LAPORAN INDIVIDU
Disusun untuk Memenuhi Kompetensi Profesi Ners Departemen Keperawatan Medikal di R.! R" Dr. "aiful Anwar Malan#
Disusun Oleh :
Sheradika Intan R
150070300113006
PRO$RAM "%UDI ILMU K&P&RA'A%A K&P&RA'A%AN N (AKUL%A" K&DOK%&RAN UNIV&R"I%A UNIV&R"I %A" " )RA'I*A+A )RA'I*A+A ,-
LAPORAN P&NDA/ULUA P&ND A/ULUAN N KAR"INOMA NA"O(ARIN$ 0KN(1
Disusun untuk Memenuhi Kompetensi Profesi Ners Departemen Keperawatan Medikal di R.! R" Dr. "aiful Anwar Malan#
Disusun Oleh :
Sheradika Intan R
150070300113006
PRO$RAM "%UDI ILMU K&P&RA'A%A K&P&RA'A%AN N (AKUL%A" K&DOK%&RAN UNIV&R"I%A UNIV&R"I %A" " )RA'I*A+A )RA'I*A+A ,-
/ALAMAN P&N$&"A/AN LAPORAN P&NDA/ULUAN DAN A"U/AN K&P&RA'A%AN Klien den#an KAR"INOMA NA"O(ARIN$ 0KN(1 di R. ! R". Dr. "aiful Anwar Malan# Disusun Oleh: Sheradika Intan R 150070300113006 Kelompok 13
Relah diperiksa kelengkapannya ada: ari
:
!anggal
:
Dan dinyatakan memenuhi kompetensi "engetahui# $erseptor 'kademik
$erseptor Klinik
%
&
%
&
('$OR') $*)D'+(+') K'RSI)O"' )'SO,'RI)- %K),&
I.Konsep %eori Karsinoma Nasofarin# A. Definisi Karsinoma Nasofarin# Karsinoma naso.aring %K),& adalah tumor ganas yang tum/uh didaerah naso.aring dengan predileksi di .osa Rossenmuller dan atap naso.aring %'rima# 006 dan )asional an2er Institute# 00&4 Karsinoma naso.aring %K),& adalah tumor ganas yang /erasal dari sel epitel naso.aring %rennan# 006&4 Karsi/noma naso.aring adalah se/uah kanker yang /ermula tum/uh pada sel epitelial /atas permukaan /adan internal dan eksternal sel didaerah naso.aring %ameri2an 2an2er asosiety#011&4 Karsinoma naso.aring adalah keganasan yang mun2ul pada daerah naso.aring %area diatas tengorokan di/elakang hidung&4 Kanker naso.aring atau dikenal uga dengan kanker !! adalah penyakit yang dise/a/kan oleh sel ganas %kanker& dan ter/entuk dalam aringan naso.aring# yaitu /agian atas .aring atau tenggorokan4 ). Anatomi Nasofarin# )aso.aring merupakan
suatu
rongga
dengan
dinding
kaku
diatas#/elakang dan lateral yang termasuk /agian dari .aring4 Ke anterior /erhu/ungan dengan rongga hidung melalui koana dan tepi /elakang septum nasi4 $ada dinding lateral naso.aring terdapat ori.isium tu/a eustakius yang merupakan /agian dari pendengaran4 $ada usia muda dinding postero superior naso.aring umumnya tidak rata karena adanya aringan adenoid4 $ada atap naso.aring sering terlihat lipatanlipatan mukosa yang di/entuk oleh aringan lunak su/ mukosa4 )aso.aring terdapat /anyak saluran getah /ening4 )aso.aring merupakan lu/ang sempit yang terdapat pada /elakang rongga hidung4 2. &pidemiolo#i K), dapat teradi pada setiap usia# namun sangat arang diumpai penderita di /a8ah usia 0 tahun dan usia ter/anyak antara 95 59 tahun4
(akilaki le/ih /anyak dari 8anita dengan per/andingan antara 3 : 14 Kanker naso.aring tidak umum diumpai di 'merika Serikat dan dilaporkan /ah8a keadian tumor ini di 'merika Syarikat adalah kurang dari 1 dalam 1004000 %)asional an2er Institute# 00&4 Di Indonesia#K), menempati urutan ke5 dari 10 /esar tumor ganas yang terdapat di seluruh tu/uh dan menempati urutan ke 1 di /idang !elinga # idung dan !enggorok %!!&4 ampir 60; tumor ganas kepala dan leher merupakan K), %)asir# 00&4 Dari data Departemen Kesehatan# tahun 1<0 menunukan pre=alensi 9#7 per 1004000 atau diperkirakan 74000<4000 kasus per tahun %$unagi#007&4 Dari data laporan pro.il K), di Rumah Sakit $endidikan ,akultas Kedokteran +ni=ersitas asanuddin "akassar #periode >anuari 000 sampai >uni 001 didapatkan 33; dari keganasan di /idang !! adalah K),4 Di RS+$ 4 'dam "alik "edan pada tahun 00 007 ditemukan 6<9 penderita K),4 D. &tiolo#i !eradinya
K),
mungkin
multi.aktorial#
proses
karsinogenesisnya
mungkin men2akup /anyak tahap4 ,aktor yang mungkin terkait dengan tim/ulnya K), adalah: 14 Kerentanan -enetik ?alaupun karsinoma naso.aring tidak termasuk tumor genetik# tetapi kerentanan terhadap karsinoma naso.aring pada kelompok masyarakat tertentu relati. le/ih menonol dan memiliki agregasi .amilial4 'nalisis korelasi menunukkan gen (' %human leuko2yte antigen& dan gen pengkode en@im sitokrom p950* %A$*1& kemungkinan adalah gen kerentanan terhadap karsinoma naso.aring# mereka /erkaitan dengan se/agian /esar karsinoma naso.aring %$andi# 1<3 dan )asir# 00& 4 4 In.eksi Birus *ipsteinarr anyak perhatian dituukan kepada hu/ungan langsung antara karsinoma naso.aring dengan am/ang titer anti/ody =irus *psteinarr %*B&4 Serum pasienpasien orang 'sia dan '.rika dengan karsinoma naso.aring primer maupun sekunder telah di/uktikan mengandung anti/ody Ig terhadap antigen kapsid =irus %B'& * dan seringkali pula terhadap antigen dini %*'&C dan anti/ody Ig ' terhadap B' %B'Ig'&# sering dengan titer yang tinggi4 u/ungan ini uga terdapat pada pasien di 'merika yang mendapat karsinoma naso.aring akti.4 entuk/entuk anti *B ini /erhu/ungan dengan karsinoma naso.aring tidak /erdi.rensiasi %undi..erentiated& dan karsinoma
naso.aring
nonkeratinisasi
%non
keratini@ing& yang akti. %dengan mikroskop 2ahaya& tetapi /iasanya tidak /erhu/ung dengan tumor sel skuamosa atau elemen lim.oid dalam lim.oepitelioma %)asir# 00 dan )asional an2er Institute# 00&4 34 ,aktor (ingkungan Bentilasi rumah yang elek dengan asap kayu /akar yang terakumulasi di dalam
rumah
uga
dapat
meningkatkan
angka
keadian
K),4
%gangguly#003& 94 $enelitian akhirakhir ini menemukan @at@at /erikut /erkaitan dengan tim/ulnya karsinoma naso.aring yaitu golongan )itrosamin#diantaranya dimetilnitrosamin dan dietilnitrosamin# idrokar/on aromati2 dan unsur Renik# diantaranya nikel sul.at %Roe@in# 'nida# 007 dan )asir# 00&4 &. %anda dan #e3ala 14 -eala dini a4 -eala telinga Rasa penuh pada telinga !initus -angguan pendengaran /4 -eala hidung *pistaksis O/struksi hidung 24 -eala mata dan sara. Diplopia -erakan /ola mata ter/atas >uling 4 -eala lanut (im.adenopati ser=ikal -eala aki/at perluasan kedaerah sekitar4e : sakit kepala he/at krn • • •
• •
• • •
• •
•
meluas kedaerah kranial4 -eala aki/at metastasis auh 4e : pada .emur # hati # paru # ginal# dan limpa
(. Pen##olon#an 2a Nasofarin# 4 14 !1 : Kanker ter/atas di rongga naso.aring4 4 ! : Kanker mengin.iltrasi ka=um nasal# oro.aring atau di 2elah para.aring
di anterior dari garis SO % garis penghu/ung prosesus
stiloideus dan margo posterior
garis tengah .oramen
magnum os
oksipital&4 34 !3 : Kanker di 2elah para.aring di posterior garis SO atau mengenai /asis kranial# .osa pterigopalatinum atau terdapat rudapaksa tunggal syara. kranial kelompok anterior atau posterior4
94 !9
: Sara. kranial kelompok anterior dan posterior terkena serentak#
atau kanker mengenai sinus paranasal# sinus spongiosus# or/ita# .osa in.ratemporal4 )0 : elum tera/a pem/esaran kelenar lim.e 4 )1 : Kelenar lim.e koli superior /erdiameter E9 2m4 ) : Kelenar koli in.erior mem/esar atau /erdiameter 97 2m 4 )3 : Kelenar lim.e suprakla=ikular mem/esar atau /erdiameter F7
54 64 74 <4
2m4 4 "0 104 "1
: !ak ada metastasis auh4 : 'da metastasis auh4
$enggolongan stadium klinis# antara lain : a4 Stadium I : !1)0"0 /4 Stadium II : !)0 1"0# !0 )1"0 24 Stadium III : !3)0 "0# !0 3)"0 d4 Stadium IB/ :! apapun# ) 'papun# "1 $. Pemeriksaan dia#nostik 14 'namnesis !erdiri dari geala hidung #geala telinga # geala mata dan sara. serta geala mestatasis4 4 $emeriksaan .isik $emeriksaan status generalis dan status lokalis $emeriksaan naso.aring : rinoskopi posterior dan naso.aringoskopi • •
.i/erGrigid $emeriksaan la/oraturium ematologik S-O! dan S-$! Serologi Ig ' B'#Ig ' *' $emeriksaan radiologi ts2an "RI $en2itraan seluruh tu/uh hest ray $emeriksaan patologi anatomi iopsi naso.aring $emeriksaan neuroo.talmologi
34 • • •
94 • • • •
54 •
64
/. Penatalksanaan medis -. Radioterapi : merupakan penatalaksanaan pertama untuk K),4 Radiasi di/erikan kepada seluruh stadium %I#II#III#IB lokal& tanpa • •
metastasis auh dengan sasaran radiasi tumor primer dan K- leher dan suprakla=ikula4 "a2am pem/erian radioterapi : radiasi eksterna # radiasi interna dan radiasi intra=ena . Kemoterapi
Di/erikan pada stadium lanut atau pada keadaan kam/uh "a2am kemoterapi : kemoterapi neodeu=an#kemoterapi adu=an#kemotrapi konkomitan 5. Imunoterapi Dengan diketahuinya kemungkinan penye/a/ dari karsinoma naso.aring adalah =irus epistein /ar# maka pada penderita K), dapat di/erikan imunoterapi 6. Operasi G pem/edahan !indakan operasi /erupa diseksi leher radikal dan naso.aringektomi4 Diseksi leher dilakukan ika masih ada sisa kelenar pas2a radiasi atau adanya kekam/uhan kelenar dengan syarat /ah8a tumor primer sudah dinyatakan /ersih yang di/uktikan dengan pemeriksaan radiologi dan serologi4 )aso.aringektomi merupakan suatu operasi paliati. yang dilakukan pada kasus yang kam/uh atau adanya residu pada naso.aring yang tidak /erhasil diterapi dengan 2ara lain4
I.
Pro#nosis $rognosis se2ara
umum
tergantung
pada
pertum/uhan
lokal
dan
metastasenya4 $rognosis /uruk ika diumpai lim.adenopati#stadium lanut#tipe histologik karsinoma skuamus /erkretinasi4 $rognosis uga diper/uruk dengan /e/erapa .aktor seperti stadium yg le/ih lanut#usia F 90 tahun dan enis kelamin lakilaki %arima# 006& *. Komplikasi 14 ipotiroidsme 4 ilangnya angkauan gerak 34 ipoplasia struktur otak dan tulang 94 Kehilangn pendengaran sensorineural %nasir# 00&4
K. Pen7e#ahan 14 $em/erian =aksin 4 "engurangi konsumsi ikan asin 34 "akan makanan yang /ernutrisi 94 "engurangi serta mengontrol stress 54 erolahraga se2ara teratur 64 ealth edu2ation mengenai lingkungan yang sehat 74 "em/iasakan hidup se2ara sehat %tirtamiaya# 00&
Pathway Carcinoma Nasofaring Infeksi virus ( Virus SV –4)
Mutasi gen pengena!i pertum"uhan
Berfungsinya onkogen
Gangguan mekanisme pengendalian ertumbuhan
( Carsinogenic
Perubahan epitel siliadan mukosa / ulserasi bronchus !inak ("pidermoid# sel besar# adeno carsinoma ) -
ohesif $umbuh
%umen distal
Ganas/kanker (Sel kecil/oat cell)
etakutan
Proksima!
Sumbata n Penekanan reseptor Pada lobus paru# prostalagnin # serotonin# bradikinin# norenefrin# ion hidrogen#
#rokiekta sis
-
urang kohesif Pertumbuhan cepat
&etastase ompetisi Pemakaian 'emato en/%imfo en/%an utrisi# rangsangan organ &ultiorgan failure iseral melalui transmitor '*# serotonin (+
Syok Sepsis $gn pertukar an gas
Pola nafas tidak
Pening katan suhu tubu
Nyeri
%esiko
$gn Nutrisi
&e!emahan 'Into!eransi aktivitas II.Konsep Askep Karsinoma Nasofarin# '4
$engkaian
aa4 Identitas pasien 14
)ama
!erdapat nama lengkap dari pasien penderita penyakit tumor naso.aring4 4
>enis Kelamin
$enyakit tumor naso.aring ini le/ih /anyak di derita oleh lakilaki daripada perempuan4 34
+sia
!umor naso.aring dapat teradi pada semua usia dan usia ter/anyak antara 9559 tahun4 94
'lamat
(ingkungan tempat tinggal dengan udara yang penuh asap dengan =entilasi rumah yang kurang /aik akan meningkatkan resiko teradinya tumor naso.aring serta lingkungan yang sering terpaan oleh gas kimia# asap industry# asap kayu# dan /e/erapa ekstrak tum/uhtum/uhan4 54
'gama
'gama tidak mempengaruhi seseorang terkena penyakit tumor naso.aring4 64
Suku angsa
Karsinoma naso.aring arang sekali ditemukan di /enua *ropa# 'merika# ataupun Oseania4)amun relati. sering ditemukan di /er/agai 'sia !enggara dan hina4 74
$ekeraan
Seseorang yang /ekera di pa/rik industry akan /eresiko terkena tumor naso.aring# karena akan sering terpaan gas kimia# asap industry# dan asap kayu4
a/4 Status Kesehatan
14
Keluhan +tama
iasanya di dapatkan adanya keluhan suara agak serak# kemampuan menelan teradi penurunan dan terasa sakit 8aktu menelan atau nyeri dan rasa ter/akar dalam tenggorok4$asien mengeluh rasa penuh di telinga# rasa /erdengung kadangkadang disertai dengan gangguan pendengaran4!eradi pendarahan dihidung yang teradi /erulangulang# /erumlah sedikit dan /er2ampur dengan ingus# sehingga /er8arna kemerahan4 4
Ri8ayat Kesehatan Sekarang
"erupakan in.ormasi seak tim/ulnya keluhan sampai klien dira8at di RS4 "enggam/arkan keluhan utama klien# kai tentang proses peralanan penyakit samapi tim/ulnya keluhan# .aktor apa saa memper/erat dan meringankan keluhan dan /agaimana 2ara klien menggam/arkan apa yang dirasakan# daerah terasanya keluhan# semua dia/arkan dalam /entuk $HRS!4 $enderita tumor naso.aring ini menunukkan tanda dan geala telinga kiri terasa /untu hingga peradangan dan nyeri# tim/ul /enolan di daerah samping leher di /a8ah daun telinga# gangguan pendengaran# perdarahan hidung# dan /isa uga menim/ulkan komplikasi apa/ila teradi dalam tahap yang le/ih lanut 34
Ri8ayat Kesehatan Dahulu
Kai tentang penyakit yang pernah dialami klien se/elumnya yang ada hu/ungannya dengan penyait keturunan dan ke/iasaan atau gaya hidup4 94
Ri8ayat Kesehatan Keluarga
Kai apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit tumor naso.aring maka akan meningkatkan resiko seseorang untuk terangkit tumor naso.aring pula4 a24 $emeriksaan ,isik 14
Sistem $englihatan
$ada penderita karsinoma naso.aring terdapat posisi /ola mata klien simetris# kelompak mata klien normal# pergerakan /ola mata klien normal namun konungti=a klien anemis# kornea normal# s2lera anikterik# pupil mata klien isokor# otot mata klien tidak ada kelainan# namun .ungsi penglihatan ka/ur# tandatanda radang tidak ada# reaksi terhadap 2ahaya /aik %G&4 al ini teradi karena pada karsinoma naso.aring# hanya /agian tertentu yang mengalami /e/erapa geala yang tidak normal seperti konungti=a klien yang
anemis dise/a/kan klien memiliki kekurangan nutrisi dan .ungsi penglihatan ka/ur4 4
Sistem pendengaran
$ada penderita karsinoma naso.aring# daun telinga kiri dan kanan pasien normal dan simetris# terdapat 2airan pada rongga telinga# ada nyeri tekan pada telinga4 al ini teradi aki/at adanya nyeri saat menelan makanan oleh pasien dengan tumor naso.aring sehingga terdengar suara /erdengung pada telinga4 34
Sistem perna.asan
>alan na.as /ersih tidak ada sum/atan# klien tampak sesak# tidak menggunakan otot /antu na.as dengan .rekuensi perna.asan 6 G menit# irama na.as klien teratur# enis perna.asan spontan# na.as dalam# klien mengalami /atuk produkti. dengan sputum kental /er8arna kuning# tidak terdapat darah# palpasi dada klien simetris# perkusi dada /unyi sonor# suara na.as klien ronkhi# namun tidak mengalami nyeri dada dan menggunakan alat /antu na.as4 $ada sistem ini akan sangat terganggu karena akan mempengaruhi perna.asan# ika dalam alan na.as terdapat sputum maka pasien akan kesulitan dalam /erna.as yang /isa mengaki/atkan pasien mengalami sesak na.as4 -angguan lain mun2ul seperti ronkhi karena suara na.as ini menandakan adanya gangguan pada saat ekspirasi4 94
Sistem kardio=askular
$ada sirkulasi peri.er ke2epatan nadi peri.er klien < Gmenit dengan irama teratur# tidak mengalami distensi =ena ugularis# temperature kulit hangat suhu tu/uh klien 360# 8arna kulit tidak pu2at# pengisian kapiler detik# dan tidak ada edema4 Sedangkan pada sirkulasi antung# ke2epatan denyut api2al < G menit dengan irama teratur tidak ada kelainan /unyi antung dan tidak ada nyeri dada4 !umor naso.aring tidak menyerang peredaran darah pasien sehingga tidak akan mengganggu peredaran darah terse/ut4 54
Sistem sara. pusat
!idak ada keluhan sakit kepala# migran atau pertigo# tingkat kesadaran pasien kompos mentis dengan -lasgo8 oma S2ale %-S& *: 9# ": 6# B: 54 !idak ada tandatanda peningkatan !IK# tidak ada gangguan sitem persyara.an dan pada pemeriksaan re.leks .isiologis klien normal4 !umor naso.aring uga /isa menyerang sara. otak karena ada lu/ang penghu/ung di rongga tengkorak yang /isa menye/a/kan /e/erapa gangguan pada /e/erapa sara. otak4 >ika
terdapat gangguan pada otak terse/ut maka pasien akan memiliki prognosis yang /uruk4 64
Sistem pen2ernaan
Keadaan mulut klien saat ini gigi 2aries# tidak ada stomatitis lidah klien tidak kotor# sali=a normal# tidak muntah# tidak ada nyeri perut# tidak ada diare# konsistensi .eses lunak# /ising usus klien < Gmenit# tidak teradi konstipasi# hepar tidak tera/a# a/domen lem/ek4
!umor tidak menyerang di saluran
pen2ernaan sehingga tidak ada gangguan dalam sistem per2ernaan pasien4 74
Sistem endoktrin
$ada klien tidak ada pem/esaran kalenar tiroid# na.as klien tidak /er/au keton# dan tidak ada luka ganggren4 al ini teradi karena tumor naso.aring tidak menyerang kalenar tiroid pasien sehingga tidak menganggu kera sistem endoktrin4 <4
Sistem urogenital
alan2e 2airan klien dengan intake 1300 ml# output 500 ml# tidak ada peru/ahan pola kemih %retensi urgen2y# disuria# tidak lampias# nokturia# inkontinensia# anunia&# 8arna 'K klien kuning ernih# tidak ada distensi kandung kemih# tidak ada keluhan sakit pinggang4 !umor naso.aring tidak sampai mele/ar sampai daerah urogenital sehingga tidak mengganggu sistem terse/ut4 4
Sistem integumen
!urgor kulit klien elasti2# temperature kulit klien hangat# 8arna kulit pu2at# keadaan kulit /aik# tidak ada luka# kelainan kulit tidak ada# kondisi kulit daerah pemasangan in.use /aik# tekstur kulit /aik# ke/ersihan ram/ut /ersih4 ?arna pu2at yang terlihat pada pasien menunukkan adanya sum/atan yang ada di dalam tenggorokan sehingga pasien terlihat pu2at4 104 Sistem mus2uloskeletal Saat ini klien tidak ada kesulitan dalam pergerakan# tidak ada sakit pada tulang# sendi dan kulit serta tidak ada .raktur4 !idak ada kelainan pada /entuk tulang sendi dan tidak ada kelainan struktur tulang /elakang# dan keadaan otot /aik4 $ada tumor ini tidak menyerang otot rangka sehingga tidak ada kelainan yang mengganggu sistem mus2uloskeletal4 ad4 $ola akti.itas seharihari 1&
$ola $ersepsi Kesehatan manaemen Kesehatan
!anyakan pada klien /agaimana pandangannya tentang penyakit yang dideritanya dan pentingnya kesehatan /agi klienJ iasanya klien yang datang ke rumah sakit sudah mengalami geala pada stadium lanut# klien /iasanya kurang mengetahui penye/a/ teradinya serta penanganannya dengan 2epat4 &
$ola )utrisi "eta/oli2
Kai ke/iasaan diit /uruk % rendah serat# aditi.# /ahan penga8et&# anoreksia# mualGmuntah# mulut rasa kering# intoleransi makanan#peru/ahan /erat /adan# peru/ahan
kelem/a/anGturgor
kulit4
iasanya
klien
akan
mengalami
penurunan /erat /adan aki/at in.lamasi penyakit dan proses pengo/atan kanker4 3&
$ola *liminasi
Kai /agaimana pola de.ekasi konstipasi atau diare# peru/ahan eliminasi urin# peru/ahan /ising usus# distensi a/domen4 iasanya klien tidak mengalami gangguan eliminasi4 9&
$ola akti=as latihan
Kai
/agaimana
klien
menalani
akti=itas
seharihari4
iasanya
klien
mengalami kelemahan atau keletihan aki/at in.lamasi penyakit4 5&
$ola istirahat tidur
Kai peru/ahan pola tidur klien selama sehat dan sakit# /erapa lama klien tidur dalam sehariJ iasanya klien mengalami peru/ahan pada pola istirahatC adanya .aktor.aktor yang mempengaruhi tidur seperti nyeri# ansietas4 6& Kai
$ola kogniti. persepsi tingkat
kesadaran
penglihatan#pendengaran#
klien#
apakah
pera/aan#
klien
mengalami
pen2iuman#pera/aan
gangguan dan
kai
/agaimana klien dalam /erkomunikasiJ iasanya klien mengalami gangguan pada indra pen2iuman4 7&
$ola persepsi diri dan konsep diri
Kai /agaimana klien memandang dirinya dengan penyakit yang dideritanyaJ 'pakah klien merasa rendah diriJ iasanya klien akan merasa sedih dan rendah diri karena penyakit yang dideritanya4 <&
$ola peran hu/ungan
Kai /agaimana peran .ungsi klien dalam keluarga se/elum dan selama dira8at di Rumah SakitJ Dan /agaimana hu/ungan so2ial klien dengan masyarakat sekitarnyaJ iasanya klien le/ih sering tidak mau /erinteraksi dengan orang lain4
&
$ola reproduksi dan seksualitas
Kai apakah ada masalah hu/ungan dengan pasanganJ 'pakah ada peru/ahan kepuasan pada klienJ4 iasanya klien akan mengalami gangguan pada hu/ungan dengan pasangan karena sakit yang diderita4 10& $ola koping dan toleransi stress Kai apa yang /iasa dilakukan klien saat ada masalahJ 'pakah klien menggunakan o/ato/atan untuk menghilangkan stresJ4 iasanya klien akan sering /ertanya tentang pengo/atan4 11& $ola nilai dan keper2ayaan Kai /agaimana pengaruh agama terhadap klien menghadapi penyakitnyaJ 'pakah ada pantangan agama dalam proses penyem/uhan klienJ iasanya klien le/ih mendekatkan diri pada !uhan Aang "aha Kuasa4 1& pola ke/ersihan diri Kai /agaimana klien tentang tindakan dalam menaga ke/ersihan diri4 ae4 $emeriksaan penunang asil dari /e/erapa pemeriksaan diagnostik yang a/normal4 a.4 $enatalaksanaan $em/erian terapi atau pengo/atan untuk K),#seperti radioterapi#kemoterapi serta o/ato/atan4 4
Diagnosa kepera8atan
14
ersihan alan na.as tidak e.ekti. /4d sekresi /erle/ihan
4
)yeri akut /Gd agen inuri .isik %pem/edahan&4
34
Ketidakseim/angan
nutrisi
kurang
dari
ke/utuhan
tu/uh
/Gd
pera8atannya
/Gd
ketidakmampuan pemasukan nutrisi44 94
Risiko in.eksi /Gd tindakan in.asi=e# imunitas tu/uh menurun
54
Kurang
pengetahuan
tentang
penyakit
dan
misintepretasi in.ormasi# ketidak .amiliernya sum/er in.ormasi4 64
Resiko 'spirasi /Gd ine.ekti. re.lek menelan
74
De.isit sel. 2are /Gd kelemahan
<4
arga diri Rendah /Gd peru/ahan perkem/angan penyakit# pengo/atan
penyakit4 4 Inter=ensi No 1
Dia#nosa ersihan
%u3uan alan
Setelah
dilakukan
Inter8ensi Airwa9 Mana#ement:Mana3emen
na.as tidak e.ekti. askep 44 am status 3alan nafas
/4d
sekresi
/erle/ihan
respirasi4
ter3adi
kepatenan
3alan
e/askan alan na.as4 $osisikan
klien
untuk
nafas dengan
memaksimalkan =entilasi
Kriteria :
Identi.ikasi
apakah
klien
14
!idak ada panas
mem/utuhkan insertion airway
4
emas tidak ada
>ika perlu# lakukan terapi .isik
34
O/struksi tidak ada
%dada&
94
Respirasi /atas
54
dalam 'uskultasi
normal
16
na.as#
2atat
daerah yang teradi penurunan
0Gmnt
atau tidak adanya =entilasi
$engeluaran
erikan /ronkhodilator# ika perlu
sputum
dari
alan 'tur pem/erian O# ika perlu
na.as 64
suara
'tur intake 2airan agar seim/ang
paru /ersih
'tur
posisi
untuk
mengurangi
dyspnea "onitor
status perna.asan dan
oksigenasi
Airwa9 "u7tionin#:"u7tion 3alan nafas •
Keluarkan sekret dengan dorongan /atukGsuctioning
•
)yeri akut /Gd agen
Setelah
dilakukan
inuri .isik
askep 44 am klien
•
Kai
tingkat
nyeri
se2ara
komprehensi.
ken9amanan dan
karakteristik#
le=el
kualitas dan .aktor presipitasi4
nyeri:
Klien
klien •
melaporkan
nyeri
/erkurang
•
skala nyeri 3 •
endotrakhelGnasotrakhel# ika perlu Mana3emen n9eri 4
menunukkantin#kat
terkontrol dg K: •
(akukan su2tion pada
*kspresi
termasuk durasi#
lokasi#
.rekuensi#
O/ser=asi reaksi non=er/al dari ketidaknyamanan4 -unakan terapeutik
8aah
pengalaman
tenang# klien mampu
se/elumnya4
teknik untuk
komunikasi mengetahui
nyeri
klien
istirahat dan tidur •
BGS 10G<0
d/n mmg#
•
%!D ):
60100 Gmnt# RR: 160Gmnt&
Kontrol .aktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan#
pen2ahayaan#
ke/isingan4
•
Kurangi .aktor presipitasi nyeri4
•
$ilih dan lakukan penanganan nyeri
%.armakologisGnon
.armakologis&44 •
'arkan teknik non .armakologis %relaksasi#
distraksi
dll&
untuk
mengetasi nyeri44 •
erikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri4 •
*=aluasi
tindakan
pengurang
nyeriGkontrol nyeri4 •
Kola/orasi dengan dokter /ila ada komplain tentang pem/erian analgetik tidak /erhasil4
•
"onitor
penerimaan
klien
tentang manaemen nyeri4
Administrasi anal#etik 4 •
ek analogetikC
program
pem/erian
enis#
dosis#
dan
.rekuensi4 •
ek ri8ayat alergi44
•
!entukan analgetik pilihan# rute pem/erian dan dosis optimal4
•
"onitor
!!B
se/elum
dan
sesudah pem/erian analgetik4 •
erikan analgetik tepat 8aktu terutama saat nyeri mun2ul4
•
*=aluasi
e.ekti.itas
analgetik#
tanda dan geala e.ek samping4
3
Ketidakseim/angan
Setelah
nutrisi kurang dari
askep 4 am klien
•
kai pola makan klien
ke/utuhan
menunukan status
•
Kai adanya alergi makanan4
•
Kai makanan yang disukai oleh
tu/uh
/Gd intake nutisi in adekuat# /iologis
dilakukan
nutrisi
Mana3emen Nutrisi
.aktor adekuatdi/uktikan dengan tidak
teradi
klien4
sta/il
•
mal
penyediaan nutrisi terpilih sesuai
nutrisi# tingkat energi adekuat#
masukan
nutrisi adekuat
Kola/orasi dg ahli gi@i untuk
dengan ke/utuhan klien4
•
'nurkan
klien
untuk
meningkatkan asupan nutrisinya4 •
Aakinkan diet yang dikonsumsi mengandung 2ukup serat untuk men2egah konstipasi4
•
erikan
in.ormasi
tentang
ke/utuhan nutrisi dan pentingnya /agi tu/uh klien4
Monitor Nutrisi •
"onitor
setiap hari ika
memungkinkan4 •
"onitor respon klien terhadap situasi yang mengharuskan klien makan4
•
"onitor
lingkungan
selama
makan4 •
>ad8alkan
pengo/atan
dan
tindakan tidak /ersamaan dengan 8aktu klien makan4 •
"onitor adanya mual muntah4
•
"onitor adanya gangguan dalam proses mastikasiGinput makanan misalnya
perdarahan#
/engkak
ds/4 •
"onitor intake nutrisi dan kalori4
9
Risiko in.eksi /Gd
Setelah
imunitas
askep am tidak
primer
tu/uh
dilakukan •
menurun# terdapat faktor
prosedur in=asi=e
risiko
•
di/uktikan
•
dengan status imune klien adekuat: /e/as dari
geala
ersihkan
lingkungan
setelah
dipakai pasien lain4
infeksi pada
klien
Konrol infeksi 4
in.eksi#
•
angka lekosit normal %9114000&# •
atasi pengunung /ila perlu4 Intruksikan
kepada
keluarga
untuk men2u2i tangan saat kontak dan sesudahnya4 -unakan
sa/un
anti
miro/a
untuk men2u2i tangan4 (akukan 2u2i tangan se/elum dan
sesudah
tindakan
kepera8atan4
•
-unakan
/au
dan
sarung
tangan se/agai alat pelindung4 •
$ertahankan
lingkungan yang
aseptik selama pemasangan alat4 •
(akukan pera8atan luka dan dresing in.us setiap hari4
•
!ingkatkan intake nutrisi dan 2airan
•
/erikan
anti/iotik
sesuai
program4
Proteksi terhadap infeksi •
"onitor tanda dan geala in.eksi sistemik dan lokal4
•
"onitor hitung granulosit dan ?4
•
"onitor
kerentanan
terhadap
in.eksi44 •
$ertahankan
teknik
aseptik
untuk setiap tindakan4 •
Inspeksi
kulit
dan
me/ran
mukosa
terhadap
kemerahan#
panas# drainase4 •
Inspeksi
kondisi
luka#
insisi
/edah4 •
'm/il kultur ika perlu
•
Dorong istirahat yang 2ukup4
•
"onitor
peru/ahan
tingkat
peningkatan
mo/ilitas
energi4 •
Dorong dan latihan4
•
Instruksikan klien untuk minum anti/iotik sesuai program4
•
'arkan keluargaGklien tentang tanda dan geala in.eksi4
•
•
5
(aporkan ke2urigaan in.eksi4 (aporkan ika kultur positi.4 %ea7hin# 4 Dissease Pro7ess
Kurang
Setelah dilakukan
pengetahuan
askep
tentang
44444444am#pen#etahu
dan
an klien
penyakit
penyakit
dan pera8atan nya
/Gd kurang terpapar menin#kat. Dg K: dg
in.ormasi#
•
•
•
Klien G keluarga
Klien G keluarga
>elaskan
tentang
tentang
proses
pato.isiologi
penye/a/ yang mungkin •
yang telah dielaskan •
keluarga
penyakit# tanda dan geala serta
ter/atasnya kogniti. mampu menelaskan kem/ali penelasan
Kai tingkat pengetahuan klien
•
Sediakan
in.ormasi
tentang
kondisi klien Siapkan keluarga atau orang
kooperati. saat
orang
dilakukan tindakan4
in.ormasi tentang perkem/angan
yang
/erarti
dengan
klien •
Sediakan
in.ormasi
tentang
diagnosa klien •
Diskusikan
peru/ahan
gaya
hidup yang mungkin diperlukan untuk
men2egah
komplikasi
di
masa yang akan datang dan atau kontrol proses penyakit •
Diskusikan
tentang
pilihan
tentang terapi atau pengo/atan •
>elaskan
alasan
dilaksanakannya
tindakan
atau
terapi •
Dorong klien untuk menggali pilihanpilihan
atau
memperoleh
alternati. pilihan •
-am/arkan
komplikasi
yang
mungkin teradi •
'nurkan klien untuk men2egah e.ek samping dari penyakit
•
-ali
sum/ersum/er
atau
dukungan yang ada •
'nurkan klien untuk melaporkan tanda dan geala yang mun2ul pada petugas kesehatan
•
6
Risiko aspirasi /Gd
Setelah
ine.ekti.nya
askep 4 am tidak
re.lek
menelan
dilakukan •
teradi aspirasi GAspiration
•
"onitor status paru
ter7ontrol
•
$elihara alan na.as
•
"onitor =Gs
Dapat
/erna.as •
dengan mudah dan
0Gmnt&4 $asien
ek nasogastrik se/elum makan
•
indari
mampu
menelan# mengunyah
(akukan su2tion ika diperlukan
•
.rekuensi normal %16
•
"onitor tingkat kesadaran# re.lek /atuk dan kemampuan menelan
Kriteria /asil 4 •
kola/orasi dg tim yang lain4 Aspiration pre7aution
makan
kalau
residu
masih /anyak
•
$otong makanan ke2il ke2il
•
aluskan
tanpa
o/at
se/elum
teradi aspirasi# dan pem/erian mampu
melakukan
•
)aikkan kepala 3095 deraat
oral
hygien#
serta
pada saat dan setelah makan
posisi tegak selama
•
"G" •
mual
muntah#
posisikan
klien
"enghindari .a2tor miring4 risiko
•
>ika pasien menunukkan geala
•
>alan na.as paten# mudah
>ika perlu suapi klien perlahan dan /erikan 8aktu 2ukup untuk
/erna.as#
mengunyah G menelan
tidak merasa ter2ekik dan tidak ada suara 7
De.isit sel. 2are /Gd
na.as a/normal Setelah dilakukan
kelemahan
asuhan kepera8atan
)antuan perawatan diri
•
4 am klien mampu $era8atan diri Sel. Daly
"onitor
ke/utuhan
2are
:'2ti=ity personal hygiene# (i=ing %'D(& toileting dan makan
$asien
•
eri
/antuan
dapat
mempunyai
melakukan
akti=itas
mera8at diri
seharihari
%makan#
•
/erpakaian#
pasien
akan
/erpakaian#
sampai
kemapuan
klien untuk
antu klien dalam memenuhi ke/utuhannya4
ke/ersihan# toileting#
•
am/ulasi& •
kemampuan
terhadap pera8atan diri
•
dengan indi2ator : •
"onitor
'nurkan klien untuk melakukan akti=itas
Ke/ersihan pasien terpenuhi
diri
seharihari
sesuai
kemampuannya
•
$ertahankan akti=itas pera8atan diri se2ara rutin
•
*=aluasi dalam
kemampuan
memenuhi
klien
ke/utuhan
seharihari4 •
erikan usaha
rein.or2ement
yang
dilakukan
atas dalam
melakukan pera8atan diri sehari <
hari4 dilakukan Penin#katan har#a diri
arga diri rendah
Setelah
/Gd
askep 4 am klien
peru/ahan
•
"onitor
pernyataan
pasien
gaya hidup
menerima
keadaan
dirinya Dg K:
•
tentang harga diri •
"engatakan penerimaan
"enaga
diri
L
•
kontak
•
•
seim/ang
•
/erpartisipasi
pengalaman
yang
,asilitasi lingkungan dan akti=itas
"enerima
•
kritik
"enggam/arkan
.rekuensi
Aakinkan
pasien
dalam
pasien
per2aya
diri
menyampaikan
pendapatnya •
ke/anggaan terhadap diri
"onitor
sendiri4
yang konstrukti. •
erikan
mengu2apkan negati. pada diri
mendengarkan
dalam kelompok •
mengidenti.ikasi
meningkatkan harga diri4
Se2ara
dan
ika
meningkatkan otonomi pasien4
Komunikasi
dapat
mata
respon positi. dari orang lain4
ter/uka •
kontak
pasien
•
mata •
'nurkan
postur antu
"enaga
utuk
/erkomunikasi dengan orang lain
yang ter/uka •
pasien
mengidenti.ikasi kekuatan
keter/atasan diri •
'nurkan
'nurkan
pasien
untuk
tidak
mengkritik negati. terhadap dirinya •
Sampaikan per2aya diri terhadap kemampuan
pasien
mengatasi
situasi •
antu pasien menetapkan tuuan yang
realistik
dalam
men2apai
peningkatan harga diri4 •
antu
pasien
menilai
kem/ali
persepsi negati. terhadap dirinya4 •
'nurkan
pasien
untuk
tanggung
a8a/
meningkatkan terhadap dirinya4 •
-ali alasan pasien mengkritik diri sendiri
•
'nurkan perilakunya4
pasien
menge=aluasi
•
erikan re8ard kepada pasien terhadap
perkem/angan
pen2apaian tuuan •
"onitor tingkat harga diri
D',!'R $+S!'K' Doenges# "arilynn *4 Ren2ana 'suhan Kepera8atan : Pedoman untuk Perencanaan dan pendokumentasian Perawatan Pasien4 'lih /ahasa I "ade Kariasa4 *d4 34 >akarta : *-C1 *.iaty 'rsyad Soepardi L )ur/aiti Iskandar4 Buku Ajar Ilmu Kesehatan : Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. >akarta : alai $ener/it ,K+IC 001 "oorhead# Sue# et4al4 ursing !utcomes "lassi#ication $!"%.&ourth 'dition4 St4 (ouis "issouri : "os/y *lse=ier4 erdman# !4 eather4 014 (iagnosa keperawatan : (e#inisi dan Klasi#ikasi )*+),)*+- oleh A(A International 4 >akarta : *- ule2hek #Do2hterman4 ursing
Interentions
"lassi#ication
$I"%.
&ourth
'dition. St4 (ouis "issouri : "os/y *lse=ier4 R4 Samsuhidaat L?im de ong4 Buku Ajar Ilmu Bedah4 *disi re=isi4 >akarta : *- C 17 Smelt@er Su@anne 4 Buku Ajar Keperawatan /edikal Bedah Brunner 0 1uddarth4 'lih /ahasa 'gung ?aluyo# dkk4 *ditor "oni2a *ster# dkk4 *d4 <4 >akarta : *-C 001
dalam
