LAPORAN KASUS BEDAH
SEORANG PRIA 34 TAHUN DENGAN TUMOR REGIO COLLI DEXTRA ET SINISTRA DAN TUMOR REGIO THORAX ANTERIOR Diajukan guna melengkapi tugas Komuda Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Disusun Oleh : Prianka Bayu Putra 22010110130167
Pembimbing : dr. Karsono Mertowidjojo, Sp.B., Sp.BP-RE
Residen Pembimbing : dr. Helmi Sastriawan
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2014
I.
IDENTITAS PENDERITA 1. Nama
: Bp. D
2. Umur
: 34 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
II.
4. Alamat
: Jalan Penaton II no.57A, Kelurahan Barusari
5. Pekerjaan
: Pegawai Swasta
DAFTAR MASALAH NO.
MASALAH AKTIF
TANGGAL NO.
MASALAH PASIF
TANGGAL
Tumor colli dextra et 1.
sinistra
dan
tumor
16/09/2014
regio thorax anterior.
III.
DATA DASAR Autoanamnesis dengan penderita pada tanggal 16 September 2014 pukul 10.45 WIB
Keluhan Utama : benjolan di leher kanan dan kiri serta dada
Riwayat Penyakit Sekarang : ± 5 bulan lalu pasien mengeluh timbul benjolan masing-masing berjumlah 2 di daerah leher kanan dan kiri serta 1 benjolan pada dada bagian depan. Pasien mengeluh awalnya benjolan berukuran sebesar biji jagung yang kemudian semakin membesar hingga saat ini. Benjolan menetap dan tidak hilang timbul. Pasien mengatakan benjolan tidak terasa nyeri dan benjolan tidak pernah mengeluarkan cairan apapun. Pasien juga mengaku telah mengkonsumsi obat - obatan herbal serta meminum obat yang diberikan oleh praktek dokter umum sebelum datang ke RSUD Dokter Kariadi, namun tidak memberikan efek apa-apa dan benjolan tetap terus membesar. Berat badan pasien terus menurun semenjak ± 5 bulan lalu, dari 55 kilogram menjadi 45 kilogram. Pasien juga mengeluh daerah hidung sering tersumbat seperti flu, telinga sering terasa nyeri dan pendengaran menurun. Riwayat batuk berdarah ( + ). Sesak nafas ( - ). Disfagia ( - ). Suara serak / sengau ( - ). Muntah darah ( - ). BAB berdarah ( - ).
Riwayat merokok ( + ) sebanyak 1 bungkus per hari selama 12 tahun. Riwayat mengkonsumsi mie instant lebih dari 3 kali per minggu. Riwayat mengkonsumsi ikan asin dan makanan yang diasap kurang dari 2 kali per bulan. Riwayat konsumsi obat Rifampicin / Pehadoxin selama 2 bulan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya ( - )
Riwayat operasi ( - )
Riwayat DM ( - )
Riwayat hipertensi ( - )
Riwayat asma ( - )
Riwayat penyakit jantung ( - )
Riwayat alergi obat ( - )
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat penyakit keganasan atau benjolan di keluarga ( - )
Riwayat penyakit TBC di keluarga ( - )
Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien bekerja sebagai pegawai swasta, istri merupakan ibu rumah tangga. Pasien menanggung 1 orang anak yang belum mandiri. Pembiayaan dengan BPJS. Kesan : sosial ekonomi kurang.
IV.
PEMERIKSAAN FISIK ( 16 September 2014 pukul 10.45 WIB ) Keadaan Umum : baik, compos mentis Tanda Vital
: TD = 110/90 N = 82𝑥⁄𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡, isi tegangan cukup
RR = 19x/menit t = 36,2°C
Kepala
: mesosefal
Mata
: konjungtiva palpebra anemis - / -, sklera ikterik - / -
Hidung
: discharge - / -
Telinga
: discharge - / -
Mulut
: bibir kering ( - ), sianosis ( - )
Leher
: pembesaran limfonodi leher pada level II dan III dextra et sinistra dan level VII.
Thorax
: bentuk dada simetris, terdapat 1 tumor di daerah incisura jugularis, tidak terdapat perubahan warna, tidak ada pembesaran limfonodi daerah axillaris.
1. Pemeriksaan Jantung
:
a. Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat.
b. Palpasi
: ictus cordis teraba di spatium intercostal V pada linea midclavicularis sinistra.
c. Perkusi
: konfigurasi jantung normal, tidak terdapat pembesaran bagian-bagian jantung.
d. Auskultasi : bunyi jantung I – II normal, bising ( - ), gallop ( - )
2. Pemeriksaan Paru - Paru : a. Inspeksi
: simetris, statis, dinamis, sela iga tidak melebar maupun mengecil.
b. Palpasi
: stem fremitus dextra sama dengan sinistra.
c. Perkusi
: sonor pada seluruh lapangan paru – paru.
d. Auskultasi : suara dasar vesikuler + / +, suara tambahan - / Abdomen
: a. Inspeksi
: datar, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat perubahan warna.
b. Auskultasi : bising usus ( + ) normal. c. Palpasi
: hepar dan lien tidak teraba
d. Perkusi
: batas hepar dan lien tidak membesar, timpani pada seluruh bagian abdomen, pekak sisi ( + ) normal, pekak alih ( - ).
Inguinal
: tidak ada pembesaran limfonodi daerah inguinalis.
Ekstremitas
:
PEMERIKSAAN
SUPERIOR
INFERIOR
Sianosis
-/-
-/-
Akral Dingin
-/-
-/-
Edema
-/-
-/-
< 2” / < 2”
< 2” / < 2”
Capillary Refill
Status Lokalis 1. Benjolan I Regio Colli Level II Dextra : a. Inspeksi
: Batas tidak tegas, discharge ( - ), ulserasi ( - ), eritema ( - ), pustulasi ( - ), warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak ada retraksi kulit.
b. Palpasi
: Konsistensi kenyal, permukaan rata, batas tegas terpisah dari kulit, mobile, perabaan hangat ( + ), nyeri tekan ( - ), benjolan bulat dengan diameter 3 cm.
2. Benjolan II Regio Colli Level II Sinistra : a. Inspeksi
: Batas tidak tegas, discharge ( - ), ulserasi ( - ), eritema ( - ), pustulasi ( - ), warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak ada retraksi kulit.
b. Palpasi
: Konsistensi kenyal, permukaan rata, batas tegas terpisah dari kulit, mobile, perabaan hangat ( + ), nyeri tekan ( - ), benjolan bulat dengan diameter 3 cm.
3. Benjolan III Regio Colli Level III Dextra : a. Inspeksi
: Batas tidak tegas, discharge ( - ), ulserasi ( - ), eritema ( - ), pustulasi ( - ), warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak ada retraksi kulit.
b. Palpasi
: Konsistensi kenyal, permukaan rata, batas tegas terpisah dari kulit, mobile, perabaan hangat ( + ), nyeri tekan ( - ), benjolan bulat dengan diameter 2 cm.
4. Benjolan IV Regio Colli Level III Sinistra : a. Inspeksi
: Batas tidak tegas, discharge ( - ), ulserasi ( - ), eritema ( - ), pustulasi ( - ), warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak ada retraksi kulit.
b. Palpasi
: Konsistensi kenyal, permukaan rata, batas tegas terpisah dari kulit, mobile, perabaan hangat ( + ), nyeri tekan ( - ), benjolan bulat dengan diameter 1,5 cm.
5. Benjolan V Regio Colli Level VII : a. Inspeksi
: Batas tegas, discharge ( - ), ulserasi ( - ), eritema ( - ), pustulasi ( - ), warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak ada retraksi kulit.
b. Palpasi
: Konsistensi kenyal, permukaan rata, batas tegas terpisah dari kulit, terfixir, perabaan hangat ( + ), nyeri tekan ( - ), benjolan bulat dengan diameter 5 cm.
V.
DIAGNOSIS KERJA Multiple lymphadenopathy regio colli level II dan III dextra et sinistra dan regio colli level VII et causa suspek metastasis karsinoma nasofaring.
VI.
DIAGNOSIS BANDING Multiple lymphadenopathy TBC, limfoma, karsinoma paru - paru
VII.
INITIAL PLAN 1. Dx
:S=O = a. Lakukan foto rontgen regio thorax b. Lakukan USG regio colli dan abdomen c. Lakukan biopsi KGB regio colli d. Lakukan pemeriksaan endoskopi nasofaring e. Lakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap, SGOT dan SGPT. f. Lakukan pemeriksaan elektrolit g. Lakukan pemeriksaan GDS h. Lakukan pemeriksaan sputum BTA sebanyak 3 kali
2. Tx
:-
3. Mx
: a. Ukuran tumor b. Manifestasi perdarahan ( batuk darah + mimisan ) c. Intake oral
4. Ex
: a. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa untuk menegakkan diagnosis penyakit ini perlu dilakukan pemeriksaan tambahan. b. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai etika batuk. c. Menjelaskan kepada pasien untuk mengkonsumsi makanan bergizi d. Menjelaskan kepada pasien untuk berhenti merokok.
