LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELLITUS TIPE 1 A. Peng Penger erti tian an Diabetes mellitus tipe 1 a!ulu isebut insulin"epenent iabetes #IDDM$ iabetes %ang bergantung paa insulin&$ i'iri(an engan rusa(n%a sel beta peng!asil insulin paa pulau"pulau langer!ans se!ingga ter)ai (e(urangan insulin paa tubu!. Diabetes tipe ini apat ierita *le! ana("ana( maupun *rang e+asa. Samp Sampai ai saat saat ini ini iab iabet etes es tipe tipe 1 tia tia( ( apa apatt i'e i'ega ga!. !. ,eba ,eban% n%a( a(an an pen pener erit itaa iabetes tipe 1 memili(i (ese!atan an berat baan %ang bai( saat pen%a(it ini mulai ieritan%a. Selain itu$ sensiti-itas maupun resp*ns tubu! ter!aap insulin umumn%a n*rmal paa penerita iabetes tipe ini$ terutama paa ta!ap a+al. Pen%ebab terban%a( ari (e!ilangan sel beta paa iabetes tipe 1 aala! (esala!an rea(si aut*imunitas %ang meng!an'ur(an sel beta pan(reas. Rea(si aut*imunitas tersebut apat ipi'u *le! aan%a ine(si paa tubu!. B. Eti*l*gi a. /a( /a(t*r t*r gene geneti ti'' Penerita iabetes tia( me+arisi iabetes tipe I itu seniri0 tetapi me+arisi suatu preisp*sisi atau (e'enerungan geneti( (e ara! ter)ain%a DM tipe I. ,e'enerungan gene geneti ti( ( ini ini ite itemu mu(a (an n paa paa ini ini-i -iu u %ang %ang memili memili(i (i tipe tipe anti antige gen n HLA HLA #!um #!uman an leu'*s leu'*site ite antige antigen&. n&. HLA merupa merupa(an (an (umpul (umpulan an gen %ang %ang bertan bertanggu ggung ng )a+ab )a+ab atas atas antigen transplantasi an pr*ses imun lainn%a. b. /a(t*r"a(t*r imun*l*gi Aan%a resp*ns *t*imun %ang merupa(an resp*ns abn*rmal imana antib*i terara! paa )aringan n*rmal tubu! engan 'ara berea(si ter!aap )aringan tersebut %ang ianggapn%a se*la!"*la! sebagai )aringan asing$ %aitu aut*antib*i ter!aap sel"sel pulau Langer!ans an insulin en*gen. en*gen. '. /a(t /a(t*r *r ling ling(u (ung ngan an irus atau t*(sin tertentu apat memi'u pr*ses *t*imun %ang menimbul(an estru(si sel beta. 2. ,las ,lasi ii( i(as asii ,lasii(asi DM tipe 1$ berasar(an eti*l*gi sebagai beri(ut 3 Paa DM tipe I$ i(enal 4 bentu( engan pat*isi*l*gi %ang berbea. 1. Tipe Tipe IA$ iuga iuga pengar pengaru! u! geneti( geneti( an ling(u ling(unga ngan n memegan memegang g peran peran utama utama untu( untu( ter)ain%a ter)ain%a (erusa(an (erusa(an pan(reas. pan(reas. HLA"DR5 HLA"DR5 itemu(an itemu(an mempun%ai mempun%ai !ubungan !ubungan %ang sangat erat engan en*mena ini. 4. Tipe Tipe IB ber!ub ber!ubung ungan an engan engan (eaaan (eaaan aut*im aut*imun un primer primer paa se(el*m se(el*mp*( p*( penerit peneritaa %ang %ang )uga )uga sering sering menun menun)u( )u((an (an manies maniestasi tasi aut*im aut*imun un lainn% lainn%a$ a$ seperti seperti Has!im Has!im*t* *t* isease isease$$ 6ra-es 6ra-es isease isease$$ perni' perni'i*u i*uss anemia$ anemia$ an m%ast!e m%ast!enia nia gra-is gra-is.. ,eaaa ,eaaan n ini ber!ubungan engan antigen HLA"DR7 an mun'ul paa usia usia se(itar 78 " 98 ta!un. D. Pat* Pat*i isi* si*l* l*gi gi Diabetes tipe 1 isebab(an *le! ine(si atau t*(sin ling(ungan %ang men%erang *rang engan sistem imun %ang se'ara genetis merupa(an preisp*sisi untu( ter)ain%a suatu resp*n aut*imun %ang (uat %ang men%erang antigen sel B pan(reas. /a(t*r e(strinsi( %ang iuga mempengaru!i ungsi sel B meliputi (erusa(an %ang isebab(an *le! -irus$ seperti -irus pen%a(it g*n*( #mumps& an -irus '*:sa'(ie B5$ *le! agen (imia %ang bersiat t*(si($ atau *le! sit*t*(sin s it*t*(sin perusa( an antib*i %ang irilis *le! imun*sit %ang
isensitisasi. Suatu (erusa(an genetis %ang menasari %ang ber!ubungan engan repli(asi atau ungsi sel B pan(reas apat men%ebab(an preisp*sisi ter)ain%a (egagalan sel B setela! ine(si -irus. Lagipula$ gen"gen HLA %ang (!usus iuga mening(at(an (erentanan ter!aap -irus iabet*geni( atau mung(in i(ait(an engan gen"gen %ang meresp*n sistem imun tertentu %ang men%ebab(an ter)ain%a preisp*sisi paa pasien se!ingga ter)ai resp*n aut*imun ter!aap sel"sel pulaun%a #islets * Langer!ans& seniri atau %ang i(enal engan istila! aut*regresi. Diabetes tipe 1 merupa(an bentu( iabetes para! %ang ber!ubungan engan ter)ain%a (et*sis apabila tia( i*bati. Diabetes ini mun'ul (eti(a pan(reas sebagai pabri( insulin tia( apat atau (urang mampu mempr*u(si insulin. A(ibatn%a$ insulin tubu! (urang atau tia( aa sama se(ali. Penurunan )umla! insulin men%ebab(an gangguan )alur metab*li( antaran%a penurunan gli(*lisis #peme'a!an glu(*sa men)ai air an (arb*ni*(sia&$ pening(atan gli(*genesis #peme'a!an gli(*gen men)ai glu(*sa&$ ter)ain%a glu(*ne*genesis. 6lu(*ne*genesis merupa(an pr*ses pembuatan glu(*sa ari asam amin* $ la(tat $ an gliser*l %ang ila(u(an '*unterregulat*r% !*rm*ne #glu(ag*n$ epinerin$ an (*rtis*l&. Tanpa insulin $ sintesis an pengambilan pr*tein$ trigliseria $ asam lema($ an gliser*l alam sel a(an terganggu. Ase!arusn%a ter)ai lip*genesis namun %ang ter)ai aala! lip*lisis %ang meng!asil(an baan (et*n.6lu(*sa men)ai menumpu( alam perearan ara! (arena tia( apat iang(ut (e alam sel. ,aar glu(*sa lebi! ari 1;8mg<l gin)al tia( apat mereabs*rbsi glu(*sa ari gl*melurus se!ingga timbul gli(*suria. 6lu(*sa menari( air an men%ebab(an *sm*ti( iureti( an men%ebab(an p*liuria. P*liuria men%ebab(an !ilangn%a ele(tr*lit le+at urine$ terutama natrium$ (l*ria$ (alium$ an *sat merangsang rasa !aus an pening(atan asupan air #p*liipsi&. Sel tubu! (e(urangan ba!an ba(ar #'ell star-ati*n & pasien merasa lapar an pening(atan asupan ma(anan #p*liagia&. Biasan%a$ iabetes tipe ini sering ter)ai paa ana( an rema)a tetapi (aang"(aang )uga ter)ai paa *rang e+asa$ (!ususn%a %ang n*n *besitas an mere(a %ang berusia lan)ut (eti(a !ipergli(emia tampa( pertama (ali. ,eaaan tersebut merupa(an suatu gangguan (atab*lisme %ang isebab(an (arena !ampir tia( terapat insulin alam sir(ulasi$ glu(ag*n plasma mening(at an sel"sel B pan(reas gagal meresp*n semua stimulus insulin*geni(. Ole! (arena itu$ iperlu(an pemberian insulin e(s*gen untu( memperbai(i (atab*lisme$ men'ega! (et*sis$ an menurun(an !iperglu(ag*nemia an pening(atan (aar glu(*sa ara!.#Tanra$488=&
E. Pat!+a%
/. Maniestasi ,linis Maniestasi (linis DM tipe 1 sama engan maniestasi paa DM ta!ap a+al$ %ang sering itemu(an 3 a. P*liuri #ban%a( (en'ing& Hal ini isebab(an *le! (arena (aar glu(*sa ara! mening(at sampai melampaui a%a serap gin)al ter!aap glu(*sa se!ingga ter)ai *sm*ti' iuresis %ang mana gula ban%a( menari( 'airan an ele(tr*lit se!ingga (lien mengelu! ban%a( (en'ing. b. P*liipsi #ban%a( minum&
Hal ini isebab(an pemba(aran terlalu ban%a( an (e!ilangan 'airan ban%a( (arena p*liuri$ se!ingga untu( mengimbangi (lien lebi! ban%a( minum. '. P*liagia #ban%a( ma(an& Hal ini isebab(an (arena glu(*sa tia( sampai (e sel"sel mengalami star-asi #lapar&. Se!ingga untu( memenu!in%a (lien a(an terus ma(an. Tetapi +alaupun (lien ban%a( ma(an$ tetap sa)a ma(anan tersebut !an%a a(an beraa sampai paa pembulu! ara!. . Berat baan menurun$ lemas$ le(as lela!$ tenaga (urang. Hal ini isebab(an (e!abisan gli(*gen %ang tela! ilebur )ai glu(*sa$ ma(a tubu! berusama menapat peleburan >at ari ba!agian tubu! %ang lain %aitu lema( an pr*tein$ (arena tubu! terus merasa(an lapar$ ma(a tubu! selan)utn%a a(an meme'a! 'aangan ma(anan %ang aa i tubu! termasu( %ang beraa i )aringan *t*t an lema( se!ingga (lien engan DM +alaupun ban%a( ma(an a(an tetap (urus e. Mata (abur Hal ini isebab(an *le! gangguan lintas p*libi #glu(*sa ? sarbit*l ru(tasi& %ang isebab(an (arena insuisiensi insulin. A(ibat terapat penimbunan sarbit*l ari lensa$ se!ingga men%ebab(an pembentu(an (atara(. . ,et*asi*sis. Ana( engan DM tipe"1 'epat se(ali men)urus (e"alam (et*asi*sis iabeti( %ang isertai atau tanpa (*ma engan pr*gn*sis %ang (urang bai( bila tia( iterapi engan bai(. 6. Pemeri(saan Penun)ang Pemeri(saan penun)ang %ang la(u(an paa DM tipe 1 an 4 umumn%a tia( )au! berbea. 1. 6lu(*sa ara! 3 mening(at 488"188mg<L 4. Aset*n plasma #(et*n& 3 p*siti se'ara men'*l*( 7. Asam lema( bebas 3 (aar lipi an (*lester*l mening(at 5. Osm*lalitas serum 3 mening(at tetapi biasan%a (urang ari 778 mOsm
gangguan alam penggunaann%a #en*gen
i(a pasien tela! mela(u(an pengturan ma(an an (egiatan )asmani %ang teratur$ tetapi (aar glu(*sa ara!n%a masi! belum bai($ ipertimbang(an pema(aian *bat ber!asiat !ip*gli(emi(. a. Sul*niurea Berungsi untu( menstimulasin pelepasan insulin %ang tersimpan$ menurun(an ambang se(resi insulin$ mening(at(an se(resi insulin sebagai a(ibat rangsangan glu(*sa. b. Biguani Menurun(an (aar glu(*sa ara! tapi tia( sampai i ba+a! n*rmal. Dian)ur(an untu( pasien gemu(. '. In!ibit*r glu(*siase Bersiat (*mpetiti meng!ambat (er)a en>im glu(*siase se!ingga menurun(an pen%erapan glu(*sa an menurun(an !ipergli(emia pas'apranial. . Insulin senti>ing agent Berungsi mening(at(an sensitiitas insulin tanpa men%ebab(an !ip*gli(emia. 9. Eu(asi ,egiatan eu(asi meliputi pema!aman an pengertian pen%a(it an (*mpli(asin%a$ mem*ti-asi penerita an (eluarga agar patu! ber*bat. @. Pemantauan maniri< !*me m*nit*ring Pasien serta (eluarga !arus apat mela(u(an pemantauan (aar glu(*sa ara! an pen%a(itn%a i ruma!. Halini sangat iperlu(an (arenasangat menun)ang upa%a pen'apaian n*rm*gli(emia. Pamantauan apat ila(u(an se'ara langsung #ara!& an se'ara tia( langsung #urin&. I. ,*mpli(asi ,*mpli(asi DM bai( paa DM tipe 1 maupun 4$ apat ibagi men)ai 4 (ateg*ri$ %aitu (*mpli(asi a(ut an (*mpli(asi mena!un. a. ,*mpli(asi Metab*li( A(ut 1& ,et*asi*sis Diabeti( #(!usus paa DM tipe 1& Apabila (aar insulin sangat menurun$ pasien mengalami !ipergli(emi an glu(*suria berat$ penurunan gli(*genesis$ pening(atan gli(*lisis$ an pening(atan *(siasi asam lema( bebas isertai penumpu((an bena (et*n$ pening(atan (et*n alam plasma menga(ibat(an (et*sis$ pening(atan i*n !ir*gen an asi*sis metab*li(. 6lu(*suria an (et*nuria )uga menga(ibat(an iuresis *sm*ti( engan !asil a(!ir e!iasi an (e!ilangan ele(tr*lit se!ingga !ipertensi an mengalami s%*( %ang a(!irn%a (lien apat (*ma an meninggal 4& Hip*gli(emi Sese*rang %ang memili(i Diabetes Mellitus i(ata(an mengalami !ip*gli(emia )i(a (aar glu(*sa ara! (urang ari 98 mg<l. Hip*gli(emia apat ter)ai a(ibat lupa atau terlambat ma(an seang(an penerita menapat(an t!erapi insulin$ a(ibat lati!an isi( %ang lebi! berat ari biasan%a tanpa suplemen (al*ri tamba!an$ ataupun a(ibat penurunan *sis insulin. Hip*gli(emia umumn%a itanai *le! pu'at$ ta(i(ari$ gelisa!$ lema!$ lapar$ palpitasi$ ber(eringat ingin$ mata ber(unang"(unang$ trem*r$ pusing
b. ,*mpli(asi as(ular ang(a Pan)ang #paa DM tipe 1 biasan%a ter)ai memasu(i ta!un (e 9& 1. Mi(r*angi*pat% merupa(an lesi spesii( iabetes %ang men%erang (apiler an arteri*la retina #retin*pat% iabeti(&$ gl*merulus gin)al #ner*pati( iabeti'<i)umpai paa 1 iantara 7 penerita DM tipe"1&$ s%ara"s%ara perier #neur*pat% iabeti(&$ *t*t"*t*t an (ulit. Maniestasi (linis retin*pati berupa mi(r*aneurisma #pelebaran sa(ular %ang (e'il& ari arteri*la retina. A(ibat ter)ai perara!an$ ne*-as(larisasi an )aringan parut retina %ang apat menga(ibat(an (ebutaan. Maniestasi ini ner*pat% berupa pr*tein urin an !ipetensi )i(a !ilangn%a ungsi ner*n terus ber(elan)utan$ pasien a(an menerita insuisiensi gin)al an uremia. Neur*pat% an (atara( timbul sebagai a(ibat gangguan )alur p*li*l #glu(*sas*rbit*lru(t*sa& a(ibat (e(urangan insulin. Penimbunan s*rbit*l alam lensa menga(ibat(an (atara( an (ebutaan. Paa )aringan s%ara ter)ai penimbunan s*rbit*l an ru(t*sa an penurunan (aar mi*in*sit*l %ang menimbul(an neur*pat%. Neur*pat% apat men%erang s%ara"s%ara perier$ s%ara"s%ara (ranial atau sistem s%ara *t*n*m. 4. Ma(r*angi*pat% 6angguan"gangguan %ang isebab(an *le! insuisiensi insulin apat men)ai pen%ebab berbagai )enis pen%a(it -as(uler. 6angguan ini berupa 3 a& Penimbunan s*rbit*l alam intima -as'ular. b& Hiperlip*pr*teinemia '& ,elainan pembe(un ara! Paa a(!irn%a ma(r*angi*pat% iabeti( a(an menga(ibat(an pen%umbatan -as(ular )i(a mengenai arteria"arteria perier ma(a apat men%ebab(an insuisiensi -as(ular perier %ang isertai ,laui(asi* intermiten an gangren paa e(stremitas. i(a %ang ter(ena aala! arteria (*r*naria$ an a*rta ma(a apat menga(ibat(an angina pe(t*ris an inar( mi*(arium. ,*mpli(asi iabeti( iatas apat i'ega! )i(a peng*batan iabetes 'u(up ee(ti untu( men*rmal(an metab*lisme glu(*sa se'ara (eseluru!an.
,*nsep Dasar Asu!an ,epera+atan 1. Peng(a)ian a. Ientitas Merupa(an ientitas (lien meliputi 3 nama$ umur$ )enis (elamin$ agama$ su(u bangsa$ alamat$ tanggal masu( ruma! sa(it$ n*m*r register$ tanggal peng(a)ian an iagn*sa meis. Ientitas ini iguna(an untu( membea(an (lien satu engan %ang lain. enis (elamin$ umur an alamat an ling(ungan (*t*r apat memper'epat atau memperberat (eaaan pen%a(it ine(si. b. ,elu!an utama Merupa(an (ebutu!an %ang men*r*ng penerita untu( masu( RS. Ds %g mung(in timbul 3 ,lien mengelu! sering (esemutan. • ,lien mengelu! sering buang air (e'il saat malam !ari • ,lien mengelu! sering merasa !aus • ,lien mengelu! mengalami rasa lapar %ang berlebi!an #p*liagia& • ,lien mengelu! merasa lema! • ,lien mengelu! panangann%a (abur • D* 3 ,lien tampa( lemas. Ter)ai penurunan berat baan • T*nus *t*t menurun • Ter)ai atr*pi *t*t • ,ulit an membrane mu(*sa tampa( (ering • Tampa( aan%a lu(a ganggren • Tampa( aan%a pernapasan %ang 'epat an alam • ,eaaan umum Meliputi (*nisi seperti ting(at (etegangan<(elela!an$ ting(at (esaaran (ualitati atau 62S an resp*n -erbal (lien. Tana"tana -ital Meliputi pemeri(saan3 1& Te(anan ara!3 sebai(n%a iperi(sa alam p*sisi %ang berbea$ (a)i te(anan nai$ an (*nisi pat*l*gis. Biasan%a paa DM t%pe 1$ (lien 'enerung memili(i TD %ang mening(at< tinggi< !ipertensi. 4& Pulse rate 7& Respirat*r% rate 5& Su!u Pemeri(saan isi( Pemeri(saan isi( paa pen%a(it ini biasan%a iapat(an 3 1& Inspe(si 3 (ulit an membrane mu(*sa tampa( (ering$ tampa( aan%a atr*pi *t*t$ aan%a lu(a ganggren$ tampa( pernapasan 'epat an alam$ tampa( aan%a retin*pati$ (e(aburan panangan. 4& Palpasi 3 (ulit teraba (ering$ t*nus *t*t menuru. 7& Aus(ultasi 3 aan%a pening(atan te(anan ara!. Pemeri(saan penun)ang Ri+a%at (ese!atan •
'.
.
e.
. g.
1& Ri+a%at ,ese!atan ,eluarga Aa(a! (eluarga %ang menerita pen%a(it seperti (lien J 4& Ri+a%at ,ese!atan Pasien an Peng*batan Sebelumn%a Berapa lama (lien menerita DM$ bagaimana penanganann%a$ menapat terapi insulin )enis apa$ bagaimana 'ara minum *batn%a apa(a! teratur atau tia($ apa sa)a %ang ila(u(an (lien untu( menanggulangi pen%a(itn%a. Hal ? !al %ang biasan%a iapat ari peng(a)ian paa (lien engan iabetes mellitus3 1& A(ti-itas< Istira!at Leti!$ Lema!$ Sulit Bergera( < ber)alan$ (ram *t*t$ t*nus *t*t menurun. 4& Sir(ulasi Aa(a! ri+a%at !ipertensi$ AMI$ (laui(asi$ (ebas$ (esemutan paa e(stremitas$ ul(us paa (a(i %ang pen%embu!ann%a lama$ ta(i(ari$ peruba!an te(anan ara! 7& Integritas Eg* Stress$ ansietas 5& Eliminasi Peruba!an p*la ber(emi! # p*liuria$ n*(turia$ anuria &$ iare 9& Ma(anan < 2airan An*re(sia$ mual munta!$ tia( mengi(uti iet$ penurunan berat baan$ !aus$ penggunaan iureti(. @& Neur*sens*ri Pusing$ sa(it (epala$ (esemutan$ (ebas (elema!an paa *t*t$ parestesia$gangguan pengli!atan. =& N%eri < ,en%amanan Ab*men tegang$ n%eri #seang < berat& ;& Pernapasan Batu( engan
N * 1.
Diagn*sa ,epera+atan ,e(urangan -*lume 'airan
Tu)uan an 'riteria !asil #NO2& a. /lui balan'e b. H%rati*n '. Nutriti*nal Status 3 /** an /lui Inta(e ,riteria Hasil 3 1. Memperta!an(an urine *utput sesuai engan usia an BB$ B urine n*rmal$ HT n*rmal 4. Te(anan ara!$ nai$ su!u tubu! alam batas n*rmal 7. Tia( aa tana tana e!irasi$ Elastisitas turg*r (ulit bai($ membran mu(*sa lembab$ tia( aa rasa !aus %ang berlebi!an
4.
6angguan nutrisi (urang ari (ebutu!an
a. Nutriti*nal Status 3 ** Nutriti*n Management an /lui Inta(e 1. ,a)i aan%a alergi ma(anan b. Nutriti*nal Status 3 4. ,*lab*rasi engan a!li gi>i nutrient Inta(e untu( menentu(an )umla! (al*ri ,riteria Hasil 3 an nutrisi %ang ibutu!(an 1. Aan%a pening(atan pasien. 7. An)ur(an pasien untu( berat baan sesuai mening(at(an inta(e /e engan tu)uan 4. Beratbaan ieal sesuai 5. An)ur(an pasien untu( mening(at(an pr*tein an engan tinggi baan 7. Mampumengientii(asi -itamin 2 9. a(in(an iet %ang ima(an (ebutu!an nutrisi 5. Ti( aa tana tana menganung tinggi serat untu( malnutrisi men'ega! (*nstipasi
Inter-ensi #NI2& /lui management 1. Timbang p*p*(
9. Menun)u((an pening(atan ungsi penge'apan ari menelan @. Tia( ter)ai penurunan berat baan %ang berarti
7.
Resi(* in)ur%
Out'*me 3 ting(at glu(*sa ara! ,riteria 3 1. ,et*n urin 4. 6lu(*sa urin
5.
Resi(* ine(si
a. Immune Status b. ,n*+lege 3 Ine'ti*n '*ntr*l '. Ris( '*ntr*l ,riteria Hasil 3 1. ,lien bebas ari tana an ge)ala ine(si 4. Menun)u((an (emampuan untu( men'ega! timbuln%a ine(si 7. umla! leu(*sit alam batas n*rmal 5. Menun)u((an perila(u !iup se!at
@. Beri(an ma(anan %ang terpili! # sua! i(*nsultasi(an engan a!li gi>i& =. A)ar(an pasien bagaimana membuat 'atatan ma(anan !arian. ;. M*nit*r )umla! nutrisi an (anungan (al*ri . Beri(an in*rmasi tentang (ebutu!an nutrisi 18. ,a)i (emampuan pasien untu( menapat(an nutrisi %ang ibutu!(an 1. M*nit*r glu(*sa ara! 4. M*nit*r (et*n urin sebagai ini(asi 7. M*nit*r status 'airan 5. Bantu pemasu(an inta(e 'airan 9. Ientii(asi(emung(inan pen%ebab !%pergli(emia @. Instru(sia(n pemeri(san (et*n urin$ )i(a iperlu(an =. Antisipasi situasi pening(atan (ebutu!an insulin ;. ,a)i pasien ter!aap ting(at (enai(an glu(*sa ara! . Membatasi a(ti-itas (lien (eti(a glu(*sa ara! K498 mg<l$ terutama (eti(a itemu(an (et*n urin ine'ti*n 2*ntr*l #,*ntr*l ine(si& 1. Bersi!(an ling(ungan setela! ipa(ai pasien lain 4. Perta!an(an te(ni( is*lasi 7. Batasi pengun)ung bila perlu 5. Instru(si(anpaapengun)ung untu( men'u'i tangan 9. 6una(an sabun antimi(r*bia untu( 'u'i tangan @. 2u'i tangan setiap sebelum an sesua! tina(an (pera+tan =. 6una(an ba)u$ sarung tangan sebagai alat pelinung ;. Perta!an(an ling(ungan asepti( selama pemasangan alat . 6anti leta( I perier an line
'entral an ressing sesuai engan petun)u( umum 18. 6una(an (ateter intermiten untu( menurun(an ine(si (anung (en'ing
DA/TAR PUSTA,A Sl*ane$ et!el. 4887. Anat*mi an isi*l*gi untu( pemula. a(arta 3 E62 Brunner Suart!$ 4881. Bu(u A)ar ,epera+atan Mei(al Bea!$ Eisi ; *l. 4 . a(arta 3 E62. Pri'e ils*n. 488@. Pat*isi*l*gi ,*nsep ,linis Pr*ses"Pr*ses Pen%a(it Eisi@ *lume4. Sant*sa$ Bui. Panuan Diagn*sa ,epera+atan Nana. 488@. Prima Mei(a3 a(arta
