ASUHAN KEPERAWATAN Ny. R
A. PENGKAJIAN Tanggal Pengkajian
: 18 Juni 2012.
Ruang
: Alamanda.
1. Identitas Klien Nama
: Ny. R
Umur
: 48 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Gedong Songo Raya, Semarang
Agama
: Islam
Status
: Kawin
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Pekerjaan
: Swasta
Diagnosa medis
: Diabetes Mellitus tipe II
Nomor RM
: 18.11.59
Tanggal masuk
: 16 Juni 2012
2. Identitas Penanggung Jawab Nama
: Tn. D
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Gedong Songo Raya, Semarang
Hub. Dengan klien
: Suami
3. Keluhan Utama Klien mengatakan kakinya terasa kesemutan dan terasa berat untuk berjalan.
4. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan dua hari yang lalu kepalanya pusing, rasanya cekot-cekot. Klien mengatakan lemas dan bila berjalan kaki terasa berat. Kaki sering merasa kesemutan. Kemudian diperiksakan di puskesmas wilayah Gedong Songo, nilai GDS adalah 411. Dari pihak puskesmas menganjurkan klien untuk periksa di poliklinik Rumah Sakit. Klien memeriksakan diri di RSUD Tugurejo pada tanggal 16 juni 2012, hasil yang didapat adalah GDS 298, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 88x/menit. Klien disarankan untuk rawat inap, diagnosanya adalah diabetes mellitus tipe II. Klien dirawat di ruang alamanda, di ruangan klien mendapatkan terapi obat metformin 3 x 500 mg, asam mefenamat 3 x 500 mg, BC 3 x 100 mg , cefotaxim 2 x 2 mg, ranitidine 2 x 2 ml, dan infus Nacl 20 tpm 500 cc.
5. Riwayat Penyakit Dahulu Klien pernah operasi batu ginjal satu tahun yang lalu.
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak mempunyai riwayat diabetes mellitus, hipertensi, jantung, dan lain-lain.
7. Pemeriksaan Fisik a. Tanda-tanda Vital Tanggal 19 Juni 2012 Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Denyut nadi
: 88 kali/menit
Pernafasan
: 18 kali/menit
Suhu
: 37,5°C
b. Kulit Warna kulit sawo matang, bengkak di kaki kanan dan kiri, kulit kering, turgor kulit di ekstremitas bawah buruk. c. Kepala dan Leher Bentuk kepala
: mesochepal.
Rambut
: rambut beruban, panjang, ikal, tipis, penyebaran
merata, tidak ada lesi. Mata
: simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis,
palpebra tidak kehitaman, penglihatan baik. Telinga
: simetris, tidak ada keluaran yang abnormal.
Hidung
: tidak ada sekret, tidak ada lesi, tidak ada massa.
Mulut
: Tidak ada sariawan, mukosa bibir kering, tidak ada
gusi berdarah.
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe.
d. Jantung Inspeksi
: IC tampak.
Palpasi
: IC teraba di SIC V.
Perkusi
: Pekak.
Auskultasi
: Bunyi jantung I-II murni, tidak ada bising, tidak ada
gallop. e. Paru-paru Inspeksi
: simetris, pengembangan dada kurang maksimal.
Palpasi
: pengembangan paru kanan dan kiri simetris.
Perkusi
: sonor.
Auskultasi
: tidak ada suara whezzing dan ronkhi.
f. Abdomen Inspeksi
: tidak ada lesi, warna kulit sawo matang.
Auskultasi
: bising usus 10 kali/menit.
Palpasi
: tidak terdapat massa, tidak ada benjolan.
Perkusi
: timpani.
g. Ekstremitas 1)
Look a) Ekstremitas atas
Warna kulit sawo matang dan merata, kulit kering, tidak ada edema di telapak tangan kanan dan kiri, tidak ada fraktur dan deformitas. b) Ekstremitas bawah Warna kulit sawo matang, bengkak dibagian punggung kaki kanan dan kiri, tidak ada fraktur dan deformitas. 2)
Feel a) Ekstremitas atas Tidak terdapat nyeri tekan pada ekstremitas atas kanan dan kiri, tidak ada baal, tidak ada kesemutan. b) Ekstremitas bawah Terdapat nyeri tekan pada bagian punggung kaki kanan dan kiri, nyeri terasa cekot-cekot dan terkadang tiba-tiba terasa nyeri seperti disetrum, kadang terasa kesemutan, klien mengatakan skala nyeri 4, frekuensi nyerinya sering dirasakan.
c)
Move a) Ekstremitas atas : Tangan kanan dan kiri bisa digerakkan. Tangan kanan dan kiri klien mampu menentang gravitasi dan tahanan, mampu melakukan fleksi-ekstensi, pronasi-supinasi, dan rotasi. b) Ekstremitas bawah : Kaki kanan dan kiri bisa digerakkan. Kaki kanan dan kiri mampu menentang gravitasi dan tahanan tetapi kurang maksimal, tidak mampu melakukan fleksi-ekstensi, dorsofleksiplantarfleksi. Terdapat bengkak di punggung kaki kanan dan kiri.
d)
Kekuatan otot
Ekstremitas atas
Kanan
Kiri
Siku
5
5
Lengan bawah
5
5
Pergelangan tangan
5
5
Jari
5
5
Ekstremitas bawah
Kanan
Kiri
Lutut
4
4
Betis
4
4
Pergelangan kaki
4
4
Jari
4
4
h. Genetalia Tidak terkaji. i. Sistem persarafan 1. Status mental Tingkat kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4V5M6), gaya bicara pelan dan jelas. 2. Fungsi intelektual Orientasi waktu, orang dan tempat baik. 3. Daya pikir Daya pikir spontan, alamiah dan masuk akal, tidak ada kesulitan berpikir dan tidak ada halusinasi . 4. Status emosional Status emosional pasien alamiah dan datar, tidak pemarah, cemas dan tidak apatis.
j. Sistem Gastrointestinal Klien mengatakan nafsu makan bertambah, banyak minum, dan buang air kecil kurang lebih 7-8 kali per hari. k. Sistem Imunitas Klien mengatakan tidak alergi makanan ataupun obat-obatan.
8. Pengkajian Fungsional a. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan Klien mengatakan ketika sakit selalu memeriksakan ke Puskesmas atau dokter. Klien mengatakan sehat adalah suatu kondisi tubuh yang bisa melakukan apapun, sedangkan sakit adalah kondisi tubuh yang lemah. Klien tidak minum minuman keras, tidak merokok, tidak memakai narkoba. b. Kebutuhan Oksigenasi Klien tampak tidak mengalami sesak nafas, tidak ada cuping hidung, tidak mengalami sianosis, tidak batuk. Tidak terdengar bunyi whezzing, ronki. c. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan Sebelum dirawat di Rumah Sakit klien mengatakan makan 5 kali dalam sehari, nafsu makan bertambah sejak 1 bulan yang lalu. Klien mengatakan tidak begitu suka sayur. Klien mengatakan kurang lebih minum 6-7 gelas perhari. Sebelum sakit tinggi badan klien adalah 155 cm, berat badan 54 kg. Klien mengatakan mengalami penambahan berat badan selama 1 bulan dari 54 kg menjadi 60 kg.
Saat sakit klien mendapatkan diit makanan bubur tanpa sari rendah gula. Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 16 Juni 2012 Hb 14.10 g/dl (normal 13.2-17.3), hematocrit 42.40% (normal 40-52). Saat masuk di Rumah Sakit BB klien turun menjadi 58 kg, albumin 4.8 (normal 3.25.2). = BB/TB2
IMT
= 58/ (1,552) = 58/2,4025 = 24,14 (normal) Keterangan : 1)
Tinggi badan dalam meter.
2)
Klasifikasi nilai IMT. IMT
Status gizi
Kategori
< 17,0
Gizi kurang
Sangat kurus
17,0 – 18,5
Gizi kurang
Kurus
18,5 – 25,0
Gizi baik
Normal
25,0 – 27,0
Gizi lebih
Gemuk
>27,0
Gizi lebih
Sangat gemuk
d. Kebutuhan Eliminasi Sebelum masuk Rumah Sakit, klien mengatakan melakukan eliminasi urin sebanyak ± 7-8 kali dalam sehari, eliminasi fekal sebanyak 2 kali selama ± 1 hari (diare) selama 3 hari. Saat masuk rumah sakit, frekuensi eliminasi urin sedikit berurang menjadi 5-6 kali dalam sehari, eliminasi fekal 1 kali dalam sehari dengan konsistensi lembek.
e. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan Aktivitas
Keterangan
Skor
Makan
0 : tidak mampu, 5 : memerlukan 10 bantuan seperti memotong makanan, mengoleskan mentega, atau memerlukan bentuk diet khusus, 10 : mandiri/tanpa bantuan
Mandi
0 : tergantung, 5 : mandiri
Kerapian/penampilan
0 : memerlukan bantuan untuk 5 menata penampilan diri, 5 : mampu secara mandiri menyikat gigi, mengelap wajah, menata rambut dan bercukur
Berpakaian
0 : tergantung/tidak mampu, 5 : perlu 5 dibantu tetapi dapat melakukan sebagian, 10 : mandiri (mampu mengancingkan baju, menutup resleting, merapikan baju)
BAB
0 : inkontinensia/tergantung pada 5 enema, 5 : kadang mengalami gangguan, 10 : normal
BAK
0 : inkontinensia, harus dipasang 10 kateter atau tidak mampu mengontrol BAK secara mandiri, 5 : kadang mengalami kesulitan, 10 : normal
Penggunaan kamar mandi
0 : tergantung, 5 : perlu bantuan 10 tetapi tidak tergantung penuh, 10 : mandiri
Berpindah tempat
0 : tidak mampu, mengalami 15 gangguan keseimbangan, 5 : memerlukan banyak bantuan untuk bisa duduk, 10 : memerluka sedikit bantuan (diarahkan secara verbal), 15 : mandiri
Mobilitas
0 : tidak mampu atau berjalan kurang 15 dari 50 yard, 5 : hanya bisa bergerak dengan kursi roda > 50 yard, 10 :
5
berjalan dengan bantuan > 50 yard, 15 : mandiri (meski dengan alat bantu) Naik/turun tangga
0 : tidak mampu, 5 : memerlukan 10 bantuan , 10 : mandiri
Total = 90 (mandiri) 80 – 100
: mandiri
60 – 79
: bantuan minimal dalam ADL
40 – 59
: sebagian tergantung
20 – 39
: sangat tergantung
< 20
: tergantung total
f. Kebutuhan Istirahat dan tidur Sebelum sakit, keluarga klien mengatakan frekuensi tidur klien ± 8 jam/hari, dengan kualitas tidur yang baik dan tidak mengalami gangguan tidur (insomnia, parasomnia). Saat masuk rumah sakit, frekuensi tidur klien bertambah, ± tidur klien sekitar 10 jam/hari. g. Kebutuhan Personal Hygiene
Sebelum sakit, klien selalu mandi 2 kali dalam sehari, rajin menggosok gigi, dan toileting secara mandiri. Klien mencuci rambut 1 kali dalam 2 hari. Saat sakit, klien bisa melakukan perawatan diri secara mandiri, seperti
mandi,
toileting,
namun
dalam
hal
berpakaian
klien
membutuhkan bantuan orang lain. h. Kebutuhan Persepsi Sensori Penglihatan
: baik.
Pendengaran
: tidak menggunakan alat bantu dengar.
Penciuman
: baik, mampu mencium aroma.
Pengecap
: baik.
Perabaan
: mengenali rangsang (benda tumpul, tajam, halus).
i. Kebutuhan Komunikasi dan Mental Klien berbicara jelas. Klien menggunakan bahasa jawa, klien adalah orang yang ekstrovert. j. Kebutuhan Kenyamanan Klien bedrest, ekstremitas bawah terasa nyeri dan berat sehingga malas untuk berjalan, nyeri yang dirasakan seperti disetrum, kadang terasa kesemutan, klien mengatakan skala nyeri 4, frekuensi nyerinya sering dirasakan. Klien merasa lemas. k. Kebutuhan Seksualitas Tidak terkaji. l. Kebutuhan Mekanisme Koping Klien mengatakan koping yang dilakukan klien saat menghadapi tekanan adalah menonton televise dan berkebun. m. Kebutuhan Konsep diri.
Harga diri
: klien tidak malu dengan penyakit yang dialaminya.
Ideal diri
: klien ingin cepat sembuh dan melakukan pekerjaan
rumah seperti biasa. Identitas diri
: klien mengakui sebagai perempuan.
Peran
: klien sebagai ibu rumah tangga.
Gambaran diri
: klien ikhlas dengan penyakit diabetes yang dialami.
n. Kebutuhan Rekreasi dan Spiritual Sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan suka jalan-jalan menonton televisi dan berkebun. Klien rajin sholat 5 waktu. Saat masuk rumah sakit, klien hanya bisa berdoa.
9. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium (2 Juni 2012) Komponen
Hasil
Normal
Leukosit
7,81
3,6-11 10^3 /Ul
Eritrosit
5,08
3,8-5,2 10^6 /Ul
Hb
14,10
11,7-15,53 g/dl
Ht
42,40
35-47 %
MCV
83,50
80-100 L
MCH
27,80
26-34 pg
MCHC
33,30
32 – 36 g/dl
Trombosit
286
150-440 10^3 /Ul
RDW
12,40
11,5-14,5 %
Eosonofil Absolut
0,28
0,045-0,44 10^3 /Ul
Basofil Absolut
0,02
0-0,2 10^3 /Ul
Netrofil Absolut
3,20
1,8-8 10^3 /Ul
Limfosit Absolut
3,61
0,9-5,2 10^3 /Ul
Monosit Absolut
0,70
0,16-1 10^3 /Ul
Eosonofil
3,60
2-4 %
Basofil
0,30
0-1 %
Neutrofil
40,90
50-70%
Limfosit
H 46,20
25-40 %
Monosit
H 9,00
2-8 %
Glukosa sewaktu
H 247
< 125 mg/Dl
Kolesterol total
186
< 200 mg/Dl : desirabelle 200-239 : borderline high >240 : high
Trigliserida
148
< 150 ug/Dl : borderline high 200-499 : high >500 : very high
Asam urat
3,0
2.4 – 5,7 mg/dL
SGOT
13
0 – 35 u/L
SGPT
12
0 – 35 u/L
Ureum
21
10,0 – 50,0 mg/dL
Albumin
4.8
3.2-5.2 g/dL
10. Therapy Nacl 20 tetes per menit (infus) Cefotaxim 2 x 1 gr (intravena) Ranitidin 2 x 2 ml (intravena) Metformin 3 x 500 mg (oral) Asam mefenamat 3 x 500 mg (oral) BC tablet 3 x 100 mg (oral) No.
Terapi
Cara
Dosis
Indikasi
Kontraindikasi
Efek Samping
Pemberian 1
Nacl
Infus
500 ml
Hipostremia atau sindrom rendah Hipernatremia, garam,
mengembalikan cairan.
retensi Demam, nekrosis, jaringan atau
infeksi
keseimbangan cairan tubuh dan
suntikan,
NaCl,
sindrom
terapi untuk
metabolic,
pengganti
alkalosis cairan
pada
tempat
hypervolemia, intoleransi
garam
pasca operasi.
ekstraseluler, pelarut untuk obat yang diberikan secara infus intra vena drip. 2
Cefotaxim
Intravena
2 x 1 gr
Infeksi saluran pernafasan bagian Hipersensitifitas
terhadap Reaksi
hipersensitifitas,
bawah, infeksi saluran kemih & Sefalosporin, kelamin, gonore, infeksi kulit & ginjal berat.
penderita eosinofilia, leukopenia
neutropenia, yang
bersifat
jaringan lunak, infeksi dalam
sementara, flebitisefek pada
perut
lambung-usus,
termasuk
peritonitis
superinfeksi.
(radang selaput perut), infeksi
Peradangan iritatif dan nyeri
tulang & sendi, infeksi susunan
pada tempat penyuntikan.
saraf pusat (meningitis/radang 3
Ranitidin
Intravena
2 x 2 ml
selaput otak). - Pengobatan
jangka
pendek tukak usus 12 jari
-
Penderita gangguan Diare, nyeri otot, pusing, fungsi ginjal.
aktif, tukak lambung aktif, Wanita hamil dan menyusui mengurangi
gejala
refluks
esofagitis. -
Terapi
pemeliharaan
setelah penyembuhan tukak usus 12 jari, tukak lambung. -
Pengobatan
keadaan
hipersekresi patologis, misal sindroma Zollinger Ellison
timbul ruam kulit, malaise, nausea, konstipasi.
4
Metformin
Per oral
3 x 500 mg
dan mastositosis sistemik. - Pengobatan penderita diabetes Penderita yang baru terdiagnosis setelah gagal dewasa,
dengan
atau
ginjal,
tanpa dehidrasi
kelebihan berat badan dan bila alkohol, diet
tidak
berhasil.
kardiovaskular, Efek gagal
samping
bersifat
hati, reversible pada saluran cerna
dan
peminum termasuk anoreksia, gangguan
koma
diabetik, perut, mual, muntah, rasa
ketoasidosis,
infark logam pada mulut dan diare.
- Sebagai kombinasi terapi pada miokardial,
keadaan Dapat menyebabkan asidosis
penderita yang tidak responsif penyakit kronik akut yang laktat tetapi kematian akibat therhadap
terapi
tunggal berkaitan dengan hipoksia insiden ini lebih rendah 10 -
sulfonilurea baik primer ataupun jaringan, sekunder.
keadaan
berhubungan
yang 15 kali dari fenformin dan dengan lebih
rendah
dari
kasus
- Sebagai obat pembantu untuk asidosis laktat seperti syok, hipoglikemia yang disebabkan mengurangi dosis insulin apabila insufisiensi dibutuhkan.
pulmonar, oleh
riwayat asidosis laktat.
glibenklamid/sulfonilurea. Kasus asidosis laktat dapat diobati
dengan
natrium
bikorbonat. Kasus individual dengan anemia
metformin
adalah
megaloblastik,
pneumonitis, vaskulitis. 5
Asam
Per oral
3 x 500 mg
mefenamat
Untuk
menghilangkan
segala Pada penderita dengati tukak Mual,
kronis. termasuk nyeri karena penderita
yang
trauma, nyeri sendi, nyeri otot, hipersensitif. sakit
sehabis
operasi
dan
melahirkan, nyeri sewaktu haid. sakit kepala dan sakit gigi. BC
diare,
macam nyeri dan ringan sampai lambung / usus. pendenta agranulositosis dan hemolitik sedang dalam kondisi akut dan asma.penderita ginjal dan anemia.
6
muntah,
Per oral
1 x 5 mg
Menjaga kesehatan system saraf, Hipersensitif. kulit,
system
meningkatkan
pencernaan, energy
dan
stamina serta imunitas, anti stress dan depresi, mengatasi kelelahan, melancarkan
sirkulasi
darah,
pembentukan sel darah merah yang sehat, antioksidan dalam menangkal
serangan
radikal
Sedasi.
bebas.
B. ANALISA DATA 1.
DS : -
Intoleransi Klien mengatakan klien malas
untuk beraktivitas karena merasa cepat lelah.
aktivitas
berhubungan dengan gaya hidup kurang gerak dan kelelahan.
- Klien mengatakan jika berjalan kaki terasa berat dan kesemutan. - Klien
mengatakan
lebih
suka
istirahat. DO : -
Punggung kaki kanan kiri bengkak.
- Kekuatan otot : Tangan kanan 5 Tangan kiri 5 Kaki kanan 4 Kaki kiri 4 -
3.
Skor GCS 15.
DS : -
Klien
mengatakan
bengkak
di
punggung kaki kanan dan kiri. DO : Bengkak di punggung kaki kanan dan
kiri. -
perfusi
jaringan
perifer
berhubungan
dengan
Klien mengatakan sudah mengetahui diabetes mellitus.
bahwa klien punya penyakit DM.
-
Ketidakefektifan
Tanda-tanda vital : tekanan darah
120/80
mmHg,
denyut
nadi
88
kali/menit, pernafasan 18 kali/menit,
suhu 37,5°C
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gaya hidup kurang gerak dan kelelahan. 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan diabetes mellitus. 3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan poliuri dan dehidrasi.
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No 1
Dx. Kep
Intoleransi
Tujuan dan kriteria hasil
aktivitas Setelah
dilakukan
Intervensi
tindakan
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
berhubungan dengan gaya keperawatan selama 3x24 jam maka
melakukan aktivitas.
hidup kurang gerak dan klien
2. Kaji
kelelahan.
dapat
bertoleransi
terhadap
aktivitas dengan kriteria hasil :
adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan.
1. Berpartisipasi dalam aktivitas
3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang
fisik tanpa disertai peningkatan
adekuat.
tekanan darah, nadi dan RR.
4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
2. Mampu
dan emosi secara berlebihan.
sehari
melakukan aktivitas
hari
(ADLs)
secara
mandiri. 3. Keseimbangan
istirahat.
5. Monitor
respon
kardivaskuler
terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, aktivitas
dan
diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik). 6. Monitor
pola
tidur
dan
lamanya
tidur/istirahat pasien. 7. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang
tepat. 8. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan. 9. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial. 10. Bantu
untuk
mengidentifikasi
dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan. 11. Bantu
untuk
mendpatkan
alat
bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek. 12. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai. 13. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang. 14. Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas. 15. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas.
16. Bantu
pasien
untuk
mengembangkan
motivasi diri dan penguatan. 17. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan 2
Ketidakefektifan
perfusi Setelah
jaringan
perifer keperawatan selama 3 x 24 jam maka
membran
berhubungan
dengan ketidakefektifan
keadekuatan dinding nadi)
diabetes mellitus.
dilakukan
tindakan
spiritual. 1. Observasi
perfusi
jaringan
teratasi dengan kriteria hasil: 1.
Tekanan
dan
diastole dalam batas normal. 2.
Tidak
ada
mukosa,
2. Monitor
systole
gangguan
status
HMT,
hidrasi TD Ureum,
(kelembaban
ortostatik,
dan
albumin,
total
protein, serum osmolalitas dan urin 3. Observasi
tanda-tanda
cairan
berlebih/
retensi (CVP meningkat, oedem, distensi vena
mental, orientasi kognitif dan
leher dan asites)
kekuatan otot.
4. Pertahankan intake dan output secara akurat
3.
Na, K, Cl, Ca, Mg,
5. Monitor TTV
BUN, Creat dan Biknat dalam
6. Monitor adanya tanda-tanda infeksi.
batas normal.
7. Kompres dengan air hangat bagian yang
4.
Tidak ada distensi vena
leher. 5.
Intake output seimbang.
bengkak.
6.
Tidak
ada
oedem
perifer dan asites.
E. IMPLEMENTASI Dx. Kep
Tanggal
1
19 Juni 2012
Implementasi
Respon
TTD
Waktu -
Memberikan injeksi cefotaxim dan ranitidin
S
:
klien
menanyakan
fungsi
obat
cefotaxim dan ranitidin
08.00 WIB
O : Klien kooperatif.
08.05 WIB
08.00 WIB
-
Merapikan tempat tidur dan menciptakan
S : klien mengatakan “terimakasih”
lingkungan yang terapeutik
O : klien kooperatif, tempat tidur bersih.
-
S : klien mengatakan cepat lelah jika beraktivitas dan pusing.
Mengkaji faktor penyebab kelelahan
O : klien kooperatif, ada bengkak di punggung kaki kanan dan kiri
08.10 WIB
- Mengkaji pola tidur klien
S : Klien mengatakan tidur kurang lebih 8 jam per hari, saat di rumah sakit
frekuensi tidur bertambah menjadi 10 jam per hari. O
:
palpebral
tidak
kehitaman,
konjungtiva tidak anemis, kantung mata tidak membengkak. -
10.00 WIB
Membantu
klien
untuk
mengidentifikasi S : klien mengatakan bisa melakukan
aktivitas ringan yang bisa dikerjakan
pekerjaan rumah yang ringan seperti
- Membantu klien untuk menentukan jadwal menyapu, mencuci piring. aktivitas sehari-hari. 12.00 WIB
-
Mengukur tanda-tanda vital
O : klien kooperatif. S : klien mengatakan pusing O : TD 120/90 mmHg, nadi 96 kali per menit, suhu 37,5° C, pernafasan 20 kali per menit.
12.10 WIB
- Mengkaji kekuatan otot
S:O : ekstremitas atas kanan dan kiri 5, ekstremitas bawah kanan dan kiri 4.
12.15 WIB
- Mengajarkan teknik ROM
S : klien mengatakan akan melakukan ROM O : klien kooperatif.
20 Juni 2012 08.00 WIB 09.00 WIB
- Memberikan
injeksi
ranitidine
cefotaxim
O : klien kooperatif
- Mengajarkan teknik ROM pada keluarga S : klien.
09.30 WIB
dan S : -
- Mengklarifikasi
O : Klien kooperatif. jadwal
yang
sudah S : klien mengatakan kemarin jalan-
ditentukan pada tanggal 19 Juni 2012.
jalan sampai depan ruangan ditemani keluarga. O : klien kooperatif.
12.00 WIB
- Mengukur TTV
S : klien mengatakan pusing sudah berkurang. O : Klien kooperatif, TD 110/80 mmHg, nadi 86 kali per menit, suhu 37°
C, pernafasan 19 kali per menit.
08.00 WIB
- Memberikan
penguatan
positif
untuk S : klien mengatakan akan melakukan
melakukan aktivitas ringan.
aktivitas ringan, jika sudah terasa lelah akan beristirahat O : klien kooperatif
2
19 Juni 2012 08.30 WIB
10.00 WIB
- Mengobservasi
tanda-tanda
berlebih/ retensi (CVP meningkat, oedem, distensi vena leher dan asites)
O : bengkak di punggung kaki kanan dan kiri
- Mengompres bagian bengkak dengan air S : klien mengucapkan terimakasih hangat.
12.00 WIB
cairan S : -
- Mengukur tanda-tanda vital.
O : Klien kooperatif. S : klien mengatakan pusing O : TD 120/90 mmHg, nadi 96 kali per menit, suhu 37,5° C, pernafasan 20 kali per menit.
12.10 WIB
- Mengkaji tingkat mobilitas fisik.
S : klien mengatakan malas untuk melakukan aktivitas karena terasa berat
dan cepat lelah. O : kekuatan otot ekstremitas atas 5, kekuatan otot ekstremitas bawah 4. 20 Juni 2012 08.30 WIB
09.00 WIB
- Mengajarkan
pada
keluarga
untuk S : -
mengompres hangat. - Melakukan kompres hangat pada daerah bengkak. - Monitor tanda-tanda infeksi
O : bengkak berkurang.
S:O : Klien kooperatif, warna kulit yang bengkak adalah kemerahan.
12.00 WIB
- Mengukur TTV
S : klien mengatakan pusing sudah berkurang. O : Klien kooperatif, TD 110/80 mmHg, nadi 86 kali per menit, suhu 37° C, pernafasan 19 kali per menit.
F. EVALUASI
Tanggal
No.
Diagnosa
Waktu
Dx.
Keperawatan
16 Juni 2012 08.00 WIB
1
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gaya hidup kurang gerak dan kelelahan.
Evaluasi
TTD
S: -
klien mengatakan akan mencoba untuk
melakukan aktivitas yang ringan terlebih dahulu, jika merasa lelah klien akan beristirahat, klien mengatakan akan menggunakan jadwal harian sebagai acuan untuk latihan beraktivitas. -
Klien
mengatakan
sudah
mencoba
melakukan aktivitas ringan seperti jalan-jalan sampai depan ruang Alamanda. O: -
Klien tampak bersemangat.
-
Klien membuat jadwal untuk beraktivitas.
-
Klien
mengalami
kemajuan
beraktivitas (belajar untuk tidak bedrest)
dalam
A : Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi. 2
Ketidakefektifan
perfusi
Lanjutkan jadwal aktivitas.
- Berikan penguatan positif terhadap klien. jaringan S : klien mengatakan nyeri di bagian yang bengkak
perifer berhubungan dengan diabetes sudah sedikit berkurang. mellitus.
O: -
Kekuatan otot klien untuk ekstremitas atas 5,
ekstremitas bawah 5. -
Bengkak sudah tidak ada.
A : Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi -
Kompres air hangat jika terjadi bengkak kembali.
ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELLITUS TIPE II PADA Ny. R DI BANGSAL ALAMANDA RSUD TUGUREJO SEMARANG Disusun untuk memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktik Keperawatan Dewasa I (Keperawatan Medikal Bedah)
Pembimbing : Ns. Ali, S.Kep
Oleh : Septianingtyas G2B009053
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2012
