LAPORAN PENDAHULUAN KARSINOMA NASOFARING
Disusun oleh : ADITIYA KURNIAWAN NIM. SN171003
PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2018
HALAMAN JUDUL A. KONSEP PENYAKIT 1. Definisi Karsinoma nasofaring (KNF) merupakan tumor ganas (kanker) yang berasal dari sel epitel nasofaring, bagian atas tenggorokan belakang hidung dan dekat dengan dasar tengkorak (NCNN, 2013). Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas yang tumbuh di daerah nasofaring dengan predileksi di fossa Rossenmuller dan atap nasofaring.
Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas daerah
kepala dan leher yang terbanyak ditemukan di Indonesia. (Efiaty & Nurbaiti, 2008). Karsinoma nasofaring adalah tumor ganas karsinoma berasal dari epitel nasofaring. Biasanya tumor ganas ini tumbuh dari fossa rosenmuller dan dapat meluas ke hidung, tenggorok serta tengkorak. (Munir, 2010). 2. Klasifikasi Menurut (Hartanto, 2009) : 1. Tipe WHO 1 Karsinoma sel skuamosa (KSS) a. Deferensiasi baik sampai sedang b. Sering eksofilik (tumbuh dipermukaan) 2. Tipe WHO 2 Karsinoma banyak pariasinya a. Paling banyak pariasinya b. Menyerupai karsinoma transisional 3. Tipe WHO 3 Karsinoma tanpa diferensiasi (KTD). a. Seperti antara lain limfoepitelioma, Karsinoma anaplastik, “Clear Cell Carsinoma”, varian sel spindel. b. Lebih radiosensitif, prognosis lebih baik. 4. Perluasan Tumor ke Jaringan Sekitar a. Perluasan ke atas : ke N.II dan N. VI, keluhan diplopia, hipestesi pipi 5. Sindrom petrosfenoid terjadi jika semua saraf grup anterior terkena dengan gejala khas :
a. Neuralgia trigeminal unilateral b. Oftalmoplegia unilateral c. Amaurosis d. Gejala nyeri kepala hebat akibat penekanan tumor pada duramater 6. Perluasan ke belakang : N.VII-N.XII, trismus, sulit menelan, hiper/hipo/anestesi Palatum,faring
dan
laring,gangguan
respirasi
dan
salvias,
kelumpuhan otot trapezius, stenokleidomastoideus, hemiparalisis dan atrofi sebelah lidah. 7. Manifestasi kelumpuhan : a. N IX: kesulitan menelan akibat hemiparese otot konstriktor superior serta gangguan pengecap pada sepertiga belakang lidah. b. N X : Hiper / hipo / anestesi mukosa palatum mole, faring dan laring disertai gangguan respirasi dan salvias. c. N XI : kelumpuhan atau atropi otot-otot trapezius, sterno – kleido mastoideus, serta hemiparese palatum mole. d. N XII : hemiparese dan atropi sebelah lidah 8. Penentuan Stadium a. TUMOR SIZE (T) 1. T = Tumor primer 2. T0 = Tidak tampak tumor 3. T1 = Tumor terbatas pada satu lokasi saja 4. T2 = Tumor dterdapat pada dua lokalisasi atau lebih tetapi masih terbatas pada rongga nasofaring 5. T3 = Tumor telah keluar dari rongga nasofaring 6. T4 = Tumor teah keluar dari nasofaring dan telah kmerusak tulang tengkorak atau saraf-saraf otak 7. Tx = Tumor tidak jelas besarnya karena pemeriksaan tidak lengkap b. REGIONAL LIMFE NODES (N) 1. M0 = Tidak ada metastase jauh 2. M1 = Metastase jauh a. Stadium I : T1 No dan Mo b. Stadium II : T2 No dan Mo
c. Stadium III : T1/T2/T3 dan N1 dan Mo atau T3 dan No dan Mo d. Stadium IV : T4 dan No/N1 dan Mo atau T1/T2/T3/T4 dan N2/N3 dan Mo atau T1/T2/T3/t4 dan No/N1/N3/N4 dan M1
3. Etiologi Penyebab karsinoma nasoaring (KNF) secara umum dibagi menjadi tiga, yaitu genetik, lingkungan dan virus Ebstein Barr (Martin Dunitz, 2009) a. Genetik Perubahan genetik mengakibatkan proliferasi sel-sel kanker secara tidak terkontrol. Beberapa perubahan genetik ini sebagian besar akibat mutasi, putusnya kromosom, dan kehilangan sel-sel somatik. Sejumlah laporan menyebutkan bahwa HLA (Human Leucocyte antigen) berperan penting dalam kejadian KNF. Teori tersebut didukung dengan adanya studi epidemiologik mengenai angka kejadian dari kanker nasofaring. Kanker nasofaring banyak ditemukan pada masyarakat keturunan Tionghoa. b. Virus Pada hampir semua kasus kanker nasofaring telah mengaitkan terjadinya kanker nasofaring dengan keberadaan virus ini. Virus ini merupakan virus DNA yang diklasifikasi sebagai anggota famili virus Herpes yang saat ini telah diyakini sebagai agen penyebab beberapa penyakit yaitu, mononucleosis infeksiosa, penyakit Hodgkin, limfoma-Burkitt dan kanker nasofaring. Virus ini seringkali dijumpai pada beberapa penyakit keganasan lainn ya tetapi juga dapat dijumpai menginfeksi orang normal tanpa menimbulkan manifestasi penyakit. Virus tersebut masuk ke dalam tubuh dan tetap tinggal di sana tanpa menyebabkan suatu kelainan dalam jangka waktu yang lama. Untuk mengaktifkan virus ini dibutuhkan suatu mediator. Jadi, adanya virus ini tanpa faktor pemicu lain tidak cukup untuk menimbulkan proses keganasan.
c. Lingkungan Ikan yang diasinkan kemungkinan sebagai salah satu faktor etiologi terjadinya kanker nasofaring. Teori ini didasarkan atas insiden kanker nasofaring yang tinggi pada nelayan tradisi onil di Hongkong yang mengkonsumsi ikan kanton yang diasinkan dalam jumlah yang besar dan kurang mengkonsumsi vitamin, sayur, dan buah segar. Faktor lain yang diduga berperan dalam terjadinya kanker nasof aring adalah debu, asap rokok, uap zat kimia, asap kayu bakar, asap dupa, serbuk kayu industri, dan obat-obatan tradisional, tetapi hubungan yang jelas antara zat-zat tersebut dengan kanker nasofaring belum dapat dijelaskan. Selain itu faktor geografis, rasial, jenis kelamin, genetik, pekerjaan, kebiasaan hidup, kebudayaan, sosial ekonomi, infeksi kuman atau parasit juga sangat mempengaruhi kemungkinan timbulnya tumor ini. Tetapi sudah hampir dapat dipastikan bahwa penyebab karsinoma nasofaring adalah virus Epstein-barr, karena pada semua pasien nasofaring didapatkan titer anti-virus EEB yang cukup tinggi 4. Manifestasi Klinis Karsinoma nasofaring biasanya dijumpai pada dinding lateral dari nasofaring termasuk fossa rosenmuler. Yang kemudian dapat menyebar ke dalam ataupun keluar nasofaring ke sisi lateral lainnya dan atau posterosuperior dari dasar tulang tengkorak atau palatum, rongga hidung atau orofaring. Metastase khususnya ke kelenjar getah bening servikal. Metastase jauh dapat mengenai tulang, paru-paru, mediastinum dan hati (jarang). Gejala yang akan timbul tergantung pada daerah yang terkena1. Sekitar separuh pasien memiliki gejala yang beragam, tetapi sekitar 10% asimtomatik. Pembesaran dari kelenjar getah bening leher atas yang nyeri merupakan gejala yang paling sering dijumpai. Gejala dini karsinoma nasofaring sulit dikenali oleh karena mirip dengan infeksi saluran nafas atas. Gejala klinik pada stadium dini meliputi gejala hidung dan gejala telinga. Ini terjadi karena tumor masih terbatas pada mukosa nasofaring. Tumor tumbuh mula-mula di fossa Rosenmuller di dinding lateral nasofaring dan dapat meluas ke dinding belakang dan atap nasofaring, menyebabkan permukaan mukosa meninggi. Permukaan tumor
biasanya rapuh sehingga pada iritasi ringan dapat tejadi perdarahan. Timbul keluhan pilek berulang dengan ingus yang bercampur darah. Kadang-kadang
dapat
dijumpai
epistaksis.
Tumor
juga
dapat
menyumbat muara tuba eustachius, sehingga pasien mengeluhkan rasa penuh di telinga, rasa berdenging kadang-kadang disertai dengan gangguan pendengaran. Gejala ini umumnya unilateral, dan merupakan gejala yang paling dini dari karsinoma nasofaring. Sehingga bila timbul berulang-ulang dengan penyebab yang tidak diketahui perlu diwaspadai sebagai karsinoma nasofaring. Pada karsinoma nasofaring stadium lanjut gejala klinis lebih jelas sehingga pada umumnya telah dirasakan oleh pasien, hal ini disebabkan karena tumor primer telah meluas ke organ sekitar nasofaring atau mengadakan metastasis regional ke kelenjar getah bening servikal. Pada stadium ini gejala yang dapat timbul adalah gangguan pada syaraf otak karena
pertumbuhan
ke
rongga
tengkorak
dan
pembesaran
kelenjarleher. Tumor yang meluas ke rongga tengkorak melalui foramen laserasum dan mengenai grup anterior saraf otak yaitu syaraf otak III, IV dan VI. Perluasan yang paling sering mengenai syaraf otak VI (paresis abdusen) dengan keluhan berupa diplopia, bila penderita melirik ke arah sisi yang sakit. Penekanan pada syaraf otak V memberi keluhan berupa hipestesi (rasa tebal) pada pipi dan wajah. Gejala klinik lanjut berupa ophtalmoplegi bila ketiga syaraf penggerak mata terkena. Nyeri kepala hebat timbul karena peningkatan tekanan intrakrania. Metastasis
sel-sel
tumor
melalui
kelenjar
getah
bening
mengakibatkantimbulnya pembesaran kelenjar getah bening bagian samping (limfadenopati servikal). Selanjutnya sel-sel kanker dapat mengadakan
infiltrasi
menembus
kelenjar
dan
mengenai
otot
dibawahnya. Kelenjar menjadi lekat pada otot dan sulit digerakkan. Limfadenopati servikal ini merupakan gejala utama yang dikeluhkan oleh pasien. Gejala nasofaring yang pokok adalah : a. Gejala Telinga 1. Oklusi Tuba Eustachius Pada umumnya bermula pada fossa Rossenmuller. Pertumbuhan tumor dapat menekan tuba eustachius hingga terjadi oklusi pada
muara tuba. Hal ini akan mengakibatkan gejala berupa mendengung (Tinnitus) pada pasien. Gejala ini merupakan tanda awal pada KNF. 2. Oklusi Tuba Eustachius dapat berkembang hingga terjadi Otitis Media. 3. Sering kali pasien datang sudah dalam kondisi pendengaran menurun, dan dengan tes rinne dan webber, biasanya akan ditemukan tuli konduktif b. Gejala Hidung 1. Epistaksis; dinding tumor biasanya dipenuhi pembuluh darah yang dindingnya rapuh, sehingga iritasi ringan pun dapat menyebabkan dinding pembuluh darah tersebut pecah. 2. Terjadinya penyumbatan pada hidung akibat pertumbuhan tumor
dalam
nasofaring
dan
menutupi
koana.
Gejala
menyerupai rinitis kronis. Gejala telinga dan hidung di atas bukanlah gejala khas untuk Karsinoma Nasofaring, karena dapat ditemukan pada berbagai kasus pada penyakit lain. Namun jika gejala terus terjadi tanpa adanya respons yang baik pada pengobatan, maka perlu dicurigai akan adanya penyebab lain yang ada pada penderita; salah satu di antaranya adalah KNF. c. Gejala Mata Pada penderita KNF seringkali ditemukan adanya diplopia (penglihatan ganda) akibat perkembangan tumor melalui foramen laseratum dan menimbulkan gangguan N. IV dan N. VI. Bila ter kena chiasma opticus akan menimbulkan kebutaan. d. Tumor sign : Pembesaran kelenjar limfa pada leher, merupakan tanda penyebaran atau metastase dekat secara limfogen dari karsinoma nasofaring. e. Cranial sign : Gejala cranial terjadi bila tumor sudah meluas ke otak dan mencapai saraf-saraf kranialis. Gejalanya antara lain : 1. Sakit kepala yang terus menerus, rasa sakit ini merupakan metastase secara hematogen. 2. Sensitibilitas derah pipi dan hidung berkurang.
3. Kesukaran pada waktu menelan 4. Afoni 5. Sindrom Jugular Jackson atau sindroma reptroparotidean mengenai N. IX, N. X, N. XI, N. XII. Dengan tanda-tanda kelumpuhan pada: lidah, palatum, faring atau laring, m. sternocleidomastoideus, m. trapezeus Pada penderita KNF, sering ditemukan adanya tuli konduktif bersamaan dengan elevasi dan imobilitas dari palatum lunak serta adanya rasa nyeri pada wajah dan bagian lateral dari leher (akibat gangguan pada nervus trigeminal). Ketiga gejala ini jika ditemukan bersamaan, maka disebut Trotter’s Triad. 5. Komplikasi Metastasis ke kelenjar limfa dan jaringan sekitar merupakan suatu komplikasi yang selalu terjadi. Pada KNF, sering kali terjadi komplikasi ke arah nervus kranialis yang bermanifestasi dalam bentuk : a. Petrosphenoid sindrom Tumor tumbuh ke atas ke dasar tengkorak lewat foramen laserum sampai sinus kavernosus menekan saraf N. III, N. IV, N.VI juga menekan N.II. yang memberikan kelainan : 1) Neuralgia trigeminus ( N. V ) : Trigeminal neuralgia merupakan suatu nyeri pada wajah sesisi yang ditandai dengan rasa seperti terkena aliran listrik yang terbatas pada daerah distribusi dari nervus trigeminus. 2) Ptosis palpebra ( N. III ) 3) Ophthalmoplegia ( N. III, N. IV, N. VI ) b. Retroparidean sindrom Tumor tumbuh ke depan kearah rongga hidung kemudian dapat menginfiltrasi ke sekitarnya. Tumor ke samping dan belakang menuju ke arah daerah parapharing dan retropharing dimana ada kelenjar getah bening. Tumor ini menekan saraf N. IX, N. X, N. XI, N. XII dengan manifestasi gejala : 1) N. IX : kesulitan menelan karena hemiparesis otot konstriktor superior serta gangguan pengecapan pada sepertiga belakang lidah
2) N. X : hiper / hipoanestesi mukosa palatum mole, faring dan laring disertai gangguan respirasi dan saliva 3) N XI : kelumpuhan / atrofi oto trapezius , otot SCM serta hemiparese palatum mole 4) N. XII : hemiparalisis dan atrofi sebelah lidah. 5) Sindrom horner : kelumpuhan N. simpaticus servicalis, berupa penyempitan fisura palpebralis, onoftalmus dan miosis. c. Sel-sel kanker dapat ikut mengalir bersama getah bening atau darah, mengenai organ tubuh yang letaknya jauh dari nasofaring. Yang sering adalah tulang, hati dan paru. Hal ini merupakan hasil akhir dan prognosis yang buruk. Dalam penelitian lain ditemukan bahwa karsinoma nasofaring dapat mengadakan metastase jauh, ke paru paru dan tulang, masing-masing 20 %, sedangkan ke hati 10 %, otak 4 %, ginjal 0.4 %, dan tiroid 0.4 %. 6. Patofisiologi dan Pathway Virus Epsteinn-barr adalah virus yang berperan penting dalam timbulnya kanker nasofaring. Virus yang hidup bebas di udara ini bisa masuk ke dalam tubuh dan tetap tinggal di nasofaring tanpa menimbulkan gejala, kanker nasofaring sebenarnya dipicu oleh zat nitrosamine yang ada dalam daging ikan asin. Zat ini mampu mengaktifkan virus Epsteinn-barr yang masuk ke dalam tubuh ikan asin, tetapi juga terdapat dalam makanan yang diawetkan seperti daging, sayuran dan difermentasi (asinan) serta tauco. Infeksi EBV terjadi pada dua tempat utama yaitu sel epitel kelenjar saliva dan sel limfosit. Virus Epstein-Barr bereplikasi dalam sel-sel epitel dan menjadi laten dalam limfosit B. Mula-mula, glikoprotein (gp350/220) pada kapsul EBV berikatan dengan protein CD21 (reseptor virus) di permukaan limfosit B. Masuknya EBV ke dalam DNA limfosit B menyebabkan limfosit B menjadi imortal. Namun, mekanisme masuknya EBV ke dalam sel epitel nasofaring belum dapat dijelaskan dengan pasti. Namun demikian, terdapat dua reseptor yang diduga berperan dalam masuknya EBV ke dalam sel epitel nasofaring yaitu CR2 dan PIGR ( Polimeris Imunoglobin Receptor ). Sel yang terinfeksi oleh EBV dapat menimbulkan beberapa kemungkinan yaitu :
a. Sel yang terinfeksi EBV akan mati dan virus akan bereplikasi b. EBV yang menginfeksi sel akan mati sehingga sel menjadi normal kembali c. Terjadi
reaksi
antara
transformasi/perubahan
sel
dan
sifat
sel
virus
yang
menjadi
mengakibatkan ganas
sehingga
terb entut lah sel kanker. Gen EBV yang diekspresikan pada penderita KNF adalah gen laten yaitu : EBERs , EBNA1, LMP1, LMP2A dan LMP2B a. Protein EBNA1 berperan dalam mempertahankan virus pada infeksi laten. b. Protein transmembran LMP2A dan LMP2B
menghambat sinyal
tyrosine kinase yang dipercaya dapat menghambat siklus litik virus. c. Protein transmembran LMP1 (gen yang paling berperan dalam transformasi sel) menjadi perantara sinyal TNF (Tumor Necrosi Factor )
dan
meningkatkan
regulasi
sitokin
IL-10
yang
meningkatkan proliferasi sel B dan menghambat respon imun lokal.
Pathway
(Efiaty & Nurbaiti, 2008).
7. Stadium Terdapat beberapa cara untuk menentukan stadium kanker nasofaring. Di Amerika dan Eropa lebih disukai penentuan stadium sesuai dengan kriteria yang ditetapkan AJCC / UICC ( American Joint Committe on Cancer / International Union Against Cancer ). Cara penentuan stadium kanker nasofaring yang terbaru adalah menurut AJCC/UICC edisi ke-6 tahun 2002, yaitu: Tumor di nasofaring (T) Tx
Tumor primer tidak dapat ditentukan
To
Tidak ditemukan adanya tumor primer
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumor terbatas di nasofaring
T2
Tumor meluas ke jaringan lunak
T2a
Tumor meluas sampai daerah orofaring dan/atau fossa nasalis tanpa perluasan ke depan parafaring
T2b
Dengan perluasan ke parafaring
T3
Tumor menginvasi struktur tulang dan/atau sinus paranasal
T4
Tumor meluas ke intrakranial dan/atau mengenai saraf kranial, fossa infratemporal, hipofaring, orbita, atau ruang mastikator
Kelenjar limfe regional (N) Nx
Pembesaran KGB regional tidak dapat ditentukan
No
Tidak ada pembesaran KGB regional
N1
Metastasis ke KGB unilateral, ukuran ≤ 6 cm, terletak di atas fossa supraklavikula
N2
Metastasis ke KGB bilateral, ukuran ≤ 6 cm, terletak di atas fossa supraklavikula
N3
Metastasis ke KGB: N3a : Ukuran KGB > 6 cm, di atas fossa supraklavikula N3b : Terletak pada fossa supraklavikula
Metastasis jauh (M) Mx
Adanya metastasis jauh tidak dapat ditentukan
Mo
Tidak ada metastasis jauh
M1
Ada metastasis jauh
Stadium kanker nasofaring menurun sistem TNM:
0
: Tis No Mo
I
: T1 No Mo
IIa
: T2a No Mo
IIb
: T1-2a N1 Mo, T2b No-1 Mo
III
: T1-2b N2 Mo, T3 No-2 Mo
Iva
T4 No-2 Mo
IVb
: Semua T N3 Mo
IVc
: Semua T No-3 M1
8. Penatalaksanaan (Medis Dan Keperawatan) a. Radioterapi Sebelumnya persiapan pasien dengan oral hygiene, dan apabila infeksi atau kerusakan gigi harus diobati terlebih dahulu. Dosis yang diberikan 200 rad/hari sampai 6000-6600 rad untuk tumor primer, sedangkan kelenjar leher yang membesar diberi 6000 rad. Jika tidak ada pembesaran kelenjar diberikan juga radiasi efektif sebesar 4000 rad. Ini dapat diberikan pada keadaan kambuh atau pada metastasis tulang yang belum menimbulkan keadaan fraktur patologik. Radiasi dapat menyembuhkan lesi, dan mengurangi rasa nyeri. b. Pengobatan tambahan Pengobatan yang diberikan dapat berupa diseksi leher (benjolan di leher yang tidak menghilang pada penyinaran atau timbul kembali setelah penyinaran dan tumor induknya sudah hilang yang terlebih dulu diperiksa dengan radiologik dan serologik), pemberian tetrasiklin, faktor transfer, interferon, kemoterapi, seroterapi, vaksin dan antivirus. c. Kemoterapi Sebagai terapi tambahan dan diberikan pada stadium lanjut. Biasanya dapat digabungkan dengan radiasi dengan urutan kemoterapi-radiasi-kemoterapi. Kemoterapi yang dipakai yaitu Methotrexate (50 mg IV hari 1 dan 8) ; Vincristin (2 mg IV hari1) ; Platamin (100 mg IV hari 1) ; Cyclophosphamide (2 x 50 mg oral, hari 1 s/d 10) ; Bleomycin (15 mg IV hari 8). Pada kemoterapi harus
dilakukan kontrol terhadap efek samping fingsi hemopoitik, fungsi ginjal dan lain-lain. d. Operasi Tindakan operasi berupa diseksi leher radikal, dilakukan jika masih ada sisa kelenjar pasca radiasi atau adanya kekambuhan kelenjar, dengan syarat bahwa tumor primer sudah dinyatakan bersih.
9. Pemeriksaan Penununjang Menurut (Muttaqin,2008) pemeriksaan diantaranya yaitu : 1. Pemeriksaan Nasofaring Pemeriksaan tumor primer di nasofaring dapat dilakukan dengan cara rinoskopi posterior (tidak langsung) dan nasofaringoskop (langsung) serta fibernasofaringoskopi. Diagnosis pasti KNF ditentukan dengan diagnosis klinik ditunjang dengan diagnosis histopatologik. Diagnosis histopatologik dapat ditegakan bila dikirim suatu material hasil biopsi cucian, hisapan (aspirasi), atau sikatan (brush). a. Biopsi
aspirasi
jarum
halus
pada
kelenjar
getah
bening servikalis Sejumlah kasus karsinoma nasofaring diketahui berdasarkan pemeriksaan sitologi biopsi aspirasi kelenjar getah bening servikalis. b. Biopsi Biopsi dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu dari hidung dan dari mulut. Biopsi melalui hidung dilakukan tanpa melihat jelas tumornya (blind biopsy). Cunam biopsi dimasukkan melalui rongga hidung menyusuri konka media ke nasofaring kemudian cunam diarahkan ke lateral dan dilakukan biopsi. Biopsi melalui mulut dengan
memakai
bantuan
kateter
nelaton
yang
dimasukkan melalui hidung dan ujung kateter yang berada di dalam mulut ditarik keluar dan diklem bersama-sama dengan ujung kateter yang di hidung. Demikian juga dengan kateter disebelahnya sehingga palatum mole tertarik ke atas. Kemudian dengan kaca laring dilihat daerah nasofaring. Biopsi dilakukan dengan melihat tumor melalui kaca tersebut atau memakai
nasofaringoskop yang dimasukkan melalui mulut, massa tumor akan terlihat lebih jelas. Biopsi tumor nasofaring umunya dilakukan dengan anestesi topikal dengan xylocain 10%. 2. Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan radiologi bertujuan untuk melihat massa tumor nasofaring dan massa tumor yang menginvasi jaringan sekitarnya yaitu dengan menggunakan : a. Foto polos Bagian atau
potongan anteriposterior, lateral, dan waters
menunjukkan massa jaringan lunak didaerah nasofaring. Foto dasar tengkorak dapat terlihat destruksi atau erosi tulang didaerah fosa serebri media. b. Computed Tomografi (CT), dapat memperlihatkan penyebaran ke jaringan ikat lunak pada nasofaring dan penyebaran ke ruang paranasofaring. Sensitif mendeteksi erosi tulang, terutama pada dasar tengkorak. CT scan daerah kepala dan leher t erlihat adanya massa dengan terlihat adanya kesuraman. CT scan dengan kontras menunjukkan massa yang besar mengisi sisi posterior dari rongga hidung dan nasofaring dengan perluasan ke sisi kiri dalam daerah nasofaring c. Magnetic Resonance Imaging (MRI), lebih baik dibandingkan CT dalam membedakan tumor dari peradangan. MRI lebih sensitif dalam mengevaluasi metastasis pada retrofaringeal dan kelenjar limfe yang dalam. MRI dapat mendeteksi infiltrasi tumor ke sumsum tulang, dimana CT tidak dapat mendeteksin ya. 3. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah tepi, fungsi hati, ginjal untuk melihat atau mendeteksi metastasis. 4. Pengerokan dengan kuret daerah lateral nasofaring dalam narkosis.
B. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Kaji identitas klien, nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, tanggal masuk rumah sakit, diagnosa medis tentang penyakit yang diderita serta alamat klien.
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Terdapatnya benjolan berupa tumor ganas daerah kepala dan leher . b. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien sering mengalami pembengkakan atau benjolan pada leher berupa tumor ganas yang terasa nyeri dan sulit untuk digerakkan. c. Riwayat Kesehatan Dahulu Kaji riwayat kesehatan yang dapat memperparah penyakit seperti lingkungan yang berpengaruh seperti iritasi bahan kimia, asap sejenis kayu tertentu. Kebiasaan memasak dengan bahan atau bumbu masak tertentu dan kebiasaan makan makanan yang terlalu panas serta makanan yang diawetkan ( daging dan ikan). Penyakit yang pernah di derita klien pada masa lalu. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Kaji riwayat penyakit keturunan, seperti faktor herediter atau riwayat kanker pada keluarga misal ibu atau nenek dengan riwayat kanker. e. Dasar data pengkajian klien 1. Aktivitas/istirahat Gejala : kelemahan dan atau keletihan, perubahan pada pola istirahat dan jam kebiasaan tidur pada malam hari, adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur missal : nyeri, ansietas, berkeringat malam. 2. Sirkulasi Akibat metastase tumor terdapat palpitasi, nyeri dada, penurunan tekanan 3. Integritas ego Faktor
stres,
masalah
tentang
perubahan
penampilan,
menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, kehilangan kontrol, depresi, menarik diri, marah. 4. Eliminasi Perubahan pola defekasi konstipasi atau diare, perubahan eliminasi urin, perubahan bising usus, distensi abdomen. 5. Neurosensori
Gejala : gangguan pendengaran dan penghidu, adanya pusing, sinkope. 6. Nyeri atau kenyamanan Rasa tidak nyaman di telinga sampai rasa nyeri telinga (otalgia), rasa kaku di daerah leher karena fibrosis jaringan akibat penyinaran. Gejala : nyeri terjadi pada bagian nasofaring, terasa panas. 7. Pernapasan Gejala
: adanya asap pabrik atau industry
Tanda
: pada pemeriksaan penunjang dapat terlihat adanya
sumbatan seperti massa. 8. Keamanan Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen, pemajanan matahari lama atau berlebihan, demam, ruam kulit. 9. Makanan atau Cairan Gejala
: anoreksia, mual atau muntah, intoleransi makanan
Tanda
: mulut rasa kering, perubahan berat badan,
perubahan pada kelembaban atau turgor kulit. 10. Interaksi sosial Ketidakadekuatan atau kelemahan sistem pendukung f. Pemeriksaan Fisik 1. Inspeksi : Wajah, mata, rongga mulut dan leher. Bagian leher terdapat benjolan, terlihat pada benjolan warna kulit mengkilat. 2. Palpasi : saat dipalpasi adanya massa yang besar, selain itu terasa nyeri apabila ditekan. 3. Pemeriksaan THT 1. Otoskopi : Liang telinga, membran timpani. 2. Rinoskopia anterior, yaitu : a. Pada tumor endofilik tak jelas kelainan di rongga hidung, mungkin hanya banyak sekret. b. Pada tumor eksofilik, tampak tumor di bagian belakang
rongga
hidung,
tertutup
mukopurulen, fenomena palatum mole negatif. 3. Rinoskopia posterior, yaitu :
sekret
a. Pada tumor indofilik tak terlihat masa, mukosa nasofaring tampak agak menonjol, tak rata dan paskularisasi meningkat. b. Pada tumor eksofilik tampak masa kemerahan. 4. Faringoskopi dan laringoskopi, yaitu : a. Kadang faring menyempit karena penebalan jaringan retrofaring; reflek muntah dapat menghilang. 5. X – foto : tengkorak lateral, dasar tengkorak, CT Scan.
3. Diagnosa Keperawatan 1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi berlebihan 2) Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (pembedahan) 3) Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan dengan intake nutisi in adekuat, anoreksia, mual muntah sekunder akibat kemoterapi radiasi 4) Gangguan sensori persepsi berhubungan dengan gangguan status organ sekunder metastase tumor 5) Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan imunologi, dan efek radiasi kemoterapi 6) Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan infasive, imunitas tubuh menurun 7) Kurang
pengetahuan
tentang
penyakit
dan
perawatannya
berhubungan dengan misintepretasi informasi, ketidak familiernya sumber informasi. 8) Resiko aspirasi berhubungan dengan inefektif reflek menelan 9) Defisit self care berhubungan dengan kelemahan 10) Gangguan harga diri rendah berhubungan dengan efek samping radioterapi (kehilangan rambut) dan perubahan gaya hidup
4. Rencana Keperawatan NO 1
DIAGNOSA Bersihan jalan nafas
TUJUAN Setelah dilakukan asuhan
tidak
keperawatan…………jam
efektif
b.d
sekresi berlebihan
diharapkan
terjadi
kepatenan jalan nafas pada status
respirasi
1. a. b. c.
pasien d.
dengan kriteria hasil : 1. 2. 3. 4.
Tidak ada panas Cemas tidak ada Obstruksi tidak ada Respirasi dalam batas normal 16-20x/mnt 5. Pengeluaran sputum dari jalan nafas 6. Paru bersih
e.
f. g. h. i. j.
INTERVENSI Airway (Manajemen Jalan Nafas) Bebaskan jalan nafas Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi apakah klien membutuhkan insertion airway Jika perlu, lakukan terapi fisik (dada) Auskultasi suara nafas, catat daerah yang terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi Berikan bronkhodilator, jika perlu Atur pemberian O2, jika perlu Atur intake cairan agar seimbang Atur posisi untuk mengurangi dyspnea Monitor status pernafasan dan oksigenasi
2. Airway Suctioning (Suction Jalan Nafas) a. Keluarkan sekret dengan dorongan batuk atau suctioning b. Lakukan suction pada endotrakhel atau nasotrakhel, jika perlu 2
Nyeri akut b/d agen
Setelah dilakukan asuhan
injuri fisik
keperawatan…………jam diharapkan
klien
menunjukkan kenyamanan nyeri
klien
tingkat dan
level
terkontrol
dengan kriteria hasil : 1. Klien melaporkan nyeri berkurang (skala nyeri 2-3) 2. Ekspresi wajah tenang, klien mampu istirahat dan tidur
1. Manajemen Nyeri a. Kaji tingkat nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya d. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan e. Kurangi faktor presipitasi nyeri
3. Tanda Vital normal (TD : 120/80 mmHg, N : 60100 x/mnt, RR : 1620x/mnt, S : 36°C)
f. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis atau non farmakologis) g. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri h. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri i. Evaluasi tindakan pengurang nyeri atau kontrol nyeri j. Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil k. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri 2. Administrasi Analgetik a. Cek riwayat alergi b. Cek program pemberian analgetik (jenis, dosis, dan frekuensi) c. Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgetik. d. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul e. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping
3
Ketidakseimbangan
Setelah dilakukan asuhan
nutrisi kurang dari
keperawatan…………jam
kebutuhan tubuh b/d
diharapkan
intake
nutrisi pasien terpenuhi
adekuat,
nutisi
in
anoreksia,
mual sekunder kemoterapi
muntah
kebutuhan
dengan criteria hasil :
1. BB stabil tidak terjadi mal nutrisi akibat 2. Melaporkan penurunan radiasi mual dan insiden muntah 3. Tingkat energi adekuat 4. Masukan nutrisi adekuat 5. Menunjukkan turgor kulit normal dan membran mukosa yang lembab
1. Manajemen Nutrisi a. Kaji pola makan klien b. Kaji adanya alergi makanan c. Kaji makanan yang disukai oleh klien d. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai dengan kebutuhan klien e. Berikan dorongan higiene oral yang sering f. Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya g. Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk mencegah konstipasi h. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan pentingnya bagi tubuh klien.
2. Monitor Nutrisi a. Monitor BB setiap hari jika memungkinkan b. Monitor respon klien terhadap situasi yang mengharuskan klien makan c. Monitor lingkungan selama makan dengan kontrol faktor bau dan panadangan yang tidak sedap, dll d. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak bersamaan dengan waktu klien makan e. Monitor adanya mual muntah f. Monitor adanya gangguan dalam proses mastikasi/input makanan misalnya perdarahan, bengkak dsb g. Monitor intake nutrisi dan kalori h. Ukur TB, BB dan ketebalan kulit trisep (pengukuran antropometri) 4
Gangguan
sensori
persepsi
Setelah dilakukan asuhan
b/d keperawatan…………jam
gangguan
status
organ
diharapkan klien mampu
sekunder beradaptasi
metastase tumor
terhadap
perubahan sensori pesepsi dengan kriteria hasil : 1. Mengenal gangguan dan berkompensasi terhadap perubahan
5
Resiko
1.Sensori a. Tentukan ketajaman penglihatan, apakah satu atau dua mata terlibat b. Orientasikan pasien terhadap lingkungan c. Observasi tanda-tanda dan gejala disorientasi d. Perhatikan tentang suram atau penglihatan kabur e. Bicara dengan gerak mulut yang jelas f. Bicara pada sisi telinga yang sehat
kerusakan
Setelah dilakukan asuhan
1. Integritas Kulit
integritas kulit b/d
keperawatan…………jam
penurunan
diharapkan integritas kulit
imunologi, dan efek
klien tetap terjaga dengan
a. Kaji kulit dengan sering terhadap efek samping kanker b. Mandikan dengan menggunakan air hangat dan sabun ringan c. Hindari menggosok atau menggaruk area d. Anjurkan pasien untuk menghindari krim kulit apapun,
radiasi .
kemoterapi kriteria hasil : 1. Menunjukkan perubahan yang minimal pada kulit dan
menghindari trauma pada area kulit yang sakit
6
Risiko imunitas primer
infeksi
b/d
Setelah dilakukan asuhan
tubuh
keperawatan…………jam
menurun,
diharapkan tidak terdapat
prosedur invasive
faktor risiko infeksi pada klien dibuktikan dengan status imune klien adekuat ; bebas dari gejala infeksi ; angka lekosit normal (411.000)
bedak, salep apapun kecuali diijinkan dokter e. Oleskan vitamin A dan D pada area tersebut f. Tinjau ulang efek samping dermatologis yang dicurigai pada kemoterapi 1. Kontrol Infeksi a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain b. Batasi pengunjung bila perlu c. Intruksikan kepada keluarga untuk mencuci tangan saat kontak dan sesudahnya d. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan e. Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat pelindung f. Pertahankan lingkungan yang aseptik selama pemasangan alat g. Lakukan perawatan luka dan dresing infus setiap hari h. Tingkatkan intake nutrisi dan cairan i. Berikan antibiotik sesuai program 2. Proteksi terhadap infeksi a. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local b. Monitor hitung granulosit dan WBC c. Monitor kerentanan terhadap infeksi d. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan e. Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase f. Inspeksi kondisi luka, insisi bedah g. Ambil kultur jika perlu h. Dorong istirahat yang cukup i. Monitor perubahan tingkat energy j. Dorong peningkatan mobilitas dan latihan
k. Instruksikan klien untuk minum antibiotik sesuai program l. Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi m. Laporkan kecurigaan infeksi n. Laporkan jika kultur positif. 7
Kurang pengetahuan
Setelah dilakukan asuhan
tentang penyakit dan
keperawatan................jam
perawatannya
diharapkan
miss
b/d
pengetahuan
intepretasi klien meningkat, dengan
informasi,
ketidak
familiernya
sumber 1. Klien atau keluarga mampu menjelaskan kembali penjelasan yang telah dijelaskan 2. Klien atau keluarga kooperatif saat dilakukan tindakan.
informasi
criteria hasil :
1. Dissease Process a. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang proses penyakit b. Jelaskan tentang patofisiologi penyakit, tanda dan gejala serta penyebab c. Sediakan informasi tentang kondisi klien d. Siapkan keluarga atau orangorang yang berarti dengan informasi tentang perkembangan klien e. Sediakan informasi tentang diagnosa klien f. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau kontrol proses penyakit g. Diskusikan tentang pilihan tentang terapi atau pengobatan h. Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau terapi i. Dorong klien untuk menggali pilihan-pilihan atau memperoleh alternatif pilihan j. Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi k. Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari penyakit l. Gali sumber-sumber atau dukungan yang ada m. Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala yang muncul pada petugas kesehatan
8
Risiko aspirasi b/d inefektifnya menelan
Setelah dilakukan asuhan
reflek keperawatan…………jam diharapkan tidak terjadi aspirasi
dengan
criteria
hasil : 1. Dapat bernafas dengan mudah dan frekuensi normal (16-20x/mnt). 2. Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampu melakukan oral hygien, serta posisi tegak selama makan atau minum 3. Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal 9
Defisit self care b/d Setelah dilakukan asuhan kelemahan
keperawatan…………jam diharapkan klien mampu melakukan Perawatan diri Self care : Activity Daily Living
(ADL)
dengan
criteria hasil : 1. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari (makan, berpakaian, kebersihan, toileting, ambulasi) 2. Kebersihan diri pasien terpenuhi
1. Aspiration Precaution a. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan b. Monitor status paru c. Pelihara jalan nafas d. Monitor tanda vital e. Lakukan suction jika diperlukan f. Cek nasogastrik sebelum makan g. Hindari makan kalau residu masih banyak h. Potong makanan kecil kecil i. Haluskan obat sebelum pemberian j. Naikkan kepala 30-45 derajat pada saat dan setelah makan k. Jika pasien menunjukkan gejala mual muntah, posisikan klien miring l. Jika perlu suapi klien perlahan dan berikan waktu cukup untuk mengunyah atau menelan 1.Bantuan Perawatan Diri a. Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri b. Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan c. Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri d. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya e. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya f. Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin g. Evaluasi kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari h. Berikan reinforcement atas usaha yang dilakukan dalam melakukan perawatan diri sehari hari.
10
Gangguan harga diri
Setelah dilakukan asuhan
rendah
keperawatan…………jam
b/d
efek
samping radioterapi
diharapkan
klien
(kehilangan rambut)
menerima keadaan dirinya
dan perubahan gaya
dengan criteria hasil :
hidup
1. Mengatakan penerimaan diri dan keterbatasan diri 2. Menjaga kontak mata 3. Komunikasi terbuka 4. Secara seimbang dapat berpartisipasi dan mendengarkan dalam kelompok 5. Menerima kritik yang konstruktif 6. Menggambarkan kebanggaan terhadap diri
1.Peningkatan Harga Diri a. Dorong diskusi tentang atau pecahkan masalah tentang efek kanker b. Monitor pernyataan pasien tentang harga diri c. Gunakan sentuhan selama interaksi d. Anjurkan kontak mata jika berkomunikasi dengan orang lain e. Berikan pengalaman yang meningkatkan otonomi pasien f. Fasilitasi lingkungan dan aktivitas meningkatkan harga diri. g. Monitor frekuensi pasien mengucapkan negatif pada diri sendiri. h. Anjurkan pasien untuk tidak mengkritik negatif terhadap dirinya i. Sampaikan percaya diri terhadap kemampuan pasien mengatasi situasi j. Bantu pasien menetapkan tujuan yang realistik dalam mencapai peningkatan harga diri k. Bantu pasien menilai kembali persepsi negatif terhadap dirinya l. Gali alasan pasien mengkritik diri sendiri m. Berikan reward kepada pasien terhadap perkembangan dalam pencapaian tujuan n. Beri dukungan emosi untuk pasien atau orang terdekat selama tes diagnostik dan fase pengobatan
DAFTAR PUSTAKA
National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) : Head and Neck Cancers Version 2.2013. NCCN; 2013. Diakses tanggal 22 Januari 2018 http://oralcancerfoundation.org/treatment/pdf/head-and-neck.pdf Efiaty Arsyad Soepardi & Nurbaiti Iskandar. 2008. Buku Ajar Ilmu Kesehatan : Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Munir. 2010. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta : Buku Kedokteran EGC. Hartanto. 2009. Laporan Pendahuluan Carsinoma Nasofaring . Diakses tanggal 22 januari 2018. Martin Dunitz. 2009. Asuhan Keperawatan Ca Nasofaring. (Online) Available : Http://Bangeud.Blogspot.Com/2011/11/Asuhan-Keperawatan-Ca Nasofaring.Html. (22 Januari 2018) Bulechek. M. G., Butcher. K. H., Dochterman. M. J., Wagner. C.M., NIC. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi Keenam. Yogyakarta: Moco Media. Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta : Salemba Medika.
