Laporan PBL kelompok 1 modul gangguan tidur.docx

LAPORAN PBL MODUL GANGGUAN TIDUR BLOK NEUROPSIKIATRI

KELOMPOK 1 Dosen Pembimbing : dr. Innah Mutmainnah Musa 110 2014 0137

Icha Wulandari Lapata

110 2016 0004

Andi M. Shofwatul Islam Hafid

110 2016 0029

Indra Aprianto

110 2016 0041

Roza Linda Duarsa

110 2016 0056

Anastasia Nugraha Pratiwi

110 2016 0064

Aulia Wahyu Ramdani

110 2016 0081

Hasmaul Husna Amin

110 2016 0109

Aqilla Nadya Zalzabila

110 2016 0118

Ninadiyah Nurul Azizah

110 2016 0121

Ayu Azizah Syen

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2018

1

MODUL 3 GANGGUAN TIDUR 

SKENARIO 1

Seorang laki-laki berusia 28 tahun datang ke dokter dengan keluhan sulit memulai tidur, sering terbangun dini hari sejak 2 bulan yang lalu. Ia mengeluh sakit kepala dan mudah lelah, terus-menerus merasa sedih, energi juga berkurang, kurang minat terhadap hobi yang biasanya, kemampuan berkonsentrasi berkurang, kadang-kadang muncul ide-ide bunuh diri. Dia mengatakan bahwa dia mendengar suara-suara

gurunya yang mengatakan “dia tidak akan berhasil” dan kadang -

kadang mengomentari tentang tingkah lakunya yang selalu negatif. Dia mengatakan bahwa dia telah mendengar suara ini selama beberapa tahun. Dia menyangkal menggunakan obat-obatan atau alcohol dan dia tidak mempunyai masalah medis.

KATA SULIT :

Tidak ada

KATA KUNCI :

1. Laki-laki berusia 28 tahun 2. Keluhan sulit memulai tidur dan sering terbangun dini hari sejak 2 bulan yang lalu 3. Sakit kepala dan mudah lelah, terus-menerus merasa sedih, energi juga  berkurang, kurang minat terhadap hobi yang biasanya, kemampuan  berkonsentrasi berkurang, kadang-kadang muncul muncul ide-ide bunuh diri

2

4. Pasien mendengar suara-suara

gurunya yang mengatakan “dia tidak akan

 berhasil” dan kadang-kadang mengomentari tentang tingkah lakunya yang selalu negatif 5. Pasien telah mendengar suara ini selama beberapa tahun 6. Pasien menyangkal menggunakan obat-obatan atau alcohol dan dia tidak mempunyai masalah medis

PERTANYAAN :

1. Apa yang dimaksud tidur? 2. Bagaimana klasifikasi gangguan tidur? 3. Bagaimana patofisiologi gangguan tidur? 4. Apa yang menyebabkan terjadinya gangguan tidur? 5. Bagaimana hubungan gangguan tidur dan perubahan perilaku sesuai dengan skenario? 6. Bagaimana langkah-langkah diagnosis gangguan tidur? 7. Apa diagnosis banding dari gangguan tidur? 8. Bagaimana penatalaksanaan awal gangguan tidur? 9. Apa perspektif islam yang sesuai dengan skenario?

JAWABAN :

1. Apa yang dimaksud tidur? Jawab :

Suatu keadaan bawah sadar dimana seseorang masih dapat dibangunkan dengan pemberian rangsang sensorik atau dengan rangsang lainnya. Setidak-tidaknya kita membutuhkan 7 s/d 9 jam setiap malamnya agar tubuh kita dapat berfungsi dengan baik.

3

Fisiologi tidur :

Setiap makhluk memiliki irama kehidupan yang sesuai dengan masa rotasi bola dunia yang dikenal dengan nama irama sirkadian. Irama sirkadian bersiklus 24 jam. Pusat kontrol irama sirkadian terletak pada  bagian ventral anterior hypothalamus. Sistem yang mengatur siklus atau  perubahan dalam tidur adalah  Reticular Activating System (RAS ) dan  Bulbar Synchronizing Regional Regional (BSR) yang (BSR)  yang terletak pada batang otak. Menggunakan

elektroensefalogram

(EEG),

elektro-okulogram

(EOG), dan elektromiogram (EMG), didapatkan perbedaan gelombang  pada saat s aat terjaga dan pada saat tidur, yaitu terbagi terba gi menjadi dua fase yaitu  pergerakan mata yang cepat atau  Rapid Eye Movement (REM)  (REM)  dan  pergerakan mata yang tidak cepat atau Non atau  Non Rapid Eye Movement (NREM). Tidur diawali dengan fase NREM yang terdiri dari empat stadium lalu diikuti oleh fase REM. Tipe NREM dibagi dalam 4 stadium yaitu: 1.

Tidur stadium satu Fase ini merupakan antara fase terjaga dan fase awal tidur. Fase ini didapatkan kelopak mata tertutup, tonus otot berkurang dan tampak gerakan bola mata kekanan dan kekiri. Fase ini hanya  berlangsung 3-5 menit dan mudah sekali dibangunkan. Gambaran EEG biasanya terdiri dari gelombang campuran alfa, betha dan kadang gelombang theta dengan amplitudo yang rendah. Tidak didapatkan adanya gelombang sleep spindle dan kompleks K.

2.

Tidur stadium dua Pada fase ini didapatkan bola mata berhenti bergerak, tonus otot masih berkurang, tidur lebih dalam dari pada fase pertama. Gambaran EEG terdiri dari gelombang theta simetris. Terlihat adanya gelombang sleep spindle, gelombang verteks dan komplek K.

4

3.

Tidur stadium tiga Fase ini tidur lebih dalam dari fase sebelumnya. Gambaran EEG terdapat lebih banyak gelombang delta simetris antara 25%50% serta tampak gelombang sleep spindle.

4.

Tidur stadium empat Merupakan tidur yang dalam serta sukar dibangunkan. Gambaran EEG didominasi oleh gelombang delta sampai 50% tampak gelombang sleep spindle. Fase tidur NREM, ini biasanya  berlangsung antara 70 menit sampai 100 menit, setelah itu akan masuk ke fase REM. Pada waktu REM jam pertama prosesnya berlangsung lebih cepat

dan menjadi lebih insten dan panjang saat menjelang pagi atau bangun. Pola tidur REM ditandai adanya gerakan bola mata yang cepat, tonus otot yang sangat rendah, apabila dibangunkan hampir semua organ akan dapat menceritakan mimpinya, denyut nadi bertambah dan pada laki-laki terjadi eraksi penis, tonus otot menunjukkan relaksasi yang dalam. Keadaan jaga atau bangun sangat dipengaruhi oleh sistim  ARAS (Ascending Reticulary Activity System). Aktifitas ARAS ini sangat dipengaruhi oleh aktifitas neurotransmiter seperti sistem serotoninergik, noradrenergik, kholonergik, histaminergik. a.

Sistem serotonergik Hasil

serotonergik

sangat

dipengaruhi

oleh

hasil

metabolisma asam amino trypthopan. Dengan bertambahnya  jumlah tryptopan, maka jumlah serotonin yang terbentuk juga meningkat akan menyebabkan keadaan mengantuk/tidur. Bila serotonin

dari

tryptopan

terhambat

pembentukannya,

maka

terjadikeadaan tidak bisa tidur/jaga. Menurut beberapa peneliti lokasi yang terbanyak sistem serotogenik ini terletak pada nukleus

5

raphe dorsalis di batang otak, yang mana terdapat hubungan aktifitas serotonis dinukleus raphe dorsalis dengan tidur REM.  b.

Sistem Adrenergik  Neuron-neuron yang terbanyak mengandung norepineprin terletak di badan sel nukleus cereleus di batang otak. Kerusakan sel neuron pada lokus cereleus sangat mempengaruhi penurunan atau hilangnya

REM

tidur.

Obat-obatan

yang

mempengaruhi

 peningkatan aktifitas neuron noradrenergik akan menyebabkan  penurunan yang jelas pada tidur REM dan peningkatan keadaan  jaga. c.

Sistem Kholinergik membuktikan dengan pemberian prostigimin intra vena dapat

mempengaruhi

episode

tidur

REM.

Stimulasi

jalur

kholihergik ini, mengakibatkan aktifitas gambaran EEG seperti dalam keadaan jaga. Gangguan aktifitas kholinergik sentral yang  berhubungan dengan perubahan tidur ini terlihat pada orang depresi, sehingga terjadi pemendekan latensi tidur REM. Pada obat antikolinergik (scopolamine) yang menghambat pengeluaran kholinergik dari lokus sereleus maka tamapk gangguan pada fase awal dan penurunan REM. d.

Sistem histaminergik Pengaruh histamin sangat sedikit mempengaruhi tidur.

e.

Sistem hormon Pengaruh hormon terhadap siklus tidur dipengaruhi oleh  beberapa hormon seperti ACTH, GH, TSH, dan LH. Hormon hormon ini masing-masing disekresi secara teratur oleh kelenjar  pituitary anterior melalui hipotalamus patway. Sistem ini secara teratur mempengaruhi pengeluaran neurotransmiter norepinefrin, dopamin, serotonin yang bertugas menagtur mekanisme tidur dan  bangun.

6

2. Bagaimana klasifikasi gangguan tidur? Jawab :

Klasifikasi gangguan tidur : 1. Gangguan tidur primer Gangguan tidur primer adalah gangguan tidur yang bukan disebabkan oleh gangguan mental lain, kondisi medik umum, atau zat. Gangguan tidur ini dibagi dua yaitu disomnia dan parasomnia. Disomnia ditandai dengan gangguan pada jumlah, kualitas, dan waktu tidur. Parasomnia dikaitkan dengan perilaku tidur atau peristiwa fisiologis yang dikaitkan dengan tidur, stadium tidur tertentu atau  perpindahan tidur-bangun. Disomnia terdiri dari insomnia primer, hipersomnia primer, narkolepsi, gangguan tidur yang berhubungan dengan pernafasan, gangguan ritmik sirkadian tidur, dan disomnia yang tidak dapat diklasifikasikan. Parasomnia terdiri dari gangguan mimpi buruk, gangguan teror tidur, berjalan saat tidur, dan parasomnia yang tidak dapat diklasifikasikan. 2. Gangguan tidur terkait gangguan mental lain Gangguan tidur terkait gangguan mental lain yaitu terdapatnya keluhan gangguan

tidur yang menonjol yang

diakibatkan oleh

gangguan mental lain (sering karena gangguan mood) tetapi tidak memenuhi syarat untuk ditegakkan sebagai gangguan tidur tersendiri. Ada dugaan bahwa mekanisme patofisiologik yang mendasari gangguan mental juga mempengaruhi terjadinya gangguan tidur bangun. Gangguan tidur ini terdiri dari: Insomnia terkait aksis I atau II dan Hipersomnia terkait aksis I atau II. 3. Gangguan tidur akibat kondisi medik umum Gangguan akibat kondisi medik umum yaitu adanya keluhan gangguan tidur yang menonjol yang diakibatkan oleh pengaruh fisiologik langsung kondisi medik umum terhadap siklus tidur-bangun.

7

4. Gangguan tidur akibat zat Yaitu adanya keluhan tidur yang menonjol akibat sedang menggunakan

atau

menghentikan

penggunaan

zat

(termasuk

medikasi). Penilaian sistematik terhadap seseorang yang yang mengalami keluhan tidur seperti evaluasi bentuk gangguan tidur yang spesifik, gangguan mental saat ini, kondisi medik umum, dan zat atau medikasi yang digunakan, perlu dilakukan.

3. Bagaimana patofisiologi gangguan tidur? Jawab :

Tidur dibagi menjadi dua fase yaitu pergerakan mata yang cepat atau Rapid Eye Movement (REM) dan pergerakan mata yang tidak cepat atau  Non Rapid Eye Movement (NREM). Tidur diawali dengan fase NREM yang terdiri dari empat stadium, yaitu tidur stadium satu, tidur stadium dua, tidur stadium tiga dan tidur stadium empat, lalu diikuti oleh fase REM. Fase NREM dan REM terjadi secara bergantian sekitar 4-6 siklus dalam semalam. Apabila seseorang kurang cukup mengalami REM, maka esok harinya ia akan menunjukkan kecenderungan untuk menjadi hiperaktif, kurang dapat mengendalikan emosinya dan nafsu makan bertambah. Sedangkan  jika NREM kurang cukup, keadaan fisik menjadi kurang gesit. Siklus tidur normal merupakan salah satu dari irama sirkadian yang merupakan siklus dari 24 jam kehidupan manusia. Keteraturan irama sirkadian ini juga merupakan keteraturan tidur seseorang. Jika terganggu, maka fungsi fisiologis dan psikologis dapat terganggu. Pengaturan mekanisme tidur dan bangun sangat dipengaruhi oleh sistem yang disebut Reticular Activity System. Bila aktivitas Reticular Activity System ini meningkat maka orang tersebut dalam keadaan sadar  jika aktivitas Reticular Activity System menurun, orang tersebut akan dalam keadaan tidur. Aktivitas Reticular Activity System (RAS) ini sangat

8

dipengaruhi oleh aktivitas neurotransmitter seperti sistem serotoninergik, noradrenergik, kolinergik, histaminergik. a.

Sistem Serotoninergik Hasil

serotoninergik

sangat

dipengaruhi

oleh

hasil

metabolisme asam amino triptofan. Dengan bertambahnya jumlah triptofan, maka jumlah serotonin yang terbentuk juga meningkat akan menyebabkan keadaan mengantuk/ tidur. Bila serotonin dalam triptofan terhambat pembentukannya, maka terjadi keadaan tidak bisa tidur/ jaga. Menurut beberapa peneliti lokasi yang terbanyak sistem serotoninergik ini terletak pada nucleus raphe dorsalis di batang otak, yang mana terdapat hubungan aktivitas serotonis di nucleus raphe dorsalis dengan tidur REM.  b.

Sistem Adrenergik  Neuron-neuron yang terbanyak mengandung norepinefrin terletak di badan sel nucleus cereleus di batang otak. Kerusakan sel neuron pada lokus cereleus sangat mempengaruhi penurunan atau hilangnya REM Stimulating Hormon (TSH), Lituenizing Hormon (LH). Hormon-hormon ini masing-masing disekresi secara teratur oleh kelenjar hipofisis anterior melalui jalur hipotalamus. Sistem ini secara

teratur

norepinefirn,

mempengaruhi

dopamine,

pengeluaran

serotonin

yang

neurotransmitter

bertugas

mengatur

mekanisme tidur dan bangun tidur. Obat-obatan yang mempengaruhi  peningkatan aktivitas neuron noradrenergik akan menyebabkan  penurunan yang jelas pada tidur REM dan peningkatan keadaan jaga. c.

Sistem Kolinergik Pemberian prostigimin intravena dapat mempengaruhi episode tidur REM. Stimulasi jalur kolinergik ini, mengakibatkan aktivitas gambaran EEG seperti dalam kedaan jaga. Gangguan aktivitas kolinergik sentral yang berhubungan dengan perubahan tidur ini terlihat pada orang depresi, sehingga terjadi pemendekan latensi tidur REM. Pada obat antikolinergik (scopolamine) yang menghambat

9

 pengeluaran kolinergik dari lokus sereleus maka tampak gangguan  pada fase awal dan penurunan REM. d.

Sistem Histaminergik Pengaruh histamin sangat sedikit mempengaruhi tidur.

e.

Sistem Hormon Siklus tidur dipengaruhi oleh beberapa hormon seperti Adrenal Corticotropin Hormone (ACTH), Growth Hormon (GH), Tyroid Stimulating Hormon (TSH), Lituenizing Hormon (LH). Hormon-hormon ini masing-masing disekresi secara teratur oleh kelenjar hipofisis anterior melalui jalur hipotalamus. Sistem ini secara teratur mempengaruhi pengeluaran neurotransmitter norepinefirn, dopamine, serotonin yang bertugas mengatur mekanisme tidur dan  bangun.

4. Apa yang menyebabkan menyebabkan terjadinya gangguan tidur? Jawab :

a. Stres Kekhawatiran tentang pekerjaan, kesehatan sekolah, atau keluarga dapat membuat pikiran menjadi aktif di malam hari, sehingga sulit untuk tidur. Peristiwa kehidupan yang penuh stres, seperti kematian atau penyakit dari orang yang dicintai, perceraian atau kehilangan  pekerjaan, dapat menyebabkan insomnia.  b. Kecemasan dan depresi Hal ini mungkin disebabkan ketidakseimbangan kimia dalam otak atau karena kekhawatiran yang menyertai depresi. c. Obat-obatan Beberapa resep obat dapat mempengaruhi proses tidur, termasuk  beberapa antidepresan, obat jantung dan tekanan darah, obat alergi, stimulan (seperti Ritalin) dan kortikosteroid.

10

d. Kafein, nikotin dan alkohol Kopi, teh, cola dan minuman yang mengandung kafein adalah stimulan yang terkenal. Nikotin merupakan stimulan yang dapat menyebabkan insomnia. Alkohol adalah obat penenang yang dapat membantu seseorang jatuh tertidur, tetapi mencegah tahap lebih dalam tidur dan sering menyebabkan terbangun di tengah malam. e. Kondisi Medis Jika seseorang memiliki gejala nyeri kronis, kesulitan bernapas dan sering buang air kecil, kemungkinan mereka untuk mengalami insomnia lebih besar dibandingkan mereka yang tanpa gejala tersebut. Kondisi ini dikaitkan dengan insomnia akibat artritis, kanker, gagal  jantung, penyakit paru-paru, gastroesophageal reflux disease (GERD), stroke, penyakit Parkinson dan penyakit Alzheimer. f.

Perubahan lingkungan atau jadwal kerja. Kelelahan akibat perjalanan jauh atau pergeseran waktu kerja dapat menyebabkan terganggunya irama sirkadian tubuh, sehingga sulit untuk tidur. Ritme sirkadian bertindak sebagai jam internal, mengatur siklus tidur-bangun, metabolisme, dan suhu tubuh.

g. 'Belajar' insomnia. Hal ini dapat terjadi ketika Anda khawatir berlebihan tentang tidak  bisa tidur t idur dengan baik dan berusaha terlalu te rlalu keras untuk jatuh tertidur. Kebanyakan orang dengan kondisi ini tidur lebih baik ketika mereka  berada jauh dari lingkungan l ingkungan tidur yang biasa atau at au ketika mereka tidak mencoba untuk tidur, seperti ketika mereka menonton TV atau membaca.

11

5. Bagaimana hubungan gangguan tidur dan perubahan perilaku sesuai dengan skenario? Jawab :

Tidur merupakan suatu proses aktif, bukan sekedar hilangnya keadaan terjaga. Tingkat aktivitas otak keseluruhan tidak berkurang selama tidur. Selama tahap-tahap tertentu tidur, penyerapan oksigen oleh otak bahkan meningkat melebihi tingkta normal sewaktu terjaga. Pada orang normal, gangguan tidur yang berkepanjangan akan mengakibatkan perubahan-perunahan pada siklus tidur biologisnya, menurunnya daya tahan tubuh serta menurunkan prestasi kerja, mudah tersinggung, depresi, kurang konsentrasi, kelelahan, yang pada akhirnya akan mempengaruhi keselamatan pada diri sendiri maupun orang lain. Gangguan tidur yang paling sering dialami masyarakat, seperti insomnia, narkolepsi, hipersomnia, dan obstruksi henti napas saat tidur. 1. Sakit kepala

Gangguan tidur dengan nyeri kepala (khususnya nyeri kepala  primer) merupakan dua keluhan yang sering dijumpai pada praktik klinik. Pola kronobiologi dan neurokimia seperti melatonin yang meregulasi  proses tidur juga memegang peranan penting dalam timbulnya nyeri kepala. Penelitian yang dilakukan oleh Paiva dkk, mengidentifikasi adanya gangguan tidur yang spesifik pada 55 % populasi penderita nyeri kepala dengan awitan tidur pada malam hari. Kadar melatonin menurun pada nyeri kepala. Melatonin dihasilkan di badan pineal yang berbentuk cemara  pada pusat otak dibelakang ventrikel tiga. Melatonin memiliki efek terapeutik terhadap nyeri kepala melalui efek anti-oksidan, anti inflamasi, dan anti nosiseptiknya. Melatonin juga merupakan faktor yang berperan dalam ritme atau irama tidur sirkadian. Nukleus noradrenergik lokus ceruleus dan nukleus serotonergik rafe dorsalis mengontrol siklus bangun tidur dan modulasi nyeri.

12

2. Mudah lelah & Energi berkurang

Kelelahan yang dirasakan seseorang dapat pula mempengaruhi kualitas tidur seseorang. Kelelahan yang berlebihan akan menyebabkan  periode tidur REM ( Rapid Eye Movement ) lebih pendek sehingga sulit memulai tidur. Kelelahan karena faktor psikologis seperti cemas, stres, dan depresi juga akan menyebabkan gangguan pada frekuensi tidur. Hal ini disebabkan karena kondisi cemas akan meningkatkan hormon norepinefrin darah melalui sistem saraf simpatis dimana zat ini yang akan mengurangi atau mengganggu tahap 4 REM ( Rapid ( Rapid Eye Movement ) dan NREM ( Non Rapid Eye Movement ), ), yaitu dimana seseorang tidur dalam keadaan rileks dan sulit dibangunkan tetapi karena terganggu maka seseorang akan sukar memulai tidur dan merasa tidak rileks (cemas, gelisah, stress, depresi).

3. Sulit konsentrasi & Kurang minat pada aktivitas

Dampak fisiologis dan psikologis yang muncul akibat buruknya kualitas tidur meliputi penurunan aktivitas sehari-hari, kelelahan respon motorik yang terganggu, penurunan daya tahan tubuh, stres, depresi, dan kecemasan, sehingga hal pertama yang terkena adala h masalah ingatan dan konsentrasi. Tidur merupakan hal yang penting untuk fungsi kognitif terutama konsolidasi memori. Kekurangan tidur mempengaruhi dua fungsi kognitif, yaitu ingatan jangka pendek dan atensi (konsentrasi) yang keduanya saling berkaitan. Ingatan jangka pendek dibagi menjadi empat  bagian, yaitu  phonological loop  loop   yang mengatur penyimpanan sementara informasi verbal dan akustik, visuopatial sketchpad   sebagai kemampuan untuk meletakkan suatu benda di sebuah ruangan, episodic buffer   untuk mengintegrasi informasi dari berbagai sumber, dan executive processes untuk mengatur tiga bagian dari ingatan jangka pendek serta berperan dalam mempertahankan perhatian. Mekanisme hubungan antara tidur dan fungsi kognitif masih sedikit dipahami, namun bagian otak spesifik yang terlibat dalam area neurokognitif tertentu termasuk perhatian eksekutif dan

13

memori aktif lebih rentan terhadap kurangnya tidur. Waktu tidur yang terbagi-bagi memiliki hubungan dengan pengurangan besar aktivitas kortikotalamik yang menghubungkan proses kesiagaan, atensi, dan fungsi kognitif di area prefrontal otak. Lobus frontal serebri juga berkaitan dengan gangguan tidur, yang mengalami kesulitan dalam memikirkan kata-kata imajinatif dan tidak mampu memfokuskan perhatian sehinga mengurangi kecepatan dan efisiensi kerja.

6. Bagaimana langkah-langkah diagnosis gangguan tidur? Jawab :

Untuk mendiagnosis pasien psikiatri dilakukan dengan 2 jenis anamnesi

yaitu

alloanamnesis

dan

autoanamnesis.

Alloanamnesis

merupakan anamnesis yang di dapat dari keluarga pasien tentang keluhan yang dirasakan pasien tersebut. Sedangkan autoanamnesis ialah anamnesis yang didapat dari pasien itu sendiri. A. Anamnesis

Garis besar riwayat psikiatri, sebagai berikut: 1. Data identitas 2. Keluhan utama dan masalah 3. Riwayat penyakit sekarang onset dan faktor presipitasi 4. Riwayat penyakit dahulu psikiatri, medis, riwayat penggunaan zat dan atau alkohol 5. Riwayat pribadi (prenatal, masa kanak dini, pengahan dan akhir atau remaja, masa dewasa, riwayat pekerjaan, perkawinan, pendidikan, agama, aktivitas sosial, lingkungan tempat tinggal sekarang) 6. Riwayat seksual: pernah mengalami traumadimasa muda/tidak (seperti diperkosa), pernah melihat kekerasan seksual yang dilakukan ayahnya  pada ibunya/tidak.

14

Teknik umum pemeriksaan psikiatri, yaitu: 1. Bina rapport sejak awal 2. Tentukan keluhan utama 3. Gunakan keluhan utama untuk DD (Differential Diagnosa) 4. Singkirkan DD dengan pertanyaan fokus dan lebih ri nci 5. Lanjutkan jawaban pasien bila ada jawaban yang kurang jelas (samarsamar) 6. Biarkan pasien bicara bebas untuk mengetahui proses pikir 7. Gunakan campuran pertanyaan terbuka dan tertutup 8. Jangan takut bertanya hal yang sulit atau mungkin membuat pasien malu 9. Tanya tentang ide suicide 10. Berikan kesempatan pasien bertanya pada akhir wawancara

Setelah melakukan anamnesis, diagnosis ditegakkan berdasarkan  pengelompokan gejala klinik yang teramati. t eramati. Diagnosis deskriptif (dengan mengabaikan berbagai latar belakang teori yang menjelaskan mengapa gejala tersebut muncul).

Diagnosis multiaksial mempunyai 5 aksis: 1. Aksis I: Diagnosis Klink Merupakan gejala-gejala klinik yang terbukti dalam  pemeriksaan ke dalam kriteria diagnosis. Contohnya: gangguan depresi (gejala utama adalah rasa sedih), gangguan psikotik (gejala utamanya kehilangan kemampuan menilai realitas), gangguan cemas (gejala utamanya adalah cemas). 2. Aksis II: Ciri/gangguan Kepribadian dan Retradasi Mental Merupakan ciri atau gangguan kepribadian yaitu pola  perilaku yang menetap (kebiasaan,sifat) yang tampak dalam

15

 presepsitentang diri dan lingkungan ( yang akan ditampilkan dalam  pola interaksi dengan orang lain) Contoh : gangguan kepribadian anankastik segala sesuatu yang dilihat harus sempurna, orang lain harus mengikuti perkataanya sehingga seringkali menimbulkan kekecewaan pada dirinya, sering terdapat suatu yang mengakibatkan obsesif kompulsif. 3. Aksis III: Penyakit Fisik Penyakit

atau

kondisi

fisik,

khususnya

yang

perlu

diperhatikan pada tatalaksanaan atau menjadi penyebab munculnya gangguan yang dituliskan di aksis I. 4. Aksis IV: Stresor Psikososial Merukapan stressor psikososial yaitu semua peristiwa yang yang mencetuskan gangguan yang dituliskan di aksis I. Contoh

:

Hubungan

antara

individu

(bercerai,

ditinggal

meninggal). 5. Aksis V: Fungsi Penyesuaian Fungsi penyesuaian yang dinilai dari: a. Fungsi

sosial

(hubungan

sosial

dengan

keluarga

dan

masyarakat)  b. Fungsi peran (yang dinilai mutu dan produktivitas peran yang disandang subjek) c. Pemanfaatan waktu luang d. Fungsi perawatan diri

B. Pemeriksaan Psikiatri

1.

Bicara: Kualitas

dan

kuantitas

pembicaraan

pasien

dapat

menginformasikan proses pikirnya. Kualitasnya berupa relevansi, kepatuhan,koherensi, kejelasan, dan volume suara. Kuantitas yaitu  banyak dan cepatnya pembicaraan serta suasana.

16

2.

Persepsi : a. Halusinasi Dapat berupa halusinasi auditorik, visual, gustatorik, taktil, olfaktorik,

kinestetik,

viseral,

hipnagonik,

histerik

dan

formicatioon. Tanyakan apakah pasien mendengar suara orang saat tidak ada orang disekitar, apakah suara tersebut datang dari luar atau didalam kepala, apakah ada halusinasi perintah dan apa reaksi pasien atas halusinasi tersebut.  b. Ilusi Merupakan penilaian yang salah tentang pencerapan yang sungguh terjadi. c. Depersonalisasi Adalah perasaan aneh tentang dirinya bahwa dirinya telah  berubah dan tidak seperti biasa lagi. Contohnya pengalaman diluar tubuh (out of body experience) dan sesuatu dari bagian tubuhnya bukan lagi kepunyaannya. d. Derealisasi Adalah perasaan aneh tentang lingkungannya berubah dan tidak sesuai kenyataan. 3.

Proses Pikir: a. Bentuk Pikiran Cara bagaimana buah pikir terhubungkan. Pikiran normal adalah bertujuan dan terangkai berurutan dengan hubungan yang logis.  b. Isi Pikiran Dapat terjadi gangguan isi pikiran seperti waham, fobia, fantasi, obsesi, suicidal thoughts, dan lain-lain. c. Mimpi atau Fantasi d. Gangguan proses pikir

17

C. Pemeriksaan Status Mental

Pemeriksaan status mental merupakan bagian dari pengkajian klinis yang medeskripsikan keseluruhan observasi yang dilakukan oleh  pemeriksaan dan kesan didapatkan dari pasien psikiatri saat dilakukan wawancara. Walaupun riwayat pasien tetap stabil, status mental pasien dapat berubah setiap hari atau setiap jam. Pemeriksaan status mental adalah gambaran penampilan pasien, cara bicara, tindakan, pikiran selama wawancara. Bahkan bila pasien membisu, inkoheren, atau menolak  jawaban pertanyaan, dokter dapat memperoleh segudang informasi  berdasarkan pengamataan yang cermat. 1. Deskripsi Umum a. Penampilan  b. Perilaku dan psikomotor c. Sikap terhadap pemeriksa 2. Mood dan Afek a. Mood  b. Afek c. Keserasian 3. Pembicaraan 4. Gangguan Persepsi a. Halusinasi Auditorik  b. Halusinasi Visual c. Halusinasi Taktil 5. Pikiran a. Proses dan bentuk Pikiran  b. Isi pikiran 6. Kesadaran dan Kognisi a. Taraf kesadaran  b. Orientasi (waktu, tempat, orang)

18

c. Daya Ingat (segera, janga pendek, jangka menengah, jangka  panjang) d. Konsentrasi dan perhatian e. Kemampuan membaca dan menulis f. Kemampuan Visuospasial 7. Pengendalian Impuls 8. Daya Nilai dan Tilikan a. Daya nilai sosial  b. Uji daya nilai c. Penilaian Realita d. Tilikan 9. Taraf Dapat Dipercaya

D. Pemeriksaan Penunjang

Uji laboratorium dalam psikiatri 1. Uji Neuroendokrin Uji Fungsi Tiroid Uji ini digunakan untuk menyingkirkan hipotiroidisme yang dapat muncul dengan gejala depresi. Pada sejumlah studi, hingga 10 persen  pasien yang mengeluh depresi serta kelelahan terkait ternyata mengalami penyakit hipotiroidisme insipien. Tanda dan gejala terkait lain yang umum terdapat pada baik depresi maupun hipotiroidisme meliputi kelemahan, kekakuan, tidak nafsu makan, konstipasi, menstruasi tidak teratur, bicara melambat. apati, memori terganggu, dan  bahkan halusinasi serta waham. Litium dapat menyebabkan hipotiroidisme dan yang lebih jarang, hipertiroidismemenguraikan pemantauan fungsi tiroid yang disarankan untuk pasien yang mengonsumsi litium. Hipotiroidisme neonatorum mengakibatkan retardasi mental dan dapat dicegah bila diagnosis ditegakkan saat lahir.

19

2. Uji perangsangan hormon pelepas tiroid (TRH) Indikasikan untuk pasien dengan hasil uji tiroid yang berada di  perbatasan abnormal yang mengisyaratkan adanya hipotiroidisme subklinis, yang mungkin menyebabkan depresi klinis. Uji ini juga dilakukan pada pasien dengan kemungkinan hipotiroidisme yang terinduksi litium. l itium. Prosedur ini membutuhkan injeksi TRH 500 mg intravena (IV), yang menghasilkan peningkatan tajam TSH serum bila diukur dalam 15, 30, 60, dan 90 menit. Peningkatan TSH serum dari 5 sampai 25 nIU/ml di atas nilai dasar dianggap normal. Peningkatan kurang dari 7 pilU/ml dianggap respons menumpul, yang mungkin berkorelasi dengan diagnosis gangguan depresif Delapan persen dari semua pasien dengan gangguan depresif mengalami kelainan tiroid tertentu. 3. Uji Supresi Deksametason Deksametason adalah glukokortikoid sintetik kerja lama dengan waktu paruh yang panjang. Deksametason 1 mg kurang lebih setara dengan kortisol 25 mg. Uji supresi deksametason (DST) digunakan untuk membantu memastikan kesan diagnostik gang-guan depresif mayor. Prosedur : Pasien diberikan deksametason 1 mg per oral pada pukul 11 malam dan kadar kortisol plasma diukur pada pukul 8 pagi, 4 sore, dan 11 malam. Kadar kortisol plasma di atas 5 ug/dl (disebut nomupresi) dianggap abnormal (yaitu positif). Supresi kortisol mengindikasikan  bahwa sumbu hipotalamus-adrenal-hipofisis bekerja dengan baik. Sejak tahun 1930an, disfungsi pada sumbu ini diketahui berkaitan dengan stres. DST dapat digunakan untuk menindaklanjuti respons pasien depresif terhadap pengobatan. Meski demikian, normalisasi DST bukan

20

merupakan indikasi

untuk menghentikan pengobatan antidepresan

karena DST dapat menjadi normal sebelum depresi sembuh. Reliabilitasi : Masalah yang terkait dengan DST mencakup berbagai laporan mengenai sensitivitas dan spesifisitasnya.Hasil positif palsu dan negatifpalsu sering dijumpai. Sensitivitas DST dianggap sebesar 45  persen pada gangguan depresif mayor dan 70 persen pada episode depresi mayor dengan ciri psikotik. Spesifisitasnya 90 persen dibanding kontrol dan 77 persen bila dibandingkan dengan diagnosis psikiatri lain. Sejumlah bukti mengisyaratkan bahwa pasien dengan hasil DST positif (terutama 10 ug/dL) ug/dL) akan menunjukkan respons yang baik terhadap  pengobatan

somatik.

seperti

terapi

elektrokonvulsi

atau

terapi

antidepresan siklik. 4. Uji Endokrin Lain Banyak hormon lain yang memengaruhi perilaku. Pemberian hormon secara eksogen telah terbukti memengaruhi perilaku dan  penyakit endokrin yang telah dikenal menyebabkan gangguan mental. Selain hormon tiroid, hormon tersebut meliputi hormon  prolaktin hipofisis anterior, hormon pertumbuhan, somatostatin, hormon pelepas gonadotropin, serta steroid seks — luteinizing luteinizing hormone, follicle-stimulating hormone, testosteron, dan estrogen. Melatonin dari kelenjar pineal dianggap terlibat dalam gangguan afektif musiman (yang disebut gangguan mood dengan pola musiman pada edisi revisi keempat DSM IV). Gejala ansietas atau depresi dapat dijelaskan pada sejumlah pasien berdasarkan  perubahan nonspesifik pada fungsi atau homeostasis homeostasis endokrin.

21

Katekolamin Kadar metabolit serotonin asam 5-hidroksiindolasetat (5-HIAA) meningkat pada urine pasien dengan tumor karsinoid. Peningkatan kadar kadang-kadang terlihat pada pasien yang menjalani peng-obatan dengan fenotiazin dan pada mereka yang mengonsumsi makanan tinggi serotonin (contohnya walnut, pisang. dan alpukat). Jumlah 5-HIAA dalam cairan serebrospinal (LCS) rendah pada beberapa orang dengan depresi yang mengarah ke bunuh diri serta studi posmortem pada mereka yang melakukan bunuh diri, terutama dengan cara yang sangat kasar. Rendahnya kadar 5-HIAA LCS secara umum dikaitkan dengan kekerasan.

Norepi-nefrin

dan

produk

metaboliknya — metanefrin, metanefrin,

normetanefrin, serta asam vanililmandelat —  dapat terlacak dalam urine,  — dapat darah, dan plasma. Kadar katekolamin plasma sangat meningkat pada feokromositoma,

yang

dikaitkan

dengan

ansietas,

agitasi,

dan

hipertensi. Beberapa kasus ansietas kronik menunjukkan pening- katan kadar norepinefrin dan epinefrin darah. Sejumlah pasien depresi memiliki rasio norepinefrin terhadap epinefrin urine yang rendah. Kadar norepinefrin dan epinefrin urin yang tinggi ditemukan pada  beberapa pasien dengan gangguan stress pascatrauma. Kadar metabolik norepinefrin 3-metoksi-4-hidroksifenilglikol menurun pada pasien dengan gangguan depresif berat, terutama pada pasien yang mencoba  bunuh diri. 5. Uji Fungsi Ginjal Bersihan kreatinin mendeteksi kerusakan ginjal secara dini dan dapat dipantau secara serial untuk mengikuti perjalanan  penyakit ginjal. Nitrogen urea darah (BUN) juga meningkat pada  penyakit ginjal dan diekskresi melalui ginjal; BUN dan kreatinin serum dipantau pada pasien yang mengonsumsi litium (Eskalith). Bila BUN atau kreatinin serum abnormal, dilakukan uji bersihan

22

kreatinin 2-jam dan, pada akhirnya, bersihan kreatinin 24-jam. Tabel 4-2 merangkum pemeriksaan laboratorium lain untuk pasien yang mengonsumsi litium. 6. Uji Fungsi Hati Kadar bilirubin direk dan bilirubin total meningkat pada cedera hepatoselular dan stasis empedu intrahepatik, yang dapat terjadi pada pengobatan dengan fenotiazin atau trisiklik serta pada  penyaiahgunaan alkohol dan zat lain. Obat tertentu — contohnya contohnya fenobarbital (Luminal) —   — dapat dapat menurunkan konsentrasi bilirubin serum. Penyakit atau kerusakan hati, yang tercermin dari temuan abnormal pada uji fungsi hati (LFT) dapat bermanifestasi dengan tanda dan gejala gangguan kognitif, termasuk disorientasi dan delirium. Gangguan fungsi hati dapat meningkatkan waktu paruh eliminasi obat tertentu, termasuk beberapa jenis benzodiazepin, sehingga obat tersebut dapat tinggal lebih lama dalam sistem tubuh dibanding pada keadaan normal. LFT harus dipantau secara rutin  bila menggunakan obat tertentu, seperti karbamazepin (Tegretol) dan valproat (Depakene). Pemeriksaan Penunjang yang lainnya ialah MRI, CT-Scan dan tes MMPI merupakan pemeriksaan  penunjang tambahan.

7. Apa diagnosis banding dari gangguan tidur? Jawab :

1.

SKIZOAFEKTIF a. Definisi

Skizoafektif adalah gangguan mental yang rancu pada keadaan yang terdapat gejala skizofrenia persisten (delusi dan halusinasi) dan gejala afektif berat (mood depresif, maniak,

23

campuran) yang terjadi secara bersamaan, akan tetapi gejala skizofrenia lebih dominan. b. Etiologi

Sampai sekarang etiologinya belum jelas, tetapi beberapa  pakar

mengatakan

bahwa

ada

kaitannya

dengan

faktor

 psikologis, faktor lingkungan, faktor keluarga (genetik), dan obat-obatan psikoaktif atau psikotropika c.

Epidemiologi

Gangguan skizoafektid terjadi pada 0,2 % dari populasi umum di Amerika. Sekitar 9 % penderita skizoafektif dirawat di rumah sakit. Gangguan skizoafektif lebih sering angka kejadiannya dibanding gangguan bipolar. Gangguan ini disertai dengan adanya riwayat keluarga. Prevalensi perempuan lebih tinggi, terutama wanita yang telah menikah d. Klasifikasi

1.

Gangguan Skizoafektif Tipe Maniak Suasana perasaan harus meningkat secara menonjol/ ada peningkatan suasana perasaan yang tidak begitu menonjol yang dikombinasi dengan iritabilitas/ kegelisahan yang meningkat. Dalam episode yang sama, harus jelas ada sedikitnya 1 atau 2 gejala skizofrenia yang khas. Maniak: hiperaktif, lebih cerewet dan bicara lebih cepat dari  biasanya, konsentrasi pecah, tidak merasa perlu tidur,  berbangga diri

2.

Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif Ada depresi yang menonjol desertai sedikitnya 2 gejala depresif yang khas/ kelainan perilaku seperti yang terdapat dalam kriteria episode depresif. Dalam episode yang sama, harus ada 1 atau 2 gejala skizofrenia yang khas. Depresi: hilang nafsu makan, berat badan naik/ turun,  perubahan kebiasaan tidur, hilang energi, hilang minat pada

24

hal-hal yang biasanya dilakukan, merasa tidak berharga/ tidak punya harapan/ merasa bersalah. sulit konsentrasi &  berpikir, dan memikirkan kematian/ bunuh diri 3. Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran Gangguan dengan gejala-gejala skizofrenia ada secara bersama-sama dengan gejala-gejala gangguan afektif  bipolar tipe campuran e. Faktor Resiko

1. Skizoafektif tipe depresif lebih sering pada orang tua 2. Skizoafektif tipe bipolar (campuran) lebih sering pada dewasa muda 3. Prevalensi perempuan lebih tinggi, terutama wanita yang telah menikah 4. Bila terjadi pada laki-laki, maka akan bersamaan dengan  perilaku antisosial dan afek yang tumpul f.

Gejala Klinis

1. Gejala psikotik: Waham (bizarre (bizarre,, pikiran yang disiarkan,  pikiran yang dikendalikan dari luar, ada kekuatan dari luar yang mengendalikan perilaku), halusinasi (mendengar suara-suara yang tidak ada objeknya/ tidak jelas) 2. Gejala afek: Afek depresif, afek maniak (energi yang  berlebihan, waham kebesaran, waham kejar, agresif, iritabilitas/gelisah), afek campuran g. Diagnosis

1. Anamnesis: autoanamnesis/ alloanamnesis/ keduanya 2. Pemeriksaan status mental (penampilan, perilaku, bicara, afek, pikiran, persepsi) 3. Pemeriksaan tambahan: a.

Pemeriksaan antropometri (IMT), lingkar pinggang, tekanan darah

25

 b.

Laboratorium: kadar lithium plasma, GDS, fungsi hati & ginjal

c.

Radiologi: CT-Scan kepala untuk menyingkirkan kelainan vaskuler

d.

Pemeriksaan EEG ( Electro Encephalography) Encephalography) untuk melihat ada tidaknya fokus epileptik (kejang)

h. Diagnosis Banding

1. Gangguan psikotik akibat kondisi medik umum 2. Gangguan

psikotik

akibat

zat

(amfetamin,

kafein,

fensiklidin, steroid) 3. Delirium, demensia, skizofrenia 4. Gangguan mood dengan gambaran psikotik 5. Gangguan waham i.

Terapi 1. Fase Akut

a. Skizoafektif Tipe Maniak/ Tipe Campuran 1. Injeksi: Olanzapin dosis 10 mg/mL intramuskular, Haloperidol

dosis

5

mg/mL

intramuskular,

Diazepam 10 mg/2 mL intramuskular/ intravena. Efek samping: sedasi & inhibisi psikomotor, gangguan

otonom

(hipotensi,

mulut

kering,

kesulitan defekasi, hidung tersumbat, aritmia), gangguan

ekstrapiramidal

(sindrom

parkinson:

tremor halus, distonia akut). 2. Oral: Olanzapin 1 x 10-30 mg/hari, Risperidon 2 x 1-3 mg/hari, Lithium karbonat 2 x 400 mg/hari dinaikkan mencapai terapeutik 0,8-1,2 mEq/L, Lorazepam 3 x 1-2 mg/hari (efektif untuk gaduh, gelisah, insomnia), Haloperidol 5-20 mg/hari. Efek samping: sedasi & inhibisi psikomotor, relaksasi

26

otot (rasa lemas, cepat lelah), fungsi kognitif & kewaspadaan lemah. 3. Psikoedukasi: Terapi suportif antara dokter, pasien, dan keluarga pasien, latihan keterampilan, dan rehabilitasi kognitif. Pasien dan keluarga harus menerima penjelasan bahwa spektrum gangguan sangat luas sehingga sulit menentukan prognosis. Keluarga disiapkan menghadapi perubahan sifat dan kebutuhan pasien . 4. Terapi ECT ( Electro Convulsive Therapy) Therapy) untuk  pasien yang refrakter terhadap obat  b. Skizoafektif Tipe Depresi 1. Injeksi: Olanzapin dosis 10 mg/mL intramuskular, Aripriprazol dosis 9,75 mg/mL intramuskular, Diazepam 10 mg/2 mL intramuskular/ intravena. Efek samping: sedasi & inhibisi psikomotor, gangguan

otonom

(hipotensi,

mulut

kering,

kesulitan defekasi, hidung tersumbat, aritmia), kelemahan otot, konsentrasi menurun. 2. Oral: Lithium karbonat 2 x 400 mg/hari dinaikkan mencapai terapeutik 0,8-1,2 mEq/L, SSRI (Selective ( Selective Serotonin Reuptake Inhibitor ): ): fluoksetin 1 x 10-20 mg/hari, anti-psikotik generasi kedua (Olanzapin dosis 1 x 10-30 mg/hari), Haloperidol 5-20 mg/hari. Efek samping: mulut kering, sedasi, kelemahan otot, tremor halus, kesulitan defekasi, fungsi kognitif & konsentrasi menurun. 3. Psikoedukasi: Terapi suportif antara dokter, pasien, dan keluarga pasien, latihan keterampilan, dan rehabilitasi kognitif. Pasien dan keluarga harus menerima penjelasan bahwa spektrum gangguan

27

sangat luas sehingga sulit menentukan prognosis. Keluarga disiapkan menghadapi perubahan sifat dan kebutuhan pasien 4. Terapi ECT ( Electro Convulsive Therapy) Therapy) untuk  pasien yang refrakter terhadap obat atau katatonik 2. Fase Lanjutan

a. Psikofarmakologi 1. Terapi Monoterapi a. Lithium karbonat 0,6-1 mEq/L, biasanya dicapai dengan dosis 900-1200 mg/hari sekali  b. Olanzapin 1 x 10 mg/hari c. Quetiapin dosis 300-600 mg/hari d. Risperidon dosis 1-4 mg/hari e. Aripirazol dosis 10-20 mg/hari f. Efek samping: sedasi & inhibisi psikomotorik, mulut kering & haus, sulit defekasi, tremor halus/kasar, relaksasi otot, fungsi kognitif & konsentrasi menurun, hipotensi, aritmia. 2. Terapi Kombinasi a. Kombinasi obat-obatan terapi monoterapi. Penggunaan  panjang

obat

untuk

anti-depresan

skizoafektif

tipe

jangka episode

depresi mayor tidak dianjurkan karena dapat menginduksi terjadinya episodik maniak  b. Klozapin dosis 300-700 mg/hari (untuk pasien yang refrakter) selama 2-6 bulan sampai tercapai recovery  recovery  dengan bebas gejala selama 2 tahun  j. Prognosis

Prognosis skizoafektif lebih baik daripada skizofrenia, tetapi lebih buruk bila dibandingkan dengan gangguan

28

mood. Perjalanan penyakitnya cenderung tidak mengalami deteriorasi (kemunduran) dan respon terhadap obat lithium lebih baik disbanding skizofrenia. Bila semakin lama gangguan, maka akan lebih mengarah ke prognosis yang  buruk.

2. SKIZOFRENIA a. Definisi

Skizofrenia

adalah

istilah

yang

digunakan

untuk

menggambarkan suatu gangguan psikiatrik mayor yang ditandai dengan adanya perubahan pada persepsi, pikiran, afek, dan perilaku seseorang. Kesadaran yang jernih dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun defisit kognitif tertentu dapat berkembang. Gejala skizofrenia secara garis besar dapat di bagi dalam dua kelompok, yaitu gejala positif dan gejala negatif. Gejala positif berupa delusi, halusinasi, kekacauan pikiran, gaduh gelisah dan perilaku aneh atau bermusuhan. Gejala negatif adalah alam perasaan (afek) tumpul atau mendatar, menarik diri atau isolasi diri

dari pergaulan, ‘miskin’

kontak emosional (pendiam, sulit diajak bicara), pasif, apatis atau acuh tak acuh, sulit berpikir abstrak abs trak dan kehilangan dorongan kehendak atau inisiatif. b. Epidemiologi

Skizofrenia dapat ditemukan pada semua kelompok masyarakat dan di berbagai daerah. Insiden dan tingkat prevalensi sepanjang hidup secara kasar hampir sama di seluruh dunia. Gangguan ini mengenai hampir 1% populasi dewasa dan biasanya onsetnya pada usia remaja akhir atau awal masa dewasa. Pada laki-laki biasanya gangguan ini mulai pada usia lebih muda yaitu 15-25 tahun sedangkan pada  perempuan lebih lambat yaitu sekitar 25-35 tahun.

29

Pasien

skizofrenia

beresiko

meningkatkan

risiko

 penyalahgunaan zat terutama ketergantungan nikotin. Hampir 90%  pasien mengalami ketergantungan nikotin. Pasien skizofrenia juga  berisiko untuk bunuh diri dan perilaku menyerang. Bunuh diri merupakan penyebab kematian pasien skizofrenia yang terbanyak, hampir 10% dari pasien skizofrenia yang melakukan bunuh diri. c. Etiologi

Terdapat

beberapa

pendekatan

yang

dominan

dalam

menganalisa penyebab skizofrenia, antara lain : 1. Faktor Genetik Factor keturunan juga menentukan timbulnya skizofrenia. Hal ini telah dibuktikan dengan penelitian tentang keluarga-keluarga  penderita skizofrenia terutama te rutama anak-anak kembar satu telur. Angka kesakitan bagi saudara tiri ialah iala h 0,9 - 1,8%; bagi saudara kandung 7

 –   15%; bagi anak dengan salah satu orangtua yang menderita skizofrenia 7  –  16%;   16%; bila kedua orangtua menderita skizofrenia 40

 –   68%; bagi kembar dua telur (heterozigot) 2 -15%; bagi kembar satu telur (monozigot) 61  –  86%.  86%. Skizofrenia melibatkan lebih dari satu gen, sebuah fenomena yang disebut quantitative trait loci. Skizofrenia yang paling sering kita lihat mungkin disebabkan oleh beberapa gen yang berlokasi di tempat-tempat yang berbeda di seluruh kromosom. Ini juga mengklarifikasikan mengapa ada gradasi tingkat keparahan pada orang-orang yang mengalami gangguan ini (dari ringan sampai  berat) dan mengapa risiko untuk mengalami skizofrenia semakin tinggi dengan semakin banyaknya jumlah anggota keluarga yang memiliki penyakit ini.

30

2.

Faktor Biokimia Skizofrenia

mungkin

berasal

dari

ketidakseimbangan

kimiawi otak yang disebut neurotransmitter, yaitu kimiawi otak yang memungkinkan neuron-neuron berkomunikasi satu sama lain. Beberapa ahli mengatakan bahwa skizofrenia berasal dari aktivitas neurotransmitter dopamine yang berlebihan di bagianbagian tertentu otak atau dikarenakan sensitivitas yang abnormal terhadap dopamine. Banyak ahli yang berpendapat bahwa aktivitas dopamine yang berlebihan saja tidak cukup untuk skizofrenia. Beberapa

neurotransmitter

lain

seperti

serotonin

dan

norepinephrine tampaknya juga memainkan peranan. 3.

Faktor Psikologis dan Sosial Faktor psikososial meliputi adanya kerawanan herediter yang semakin lama semakin kuat, adanya trauma yang bersifat kejiwaan, adanya hubungan orang tua anak yang patogenik, serta interaksi yang patogenik dalam keluarga. Banyak penelitian yang mempelajari bagaimana interaksi dalam keluarga mempengaruhi penderita skizofrenia. Sebagai contoh, istilah schizophregenic mother kadang-kadang digunakan untuk mendeskripsikan tentang ibu yang memiliki sifat dingin, dominan, dan penolak, yang diperkirakan menjadi penyebab skizofrenia pada anak –  anaknya.  anaknya.

d.

Perjalanan Penyakit

Perjalanan penyakit skizofrenia sangat bervariasi pada tiap-tiap individu. Perjalanan klinis skizofrenia berlangsung secara perlahanlahan, meliputi beberapa fase yang dimulai dari keadaan premorbid,  prodromal, fase aktif dan keadaan residual. Pola gejala premorbid merupakan tanda pertama penyakit skizofrenia,

walaupun

gejala

yang

ada

dikenali

hanya

secara

retrospektif. Karakteristik gejala skizofrenia yang dimulai pada masa

31

remaja akhir atau permulaan masa dewasa akan diikuti dengan  perkembangan gejala prodromal yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Tanda dan gejala prodromal skizofrenia dapat  berupa cemas, gundah (gelisah), merasa diteror atau depresi. depres i. Penelitian Peneliti an retrospektif terhadap pasien dengan skizofrenia menyatakan bahwa sebagian penderita mengeluhkan gejala somatik, seperti nyeri kepala, nyeri punggung dan otot, kelemahan dan masalah pencernaan. Fase aktif skizofrenia ditandai dengan gangguan jiwa yang nyata secara klinis, yaitu adanya kekacauan dalam pikiran, perasaan dan  perilaku. Penilaian pasien skizofrenia terhadap realita terganggu dan  pemahaman diri (tilikan) buruk sampai tidak ada. Fase residual ditandai dengan menghilangnya beberapa gejala klinis skizofrenia. Yang tinggal hanya satu atau dua gejala sisa yang tidak terlalu nyata secara klinis, yaitu dapat berupa penarikan diri (withdrawal) dan perilaku aneh. e. Tipe-Tipe Skizofrenia

Diagnosa Skizofrenia berawal dari Diagnostik and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) yaitu: DSM-III (American Psychiatric Assosiation,1980) dan berlanjut dalam DSM-IV (American Psychiatric Assosiation,1994) dan DSM-IV-TR (American Psychiatric Assosiation,2000). Berikut ini adalah tipe skizofrenia dari DSM-IV-TR 2000. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala yang dominan yaitu (Davison, 2006) : 1.

Tipe Paranoid Ciri utama skizofrenia tipe ini adalah waham yang mencolok atau halusinasi auditorik dalam konteks terdapatnya fungsi kognitif dan afektif yang relatif masih

terjaga. Waham

 biasanya adalah waham kejar atau waham kebesaran, atau keduanya, tetapi waham dengan tema lain (misalnya waham kecemburuan, keagamaan, atau somalisas) mungkin juga muncul.

32

Ciri-ciri lainnya meliputi ansietas, kemarahan, menjaga jarak dan suka berargumentasi, dan agresif. 2.

Tipe Disorganized (tidak terorganisasi) Ciri

utama

skizofrenia

tipe

disorganized

adalah

 pembicaraan kacau, tingkah laku kacau dan afek yang datar atau inappropriate. Pembicaraan yang kacau dapat disertai kekonyolan dan tertawa yang tidak erat kaitannya dengan isi pembicaraan. Disorganisasi tingkah laku dapat membawa pada gangguan yang serius pada berbagai aktivitas hidup sehari-hari. 3.

Tipe Katatonik Ciri utama skizofrenia tipe ini adalah gangguan pada  psikomotor yang dapat meliputi ketidakbergerakan motorik (waxy flexibility). Aktivitas motor yang berlebihan, negativism yang ekstrim, sama sekali tidak mau bicara dan berkomunikasi (mutism), gerakan-gerakan yang tidak terkendali, mengulang ucapan orang lain (echolalia) atau mengikuti tingkah laku orang lain (echopraxia).

4.

Tipe Undifferentiated Tipe Undifferentiated merupakan tipe skizofrenia yang menampilkan perubahan pola simptom-simptom yang cepat menyangkut semua indikator skizofrenia. Misalnya, indikasi yang sangat ruwet, kebingungan (confusion), emosi yang tidak dapat dipegang karena berubah-ubah, adanya delusi, referensi yang  berubah-ubah atau salah, adanya ketergugahan yang sangat besar, autisme seperti mimpi, depresi, dan sewaktu-waktu juga ada fase yang menunjukkan ketakutan.

5.

Tipe Residual Tipe ini merupakan kategori yang dianggap telah terlepas dari skizofrenia tetapi masih memperlihatkan gejala-gejala residual atau sisa, seperti keyakinan - keyakinan negatif, atau mungkin masih memiliki ide-ide tidak wajar yang tidak sepenuhnya

33

delusional. Gejala-gejala residual itu dapat meliputi menarik diri secara sosial, pikiran-pikiran ganjil, inaktivitas, dan afek datar. g. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada pasien skizofrenia dapat berupa terapi  biologis, dan terapi psikososial : 1. Terapi Biologis Pada penatalaksanaan terapi biologis terdapat tiga bagian yaitu terapi dengan menggunakan obat antipsikosis, terapi elektrokonvulsif, dan pembedahan bagian otak. Terapi dengan  penggunaan obat antipsikosis dapat meredakan gejala-gejala skizofrenia.

Obat

yang

digunakan

adalah

chlorpromazine

(thorazine) dan fluphenazine decanoate (prolixin). Kedua obat tersebut termasuk kelompok obat phenothiazines, reserpine (serpasil), dan haloperidol (haldol). Obat ini disebut obat penenang utama. Obat tersebut dapat menimbulkan rasa kantuk dan kelesuan, tetapi tidak mengakibatkan tidur yang lelap, sekalipun dalam dosis yang sangat tinggi (orang tersebut dapat dengan mudah terbangun). Obat ini cukup tepat bagi penderita skizofrenia yang tampaknya tidak dapat menyaring stimulus yang tidak relevan. Terapi

Elektrokonvulsif

juga

dikenal

sebagai

terapi

electroshock pada penatalaksanaan terapi biologis. Pada akhir 1930-an, electroconvulsive therapy (ECT) diperkenalkan sebagai  penanganan untuk skizofrenia.Tetapi terapi ini telah menjadi pokok  perdebatan dan keprihatinan masyarakat karena beberapa alasan. ECT ini digunakan di berbagai rumah sakit jiwa pada berbagai gangguan jiwa, termasuk skizofrenia. 2. Terapi Psikososial Gejala-gejala

gangguan

skizofrenia

yang

kronik

mengakibatkan situasi pengobatan di dalam maupun di luar Rumah Sakit Jiwa (RSJ) menjadi monoton dan menjemukan. Secara

34

historis, sejumlah penanganan psikososial telah diberikan pada  pasien skizofrenia, yang mencerminkan adanya keyakinan bahwa gangguan ini merupakan akibat masalah adaptasi terhadap dunia karena berbagai pengalaman yang dialami di usia dini. Pada terapi  psikosial terdapat dua bagian yaitu terapi kelompok dan terapi keluarga. Terapi kelompok merupakan salah satu jenis terapi humanistik. Pada terapi ini, beberapa klien berkumpul dan saling  berkomunikasi dan terapist berperan sebagai fasilitator f asilitator dan sebagai  pemberi arah di dalamnya. Para peserta terapi saling memberikan feedback tentang pikiran dan perasaan yang dialami. Peserta diposisikan pada situasi sosial yang mendorong peserta untuk  berkomunikasi, sehingga dapat memperkaya pengalaman peserta dalam kemampuan berkomunikasi. Pada terapi keluarga merupakan suatu bentuk khusus dari terapi kelompok. Terapi ini digunakan untuk penderita yang telah keluar dari rumah sakit jiwa dan tinggal bersama keluarganya. Keluarga berusaha untuk menghindari ungkapan-ungkapan emosi yang bisa mengakibatkan penyakit penderita kambuh kembali. Dalam hal ini, keluarga diberi informasi tentang cara-cara untuk mengekspresikan perasaan-perasaan, baik yang positif maupun yang negatif secara konstruktif dan jelas, dan untuk memecahkan setiap persoalan secara bersama-sama. Keluarga diberi pengetahuan tentang keadaan penderita dan cara-cara untuk menghadapinya. Dari beberapa penelitian, seperti yang dilakukan oleh Fallon, ternyata campur tangan keluarga sangat membantu dalam proses penyembuhan, atau sekurang-kurangnya mencegah kambuhnya penyakit penderita, dibandingkan dengan terapi-terapi secara individual.

35

h.

Obat Antipsikotik

Kepustakaan sekarang membagi obat antipsikotik menjadi antipskotik tipikal (antispikotik konvensional/antispikotik klasik) dan antipsikotik atipikal (novel (novel antipsychotic). antipsychotic). Dimana terdapat perbedaan mekanisme kerja dan profil efek samping di antara kedua golongan tersebut. Tabel di bawah ini memperlihatkan beberapa obat antipsikotik dengan efek sekundernya/efek sampingnya: antispikotik

Gg-Eq

Dosis(mg/h)

Sedasi

otonomik

Eks.  piramidal

Cholorpromazine

100

150-1600

+++

+++

++

Thioridazine

100

100-900

+++

+++

+

Perphenazine

8

8-48 8-48

+

+

+++

Trifluoperazine

5

5-60

+

+

+++

Fluphenazine

5

5-60

++

+

+++

Haloperidol

2

2-100

+

+

++++

Pimozide

2

2-6

+

+

++

i.

Prognosis

Sekitar 22% pasien yang mendapatkan terapi farmakologi maupun psikoterapi yang adekuat mengalami episode tunggal dan tanpa gejala sisa. Sekitar 35% mengalami episode rekuren tanpa gejala sisa, 8% mengalami episode rekuren dengan kerusakan non  pprogresif yang signifikan, serta sekitar 35% mengalami episode rekuren dengan kerusakan signifikan yang progresif.

36

3. GANGGUAN DEPRESI a.

Definisi

Depresi merupakan kondisi emosional yang biasanya ditandai dengan kesedihan yang amat sangat, perasaan tidak berarti

dan

 bersalah (menarik diri, tidak dapat tidur, kehilangan selera, minat dalam

aktivitas

sehari-hari),

dalam Gerald

C.

Davison

2004.

Menurut Rice PL (1992), depresi adalah gangguan mood, kondisi emosional berkepanjangan yang mewarnai seluruh proses mental (berpikir, berperasaan dan

berperilaku) seseorang. Pada

umumnya

mood yang secara dominan muncul adalah perasaan tidak berdaya dan kehilangan harapan. Menurut Iyus Yosep (2007), depresi adalah salah satu bentuk gangguan jiwa pada alam perasaan (afektif, mood) yang ditandai kemurungan, kesedihan, kelesuan, kehilangan gairah hidup, tidak ada semangat, dan merasa tidak berdaya, perasaan bersalah atau berdosa, tidak berguna dan putus asa. Chaplin (2002) mendefinisikan depresi  pada

dua

 patologis.

keadaan, yaitu Pada orang

pada

orang normal

normal,

kemurungan (kesedihan,

depresi

kepatahan

dan

pada

merupakan

semangat)

yang

kasus

keadaan ditandai

dengan perasaan tidak pas, menurunnya kegiatan, dan pesimisme menghadapi

masa

yang

akan

datang.

Sedangkan

pada

kasus

 patologis, depresi merupakan ketidakmauan ekstrim untuk mereaksi terhadap perangsang, disertai menurunnya nilai diri, delusi ketidakpasan, tidak mampu danputus asa. Sedangkan menurut Kartono (2002), depresi adalah kemuraman hati

(kepedihan,

kesenduan,

keburaman perasaan)

yang

 patologis sifatnya. Biasanya timbul oleh; rasa inferior, sakit hati yang dalam, penyalahan diri sendiri dan trauma psikis. Jika depresi itu psikotis psi kotis sifatnya, sifat nya, maka disebut melankholi. Berdasarkan beberapa definisi diatas, dapat disimpulkan bahwa depresi merupakan gangguan gangguan emosional atau suasana hati yang buruk

37

yang ditandai dengan kesedihan yang berkepanjangan, putus harapan,  perasaan bersalah dan tidak

berarti.

mental (berpikir, berperasaan mempengaruhi motivasi

untuk

dan

Sehingga

seluruh

proses

berperilaku) tersebut

dapat

beraktivitas

dalam

kehidupan

sehari-hari maupun pada hubungan interpersonal.

b. Epidemiologi

Depresi bukan saja dialami oleh orang dewasa tetapi anak-anak  juga bisa mengalami depresi yang tidak mengenal kelas sosial. Banyak faktor yang menyebabkan seseorang menjadi depresi dan terpuruk. Depresi merupakan salah satu penyebab utama kejadian bunuh diri (suicide). Sebanyak 40% penderita depresi mempunyai ide untuk bunuh diri, dan hanya lebih kurang 15% saja yang sukses melakukannya. Jumlah penderita depresi wanita dua kali lebih banyak dari pria, tetapi  pria lebih berkecenderungan bunuh diri. Di Amerika Serikat, 17% orang  pernah mengalami depresi pada suatu suat u saat s aat dalam hidup mereka, dengan  jumlah penderita saat ini lebih dari 19 juta orang. Depresi merupakan salah satu masalah kesehatan mental utama saat ini, yang mendapat  perhatian serius. Dinegara-negara berkembang, WHO memprediksikan  bahwa pada tahun 2020, depresi akan menjadi salah satu gangguan mental yang banyak dialami dan depresi berat akan menjadi penyebab kedua terbesar kematian setelah serangan jantung. Berdasarkan data WHO tahun 1980, hamper 20% - 30% dari pasien rumah sakit di Negara  berkembang mengalami gangguan mental emosional seperti depresi.

c. Penyebab Depresi

Depresi

disebabkan

oleh

kombinasi

beberapa

faktor.

Jika

seseorang di dalam riwayat kesehatannya memiliki keluarga yang mengalami depresi, maka terdapat kecenderungan untuk mengalami depresi juga. Menurut Kaplan (2002) dan Nolen  –   Hoeksema & Girgus (dalam Krenke & Stremmler, 2002), faktor  – faktor faktor yang dihubungkan

38

dengan

penyebab

dapat

 psikologis/kepribadiandan

dibagi

atas

:

faktor

biologi,

faktor

faktor sosial. Dimana ketiga faktor tersebut

dapat saling mempengaruhi satu dengan yang lainnya. Faktor Biologi

Beberapa peneliti menemukan bahwa gangguan mood melibatkan  patologik

dan system limbiks serta ganglia basalis dan hypothalamus.

Dalam penelitian biopsikologi, norepinefrin

dan serotonin merupakan

dua neurotrasmiter yang paling berperan dalam patofisiologi gangguan mood. Pada wanita, perubahan hormone dihubungkan dengan kelahiran anak dan

menoupose juga

depresi. Penyakit

dapat

meningkatkan risiko

fisik yang berkepanjangan sehingga

terjadinya

menyebabkan

stress dan juga dapat menyebabkan depresi. Faktor Psikologis/Kepribadian Psikologis/Kepribadian

Individu yang dependent, memiliki harga diri yang rendah, tidak asertif, dan

menggunakan ruminative coping. Nolen

 –  Hoeksema &

Girgus juga mengatakan bahwa ketika seseorang merasa tertekan akan cenderung fokuspada tekanan yang merenung

mereka rasa dan

secara

pasif

daripada mengalihkannya atau melakukan aktivitas untuk

merubah situasi. Pemikiran irasional yaitu pemikiran yang salah dalam berpikir seperti

menyalahkan diri sendiri atas ketidakberuntungan.

Sehingga

individu yang mengalami depresi cenderung menganggap bahwa dirinya tidak dapat mengendalikan lingkungan dan dan kondisi dirinya. Hal Hal ini dapat menyebabkan pesimisme dan apatis. Faktor Sosial

1. Kejadian tragis seperti kehilangan seseorang atau kehilangan dan kegagalan pekerjaan 2. Paska bencana 3. Melahirkan 4. Masalah keuangan 5. Ketergantungan terhadap narkoba atau alkhohol

39

6. Trauma masa kecil 7. Terisolasi secara sosial 8. Faktor usia dan gender 9. Tuntutan dan peran sosial misalnya untuk tampil baik, menjadi  juara di sekolah ataupun tempat kerja 10. Maupun dampak situasi kehidupan sehari-hari lainnya. Risiko yang ditimbulkan akibat depresi 1. Bunuh Diri

Orang yang ketidakberdayaan

menderita depresi memiliki perasaan kesepian, dan

putus

asa.

Sehingga

mereka

mempertimbangkan membunuh dirinya sendiri. 2. Gangguan Tidur

Insomnia ataupun hypersomnia, Gangguan tidur dan depresi  biasanya cenderung muncul bersamaan. Setidaknya 80% dari orang yang menderita depresi mengalami insomnia atau kesulitan untuk tidur. 15% mengalami depresi dengan tidur yang berlebihan. Kesulitan tidur dianggap sebagai gejala gangguan mood. 3. Gangguan Interpersonal Interpersonal

Individu

yang

mengalami

tersinggung, sedih yang

depresi

cenderung

mudah

berkepanjangan sehingga cenderung

menarik diri dan menjauhkan diri dari orang lain. Terkadang menyalahkan orang lain. Hal ini menyebabkan hubungan dengan orang lain maupun lingkungan sekitar menjadi menjadi tidak baik. 4. Gangguan dalam pekerjaan

Depresi meningkatkankemu ngkinan dipecat atau penderita sendiri yang yang

mengundurkan diri dari pekerjaan ataupun sekolah.

Orang yang menderita depresi cenderung memiliki motivasi yang menurun untuk melakukan melakukan aktivitas aktivitas ataupun minat pekerjaan dalam kehidupan sehari-hari.

40

5. Gangguan pola makan

Depresi dapat menyebabkan gangguan pola makan atau sebaliknya gangguan pola makan juga dapat menyebabkan depresi. Pada penderita depresi terdapat dua kecenderungan umum menegenai  pola makan yang secara nyata mempengaruhi berat tubuh yaitu yaitu : a. Tidak selera makan  b. Keinginan makan-makanan yang manis bertambah

6. Perilaku-perilaku merusak

Beberapa orang yang menderita depresi memiliki perilaku yang merusakmseperti,

agresivitas dan kekerasan, menggunakan

obat-obatan terlarang dan alkhohol, serta perilaku merokok yang  berlebihan.

d. Ciri  –  ciri  ciri dan gejala depresi

Pada

umumnya,

menunjukkan

gejala

individu psikis,

fisik

yang

mengalami

dan

sosial

yang

depresi khas.

Beberapa orang memperlihatkan gejala yang minim, beberapa orang lainnya lebih

banyak. Kriteria

depresi

dapat ditegakkan apabila

sedikitnya 5 dari gejala dibawah ini telah ditemukan dalam jangka waktu 2 minggu yang sama s ama dan merupakan satu perubahan pola fungsi

dari

sebelumnya. Gejala dan tanda umum depresi adalah

sebagai berikut : Gejala Fisik

1. Gangguan pola tidur; Sulit tidur (insomnia) atau tidur berlebihan (hipersomnia) 2.

Menurunnya

tingkat

aktivitas,

misalnya

kehilangan

minat,

kesenangan atas hobi atau aktivitas yang sebelumnya disukai. 3. Sulit makan atau makan berlebihan (bisa menjadi kurus atau kegemukan)

41

4. Gejala penyakit fisik yang tidak hilang seperti sakit kepala, masalah  pencernaan (diare, sulit BAB dll), sakit lambung dan nyeri nyeri kronis 5. Terkadang merasa berat di tangan dan kaki 6. Energi lemah, kelelahan, menjadi lamban 7. Sulit berkonsentrasi, mengingat, memutuskan

Gejala Psikis

1. Rasa sedih, cemas, atau hampa yang terus –  menerus.  menerus. 2. Rasa putus asa dan pesimis 3. Rasa

bersalah,

tidak

berharga,

rasa

terbebani

dan

tidak

 berdaya/tidak berguna 4. Tidak tenang dan gampang tersinggung 5. Berpikir ingin mati atau bunuh diri 6. Sensitive 7. Kehilangan rasa percaya diri

Gejala Sosial

1. Menurunnya aktivitas dan minat sehari-hari (menarik diri, menyendiri, malas) 2. Tidak ada motivasi untuk melakukan apapun 3. Hilangnya hasrat untuk hidup dan keinginan untuk bunuh diri

e.

Klasifikasi 1. Episode Depresi Ringan

Pedoman diagnostic (menurut PPDGJ-III): Minimal ditemukan 2 dari 3 manifestasi klinis utama depresi ditambah minimal 2 gejala lainnya. Di antara gejala tersebut tidak boleh ada gejala yang berat. a. Gejala timbul minimal selama 2 minggu  b. Timbul sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan aktivitas social (penderita masih dapat berfungsi secara social)

42

2. Episode Depresi Sedang

Pedoman diagnostic (menurut PPDGJ-III): Minimal ditemukan 2 dari 3 manifestasi klinis utama depresi ditambah minimal 3 gejala lainnya. a. Lama timbul gejala minimal 2 minggu  b. Terdapat kesulitan melakukan pekerjaan, aktivitas social, maupun urusan rumah tangga

3. Episode Depresi Berat Tanpa Gejala Psikotik

Ditemukan kegelisahan dan ketegangan yang amat nyata, hilangnya harga diri, dan timbul ide bunuh diri. Pedoman diagnostic (menurut PPDGJ-III): a. Harus ditemukan semua manifestasi klinik utama depresi, ditambah dengan minimal 4 gejala lainnya yang dengan intensitas berat (kecuali timbul agitasi atau retardasi psikomotor).  b. Gejaa depresif berlangsung minimal 2 minggu, tetapi diagnosis dibenarkan dalam jangka waktu kurang dari 2 minggu jika gejala amat berat dana witan sangat cepat. c. Pasien tidak dapat menjalankan pekerjaan maupun aktivitas social, kecuali pada taraf tertentu yang sangat terbatas. 4. Epidose Depresi Berat Dengan Gejala Psikotik

Pedoman diagnostic (menurut PPDGJ-III): a. Gejala pada episode ini sama dengan gejala episode depresi berat tanpa gejala psikotik  b. Gejala dapat disertai waham (dengan ide tentang dosa, kemiskinan, atau malapetaka) denga pihak yang bertanggung jawab adalah  penderita, halusinasi auditorik atau olfactorius, dan stupor depresif. 5. Episode Depresi Lainnya 6. Episode Depresi yang Tak Tergolongkan

43

Macam Gangguan Depresi

Gangguan depresi terbagi menjadi dua, yaitu: 1. Major Depressive Disorder (MDD)

MDD ditandai dengan kondisi emosi sedih dan kehilangan kemampuan untuk

menikmati aktivitas yang biasa dilakukan,

 bersama dengan minimal 4 (empat) dari gejala di bawah ini : a. Tidur terlalu banyak (10 jam atau lebih) atau terlalu sedikit (sulit untuk tertidur, sering terbangun)  b. Kekakuan motorik c. Kehilangan nafsu makan dan berat badan menurun drastis atau sebaliknya makan berlebihan sehingga berat badan meningkat drastis. d. Kehilangan energy, lemas,

tidak bersemangat, tidak tertarik

melakukan apapun e. Merasa tidak berharga f. Kesulitan untuk berkonsentrasi, berpikir, dan membuat keputusan g. Muncul pikiran tentang kematian berulang kali atau bunuh diri. Gejala-gejala ini muncul hamper sepanjang hari, setiap hari, selama minimal 2 (dua) minggu dan

bukan dikarenakan

kehilangan yang wajar, misalnya karena suami/istri meninggal. MDD sering disebut masyarakat umum dengan istilah depresi. 2. Dysthymic Disorder(Gangguan Distimik/Distimia)

Merupakan gangguan depresi yang kronis. Individu yang didiagnosis mengalami distimik mengalami kondisi depresif lebih dari separuh waktu dari minimal 2 (dua) tahun. Jadi, dalam jangka waktu 2 (dua) tahun, t ahun, separuh dari waktu tersebut individu ini mengalami kondisi depresif, minimal mengalami 2 (dua) (dua) gejala di bawah bawah ini : a. Kehilangan nafsu makan atau sebaliknya  b. Tidur terlalu banyak/terlalu sedikit c. Merasa diri tidak berharga d. Kesulitan berkonsentrasi dan mengambil keputusan

44

e. Merasa kehilangan harapan Gejala tidak tampak jelas lebih dari 2 (dua) bulan. Tidak ada episode MDD selama 2 tahun pertama gejala muncul. muncul. Gejala yang dialami lebih ringan daripada MDD namun dengan waktu yang lebih lama.

f.

Diagnosis

Kriteria diagnostic memerlukan adanya mood yang terdepresi pada sebagian besar waktu untuk sekurangnya dua tahun ( atau satu tahun untuk anak-anak dan remaja). Untuk memenuhi kriteria diagnostic, pasien tidak  boleh memiliki gejala yang lebih baik dilaporkan sebagai gangguan depresi berat. Pasien tidak boleh memiliki episode manik atau hipomanik.

g. Diagnosis banding

1. Gangguan Mood Disebabkan oleh Kondisi Medis Umum (Tumor otak, gangguan metabolik, HIV AIDS, Penyakit Parkinson dan Penyakit Cushing) 2. Gangguan Mood diinduksi Zat 3. Skizofrenia 4. Berduka 5. Gangguan Kepribadian 6. Gangguan Skizoafektif 7. Gangguan Penyesuaia dengan Mood Depresi 8.

Gangguan Tidur Primer

h. Penanganan Depresi

Depresi dapat ditangani dengan perubahan pola hidup, terapi  psikologi, dan dengan pengobatan (obat antiretroviral/ARV). Dilarang keras mengomati mengomati diri sendiri dengan dengan alkhohol, merokok yang berlebihan dan

narkoba, karena zat yang terkandung di dalamnya dapat

45

meningkatkan gejala depresi dan menimbulkan masalah lain.

Berikut

 beberapa cara penanganan depresi : 1. Perubahan pola hidup

a. Berolahraga Orang

yang

menderita

depresi

mengalami

stress,

kecemasan, galau, kebingungan dan kegelisahan yang berlarut  –  larut. Hal ini disebabkan dise babkan oleh pikiran dan perasaan yang negatif. Salah satu cara yang dapat dilakukan untuk menghasilkan  pikiran dan perasaan positif yang dapat menghalangi munculnya mood negatif adalah dengan berolahraga.  b.

Mengatur pola makan Simptom depresi dapat diperparah oleh ketidakseimbangan nutrisi di dalam tubuh, yaitu: 1. Konsumsi kafein secara berkala 2. Konsumsi sukrosa (gula) 3. Kekurangan biotin, asam folat, vitamin B, C, kalsium, magnesium atau kelebihan magnesium dan tembaga 4. Ketidakseimbangan asam amino 5. Alergi makanan

c. Berdoa Beberapa

orang

mempunyai

kecenderungaan

untuk

 berpaling dari agama dalam memperoleh kekuatan dan hiburan. Dengan berdoa seseorang melakukan dan mengucap rasa syukur kepada Tuhan YME. d. Memiliki keberanian untuk berubah Penderita depresi

harus

memiliki

keberanian

untuk

melewati kegelapan menuju terang, keberanian untuk berubah. e. Rekreasi Berjalan-jalan di tempat yang asri, menyejukkan

agar

tubuh dan pikiran menjadi lebih rileks dan nyaman. Selain itu, melakukan aktivitas yang menjadi minat sebelumnya

46

seperti,

membaca buku, memasak, memancing dll, yang bisa membuat  penderita menjadi rileks dan nyaman. 2. Terapi psikologi

a. Terapi Interpersonal Bantuan psikoterapi bisa dilakukan oleh psikolog dalam  jangka pendek yang berfokus kepada hubungan antara orang-orang dengan perkembangan symptom gangguan kejiwaan.  b. Konseling kelompok dan dukungan sosial Mengunjungi

tempat

layanan

Pelaksaan wawancara wawancara konseling

bimbingan

konseling.

yang dilakukan antara seorang

konselor professional dengan beberapa

pasien sekaligus dalam

kelompok kecil. c. Terapi humor Profesional

medis

yang

membantu

pasien

untuk

mempertahankan sikap mental yang positif dan berbagai tawa merespons

psikologis

dari

tertawa

termasuk

meningkatkan

 pernafasan, sirkulasi, sekresi hormone, enzim pencernaan, dan  peningkatan tekanan darah. d. Terapi Kognitif (CBT) Pendekatan CBT memusatkan perhatian pada proses  berpikir klien yang berhubungan dengan kesulitan emosional dan  psikologi klien. Pendekatan ini akan berupaya membantu klien mengubah pikiran-pikiran atau pernyataan

diri negatifdan

keyakinan-keyakinan pasien yang tidak rasional. Fokus dalam teori ini adalah

mengganti

cara-cara

berfikir

yang

tidak

logis

menjadi logis. e. Terapi farmakologi Tujuan utama terapi yaitu mengakhiri episode depresi saat ini dan mencegah timbulnya episode penyakit di masa yang akan datang. Untuk itu dibagi menjadi 3 fase :

47

1. Terapi fase akut Akut dimulai dari keputusan untuk terapi dan berakhir dengan remisi. Skala penentuan beratnya depresi (HAM-D dan MADRS) dapat membantu menentukan beratnya penyakit dan  perbaikan gejala. Target pengobatan pada fase akut tercapainya respon atau remisi (lebih baik). Lama terapi pada fase akut 2-6 minggu. Indikasi yang pasti untuk perawatan di rumah sakit adalah: a. Prosedur diagnostik  b. Risiko bunuh diri atau pembunuhan c. Kemunduran yang parah dalam kemampuan memenuhi kebutuhan makan dan perlindungan d. Cepatnya perburukan gejala e. Hilangnya sistem dukungan yang biasa didapatnya Kombinasi

terapi

psikososial

dan

farmakoterapi

memberikan hasil yang baik. Untuk kasus ringan terapi  psikososial saja juga memberikan hasil yang baik. Panduan memilih medikasi : a. Riwayat respons pengobatan  b. Prediksi respons gejala terapi c. Adanya gangguan psikiatri/medik lain d. Keamanan e. Potensi Efek Samping

48

2. Terapi fase lanjutan

Tujuan pengobatan pada fase ini adalah tercapainya remisi dan mencegah relaps. Remisi yaitu bila HAM-D ≤ 7 atau

MADRS ≤ 8, bertahan paling sedikit 3 minggu. Dosis obat sama dengan fase akut.

3. Terapi fase rumatan Tujuan

untuk

mencegah

rekurensi.Hal

yang

perlu

dipertimbangkan adalah risiko rekuren, biaya dan keuntungan  perpanjangan terapi. Pasien yang telah tiga kali atau lebih mengalami

episode

dipertimbangkan

depresi

terapi

atau

dua

pemeliharaan

episode jangka

berat

panjang.

Antidepresan yang telah berhasil mencapai remisi dilanjutkan dengan dosis yang sama selama masa pemeliharaan.

Indikasi Rawat Inap a. Adanya risiko percobaan bunuh diri atau pembunuhan  b. Pasien kurang/tidak mampu menjalani aktivitas sehari-hari c. Tidak adanya dukungan social maupun tempat perlindungan  bagi pasien d. Riwayat gejala depresi maupun episode manik yang berulang

49

3. Pengobatan

Berkonsultasi kepada dokter kejiwaan/psikiater. Beberapa obat

antidepresan

yaitu:

lithium, MAOIs, Tricyclics. Beberapap

sikiater meresepkan perangsang jiwa (psychostimulant), obat yangdi  pakai untuk mengobati gangguan deficit perhatian (attention deficit disorder).

i.

Prognosis

Terdapat indicator prognosis yang dapat digunakan untuk menilai  prognosis pada pasien 1. Prognosis baik: episode depresi ringan serta tidak ditemukan gejaa  psikotik, durasi rawat inap yang singkat, adanya dukungan psikososial dari ingkungan pasien, tidak ada komorbid dengan gangguan psikiatri lainnya. 2. Prognosis buruk: depresi berat, adanya adan ya komorbiditas dengan gangguan  psikiatri lain, episode depresi lebih dari 1 kali. Gangguan depresi berat seringkali menjadi kronik maupun kambuh pada  periode waktu tertentu.

 j.

Pencegahan Depresi

Beberapa cara mencegah depresi agar tidak terjadi atau tidak datangkembali adalah sebagai berikut: 1. Bersikap realistis terhadap apa yang kita harapkan dan apa yang bisa kita lakukan. 2. Tidak menyalahkan diri sendiri atau orang lain saat kita melakukan suatu kesalahan atau mengalami kegagalan. 3. Tidak membanding-bandingkan diri dengan orang lain ataupun kehidupan orang lain. 4. Pikirkan untuk menyimpan keputusan besarsampai sembuh dari depresi, seperti menikah, bercerai, tentang pekerjaan atau sekolah. Bicarakanlah dengan teman, professional (psikolog, konselor atau psikiater)atau

50

orang yang kita sayangi atau kita anggap anggap mampu membantu untuk melihat gambaran besarnya. 5. Dukungan keluarga, social dengan mengatakan jika kita mengalami masalah atau sedang mengalami depresi. 6. Rutin lakukan olahraga dan kegiatan outdoor 7. Tidak terlalu menyesali suatu kejadian, bersikap tenang dan tidak mudah marah. 8. Bangunlah harga diri dan mencoba bersikap dan berpikir positif. 9. Tidak menyendiri, menjauhi diri dari pergaulan, lebih bersosialisasi, melakukan aktivitas dengan lingkungan sekitar. 10. Lebih religious, mendekatkan diri kepada Tuhan YME

DIAGNOSIS BANDING SESUAI GEJALA

GEJALA & PENYAKIT

SKIZOAFEKTIF SKIZOFRENIA

DEPRESI

Laki-laki 28 tahun

-

√

√

Sulit tidur

√

-

√

Sakit kepala

-

-

√

Mudah lelah

√

-

√

Terus merasa sedih

√

√

√

Kurang minat pada hobi

√

√

√

Konsentrasi kurang

√

√

√

Ingin bunuh diri

√

√

√

Mendengar suara-suara

√

-

√

51

8. Bagaimana penatalaksanaan awal gangguan tidur? Jawab :

Langkah pertama untuk te rh ad ap

mengatasi insomnia

sekunder

gang ga nggu gu an me di k atau psik psikiatr iatrik ik adalah adalah mengo mengopti ptimal malkan kan

terapi terhadap penyakit yang mendasarinya. Cara farmakologik dan nonfarmakologik diperlukan untuk terapi gangguan tidur baik  pr im er maupun sekunder.

A. Farmakologi

Benzodiazepin

paling

sering

digunakan

dan

tetap

merupakan pilihan utama untuk mengatasi insomnia baik  pr i m er m au pu n s e ku nd er . Kl o r a l hi d ra t da pa t pu la b e r ma n f a at dan cen de run g dis al ahg una kan . Anti Antihi hista stami min, n, prec precur urso sorr protei protein n seperti l-triptofan yang saat ini tersedia dalam bentuk suplemen juga dapat digunakan. Penggunaan jangka panjang obat hipnotik tidak dianjurkan. Obat hipnotik hendaklah digunakan dalam waktu terbatas atau untuk mengatasi insomnia jangka pendek. Dosis harus kecil dan durasi

pemberian

harus

singkat.

Benzodiazepine

dapat

direkomendasikan untuk dua atau tiga hari dan dapat diulang tidak lebih

dari

tiga

kali.

Penggunaan

jangka

panjang

dapat

menimbulkan masalah tidur atau dapat menutupi penyakit ya ng me nd as ar i. Penggunaan Penggunaan benzodiazep benzodiazepine ine harus hati-hati hati-hati pada  pasien penyakit paru obstruktif kronik, obesitas, gangguan jantung dengan hipoventilasi. Benzodiazepine dapat mengganggu ventilasi pada apnea tidur. Efek samping berupa penurunan kognitif dan terjatuh akibat gangguan koordinasi motoric sering ditemukan. Oleh karena itu, penggunaan  benzodiazepine pada lansia harus hati-hati. Benzodiazepine dengan waktu paruh pendek (triazolam dan zolpidem) merupakan obat pilihan untuk membantu orang-orang yang sulit masuk tidur. Sebaliknya, obat

52

yang

waktu

paruhnya

panjang

(estazolam,temazepam,

dan

lorazepam) berguna untuk penderita yang mengalami interupsi tidur. Benzodiazepin yang kerjanya lebih panjang dapat memperbaiki anxietas disiang hari dan insomnia dimalam hari. Sebagian obat golongan benzodiazepine dimetabolisme di

hepar.

Oleh

karena

itu,

pemberian

obat-obat

yang

menghambat oksidasi sitokrom (seperti simetidin, estrogen, INH eritomisin, dan fluoxetine) dapat menyebabkan sedasi  be rl eb i ha n

di si an g

ha ri .

T ri az ol a m

t i d ak

m e n ye ba bk a n

gangguan respirasi pada pasien COPD ringan sedang yang mengalami insomnia. Neuroleptic dapat digunakan untuk insomnia sekunder terhadap delirium pada lansia. Dosis rendah-sedang benzodiazepin seperti lorazepam digunakan untuk memp memper erku kuat at

efek

neuroleptik terhadap tidur.

Antidepres an

yang bersifat sedative seperti trazodone dapat diberikan  be r s am a an

de n ga n

be nz od i a z e pi ne

pa d a

a wa l

ma l am .

Antidepresan kadang-kadang dapat memperburuk gangguan gerakan terkait tidur (RLS). Mirtazapine merupakan antidepresan baru golongan noradrenergic

and

specific

serotonin

antidepressant

(NaSSA). Ia dapat memperpendek onset tidur, stadium 1  be r ku ra ng da n me ni n gk a t d al am n ya t i du r . La t en s i RE M , to t al waktu tidur, kontinuitas tidur, serta efisiensi tidur meningkat  pa d a p em be ri an mi rt a z a pi ne . Ob at i ni e f ek t i f un t uk pe n de ri t a depresi dengan insomnia tidur. Tidak

dianjurkan

menggunakan

imimpramin,

desipramin dan monoaminoksidase inhibitor pada lansia karena

dapat

menstimulasi

insomnia.

Lithium

dapat

mengganggu kontinuitas tidur akibat efek samping poliuria. Khloralhidrat cenderung

dan

barbiturate

menekan

53

jarang

pernafasan.

digunakan

karena

Antihistamin

dandifenhidramin bermanfaat untuk beberapa pasien tapi  pe n gg un aa nn ya h ar u s ha t i -h at i ka re na d ap at me ng i nd uk s i delirium. Benzodiazepine paling sering digunakan dan tetap merupakan pilihan utama untuk mengatasi insomnia, baik  pr i m er m au pu n s e k un de r . M el at on i n m e ru pa ka n ho r mo n e yang disekresikan oleh glandula pineal. Ia berperan mengatur siklus tidur. Efek hipnotiknya terlihat pada pasien gangguan tidur primer. Ia juga memperbaiki tidur pada penderita depresi mayor. Melatonin juga dapat memperbaiki tidur tanpa efek samping pada lansia dengan insomnia. Melatonin dapat ditambahkan ditambahkan ke dalam makanan.

B. Non farmakologi

1. Higene tidur Memberikan lingkungan dan kondisi yang kondusif untuk tidur merupakansyarat mutlak untuk gangguan tidur. Jadual tidur-bangun dan latihan fisik sehari-hari yang teratur perlu dipertahankan.

Kamar

tidur

dijauhkan

dari

suasana

tidak nyaman. Penderita diminta menghindari latihan fisik berat sebelum tidur. Tempat tidur jangan dijadikan tempat untuk menumpahkan

kemarahan.

Perubahan

kebiasaan

sikap

dan

lingkungan ini efektif untuk memperbaiki tidur. Edukasi tentang higene tidur merupakan intervensi efektif yang tidak memerlukan  biaya. 2. Terapi pengontrolan stimulus Terapi ini bertujuan untuk memutus siklus masalah yang sering dikaitkan dengan kesulitan memulai atau  ja  j a tu h

ti du r.

T er a pi

i ni

m em ba nt u

m e ng ur a ng i

f a ct o r

 pr im er d an r ea kt i f ya n g s e r in g di t e m uk a n pa da i ns om ni a .

54

Ada beberapa instruksi yang harus diikuti oleh penderita insomnia, yaitu : 1. Ketempat tidur hanya ketika telah mengantuk 2. Menggunakan tempat tidur hanya untuk tidur 3. Jangan menonton TV, membaca, makan dan menelfon di tempat tidur 4. Jangan berbaring-baring ditempat tidur karena bias  be rt am ba h f ru s t as i 5. Jika tidak bias tidur (setelah beberapa menit) harus  ba n gu n, p e r gi k e r u an g l a i n, ke r ja ka n s e s ua t u ya ng tidak membuat terjaga, masuk kamar tidur setelah kantuk dating kembali 6. Bangun

pada

menghiraukan

saat

yang

waktu

sama

tidur,

setiap

total

tidur,

hari atau

tanpa hari

(misalnya hari Minggu) 7. Menghindari Menghindari tidur di siang hari 8. Jangan menggunakan stimulansia (kopi, rokok, dll) dalam 4-6 jam sebelum tidur. Hasil terapi ini jarang terlihat pada beberapa bulan pertama. Bila kebiasaanini terus dipraktikkan, gangguan tidur akan  berkurang baik frekuensinya maupun beratnya. beratnya. 3. Sleep Restriction Therapy Membatasi waktu di tempat tidur dapat membantu mengkonsolidasikan tidur. Terapi ini bermanfaat untuk  pa si e n ya n g be r ba ri n g di t em p a t t i du r t a np a bi as t e rt i du r. Misalnya, bila pasien mengatakan bahwa ia hanya tertidur lima jam dari delapan jam waktu yang dihabiskannya di tempat tidur, waktu di tempat tidurnya harus dikurangi. Tidur di siang hari harus dihindari. Lansia dibolehkan

55

tidur sejenak di siang hari yaitu sekitar 30 menit. Bila efisiensi

tidur pasien mencapai 85% (rata-rata setelah

lima hari), waktu ditempat tidurnya boleh ditambah 15 menit. Terapi pembatasan tidur, secara berangsur-angsur, dapat mengurangi frekuensi dan durasi terbangun dimalam hari. 4. Terapi relaksasi dan biofeedback  Terapi ini harus dilakukan dan dipelajari dengan baik. Menghipnosis diri sendiri, relaksasi progresif dan latihan nafas dalam sehingga terjadi keadaan relaks cukup efektif untuk memperbaiki tidur. Pasien membutuhkan latihan yang cukup dan serius.  Biofeedback   yaitu memberikan umpan balik perubahan fisiologik yang terjadi setelah relaksasi. Umpan balik ini dapat meningkatkan kesadaran diri pasien tentang perbaikan yang didapat. Teknik ini dapat dikombinasi dengan higene tidur dan terapi pengontrolan tidur. 5. Terapi apnea tidur obstruktif Tidur obstruktif dapat diatasi dengan menghindari tidur terlentang, menggunakan perangkat gigi (dental appliance), appliance), menurunkan berat badan menghindari obat-obat yang menekan  jalan

nafas,

acetazolamide

menggunakan (Diamox),

stimulansia

nasal

pernafasan

continuous

positive

seperti airway

 pressure (NCPAP), upper airway surgery (UAS). Nasal continuous  positive airway pressure  pressure  ditoleransi baik oleh sebagian besar  pasien. Metode ini dapat memperbaiki tidur pasien di malam hari, rasa mengantuk disiang hari dan keletihan serta perbaikan fungsi kognitif. Uvulopalatopharyngeoplasty   (UPP) merupakan salah satu Uvulopalatopharyngeoplasty teknik pembedahan yang digunakan untuk terapi apnea tiduur. Efikasi metode ini kurang. Trakeostomi juga merupakan pilihan terapi untuk apnea tidur berat. Penggunaan kedua bentuk terapi

56

 bedah ini sangat terbatas karena resiko morbiditas dan mortalitas. Keputusan untuk mengobati apnea tidur didasarkan atas frekuensi dan beratnya gangguan tidur, beratnya derajat kantuk disiang hari, dan

akibat

medik

yang

ditimbulkannya

(abnormalitas

kardiorespirasi).

9. Apa perspektif islam yang sesuai dengan skenario? Jawab ;

Di dalam keseharian manusia, tidur adalah salah satu proses untuk  beristirahat dan juga menjaga energi agar tetap sehat dan fit. Banyak  permasalah tubuh dan juga proses detoksifikasi terjadi saat tidur. Untuk itu, proses tidur menjadi bagian dari mekanisme biologis dalam tubuh manusia. Tidak hanya dalam sudut pandang biologis, ternyata jauh sebelum ilmu biologi banyak muncul di dunia, Islam sudah membahas mengenai tidur. Hal ini sebagaimana di dalam Al-Quran. Untuk itu  Islam dan Ilmu Pengetahuan selalu s elalu sejalan.

“ Dan diantara tanda-tanda kekuasaan-Nya ialah tidurmu diwaktu malam dan siang hari dan usahamu mencari sebagian dari karunia-Nya. Sesung-guhnya pada yang demikian itu terdapat tanda-tanda bagi kaum  yang mendengarkan.” (QS. mendengarkan.” (QS. Ar-Ruum: 23). Dalam ayat di atas dijelaskan bahwa tidur kita di siang atau malam hari adalah bagian dari kekuasaan Allah. Justru Allah memberikan kesempatan untuk manusia istirahat tidur di malam hari sedangkan  berusaha di pagi harinya. Sistem tidur seperti ini sudah Allah ciptakan

57

sesuai dengan sistem kehidupan di muka bumi. Pagi atau siang hari matahari masih sangat kuat dan terlihat cahayanya, lalu memberikan energi untuk tumbuhan berfotosintesis, menyinari manusia sehingga bisa aktif beraktifitas. Andai kan di siang hari tidak ada sistem seperti itu, dan tubuh manusia di siang hari tidak dapat aktif bekerja maka akan ada kerusakan tubuh bagi manusia itu sendiri. Untuk itu, Allah menyampaikan lagi bahwa tidur adalah proses untuk istirahat. Dengan beristirahat maka dapat menjadi kesegaran dan  proses detoksifikasi racun yang ada dalam tubuh sesuai mekanisme  biologis yang terjadi,



“ Dan Kami jadikan tidurmu untuk untuk istirahat ”. ”. (QS. An- Naba’:  Naba’: 9). Imam Ibnu Katsir pun menyatakan bahwa, “Yaitu termasuk tanda tanda-tanda kekuasaan-Nya Allah menjadikan sifat tidur bagi kalian diwaktu malam dan siang, dengan tidur, ketenangan dan rasa lapang dapat tercapai dan rasa lelah serta ser ta kepenatan dapat hilang”.

58

DAFTAR PUSTAKA

Guyton AC, Hall JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Penterjemah: Irawati, Ramadani D, Indriyani F. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2006. Hal : 433 Potter & Perry, 2009 Patlak, M. 2005. Your Guide to Healthy Sleep. U. S. Department of Health and Human Services. http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/sleep/healthy_ sleep.pdf. Japardi, iskandar. Gangguan Tidur. 2012 Fakultas Kedokteran Bagian Bedah Universitas Sumatera Utara  Nurmiati Amir.2015. Gangguan Tidur pada Lanjut Usia

Diagnosis dan

Penatalaksanaan. Bagian Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr Cipto Mangunkusumo, Mangunkusumo, Jakarta dr. Iskandar Japardi. 2012. Gangguan Tidur. Bagian Bedah : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Hal 1-3

Kaplan, H.I, Sadock BJ. 2010. Kaplan dan Sadock Sinopsis Psikiatri. Ed: Wiguna, I Made. Tangerang: Bina Rupa Aksara Publisher

Tomb, David A. 2004. Buku Saku Psikiatri Ed 6. Jakarta: EGC

Maslim, Rusdi. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas

Satya, Widyadhari Rara. 2017.  Hubungan Gangguan Tidur dengan Daya  Konsentrasi pada Mahasiswa FK USU . Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan. Hal.13-15.

59

Kamelia, Lina. dkk. 2013.  Jurnal: Nyeri Nyer i Kepala dan Gangguan Tidur Vol.44  No.2.   No.2.  Bagian SMF Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Denpasar Bali. Hal.101-104. Willy F. Maramis. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. dr. Rusdi Maslim, Diagnosis Gangguan Jiwa. PPDGJ-III Farmakologi Dasar Dan Klinik Edisi VI, Katzung W.F

Maramis.2009.Catatan

Ilmu

Kedokteran

Jiwa.Surabaya:

Penerbit

Airlangga University Press Kaplan, Sadock, 1997 Synopsis of Psychiatry. Ed7th. Binarupa Aksara, Jakarta Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Jiwa. 2015. Gangguan Skizoafektif . Kementerian

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

HK.02.02/MENKES/73/2015. HK.02.02/MENKES/73/2015. Hal.31-35. Kartikadewi, A. Suprihatini. 2015.  Buku Ajar Sistem Neurobehaviour (Psikiatri). (Psikiatri). Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang. Hal.48-51. Harold. Kaplan, M.D, et al. Synopsis psikiatri. Ilmu pengetahuan perilaku  psikiatri klinis. Maslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi Ketiga. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya: 2007. Hal. 23-41. Aries Dirgayunita.  Depresi: Ciri, Penyebab Dan Penangannya. Penangannya. Vol.1 No.1 Juni 2016. Sekolah Tinggi Agama Islam Muhammadiyah Probolinggo. Journal An-Nafs: Kajian Dan Penelitian Psikologi

60

Rosani Selti, Hervita Diatri. 2014. Gangguan suasana perasaan. perasaan . Kapita Selekta Kedokteran. Ed. 4. Jakarta: Media Aesculapius, Jilid 2. Halaman 914915 Marsasina, Arhatya. 2016. Gambaran Dan Hubungan Tingkat Depresi  Dengan Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pada Pasien Rawat Jalan  Puskesmas.   Puskesmas.  Laporan Hasil Karya Tulis Ilmiah. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Hal 20-24. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Jiwa. 2015.  Episode Depresi. Keputusan

Menteri

Kesehatan

Hk.02.02/Menkes/73/2015. Hk.02.02/Menkes/73/20 15. Hal 41-43

61

Republik

Indonesia

Nomor