriteria hasil : • tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus. • luka bersih tidak lembab dan tidak kotor. • Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi. Intervensi : Pantau Pantau tanda-tanda vital. R/ mengi mengiden dentif tifika ikasi si tandatanda-tan tanda da perad peradang angan an teruta terutama ma bil bila a suhu suhu tubuh tubuh meningkat. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik. R/ mengendalikan penyebaran mikroorganisme patogen. Lakuk Lakukan an perawa perawatan tan terhad terhadap ap pros prosedu edurr inpasi inpasiff sepert sepertii infus infus,, katet kateter, er, drainase luka, dll. R/ untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial. Jika ditemukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit. R/ penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari normal bisa terjadi akibat terjadinya proses infeksi. Kolaborasi untuk pemberian antibiotik. R/ antibiotik mencegah perkembangan mikroorganisme patogen.
O. Daftar Daftar Pust Pustaka aka 1. Boedihartono, 1994, Proses Proses Keperawatan Keperawatan di Rumah Rumah Sakit. EGC : Jakarta. Jakarta. 2. Brooker, Brooker, Christine. Christine. 2001. 2001. Kamus Kamus Saku Saku Keperawatan. Keperawatan. EGC : Jakarta.
3. Doenges, Doenges, Marilyn Marilyn E. 1999. Rencan Rencana a Asuhan Keper Keperawata awatan, n, Edisi Edisi 3. EGC : Jakarta. 4. Dorland, W. A. Newman. Newman. 2002. 2002. Kamus Kedokteran. Kedokteran. EGC : Jakarta. 5. FKUI. 1995. Kumpulan Kumpulan Kuliah Kuliah Ilmu Ilmu bedah. Binarupa Aksara : Jakarta 6. Hudak, Hudak, C.M. 1999. 1999. Keper Keperawata awatan n Kritis. Kritis. Jakarta Jakarta : EGC. EGC. 7. Mowsch Mowschens enson, on, Peter Peter M. 1990. 1990. Segi Praktis Praktis Ilmu Bedah Untuk Untuk pemula pemula.. Edisi 2. Binarupa Aksara : Jakarta. 8. Nasrul Effendi. 1995. Pengantar Pengantar Proses Keperawatan. Keperawatan. EGC. EGC. Jakarta. Jakarta. 9. Smelt Smeltzer zer,, Suzan Suzanne ne C. 2001. 2001. Keperaw eperawata atan n Medika Medikall-Bed Bedah ah Brunne Brunnerr and Suddarth Ed.8 Vol.3. EGC : Jakarta. 10.Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta. 11.www.iwansain.wordpress.com
