LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI) A. Masalah Keperawatan Gangguan rasa aman dan nyaman (nyeri). B. Pengertian a. Pengertian aman dan nyaman Aman adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga keadaan aman dan tentram (Potter & Perry, 2005). Nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri) (Potter & Perry, 2005). b. Pengertian nyeri Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial (Smatzler & Bare, 2002). Nyeri adalah suatu sensori subyektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan IASP (Potter & Perry, 2005). Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subjektif dan hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan tersebut (Long, 1996) Secara umum nyeri dapat didefinisikan sebagai perasaan tidak nyaman, baik ringan maupun berat (Priharjo, 1992) c. Klasifikasi nyeri Nyeri dapat diklasifikasikan kedalam beberapa golongan berdasarkan pada tempat, sifat , berat ringannya nyeri, dan waktu lamanya serangan. a. Nyeri berdasarkan tempatnya : 1. Pheriperal pain : nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnya pada kulit, mukosa. 2. Deep pain : nyeri yang terasa pada permukaan tubuh ang lebih dalam atau pada organ-organ tubuh visceral.
3. Refered pain : nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh di daerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri. 4. Centrai pain : nyeri ang terjadi karena perangsangan pada sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, thalamus, dan lainnya. b. Nyeri berdasarkan sifatnya : 1. Incidental pain : nyeri tumbuh sewaktu-waktu lalu hilang. 2. Steady pain : nyeri yang timbul dan menetap dirasakan dan dalam waktu yang lama. 3. Paroxymal pain : nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali. Nyeri tersebut biasana menetap kurang lebih 10-15 menit, lalu menghilang kemudian timbul lagi. c. Nyeri berdasarkan berat ringannya 1. Nyeri ringan : nyeri dengan intensitas rendah 2. Nyeri sedang : nyeri yang menimbulkan reaksi 3. Nyeri berat : nyeri dengan intensitas yang tinggi d. Nyeri berdasarkan waktu lamina serangan 1. Nyeri akut : nyeri yang dirasakan dalam waktu singkat dan berakhir kurang dari enam bulan, sember dan daerah nyeri diketahui dengan jelas.Rasa nyeri mungkin sebab akibat dari luka,seperti luka oprasi ataupun pada suatu penyakit arteriosclerosis pada arteri koroner. 2. Nyeri kronis : nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri kronis polanya beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Ragam pola tersebut ada yang nyeri timbul dengan periode yang diselingi interval bebas dari nyeri lalu timbul kembali lagi nyeri,dan begitu seterusnya. Ada pula pola nyeri kronis yang konstan, artinya rasa neri yang dirasakan secara terus-menerus, semakin lama semakin meningkat intensitasnya walaupun telah diberikan pengobatan. Misalnya, nyeri karena neoplasma. d. Faktor-faktor penyebab nyeri 1. Stimulus Mekanik disebabkan adanya suatu penegangan akan penekanan jaringan. 2. Stimulus Kimiawi disebabkan oleh bahan kimia. 3. Stimulus Thermal adanya kontak atau terjadinya suhu yang ekstrim panas yang dipersepsikan sebagai nyeri 44°C - 46°C. 4. Stimulus Neurologik disebabkan karena kerusakan jaringan saraf. 5. Stimulus Psikologik adalah nyeri tanpa diketahui kelainan fisik yang bersifat psikologis. 6. Stimulus Elektrik disebabkan oleh aliran listrik.
C. Gejala Dan Tanda a. Nyeri Akut (Carpenito, 2012) 1. Mayor : Individu memperlihatkan atau melaporkan ketidaknyamanan tentang kualitas nyeri dan intensitasnya 2. Minor : a. Tekanan darah meningkat b. Nadi meningkat c. Pernafasan meningkat d. Diaphoresis e. Pupil dilatasi f. Posisi berhati-hati g. Raut wajah kesakitan h. Menangis, merintih b. Nyeri Kronis (Carpenito, 2012) 1. Mayor : Individu melaporkan bahwa nyeri telah ada lebih dari 6 bulan. 2. Minor : a. Gangguan hubungan social dan keluarga. b. Peka rangsangan c. Ketidakaktifan fisik dan imobilitas d. Depresi e. Menggosok kebagian yang nyeri. f. Ansietas g. Tampak lunglai h. Berfokus pada diri sendiri i. Tegangan otot rangka j. Preokupasi somatic k. Agitasi l. Keletihan m. Penurunan libido n. Gelisah D. Pohon Masalah Stimulus Mekanik
Stimulus Kimiawi
Stimulus Thermal
Stimulus Neurologik
Stimulus Elektrik
Stimulus Psikologik
Pelepasan mediator biokimia (prostaglandin, bradikinin, histaminm, substansi P)
Nociceptor menerima rangsangan
Rangsangan ditransmisi ke medulla spinalis, thalamus, dan korteks sensorik somatik
Nyeri
Nyeri Akut
Nyeri Kronis
Meringis kesakitan, Merasa cemas dan takut akan penyakitnya Gangguan Rasa Aman dan Nyaman
E. Pemerikasaan Diagnostik a. Pemeriksaan laboratorium klinik b. Sinar – X (Rontgen) c. CT-Scan d. MRI
F. Penatalakasanaan Medis a. Pemberian obat analgesik Pemberian obat analgesik, yang dilakukan guna mengganggu dan memblok transmisi stimulus agar terjadi perubahan persepsi dengan cara mengurangi nyeri. Jenis analgesiknya adalah narkotika dan bukan narkotika. Jenis narkotika digunakan untuk menurunkan tekanan darah dan menimbulkan depresi pada fungsi vital,seperti respirasi. Jenis bukan narkotika yang paling banyak ditemukan dimasyarakat adalah aspirin, asetaminofen, dan bahan antiinflamasi nosteroid. Golongan aspirin (asetysalicylic acid) digunakan untuk memblok rangsangan pada sentral dan perifer,kemungkinan menghambat sintesis prostaglandin yang memiliki khasiat setelah 15-20 menit dengan efek puncak obat sekitar 1-2 jam. Aspirin juga menghambat agregasi trombosit dan antagonis lemah terhadap vitamin K, sehingga dapat meningkatkan waktu peredaran darah dan protombin bila diberikan dalam dosis yang tinggi. Golongan asetaminofen sama seperti aspirin,akan tetapi tidak menimbulkan perubahan kadar protombin dan jenis Nonsteroid Anti Inflammatory Drugs (NSAID), juga dapat menghambat prostaglandin dan dosis rendah dapat berfungsi sebagai analgesi.Kelompok obat ini meliputi ibuprofen, mefenamic acid, fenoprofen, naprofen, zomepirac, dan lain-lain. Jenis Obat Analgesik Nama Generik
Nama
Dosis
Dagang Morphin
-
Cara
Serangan Puncak
Pemberi 5-20
an SC, IM
mg per
Lama Khasiat
5-10
60
menit
menit
5-30
30-60
menit
menit
4-6 jam
3-4 Codein sulfat
-
jam 15-60 mg per 3-4 jam
SC, PO
3-4 jam
Hydromorphone Dilaudid
2-4 mg IV,
hydrocloride
per 4-6 SC, PO
Meperidine
jam 50-150
Demeral
hydrocloride
IV,
IM, 5-15
4-6 jam
30-60
2-4 jam
menit
IM, 10-15
mg per SC, PO
1 jam
menit
menit
3-4 Methadone
jam Dolophine 2,5-10
IM, SC, 10 menit
1-2 jam
mg per PO 3-4 Pentazocine
Talwin
jam 50-100
PO
mg per 3-4 jam
b. Pemberian stimululator listrik Pemberian stimululator listrik, yaitu dengan memblok atau mengubh stimulus nyeri dengan stimulus yang kurang dirasaka.Bentuk stimulator metode stimulus listrik meliputi : a) Transcutaneus electrical stimulator (TENS),
digunakan
untuk
mengendalikan stimulus manual daerah nyeri tertentu dengan menempatkan beberapa electrode diluar. b) Percutaneus implanted spinal cord epidural stimulator merupakan alat stimulator sumsum tulang belakang dan epidural yang diimplankan di bawahkulit dengan transitor timah penerima yang dimasukan kedalam kulit pada daerah epidural dan columna vertebrae. c) Stimulator columna vertebrae, sebuah stimulator dengan stimulus alat penerima transistor dicangkok melalui kantong kulit intraclavicula atau abdomen, yaitu electrode ditanam melalui pembedahan pada dorsum sumsum tulang belakang.
G. Pengkajian Keperawatan
4-6 jam
Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang efektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara berbeda pada masing-masing individu, maka perlu dikaji semua faktor yang mempengaruhi nyeri, seperti faktor fisiologis, psikologis, emosional, dan sosiokultural. Pengkajian dapat dilakukan dengan PQRST : P (provoking) atau pemicu, yaitu faktor yang memicu timbulnya nyeri, Q (quality) atau kualitas dari nyeri, apakah tajam, tumpul, atau tersayat, R (region) atau daerah, yaitu daerah perjalanan nyeri, S (severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri, T (time) atau waktu adalah lama/waktu serangan atau frekunsi nyeri. a. Riwayat Nyeri 1. Lokasi Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien untuk menunjukan area nyerinya. 2. Intensitas nyeri Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode mudah dan terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri klien. Skala nyeri menurut Hayward (1975) 0 : tidak nyeri 1 – 3 : nyeri ringan 4 – 6 : nyeri sedang 7 – 9 : sangat nyeri, tapi masih bisa dikontrol 10
: sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol
3. Kualitas nyeri Minta pasien untuk menjelaskan nyeri yang dirasakan, apakah seperti dipukul-pukul atau ditusuk-tusuk, dan sebagainya 4. Pola nyeri Pola nyeri meliputi waktu, durasi, dan kekambuhan atau interval nyeri. 5. Faktor presipitasi Terkadang aktivitas tertentu dapat memicu timbulnya nyeri. Seperti aktivitas fisik yang berat dapat memicu timbulnya nyeri dada. Selain itu, lingkungan, stresor fisik, dan emosional juga dapat memicu timbulnya nyeri. 6. Gejala yang menyertai Gejala ini meliputi mual, muntah, pusing, dan diare. Gejala tersebut dapat disebabkan oleh awitan nyeri atau nyeri itu sendiri. 7. Pengaruh pada aktivitas sehari-hari Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas klien akan membantu memahami perspektif klien tentang nyeri. Beberapa
aspek kehidupan yang dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpersonal, hubungan pernikahan, aktivitas di rumah, aktivitas di waktu senggang, serta status emosional. 8. Sumber koping Setiap individu memiliki strstegi koping yang berbeda-beda dalam menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh agama atau budaya. 9. Respons afektif Respons afektif klien terhadap nyeri bervariasi, bergantung pada situasi, derajat dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri, dan banyak faktor lainnya. Perlu dikaji adanya ansietas, takut, lelah, depresi, atau perasaan gagal pada diri klien. b. Observasi respons prilaku dan fisiologis Banyak respon nonverbal yang bisa dijadikan indikator nyeri. Salah satu yang paling utama adalah ekspresi wajah. Perilaku seperti menutup mata rapat-rapat atau membukanya lebar-lebar, menggigit bibir bawah, dan seringai wajah dapat mengindikasikan nyeri. Selain ekspresi wajah respons nyeri dapat berupa vokalisasi (mengerang, menangis, berteriak), mobilisasi bagian tubuh yang mengalami nyeri, gerakan tubuh tanpa tujuan (menendang-nendang, membolak-balikan tubuh di kasur), dll. Sedangkan respon fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada sumber dan durasi nyeri. Pada awal nyeri akut, respons fisiologis dapat meliputi peningkatan tekanan darah, nadi dan pernafasan, diaphoresis serta dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis. Jika nyeri berlangsung lama dan saraf simpatis telah beradaprasi, respon fisiologis tersebut mungkin akan berkurang atau mungkin tidak ada. H. Daftar Diagnosis Keperawatan a. Nyeri akut b. Nyeri kronis I. Intervensi Keperawatan Hari/Tang
Diagnosis
gal/Jam
Keperawatan
Nyeri akut
Tujuan
Intervensi
Setelah
1. Kaji
dilakukan
nyeri 2. Berikan
tindakan
Rasional
tingkat 1. Dengan
informasi
mengetahui tingkat dapat
nyeri diketahui
keperawatan selama ... x 24
tentang nyeri 3. Ajarkan teknik relaksasi 4. Tingkatkan
jam, diharapakan nyeri berkurang dengan kriteria: - Pasien
diberikan. 2. Klien
tidur/istirahat
tentang nyeri dan cara
yang cukup 5. Kolaborasi
mengatasinya. 3. Relaksasi dapat mengurangi
mengenal
pemberian
reaksi
analgetik yang 4. Istirahat tepat sesuai cukup
nyeri - Pasien
nyeri.
dengan resep 6. Periksa vital
melaporkan
sign
nyeri
dan
dapat
dikendalikan - Frekuensi
perkembangan kondisi klien.
tingkat 1. Dengan
dilakukan
nyeri 2. Kontrol faktor-
nyeri berkurang dengan kriteria: - Pasien mengenal faktor penyebab
dan
mengetahui
1. Kaji
diharapakan
kecemasan
nyeri 6. Untuk
analgetik
Setelah
jam,
menurunkan
pemberian
ringan
selama ... x 24
dapat
mengurangi nyeri 5. Analgetik dapat sesudah menurunkan rasa
menjadi
keperawatan
yang
sebelum
nyeri
tindakan
lebih
memahami
dalam
serangan
Nyeri kronis
terapi yang tepat
mengetahui tingkat
nyeri
faktor
dapat
lingkungan
terapi yang tepat
yang
dapat
mempengaruhi respon
pasien
terhadap an 3. Ajarkan teknik distraksi
diberikan. 2. Dengan mengpntrol faktor penyebab
dapat
mencegah
ketidaknyaman
relaksasi
diketahui
dan
timbulnya nyeri 3. Relaksasi dapat mengurangi nyeri. 4. Dengan mengetahui
tipe
nyeri - Pasien
4. Perhatikan tipe dan
mengenal reaksi serangan nyeri - Pasien
melaporkan dapat
dikendalikan - Frekuensi nyeri ringan - Pasien nyaman
atau untuk
manajemen
cara yang tepat. 5. Istirahat yang cukup menurunkan dan
menurunkan rasa
pemberian analgetik 7. Periksa tandavital dan
nyeri 7. Untuk mengetahui perkembangan kondisi klien.
sesudah pemberian analgesik
J. Implementasi Keperawatan Implementasi keperawatan dilaksanakan sesuai dengan intervensi. K. Evaluasi Evaluasi dapat dibedakan atas evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses dievaluasi setiap selesai melakukan perasat dan evaluasi hasil berdasarkan rumusan tujuan terutama kriteria hasil. Hasil evaluasi memberikan acauan tentang perencanaan lanjutan terhadap masalah nyeri yang dialami oleh pasien. L. Referensi Carpenito, Lynda Juall. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 13. Jakarta: EGC. Herdman, T Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC.
dapat
mengurangi nyeri 6. Analgetik dapat
dalam
sebelum
dan
kecemasan
nyeri 6. Kolaborasi
tanda
dapat
dikurangi dengan
memfasilitasi
gejala nyeri - Pasien
merasa
istirahat
nyeri dicegah
nyeri 5. Tingkatkan tidur
mengenali
nyeri
sumber
dan sumber nyeri,
Hidayat, A. Aziz Alimul. 2012. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika. Mubarak, W.I., Chayatin, Nurul. 2008. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia: Teori & Aplikasi dalam Praktik. Jakarta: EGC. Potter, Patricia A., Perry, Anne Griffin. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses Dan Praktik Edisi 4. Jakarta : EGC.
Denpasar, .......................... 2014 Mengetahui, Pembimbing Praktik
Mahasiswa
……………………………… NIP. ………………………….
Luh De Diah Jenitri Nim. P07120014025
Mengetahui, Pembimbing Institusi
……………………………… NIP. ………………………….
