LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP PADA KLIEN DENGAN DISFAGIA
A. Pengertian
Disfagia
adalah
kesulitan
menelan.
Seseorang
dapat
mengalami
kesulitan
menggerakan makanan dari bagian atas tenggorokan ke dalam kerongkongan karena adanya kelainan di tenggorokan.
B. Etiologi
Disfagia berhubungan dengan kesulitan makan akibat gangguan dalam proses menelan. Kesulitan menelan dapat terjadi pada semua kelompok usia, akibat dari kelainan kongenital, kerusakan struktur, dan/atau kondisi medis tertentu. Masalah dalam menelan merupakan keluhan yang umum didapat di antara orang berusia lanjut, dan insiden disfagia lebih tinggi pada orang berusia lanjut dan pasien stroke. Kurang lebih 51-73% pasien stroke menderita disfagia. Penyebab lain dari disfagia termasuk keganasan kepala- leher, penyakit neurologik progresif seperti penyakit Parkinson, multiple sclerosis, atau amyotrophic lateral sclerosis, scleroderma, achalasia, spasme esofagus difus, lower esophageal (Schatzki) ring, striktur esofagus, dan keganasan esofagus. Disfagia merupakan gejala dari berbagai penyebab yang berbeda, yang biasanya dapat ditegakkan diagnosanya dengan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang lainnya, di antaranya pemeriksaan radiologi dengan barium, CT scan, dan MRI.
C. Patofisiologi (Pathway)
Klasifikasi Disfagia. Disfagia diklasifikasikan dalam dua kelompok besar, yaitu : Disfagia orofaring (atau transfer t ransfer dysphagia) dan disfagia esofagus. 1. Disfagia orofaring
Disfagia orofaring timbul dari kelainan di rongga mulut, faring, dan esofagus, dapat disebabkan oleh stroke, penyakit Parkinson, kelainan neurologis, oculopharyngeal muscular dystrophy, menurunnya aliran air liur, xerostomia, masalah gigi, kelainan mukosa oral, obstruksi mekanik (keganasan, osteofi, meningkatnya tonus sfingter esophagus bagian atas, radioterapi, infeksi, dan obatobatan(sedatif, antikejang, antihistamin). Gejala disfagia orofaring yaitu kesulitan menelan, termasuk ketidakmampuan untuk mengenali makanan, kesukaran meletakkan makanan di dalam mulut, ketidakmampuan untuk mengontrol 1
makanan dan air liur di dalam mulut, kesukaran untuk mulai menelan, batuk dan tersedak saat menelan, penurunan berat badan yang tidak jelas penyebabnya, perubahan kebiasaan makan, pneumonia berulang, perubahan suara (suara basah), regurgitasi nasal (1,2). Setelah pemeriksaan, dapat dilakukan pengobatan dengan teknik postural, swallowing maneuvers, modifikasi diet, modifikasi lingkungan, oral sensory awareness technique, vitalstim therapy, dan pembedahan (1) . Bila tidak diobati, disfagia dapat menyebabkan pneumonia aspirasi, malnutrisi, atau dehidrasi (1). 2. Disfagia esofagus Disfagia esofagus timbul dari kelainan di korpus esofagus, sfingter esofagus bagian bawah, atau kardia gaster. Biasanya disebabkan oleh striktur esofagus, keganasan esofagus, esophageal rings and webs, akhalasia, skleroderma, kelainan motilitas spastik termasuk spasme esofagus difus dan kelainan motilitas esofagus nonspesifik (1). Makanan biasanya tertahan beberapa saat setelah ditelan, dan akan berada setinggi suprasternal notch atau di belakang sternum sebagai lokasi obstruksi, regurgitasi oral atau faringeal, perubahan kebiasaan makan, dan pneumonia
berulang.
Bila
terdapat
disfagia
makanan
padat
dan
cair,
kemungkinan besar merupakan suatu masalah motilitas. Bila pada awalnya pasien mengalami disfagia makanan padat, tetapi selanjutnya disertai disfagia makanan cair, maka kemungkinan besar merupakan suatu obstruksi mekanik. Setelah dapat dibedakan antara masalah motilitas dan obstruksi mekanik, penting untuk memperhatikan apakah disfagianya sementara atau progresif. Disfagia motilitas sementara dapat disebabkan spasme esofagus difus atau kelainan motilitas esofagus nonspesifik. Disfagia motilitas progresif dapat disebabkan skleroderma atau akhalasia dengan rasa panas di daerah ulu hati yang kronis, regurgitasi, masalah respirasi, atau penurunan berat badan. Disfagia mekanik sementara dapat disebabkan esophageal ring. Dan disfagia mekanik progresif dapat disebabkan oleh striktur esofagus atau keganasan esofagus (1). Bila sudah dapat disimpulkan bahwa kelainannya adalah disfagia esofagus, maka langkah selanjutnya adalah dilakukan pemeriksaan barium atau endoskopi bagian atas. Pemeriksaan barium harus dilakukan terlebih dahulu sebelum endoskopi untuk menghindari perforasi. Bila dicurigai adanya akhalasia pada pemeriksaan barium, selanjutnya dilakukan manometri untuk menegakkan diagnosa akhalasia. Bila dicurigai adanya striktur esofagus, maka dilakukan endoskopi. Bila tidak dicurigai adanya kelainan2
kelainan seperti di atas, maka endoskopi dapat dilakukan terlebih dahulu sebelum pemeriksaan barium. Endoskopi yang normal, harus dilanjutkan dengan manometri; dan bila manometri juga normal, maka diagnosanya adalah disfagia fungsional (1) . Foto thorax merupakan pemeriksaan sederhana untuk pneumonia. CT scan dan MRI memberikan gambaran yang baik mengenai adanya kelainan struktural, terutama bila digunakan untuk mengevaluasi pasien disfagia yang sebabnya dicurigai karena kelainan sistem saraf pusat (2) . Setelah diketahui diagnosanya, penderita biasanya dikirim ke Bagian THT, Gastrointestinal, Paru, atau Onkologi, tergantung penyebabnya. Konsultasi dengan Bagian Gizi juga diperlukan, karena kebanyakan pasien me-merlukan modifikasi diet DISFAGIA
DISFAGIA OROFARINGE :
DISFAGIA
kesulitan
makanan berhenti atau macet
mulai
menelan
disertai,
batuk,
ESOFAGUS
:
setelah ditelan
tersedakregurgitasi tersedakregurgitasi nasal
VIDEOESOFAGRAM
VIDEOESOFAGRAM
MANOMETRI
OBSTRUKSI
ABNORMALITAS
ANATOMIK
FUNGSIONAL
ENDOSKOPI
±
BIOPSI
Cincin
Struktur
Karsinoma
MANOMETRI SKINTIGRAFI
Akalasia
Gangguan
Skleroderm
motilitas
a
3
Perlu diingat bahwa masalah disfagia dapat timbul karna : Berdasarkan proses mekanisme deglutasinya dapat dibagi : a. Sumbatan mekanik/Disfagia mekanik baik intraluminal atau ekstraluminal (penekanan dari luar lumen esofagus) b. .kelainan Neurologi/Disfagia neurogenik/disfagia motorik mulai dari kelainan korteks serebri, pusat menelan di batang otak sampai neurosensori-muskular. c. Kelainan emosi berat/ Disfagia psikogenik. Berdasar proses mekanisme deglutasi diatas dibagi lagi menjadi : a. Transfer dysphagia kalau kelainannya akibat kelainan neuromotor di fase oral dan faringeal. b. Transit dysphagia bila disfagia disebabkan gangguan peristaltik baik primer/sekunder dan kurangnya relaksasi sfingter esofagus bagian bawah. c. Obstructive dysphagia bila disebabkan penyempitan atau stenosis di faring dan esofagus Berdasarkan letak organ anatomi dapat dibagi menjadi : a. Disfagia gangguan fase oral b. Disfagia gangguan fase faringeal f aringeal c. Disfagia gangguan fase esofageal Berdasarkan penyebab/etiologi penyebab/etiologi dapat dibagi menjadi : a. Kelainan kongenital (K) b.
Inflamasi/radang (R)
c. trauma (T) d. Benda asing (B) e. Neoplasma (N) f. Psikis (P) g. kelainan endokrin (E) h. kelainan kardio vaskuler (KV) i.
kelainan neurologi/saraf (S)
j.
Penyakit degeneratif (D)
k. Iatrogenik seperti akibat operasi, kemoterapi dan radiasi (I)
4
D. Tanda dan gejala
Dysphagia didefinisikan sebagai kesulitan makan. Dysphagia adalah perkataan yang berasal dari bahasa Yunani dys yang berarti kesulitan atau gangguan, dan phagia berarti makan. Disfagia berhubungan dengan kesulitan makan akibat gangguan dalam proses menelan. Kesulitan menelan dapat terjadi pada semua kelompok usia, akibat dari kelainan kongenital, kerusakan struktur, dan/atau kondisi medis tertentu. Masalah dalam menelan merupakan keluhan yang umum didapat di antara orang berusia lanjut, dan insiden disfagia lebih tinggi pada orang berusia lanjut dan pasien stroke. Kurang lebih 51-73% pasien stroke menderita disfagia. Penyebab lain dari disfagia termasuk keganasan kepala- leher, penyakit neurologik progresif seperti penyakit Parkinson, 5
multiple sclerosis, atau amyotrophic lateral sclerosis, scleroderma, achalasia, spasme esofagus difus, lower esophageal (Schatzki) ring, striktur esofagus, dan keganasan esofagus. Disfagia merupakan gejala dari berbagai penyebab yang berbeda, yang biasanya dapat ditegakkan diagnosanya dengan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang lainnya, di antaranya pemeriksaan radiologi dengan barium, CT scan, dan MRI.
E. Pengkajian
Selama pemeriksaan fisik, mencari mekanisme oral-motor dan laring. Pengujian n.V tengkorak dan n.VII-XII sangat penting untuk menentukan apakah bukti fisik disfagia orofaringeal ada Pengamatan langsung penutupan bibir, penutupan rahang, mengunyah dan pengunyahan, mobilitas lidah dan kekuatan, elevasi palatal dan laring, air liur, dan kepekaan oral diperlukan. Periksa tingkat kewaspadaan dan status kognitif pasien, karena dapat berdampak pada keselamatan menelan dan kemampuan untuk belajar langkah-langkah kompensasi. Disfonia dan disartria adalah tanda-tanda disfungsi motor struktur yang terlibat dalam mulut dan faring menelan. Periksa rongga mulut dan faring untuk integritas mukosa dan gigi. Periksa langit-langit lunak untuk posisi dan kesimetrisan selama fonasi dan beristirahat.· Evaluasi elevasi faring dengan menempatkan 2 jari di laring dan menilai 14 gerakan selama menelan volunter. Teknik ini membantu untuk mengidentifikasi ada atau tidak adanya hambatan mekanisme pelindung laring.· Refleks muntah yang ditimbulkan oleh menyentuh mukosa faring dengan spatula lidah. Pengujian untuk refleks muntah sangat membantu, tetapi tidak adanya refleks muntah tidak selalu menunjukkan bahwa pasien tidak mampu menelan dengan aman. Memang, banyak orang dengan tidak ada refleks muntah memiliki kemampuan menelan yang normal, dan beberapa pasien dengan disfagia memiliki refleks muntah yang normal. Auskultasi servikal menjadi bagian dari evaluasi klinis pasien disfagia. Menilai kekuatan dan kejelasan suara, waktu episode apneic, dan kecepatan menelan.· Menilai fungsi pernafasan juga sangat penting. Jika kekuatan pernapasan batuk atau kliring tenggorokan tidak memadai, risiko aspirasi meningkat. Langkah terakhir dalam pemeriksaan fisik adalah pengamatan langsung dari tindakan menelan. Minimal, menonton pasien sementara dia minum air. Jika memungkinkan, menilai makan pasien berbagai tekstur makanan. Sialorrhea, inisiasi menelan tertunda, batuk, atau kualitas suara serak basah atau mungkin menunjukkan masalah. Setelah menelan, 6
mengamati pasien selama 1 menit atau lebih untuk melihat apakah respon batuk tertunda hadir.
F. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum pasien 2. Pemeriksaan rongga mulut, evaluasi gerakan dan kekuatan otot mulut dan otot
lidah 3. Pemeriksaan orofaring, pergerakan palatum mole, sensibilitas orofaring dgn
sentuhan spatel lidah, cari refleks muntah, refleks menelan, dan evaluasi suara (keterlibatan laring) 4. Pemeriksaan faring-laring : gerakan pangkal lidah, gerakan arkus faring,
uvula, epiglotis, pita suara, plika ventrikularis dan sinus piriformis. 5. Pemeriksaan neurologi neurologi fungsi motorik dan sensorik saraf krania 6. Periksa posisi dan kelenturan leher/tulang servikal, evaluasi massa leher,
pembesaran KGB leher dan trauma Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan spesifik utk menilai adanya kelainan anatomi atau sumbatan mekanik : Penunjang Kegunaan 1. Barium Swallow (Esofagogram) 2. CT Scan 3. MRI 4. Laringoskopi direk 5. Esofagoskopi 6. Endoskopi ultrasound a. Menilai anatomi dan fisiologi otot faring/esofagus, deteksi
sumbatan
oleh
karena
tumor,
struktur,web,
akalasia,
divertikulum b. Kelainan anatomi di kepala, leher dan dada c. Deteksi tumor, kalainan vaskuler/stroke, degeneratif proses
diotak d. Menilai keadaan dan pergerakan otot laring e. Menilai lumen esofagus, biopsi 7
f.
Menilai lesi submukosa
G. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera (mis, biologis, zat kimia, fisik, psikologis). 2. Ketidak efektifan koping berhubungan dengan tingkat percaya diri yang tidak adekuat dalam kemampuan menangani masalah 3. Gangguan menelan berhubungan dengan abnormalitas orofaring 4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak mampuan untuk mencerna makanan.
H. Intervensi keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera (mis, biologis, zat kimia, fisik, psikologis). a. Catat keluhan nyeri termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 1-10). b. Kaji ulang faktor yang meningkatkan untuk menurunkan nyeri. c. Berikan makan sedikit demi sedikit namun sering sesuai indikasi untuk pasien d. Identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan. ketidaknyamanan. e. Bantu latihan rentang gerak aktif/pasif f. Berikan perawatan oral yang sering misalnya pijatan punggung, perubahan posisi. 2. Ketidak efektifan koping berhubungan dengan tingkat percaya diri yang tidak adekuat dalam kemampuan menangani masalah a. Pastikan dengan apa pasien ingin disebut. b. Tentuka
pemahaman
situasi
saat
ini
dan
metode
koping
sebelumnya/yang sebelumnya/yang lain terhadap masalah kehidupan. c. Berikan umpan balik positif untuk mengekspresikan kesadaran terhadap menyangkal menyangkal kepada diri sendiri atau orang lain. d. Gunakan dukungan sebaya untuk mendapatkan cara-cara koping pada kebutuha obat. e. Bantu klien untuk belajar/mendorong penggunaan keterampilan relaksasi, bimbingan imajinasi, visualisasi. 8
3. Gangguan menelan berhubungan dengan abnormalitas orofaring a. Inspeksi rongga oral dan perhatikan pada saliva, lidah, bibir, geligi dan gusi, memban mukosa. b. Hisapan rongga oral secara perlahan atau sering. Biarkan pasien melakukan penghisapan sendiri bila mungkin atau menggunakan kasa untuk mengalirkan sekresi. c. Berikan irigasi oral sesuai indikasi i ndikasi 4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum a. Evaluasi laporan kelemahan, perhatikan ketidakmampuan untuk berpartisipasi dalam aktifitas sehari-hari b. Berikan lingkungan tenang dan periode istirahat tanpa gangguan. Dorong ostirahat sebelum makan. c. Implementasikan tekhnik penghematan energi, contoh lebih baik duduk daripada berdiri 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak mampuan untuk mencerna makanan a. Kaji status nutrisi secara continu, selama perawatan setiap hari, perhatika tingkat energi kondisi kulit, kuku, rambut, rongga mulut, keinginan untuk makan/anoreksia makan/anoreksia b. Timbang berat badan setiap hari dan bandingkan saat penerimaan c. Berikan larutan nutrisi pada kecepatan yang dianjurkan melalui alat kontrol infus sesuai kebutuhan . atur kecepatan pemberian perjam sesuai anjura. d. Jadwalkan aktifitas dengan istirahat. Tingakatkan tehnik relaksasi.
9
Daftar Pustaka : 1.
Soepardi A Efianty. Penatalaksanaan Penatalaksanaan disfagia secara komprehensif. Acara ilmiah
penglepasan penglepasan purna tugas tu gas Prof Dr. Bambang.2002 Bambang.2002 2.
SS Bambang. Disfagia.Bronko-esofagologi.1994:40-49 Disfagia.Bronko-esofagologi.1994:40-49
3.
Bailey J Byron. Esophageal Esophageal disorders.Head and neck surgery-
Otolaringology.Vol.1.2.1998;56:781-801 4.
Alper MC, Myers EN, Eibling DE. Dysphagia. Decision making in ENT
Disorders.2001;52:136-37 5.
Thaller SR, Granick MS, Myers EN. Disfagia. Diagram diagnostik penyekit THT.EGC
1993;13:105-11
10
