LAPORAN PBL 2 MODUL PERDARAHAN BLOK HEMATOLOGI
• • • • • • • • • • • •
KELOMPOK 2A Surahmayanti Tahir Sudaeri Usman umar Wa Ode Riskawati Saaluddin Arsyad Nur sahfahria N H Abdianto Ilman Khuzaimah Fakhrurrazi Yusli Ardayati Sulfadli Anggunawan Anggunawan Dessy Anggreini Dinata
Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia Makassar 2010
1102060031 1102070042 1102070083 1102090005 1102090017 1102090029 1102090041 1102090053 1102090065 1102090077 1102090090 1102090100
BAB I Perdarahan
Seorang anak, wanita, umur 5 tahun, dibawa ke rumah sakit karena ada bintik-bintik merah di lengan, tungkai, dan badan, dan keluar darah dari anusnya, serta tidak disertai demam. 6 hari sebelumnya anak tersebut baru sembuh dari batuk pilek. KATA KUNCI • • • • •
wanita, umur 5 tahun bintik-bintik merah di lengan, tungkai, dan badan keluar darah dari anusnya tidak disertai demam enam hari sebelumnya anak tersebut baru sembuh dari batuk pilek.
PERTANYAAN DAN JAWABAN
1. Jelasksn mekanisme hemostasis
Vascular Injury Tissues factors Contact with colagen serotonin asoconstriction
Release platelet
Pospholipid platelet
Tromboxan A2, ADP Platelet agregation
Increased Blood flow
Primer hemostasis plug
Cascade blood coagulation trombin
Fusion of platelet fibrin Stable hemostasis plug
MEKANISME HEMOSTATIS Jika terjadi perdarahan maka tubuh akan berusaha menghentikannya (hemostasis). a. Sistem vaskuler di mana pada daerah yang mengalami trauma kan terjadi vasokonstriksi oleh pembuluh darah setempat. Pada pembuluh darah kecil, perdarahan akan berhenti tetapi pada pembuluh darah besar diperlukan sistem lain yaitu sistem trombosit dan pembekuan darah. b. Sistem trombosit. Jika terdapat trauma pada endotel kapiler sehingga jaringan subendotel (kolagen, elastin, fibronektin) akan terpapar dengan trombosit yang ada dalam aliran darah. Jaringan kolagen akan mengaktifkan trombosit untuk menyumbat daerah yang mengalami trauma. Trombosit akan melekat melalui reseptor permukaannya yaitu GpIb dan adanya von willebrand factor. Setelah melekat, maka trombosit akan mengeluarkan granula yang berisi ADP, ATP, Ca, Serotonin, norepinefrin, TxA2, fibrinogen, c.
dan vWf . ADP dan TxA2 merupakan faktor yang membuat trombosit beragregasi sehingga akan menyumbat. Agregasi rombosit terjadi karena adanya GpIIb/IIIa.
d.Sistem pembekuan darah
AKTIVASI INTRINSIK
AKTIVASI ENTRINSIK
XII Prekalikrein
Kalikrein XIID
HMWK Faktor jaringan
XIa
XI
VIIa
IXa
IX
VIII Ca ++ PF3
X
Ca ++ Xa Ca ++
JALAN BERSAMA
VII
V
Prothrombin
Thrombin Fibrinogen
Ca ++ Monomer + Fibrinopeptida fibrin A+B
= Kofaktor
Polimer fibrin
XIII
XIIIa Fibril stabil
. skema pembekuan darah
2. Bagaimana mekanisme timbulnya bintik – bintik merah! Jawab : Mekanismenya
Penurunan jumlah platelet dalam sirkulasi
Mumcul sebagai titik hipersegmentasi di bawah kulit
timbulnya bintik merah
Darah mudah keluar dari pembuluh darah karena gangguan fungsi platelet
Darah menyembur keluar dari sirkulasi
Degradasi sel darah merah
Darah keluar ke daerah bawah kulit
3. Mengapa keluar darah dari anus penderita? Jawab :
4. Apakah ada hubungan penyakit terdahulu dengan gejala yang di rasakan penderita sekarang? Jawab: Sejauh ini mekanisme tentang hubungan infeksi dengan peteki masih belum diketahui secara pasti. Tapi beberapa refrensi mengatakan bahwa hubungannya hanya sebatas gejala awal ataupun sebagai trigger dari penyakit diderita. 5. Sebutkan langkah – langkah diagnosis untuk mengetahui penyakit yang dialami penderita! Jawab: 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan Fisis = -Inspeksi -Palpasi 3. Laboratorium = -Bleeding time -Clotting time -Hitung lekosit -Eritrosit -Trombosit
-Laju Endap Darah -Dll )
6. DD ?
PURPURA TROMBOSITOPENIA IDIOPATIK (ITP) ITP merupakan suatu kelainan didapat yang berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya penghancuran trombosit secara dini dalam sistem retikuloendothelial akibat adanya autoantibodi terhadap trombosit yang biasanya berasal dari IgG.
Sindrom ITP disebabkan oleh trombosit yang diselimuti oleh autoantibodi trombosit spesifik (IgG) yang kemudian akan mengalami percepatan pembersihan di lien dan di hati setelah berikatan dengan reseptor Fcg yang diekspresikan oleh makrofag jaringan. Faktor yang memicu produksi autoantibodi belum diketahui, namun kebanyakan pasien mempunyai antibodi terhadap glikoprotein pada permukaan trombosit. Autoantibodi terbentuk karena adanya antigen yang berupa kompleks glikoprotein IIb/IIIa. Sel penyaji antigen (makrofag) akan merusak glikoprotein IIb/IIIa dan memproduksi epitop kriptik dari glikoprotein dari trombosit lain. Sel penyaji antigen yang teraktifasi mengekspresikan peptida baru pada permukaan sel dengan bantuan konstimulasi dan sitokin yang berfungsi memfasilitasi proliferasi inisiasi CD4-positif antiglikoprotein Ib/IX antibodi dan meningkatkan produksi antiglikoprotein IIb/IIIa antibodi oleh B-cell clone 1. Dengan kata lain, destruksi trombosit dalam sel penyaji antigen (makrofag) akan menimbulkan pacuan pembentukan neoantigen, yang berakibat produksi antibodi yang cukup yang akan terus meyelubungi trombosit, yang pada akhirnya akan menyebabkan trombositopenia. Masa hidup trombosit pada ITP memendek berkisar antara 2-3 hari sampai beberapa menit. ( Ibnu Purwanto, 2006)
Klasifikasi dan Gejala Klinis.
1.ITP akut, Sering dijumpai pada anak-anak dengan infeksi dan penyakit saluran nafas. yang disebabkan oleh virus sebagai awal terjadinya perdarahan berulang.Manifestasi perdarahan ringan dan jarang adanya splenomegali. 2. ITP kronis, Manifestasi perdarahan berupa petekia, purpura, ekimosis., episode perdarahan dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu, perdarahan SSP jarang terjadi tetapi jika terjadi bersifat fatal, splenomegali dijumpai pada <10%>50.000/μL asimptomatik, AT 30.000-50.000/μL terdapat luka memar/ hematom, AT 10.000-30.000/μL terdapat perdarahan spontan, menorraghia, dan perdarahan memanjang bila ada luka, AT<10.000/μl style="color: black;">Hoffbrand, A.V, 2005 ).
Penegakan diagnosis.
Untuk menentukan diagnosis maka perlu dilakukan anamnesis( mengenai gejala,riwayat penyakit, ada tidaknya trauma, obat yang diminum dll), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang .Khusus dalam hal ini adalah pemeriksaan untuk mengetahui fungsi hemostasis . Pemeriksaan tersebut antara lain Hitung darah dan pemeriksaan hapus darah, Uji skrining pembekuan darah (masa protrombin(protrombin time, PT), masa tromboplastin parsial aktivasi, masa trombin(TT) ), Pemeriksaan khusus faktor pembekuan (metode kimiawi, kromogenik, dan imunologik, serta uji kelarutan bekuan dalam urea khusus untuk mengetahui aktivitas faktor XIII), Uji fungsi trombosit serta uji terhadap fibrinolisis.
Sebagai contoh dalam penegakan diagnosis ITP kronis , maka pada pemeriksaan darah akan didapat hasil sebagai berikut : a. Hitung trombosit biasanya 1000050000/ mm3. Konsentrasi Hb dan hitung leukosit bisasanya normal kecuali bila terdapat anemia defisiensi besi akibat kehilangan darah . b. Sediaan hapus darah menunjukkan jumlah trombosityang berkurang , trombosit yang ada seringkali
besar, c. Dumsum tulang menunjukkan jumlah megakariosit yang normal atau meningkat, d. Uji - uji sensitif dapat menunjukkan antibodi antiglikoprotein GPIIb/IIIa atau GPIb spesifik pada permukaan trombosit atau dalam serum pada sebagian besar pasien(Hoffbrand, A.V, 2005 ).
Penatalaksanaan
Decara umum dalam penatalaksanaan suatu penyakit terdiri dari lima hal yakni terapi preventiv, promotif, kuratif(dengan cara memberi penjelasan dengan baik mengenai penyakit yang diderita serta hal apa saja yang boleh dilakukan atupun tidak boleh dilakukan), rehabilitatif, serta emergensi .Terapi kuratif pada ITP khususnya yng kronis antara lain: a. Kortikosteroid, b.splenektomi , dilakukan jika pengobatan dengan kortikosteroid selam 3 bulan tidak berhasil menaikkan jumlah trombosit >30000/mm3. c.Terapi Igintravena dosis tinggi. D. Obat-obat imunosupresif seperti vinkristin, siklofosfamis d. Danazol dan Ig anti-D. Untuk tindakan emergensi seperti Transfusi Trombosit . Transfusi Konsentrat trombosit diindikasikan keadaan-keadaan sebagai berikut:(1) Trombositopenia atau fungsi trombosit abnormal pada saat terjadi perdarahan atau sebelum dilakukan tindakan infansif dan tidak tersedia terapi alternative( missal steroid atau Ig dosis tinggi). Hitung trombosit harus diatas 50000/mm3 sebelum biopsy hati atau pungsi lumbal. (2)Secara profilaksis pada pasien dengan hitung trombosit kurang dari 5000-10000/ mm3 . Jika terdapat infeksi tempat perdarahan yang potensial atau koagulopati , jumlah tersebut harus dipertahankan >20000/mm3 (Hoffbrand, A V et all, 2005).
Obat Hemostatik. Adalah zat atau obat yang digunakan untuk menghentikan perdarahan. Obat-obat ini diperlukan untuk mengatasi perdarahan yang luas. Pemilihan obat harus dilakukan dengan tepat sesuai dengan patogenesis perdarahan. Obat hemostatik dibagi menjadi dua, yaitu:
1. Hemostatik Lokal.
Terdiri dari :a. Hemostatik Serap. Hemostatik serap menghentikan perdarahan dengan pembentukan suatu bekuan buatan atau memberi j ala serat-serat yang mempermudah pembekuan bila diletakkan langsung pada permukaan yang berdarah. b.Astringen.Zat ini bekerja lokal dengan cara mengendapkan protein darah sehingga perdarahan dapat dihentikan. c. Koagulan. d. Vasokonstriktor.
2. Hemostatik Sistemik .
a. Faktor Antihemofilik. b. Kompleks Faktor IX. Sediaan ini mengandung faktor II, VII, IX, dan X, serta sejumlah kecil protein plasma lain dan digunakan untuk pengobatan hemofili B, atau bila diperlukan faktor-faktor yang terdapat pada sediaan untuk mencegah perdarahan. c. Desmopresin. Desmopresin merupakan vasopresin sintetik yang dapat meningkatkan kadar faktor VIII dan vMF untuk sementara. d. Fibrinogen. e. Vitamin K. f. Asam Aminokaproat. Asam aminokaproat merupakan penghambat bersaing dari aktivator plasminogen dan penghambat plasmin. Plasmin sendiri berperan dalam mengancurkan fibrin, fibrinogen, dan faktor pembekuan darah lain. g. Asam Traneksamat.(Gunawan, Sulistia Gan dkk.2007)
DISSEMINATED INTRAVASCULER COAGULATION (DIC) DIC merupakan suatu keadaan dimana system koagulasi dan/atau fibrinolitik teraktivasi secara sistemik, menyebabkan koagulasi intravascular luas dan melebihi mekanisme antikoagulan alamiah.
PATOFISIOLOGI
Darah dalam keadaan cair, bila ada kerusakan vascular baru terjadi koagulasi, sehingga koagulasi terbatas pada daerah lesi saja. Hal tersebut karena adanya efek aliran darah dan koagulasi inhibitor dalam sirkulasi (terutama anti thrombin III/AT III). Fungsi thrombin yaitu dapat merubah fibrinogen menjadi fibrin monomer, merangsang agregasi trombosit, mengaktifkan factor V dan factor VIII, melepaskan aktifator plasminogen sehingga terbentuk plasmin. Plasmin dapat merombak fibrin, terbentuk fibrin degradation produk (FDP), terjadi inaktif factor V dan factor VIII. Karena thrombin berlebihan , sehingga : 1. 2. 3. 4.
Fibrinogen menurun Trombosit menurun Factor koagulasi menurun Terjadi fibrinolisis berlebihan
ETIOLOGI
DIC tidak berdiri sendiri biasanya DIC muncul sebagai akibat dari penyakit berat, misalnya :
Kelainan obstetri : emboli air ketuban, solusio plasenta, retained fetus syndrome, eklamsia, abortus Hemolisis intravascular : reaksi hemolisis transfuse, hemolisis minor, transfuse massif. Sepsis : gram (-) (endotoksin) atau (+) (mukopolisakarida) Viremia : HIV, hepatitis, varisela, sitomegalovirus Metastasis kanker Leukemia : leukemia promielositik akut (APL/M3), mielomonositik (M4) Luka bakar Cedera karena trauma (crus injuries) dan nekrosis jaringan Trauma Penyakit hati akut : ikterus obstruktif, gagal hati akut Kelainan vaskuler Penyakit autoimun
GAMBARAN KLINIS
Perdarahan pada kulit seperti peteki Ekimosis (dari bekas suntikan atau tempat infuse pada mukosa) Gangguan koagulasi
DIAGNOSIS
Gambaran hasil pemeriksaan labolatorium DIC sangat berfariasi dan dapat dipengaruhi oleh penyakit yang mendasari. Pada pemeriksaan laboratorium mendasar, lekosit sering ditemukan. Granulositopenia juga sering terjadi akibat ketidak mampuan sum – sum tulang untuk mengimbangi kerusakan neutrofil yang cepat. Trombositopenia sering ditemukan yang dapat disebabkan oleh :
Kerusakan trombosit yng mengikat Perlekatan trombosit pada endotel mikrovaskuler dan pembentukan mikroagregat yang menyumbat kapiler Produksi sum – sum tulang yang kurang Pooling yang berlebihan pada limpa. Pemeriksaan hemostasis yang secara rutin dapat dilakukan adalah :
Masa protombin (prothrombin time/PT) Mas tromboplastin parsial teraktivasi thromboplastin time/APTT), D- dimer Anti thrombin-III Fibrinogen & mas thrombin
(activated
partial
Berkurangnya jumblah trombosit atau memanjangnya PT dan aPTT dalam pemeriksaan serial merupakan petanda DIC yang sensitive. Meskipun tidak spesifik.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaa untuk DIC ada 2 yaitu : 1. Segera mengatasi penyakit yang mendasari
2. Terapi suportif yang agresif Terapi DIC harus di pertimbangkan secara individual berdasarkan usia, penyebab DIC, lokasi dan beratnya perdarahan atau thrombosis, keadaan hemodinamik saat itu dan pengobatan penyakit yang mendasari. 3
1. Transf konsentrat trombosit pertahankan > 50.000/mm 2. Transf cryoprecipitatepertahankan fibr> 159. 000mg/ dL 3. Pemberian factor pembekuan (kriopresipitat) di pelukan jika kadar fibrinogen, trombosit atau factor pembekuan rendah dan pasien mengalami perdarahan atau akan menjalani prosedur invasive 4. Anti thrombin (AT)III dan protein C pada DIC yang di sebabkan oleh sepsis 5. Heparin : masih controversial harus bersama replacement Tx dosis : 500 – 750 u/jam
SINDROM HENOCH – SCHOENLEIN DEFINSI Purpura Alergika ( purpura Henoch-Schönlein ) adalah suatu peradangan pada pembuluh darah kecil yang mungkin disebabkans oleh suatu
reaksi
autoimun yang abnormal. Pembuluh darah di kulit, sendi, saluran pencernaan
atau ginjal meradang dan mengalami kebocoran. Penyakit in ditandai dengan triad simptom yaitu: purpura uang dapat teraba pada ekstremitas bawah, nyeri perut termasuk ginjal, dan arthritis. Dikatakan purpura bila dapat terlihat, berbatas tegas, perdarahn pada kulit atau mukosa dengan diameter 5-10 mm dan dapat dipalpasi. Pengetahuan tentang klasifikasi purpura sangat membantu tenaga medis untuk melakukan diagnosa. INSIDEN
Insiden 14 kasus dari 100. 000 orang dan biasanya terjadi pada musim gugur
Umur 3-7 tahun
Laki-laki : perempuan = 3:2
PENYEBAB Kemungkinan penyebabnya adalah suatu respon abnormal dari sistem kekebalan. Penyebabnya yang pasti tidak diketahui. Purpura alergika terutama menyerang anak - anak kecil; tetapi bisa terjadi pada anak yang lebih besar dan dewasa. Biasanya
penyakit ini timbul setelah
suatu infeksi saluran pernafasan atau karena obat-obatan. Penyakit ini bisa terjadi secara tiba-tiba dan berlangsung sebentar atau timbul secara perlahan dan berlangsung lama.
GEJALA Penyakit ini berawal sebagai bintik keunguan ( purpura) akibat perembesan darah ke dalam kulit, yang paling sering ditemukan di daerah kaki, tungkai, lengan dan bokong. Beberapa
hari
kemudian,
bintik
keunguan tersebut menjadi keras dan menonjol. Terjadi pembengkakan pergelangan kaki,
pinggul, lutut, pergelangan tangan dan sikut, yang
biasanya
disertai
Perdarahan Hampir
saluran
separuh
pencernaan
penderita
demam dan nyeri sendi. bisa
mengalami
menyebabkan hematuria
kram (air
perut.
kemihnya
mengandung darah). Penyembuhan sempurna terjadi pada sebagian besar penderita d alam waktu 1 bulan, tetapi gejala-gejalanya bisa hilang-timbul sebanyak beberapa kali. Kadang terjadi kerusakan ginjal yang menetap.
DIAGNOSIS Diagnosis
ditegakkan
berdasarkan
gejala-gejalanya.
Jika
hasil
pemeriksaan darah atau air kemih menunjukkan adanya perubahan di dalam fungsi ginjal, maka diambil contoh jaringan ginjal untuk diperiksa dengan mikroskop,
berguna agar
menentukan luasnya kerusakan dan meyakinkan
bahwa penyebabnya adalah purpura alergika. Tak ada pemeriksaan laboratorium
yang spesifik untuk gangguan ini, meskipun peningktan serum IgA disarankan. Hitung darah lengkap mungkin terjadi peningkatn atau normal sel darah putih dan kemungkinan leukosit. Rata – rata sedimentasi dan platelet mungkin meningkat. Urinalisis mungkin nampak hematuria. Manifestasi pada ginjal akan megikuti perkembangan ruam yakni lebih dari 3 bulan, oleh karena itu urinalysis harus dilakukan setiap bulan, serta pengukuran nitrogen urea darah dan level kreatinin pada keadaan hemturia yang bekelanjutan. Jumlah trombosit yang normal membedakan sindrom Henoch- schonlein dari purpura trombositopenia. Biopsi kulit mungkin menujukkan vaskulitis leukositoklastik diduga
penyebabnya
adalah obat, maka sebaiknya pemakaian obat segera dihentikan.
PENGOBATAN Tak ada pengobatan yang spesifik untuk sindrom Henoch- schonlein. Kortikosteroid bisa membantu meringankan pembengkakan, nyeri sendi dan nyeri perut;
tetapi
tidak
dapat
mencegah
kerusakan
ginjal.
Jika terjadi kerusakan ginjal, kadang diberikan obat untuk mengurangi aktivitas sistem kekebalan (obat imunosupresan), seperti azatioprin atau siklofosfamid. Istrahat yang cukup perawatan suportif seperti mendapatkan hidrasi yang cukup akan sangat membantu, terutama mencegah perdarahan otak dan mempercepat penyembuhan gejala- gejala lain.
REFERENSI
Guyton dan Hall, 2007;
Price, S A danWilson, L M ,2006; Sherwood, 2001).
Price & Wilson, 2006; Patofisiologi Edisi 6 Volume 1
Hoffbrand, Pettit, Moss, 2005; Kapita Selekta Hematologi Edisi 4
Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2
