LAPORAN PENDAHULUAN PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE NON HEMORAGIK
A. Pengertian
Cerebrovaskular accident atau stroke merupakan gangguan neurology yang disebabkan oleh adanya gangguan pada peredaran darah di otak (Black, 1997) Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008) Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular Berdasarkan etiologinya, stroke dibedakan menjadi : 1.
Stroke perdarahan atau strok hemoragik
2.
Strok iskemik atau stroke non hemoragik
Stroke non hemoragik atau yang disebut juga strok iskemik didefinisikan, secara patologis, sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat B. Anatomi Peredaran Darah Otak Vaskularisasi
susunan saraf pusat sangat berkaitan dengan t ingkat kegiatan metabolisme
pada bagian tertentu dan ini berkaitan dengan banyak sedikitnya dendrit dan sinaps di daerah tersebut. Pembuluh darah utama yang mendarahi otak ialah sepasang arteria karotis interna dan sepasang arteria vertebralis. Dari kedua sumber pendarah itu akan berhubungan membentuk kolateral yang disebut sirkulus Willisi. Sistem kolateral juga dijumpai pada pembu luh-pembuluh yang berada di dalam jaringan otak. Penyaluran darah selanjutnya melalui sistem vena yang akan bermuara ke dalam sinus duramatris. Pada permukaan otak, arteri pendarah membentuk anastomosis yang cukup, sedangkan anastomosis di dalam jaringan otak lebih sedikit. Pembuluh darah dari arteri permukaan yang menembus/memasuki jarigan otak, secara fungsional dapat dianggap sebagai end artery. Sistem Karotis Pembuluh utama ialah arteri carotis kommunis ko mmunis yang mempercabangkan selain arteria karotis eksterna juga arteri karotis interna yang akan banyak mendarahi bangunan intrakranial terutama dalam hal ini ialah hemisferium serebri. Cabang-cabang besar arteria karotis interna adalah: a. oftalmika, a. komunikans posterior, a. khoroidal anterior, a. serebri anterior, a. komunikans anterior, a. serebri media.3 Sistem Vertebrobasiler
Dengan sepasang arteri vertebralis yang ke mudian bersatu menjadi arteri basilaris, akan mendarahi batang otak dan serebellum dengan tiga kelompok arteri yakni: median, paramedian, dan arteri sirkumferensial. Arteri basilaris berakhir sebagai sepasang cabang a. serebri posterior.1,3 C.
Etiologi
Penyebab-penyebabnya antara lain: 1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ). Trombus yang lepas dan
menyangkut di pembuluh darah yang lebih distal disebut
embolus. 2.
Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain ) Emboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Dari penelitian epidemiologi didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua serangan iskmik otak, apakah yang permanen atau yang transien, diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau e mbolik dari ateroma, yang merupakan kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang, dan sekitar 25 % disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di intyrakranial dan 20 % oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk dari gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin trombosit, udara ,tumor, metastase, bakteri, benda asing
3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak) D. Factor resiko
O besitas,
hiperkolesterolemia, merokok, stress emosional, TIA, penyakit jantung emboli,
diabetes mellitus, penyakit ateriosklerotis, hipertensi, polisitemia, atrial fibrilasi, hipertrofi ventrikel kiri, penyakit arteri koroner, gagal jantung, penggunaan kokain dan konsumsi alcohol yang berlebihan. E. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark 2. Angiografi serebral membantu menentukan pe nyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri 3. Pungsi Lumbal - menunjukan adanya tekanan normal - tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan 4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. 5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik 6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena 7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal (DoengesE, Marilynn,2000)
F. Gejala Klinik
Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokalisasinya. Gejala utama gangguan peredaran dara h otak iskemik akibat trombosis serebri ialah t imbulnya defisit neurologik secara mendadak/subakut, didahului gejala prodromal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun. Biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Pada pungsi lumbal, liquor serebrospinalis jernih, tekanan normal, dan er itrosit kurang dari 500. Pemeriksaan CT Scan dapat dilihat adanya daerah hipodens yang menunjukkan infark/iskmik dan edema. Gangguan peredaran darah otak akibat emboli serebri didapatkan pada usia lebih muda, mendadak dan pada waktu aktif. Sumber emboli berasal dari berbagai tempat yakni kelainan jantung atau ateroma yang terlepas. Kesadaran dapat menurun bila embolus cukup besar. Likuor serebrospinalis adalah normal. Pendarahan otak dilayani oleh 2 sistem yaitu sistem karotis dan sistem vertebrobasilar. Gangguan pada sistem karotis menyebabkan : 1. Gangguan penglihatan 2. Gangguan bicara, disfasia atau afasia 3. Gangguan motorik, hemiplegi/hemiparese kontralateral 4. Ganguan sensorik Gangguan pada sistem vertebrobasilar menyebabkan : 1. Ganguan penglihatan, pandangan kabur atau buta bila gangguan pada lobus oksipital 2. Gangguan nervi kranialais bila mengenai batang otak 3. Gangguan motorik 4. Gnggguan koordinasi 5. Drop attack 6. Gangguan sensorik 7. Gangguan kesadaran Bila lesi di kortikal, akan terjadi gejala klinik seperti; afasia, gangguan sensorik kortikal, muka
dan lengan lebih lumpuh atau tungkai lebih lumpuh., eye deviation, hemipareses yang disertai kejang. Bila lesi di subkortikal , akan timbul tanda seperti; muka, lengan dan tungkai sama berat
lumpuhnya, distonic posture, gangguan sensoris nyeri dan raba pada muka lengan dan tungkai (tampak pada lesi di talamus). Bila disertai hemiplegi, lesi pada kapsula interna. 3
Bila lesi di batang otak , gambaran klinis berupa: hemiplegi alternans, tanda-tanda serebelar,
nistagmus,gangguan pendengaran , gangguan sensoris, disartri, gangguan menelan, deviasi lidah. Bila topis di medulla spinalis , akan timbul gejala seperti; gangguan sensoris dan keringat sesuai
tinggi lesi, gangguan miksi dan defekasi.
H. Pengkajian
a. Pengkajian Primer - Airway Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk - Breathing Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi - Circulation TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada t ahap lanjut b. Pengkajian Sekunder 1. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif: - kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, ke hilangan sensasi atau paralysis. - mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot ) Data obyektif: - Perubahan tingkat kesadaran - Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum. - gangguan penglihatan 2. Sirkulasi Data Subyektif: - Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.Data obyektif: - Hipertensi arterial - Disritmia, perubahan EKG - Pulsasi : kemungkinan bervariasi - Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal 3. Integritas ego Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapanData obyektif: - Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan - kesulitan berekspresi diri 4. Eliminasi Data Subyektif: - Inkontinensia, anuria - distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik ) 5. Makan/ minumData Subyektif: - Nafsu makan hilang - Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK - Kehilangan sensasi lidah , p ipi , tenggorokan, disfagia - Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah Data obyektif: - Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring ) - O besitas ( factor resiko ) 6. Sensori neural Data Subyektif: - Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA ) - nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachno id. - Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati - Penglihatan berkurang - Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama ) - Gangguan rasa pengecapan dan penciuman Data obyektif: - Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif - Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stro ke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral ) - Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral ) - Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. - Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil - Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik - Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral 7. Nyeri / kenyamanan Data Subyektif: - Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya Data obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial 8. Respirasi Data Subyektif: - Perokok ( factor resiko ) 9.Keamanan Data obyektif: - Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan - Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit - Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali - Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh - Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri 10. Interaksi social Data obyektif: - Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi (Doenges E, Marilynn,2000)
Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Pasien
:
Nam
a Mahasiswa : Ruang
:
NPM No. M.R
:
N
Diagnosa
o
Keperawatan
1.
:
Perubahan perfusi
Tujuan / sasaran
Setelah
x 24 jam
jaringan serebral b/d pemberian asuhan
Intervensi
Rasional
MANDIRI Menentukan
Mempengaruhi
interupsi aliran
keperawatan, pasien
faktor-faktor
penetapan
darahm gangguan
akan :
yang
intervensi.
oklusif, hemoragi,
Mempertahankan
berhubungan
vasospasme serevral
tingkat kesadaran
dengan kejadian
dan edema serebral
biasanya atau
/ penyebab
DS : -
Defisit sensori, bahasam
koma /
Mengetahui
motorik sensori.
penurunan
kecenderungan
perfusi serebral
tingkat kesadaran
Menunjukkan
dan potensial
dan potensial
emosi.
tak ada tanda-
terjadinya
peningkatan TIK
tanda peningkatan
peningkatan
dan mengetahui
TIK
TIK.
lokasi, luas dan
Perubahan
Memantau
dan
kemajuan / resolusi
kesadaran,
mencatat status
kerusakan SSP.
kehilangan
neurologis
TIA merupakan
memori
sesering
tanda terjadi
mungkin dan
trombosis baru
bandingkan
Memantau dan
dengan keadaan
mengidentifikasi
normal atau
jika terjadi
standar
perubahan yang
Perubahan TTV
-
kognitif dan
TTV stabil dan
tingkat
-
khusus selama
intektual dan DO : -
membaik, fungsi
Gelisah
tiba-tiba atau signifikan Pantau
TTV,
Reaksi pupil diatur
Seperti : adanya
oleh saraf kranial
hipertensi,
okulomotor dan
frekuensi dan
berguna dalam
irama jantung,
menentukan apakah
auskultasi
batang otak tersebut
adanya
masih baik
murmur, catat
Gangguan
pola irama dari
penglihatan yang
pernapasan.
spesifik
Evaluasi
mencerminkan
pupil, catat
daerah otak yang
ukuran, bentuk,
terkena.
kesamaan, dan
Mengidentifikasika
reaksinya
n keamanan yang
terhadap
harus mendapat
cahaya.
perhatian. Menurunkan
tekanan arteri Catat
2.
dengan
perubahan
meningkatkan
dalam
drainase dan
penglihatan
meningkatkan
seperti adanya
sirkulasi / perfusi
kebutaan,
serebral.
gangguan
Aktivitas yang
lapang pandang
kontinu dapat
dan persepsi.
meningkatkan TIK.
Letakkan
Kerusakan mobilitas
Setelah
x 24 jam
kepala dengan
Valsava
manuver
fisik b.d keterlibatan pemberian asuhan
posisi agak
dapat meningkatkan
neuromuskuler,
keperawatan, pasien
ditinggikan dan
TIK
kelemahan,
akan :
dalam posisi
parestesia, flaksid/
Mempertahankan
paralysis hipotonik,
posisi optimal
paralysis spastis.
dari fungsi
Kerusakan
Mempertahankan
anatomis. Menurunkan Pertahankan
hipoksia yang dapat
keadaan tirah
menyebabkan
perceptual / kognitif.
atau
baring, ciptakan
vasodilatasi serebral
DS:
meningkatkan
lingkungan
dan tekanan
kekuatan dan
yang tenang,
meningkat
fungsi tubuh
batasi
Memberikan
pengunjung
informasi tentang
atau aktivitas
keefektifan
kemampuan
klien sesuai
pengobatan / kadar
untuk bergerak
indikasi.
terapetik
-
Klien enggan untuk bergerak
Mempertahankan
DO : -
-
Penurunan
Keterbatasan rentang gerak
integritas kulit
Cegah
terjadinya mengedan saat defekasi Mengidentifkasikan KOLABORASI Memberikan
kekuatan / kelemahan dan
oksigen sesuai
dapat memberikan
indikasi]
informasi mengenai
pemulihan. Membantu dalam Memantau
pemilihan intervensi
pemeriksaan
Menurunkan resiko
laboratorium
terjadinya
sesuai indikasi,
trauma/iskemia
seperti masa
jaringan dan
protrombin,
kerusakan pada
kadar dilantin
kulit
3.
Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan
Mandiri Mengkaji
sirkulasi dan
kemampuan
membantu
secara
mencegah
Kerusakan
fungsional /
terjadinya
komunikasi verbal
luasnya
kontraktur.
b.d kerusakan
kerusakan awal
sirkulasi serebral,
Setelah
kerusakan
pemberian asuhan
yang benar.
neuromuskular,
keperawatan, pasien
Klasifikasikan
kehilangan tonus,
akan :
melalui skala 0- penyanggga dapat
kelemahan/kelelaha n umum.
x 24 jam
Mengindikasika
dengan cara
4
Penggunaan menurunkan resiko
n pemahaman
terjadinya
tentang masalah
sublukasio lengan
komunikasi Menerima
Ubah
posisi
dan sindrom bahu-
minimal setiap
lengan
pesan-pesan
2 jam
Meningkatkan
melalui metode-
(telentang,
aliran balik vema
metode alternatif
miring) dan
dan membantu
sebagainya
mencegah
Memperlihatkan
peningkatan
Melakukan
kemampuan
latihan gerak
untuk mengerti
aktif dan pasif
terbentuknya edema.
pada semua
Meningkatkan
pada saat
distribusi merara
masuk.
berat badan yang
Menganjurkan
menurunkan
melakukan
tekanan pada
latihan seperti
tulang-tulang
latihan
tertentu dan
quadrisep/glute
membantu untuk
al, meremas
mencegah
bola karet,
kerusakan
melebarkan
kulit/terbentuknya
jari-jari dan
dekubitus.
telapak tangan
Program yang
Gunakan
khusus dapat
penyangga
dikembangkan
lengan ketika
untuk menemukan
pasien berada
kebutuhan yang
dalam posisi
berarti / menjaga
tegak
kekurangan tersebut dalam
Tinggikan
keseimbangan,
tangan dan
koordinasi dan
kepala
kekuatan
Kolaborasi
Membantu
Memberikan
menentukan daerah
tempat tidur
atau derajat
dengan matras
kerusakan serebral
bulat sesuai
yang terjadi dan
indikasi
kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi Klien mungkin
Konsultasikan
kehilangan
dengan ahli
kemampuan untuk
fisioterapi
memantau ucapan
secara aktif,
yang keluar dan
latihan resistif
tidak menyadari
dan ambulasi
bahwa komunikasi
pasien.
yang diucapkannya
tidak nyata. Melalukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik Mandiri Mengkaji tipe/
derajat
Melalukan penilaian
disfungsi
terhadap adanya
seperti pasien
kerusakan motorik
tidak tampak memahami kata
Mengurangi isolasi
atau mengalami
sosial pasien dan
kesulitan
meningkatkan
berbicara atau
pencipataan
membuat
komunikasi yang
pengertian
efektif.
sendiri. Memperhatika
n kesalahan dalam komunikasi dan
Pengkajian secara
berikan umpan
individual
balik
kemampuan bicara dan sensori, motorik dan kognitif
Meminta
berfungsi untuk
pasien untuk
mengidentifikasi
mengikuti
kekurangan atau
perintah
kebutuhan terapi.
sederhanan ulangi dengan kata atau kalimat sederhana Menunjukkan
objek dan meminta pasien
untuk menyebutkan nama tersebut Menganjurkan
pengunjung/ora ng terdekat mempertahanka n usahanya untuk berkomunikasi dengan pasien, seperti membaca surat, diskusi tentang hal-hal yang terjadi pada keluarga. Kolaborasi Konsultasikan
kepada ahli terapi wicara
REFERENSI
Black, Joyce M. 1997. Medical Surgical Nursing fifth edition : clinical managemen for continuity of care . Philadelfia : WB. Saunders company
Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku saku Diagnosa Keperawatan . Jakarta : EGC Doengoes, Marilynn E, Jacobs, Ester Matasarrin. Rencana asuhan keperawatan : pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien . 2000. Jakarta :
penerbit Buku Kedokteran EGC
Gejala, Diagnosa & Terapi Stroke Non Hemoragik . Diambil dari http://www.jevuska.com/2007/04/11/gejala-diagnosa-terapi-strokenon-hemoragik/ tanggal 4 oktober 2008 pukul 19.00
