Laporan Pbl Modul Nyeri Ulu Hati

LAPORAN PBL

Makassar, 26 Desember 2012

BLOK GASTROENTEROHEPATOLOGI MODUL NYERI ULUHATI

KELOMPOK I B

HUSNUL KHATIMAH BIMA

110 211 0006

MUH" A%RUL A%HARI D&A#A D &A#AR  R 

110 211 002)

MUTMAINNA RUSLIMIN

110 211 00)0

NUR 'ALBI RAMADHANI

110 211 0061

(IDI MAULIDYA

110 211 00*0

(AHYUNI

110 211 00**

RAMA YASDI YASDI SINRANG

110 211 00+

RANI MULIA

110 211 0102

SUSDIAMAN

110 211 012*

HERSON

110 211 011

ATIKAH

110 211 01)TUTOR !r" INDRIA SARI

#AKULTAS KEDOKTERAN UNI$ERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR  2012

I.

SKENARIO

Wanita berusia 17 tahun, datang ke Puskesmas dengan keluhan utama nyeri  ada bagian uluhati yang dialami se!ak " hari sebelumnya, disertai dengan rasa mual dan muntah, terutama setelah makan atau minum. Pada anamnesis, diketahui bah#a ia se$ara rutin mengk%nsumsi %bat anti nyeri untuk meredakan sakit erut akibat haid.

II. II.

K&AR K&ARI' I'IIKASI KASI IS( IS(I&A I&A) S*& S*&I(  Nyeri uluhati, adalah rangsangan sara+ sens%ris di daerah eigastri$ yang diak diakib ibatk atkan an %leh %leh irita iritasi, si, in+ek in+eksi, si, atau atauu un n stim stimul ulus usst stim imul ulus us yang yang daa daatt diartikan diartikan sebagai rasa nyeri yang diba#a ke usat nyeri di thalamus. thalamus. -Kamus Ked%kteran %rland edisi "1/

III. III.

KA( KA(A0KA& 0KA&I IA A( K*N2I *N2I 1. Wanita nita beru berusia sia 17 tahun tahun 3. Nyeri ada bagian bagian uluhati uluhati se!ak " hari hari sebelumny sebelumnyaa ". ual ual dan munta muntah h setelah setelah makan makan atau atau minu minum m 4. engk% engk%nsu nsumsi msi %bat %bat anti anti nye nyeri ri ketika ketika haid haid

I5.

PER(AN6AAN

Wanita berusia 17 tahun, datang ke Puskesmas dengan keluhan utama nyeri  ada bagian uluhati yang dialami se!ak " hari sebelumnya, disertai dengan rasa mual dan muntah, terutama setelah makan atau minum. Pada anamnesis, diketahui bah#a ia se$ara rutin mengk%nsumsi %bat anti nyeri untuk meredakan sakit erut akibat haid.

II. II.

K&AR K&ARI' I'IIKASI KASI IS( IS(I&A I&A) S*& S*&I(  Nyeri uluhati, adalah rangsangan sara+ sens%ris di daerah eigastri$ yang diak diakib ibatk atkan an %leh %leh irita iritasi, si, in+ek in+eksi, si, atau atauu un n stim stimul ulus usst stim imul ulus us yang yang daa daatt diartikan diartikan sebagai rasa nyeri yang diba#a ke usat nyeri di thalamus. thalamus. -Kamus Ked%kteran %rland edisi "1/

III. III.

KA( KA(A0KA& 0KA&I IA A( K*N2I *N2I 1. Wanita nita beru berusia sia 17 tahun tahun 3. Nyeri ada bagian bagian uluhati uluhati se!ak " hari hari sebelumny sebelumnyaa ". ual ual dan munta muntah h setelah setelah makan makan atau atau minu minum m 4. engk% engk%nsu nsumsi msi %bat %bat anti anti nye nyeri ri ketika ketika haid haid

I5.

PER(AN6AAN

1. agaimana agaimana anat%mi, anat%mi, +isi%l%gi, +isi%l%gi, hist%l% hist%l%gi, gi, dan bi%kim bi%kimia ia sistem en$ern en$ernaan aan 8 3. Aa Aa eti% eti%l% l%gi gi nye nyeri ri ulu uluha hati ti 8 ". agaim agaimana ana at% at%mek mekani anisme sme nyeri nyeri uluha uluhati ti 8 4. Aa kaitan kaitan antara nyeri nyeri uluhati uluhati dan dan %bat %bat anti anti nyeri nyeri haid 8 9. enga engaaa mual mual dan munta muntah h setelah setelah maka makan n atau minu minum m8 :. agaim agaimana ana langk langkahl ahlang angkah kah diag diagn%s n%sis is 8 7. ;elaska ;elaskan n di++eren di++erentia tiall diagn%s diagn%sis is ada ada skenari skenari% %8

5. 1"

;AWAAN A.a/m, A.a/m, #s3, #s3, Hs/3, Hs/3, !a. Bkma Bkma Ss/e Ss/em m Pe.4er Pe.4er.aa. .aa. a"

A.a/m

A.a/m

1/

2a n>== (erdaat (erdaat " bagian, yaitu= nas%hary>, %r%haryn> dan laryng%haryn>.

"/ Oes% Oes%h hag agus us==

eruakan saluran yang menghubungkan haryn> dan gaster. (erdaat " bagian, yaitu  ars $er
4/ ?aster= (erdaat 4 bagian, yaitu= $ardia-ertemuan antara gaster dan %es%hagus/, +undus -bagian atas yang berbentuk seerti kubah/, $%rus -badan gaster/, dan  yl%rus -bagian u!ung gaster/.

9/ Intestinum tenue= ibagi men!adi " bagian, yaitu du%denum, !e!unum dan ileum.

:/ Intestinum $rassum= 2ae$um= bagian $%l%n yang terletak diba#ah ileum. • 2%l%n as$endens= bagian $%l%n yang naik keatas. • 2%l%n trans
mendatar. 2%l%n des$endens= bagian $%l%n yang ber!alan

•

menurun. 2%l%n sigm%ideum= bagian $%l%n yang berbel%k, membentuk huru+ S.

7/ Anus= eruakan intu keluar dari $%l%, selalu tertutu karena terdaat sin$hter ani internum dan sin$hter ani eksternum.

b"

#s3

Pen$ernaan dibedakan 3 ma$am= •

Pen$ernaan +isika= yaitu en$ernaan yang meruakan makanan dari bentuk   besar men!adi ke$il, yang ter!adi hanya erubahan bentuk, tidak ter!adi

•

 erubahan @at, dilakukan %leh gigi. Pen$ernaan kimia= yaitu en$ernaan makanan dengan menggunakan en@im, mengubah makanan men!adi @at baru yang lebih sederhana.

1. •

2a
eruakan r%ses mengunyah makanan, yang dilakukan %leh gigi men!adi bagianbagian yang halus, kemudian dengan bantuan sali
men!adi b%lus yang memudahkan ada r%ses menelan. iglutisi eruakan r%ses menelan. Ada " +ase diglutisi, yaitu= a. 'ase lingual0%ral, bersi+at <%lunter yang dilakukan %leh lidah.  b. 'ase +aringeal, bersi+at in<%lunter, bergerak se$ara re+lek, !ika ada gangguan akan menimbulkan tersedak. $. 'ase es%+ageal, mend%r%ng makanan masuk ke gaster. Pharyn>, saluran yang dile#ati makanan ke %es%hagus. Oes%hagus, adanya shin$ter men$egah kembalinya makanan dari

3. ".

lambung 4. ?aster, menyiman makanan, men$amur makanan dengan getah lambung. 9. Intestinum tenue, men$erna makanan men!adi bentuk sederhana dengan adanya en@imen@im liase, laktase, sukrase, maltase dan etidase. :. Intestinum $rassum Abs%rbsi air dan mineral, mengubah sisa makanan men!adi adat -+eses/. 7. 5esika +ellea engandung garam emedu yang ber+ungsi mengemulsi lemak yang  bertu!uan agar lemak daat ber$amur dengan air, sehingga mudah di$erna serta abs%rbsi
Hs/3

imulai dari $aillaris0submandibular. a.

 b.

2a
= eitel berlais geeng tidak bertanduk 

ibir luar

= eitel berlais geeng bertanduk 

erah bibir

= eitel berlais geeng dengan laisan tanduk tiis

Oeshagus

= eitel berlais geeng tidak bertanduk 

Oes%hagus$ardia = eitel selais t%rak 

$. ?aster   •

?aster+undus = eitel selais t%rak , disusun %leh 4 sel = 2hie+ sel  arietal sel , ne$k sel, argenta+in $ell

•

?asteril%rus = eitel sama dengan gaster +undus. iasanya sediannya menyatu

dengan

du%denum.

eruakan

bagian

ertama

dari

du%denum d. *sus halus •

u%denum = ditemukan adanya kelen!ar runneri ada laisan sub muk%sa

•

;e!enum

= krite lieberkhun mengandung sel aneth dan n%dulus

lim+atikus •

Ileum = n%dulus lim+ati$us bersatu membentuk n%dulus lim+ati$us aggregata -laBue eyeri/

•

Aendi> = eitel k%lumnair, lumennya sering terisi +eses

e. *sus esar  •

2%l%n = mengandung !aringan lemak = aendi$es eil%i$ae

•

Anus = eitel berlais geeng tidak bertanduk ada bagian r%ksimal, dan eitel berlais geeng bertanduk ada bagian distal.

•

)ear = segitiga kiernann, terdaat struktur = a. )eati$a, <. P%rta heatis, du$tus biliaris. )ear di bungkus %leh kasula glis%ni atau kasula +ibr%sa

+.

5esika +ellea = eitel selais t%rak, terdaat sinus r%$kitansky as$h%++.

g. Pankreas End%krin = ada tiga !enis sel = a. Sel alha menghasilkan glukag%n

 b. Sel beta menghasilkan insulin $. Sel gamma menghasilkan s%mat%tr%+in h. Kelen!ar &iur 

!"

•

Kel ar%tis, tye sereus

•

Kelen!ar sublingualis, a$ini mu$us lebih d%minan dari sereus

•

Kel submandibular, disebut ula kelen!ar ser%muk%us

Bkma

i%kimia sistem digesti
etab%lisme karb%hidrat

alam r%ses eme$ahan K) k%mleks tersebut men!adi senya#a yang lebih sederhana akan melibatkan en@im. i dalam mulut, makanan yang dik%nsumsi akan dikunyah samai lumat. K) yang dier%leh memunyai kandungan @at ati dan @at gula -malt%sasukr%salakt%sa/. engan adanya amylase yang ber$amur  dengan makanan di dalam mulut , ati dengan bantuan sali
gluk%saCgluk%sa

dengan

en@im

maltase,

dan

lakt%sa

men!adi

galakt%saCgluk%sa %leh en@im lakt%sa. Kemamuan en$ernaan K) di dalam tubuh tergantung ada tidak terganggunya alatalat en$ernaan dan sumbernya. •

etab%lisme r%tein

Per%mbakan ertama r%tein tidak ter!adi di mulut melainkan di dalam lambung. alam lambung $airan lambung yang asam memermudah en@im esin  beker!a melakukan er%mbakan rantaia khusus ikatan etida dari asam amin% yang rantainya endek yaitu et%n. Selan!utnya r%tein yang sudah di$erna masuk 

ke dalam usus, di sini ditemukan bah#a media yang asam dari $airan lambung telah dinetralisir men!adi sedikit alkalis. Pankreas mengandung dua ma$am en@im engubah r%tein yaitu trisin dan $him%trisin. Sekitar "D r%tein dir%mbak men!adi asam amin% sederhana yang langsung daat disera %leh usus. 7D lagi dari r%tein die$ah men!adi dietida. En@im r%te%litik lain yang berkemamuan meme$ah r%tein yaitu $arb%>y  etidase dan amin% etidase. •

etab%lisme lemak 

&emak yang dihasilkan makanan yang sudah dikunyah dalam mulut menun!ukkan bentuk lemak yang telah teremulsi dan belum diemulsi. &emak yang  belum diemulsi dalam lambung dengan bantuan emedu akan diubah men!adi lemak yang sudah teremulsi dan selan!utnya bersamasama dengan lemak yg sdh teremulsi masuk ke dalam usus halus. i dalam usus halus lemak yang masuk  dengan bantuan en@im liase dan an$reatik liase akan diubah kedalam " struktur  yang lebih sederhana 2"

E/3 .5er 7a/

isebabkan %leh rangsangan ada sara+ sens%ris ada daerah eigastri$ yang diakibatkan %leh iritasi, in+eksi, atauun stimulusstimulus yang daat diartikan sebagai rasa nyeri yang diba#ah %leh sara+ sens%ris di daerah uluhati menu!u ke  usat nyeri %tak -thalamus/.  Nyeri ada uluhati bisa disebabkan %leh beberaa enyakit seerti = A.

Kelainan %rgan di dalam r%ngga erut eberaa %rgan di dalam r%ngga erut yang sering memberikan keluhan nyeri eigastrik antara lain =

1.

Kelainan lambung, misalnya = gastritis, tukak gaster 

3.

Kelainan usus halus, misalnya = tukak du%denum

".

Kelainan hati , misalnya = heatitis

4.

Kelainan
9. .

Kelainan ankreas, misalnya = ankreatitis Kelainan %rgan di dalam r%ngga dada eberaa %rgan di dalam r%ngga dada yang sering memberikan keluhan nyeri atau tidak enak di erut atas antara lain =

18 Kelainan %es%hagus 28 Kelainan !antung

8 Pa/meka.sme .5er  7a/

Pr%ses nyeri dimulai dari stimulus n%$i$et%r %leh stimulus n%>i%us ada  !aringan yang mengalami kerusakan, dimana stimulus n%>i%us ini akan diubah men!adi %tensial aksi. Imuls nyeri yang berasal dari n%siset%r disalurkan ke Susunan Sara+ Pusat melalui salah satu dari dua !enis serat a+eren. Sinyal yang berasal dari n%siset%r  mekanis dan suhu disalurkan melalui serat Adelta halus bermielin dengan ke$eatan hingga "Dm0dtk -!alur nyeri $eat/. Imuls dari n%siset%r %lim%dal disalurkan %leh serat 2 halus tak bermielin dengan ke$eatan lebih rendah 13 m0dtk -!alur nyeri lambat/. Serat 2 diakti+kan %leh bahanbahan kimia terutama  bradikinin, suatu bahan yang n%rmalnya inakti+ dan men!adi akti+ %leh en@im en@im yang dikeluarkan ke dalam 2ES dari !aringan yang rusak. Serat serat nyeri a+eren rimer bersinas dengan antar neur%n %rd% kedua di $%rnu d%rsalis medula sinalis. Sebagai res%n terhada %tensial aksi yang dii$u %leh rangsangan, seratserat nyeri a+eren mengeluarkan neur%transmiter yang memengaruhi neur%nneur%n berikutnya. ua neur%transmiter yang aling diketahui adalah Substansi P dan glutamat. Substansi P mengakti+kan !alur!alur  as$enden yang menyalurkan sinyal n%siseti+ ke tingkat yang lebih tinggi untuk   emr%sesan lebih lan!ut. ;alur!alur nyeri as$enden memiliki tu!uan yang berbeda  beda di k%rteks, talamus, dan +%rmasi% retikularis. aerah emr%sesan s%mat%sens%rik di k%rteks menentukan l%kasi nyeri, sementara daerahdaerah k%rteks lain ikut serta dalam k%m%nen sadar engalaman

nyeri lainnya, misalnya re+leksi tentang ke!adian enyebab. Nyeri teta dirasakan tana adanya k%rteks, mungkin di tingkat talamus. '%rmasi% retikularis meningkatkan dera!at ke#asadaan yang berkaitan dengan rangsangan yang mengganggu. Interk%neksi dari talamus dan +%rmasi% retikularis ke hi%talamus dan sistem limbik memi$u res%n erilaku dan em%si yang menyertai engalaman yang menimbulkan nyeri. ?lutamat, neur%transmiter ini lain yang dikeluarkan dari terminal nyeri a+eren  rimer adalah neur%transmiter eksitat%rik utama. ?lutamat beker!a ada dua reset%r membran lasma berbeda di neur%nneur%n $%rnu d%rsal dengan dua e+ek  yang berbeda. Pertama, engikatan glutamat dengan reset%r APAnya menyebabkan erubahan ermeabilitas yang akhirnya menyebabkan embentukan  %tensial aksi di sel $%rnu d%rsal. P%tensial aksi ini menyalurkan esan nyeri ke  usat  usat yang lebih tinggi. Kedua, engikatan glutamat dengan reset%r   NAnya menyebabkan masuknya 2a 3C ke dalam sel $%rnu d%rsal. ;alur ini tidak  terlibat dalan transmisi esan nyeri. 2a3C malah memi$u sistem emba#a esan kedua yang membuat neur%n $%rnu d%rsal lebih eka dari biasanya. Kemudian, ter!adi m%dulasi sinyal yang mamu memengaruhi r%ses nyeri tersebut, temat m%dulasi sinyal yang aling diketahui adalah $%rnu d%rsalis medula sinalis. Pr%ses terakhir adalah ersesi, dimana esan nyeri diba#a menu!u ke %tak dan menghasilkan engalaman yang tidak menyenangkan.

)8

Ke/erka/a. a./ara .5er 7a/ !a. ba/ a./ .5er 7a!

E+ek saming OAINS ada saluran $erna tidak terbatas ada lambung. E+ek  saming ada lambung memang yang aling sering ter!adi. OAINS merusak  muk%sa lambung melalu 3 mekanisme yakni = t%i$al dan sistemik. Kerusakan muk%sa se$ara t%i$al ter!adi karena OAINS bersi+at asam dan li%+ilik, sehingga memermudah trapping ion hydrogen masuk muk%sa dan menimbulkan kerusakan. E+ek sistemik OAINS tamaknya lebih enting yaitu Asirin dan OAINS merusak muk%sa lambung, melalui beberaa mekanisme %bat %bat ini daat menghambat akti
arakid%nat. Pr%staglandin muk%sa meruakan substansi sit%r%tekti+ yang amat  enting bagi muk%sa lambung. E+ek sit%r%teksi itu dilakukan dengan $ara men!aga aliran darah muk%sa dan i%n bikarb%nat dan meningkatkan epithelial  defense. Aliran darah muk%sa yang menurun menimbulkan adhesi netr%lit ada end%tel embuluh darah muk%sa dan mema$u lebih !auh r%ses imun%l%gis. Radikal bebas dan r%tease yang dileaskan akibat r%ses imun%l%gis tersebut akan merusak muk%sa lambung.

98

Pe.5ebab ma !a. m./a7 se/ea7 maka. a/a m.m

ual diakibatkan karena ter!adi rangsangan, dalam hal ini rangsangan daat  berua rasa nyeri dalam erut, daya ingat yang tidak menyenangkan, +%bia,dll. Imuls dari rangsangan akan diteruskan kebatang %tak di medulla %bl%ngata, selan!utnya akan ditransmisikan melalui 3 imuls, imuls m%t%rik untuk  gastr%intestinal bagian atas, dan imuls sens%rik untuk gastr%intestinal bagian  ba#ah. Selan!utnya ter!adi hiersali
68 La.3ka7:a.3ka7 !a3.ss A" ANAMNESIS KELUHAN UTAMA

1/ *$akan salam, emeriksa berdiri F melakukan !abat tangan 3/ Persilahkan duduk berseberangan0berhadaan "/ 2itakan suasana membantu dan menyenangkan 4/ (anyakan identitas = nama, umur, alamat, eker!aan 9/ (anyakan keluhan utama -sebagai $%nt%h= muntah darah/ dan menggali ri#ayat enyakit saat ini. (anyakan = •

•

%nset dan durasi muntah darah = se!ak kaan dan bagaimana timbulnya  bentuk, #arna dan !umlah muntah darah = bergumal, ber$akber$ak, merah segar, merah tua atau seerti k%i

•

ge!ala lain yang berhubungan = nyeri eigastrium atau rasa tidak enak ada eigastrium, nyeri abd%men, rasa tertarik ada erut, buang air besar #arna hitam

68

enggali enyakit dahulu dan yang berkaitan = sir%sis, kanker, k%agul%ati,  ernah dilakukan %erasi untuk tukak etik  •

Ri#ayat kebiasaan = minum alk%h%l, menggunakan %bat n%nster%id anti

in+lamasi atau !amu, minum yang bersi+at k%r%si+  Ri#ayat keluarga = enyakit yang diderita menyebabkan erdarahan • enggali enyakit dahulu dan yang berkaitan

7/

B" PEMERIKSAAN #ISIK GASTROENTEROHEPATOLOGI 18 I.s;eks a. Pasien dibaringkan ada %sisi suine dengan sumber $ahaya meliuti

 b.

kaki samai keala, atau meliuti abd%men, di belakang emeriksa Pemeriksa berada di sisi kanan asien, dengan keala emeriksa sedikit

$. d.

lebih tinggi dari abd%men asien. Periksa rambut, k%n!ungti
e.

 eristaltik usus yang tamak atau adanya massa &ihat distensi abd%men = asites, %besitas, kehamilan, massa dan

ne%lasma 28 Ask/as a. Penderita diminta rileks dan berna+as n%rmal  b. Pusatkan erhatian ertama ada suara yang ada di abd%men dengan menggunakan

membran

mendengarkan bising usus

stet%sk%

di

atas

midabd%men

untuk 

$.

(entukan +rekuensi bising usus n%rmal atau abn%rmal -+rekuensi n%rmal=

d. e.

913 kali0 ermenit/ &etakkan stetesk% ada emat kuadran abd%men ulailah melakukan auskultasi ada beberaa temat yang benar = unyi eristaltik daat didengarkan di ba#ah umbilikus diatas • •

surabuik, atau daat dilakukan di berbagai temat. ila eristaltik tidak segera terdengar dalam 1 menit, lan!utkan

•

mendengar selama 9 menit. i atas dan di kanan umbilikus mendengarkan bunyi bergerumuh dari hepatic rub -rub terdengar seerti menggesekkan telaak tangan kuat

+.

 

kuat/ Bruit dari karsin%ma ankreas di kiri regi% eigastrium dan slenik 

+ri$ti%n rub di lateral -bruit terdengar seerti aliran mele#ati $elah semit, g. 8

 bersi+at eri%dik sesuai k%ntraksi sist%lik/ 2atat hasil auskultasi

Pa;as a. (angan emeriksa harus hangat sesuai suhu ruangan0tubuh  b. Pasien diminta menekuk kedua lutut, F bernaas dengan mulut terbuka $. &akukan er$akaan dengan asien sambil melakukan alasi d. &akukan alasi ringan = (elaak tangan se$ara erlahanlahan ditematkan di abd%men dengan •

 !ari!ari adduksi kemudian ditekan lembut ke dinding abd%men dengan

e.

kedalaman 1 $m Kuku !ari !angan samai menusuk dinding abd%men • &akukan alasi dalam dengan langkah yang sama ada alasi ringan

+.

namun menekan lebih dalam -49 $m/ Pada saat gerakan menekan ke ba#ah, u!ung !ari masuk ke dinding abd%men dan menemukan struktur diba#ahnya dengan ratarata tekanan

g. h.

ke atas dan ke ba#ah 49 $m Perhatikan #a!ah atau eksresi asien saat melakukan alasi Palasi kuadran kiri abd%men = (u!uan = menemukan alable lien -dengan met%de S$hu++ner F • • •

met%de )a$ket/, F gin!al kiri  N%rmal tidak ditemukan massa yang daat di alasi &akukan bimanual alasi dengan tangan kanan dimasukkan di  belakang margin k%sta kiri ada garis midaksillaris, dan tangan kiri ditematkan diba#ah t%raks sehingga !ari!ari dibengk%kkan diba#ah tulang iga

•

Pasien diminta berna+as dalam, ada saat ter$aai insirasi dalam, tangan kanan dimasukkan lebih dalam di belakang margin k%sta dan dinaikkan, sementara tangan kiri menaikkan $%st%
•

i. • •

 belakang. ilakukan beberaa kali sesuai irama insirasi sambil menematkan  %sisi tangan kanan berganti temat0 arah Palasi kuadran kanan abd%men = (u!uan= menemukan alable hear, gin!al kanan (angan kanan dengan !ari!ari adduksi dimasukkan diba#ah margin tulang rusuk kanan dengan ermukaan <%lar tangan menyentuh

• •

 ermukaan abd%men, sensasi taktil akan diterima u!ungu!ung !ari. Suinasi tangan kiri ditematkan diba#ah t%raks kanan Saat insirasi dalam, tangan kanan digerakkan ke arah sueri%r dan  r%+unda ada saat insirasi akhir ter$aai, se$ara bersamaan area

 !.

$%st%
k.

 alasi abd%men, keala asien daat ditinggikan lagi memakai bantal  Blumberg’s sign -+/0 rebound tenderness= terasa sakit !ika ditekan u!ung  !ari erlahanlahan ke dinding abd%men di area kiri ba#ah, kemudian se$ara tibatiba menarik kembali !ari!ari.

 Rovsing’s sign -C/= terasa sakit !ika ditekan di area kiri ba#ah  Psoas sign -C/= terasa sakit !ika tungkai ba#ah di+leksikan ke arah erut Straight raising leg sign -C/ = terasa sakit !ika tungkai diangkat ke atas dengan lutut ekstensi  Dunphy’s sign -C/= terasa sakit di area $urney saat batuk  l.

Aabila ditemukan massa ada abd%men, dilakukan enilaian dalam hal= l%kasi, ukuran, besar, kekenyalan, m%bilitas dan ulsasi

)8

<"

Perks a. &akukan erkusi ada ke emat kuadran abd%men  b. Perkusi batas aruhear di garis midkla
$.

ke ba#ah unyi res%nan dada men!adi redu ketika men$aai hear, dilan!utkan ke

d.

 ba#ah, bunyi redu men!adi tymani bila erkusi di atas k%l%n (entukan l%kasi dan ukuran

PEMERIKSAAN PENUN&ANG

Pemeriksaan yang dilakukan untuk sistem en$ernaan terdiri dari= a.  Endoskop -tabung serat %tik yang digunakan untuk melihat struktur dalam dan  b. $. d. e.

untuk memer%leh !aringan dari dalam tubuh/ R%ntgen *ltras%n%gra+i -*S?/ Perunut radi%akti+ Pemeriksaan kimia#i.

Pemeriksaanemeriksaan tersebut bisa membantu dalam menegakkan diagn%sis, menentukan l%kasi kelainan dan kadang meng%bati enyakit ada sistem en$ernaan. Pada beberaa emeriksaan, sistem en$ernaan harus dik%s%ngkan terlebih dahuluG ada !uga  emeriksaan yang dilakukan setelah 13 !am sebelumnya melakukan uasaG sedangkan  emeriksaan lainnya tidak memerlukan ersiaan khusus. &angkah ertama dalam mendiagn%sis kelainan sistem en$ernaan adalah ri#ayat medis dan  emeriksaan +isik. (etai ge!ala dari kelainan en$ernaan seringkali bersi+at samar sehingga d%kter mengalami kesulitan dalam menentukan kelainan se$ara asti. Kelainan sikis -misalnya ke$emasan dan deresi/ !uga bisa memengaruhi sistem en$ernaan dan menimbulkan ge!alage!alanya.

Pemerksaa. Ker.3k.3a.

1.

Pemeriksaan barium Penderita menelan barium dan er!alanannya mele#ati ker%ngk%ngan diantau melalui

 fluoroskopi -teknik r%ntgen berkesinambungan yang memungkinkan barium diamati atau di+ilmkan/. engan +lu%r%sk%i, d%kter bisa melihat kontraksi dan kelainan anatomi ker%ngk%ngan -misalnya enyumbatan atau ulkus/. ?ambaran ini seringkali direkam ada sebuah +ilm atau kaset
selaut ker%ngk%ngan -dimana sebagian ker%ngk%ngan tersumbat %leh !aringan  fibrosa/ divertikulum Zenker  -kant%ng ker%ngk%ngan/ erosi dan ulkus ker%ngk%ngan varises ker%ngk%ngan tum%r.

!

"anometri an%metri adalah suatu emeriksaan dimana sebuah tabung dengan alat engukur 

tekanan dimasukkan ke dalam ker%ngk%ngan. engan alat ini -alatnya disebut manometer / d%kter bisa menentukan aakah k%ntraksi ker%ngk%ngan daat mend%r%ng makanan se$ara n%rmal atau tidak. ".

Pengukuran p#  ker%ngk%ngan. engukur keasaman ker%ngk%ngan bisa dilakukan ada saat man%metri. Pemeriksaan ini

digunakan untuk menentukan aakah ter!adi refluks asam atau tidak. 4.

*!i Bernstein -(es Perfusi Asam Ker%ngk%ngan/. Pada emeriksaan ini se!umlah ke$il asam dimasukkan ke dalam ker%ngk%ngan melalui

sebuah selang nasogastrik . Pemeriksaan ini digunakan untuk menentukan aakah nyeri dada disebabkan karena iritasi  ker%ngk%ngan %leh asam dan meruakan $ara yang baik untuk  menentukan adanya eradangan ker%ngk%ngan -esofagitis/. I./bas

Intubasi adalah memasukkan sebuah selang lastik ke$il yang lentur melalui hidung atau mulut ke dalam lambung atau usus halus. Pr%sedur ini bisa digunakan untuk keerluan diagn%stik mauun eng%batan. Intubasi bisa menyebabkan muntah dan mual, tetai tidak menimbulkan nyeri. *kuran selang yang digunakan ber
Intubasi %asogastrik  Pada intubasi nas%gastrik, sebuah selang dimasukkan melalui hidung menu!u ke

lambung. Pr%sedur ini digunakan untuk mendaatkan $%nt%h $airan lambung, untuk  menentukan aakah lambung mengandung darah atau untuk menganalisa keasaman, en@im dan karakteristik lainnya. Pada k%rban kera$unan, $%nt%h $airan lambung ini dianalisa untuk  mengetahui ra$unnya. Kadang selang terasang agak lama sehingga lebih banyak $%nt%h $airan yang bisa didaat. Intubasi nas%gastrik !uga bisa digunakan untuk memerbaiki keadaan tertentu=  *ntuk menghentikan erdarahan dimasukkan air dingin  *ntuk mem%ma atau menetralkan ra$un diberikan karb%n akti+  Pemberian makanan $air ada enderita yang mengalami kesulitan menelan Kadang intubasi nas%gastrik digunakan se$ara berkesinambungan untuk mengeluarkan isi lambung. *!ung selang biasanya dihubungkan dengan alat enghisa, yang akan mengisa

gas dan $airan dari lambung. 2ara ini membantu mengurangi tekanan yang ter!adi !ika sistem en$ernaan tersumbat atau tidak daat ber+ungsi sebagaimana mestinya. !

Intubasi %asoenterik . Pada intubasi nas%enterik, selang yang dimasukkan melalui hidung lebih an!ang, karena

harus mele#ati lambung untuk menu!u ke usus halus. Pr%sedur ini bisa digunakan untuk=  mendaatkan $%nt%h isi usus  mengeluarkan $airan  memberikan makanan. Sebuah selang yang dihubungkan dengan suatu alat ke$il di u!ungnya bisa digunakan untuk biopsi -mengambil $%nt%h !aringan usus halus untuk dieriksa se$ara mikr%sk%ik atau untuk analisa akti
&ambung dan usus halus tidak daat merasakan nyeri,

sehingga kedua r%sedur diatas tidak menimbulkan nyeri.

E.!sk;

End%sk%i adalah emeriksaan struktur dalam dengan menggunakan selang0tabung serat %tik yang disebut endoskop. End%sk% yang dimasukkan melalui mulut bisa digunakan untuk memeriksa=   

ker%ngk%ngan -esofagoskopi/ lambung - gastroskopi/ usus halus -end%sk%i saluran en$ernaan atas/.

;ika dimasukkan melalui anus, maka end%sk% bisa digunakan untuk memeriksa=  

rektum dan usus besar bagian ba#ah - sigmoidoskopi/ keseluruhan usus besar -kolonoskopi/.

iameter end%sk% berkisar dari sekitar D,: $m1,39 $m dan an!angnya berkisar dari sekitar "D $m19D $m. Sistem
suatu ertumbuhan yang ke$il. Sebuah !arum bisa digunakan untuk menyuntikkan %bat ke dalam
La;arsk;

&aar%sk%i adalah emeriksaan r%ngga erut dengan menggunakan end%sk% &aar%sk%i biasanya dilakukan dalam keadaan enderita terbius t%tal. Setelah kulit dibersihkan dengan antiseptik , dibuat sayatan ke$il, biasanya di dekat usar. Kemudian end%sk% dimasukkan melalui sayatan tersebut ke dalam r%ngga erut. engan laar%sk%i d%kter daat=    

men$ari tum%r atau kelainan lainnya mengamati %rgan%rgan di dalam r%ngga erut memer%leh $%nt%h !aringan melakukan embedahan erbaikan. R./3e.

1.

'%t% %l%s erut. -NO/ '%t% %l%s erut meruakan +%t% r%ntgen standar untuk erut, yang tidak memerlukan  ersiaan khusus dari enderita. Sinar H biasanya digunakan untuk menun!ukkan=    

3.

suatu enyumbatan kelumuhan saluran en$ernaan %la udara abn%rmal di dalam r%ngga erut embesaran %rgan -misalnya hati, gin!al, lima/. Pemeriksaan barium. Setelah enderita menelan barium, maka barium akan tamak utih ada +%t% r%ntgen

dan membatasi saluran en$ernaan, menun!ukkan kontur   dan laisan dari ker%ngk%ngan, lambung dan usus halus. arium yang terkumul di daerah abn%rmal menun!ukkan adanya ulkus, er%si, tum%r dan
'%t% r%ntgen bisa dilakukan ada #aktu#aktu te rtentu untuk menun!ukkan keberadaan  barium. Atau digunakan sebuah  fluoroskop  untuk mengamati ergerakan barium di dalam saluran en$ernaan. Pr%ses ini !uga bisa direkam. engan mengamati er!alanan barium di sean!ang saluran en$ernaan, d%kter daat menilai=   

+ungsi ker%ngk%ngan dan lambung k%ntraksi ker%ngk%ngan dan lambung enyumbatan dalam saluran en$ernaan.

arium !uga daat diberikan dalam bentuk enema  untuk melaisi usus besar bagian  ba#ah. Kemudian dilakukan +%t% r%ntgen untuk menun!ukkan adanya  polip, tum%r atau kelainan struktur lainnya. Pr%sedur ini bisa menyebabkan nyeri kram serta menimbulkan rasa tidak nyaman. arium yang diminum atau diberikan sebagai enema ada akhirnya akan dibuang ke dalam tin!a, sehingga tin!a tamak utih seerti kaur. Setelah emeriksaan, barium harus segera dibuang karena bisa menyebabkan sembelit yang berarti. Obat en$ahar bisa diberikan untuk memer$eat embuangan barium.

Parase./ess

Parasentesis adalah memasukkan !arum ke dalam r%ngga erut dan mengambil $airannya. alam keadaan n%rmal, r%ngga erut diluar saluran en$ernaan hanya mengandung se!umlah ke$il $airan. 2airan bisa terkumul dalam keadaankeadaan tertentu, seerti perforasi lambung atau usus, enyakit hati, kanker atau e$ahnya lima. Parasentesis digunakan untuk memer%leh $%nt%h $airan untuk keerluan emeriksaan atau untuk  membuang $airan yang berlebihan. Pemeriksaan +isik -kadang disertai dengan &S'/ dilakukan sebelum arasentesis untuk  memerkuat

dugaan bah#a r%ngga erut

mengandung

$airan yang

berlebihan.

Selan!utnya daerah kulit -biasanya teat diba#ah usar/ dibersihkan dengan larutan antisetik  dan dibius l%kal. elalui kulit dan %t%t dinding erut, dimasukkan !arum yang dihubungkan dengan tabung suntik ke dalam r%ngga erut dimana $airan terkumul. Se!umlah ke$il $airan diambil untuk emeriksaan lab%rat%rium atau samai D,: liter $airan diambil untuk  mengurangi embengkakan erut.

USG Per/

*S? menggunakan gel%mbang udara untuk menghasilkan gambaran dari %rgan%rgan dalam. *S? bisa menun!ukkan ukuran dan bentuk berbagai %rgan -misalnya hati dan  ankreas/ dan !uga bisa menun!ukkan daerah abn%rmal di dalamnya. *S? !uga daat menun!ukkan adanya $airan. (etai *S? bukan alat yang baik untuk menentukan ermukaan saluran en$ernaan, sehingga tidak digunakan untuk melihat tum%r dan enyebab erdarahan di lambung, usus halus atau usus besar. *S? meruakan r%sedur yang tidak menimbulkan nyeri dan tidak memiliki resik%. Pemeriksa menekan sebuah alat ke$il di dinding erut dan mengarahkan gel%mbang suara ke  berbagai bagian erut dengan menggerakkan alat tersebut. ?ambaran dari %rgan dalam bisa dilihat ada layar m%nit%r dan bisa di$etak atau direkam dalam +ilem
Pemerksaa. Dara7 Samar

Perdarahan di dalam saluran en$ernaan daat disebabkan baik %leh iritasi ringan mauun kanker yang serius. ila erdarahannya banyak, bisa ter!adi muntah darah, dalam tin!a terdaat darah segar atau mengeluarkan tin!a ber#arna kehitaman -melena/. ;umlah darah yang terlalu sedikit sehingga tidak tamak atau tidak merubah  enamilan tin!a, bisa diketahui se$ara kimiaG dan hal ini bisa meruakan etun!uk a#al dari adanya ulkus, kanker dan kelainan lainnya. Pada emeriksaan $%l%k dubur, d%kter mengambil se!umlah ke$il tin!a . 2%nt%h ini diletakkan ada se$arik kertas saring yang mengandung @at kimia. Setelah ditambahkan  bahan kimia lainnya, #arna tin!a akan berubah bila terdaat darah.

*8

D==ere./a !a3.ss ;a!a ske.ar

a" Gas/r/s

I.

e+enisi

?astritis adalah r%ses in+lamasi ada laisan

muk%sa dan submuk%sa

lambung. II.

Pembagian ?astritis Se$ara garis besar gastritis dibagi men!adi dua yakni •

?astritis Akut &esi muk%sa akut berua er%si dan erdarahan akibat +akt%r +akt%r  agresi+ atau akibat gangguan sirkulasi akut muk%sa lambung, ada sebagian

 besar kasus meruakan enyakit yang ringan dan sembuh semurna. ?astritis akut meruakan kelainan klinis akut yang !elas enyebanya dengan tanda dan ge!ala yang khas, biasanya ditemukan sel in+lamasi akut dan neutr%+il. Salah satu bentuk gastritis akut yang mani+estasi klinisnya daat  berbentuk enyakit yang berat adalah gastritis er%si
?astritis Kr%nik isebut gastritis kr%nik aabila in+iltrasi sel sel radang yang ter!adi ada lamina r%ia dan daerah intra eitelial terutama terdiri atas sel  sel radang kr%nik, yaitu lim+%sit dan sel lasma. Kehadiran granul%sit neutr%+il ada daerah tersebut menandakan adanya akti
memisahkan kelen!erkelen!er muk%sa, sedangkan sel  sel kelen!er  teta utuh, sering dikatakan sebagai ermulaan gastritis kr%nik.  b. ?astritis kr%nik atr%+ik, sel  sel radang kr%nik menyebar lebih dalam disertai dengan destruksi sel kelen!er muk%sa, diangga sebagai kelan!utan dari gastritis kr%nik suer+isialis. $. Atr%+i &ambung, meruakan stadium akhir gastritis kr%nik. Struktur  kelen!er menghilang dan terisah satu sama lain dengan !aringan ikat, muk%sa men!adi sangat tiis. d. etalasia intestinal, erubahan hist%l%gi kelen!erkelen!er muk%sa lambung men!adi kelen!erkelen!er muk%sa usus halus yang mengandung sel g%blet. Perubahan erubahan tersebut daat ter!adi se$ara menyeluruh ada hamir seluruh segmen lambung tetai daat ula hanya meruakan ber$akber$ak ada beberaa bagian lambung. 3. enurut distribusi anat%misnya, gastritis kr%nik daat dibagi men!adi = a. ?astritis kr%nik k%rus -?astritis (ie A/, erubahan erubahan hist%l%gi ter!adi terutama ada k%rus dan +undus lambung. )al ini disebabkan %leh aut%imun, sel arietal yang mengandung kelen!er  mengalami kerusakan sehingga sekresi asam lambung menurun.  b.

?astritis Kr%nik Antrum -gastritis (ie /, meruakan gastritis yang aling sering di!umai dan memunyai hubungan yang sangat erat

dengan

meningkatnya

kuman  #elicobacter

Pylori.

Sehingga

dengan

keasaman lambung menyebabkan ertumbuhan

 bakteri berlebihan. Selan!utnya ter!adi metalasia akibat langsung dari trauma %leh bakteri tersebut. $. ?astritis (ie A, meruakan ganstritis yang distribusi anat%misnya menyebar keseluruh ?aster. III.

Eti%l%gi

$!

In+eksi kuman  #elicobacter Pylori meruakan kausa gastritis yang amat enting.

!

Penggunaan antibi%tika, terutama

untuk

in+eksi aru di$urigai

memengaruhi enularan kuman di k%munitas karena antibi%tika mamu

mengeradikasi

in+eksi

#elicobacter

Pylori(

#alauun

 ersentase keberhasilannya rendah. Pada a#al in+eksi %leh kuman  #elicobacter Pylori muk%sa lambung akan menun!ukkan res%ns in+lamasi akut. Se$ara end%sk%ik sering tamak sebagai er%si dan tukak multile antrum atau lesi hem%r%gik. ?astritis akut akibat  #elicobacter Pylori sering diabaikan %leh asien sehingga enyakitnya  berlan!ut men!adi kr%nik. )!

?angguan +ungsi imun dihubungkan dengan gastritis kr%nik yakni aut%antib%di terhada sel arietal.

*!

(erdaat beberaa
!

;amur ,andida species( #istoplasma capsulatum dan "ukonaceae daat

mengin+eksi

muk%sa

gaster

hanya

ada

asien

immunocompromi-ed! .!

OAINS meruakan enyebab gastr%ati yang amat enting. ?astr%ati akibat OAINS ber
I5.

Pat%mekanisme Asirin dan %bat antiin+lamasi n%nster%id merusak muk%sa lambung melalui beberaa mekanisme %bat%bat ini daat menghambat akti
%bat anti in+lamasi n%n steri%d tertentu daat merusak muk%sa se$ara t%ikal, kerusakan t%ikal ter!adi karena kandungan asam dalam %bat tersebut bersi+at k%r%si+ sehingga daat merusak sel  sel eitel muk%sa. Pemberian asirin dan %bat anti in+lamasi n%n ster%id !uga daat menurunkan sekresi bikarb%nat dan mukus %leh lambung sehingga kemamuan +akt%r de+ensi+ terganggu. ?astritis ter!adi karena adanya ketidakseimbangan antara +akt%r agresi+  dan +akt%r de+ensi
iagn%sis Kebanyakan gastritis tana ge!ala. ereka yang memunyai keluhan  biasanya berua keluhan yang tidak khas. Keluhan yang sering dihubung hubungkan dengan gastritis adalah nyeri anas dan edih di uluhati disertai mual kadangkadang samai muntah. Keluhankeluhan tersebut sebenarnya tidak berk%relasi dengan baik dengan gastritis. Keluhankeluhan tersebut  !uga tidak daat digunakan sebagai alat e
ditegakkan

berdasarkan

emeriksaan

end%sk%i

dan

hist%at%l%gi. ?ambaran end%sk%i yang daat di!umai adalah eritema, eksudati+, +lat er%si%n, raised er%si%n, erdarahan, edemat%us rugae. Perubahanerubahan hist%at%l%gi selain menggambarkan r%ses yang mendasari, misalnya aut%imun atau res%n adati+ muk%sa lambung. Perubahanerubahan yang ter!adi berua degradasi eitel, hyerlasia +%
Pemeriksaan enun!ang gastritis

•

a.

Pemeriksaan darah

(es ini digunakan untuk memeriksa aakah terdaat ). Pyl%ri dalam darah. )asil tes yang %siti+ menunu!ukkan bah#a asien ernah k%ntak  dengan bakteri ada suatu #aktu dalam hidunya tai itu tidak  menun!ukkan bah#a asien tersebut terkena in+eksi. (es darah daat !uga dilakukan untuk memeriksa anemia yang ter!adi akibat erdarahan lambung karena gastritis.  b.

*!i naas urea

Suatu met%de diagn%stik berdasarkan rinsi bah#a urea diubah %leh urease ). Pyl%ri dalam lambung men!adi am%niak dan karb%ndi%ksida -2O3/. 2O3 $eat diabs%rbsi melalui dinding lambung dan daat terdeteksi dalam udara eksirasi. $.

Pemeriksaan +e$es

(es ini memeriksa aakah terdaat bakteri ). Pyl%ri dalam +eses atau tidak. )asil yang %siti+ daat mengindikasikan ter!adinya in+eksi. Pemeriksaan !uga dilakukan terhada adanya darah dalam +eses. )al ini menun!ukkan adanya endarahan dalam lambung. d. End%sk%i saluran $erna bagian atas engan tes ini daat terlihat adanya ketidakn%rmalan ada saluran $erna bagian atas yang mungkin tidak terlihat dari sinar>. (es ini dilakukan dengan $ara memasukkan sebuah selang ke$il yang +leksibel -end%sk%/ melalui mulut dan masuk ke dalam es%+agus, lambung dan bagian atas usus ke$il. (engg%r%kan akan terlebih dahulu dianestesi sebelum end%sk% dimasukkan untuk memastikan asien merasa nyaman men!alani tes ini. ;ika ada !aringan dalam saluran $erna yang terlihat men$urigakan, d%kter akan mengambil sedikit samel -bi%sy/ dari !aringan tersebut. Samel itu kemudian akan diba#a ke lab%rat%rium untuk dieriksa. (es ini memakan #aktu kurang lebih 3D samai "D menit. Pasien biasanya tidak  langsung disuruh ulang ketika tes ini selesai, tetai harus menunggu samai e+ek dari anestesi menghilang kurang lebih satu atau dua !am. )amir tidak ada resi%k% akibat tes ini. K%mlikasi yang sering ter!adi adalah rasa tidak nyaman ada tengg%r%kan akibat menelan end%sk%. e. R%ntgen saluran $erna bagian atas (es ini akan melihat adanya tandatanda gastritis atau enyakit  en$ernaan lainnya. iasanya akan diminta menelan $airan barium terlebih

dahulu sebelum dir%ntgen. 2airan ini akan melaisi saluran $erna dan akan terlihat lebih !elas ketika di r%ntgen. +. Analisis &ambung (es ini untuk mengetahui sekresi asam dan meruakan teknik enting untuk menegakkan diagn%sis enyakit lambung. Suatu tabung nas%gastrik  dimasukkan ke dalam lambung dan dilakukan asirasi isi lambung uasa untuk dianalisis. Analisis basal mengukur AO -basal a$id %utut/ tana  erangsangan. *!i ini berman+aat untuk menegakkan diagn%sis sindr%m J%lingerElis%n -suatu tum%r ankreas yang menyekresi gastrin dalam  !umlah besar yang selan!utnya akan menyebabkan asiditas nyata/. g. Analisis stimulasi aat dilakukan dengan mengukur engeluaran asam maksimal -AO, ma>imum a$id %utut/ setelah emberian %bat yang merangsang sekresi asam seerti histamin atau entagastrin. (es ini untuk mengetahui teradinya akl%rhidria atau tidak. 5I.

Peng%batan Peng%batan gastritis akibat in+eksi kuman  #elicobacter Pylori  bertu!uan untuk melakukan radikasi kuman tersebut. Eradikasi dilakukan dengan k%mbinasi antara berebagai antibi%ti$ dan  proton pump inhibitor  -PPI/. Antibi%tika yang dian!urkan adalah klarit%misin, am%ksisilin, metr%nida@%l dan tetrasiklin. ila PPI dan k%mbinasi 3 antibi%tika gagal dian!urkan menambahkan bismuth subsalisilat.

<./7 Re3me. ./k Era!kas I.=eks Helicobacter Pylori 

Obat 1 PPI %sis ganda

PPI %sis ganda

PPI %sis ganda

Obat 3

Obat "

Klarith%misin

Am%ksisilin

-3 > 9DD mg/

-3 > 1DDD mg/

Klarith%misin

etr%nida@%l

-3 > 9DD mg/

-3 > 9DD mg/

(etrasiklin

etr%nida@%l

-4 > 9DD mg/

-3 > 9DD mg/

Obat 4

subsalisilat

b" Uks Pe;/k 

I.

e+inisi Istilah ulkus etikum - peptic ulcer / digunakan untuk er%si laisan

muk%sa di bagian mana sa!a di saluran ?I. Penyakit ulkus -tukak/ eti$ -(P/ yaitu tukak lambung -(&/ dan tukak du%denum -(/ meruakan enyakit yang masih banyak ditemukan dalam klinik terutama dalam kel%m%k umur di atas 49 tahun. (ukak eti$ se$ara anat%mis dide+inisikan sebagai suatu de+ek  muk%sa 0 submuk%sa yang berbatas tegas daat menembus muskularis muk%sa samai laisan ser%sa sehingga daat ter!adi er+%rasi. Se$ara klinis, suatu tukak adalah hilangnya eitel suer+i$ial atau laisan lebih dalam dengan diameter  9 mm yang daat diamati se$ara end%sk%i atau radi%l%gis. II.

Eti%l%gi dan Pat%genesis

ua enyebab utama ulkus -tukak/ yang telah diketahui sebagai +a$t%r  agresi+ yang merusak ertahanan muk%sa adalah #elicobacter pylori( %bat anti in+lamasi n%nster%id, r%duksi mu$us yang terlalu sedikit atau r%duksi asam yang berlebihan di lambung atau yang disalurkan ke usus, dan +a$t%r+akt%r  lingkungan serta kelainan satu atau beberaa +a$t%r ertahanan yang  berengaruh ada ke!adian (P. 1.

'a$t%r+akt%r Agresi+ 

 #elicobacter pylori( helicobacter pylori adalah bakteri gram negati
ge!ala klinik yang lebih berat seerti seerti (P -(,(&/, kanker lambung atau A&( lim+%ma. Aabila ter!adi in+eksi  #!pylori, host  akan member res%n untuk  mengeliminasi 0 memusnakan bakteri ini melalui m%bilisasi selsel PN 0 lim+%sit yang mengin+iltrasi muk%sa se$ara intensi+ dengan mengeluarkan berma$amma$am mediat%r in+lamasi atau sit%kin, seerti interleukin , gamma inter+er%n al+a, tumor  nekrosis factor   dan lainlain, yang bersamasama dengan reaksi imun yang timbul  !ustru akan menyebabkan kerusakan selsel eitel gastr%du%denal yang lebih arah namun tidak berhasil mengeliminasi bakteri dan in+eksi men!adi kr%nik. Seerti diketahui bah#a setelah  #!pylori berk%l%ni se$ara stabil terutama dalam antrum, maka bakteri ini akan mengeluarkan berma$amma$am sit%t%ksin yang se$ara langsung daat merusak eitel muk%sa gastr%du%denal, seerti vacuolating cytoto/in -5a$ A gen/ yang menyebabkan
3.

Obat antiin+lamasi n%nster%id -OAINS/.

Obat anti in+lamasi n%nster%id -OAINS/ dan asam asetil salisilat meruakan salah satu %bat yang aling sering digunakan dalam berbagai keerluan, seerti anti  iretik, anti in+lamasi, analgetik, antitr%mb%tik dan kem%re
2OH1 ditemukan terutama dalam gastr%intestinal, !uga dalam gin!al, end%krin,

•

%tak dan tr%mb%sitG dan bereran enting dalam embentukan r%staglandin dari asam arakid%nat. 2OH1 meruakan house1keeping dalam saluran $erna gastr%intestinal. 2OH3 ditemukan dalam %tak dan gin!al, yang !uga bertanggung !a#ab dalam res%ns in+lamasi 0 in!uri.

Kerusakan muk%sa akibat hambatan r%duksi r%staglandin ada enggunaan OAINS0ASA melalui 4 taha, yaitu= menurunnya sekresi mu$us dan bikarb%nat, terganggunya sekresi asam dan r%li+erasi selsel muk%sa, berkurangnya aliran darah muk%sa dan kerusakan mikr%
Perlekatan leuk%sit PN mennimbulkan statis aliran mikr%
Penurunan Pr%duksi ukus sebagai Penyebab *lkus -tukak/

Kebanyakan ulkus ter!adi !ika selsel muk%sa usus tidak menghasilkan  r%duksi mu$us yang adekuat sebagai erlindungan terhada asam lambung. Penyebab enurunan r%duksi daat termasuk segala hal yang menurunkan aliran darah ke usus, menyebabkan hi%ksia laisan muk%sa dan $edera atau kematian sel sel enghasil mu$us. *lkus !enis ini disebut ulkus iskemik. Penurunan aliran darah ter!adi ada semua !enis sy%k. ;enis khusus ulkus iskemik yang timbul setelah luka  bakar yang arah disebut ulkus 2urling -,urling ulcer /. Penurunan r%duksi mu$us di du%denum !uga daat ter!adi akibat  enghambatan kelen!ar enghasil mu$us di du%denum yang disebut kelen!ar  runner. Akti
Penyebab utama enurunan r%duksi mu$us berhubungan dengan in+eksi  ba$terium #! pylori membuat k%l%ni ada selsel enghasil mu$us di lambung dan du%denum, sehingga menurunkan kemamuan sel memr%duksi mu$us. Sekitar D  asien ulkus du%denum dan 7D ulkus gaster memerlihatkan in+eksi  #! pylori. In+eksi  #! pylori endemi$ di beberaa Negara berkembang in+eksi ter!adi dengan $ara ingesti mikr%%rganisme. Penggunaan beberaa %bat, terutama %bat antiin+lamasi n%nster%id -OAINS/,  !uga dihubungkan dengan eningkatan risik% berkembangnya ulkus. Asirin menyebabkan iritasi dinding muk%sa, demikian !uga dengan OAINS lain dan gluk%k%rtik%ster%id. Obat%bat ini menyebabkan ulkus dengan menghambat  erlindungan r%staglandin se$ara sistemik atau di dinding usus. Sekitar 1D asien  engguna OAINS mengalami ulkus akti+ dengan ersentase yang tinggi untuk  mengalami er%si yang kurang serius. Perdarahan lambung atau usus daat ter!adi akibat OAINS. &ansia terutama rentan terhada $edera ?I akibat OAINS. Obat lain atau makanan dihubungkan dengan erkembangan ulkus termasuk ka+ein, al$%h%l, dan nik%tin. Obat%bat ini tamaknya !uga men$ederai erlindungan laisan muk%sa. 4.

Kelebihan Asam sebagai Penyebab *lkus -tukak/

Pembentukan asam di lambung enting untuk mengakti+kan en@im en$ernaan lambung. Asam hidr%kl%rida -)2l/ dihasilkan %leh selsel arietal sebagai res%ns terhada makanan tertentu, %bat, h%rm%ne -termasuk gastrin/, histamine, dan stimulasi arasimatis. akanan dan %bat seerti ka+ein dan al$%h%l menstimulasi selsel arietal untuk menghasilkan asam. Sebagian indi
9.

Peningkatan Penyaluran Asam sebagai Penyebab *lkus u%denum

Perindahan isi lambung yang terlalu $eat ke du%denum daat memerberat ker!a laisan mu$us r%tekti+ di du%denum. )al ini ter!adi ada iritasi lambung %leh makanan tertentu atau mikr%%rganisme, serta sekresi gastrin yang berlebihan atau distensi abn%rmal. Perindahan isi lambung yang terlalu $eat ke dalam usus !uga ter!adi ada keadaan yang disebut dumping syndrome atau sindr%m limah. Sindr%m limah ter!adi !ika kemamuan lambung untuk menahan dan se$ara lambat mengeluarkan kimus ke dalam du%denum terganggu. Salah satu enyebab sindr%m limah adalah  engangkatan se$ara bedah sebagian besar lambung. Sindr%m limah tidak hanya mengakibatkan erindahan isi lambung yang $eat ke usus, tetai !uga daat menyebabkan hi%tensi kardi%
III. ?ambaran Klinis a. Nyeri abd%men seerti terbakar -dysesia/ sering ter!adi di malam hari. Nyeri  biasanya terletak di area tengah eigastrium, dan sering bersi+at ritmik. b. Nyeri yang ter!adi ketika lambung k%s%ng -sebagai $%nt%h di malam hari/ sering ter!adi tanda ulkus du%denum, dan k%ndisi ini adalah yang aling sering ter!adi. c.  Nyeri yang ter!adi segera setelah atau selama makan adalah ulkus gaster. Kadang, nyeri daat menyebar ke unggung atau bahu. d. Nyeri sering hilangtimbulG nyeri sering ter!adi setia hari selama beberaa minggu kemudian meghilang samai eri%de erburukan sel an!utnya. e. Penurunan berat badan !uga biasanya menyartai ulkus gaster. Penambahan  berat badan daat ter!adi bersamaan dengan ulkus du%denum akibat makan daat meredakan rasa tidak nyaman. f. Pada emeriksaan +isis, tidak banyak tanda +isik yang daat ditemukan selain kemungkinan adanya nyeri alasi eigastrium, ke$uali bila sudah ter!adi k%mlikasi.

I5. iagn%sis a! iagn%sis ulkus terutama berdasarkan engka!ian ri#ayat kesehatan dan end%sk%i. engan end%sk%i, tidak hanya laisan usus yang daat terlihat, tetai !uga daat mengambil samel !aringan untuk bi%sy dan daat menentukan ada atau tidaknya #! pylori! b! In+eksi  #! pylori !uga daat didiagn%sis dengan emeriksaan darah untuk  antib%dy dan emeriksaan naas yang mengukur r%duksi samah metab%li$ mikr%ba. 5.

K%mlikasi

a. Kadangkadang ulkus menembus semua laisan muk%sa sehingga ter!adi  er+%rasi usus. Karena isi usus tidak steril, hal ini daat menyebabkan in+eksi r%ngga abd%men. Nyeri ada er+%rasi sangat hebat dan menyebar. Nyeri ini tidak hilang dengan makan atau anta$id.  b. Obstruksi lumen saluran ?I daat ter!adi akibat eis%de $edera, in+lamasi, dan  embentukan !aringan arut yang berulang. Obstruksi yang aling sering ter!adi di saluran semit antara lambung dan usus halus, dan di yl%rus. Obstruksi menyebabkan erasaan distensi lambung dan eigastrium, erasaan  enuh, mual, dan muntah. $. aat ter!adi erdarahan !ika ulkus menyebabkan er%si arteri atau
5I.

Penatalaksanaan Pada umumnya mana!emen atau eng%batan tukak eti$ dilakukan se$ara medikament%sa, sedangkan $ara embedahan dilakukan aabila ter!adi k%mlikasi seerti er+%rasi, %bstruksi dan erdarahan yang tidak daat diatasi. (u!uan dari eng%batan adalah = 1. enghilangkan ge!alage!ala terutama nyeri eigastrium, 3. emer$eat enyembuhan tukak se$ara semurna, ". en$egah ter!adinya k%mlikasi, 4. en$egah ter!adinya kekambuhan. Pendidikan kesehatan tentang menghindari al$%h%l dan ka+ein meredakan ge!ala dan meningkatkan r%ses enyembuhan ulkus yang sudah ada. Serta d%r%ng indi
Akibat  #! pylori! *ntuk men$aai tu!uan terai, maka eradikasi  #! Pylori meruakan tu!uan utama. Walauun antibi%ti$ mungkin $uku untuk terai ( dengan ditemukan #! Pylori( namun k%mbinasi dengan Penghambat P%ma Pr%t%n -PPI/ dengan 3 !enis antibi%ti$ -2riple therapy3 meruakan $ara terai terbaik. K%mbinasi tersebut adalah = a. PPI 3 > 1 -tergantung mg rearat yang diakai/ Am%ksisilin 3 > 1 g 0 hari Klaritr%misin 3 > 9DD mg  b. PPI 3>1 Am%ksisilin 3 > 1 g 0 hari etr%nida@%l 3 > 9DD mg $. PPI 3>1 Klaritr%misin 3 > 9DD mg 0 hari etr%nida@%l 3 > 9DD mg asingmasing diberikatan selama 7  1D hari.

;enis!enis rearat dan kemasan PPi yang ada = Omera@%l 3D mg, rabera@%l 1D mg, ant%ra@%l 4D mg, ian@%ra@%l "D mg dan es%mera@%l 3D 0 4D mg.  #! Pylori disertai enggunaan OAINS. Eradikasi  #! Pylori  sebagai tindakan utama teta dilakukan dan bila mungkin OAINS dihentikan, atau diganti dengan OAINS sesi+ik 2OH3 inhibit%r yang memunyai e+ek merugikan lebih ke$il ada gastr%du%denal. Walauun harus dierhitungkan e+ek saming 2OH3 inhibit%r ada  !antung. Penyembuhan akan teta sama ada tukak eti$ kausa #! Pylori sendiri atau  bersamasama dengan OAINS yaitu dengan menggunakan PPI untuk meningkatkan  ) lambung di atas 4. Penggunaan OAINS terusmenerus setelah eradikasi  #!  Pylori erlu diberikan PPI sebagai uaya en$egahan ter!adinya k%mlikasi. Akba/ OAINS. Penggunaan OAINS terutama yang membl%kir ker!a 2OH   1 akan meningkatkan kelainan stru$tural gastr%du%denal. Oleh karena itu  enggunaan OAINS ada asienasien dengan kelainan mus$ul%skeletal yang lama harus disertai dengan %bat%bat yang daat menekan r%duksi asam lambung seerti reset%r antag%nis )3 atau PPI dan diuayakan ) lambung diatas 4 atau dengan menggunakan %bat sintetik r%staglandin -mis%r%st%l 3DD Lg 0 hari/ sebagai sit%r%tekti+ aabila enggunaan OAINS tidak daat dihentikan. N. : H. Pylori .. > OAINS. Pada ( yang hanya disebabkan %leh  eningkatan asam lambung, maka terai dilakukan dengan memberikan %bat yang daat menetralisir asam lambung dalam lumen atau %bat yang menekan r%duksi asam lambung dan yang terbaik adalah PPI. Antasida. Obat ini daat menyembuhkan tukak namun d%sis biasanya lebih •

•

tinggi dan digunakan dalam !angka #aktu lebih lama dan lebih se ring -tu!uh kali sehari dengan d%sis t%tal 1DD mEB 0 hari/ dengan k%mlikasi diare yang mungkin ter!adi. ari enelitian lain dimana antasida sebagai %bat untuk  menetralisir asam, $uku diberikan 13D34D mEB 0 hari dalam d%sis terbagi. )3  Receptor 0ntagonist -)3RA/. Obat ini bereran menghambat engaruh histamine sebagai mediat%r untuk sekresi asam melalui reset%r histamine3  ada sel arietal, tetai kurang berengaruh terhada sekresi asam melalui  engaruh k%linergik atau gastrin %strandial. eberaa !enis rearat yang daat digunakan seerti = o 2imetidin 3 > 4DD mg 0 hari atau 1 > DD mg ada malam hari. Ranitidine diberikan "DD mg sebelum tidur malam atau 3 > 19D mg 0 hari. o 'am%tidin diberikan 4D mg sebelum tidur malam atau 3 > 3D mg 0 hari. o asingmasing diberikan selama 13 minggu dengan enyembuhan sekitar  D.

•

 Proton Pump 4nhibitor -PPI/. eruakan %bat ilihan untuk tukak eti$, diberikan sekali sehari sebelum saraan agi atau !ika erlu 3 kali sehari sebelum makan agi dan makan malam, selama 4 minggu dengan tingkat  enyembuhan di atas D. Obat lain seerti sukral+at 3 > 3 gr sehari, atau 4 > 1 gr sehari ber+ungsi menutu ermukaan tukak sehingga menghindari iritasi 0 engaruh asam  esin dan garam emeduG dan di saming itu memunyai e+ek tr%i$

4" Tkak Gas/er

I.

Pendahuluan Asam lambung mamu men$ernakan semua !aringan hidu, mun$ul salah satu

 ertanyaan= mengaa lambung tidak di$ernakan sendiri. ua +akt%r yang namaknya melindungi lambung dari aut%digesti= mukus lambung dan bariel eitel. &ambung dilindungi terhada +akt%r iritan seerti makanan minuman dan OAINS -Obat Anti In+lamasi N%n Ster%id/, alk%h%l dan emedu yang daat menimbulkan de+ek laisan mukus dan ter!adi di+usi balik i%n )C, sehingga timbul gastritis akut0kr%nis dan tukak lambung. engan ditemukannya  #elicobacter   pylori5#!pylori3 meruakan enyebab utama tukak lambung, disaming OAINS dan  enyebab yang !arang adalah  sindrom Zollinger Ellison dan enyakit ,rohn disease. iagn%sis ditegakkan atas dasar anamnesis klasik, emeriksaan radi%l%gi dan end%sk%i. alam dua dasa#arsa akhir ini engetahuan tentang tukak etikum  bertambah banyak, disebabkan antara lain %leh adanya eralatan end%sk% +iber  %tik yang memungkinkan engamatan seksama erkembangan tukak dari a#al hingga sembuh. Pemeriksaan end%sk%i dengan kemamuannya memer%leh  !aringan bi%si dan bahan sit%l%gi diangga lebih eka dari emeriksaan radi%l%gi, diunggulkan sebagai sarana diagn%stik terilih untuk enderita dengan keluhan $erna bagian atas, khususnya untuk menemukan dan menge
e+inisi (ukak Petik adalah keadaan terutusnya k%ntinuitas muk%sa yang meluas di

 ba#ah eitel atau kerusakan ada !aringan muk%sa, submuk%sa hingga laisan %t%t dari suatu daerah saluran $erna yang langsung berhubungan dengan $airan lambung asam0esin. (ukak lambung !inak adalah suatu tukak bulat atau semi bulat0%
Eti%l%gi

Samai saat ini dikenal terdaat tiga enyebab utama tukak etik= OAINS, in+eksi kr%nis ).yl%ri dan k%ndisi hiersekresi asam seerti ada J%llingerEllis%n syndr%me. Adanya in+eksi ).yl%ri atau emakaian OAINS harus ditelusuri ada semua enderita dengan tukak etikum. I5. •

• •

?e!ala dan (anda Ri#ayat nyeri eigastrium -DD enderita/ keterkaitan dengan makanan

 ber
•

menderita ge!ala sebelumnya. Penderita dengan tukak akibat OAINS, "D9D asimt%matik. &pper endoscopy dengan bi%si antrum terhada #!pylori men!adi r%sedur

•

diagn%sis ilihan ada sebagian besar enderita. i%si tukak dilakukan untuk menyingkirkan keganasan.

•

Gambara. k.s

Se$ara umum asien tukak lambung biasanya mengeluh disesia. isesia adalah suatu sindr%m klinik0kumulan keluhan beberaa enyakit saluran $erna mual, muntah kembung, nyeri ulu hati, senda#a, rasa terbakar, rasa enuh ulu hati dan $eat rasa kenyang. Pada disesia akibat gangguan m%tilitas keluhan yang  aling men%n!%l adalah erasaan kembung, rasa enuh ulu hati setelah makan, $eat merasa kenyang disertai senda#a. Pada disesia akibat re+luks keluhan yang men%n!%l berua erasaan nyeri ulu hati

dan rasa seerti terbakar, harus

disingkirkan adanya asien kardi%l%gis. Pasien dengaan tukak etik memberikan $iri keluhan seerti nyeri ulu hati 0 eigastrium, rasa tidak nyaman0 dis$%m+%rt disertai muntah. Nyeri eigastrium -isesia/, ge!ala utama ulkus etikum, didaatkan ada DD enderita. (etai keluhan ini tidak sensiti+ atau sesi+ik untuk digunakan sebagai alat diagn%stik0 kriteria diagn%stik enyakit ulkus. Anamnesis tidak daat se$ ara akurat membedakan ulkus du%denum atau lambung seerti ada end%sk%i. Kurang 39 enderita dengan disesia didaatkan ulkus ada end%sk%inya. 3D enderita dengan k%mlikasi ulkus seerti erdarahan atau ge!ala lain -Silent *l$er/ dan hamir :D sisanya tidak didaatkan ge!ala aaaa.

5.

Pemeriksaan 'isik  (ukak tana k%mlikasi !arang menun!ukkan kelainan +isik. Rasa sakit0 nyeri

ulu hati, di kiri garis tengah erut, ter!adi enurunan berat badan meruakan tanda +isik yang daat di!umai ada tukak lambung tana k%mlikasi. Perasaan sangat nyeri, nyeri tekan erut, erut diam tana terdengar eristaltik usus meruakan tanda  erit%nitis. ?%n$angan erut atau su$$usi%n slashing di!umai 49 !am setelah makan disertai muntahmuntah, yang dimuntahkan biasanya makanan beberaa !am sebelumnya, meruakan tanda adanya retensi $airan lambung akibat k%mlikasi tukak0 gastri$ %utlet %bstru$ti%n atau sten%sis il%rus. (akikardi, sy%k hi%<%lemik, tanda dari suatu erdarahan. 5I. •

Pemeriksaan Penun!ang Ra!3 Pemeriksaan radi%l%gi dengan barium meal k%ntras ganda daat

digunakan dalam menegakkan diagn%sis tukak etik, tetai akhir akhir ini  berhubung dengan ahli radi%l%gi sudah lebih memantakan diri ada radi%l%gi inter
dan

akar

gastr%enter%l%gi

sudah

mengembangkan

diri

sedemikian ma!u dalam bidang diagn%stik dn terai end%sk%i maka untuk  diagn%stik tukak etik lebih dian!urkan emeriksaan end%sk%i. isaming itu untuk memastikan diagn%sa keganasan tukak lambung harus dilakuakn dengan  emeriksaan hist%at%l%gi, sit%l%gi brushing dengan bi%si melelui end%sk%i. Radi%l%gi memiliki keterbatasan dalam membedakan keganasan atau tidak, sehingga enderita diatas umur 49 tahun yang terdiagn%sis dengan >ray sebaiknya di ree
?ambaran radi%l%gi suatu tukak berua $rater0 ka#ah dengan batas !elas disertai liatan muk%sa yang teratur keluar dari inggiran tukak dan ni$he, sedang gambaran suatu r%ses keganasan lambung biasanya di!umai suatu  filling defect . ?ambaran end%sk%i untuk suatu tukak !inak !ika berua luka terbuka dengan inggiran teratur, muk%sa li$in dan n%rmal disertai liatan yang teratur keluar dari inggiran tukak. Kelebihan end%sk%i dibanding radi%l%giG 1/. &esi ke$il diameter QD,9 $m daat dilihat, dilakuak embuatan +%t% d%kumentasi adanya tukak. 3/. &esi yang ditutui %leh gumalan darahh dengan  enyemr%tan air daat dilihat. "/. Radi%l%gi tidak daat memastikan aakah tukak ganas atau tidak, tidak daat menentukan adanya kuman )P sebagai  enyebab tukak. • U? H.pylori  Pada asien dengan ulkus ada #aktu end%sk%i, bi%si muk%sa sebaiknya dilakuakn baik untuk raid tes urease dan emeriksaan hist%l%gi. Pemeriksaan hist%l%gi tidak erlu dilakukan bila tes urease ternyata %siti+. Pada  enderita dengan ri#ayat ulkus etikum atau bila ulkus didiagn%sis melalui serial +%t% r%ntgen saluran $erna bagian atas, emeriksaan n%n in
5II. •

Penatalaksanaan Oba/ A./ Sekre/rk  Pr%t%n um inhibit%rs-PPI/  PPI berikatan k%
mensekresi asam, yaitu )CKCA(Pase atau r%t%n um, menyebabkan inakti
lambung dalam 34 !am, dibanding antag%nis reset%r )3 yang hanya :9 •

dalam d%sis standar. PPI sebaiknya diberikan sebelum makan. Antag%nisreset%r )3 Walauun antag%nis rest%r)3 e+ekti+ ada enderita ulkus etikum, PPI saat ini lebih disukai karena lebih raktis dan e+ikasinya lebih besar. Emat !enis reset%r )3G $imetidin, ranitidin, +am%tidin dan ni@atidin. Semuanya se$ara e+ekti+ menghambat sekresi asam malam, tai kurang e+ekti+  untuk mengurangi sekresi asam lambung setelah makan. *ntuk enyakit lambung tana k%mlikasi, antag%nis reset%r h3 daat diberikan sekali sehari sebelum tidur sebagai berikutG ranitidin daan ni@atidin "DD mg, +am%tidin 4D mg dan $imetidin DD mg. Kesembuhan ulkus daat ter!adi 9D dalam #aktu : minggu dan  minggu, sedangkan keluhan akan berkurang dalam #aktu 3 minggu. Semua %bat ini relati+ !arang memberikan e+ek saming, $imetidin !arang diakai karena dat menghambat metab%lisme sit%kr%m 49D -meningkatkan kadar te%+ilin, #ar+arin, lid%kain dan +enit%in/, serta daat

•

menimbulkan ginek%mastia. Obat yang memengaruhi ertahanan muk%sa ismuth, mis%r%st%l dan antasida yangg mengandung aluminium dalam d%sis rendah telah terbukti daat memer$eat enyembuhan ulkus melalui eningkatan mekanisme ertahanan muk%sa. Karena %ba%batan anti sekret%rik  lebih e+isien dalam men!amin keatuhan enderita dan lebih aman, makan  !enis %bat ini !arang diaka sebagia %bat lini ertama. Karena reaksi yang $eat, antasida sering diakai sebagai sulemen %bat anti sekret%rik ada a#al terai, bismuth memunyai e+ek antibakterial langsung terhada ).yl%ri dan daat digunakan bersamaan dengan antibi%tik untuk eradikasi. is%r%st%l adalah anal%g r%staglandin yang menstimulir mu$us gastr%du%denal dan sekresi bikarb%nat. Obat ini e+ekti+ untuk terai r%+ilaktik ulkus du%denum  ada enderita yang memakai OAINS, tai harus diberikan 49 kali erhari dan menimmbulkan diare ada 1D3D enderita. Tera; O;eras

1. E+ekti+ -(ukak re+rakter0 gagal eng%batan/ 3. arurat -K%mlikasiG Perdarahan, Per+%rasi, Sten%sis il%rik/ ". (ukak &ambung dengan dugaan keganasan -k%rus dan +undus, 7D keganasan/