A. KONSEP KONSEP DASAR DASAR PENYAKIT PENYAKIT
1. Pengertian
Anemia adalah suatu kondisi dimana kadar Hb dan/atau hitung eritrosit lebih rendah dari harga normal. Dikatakan sebagai anemia bila Hb < 14 g/dl dan Ht < 41 % pada pria atau Hb < 12 g/dl dan Ht <37 % pada wanita. (Arif Mansjoer,dkk. 2001) Anemia Anemia adalah berkurangnya berkurangnya jumlah eritrosit eritrosit serta jumlah jumlah hemoglobi hemoglobin n dalam 1mm3 darah atau berkurangnya volume sel yang dipadatkan (packed red cells volume) dalam 100 ml darah. (Ngastiyah, 1997)
2. Klas Klasif ifik ikas asii Anem Anemia ia
Secara patofisiologi anemia terdiri dari : a. Penurunan Penurunan produksi produksi : anemia anemia defisien defisiensi, si, anemia anemia aplastik. aplastik. b. Peningkata Peningkatan n penghancura penghancuran n : anemia karena karena perdarah perdarahan, an, anemia anemia hemolitik. hemolitik. Secara umum anemia dikelompokan menjadi : a. Anem Anemia ia Mik Mikro rosi siti tik k Hipo Hipokr krom om •
Anemia Defisiensi Besi
Untuk membuat sel darah merah diperlukan zat besi (Fe). Kebutuhan Fe sekitar 20 mg/hari, dan hanya kira-kira 2 mg yang diserap. Jumlah total Fe dalam tubuh berkisar 2-4 mg, kira-kira 50 mg/kg BB pada pria dan 35 mg/kg BB pada wanita. Anemia ini umumnya disebabkan oleh perdarahan kronik. kronik. Di Indonesia Indonesia banyak disebabkan disebabkan oleh infestasi infestasi cacing tambang (ankil (ankilost ostomi omiasi asis), s), inipun inipun tidak tidak akan akan menyeb menyebabk abkan an anemia anemia bila bila tidak tidak disertai malnutrisi. Anemia jenis ini dapat pula disebabkan karena :
Diet yang tidak mencukupi
Absorpsi yang menurun
Kebutuhan yang meningkat pada wanita hamil dan menyusui
Perdarahan pada saluran cerna, menstruasi, donor darah
Hemoglobinuria
Penyimpanan besi yang berkurang, seperti pada hemosiderosis
paru.
•
Anemia Penyakit Kronik
Anem Anemia ia ini ini dike dikena nall pula pula deng dengan an nama nama side sidero rope peni nicc anem anemia ia with with reticuloendo reticuloendothelial thelial siderosis. siderosis. Penyakit Penyakit ini banyak banyak dihubung dihubungkan kan dengan dengan berbagai penyakit infeksi seperti infeksi ginjal, paru (abses, empiema, dll). b. b. Anem Anemia ia Mak Makro rosi siti tik k •
Anemia Pernisiosa / Defisiensi Vitamin B12
Anem Anemia ia ini ini dike dikena nall pula pula deng dengan an nama nama side sidero rope peni nicc anem anemia ia with with reticuloendo reticuloendothelial thelial siderosis. siderosis. Penyakit Penyakit ini banyak banyak dihubung dihubungkan kan dengan dengan berbagai penyakit infeksi seperti infeksi ginjal, paru (abses, empiema, dll). •
Defisiansi Asam Folat
Anemia ini umumnya berhubungan dengan malnutrisi, namun penurunan absorpsi asam folat jarang ditemukan karena absorpsi terjadi di seluruh saluran saluran cerna. Asam folat terdapat dalam daging, susu, dan daun – daun yang hijau. c. Anem Anemia ia Kare Karena na Perd Perdara araha han n •
Perdarahan akut
Mungkin timbul renjatan bila pengeluaran darah cukup banyak, sedangkan penurunan kadar Hb baru terjadi beberapa hari kemudian. •
Perdarahan kronik
Pengel Pengeluar uaran an darah darah biasan biasanya ya sediki sedikitt – sediki sedikitt sehing sehingga ga tidak tidak diketah diketahui ui pasien. Penyebab yang sering antara lain ulkus peptikum, menometroragi, perdarahan saluran cerna, dan epistaksis. d. Anem Anemia ia Hemo Hemoli liti tik k Pada anemia hemolitik terjadi penurunan usia sel darah merah ( normal 120 hari hari ), baik baik sement sementara ara atau terus meneru menerus. s. Anemia Anemia ini diseba disebabka bkan n karena karena kelainan membran, kelainan glikolisis, kelainan enzim, ganguan sistem imun, infe infeks ksi, i, hipe hipers rspl plen enis isme me,, dan dan luka luka baka bakar. r. Bias Biasan anya ya pasi pasien en ikte ikteru russ dan dan splenomegali.
e. Anem Anemia ia Apla Aplast stik ik Terjadi Terjadi karena ketidaksan ketidaksanggup ggupan an sumsum sumsum tulang tulang untuk membentuk membentuk sel-sel sel-sel darah. Penyebabnya bisa kongenital, idiopatik, kemoterapi, radioterapi, toksin, dll.
3. Ep Epid ideemiolo iologi gi
Ibu hamil hamil merup merupaka akan n salah salah satu satu kelomp kelompok ok pender penderita ita anemia anemia.. Angka Angka anemia ibu hamil tetap saja masih tinggi meskipun sudah dilakukan pemeriksaan kehamilan dan pelayanan kesehatan. Berdasarkan data SKRT tahun 1995 dan 2001, anemia pada ibu hamil sempat mengalami penurunan dari 50,9% menjadi 40,1% (Amiruddin, 2007). Angk Angkaa keja kejadi dian an anem anemia ia di Indo Indone nesi siaa sema semaki kin n ting tinggi gi dika dikaren renak akan an penanganan anemia dilakukan ketika ibu hamil bukan dimulai sebelum kehamilan. Berd Berdas asar arka kan n prof profil il kese keseha hata tan n tahu tahun n 2010 2010 dida didapa patk tkan an data data bahw bahwaa caku cakupa pan n pelayanan K4 meningkat dari 80,26% (tahun 2007) menjadi 86,04% (tahun 2008), namun namun cakupa cakupan n pember pemberian ian tablet tablet Fe kepada kepada ibu hamil hamil menuru menurun n dari dari 66,03 66,03% % (tahun 2007) menjadi 48,14% (tahun 2008) (Depkes, 2008).
4. Etiologi
Penyebab umum dari anemia disebabkan oleh perdarahan hebat antara lain sebagai berikut. Akut (mendadak), kecelakaan pembedahan, persalinan, pecah pembuluh darah, kronik (menahun), perdarahan hidung, wasir (homoroid), ulkus peptikum, kanker atau polip di saluran pencernaan, tumor ginjal atau kandung kemi kemih, h,
dan dan
perd perdar arah ahan an
mens menstr trua uasi si
yang yang
sang sangat at
bany banyak ak..
Berk Berkur uran angn gnya ya
pembentukan sel darah merah bisa juga disebabkan karena kekurangan nutrisi seperti zat besi, kekurangan vitamin B12, kekurangan asam folat, kekurangan vitamin C (Barbara C. Long, 1996). Penyakit kronik, seperti gagal ginjal, abses paru, bronkiektasis, empiema, dll. Selain itu, Meningkatnya penghancuran sel darah merah antara lain pembesaran limpa, kerusakan mekanik pada sel darah merah, reaksi autoimun terhadap sel darah darah merah, merah, hemogl hemoglobi obinur nuria ia noktu nokturna rnall paroks paroksism ismal, al, sferos sferosito itosis sis heredi herediter, ter, ellip ellipto tosi sito tosi siss
here heredi dite ter, r,
keku kekuran ranga gan n
G6PD G6PD,,
peny penyak akit it
sel sel
sabi sabit, t,
peny penyak akit it
hemoglobin C, penyakit hemoglobin S-C, penyakit hemoglobin E dan Thalasemia.
5. Pato Patofi fisi siol olog ogii
Timbulnya Timbulnya anemia anemia mencerminkan mencerminkan adanya kegagalan kegagalan sum-sum sum-sum tulang tulang atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sum-sum tula tulang ng dapa dapatt terja terjadi di akib akibat at keku kekuran ranga gan n nutr nutris isi, i, paja pajana nan n toks toksik ik,, tumor , atau atau kebanyakan kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. diketahui. Sel darah merah dapat hilang hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi) pada kasus yang disebut terakhir, masalah dapat akibat efek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merah normal atau akibat beberapa factor diluar sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah. Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sistem fagositik atau dalam sistem retikuloendotelial terutama dalam hati dan limpa. Sebagai hasil samping proses ini bilirubin yang sedang terbentuk dalam fagosit akan masuk dalam aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direpleksik direpleksikan an dengan dengan meningkatk meningkatkan an bilirubin bilirubin plasma plasma (konsentras (konsentrasii normalnya normalnya 1 mg/dl atau kurang ; kadar 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera. Anemia Anemia merupa merupakan kan penyak penyakit it kurang kurang darah darah yang yang ditand ditandai ai rendah rendahnya nya kadar kadar hemogl hemoglobi obin n (Hb) (Hb) dan sel darah darah merah merah (eritro (eritrosit sit). ). Fungs Fungsii darah darah adalah adalah membawa makanan dan oksigen ke seluruh organ tubuh. Jika suplai ini kurang, maka asupan oksigen oksigen pun pun akan kurang. Akibatnya dapat menghambat kerja organorgan penting (Sjaifoellah, 1998). Penurunan aktivitas organ dapat terjadi dan bisa menimb menimbulk ulkan an ganggu gangguan an dalam dalam pemenu pemenuhan han nutris nutrisi. i. Dapat Dapat juga juga menimb menimbulk ulkan an gang ganggu guan an dala dalam m
elem elemin inas asii
defe defeka kasi si kare karena na penu penuru runa nan n
moti motili lita tass
trak traktu tuss
gastrointestinal. Dalam kondisi tersebut dapat menyebabkan kelemahan umum, kelelahan dan intoleransi terhadap aktifitas. Hb yang berfungsi sebagai proteksi sekunder sekunder tubuh tubuh jika menurun menurun dapat meningkatkan meningkatkan risiko mudahnya mudahnya terjangkit terjangkit infeksi. Jika saturasi O 2 yang ada dalam tubuh < 40% tubuh akan mengkonpensasi deng dengan an
meni mening ngka katk tkan an
pern pernap apas asan an
sehi sehing ngga ga
memu memung ngki kink nkan an
timb timbul ulny nyaa
Hiperventilasi.
6. Mani Manife fest stas asii Klin Klinis is
Gejala-gejala umum yang sering dijumpai pada pasien anemia antara lain : pucat, lemah, cepat lelah, keringat dingin, takikardi, hypotensi, palpitasi. (Barbara C. Long, 1996). Takipnea (saat latihan latihan fisik), fisik), perubahan kulit dan mukosa mukosa (pada
anemia anemia defisien defisiensi si Fe).
Anorex Anorexia, ia, diare, diare, ikterik ikterik sering sering dijumpai dijumpai pada pasien pasien
anemia pernisiosa (Arif Mansjoer, 2001).
Adapun manifestasi khusus pada anemia : a.
Anemia
aplastik:
ptekie,
ekimosis,
epistaksis,
ulserasi oral, infeksi bakteri, demam, anemis, pucat, lelah, takikardi.
b.
Anemia Anemia defisi defisiens ensi: i: konjun konjungti gtiva va pucat pucat (Hb 6-10 6-10
gr/dl), telapak tangan pucat (Hb < 8 gr/dl), iritabilitas, anoreksia, takikardi, murmur murmur sistol sistolik, ik, letargi letargi,, tidur tidur mening meningkat kat,, kehila kehilanga ngan n minat minat bermai bermain n atau atau aktivitas aktivitas bermain. bermain. Anak tampak lemas, lemas, sering berdebar-debar berdebar-debar,, lekas lelah, pucat, sakit kepala, anak tak tampak sakit, tampak pucat pada mukosa bibir, farink,telapak tangan dan dasar kuku. Jantung agak membesar dan terdengar bising sistolik yang fungsional. Perubahan kulit dan mukosa yang progresif seperti lidah yang halus dan keilosis (pada defisiensi Fe). Terjadi kelainan neurologis, biasanya dimulai dengan parestesia, lalu gangguan keseimbangan, dan pada kasus yang berat terjadi perubahan fungsi cerebral, demensia, dan perub perubaha ahan n neurop neuropsik sikiat iatrik rik lainny lainnyaa (pada (pada defisi defisiens ensii vitami vitamin n B12 dan asam asam folat). c.
Anemia pa pada pe penyakit kr kronik : be berkurangnya
sidero siderobla blass dalam dalam sumsum sumsum tulang tulang,, sedang sedangkan kan deposi depositt besi besi dalam dalam system system retikuloendotelial (RES) normal atau bertambah.
7. Komplikasi
Anemia Anemia juga juga menyeb menyebabk abkan an daya daya tahan tahan tubuh tubuh berkur berkurang ang.. Akibat Akibatnya nya,, penderita anemia akan mudah terkena infeksi. Gampang batuk-pilek, gampang flu, atau gampang terkena infeksi saluran napas, jantung juga menjadi gampang lelah, karena harus memompa darah lebih kuat. Pada kasus ibu hamil dengan anemia, jika jika lambat lambat ditang ditangani ani dan berkel berkelanj anjuta utan n dapat dapat menyeb menyebabk abkan an kemati kematian, an, dan berisiko bagi janin. Selain bayi lahir dengan berat badan rendah, anemia bisa juga mengganggu perkembangan organ-organ tubuh, termasuk otak (Sjaifoellah, 1998).
8. Pemeriksaan Fisik
•
Pemerik Pemeriksaa saan n rektal rektal - seoran seorang g dokter dokter dapat dapat melaku melakukan kan pemeri pemeriksa ksaan an
rekt rektum um untu untuk k mene menent ntuk ukan an apak apakah ah sesu sesuat atu u di salu salura ran n penc pencern ernaan aan dapa dapatt menyeb menyebabk abkan an perdar perdaraha ahan. n. Ini diguna digunakan kan untuk untuk melaku melakukan kan pemeri pemeriksa ksaan an semacam ini. Jika kelainan yang terdeteksi Dokter maka akan dokter umum akan merujuk pasien ke spesialis (pencernaan). •
Pemerik Pemeriksaa saan n panggu panggull - Jika Jika menstr menstruas uasii berat berat dapat dapat menyeb menyebabk abkan an
anem anemia ia ia dapa dapatt melak melaksa sana naka kan n peme pemeri riks ksaan aan pang panggu gul. l. Jika Jika pasi pasien en tida tidak k menanggapi pengobatan suplemen zat besi dan memiliki periode berat Dokter Umum bisa merujuk ke ginekolog.
9. Peme Pemeri riks ksaa aan n Penun Penunja jang ng
Pada pemeriksaan laboratorium ditemui : c. Jumlah Jumlah Hb Hb lebih lebih renda rendah h dari dari normal normal ( 12 12 – 14 g/dl g/dl ) d. Kadar Kadar Ht menuru menurun n ( norm normal al 37% 37% - 41% 41% ) e. Pening Peningkat katan an biliru bilirubin bin total total ( pada pada anemia anemia hemoli hemolitik tik ) f. Terlihat Terlihat retikulo retikulositos sitosis is dan dan sferosit sferositosis osis pada apusan apusan darah darah tepi tepi g. Terdap Terdapat at pansit pansitope openia nia,, sumsum sumsum tulang tulang kosong kosong diganti diganti lemak ( pada pada anemia anemia aplastik )
10. Penatalaksanaan Penatalaksanaan Medis / Penunjang
a. Anemia Anemia pasca perdara perdarahan han:: transfu transfusi si darah. darah. Piliha Pilihan n kedua: kedua: plasma plasma ekspande ekspander r atau plasma substitute. Pada keadaan darurat bisa diberikan infus IV apa saja. b. b. Anem Anemia ia defi defisi sien ensi si:: maka makana nan n adek adekua uat, t, dibe diberi rika kan n SF 3x10 3x10mg mg/k /kg g BB/h BB/hari ari.. Transfusi darah hanya diberikan pada Hb <5 gr/dl. c. Anem Anemia ia apla aplast stik ik:: pred predni niso son n dan dan test testos oste tero ron, n, tran transf sfus usii dara darah, h, peng pengob obat atan an infeksi sekunder, makanan dan istirahat.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Peng Pengka kaji jian an
Pengkajian pasien dengan anemia (Doenges, 1999) meliputi : 1) Akti Aktivi vita tass / istir istirah ahat at
keletihan han,, kelema kelemahan han,, malais malaisee umum. umum. Kehila Kehilanga ngan n produk produktiv tivita itass ; Geja Ge jala la : keleti penurunan semangat untuk bekerja. Toleransi terhadap latihan rendah. Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak. takikardia/ takipnae ; dispnea dispnea pada waktu bekerja atau istirahat. istirahat. Letargi, Tanda : takikardia/ menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya. Kelemahan otot, dan penuru penurunan nan kekuat kekuatan. an. Ataksi Ataksia, a, tubuh tubuh tidak tidak tegak. tegak. Bahu Bahu menuru menurun, n, postur postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang menunujukkan keletihan. 2) Sirkulasi
riwayatt kehilan kehilangan gan darah darah kronik kronik,, misaln misalnya ya perdar perdaraha ahan n GI kronis kronis,, Geja Ge jala la : riwaya menstruasi berat (DB), angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan). Riwayat endokarditis infektif kronis. Palpitasi (takikardia kompensasi). peningkat katan an sistol sistolik ik dengan dengan diasto diastolik lik stabil stabil dan tekana tekanan n nadi nadi Tanda Tanda : TD : pening melebar, hipotensi postural. Disritmia : abnormalitas EKG, depresi segmen ST dan pendataran atau depresi gelombang T; takikardia. Bunyi jantung : murmur sistol sistolik ik (DB). (DB). Ekstre Ekstremit mitas as (warna (warna)) : pucat pucat pada pada kulit kulit dan membra membrane ne mukosa mukosa (konjuntiva, mulut, faring, bibir) dan dasar kuku. (catatan: pada pasien kulit hitam, pucat dapat tampak sebagai keabu-abuan). Kulit seperti berlilin, pucat (aplastik, AP) atau kuning lemon terang (AP). Sklera : biru atau putih seperti mutiara (DB). Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke kapiler dan vasokontriksi kompensasi) kuku : mudah patah, berbentuk seperti sendok (koilonikia) (DB). Rambut : kering, mudah putus, menipis, tumbuh uban secara premature (AP). 3) Inte Integr grit itas as ego ego
Gejala : keyakinanan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan, misalnya penolakan transfusi darah.
Tanda : depresi.
4) Eleminasi
riwayat pielonefriti pielonefritis, s, gagal ginjal. Flatulen, Flatulen, sindrom sindrom malabsorpsi malabsorpsi (DB). Gejala : riwayat Hematemesis, feses dengan darah segar, melena. Diare atau konstipasi. Penurunan haluaran urine.
Tanda : distensi abdomen. 5) Makan akanan an/c /cai aira ran n
Gejala : penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah/masukan produk sereal tinggi (DB). Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus pada faring) faring).. Mual/m Mual/munt untah, ah, dyspep dyspepsia sia,, anorek anoreksia sia.. Adanya Adanya penuru penurunan nan berat berat badan. badan. Tidak pernah puas mengunyah atau peka terhadap es, kotoran, tepung jagung, cat, tanah liat, dan sebagainya (DB).
Tanda : lidah tampak merah daging/halus (AP; defisiensi asam folat dan vitamin B12). B12). Membra Membrane ne mukosa mukosa kering kering,, pucat. pucat. Turgo Turgorr kulit kulit : buruk, buruk, kering kering,, tampak tampak kisut/hilan kisut/hilang g elastisitas elastisitas (DB). Stomatitis Stomatitis dan glositis glositis (status (status defisiensi) defisiensi).. Bibir : selitis, misalnya inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah. (DB). 6) Neur Neuros osen enso sori ri
berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak mampuan mampuan Gejala Gejala : sakit kepala, berdenyut, berko berkonse nsentr ntrasi asi.. Insomn Insomnia, ia, penuru penurunan nan pengli penglihat hatan, an, dan bayang bayangan an pada pada mata. mata. Kelema Kelemahan han,, keseim keseimban bangan gan buruk buruk,, kaki kaki goyah goyah ; parest parestesi esiaa tangan tangan/ka /kaki ki (AP) (AP) ; klaudikasi. Sensasi manjadi dingin. peka rangsa rangsang, ng, gelisa gelisah, h, depres depresii cender cenderung ung tidur, tidur, apatis apatis.. Mental Mental : tak Tanda : peka mampu berespons, lambat dan dangkal. Oftalmik : hemoragis retina (aplastik, AP). Epitaksis : perdarahan dari lubang-lubang (aplastik). Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, dan posisi, tanda Romberg positif, paralysis (AP). 7) Nyer Nyeri/ i/ke keny nyam aman anan an
Gejala : nyeri abdomen samara : sakit kepala (DB) 8) Pernap napasa asan
Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas pendek pada istirahat dan aktivitas. Tanda : takipnea, ortopnea, dan dispnea. 9) Keamanan
Gejala : riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia. Riwayat terpajan pada radiasi; baik terhadap pengobatan atau kecelekaan. Riwayat kanker , terapi kanker. Tidak toleran terhadap dingin dan panas. Transfusi darah sebelumnya. Gangguan penglihatan, penyembuhan luka buruk, sering infeksi.
menggigil, berkeringat berkeringat malam, malam, limfadenopat limfadenopatii umum. umum. Tanda : demam rendah, menggigil, Ptekie dan ekimosis (aplastik). 10) Seksualit Seksualitas as
Gejala : perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau amenore (DB). Hilang libido (pria dan wanita). Imppoten.
Tanda : serviks dan dinding vagina pucat.
B. Diagno Diagnosa sa Kep Kepera erawat watan an
Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul berdasarkan prioritas : 1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan
peningkatan frekuensi napas, penggunaan otot bantu pernapasan. 2. Perf Perfus usii jarin jaringa gan n peri perifer fer tida tidak k efekt efektif if berh berhub ubun unga gan n deng dengan an penu penuru runa nan n
konsentrasi Hb darah ditandai dengan perubahan karaksteristik kulit (rambut, kuku, kelembaban), akral dingin, sianosis perifer. 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketida ketidakma kmampu mpuan an dalam dalam memasu memasukka kkan, n, mencern mencerna, a, mengab mengabsor sorbsi bsi makana makanan n karena factor biologi ditandai dengan berat badan di bawah ideal lebih dari 20%, melaporkan intake makanan yang kurang dari kebutuhan tubuh, mudah merasa kenyang sesaat setelah mengunyah makanan. 4. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas traktus gastrointestinal
ditandai dengan penurunan frekuensi defekasi, perubahan karakteristik dan jumlah feses, distensi abdomen. 5. Risiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan sekunder tidak adekuat (Hb
menurun). 6. Intoleransi Intoleransi Aktifitas Aktifitas berhubung berhubungan an dengan dengan ketidakseim ketidakseimbanga bangan n antara suplai suplai
dan kebutuhan O 2 ditandai dengan laporan verbal lelelahan dan kelemahan, responterhadap aktivitas menunjukkan nadi dan tekanan darah abnormal
C. Rencana Rencana Asuhan Asuhan Kepe Keperawat rawatan an 1. Diagno Pola napas napas tidak tidak efektif efektif berhub berhubung ungan an dengan dengan hiperv hipervent entilas ilasii Diagnosa sa : Pola
ditandai dengan peningkatan frekuensi napas, penggunaan otot bantu pernapasan. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan pola
napas efektif dengan criteria hasil :
a.
Menu Menunj njuk ukka kan n stat status us pern pernap apas asan an : Vent Ventil ilas asii tida tidak k terg tergan angg ggu, u, dita ditand ndai ai
dengan indicator gangguan sebagai berikut ( dengan ketentuan 1-5 : ekstrem, kuat, sedang, ringan, tidak) Kedalaman inspirasi Ekspansi dada simetris Tidak ada penggunaan otot bantu Napas pendek tidak ada b. b.
Memp Mempun unya yaii kec kecep epat atan an dan dan ira irama ma respi respiras rasii dal dalam am bata batass nor norma mall
c.
Memp Mempun unya yaii fung fungsi si paru paru dala dalam m bata batass nor norma mall untu untuk k pas pasie ien n
Intervensi
a. Pantau Pantau kecepata kecepatan, n, irama, irama, kedalaman, kedalaman, dan usaha usaha respiras respirasii Rasional : evaluasi awal dalam menentukan intervensi selanjutnya b. Perhat Perhatika ikan n perger pergeraka akan n dada, dada, amati amati kesime kesimetris trisan, an, penggu penggunaa naan n otot-o otot-otot tot bantu pernapasan Rasional : evaluasi awal dalam menentukan intervensi selanjutna c. Catat perubahan perubahan pada pada SaO2, SaO2, dan dan nilai nilai gas darah arteri dengan dengan tepat. tepat. Rasional : penurunan SaO2 yang berlanjut dapat meningkatkan hiperventilasi d. Anjurkan Anjurkan napas napas dalam dalam melalui melalui abdomen abdomen selama selama periode periode distress distress pernapasan pernapasan Rasion Rasional al : napas napas dalam dalam memban membantu tu mengat mengatur ur pola pola napas napas dan keefek keefektifa tifan n pernapasan klien e. Posi Posissikan ikan
pasie asien n
untu ntuk
mengo engop ptim timalka alkan n
pern ernapas apasan an..
Head Head up atau atau
semifowler. Rasional Rasional : Head up atau semifowler semifowler dapat membantu membantu dalam pernapasan pernapasan yang lebih baik 2. Diag Diagno nosa sa :Perfu Perfusi si jari jaring ngan an peri perifer fer tida tidak k efek efekti tiff berh berhub ubun unga gan n deng dengan an
penurunan konsentrasi Hb darah ditandai dengan perubahan karaksteristik kulit (rambut, kuku, kelembaban), akral dingin, sianosis perifer. Stelah diberi diberikan kan asuhan asuhan keperaw keperawata atan n selama selama 2x24 2x24 jam diharap diharapkan kan Tujuan : Stelah perfusi jaringan perifer optimal dengan criteria hasil : a.
Nadi perifer teraba kuat
b.
Warna kulit dalam batas normal
c.
Capillary refill ≤ 2 detik
d.
Tingkat sensasi kulit normal
e.
Temperat ratur ekstrem remitas hangat
Intervensi a. Lakukan penilaian sirkulasi perifer secara komprehensif (cek nadi perifer,
edema, capillary refill, warna dan temperatur ekstremitas) Rasi Rasion onal al : Eval Evalua uasi si awal, awal, meng menget etah ahui ui fung fungsi si perfu perfusi si peri perife ferr klie klien n dan dan menentukan intervensi selanjutnya b. b. Eval Evalua uasi si nadi nadi peri perifer fer Rasi Rasion onal al : nadi nadi perif perifer er dapa dapatt mele melema mah h atau atau hila hilang ng sama sama seka sekali li karen karenaa penurunan jumlah sel darah untuk perfusi ke perifer. c. Turunkan ekstremitas untuk meningkatkan sirkulasi arterial
Rasional Rasional : posisi posisi tubuh yang sejajar memperlancar memperlancar jalannya sirkulasi sirkulasi darah karena kesejajaran dengan letak jantung. d. Pertahankan hidrasi yg adekuat untuk menjaga kekentalan darah
Rasional : darah yang kental akibat hidrasi yang tidak adekuat memperlambat laju sirkulasi dan perfusi jaringan Manajemen Syok e. Anjurk Anjurkan an klien klien bed bed rest rest dan batas batasii aktivi aktivitas tas Rasional :aktivitas yang banyak memerlukan O2 yang banyak sehingga dapat memperburuk kondisi klien karena ketidak mampuan tubuh dalam menyuplai O2 yang dibutuhkan f. Cata Catatt adan adanya ya taki takika kard rdi, i, penu penuru runa nan n BP, BP, penu penuru runa nan n capi capill llar ary y refi refill ll,, dan dan diaporesis Rasional : merupakan gejala awal kemungkinan terjadinya syok yang dapat memperburuk kondisi klien g. Monitor Monitor status status cairan meliputi meliputi intake intake dan output output Rasional : status cairan membantu dalam hidrasi tubuh yang adekuat h. Pertah Pertahank ankan an kepaten kepatenan an akses akses IV Rasional : membantu dalam meningkatkan status cairan dan hidrasi i.
Monitor hal-hal yang berhubungan dengan penghantaran oksigen ke jaringan Rasional Rasional : Evaluasi Evaluasi awal dalam menentukan menentukan respon klien terhadap terhadap intervensi intervensi yang telah diberikan dan menentukan dalam penetapan intervensi selanjutnya
3. Diag Ketida daks ksei eimb mban anga gan n nutr nutris isii kura kurang ng dari dari kebu kebutu tuha han n tubu tubuh h Diagno nosa sa : Keti
ber berhu hubu bung ngan an
deng dengan an
keti ketida dakm kmam ampu puan an
dala dalam m
mema memasu sukk kkan an,,
menc mencer erna na,,
mengab mengabsor sorbsi bsi makana makanan n karena karena factor factor biolog biologii ditand ditandai ai dengan dengan berat berat badan badan di
bawah bawah ideal ideal lebih lebih dari dari 20%, 20%, melapo melaporka rkan n intake intake makana makanan n yang yang kurang kurang dari dari kebutuhan tubuh, mudah merasa kenyang sesaat setelah mengunyah makanan. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
status nutrisi membaik dengan criteria hasil : a.
Intake nutrisi adekuat
b.
Indeks massa tubuh dalam batas normal
c.
Makanan habis 1 porsi
d.
Klien mengatakan memiliki cukup energi untuk beraktivitas
Intervensi
a.
Tany Tanyak akan an apak apakah ah klie klien n mem memil ilik ikii ale alerg rgii mak makan anan an
Rasion Rasional al : menghi menghinda ndari ri factor factor penyeb penyebab ab alergi alergi yang yang dapat dapat memper memperbur buruk uk kondisi klien b.
Anjurkan meningkatkan intake makanan yang mengandung zat besi
Rasional : zat besi berfungsi dalam pembentukan sel-sel darah c.
Anjurkan klien untuk meningkatkan intake protein dan vitamin C
Rasional : membantu dalam meningkatkan energy dan sel darah tubuh d.
Tanyakan mak makaanan kes kesu ukaan klien
Rasional : sebagai pemancing nafsu makan e.
Berik erikan an snac snack k di sela sela-s -sel elaa wak waktu tu makan akan
Rasional : Membantu meningkatkan status nutrisi f.
Sedi Sediak akan an info inform rmas asii yang yang tepa tepatt tent tentan ang g kebu kebutu tuha han n nutr nutris isii dan dan
bagaimana cara memenuhinya Rasion Rasional al : mening meningkat katkan kan penget pengetahu ahuan an klien klien dalam dalam memenu memenuhi hi kebutu kebutuhan han nutrisi yang diperlukannya g.
Atur diet yang berhubungan dengan gaya hidup klien
Rasional : gaya hidup mempengaruhi makanan yang dapat dimakan klien, penyesuai penyesuaian an terhadap terhadap gaya hidup dapat membantu membantu merangsang merangsang keinginan untuk makan h.
Timbang BB klien secara periodic
Rasi Rasion onal al : eval evalua uasi si awal awal,, resp respon on klie klien n terh terhad adap ap inte interv rven ensi si yang yang tela telah h diberikan dan menentukan intervensi selanjutnya i.
Ajarkan klien tentang makanan yang aman untuk kesehatan dan cara
menjaga keamanan makanan Rasioanal : makanan yang tepat dapat membantu pemenuhan nutrisi klien
j.
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yg dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi Rasion Rasional al : ahli ahli gizi gizi bertug bertugas as dalam dalam mening meningkat katkan kan status status gizi gizi klien, klien, dan mengenal gizi yang diperlukan klien 4. Diagno Diagnosa sa : Konsti Konstipas pasii berhub berhubung ungan an dengan dengan penuru penurunan nan motili motilitas tas traktu traktuss
gast gastro roin inte test stin inal al ditan ditanda daii deng dengan an penu penuru runa nan n freku frekuen ensi si defe defeka kasi si,, peru peruba baha han n karakteristik dan jumlah feses, distensi abdomen. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
kemampuan saluran gastrointestinal untuk membentuk dan mengeluarkan feses efektif dengan criteria hasil : a.
Pola Pola elim elimin inas asii dala dalam m ren renta tang ng yang yang diha dihara rapk pkan an
b.
Feses le lembut da dan be berbentuk
c.
Mengeluarkan fe feses ta tanpa ba bantua tuan
d.
Mela Melapo pork rkan an kel kelua uarn rnya ya fese fesess deng dengan an ber berku kuran rangn gnya ya nye nyeri ri dan dan meng mengej ejan an
Intervensi
a.
Iden Identi tifi fika kasi si facto factorr (mis (misal alny nyaa peng pengob obat atan an,, tira tirah h bari baring ng,, dan dan diet diet)) yang yang
dapat berkontribusi terhadap konstipasi Rasional : agar dapat menghindari factor yang dapat memperparah konstipasi dan mempercepat kesembuhan b. b.
Ajar Ajarka kan n kepad kepadaa klien klien tent tentan ang g efek efek diet diet (misa (misaln lnya ya cair cairan an dan dan serat serat))
pada eliminasi Rasi Rasion onal al : diet diet yang yang tepa tepatt dapa dapatt memu memuda dahk hkan an tubu tubuh h dala dalam m menc mencer erna na makanan dan menurunkan timbulnya konstipasi c.
Tekankan Tekankan penghindara penghindaran n mengejan mengejan selama defekasi untuk mencegah
perubahan pada tanda vital, sakit kepala atau perdarahan. Rasi Rasion onal al : saki sakitt kepa kepala la dapa dapatt menu menuru runk nkan an kons konsen entr tras asii saat saat defe defeka kasi si.. Perdarahan dapat memperberat anemia yang akan berdampak pada semakin motilitasnya otot-otot pencernaan d.
Beri Berika kan n priv privas asii dan dan keam keaman anan an unt untuk uk kli klien en sel selam amaa elemi elemina nasi si def defek ekas asii
Rasi Rasion onal al : gang ganggu guan an dari dari ling lingku kung ngan an dapa dapatt meme memeca cah h kons konsen entra trasi si saat saat defekasi dan menimbulkan keengganan untuk defekasi e.
Kola Kolabo bora rasi si dala dalam m pemb pember eria ian n diet diet ting tinggi gi sera serat, t, pele pelemb mbut ut fese feses, s, enem enemaa
dan laksatif Rasional : membantu dalam memperlancar defekasi
5. Diagnosa : Risiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan sekunder tidak
adekuat (Hb menurun). Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
infeksi tidak terjadi dengan criteria hasil : a. Terbeb Terbebas as dari dari tanda tanda atau atau gejala gejala infe infeksi ksi b. Klien menunjukk menunjukkan an higien higien pribadi pribadi yang yang adekuat adekuat c. Klien mampu menghindar menghindarii pajanan pajanan terhadap terhadap ancaman ancaman kesehatan kesehatan d. Klien mampu mampu mengga menggambark mbarkan an factor factor yang menun menunjang jang penular penularan an infeksi infeksi e. Klien Klien meng mengeta etahui hui tand tandaa dan gejala gejala infe infeksi ksi Intervensi
a. Pant Pantau au tan tanda da dan dan gej gejal alaa infek infeksi si Rasional : evaluasi awal, menentukan intervensi selanjutnya b. Kaji Kaji factor factor yang meningk meningkatk atkan an serang serangan an infeksi infeksi (usia lanjut, lanjut, tanggap tanggap imun rendah, malnutrisi) Rasi Rasion onal al :
meng menghi hind ndar arii
paja pajana nan n
terh terhad adap ap fact factor or fact factor or yang yang dapa dapatt
meningkatkan serangan infeksi c. Instruksik Instruksikan an untuk untuk menjaga menjaga hygiene hygiene pribadi pribadi untuk untuk melindu melindungi ngi tubuh tubuh terhadap terhadap infeksi Rasional : hygiene yang adekuat dapat meningkatkan proteksi primer tubuh terhadap serangan infeksi d. Ajarka Ajarkan n pasien pasien teknik teknik mencu mencuci ci tangan tangan yang yang benar benar Rasional : menurunkan resiko terkena infeksi e. Ajar Ajarka kan n kepa kepada da peng pengun unju jung ng untu untuk k menc mencuc ucii tang tangan an sewa sewakt ktu u masu masuk k dan dan meningalkan ruangan pasien Rasional : menurunkan terjadinya penyebaran infeksi nosokomial f. Ajarka Ajarkan n kepada kepada klien klien dan keluarg keluargaa klien tanda tanda dan gejala gejala infeks infeksii dan kapan kapan harus melaporkannya ke pusat kesehatan Rasional : meningkatkan pengetahuan klien tentang infeksi sehingga dapat menanggulanginya lebih dini 6. Diagno Intoleransi Aktifitas Aktifitas berhubung berhubungan an dengan dengan ketidakseim ketidakseimbangan bangan Diagnosa sa : Intoleransi
antara suplai dan kebutuhan O 2 ditandai dengan laporan verbal lelelahan dan kelema kelemahan han,, respon responter terhad hadap ap aktivi aktivitas tas menunj menunjukk ukkan an nadi nadi dan tekana tekanan n darah darah abnormal
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
klien akan toleran terhadap aktivitas dengan criteria hasil : a. Dapat Dapat melakuk melakukan an aktifita aktifitass sesuai sesuai dengan dengan kemamp kemampuan uan b. Saturasi Saturasi oksigen oksigen dalam dalam batas batas normal normal dalam berespo berespon n terhadap terhadap aktivitas aktivitas c. TTV TTV dalam batas batas norm normal al beresp berespon on terhad terhadap ap aktivi aktivitas tas
Intervensi
a. Tentuk Tentukan an keterb keterbatas atasan an fisik fisik klien klien Rasioanal : evaluasi awal, menentukan intervensi selanjutnya b. Anjurkan Anjurkan klien klien mengungk mengungkapkan apkan perasaan perasaan tentan tentang g keterbatasan keterbatasan tersebu tersebutt Rasional : mengetahui kemampuan klien terhadap aktifitas dapat membantu dalam menentukan intervensi yang diperlukan c. Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi yang adekuat
Rasional : intake nutrisi yang adekuat dapat membantu memenuhi energy yang diperlukan klien dalam melakukan aktivitas d. Monitor Monitor respon respon kardio kardiorespir respirasi asi terhadap terhadap aktivi aktivitas tas Rasional : perubahan respon kardiorespirasi dapat terjadi terhadap aktivitas yang yang memb member erat atka kan n tubu tubuh. h. Akti Aktivi vita tass yang yang terl terlal alu u meni menim m juga juga dapa dapatt mempengaruhi respon kardiorespirasi e. Monitor Monitor dan dan catat catat pola pola tidur tidur dan dan jumlah jumlah jam tidur tidur klien Rasional : istirahat tidur yang cukup berfungsi dalam menyimpan energy dan menyegarkan tubuh. f. Batasi Batasi stimulu stimuluss lingkung lingkungan an misal: misal: cahaya cahaya dan keribut keributan an untuk untuk meningka meningkatka tkan n relaksasi Rasi Rasion onal al :Rel :Relak aksa sasi si dapa dapatt memb memban antu tu meni mening ngka katk tkan an ener energy gy diba diband ndin ing g pengeluaran energy yang terjadi akibat adanya stressor g. Batasi jumlah pengunjung, jika memungkinkan
Rasional : mengoptimalkan waktu istirahat klien dalam menyegarkan tubuh h. Tingka Tingkatka tkan n bedrest bedrest atau pemba pembatas tasan an aktivit aktivitas as Rasional : membantu dalam penyimpanan energy untuk pemulihan klien i.
Atur Atur jadw jadwal al berak berakti tivi vitas tas dan dan isti istirah rahat at Rasion Rasional al : keseim keseimban bangan gan antara antara aktivi aktivitas tas dan istira istirahat hat memban membantu tu dalam dalam mempercepat proses kesembuhan klien
j.
Ajarkan klien untuk mengenali tanda dan gejala fatigue yang memerlukan pengurangan aktivitas Rasio asion nal
:
meni menin ngkat gkatka kan n
peng penget etah ahu uan
klie klien n
dala dalam m
meng engenal enal
dan
menanggulangi kelelahan secara mandiri
D. Eval Evalu uasi asi
Evaluasi dapat dilakukan dalam dua tahap. Yang pertama evaluasi dilakukan segera setelah tindakan diberikan kepada klien, berupa respon klien terhadap intervensi yang telah diberikan. Yang kedua evaluasi keseluruhan berdasarkan kriterian hasil yang telah telah diteta ditetapka pkan n dan dilaku dilakukan kan pada pada waktu waktu yang yang telah telah ditent ditentuka ukan n pada pada tujuan tujuan.. Evalua Evaluasi si dibuat dibuat dalam dalam bentuk bentuk SOAP SOAP (Subje (Subjectiv ctive, e, Object Objective ive,, Assess Assessmen ment, t, dan Planniang). 1. Evalua Evaluasi si Pola Pola napas napas tidak tidak efek efektif tif a.
Stat Status us pern pernap apas asan an klie klien: n: Vent Ventil ilas asii tida tidak k terg tergan angg ggu, u, Kedalaman inspirasi dalam batas normal Ekspansi dada simetris Tidak ada penggunaan otot bantu Napas pendek tidak ada
b.
Kecepatan dan iram rama res respirasi klian dalam bata atas normal (RR (RR 16-
20x/mnt, eupnea) c.
Fungsi paru klien dalam bata atas normal.
2. Evalua Evaluasi si Perfusi Perfusi jarin jaringan gan perife periferr tidak tidak efektif efektif a.
Nadi perifer klien teraba kuat
b.
Warn arna ku kulit klien dalam bata atas normal
c.
Capillary refill ≤ 2 detik
d.
Tingkat se sensasi ku kulit no normal
e.
Temperatur ekstremitas hangat
3. Evaluasi Evaluasi Ketidakse Ketidakseimban imbangan gan nutrisi nutrisi kurang kurang dari kebutuh kebutuhan an tubuh tubuh a. Intake nutrisi klien adekuat
b. Indeks Indeks mass massaa tubuh tubuh klien klien dalam dalam batas batas norm normal al c. Klien mampu menghabiskan 1 porsi makanan
d. Klien mengatakan mengatakan memiliki memiliki cukup cukup energi energi untuk beraktivitas beraktivitas 4. Eval Evalua uasi si Kons Konsti tipa pasi si a. Pola Pola elimina eliminasi si klien klien dalam dalam rentang rentang yang yang dihar diharapk apkan an
b. Feses klien lembut dan berbentuk c.
Klien mampu mengeluarkan feses tanpa bantuan
d. Klien melapor melaporkan kan keluarny keluarnyaa feses dengan dengan berkuran berkurangnya gnya nyeri nyeri dan mengej mengejan an 5. Eval Evalua uasi si Ris Risik iko o Infek Infeksi si a. Klien Klien terbe terbebas bas dari dari tand tandaa atau atau gejala gejala infeks infeksii b. Klien menunjukk menunjukkan an higien higien pribadi pribadi yang yang adekuat adekuat c. Klien mampu menghindar menghindarii pajanan pajanan terhadap terhadap ancaman ancaman kesehatan kesehatan d. Klien mampu mampu mengga menggambark mbarkan an factor factor yang menun menunjang jang penular penularan an infeksi infeksi e. Klien Klien meng mengeta etahui hui tand tandaa dan gejala gejala infe infeksi ksi 6. Evalua Evaluasi si Intole Intoleran ransi si aktifi aktifitas tas a. Klien dapat melakukan melakukan aktifitas aktifitas sesuai sesuai dengan dengan kemamp kemampuan uan b. Saturasi Saturasi oksigen oksigen klien klien dalam dalam batas normal normal dalam dalam berespon berespon terhada terhadap p aktivitas aktivitas c. TTV TTV dalam batas batas norm normal al beresp berespon on terhad terhadap ap aktivi aktivitas tas
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 1997. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah . Jakarta : EGC Doen Doenge ges, s, Maril Marilyn ynn, n, dkk. dkk. 1993 1993.. Ren Renca cana na Asuh Asuhan an Kepe Kepera rawa wata tan, n, Pedo Pedoma man n
Untu Untuk k
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien . Jakarta : EGC Harlatt, Petit. 1997. Kapita Selekta Hematologi . Edisi 2. Jakarta : EGC Joan Joanne ne McClo McClosk skey ey Doch Dochter terma man; n; Glor Gloria ia N. Bulec Buleche heck ck.. 2002 2002.. Nursing Nursing Interven Intervention tionss
Classification (NIC), Fourth Edition. US : Mosby Elsevier Long, Barbara C.1996 . Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) . Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung. Mansjoer, Arief. 2001. Kapita Selekta Kedokteran . FK UI : Media Aesculapius Moorhead,Sue ; Johnson,Marion ; Mass,Meridean L. ; Swanson,Elizabeth. 2008. Nursing
Outcomes Classification (NOC), Fourth Edition. US : Mosby Elsevier NANDA. 2006. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2005-2006 . Jakarta : Prima Medika Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi NIC dan
NOC. Jakarta : EGC
