LAPORAN KASUS OK ANESTESI SPINAL PADA KASUS UROLITHIASIS BILATERAL
Kepaniteraan Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Anestesi RST Dr. Sud!n! Tingkat II "agelang
Disusun Ole# $ E%a Tami Handari &'()((&&&*
Pem+im+ing $ Letk!l ,K" dr. Suparn!-Sp.An
KEPANITERAAN KLINIK BAIAN IL"U ANESTESI /AKULTAS KEDOKTERAN UNI0ERSITAS PE"BANUNAN NASIONAL 10ETERAN 1 2AKARTA
LE"BAR PENESAHAN
LAPORAN KASUS OK "ANA2E"EN ANESTESI SPINAL PADA KASUS UROLITHIASIS BILATERAL
Telah Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal :
Disusun Ole# $ E%a Tami Handari &'()((&&&*
"agelang- Desem+er ()&3 Pem+im+ing $
Letk!l ,K" dr. Suparn!-Sp.An
Desember 2015
BAB I LAPORAN KASUS &. IDENTIT IDENTITAS AS PASIEN PASIEN
Nama Jenis kelamin Umur !lamat Diag Diagn$ n$si siss &re &re 'p Tindakan 'p Tanggal Tanggal ,asuk Tanggal 'perasi N$mer , uang
: Tn. DJ : Laki- laki : 5 tahun : Taman "andi mutiara timur# N$ 5%% semarang : (ar (aruu ure urete terr dis dista tall de) de)tr traa mul multi tipe pell : ureter$ren$s*$p+ : 02 Desember 21015 : 0 Desember 2015 : 1212 : /deleis
(. SO SOAP AP SUB2EK
U
: N+eri N+eri pinggang pinggang kiri sejak bulan 3ebelum 3ebelum ,asuk umah umah
3akit &3 &3
: % bula bulann 3, 3,3 3 $s seri sering ng mera merasa sa pega pegall-pe pega gall di ping pingga gang ng
belakang# terutama pinggang sebelah kiri. 's mengaku membeli $bat
tradisi$nal *ina untuk mengatasi pegal-pegal tersebut. bulan bulan 3,3 3,3 $s mera merasa sa sakit sakit +ang +ang hebat hebat dan hila hilang ng timbu timbull di pingga pinggang ng belakang kiri. 3akit dirasa tiba-tiba# tidak dipengaruhi $leh akti4itas maupun perubahan p$sisi tubuh# sakit dirasa sangat hebat sehingga $s sampai tidak bisa bangun. etika sakit dirasa $s merasa mual namun tidak muntah atau kembung# ken*ing menjadi sedikit-sedikit dan kemaluan dirasakan panas. emudian $s pergi beberapa kali ke klinik dan mendapat $bat namun sakit tetap tidak hilang. esulitan ken*ing# rekuensi ken*ing +ang meningkat# sakit saat ken*ing# ken*ing tidak lan*ar# dan adan+a darah atau pasir dalam air air ken* ken*in ingg disa disang ngka kall $leh $leh $s. $s. 's tida tidakk meras merasaka akann kesu kesuli lita tann (!( (!( dan dan
demam.. 2 bulan bulan 3,3 3,3 $s memeri memeriks ksak akan an diri diri ke 3UD 3UD Dr ariad ariadii dan didiag didiagn$ n$si siss batu saluran ken*ing. emudian selama 2 bulan sampai sebelum masuk rumah sakit $s ber$bat jalan# mengk$nsumsi $bat dari d$kter dan keluhan dirasa dirasakan kan berkur berkurang ang drasti drastis. s. 's han+a han+a sediki sedikitt merasa merasakan kan pegal-p pegal-pega egall di punggung belakang belakang kiri.
ia+at pen+akit hati ia+at alergi ia+at kejang ia+at pen+akit serupa &' &
: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (elum pernah di$bati sebelumn+a : ia+at adan+a keluhan +ang sama pada keluarga di sangkal. D, 678 ibu pasien# (atu saluran kemih 678 a+ah
pasien &.3'3 : 's bekerja sebagai &N3. 's selalu bekerja duduk di depan *$mputer dan terkadang sampaipada malam hari sehingga untuk mengatasi ngantuk setiap hari $s mengk$nsumsi minuman supplemen seperti kratindaeng# e)tra j$ss# kuku bima# dan 4atig$n dan jarang mengk$nsusmsi air putih. 3elain itu jg setiap pagi pasien rutin
mengk$nsumsi k$pi 1 *angkir selama tahun $s juga mengk$nsumsi $bat pelangsing tradisi$nal
dari *ina. &$la makan teratur kali sehari dengan nasi lengkap dengan lauk pauk# suka mengk$nsumsi makanan bersantan dan daging-dagingan
jarang mengk$nsumsi sa+ur. ia+at $lahraga 1)seminggu ia+at mer$k$k 678 2 batang sehari sejak 10 tahun +ang lalu
OB2EK
(( ,T
: 112 kg : %. ; 6'bese grade 8
T(
: 19 *m
(reath • • • • • • • • •
: 20 )< menit &ulm$ :3D. =es 7<7 # h -<- # >h -< Teeth : gigi belakang b$l$ng -# gigi palsu 6-8 T$ngue : dbn T$nsil : T1- T1 ,allampati Test : ,allampati &embukaan mulut sebesar jari Trakea dalam p$sisi lurus# dbn Tir$id : tidak teraba pembesaran# N+eri tekan 6-8
(l$$d •
i. ?ipertensi 6-8
•
?asil Lab : &!!,/T/
?!3L
NL! N',!L
>("
11.0
%.0 C 12.0
("
5.0
%.00 C ;.20
?B(
1%.%
11.0 C 19.0
?"T
%.%
5.0 C 55.0
,"=
@5.2
@0.0 C 100.0
,"?
2@.
2;.0 C %.0
,"?"
.2
1.0 C 5.0
D>
1.0
10.0 C 1;.0
<
290
150 C %00
,&=
9.%
9.0 C 11.0
&"T
0.20
0.20 C 0.50
&D>
15.2
10.0
Bluk$sa
15@mg
90.0-115
!sam urat
.5 mg
;00-@200
(rain • • • •
B"3 : 15 /% =5 ,; . kesadaran "$mp$s mentis# tampak sakit sedang &using 6-8# ,untah 6-8 ia+at Trauma 6-8 ia+at !lergi 6-8
(ladder • •
(! 678 arna kuning jernih# n+eri saat (! 6-8# 4$lume urin "$st$-4ertebrae angle < "=! o nspeksi : tidak tampak adan+a massa o (all$tement : 6- <-8 o N+eri ketuk: 67<78 o N+eri tekan: 6-<-8
• • •
Lien : Tidak teraba !bd$men supel# timpani# n+eri tekan 6-8 ia+at Bastritis 6-8
($ne •
/kstremitas atas • • • • • • • •
•
Ukuran : &r$p$rsi$nal De$rmitas :6-<-8 3imetris Trem$r : 6 - < - 8 't$t n$rm$tr$i N+eri :6-<-8 /dema :6-<-8 Berak in4$lunter 6 - < - 8
/kstremitas baah • Ukuran : &r$p$rsi$nal • De$rmitas :6-<-8 • 3imetris • Trem$r :6-<-8 • 't$t n$rm$tr$i • N+eri :6-<-8 • Berak in4$lunter 6 - < - 8 ekuatan $t$t 5555 5555 5555 5555
ASSAS"ENT • Ur$litiasis bilateral
PLANNIN • Ureter$ren$s*$p+ dengan spinal anastesi bl$*k 4. PERSIAPAN o Persiapan Pasien •
n$rmed *$nsent
•
&asien puasa ;-@ jam pre $perasi
•
nus L 20 tts
o
Persiapan Alat
,esin anestesi
•
-
STATI,S $
S : Scope 3tet$sk$p# Laring$sk$p T : Tubes&ipa trakea. &ilih sesuai usia. UsiaE5 tahun tanpa bal$n 6cuffed 8 dan A5 tahun dengan bal$n 6cuffed 8. A : Airway &ipa mulut-aring 6Buedel# orotracheal airway8 atau
pipa
• • •
o
-
T I , S
hidung-aring 6naso-tracheal airway 8 : Tape plester : Introducer mandrain atau stilet : Connector pen+ambung pipa dan peralatan anesthesia : Suction
!lat
'bat-$batan +ang disiapkan: !nestesi inhalasi F gas Nitr$us ')ide ?al$tane s$lurane 3e4$lurane !nestesi intra4en$us
&r$p$$l 200 mg<20 ** dalam !mpul
etamin 100 mg<** =ial
,idaG$lam 5 mg<5** !mpul
'pi$id
etamin 100 mg< ** 4ial
ðidin ?"l100 mg< 2** !mpul
Hentan+l 0#05 mg<** !mpul
!nestesi l$kal
Lid$*ain 2 I (upi4a*aine 0#5 I !mpul
et$r$la* ;0 mg<2** !mpul
Lain-lain
'ndan*entr$ne % mg
3u**inil "h$lin 200 mg<10 ** =ial
/edrin ?"l 50mg<** !mpul
'ndan*entr$ne % mg<2** !mpul
!min$ilin 2% mg<** !mpul
De)ametas$n 5 mg<** !mpul
Ne$stigmin 0#5 mg<** !mpul
Diphenhidramin 5 mg<** !mpul
!drenalin 1 mg<** !mpul
3ulas atr$pine 0#25 mg<** !mpul
'. PELAKSANAAN
1. -
&re-!nastesi &emeriksaan persetujuan $perasi &emeriksaan tanda 4ital &emeriksaan alat dan $bat anestesi &emeriksaan = line
'bat- $batan +ang digunakan : a. &remedikasi : 'ndansetr$n % mg b. nduksi : (upi4a*aine ?"l % ml *. ,aintenan*e : '2 2 liter
men+alakann m$nit$r &ukul 12.%0 dilakukan anestesi se*ara spinal dengan pr$sedur : o &asien diminta untuk duduk# dengan punggung tegak tetapi $t$tn+a jangan dik$ntraksikan# kepala ditundukkan# kedua
o
tangan memegang lutut ,elakukan identiikasi p$sisi interspa*e L-L% ,elakukan disineksi l$kal dan melakukan anestesi pada
o
daerah tusukan dan diperluas Dengan menggunakan jarum B 29 3<3! +ang menembus
o
hingga ruang subara*hn$id
o
-
&asien lalu dip$sisikan kembali p$sisi tidur# pasang kanul '2
L
,asalah ,asalah medis 3 : n+eri pada pinggang kanan dan kiri ' : n+eri ketuk "=! 67<78# (N' : ur$lithiasis bilateral ! : ur$lithiasis bilateral & : Ureter$ren$s*$p+ ,asalah bedah Tidak terdapat masalah dalam pembedahan ,asalah anastesi Terdapat indikasi anastesi regi$nal 6spinal8# tidak terdapat k$ntraindikasi anastesi spinal
!lur m$nit$ring anastesi
Jam
Tensi
Nadi
12.0
15<9@
5@
12.5
15<9@
3p'2 6I8
&asien masuk ke ruang $perasi
Telah terpasang =HD !sering 500
5
** 20 tpm# premedikasi
12.%0
110<;5
eterangan
$ndansentr$n % mg nduksi dengan bupi4a*ain % mL# dengan sebelumn+a diberi lid$*ain
5
terlebih dahulu. &emasangan kanul nasal 2L
12.%5
11<;5
5
'perasi dimulai
12.50
121<;%
59
&emberian $ndansetr$n % mg &elaksanaan $perasi
12.55
121<;2
5
1.10
12@<;5
;0
'perasi selesai# pasien
1.15
129<;@
;0
dipindahkan ke ruang recovery room
3. RE,O0ER5 ROO"
/4aluasi ruang pemulihan - &asien masuk re*$4er+ r$$m pukul 1.20 - &ukul 1.%5 pasien stabil# masuk ke bangsal edeleiss
&ukul
Tekanan darah
Nadi
eterangan
1.20
120< 90
@%
22
1.25 1.0
120<@0 10< @2
@@ @@
2 21
m$nit$ring tanda 4ital ,$nit$ring tanda 4ital ,$nit$ring tanda 4ital
1.5
121< 9
@5
1
,$nit$ring tanda 4ital.
1.%0
12<@
@2
1;
1.%5
125<@0
@@
1
,$nit$ring tanda 4ital. ,$nit$ring tanda 4ital. !ldrete s*$re
'2 2
riteria pemindahan pasien berdasarkan !ldrette 3*$re : P!int "!t!rik
Respirasi
Nilai
% ekstermitas
2
2 ekstremitas
1
-
0
3p$ntan7batuk
2
Naas kurang
1
-
0
Pada Pasien
Kesadaran
Kulit
A50I
0
3adar penuh
2
etika dipanggil
1
-
0
emerahan
2
&u*at
1
3ian$sis
0
T!tal
i.
nstruksi pas*a anestesi a. aat pasien p$sisi terlentang b. ,$nit$r *airan dan 4ital sign.
"airan &asien sudah tidak makan dan minum K @ jam# namun sudah di pelihara kekurangan *airann+a dengan memberikan *airan inus selama di bangsal Untuk kebutuhan selama $perasi berlangsung: (( 112 kg a. ,aintenan*e % ) 10 kg %0 ** 2 ) 10 kg 20 ** 1 ) 2 kg 2 ** t$tal 152 **< jam b. 3tress $perasi ; **
BAB II TIN2AUAN PUSTAKA
UROLITHIASIS II.&.&. DE/INISI
(atu saluran ken*ing merupakan keadaan pat$l$gis karena adan+a massa keras berbentuk seperti batu +ang terbentuk di sepanjang saluran ken*ing dan dapat men+ebabkan n+eri# perdarahan atau ineksi pada saluran ken*ing. Terbentukn+a batu disebabkan karena air kemih kekurangan materi-materi +ang dapat menghambat terbentukn+a batu. (atu saluran ken*ing dapat terbentuk karena adan+a peningkatan kalsium# $ksalat# atau asam urat dalam air ken*ing serta kurangn+a bahan-bahan seperti sitrat# magnesium# pir$$sat +ang dapat menghambat pembentukan batu# kurangn+a pr$duksi air seni# ineksi saluran ken*ing# gangguan aliran air ken*ingdan keadaan-keadaan lain +ang masih belum terungkap
imunitas tertekan# Gat-Gat itu mengkristal dan kristal ini bisa menumpuk# akhirn+a membentuk Gat +ang *ukup besar untuk men+umbat aliran urin.
II.&.(. ETIOLOI
Terbentukn+a batu saluran kemih diduga ada hubungann+a dengan gangguan aliran urin# gangguan metab$lik# ineksi saluran kemih# dehidrasi dan keadaankeadaan lain +ang idi$patik. 3e*ara epidemi$l$gis terdapat beberapa akt$r +ang mempermudah terjadin+a batu saluran kemih pada sese$rang. Hakt$r- akt$r tersebut antara lain : !. Hakt$r ntrinsik : a8 ?erediter 6keturunan8 b8 Umur :sering dijumpai pada usia 0-50 tahun. *8 Jenis elamin :lebih sering pada laki-laki dibandingkan perempuan. (. Hakt$r /kstrinsik : a8 Be$grais : pada beberapa daerah menunjukan angka kejadian batu saluran kemih +ang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah st$ne belt 6sabuk batu8# sedangkan daerah batu di !rika 3elatan hampir tidak dijumpai pen+akit batu saluran kemih. b8 klim dan temperatur *8 !supan air : kurangn+a asupan air dan tinggin+a kadar mineral kalsium pada air +ang dik$nsumsi# dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. d8 Diet : Diet ban+ak purin# $ksalat dan kalsium mempermudah terjadin+a
3umber lain juga mengatakan baha terbentukn+a batu bisa terjadi karena air kemih jenuh dengan garam-garam +ang dapat membentuk batu atau karena air kemih kekurangan penghambat pembentukan batu +ang n$rmal. 3ekitar @0I batu terdiri dari kalsium# sisan+a mengandung berbagai bahan# termasuk asam urat# sistin dan mineral stru4it. (atu stru4it 6*ampuran dari magnesium# am$nium dan $sat8 juga disebut Mbatu ineksiM karena batu ini han+a terbentuk di dalam air kemih +ang terineksi. Ukuran batu ber4ariasi# mulai dari +ang tidak dapat dilihat dengan mata telanjang sampai +ang sebesar 2#5 sentimeter atau lebih. (atu +ang besar disebut Mkalkulus stagh$rnM. (atu ini bisa mengisi hampir keseluruhan pel4is renalis dan kalises renalis. &en+ebab dari renal *al*uli adalah idi$patik akan tetapi ada akt$r-akt$r predisp$sisi dan +ang utama adalah UT 6Urinar+ Tra*t ne*ti$n8. neksi ini akan meningkatkan timbuln+a Gat-Gat $rganik. at-Gat ini dikelilingi $leh mineral-mineral +ang mengendap. &engendapan mineral-mineral ini akan meningkatkan alkalinitas urin dan mengakibatkan pengendapan *alsium p$sphat dan magnesium-am$nium p$sphat. 3tasis urin juga dapat menimbulkan pengendapan Gat-Gat $rganik dan mineral-mineral. Dehidrasi juga merupakan a*t$r resik$ terpenting dari terbentukn+a batu ginjal. Hakt$r-akt$r lain +ang dikaitkan dengan pembentukan batu adalah sebagai berikut : !. &emakan !ntasid dalam jangka panjang (. Terlalu ban+ak 4itamin D#dan *alsium *arb$nate Te!ri Pr!ses Pem+entukan Batu Saluran Kemi#
!. 3e*ara te$ritis batu dapat terbentuk diseluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat +ang sering mengalami hambatan aliran urine 6stasis urin8# +aitu pada s+stem kalises ginjal atau buli-buli. !dan+a kelainan baaan pada pel4ikali*es 6sten$sis ureter$-pel4is8# di4ertikel# $bstruksi inra4esika kr$nis seperti pada h+perplasia pr$stat benigna# striktura dan buli-buli neur$genik merupakan keadaan-keadaan +ang memudahkan terjadin+a pembentukan batu. (. (atu terdiri atas kristal-kristal +ang tersusun $leh bahan-bahan $rganik maupun an$rganik +ang terdapat dalam urine. ristal-kristal ini tetap dalam keadaan metastable
bahan lain sehingga menjadi kristal +ang agak besar# tapi agregat kristal ini masih rapuh dan belum *ukup mampu membuat buntu atau sumbatan saluran kemih. D. !gregat kristal menempel pada epitel saluran kemih atau membentuk retensi kristal# dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu +ang *ukup besar untuk men+umbat saluran kemih. /. $ndisi metastable dipngaruhi $leh suhu# &? larutan# adan+a k$l$id didalam urine# k$nsentrasi s$lute dalam urine# laju aliran urine# atau adan+a k$rpus alienum di dalam saluran kemih +ang bertindak sebagai inti batu. H. Lebih dari @0I batu saluran kemih terdiri atas batu *alsium# meskipun pat$genesis pembentukan batu hampir sama#tetapi suasana di dalam saluran kemih +ang memungkinkan terbentukn+a jenis batu itu tidak sama# misal batu asam urat mudah terbentuk dalam suasana asam#sedangkan batu magnesium amm$nium $sat terbentuk karena urine bersiat basa.
/akt!r Peng#am+at Ter+entukn6a Batu$
a. $n ,agnesium 6,g8# karena jika berikatan dengan $ksalat maka akan membentuk garam magnesium $ksalat sehingga jumlah $ksalat +ang akan berikatan dengan kalsium 6"a8 untuk membentuk kalsium $ksalat menurun. b. 3itrat# jika berikatan dengan i$n kalsium maka akan membentuk garam kalsium sitrat sehingga mengurangi jumlah kalsium +ang berikatan dengan $ksalat ataupun $sat berkurang# sehingga ristal kalsium $ksalat atau kalsium $sat jumlahnn+a berkurang. *. (eberapa jenis pr$tein atau sen+aa $rgani* mampu bertindak sebagai inhibit$r dengan menghambat pertumbuhan ristal# menghambat aggregasi ristal dan menghambat retensi ristal# antara lain glik$samin$glikan 6B!B8# pr$tein Tamm ?$rsall 6T?&8 atau Ur$muk$id# ner$kalsin# dan $ste$p$ntin. Deisiensi Gat-Gat +ang berungsi sebagai inhibit$r batu merupakan salah satu a*t$r pen+ebab timbuln+a batu saluran kemih. PENINGK ATAN Resiko
em
Masukan Vit C
Pem+agian 2enis Batu
!. (erdasarkan siat materi pen+usunn+a : a8 !n 'rganik 3t$ne 6 &h basa 8#*$nt$h "a $ksalat# "a $sat# magnesium $sat# garam triple $sat. b8 'rganik 3t$ne 6 &h !sam8# *$nt$h uri* a*id dan *+stin. (. 3e*ara adi$l$gis : a8 (atu adi$ 'paOue atau n+ata : umumn+a adalah an$rganik st$ne b8 (atu adi$ lu*ent atau tidak n+ata# bersiat $rgani* dan asam. *8 (atu $rganik *ampuran kalsium ". (erdasarkan arna batu : a8 >arna sangat gelap dan ukuran ke*il#e) : *al*ium $ksalat b8 >arna putih# besar#dan halus e): *al*ium $sat *8 >arna *$klat# ke*il dan halus e) :"a urat
Lebih dari @0I batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium# baik +ang
magnesium amm$nium $sat 6batu ineksi8# batu )anth+n# batu sistein dan batu jenis lainn+a. 5
3ebagian besar penderita batu kalsium mengalami hiperkalsiuria# dimana kadar kalsium di dalam air kemih sangat tinggi. 'bat diureti thia!id 6misaln+a trichlormeta!id 8 akan mengurangi pembentukan batu +ang baru. 5
1. Dianjurkan untuk minum ban+ak air putih 6@-10 gelas
kera*unan 4itamin D# asidosis tubulus renalis
atau kanker . &ada kasus ini sebaikn+a dilakukan peng$batan terhadap pen+akit pen+akit tersebut.5
•
/akt!r teradin6a +atu kalsium 3 •
Hiperkalsiuri
6kalsium di dalam urine lebih besar dan 250-00
mg<2% jam8 •
?iperkalsiuri abs$bti
•
?iperkalsiuri renal
•
?iperkalsiuri res$rpti
•
teh# k$pi instan# minuman .s$t drink# k$k$a# arbei# jeruk sitrun# dan sa+uran berarna hijau terutama ba+am
•
Hiperurik!suri adalah kadar asam urat di dalarn urine +ang melebihi
@50 mg<2% jam •
3umber asam urat di dalam urine berasal dari makanan +ang mengandung ban+ak purin
•
Hip!sitraturi •
pen+akit asid$sis tubuli ginjal atau renal tubular a*id$sis# sindr$m malabs$bsi# atau pemakaian diuretik g$l$ngan thiaGide dalam jangka aktu lama
•
Hip!magnesiuri
4. Batu Stru%it 7+atu in=eksi <
(atu stru4it# disebut juga batu ineksi# karena terbentukn+a batu ini disebabkan $leh adan+a ineksi saluran kemih. (atu dapat tumbuh menjadi lebih besar membentuk batu stagh$rn dan mengisi seluruh pel4is dan kaliks ginjal. uman pen+ebab ineksi ini adalah g$l$ngan kuman peme*ah urea atau urea splitter +ang dapat menghasilkan enGim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidr$lisis urea menjadi am$niak# seperti pada reaksi: "'6N?2827?2'2N?7"'2.1 3ekitar 95I kasus batu stagh$rn# didapatkan k$mp$sisi batun+a adalah matriks stru4it-karb$nat-apatit atau disebut juga batu stru4it atau batu triple phosphate#
batu $sat# batu ineksi# atau batu urease# alaupun dapat
pula terbentuk dari *ampuran antara kalsium $ksalat dan kalsium $sat.1
3uasana basa ini +ang memudahkan garam-garam magnesium# amm$nium# $sat dan karb$nat membentuk batu magnesium am$niun $sat 6,!&8 atau 6,g N?%&'%.?2'8 dan karb$nat apatit 6"a 10P&'%Q;"'. arena terdiri atas kati$n "a 77 ,g 77 dan N?%78 batu jenis ini dikenal dengan nama batu triple-phosphate" uman-kuman +ang termasuk peme*ah urea diantaran+a adalah #roteus spp$ %lebsiella$ Serratia$ &nterobacter$ #seudomonas#
dan Stafiloous" ,eskipun &"coli ban+ak men+ebabkan
ineksi saluran kemih# namun kuman ini bukan termasuk bakteri peme*ah urea.1 '. Batu Urat 7Batu asam urat merupakan 39&); dari seluru# +atu saluran kemi#<
Dianjurkan untuk mengurangi asupan daging# ikan dan unggas# karena makanan tersebut men+ebabkan meningkatn+a kadar asam urat di dalam air kemih. Untuk mengurangi pembentukan asam urat bisa diberikan allopurinol .
(atu asam urat terbentuk jika keasaman air kemih bertambah#
karena itu untuk men*iptakan suasana air kemih +ang alkalis 6basa8# bisa diberikan kalium sitrat. Dan sangat dianjurkan untuk ban+ak minum air putih. •
Hakt$r +ang men+ebabkan terbentukn+a batu asam urat adalah
•
Urine +ang terlau asam 6p? urine E; 8
•
=$lume urine +ang jumlahn+a sedikit 6E2 liter
:
dehidrasi •
?iperurik$suri.
Terbentukn+a batu bisa terjadi karena air kemih jenuh dengan garamgaram +ang dapat membentuk batu atau karena air kemih kekurangan penghambat pembentukan batu +ang n$rmal. 3ekitar @0I batu terdiri dari kalsium# sisan+a mengandung berbagai bahan# termasuk asam urat# sistin dan mineral stru4it. (atu stru4it 6*ampuran dari ma'nesium# amonium dan fosfat 8 juga disebut batu infesi karena batu ini han+a terbentuk di dalam air kemih +ang terineksi
Ukuran batu
sta'horn. (atu ini bisa mengisi hampir keseluruhan pelvis renalis dan alises renalis.
II.&.4 Epidemi!l!gi
&enelitian epidemi$l$gik memberikan kesan seakan-akan pen+akit batu mempun+ai hubungan dengan tingkat kesejahteraan mas+arakat dan berubah sesuai dengan perkembangan kehidupan suatu bangsa. (erdasarkan pembandingan data pen+akit batu saluran kemih di berbagai negara# dapat disimpulkan baha di negara +ang mulai berkembang terdapat ban+ak batu saluran kemih bagian baah# terutama terdapat di kalangan anak. Di negara +ang sedang berkembang# insidensi batu saluran kemih relati rendah# baik dari batu saluran kemih bagian baah maupun batu saluran kemih bagian atas. Di negara +ang telah berkembang# terdapat ban+ak batu saluran kemih bagian atas# terutama di kalangan $rang deasa. &ada suku bangsa tertentu# pen+akit batu saluran kemih sangat jarang# misaln+a suku bangsa (antu di !rika 3elatan. 3atu dari 20 $rang menderita batu ginjal. &ria:anita :1. &un*ak kejadian di usia 0-;0 tahun atau 20-% tahun. &re4alensi di U3! sekitar 12I untuk pria dan 9I untuk anita. (atu stru4ite lebih sering ditemukan pada anita daripada pria. %
INSIDENSI UROLITIASIS
PE!BENTUK BATU
In"ia USA
#a$an
UK %al&ium O'alate !urni
()*+
%al&ium O'alate ber&am$ur
+-*. /*.
.*/
.
01*(
+0
+-*. +0*.
21*2 Phos$hate !a3nesium Ammonium 2*-
II.&.'. TANDA DAN E2ALA
(atu pada kaliks ginjal memberikan rada n+eri ringan sampai berat karena distensi dari kapsul ginjal. (egitu juga baru pada pel4is renalis# dapat bermaniestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumn+a gejala batu saluran kemih merupakan akibat $bstruksi aliran kemih dan ineksi. eluhan +ang disampaikan $leh pasien tergantung pada p$sisi atau letak batu# besar batu# dan pen+ulit +ang telah terjadi.% eluhan +ang paling dirasakan $leh pasien adalah n+eri pada pinggang. N+eri ini mungkin bisa merupakan n+eri k$lik ataupun bukan k$lik. N+eri k$lik terjadi karena akti4itas peristaltik $t$t p$l$s sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. &eningkatan peristaltik itu men+ebabkan tekanan intraluminaln+a meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal sara +ang memberikan sensasi n+eri. N+eri ini disebabkan $leh karena adan+a batu +ang men+umbat saluran kemih# biasan+a pada pertemuan pel4is ren dengan ureter 6ureter$pel4i* jun*ti$n8# dan ureter. N+eri bersiat tajam dan epis$dik di daerah pinggang 6lank8 +ang sering menjalar ke perut# atau lipat paha# bahkan pada batu ureter distal sering ke kemaluan. ,ual dan muntah sering men+ertai keadaan ini.% N+eri n$n k$lik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidr$ner$sis atau ineksi pada ginjal. &ada pemeriksaan isik mungkin didapatkan n+eri ket$k pada daerah k$st$-4ertebra# teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidr$ner$sis# terlihat tanda-tanda gagal ginjal# retensi urine# dan jika disertai ineksi didapatkan demam-menggigil.% (atu# terutama +ang ke*il# bisa tidak menimbulkan gejala. (atu di dalam kandung kemih bisa men+ebabkan n+eri di perut bagian baah. (atu +ang men+umbat ureter# pel4is renalis maupun tubulus renalis bisa men+ebabkan n+eri punggung atau k$lik renalis 6n+eri k$lik +ang hebat8. % $lik renalis ditandai dengan n+eri hebat +ang hilang-timbul# biasan+a di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang# +ang menjalar ke daerah kemaluan dan paha sebelah dalam. Bejala lainn+a adalah mual
kemih. kemih. &ender &enderita ita mungk mungkin in menjadi menjadi sering sering berkem berkemih# ih# teruta terutama ma ketika ketika batu batu meleati ureter.% (atu bisa men+ebabkan ineksi saluran kemih. Jika batu men+umbat aliran kemih# bakteri akan terperangkap di dalam air kemih +ang terkumpul diatas pen+umbatan# sehingga terjadilah ineksi. % Jika pen+umbatan ini berlangsung lama# air kemih akan mengalir balik ke saluran di dalam ginjal# men+ebabkan penekanan +ang akan mengge menggelem lembun bungka gkann ginjal ginjal 6hidr$ 6hidr$ne ner$s r$sis8 is8 dan pada pada akhirn akhirn+a +a bisa bisa terjadi terjadi kerusakan ginjal. % II.&.3. PATO/ISIOLOI PATO/ISIOLOI
3e*ara te$ritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat +ang sering mengalami hambatan aliran urine 6stasis urine8# +aitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. !dan+a kelainan baaan pada pel4ikalises 6sten$sis ureter$-pel4is8# di4ertikel# $bstruksi inra4esika kr$n kr$nis is sepe seperti rti pada pada h+pe h+perp rpla lasi siaa pr$s pr$sta tatt beni benign gna# a# stik stiktu tura ra## dan dan buli buli-bu -buli li neur neur$g $gen enik ik meru merupa pakan kan kead keadaan aan-ke -kead adaan aan +ang +ang memu memuda dahk hkan an terja terjadi din+ n+aa pembentukan batu.9 (atu (atu terdiri terdiri atas atas krista kristal-k l-kris ristal tal +ang +ang tersus tersusun un $leh $leh bahanbahan-bah bahan an $rganik maupun an$rganik +ang terlarut dalam urine. ristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable 6tetap terlarut8 dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu +ang men+ebabkan terjadin+a presipitasi kristal. ristal ristal-kri -krista stall +ang +ang saling saling mengad mengadaka akann presip presipita itasi si memben membentuk tuk inti inti batu batu 6nukleasi8 +ang kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik bahan bahan lain sehingga menjadi kristal +ang lebih besar. besar.9 ,eskipun ukurann+a *ukup besar# agregat kristal masih rapuh dan belum *ukup mampu membuntu saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih 6membentuk retensi kristal8# dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu +ang *ukup besar untuk men+umbat saluran kemih. $ndisi metastabel dipengaruhi $leh suhu# p? larutan# adan+a k$l$ k$l$id id di dalam alam urin rine# laju laju alira alirann urin urinee di dala dalam m salu saluran ran
kemih# atau adan+a k$rpus alienum di dalam saluran kemih +ang bertindak sebagai inti batu. 9 (eberapa akt$r +ang dapat mempengaruhi terbentukn+a renal kalkuli seperti : 5 !. ?iperp ?iperpara aratir$ tir$idi idisme sme (. !sid$s !sid$sis is tubula tubularr rena renall ". ,ali ,aliggnan nansi D. &en+akit &en+akit granul$mat granul$mat$sa $sa 6 sar*$id$sis#t sar*$id$sis#tuber*u uber*ul$sis l$sis88 /. ,asuka ,asukann 4itami 4itaminn D +ang +ang berle berlebih bihan an H. ,asuk ,asukan an sus susuu dan dan alk alkal alii B. &en+akit &en+akit miel$pr$lie miel$pr$lierati rati 6 leukaemia# p$lisitem p$lisitemia# ia# miel$ma miel$ma multiple8. 3erta akt$r presipitasi presipitasi seperti: seperti: ga+a hidup# intake *airan kurang# retensi urine# k$nsumsi 4itamin " d$sis tinggi# imm$bilisasi# dll. 3emua k$ndisi diatas akan mempengaruhi keadaan metastabel dari Gat-Gat +ang terlarut dalam urine# dimana dimana keadaa keadaann metast metastabe abell ini sangat sangat berkai berkaitan tan dengan dengan &h laruta larutan# n# suhu# suhu# k$nsentrasi s$lut dalam urine# dan laju aliran urine +ang jika tidak seimbang maka maka akan akan menim menimbu bulk lkan an pemb pemben entu tuka kann kris krista tal-k l-kris rista tall urin urinee +ang +ang lama lama-kelamaan akan membesar dan menimbulkan $bstruksi traktus urinarius dan menimbulkan gejala seperti n+eri k$st$4ertebral dan gejala lain tergantung daerah daerah batu batu terben terbentuk tuk.. !pabi !pabila la sebagi sebagian an dari dari tra*tu tra*tuss urinar urinarius ius mengal mengalami ami $bst $bstru rukksi# si# urin urinee akan akan terk terkum umpu pull dib dibagia agiann atas atas dari ari $bst $bstru rukksi dan dan mengakibatkan dilasi pada bagian itu. ; 't$t-$t$t pada bagian +ang kena berk$ntraksi untuk mend$r$ng urine untuk meleati $bstruksi. !pabila $bstruksin+a partial# dilatasi akan timbul dengan pelan tanpa gangguan ungsi. !pabila $bstruksin+a memberat# tekanan pada dinding ureter akan meningkat dan mengakibatkan dilatasi pada ureter 6h+dr$ureter8. =$lume urine +ang terkumpul meningkat dan menekan pel4is dari ginjal dengan akibat pel4is ginjal berdilasi 6h+dr$phr$sis8. &enambahan tekanan ini tidak berhenti pada pel4is saja tetapi bisa sampai ke jaringan jaringan ginjal +ang kemudian men+ebabkan men+ebabkan kegagalan renal. 9#@ 'bstruksi juga bisa mengakibatkan stagnansi urine. Urine +ang stragnant ini ini bisa bisa bisa bisa menj menjad adii temp tempat at untu untukk perk perkem emba bang ngan an bakt bakter erii dan dan ine ineks ksi.i. 'bstruksi pada tra*tus urinarius baah dapat men+ebabkan distensi bladder. neksi bisa timbul dan pembentukan batu. @
&eni &ening ngka katan tan teka tekana nann pada pada jarin jaringa gann-jar jarin inga gann ginj ginjal al dapa dapatt men+ men+eba ebabk bkan an is*hemia pada renal *$rte) dan medula dan dan dilatasi tabula-tabula renal. 3tatis urine pada pel4is ginjal bisa men+ebabkan ineksi dan pembentukan batu# +ang bisa menambah kerusakan pada ginjal. Binjal +ang sehat bisa mengadakan k$npensasi# akan tetapi apabila $bstruksi diperbaiki # ginjal +ang sehat pun akan mengalami h+pertr$ph+ karena harus mengerjakan pekerjaan ginjal +ang tak berungsi. 'bstrusi pada kedua ginjal bisa mengakibatkan kegagalan renal.@ II.&.*. DIANOSIS
Diagn$ Diagn$sa sa berdas berdasark arkan an anamn anamnesa esa## pemerik pemeriksaa saann isik# isik# dan pemerik pemeriksaa saann penunjang. Anamnesa
(atu (uli-buli •
&ada anak-anak ditemukan rasa sakit pada saat (!# sehingga anak menangis menangis dan menarik-narik menarik-narik penisn+a# penisn+a# kadang-kad kadang-kadang ang dapat terjadi pr$laps ani. (iasan+a anak akan mengambil p$sisi tertentu +ang
memungkinkan urin keluar. • &ada $rang deasa# terdapat T!3 : hematuria# disuria# dan gangguan pan*aran. • N+eri dapat hilang pada perubahan p$sisi. p$sisi. • Jika batu sudah masuk kedalam uretra# maka akan terjadi retensi$ urin.
(atu Ureter •
"$li* pain# men+ebar men+ebar dari pinggang pinggang kearah testis. testis. N+eri tidak hilang
pada perubahan p$sisi. • 3ering disertai perut kembung# mual dan muntah. • ?ematuria. (atu Binjal Tidak mempun+ai keluhan +ang khas. eluhan dapat timbul karena : a. neks neksii 6piel$ 6piel$ne nerit ritis8 is8 b. (atu masuk ke ureter • &eradangan pel4$kalises. • &erlu ditan+a usia penderita# tingkat s$*ial# ria+at keluar batu dan • •
egi$ "$st$4ertebra !ngle • •
N+eri (all$ttement
• • •
(enj$lan bulli-bulli N+eri tekan abaan batu 6dengan bimanual8 Benitelia /ksterna ,ungkin dapat meraba batu jika batu terletak pada uretra pars anteri$r e*tal T$u*her Untuk mendeteksi adan+a hipertr$i pr$stat Pemeriksaan Penunang
1.
H$t$ &$l$s !bd$men &embuatan $t$ p$l$s abd$men bertujuan untuk melihat kemungkinan adan+a batu radi$ $pak di saluran kemih. (atu batu jenis kalsium $ksalat dan kalsium $sat bersiat radi$ $pak dan paling sering dijumpai diantara batu lain# sedangkan batu asam urat bersiat n$n $pak 6radi$ lusen8. Urutan radi$$pasitas beberapa batu saluran kemih seperti pada tabel 1. 2enis Batu
Radi!!pasitas
alsium ' pak ,!& 3emi$pak Urat<3istin N$n $pak Tabel 1. Urutan adi$$pasitas (eberapa Jenis (atu 3aluran emih 2.
&iel$grai ntra =ena 6&=8 &emeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anat$mi dan ungsi ginjal. 3elain itu &= dapat mendeteksi adan+a batu semi-$pak ataupun batu n$n $pak +ang tidak dapat terlihat $leh $t$ p$l$s abd$men. Jika &= belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adan+a penurunan ungsi ginjal# sebagai penggantin+a adalah pemeriksaan piel$grai retr$grad.
.
Ultras$n$grai
sedang hamil. &emeriksaan U3B dapat menilai adan+a batu di ginjal atau di buli-buli 6+ang ditunjukkan sebagai e*h$i* shad$8# hidr$ner$sis# pi$ner$sis# atau pengkerutan ginjal. %.
&emeriksaan ,ikr$sk$pik Urin# untuk men*ari hematuria dan ristal.
5.
en$gram# dapat diindikasikan pada batu stagh$rn untuk menilai ungsi ginjal.
;.
!nalisis batu# untuk mengetahui asal terbentukn+a.
9.
ultur urin# untuk me*ari adan+a ineksi sekunder.
@.
D&L# ureum# kreatinin# elektr$lit# kalsium# $sat# urat# pr$tein# $satase alkali serum.
II.&.8. DIANOSA BANDIN
(atu Binjal • • • • • •
&iel$neritis akut !den$*ar*in$ma ginjal Tum$r sel transisi$nal sistem pel4$kalises T(" ginjal Nekr$sis papiler nark ginjal
(atu Ureter • Tum$r primer ureter • 3umbatan bekuan darah dari ginjal • &iel$neritis akut (atu bulli-bulli • ?ipertr$i pr$stat • 3triktur uretra • Tum$r 4esika bertangkai • &ada anak : - &him$sis atau paraphim$sis - 3triktur uretra *$ngenital - atup uretra p$steri$r bertangkai II.&.:. PENATALAKSANAAN
Tujuan : a. ,enghilangkan batu untuk mempertahankan ungsi ginjal b. ,engetahui eti$l$gi untuk men*egah kekambuhan (atu +ang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih se*epatn+a harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan pen+ulit +ang lebih berat. ndikasi
'bstruksi karena batu saluran kemih +ang telah menimbulkan hidr$ureter atau hidr$ner$sis dan batu +ang sudah men+ebabkan ineksi saluran kemih harus segera dikeluarkan. adang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan pen+ulit seperti diatas tetapi di derita $leh sese$rang +ang karena pekerjaann+a 6misalkan batu +ang diderita $leh se$rang pil$t pesaat terbang8 mempun+ai resik$ tinggi dapat menimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat +ang bersangkutan sedang menjalankan pr$esin+a# dalam hal ini batu harus dikeluarkan dari saluran kemih. adang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan pen+ulit seperti diatas# namun diderita $leh se$rang +ang karena pekerjaann+a 6misalkan batu +ang diderita $leh se$rang pil$t pesaat terbang8 memiliki resik$ tinggi dapat menimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat +ang bersangkutan sedang menjalankan pr$esin+a dalam hal ini batu harus dikeluarkan dari saluran kemih. &ilihan terapi antara lain : 1.
Terapi $nser4ati 3ebagian besar batu ureter mempun+ai diameter E5 mm. 3eperti disebutkan sebelumn+a# batu ureter E5 mm bisa keluar sp$ntan. Terapi bertujuan untuk mengurangi n+eri# memperlan*ar aliran urin dengan pemberian diuretikum# berupa : a8
,inum sehingga diuresis 2 liter< hari
b8
R - bl$*ker
*8
N3!D
(atas lama terapi k$nser4ati adalah ; minggu. Di samping ukuran batu s+arat lain untuk $bser4asi adalah berat ringann+a keluhan pasien# ada tidakn+a ineksi dan $bstruksi. !dan+a k$lik berulang atau 3 men+ebabkan $bser4asi bukan merupakan pilihan. (egitu juga dengan adan+a $bstruksi# apalagi pada pasien-pasien tertentu 6misaln+a ginjal tunggal# ginjal trasplan dan penurunan ungsi ginjal 8 tidak ada t$leransi terhadap $bstruksi. &asien seperti ini harus segera dilakukan inter4ensi. 10
3umber:http:<
/3>L 6 &xtracorporeal Shocwave (ithotripsy8 (erbagai tipe mesin /3>L bisa didapatkan saat ini. >alau prinsip kerjan+a semua sama# terdapat perbedaan +ang n+ata antara mesin generasi lama dan baru# dalam terapi batu ureter. &ada generasi baru titik $kusn+a lebih sempit dan sudah dilengkapi dengan l$ur$sk$pi# sehingga memudahkan dalam pengaturan target
tembakn+a tidak sekuat +ang lama# sehingga untuk batu +ang keras perlu beberapa kali tindakan.
6http:<
)en'an /3>L
sebagian besar pasien tidak perlu dibius# han+a
diberi $bat penangkal n+eri. &asien akan berbaring di suatu alat dan akan dikenakan gel$mbang kejut untuk meme*ahkan batun+a (ahkan pada /3>L generasi terakhir pasien bisa di$perasi dari ruangan terpisah. Jadi# begitu l$kasi ginjal sudah ditemukan# d$kter han+a menekan t$mb$l dan /3>L di ruang $perasi akan bergerak. &$sisi pasien sendiri bisa telentang atau telungkup sesuai p$sisi batu ginjal. (atu ginjal +ang sudah pe*ah akan keluar bersama air seni. (iasan+a pasien tidak perlu diraat dan dapat langsung pulang. /3>L ditemukan di Jerman dan dikembangkan di &eran*is. &ada Tahun 191# ?aeusler dan ieer memulai uji *$ba se*ara in-4itr$ penghan*uran batu ginjal menggunakan gel$mbang kejut. Tahun 19%# se*ara resmi pemerintah Jerman memulai pr$+ek penelitian dan aplikasi /3>L. emudian pada aal tahun 1@0# pasien pertama batu ginjal diterapi dengan /3>L di k$ta ,uni*h menggunakan mesin D$rnier Lith$tripter ?,. emudian berbagai penelitian lanjutan dilakukan se*ara intensi dengan in-4i4$ maupun in-4itr$. (arulah mulai tahun 1@# /3>L se*ara resmi diterapkan di umah 3akit di Jerman. Di nd$nesia# sejarah /3>L dimulai tahun 1@9 $leh &r$.Dj$k$ aharj$ di umah 3akit &ertamina# Jakarta. 3ekarang# alat generasi terbaru &eran*is ini sudah dimiliki beberapa rumah sakit besar di nd$nesia seperti umah 3akit !d4ent (andung dan umah 3akit "ipt$ ,angunkusum$. &embangkit 6generat$r8 gel$mbang kejut dalam /3>L ada tiga jenis +aitu elektr$hidr$lik# pieG$elektrik dan elektr$magnetik. ,asing-
mendekati siat akustik tubuh sehingga tidak akan menimbulkan rasa sakit pada saat gel$mbang kejut masuk tubuh. /3>L merupakan
alat
peme*ah
batu
ginjal
dengan
menggunakan gel$mbang kejut antara 15-22 kil$att. ,eskipun hampir semua jenis dan ukuran batu ginjal dapat dipe*ahkan $leh /3>L# masih harus ditinjau eekti4itas dan eisiensi dari alat ini. /3>L han+a sesuai untuk menghan*urkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari *m serta terletak di ginjal atau saluran kemih antara ginjal dan kandung kemih 6ke*uali +ang terhalang $leh tulang panggul8. ?al laim +ang perlu diperhatikan adalah jenis batu apakah bisa dipe*ahkan $leh /3>L atau tidak. (atu +ang keras 6misaln+a kalsium $ksalat m$n$hidrat8 sulit pe*ah dan perlu beberapa kali tindakan. /3>L tidak b$leh digunakan $leh penderita darah tinggi# ken*ing manis# gangguan pembekuan darah dan ungsi ginjal# anita hamil dan anak-anak# serta berat badan berlebih 6$besitas8. &enggunaan /3>L untuk terapi batu ureter distal pada anita dan anak-anak juga harus dipertimbangkan dengan serius. 3ebab ada kemungkinan terjadi kerusakan pada $4arium. ,eskipun belum ada data +ang 4alid# untuk anita di baah %0 tahun sebaikn+a diin$rmasikan sejelas-jelasn+a . /nd$ur$l$gi Tindakan /nd$ur$l$gi adalah tindakan in4asi minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih +ang terdiri atas meme*ah batu# dan kemudian mengeluarkann+a dari saluran kemih melalui alat +ang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. !lat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi ke*il pada kulit 6perkutan8. &r$ses peme*ahan batu dapat dilakukan se*ara mekanik# dengan memakai energi hidraulik# energi gel$mbang suara# atau dengan energi laser.10 (eberapa tindakan end$ur$l$gi antara lain:
a. &NL 6&er*utane$us Nephr$ Lith$lapa)+8 +aitu mengeluarkan batu +ang berada di dalam saluran ginjal dengan *ara memasukkan alat end$sk$pi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. (atu
&NL +ang berkembang sejak dekade 1@0-an se*ara te$ritis dapat digunakan sebagai terapi semua batu ureter. Tapi dalam praktekn+a sebagian besar telah diambil alih $leh U3 dan /3>L. ,eskipun demikian untuk batu ureter pr$ksimal +ang besar dan melekat masih ada tempat untuk &NL. &rinsip dari &NL adalah membuat akses ke kalik atau pielum se*ara perkutan. emudian melalui akses tersebut kita masukkan ner$sk$p rigid atau leksibel# atau ureter$sk$p# untuk selanjutn+a batu ureter diambil se*ara utuh atau dipe*ah dulu. @ euntungan dari &NL# bila batu kelihatan# hampir pasti dapat diambil atau dihan*urkanS ragmen dapat diambil semua karena ureter bisa dilihat dengan jelas. &r$sesn+a berlangsung *epat dan dengan segera dapat diketahui berhasil atau tidak. elemahann+a adalah &NL perlu keterampilan khusus bagi ahli ur$l$gi. 3ebagian besar pusat pendidikan lebih ban+ak menekankan pada U3 dan /3>L dibanding &NL. @
b. Lit$tripsi 6untuk meme*ah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat peme*ah batu
buli8# •
Ureter$ren$s*$p+ 6urs8 o
Ureter$ren$s*$p+ 6urs8 merupakan tindakan +ang pertama kali digunakan
untuk
diagn$sti*.
Namun#
g$$dman
mulai
menggunakan urs rigid untuk terapi pada tahun 199. 628 tindakan lit$tripsi dengan urs dilakukan dengan p$sisi pasien lit$t$mi dan dilakukan anastesi umum ataupun regi$nal. Terdapat beberapa jenis urs diantaran+a urs rigid# semi rigid# dan leksibel. Urs rigid memiliki ujung run*ing +ang memudahkan insersin+a. Urs jenis ini memilki 4isualisasi +ang baik karena memiliki iber $pti* +ang memberikan *aha+a dan gambar. 3edangkan urs leksibel merupakan instrumen +ang lembut namun lebih mahal. 3angat baik digunakan pada kasus +ang sulit. 6228. 3eiring perkembangan Gaman# urs juga ikut berkembang. Ureter$s*$p+ digital pertama kali dipublikasikan pada tahun 2009. !nd$nian et.al 6200@8
r$b$ti*
le)ible
ureter$s*$p+#
+ang
lebih
erg$n$mis#
didem$nstrasikan pada tahun 2011. . Desai et.al 620118 berpendapat baha
tindakan ini tidak memiliki k$mplikasi
intra$perati4e dan setelah $bser4asi bulan tidak terdapat striktur uretra. Namun# kekurangan alat ini adalah ukurann+a +ang besar 61%8 658. euntungan urs antara lain tingkat keberhasilan lebih tinggi#
murah# sedikit
k$mplikasi# jarang membutuhkan
penanganan berulang# dan dapat dilakukan se*ara luas $leh ur$l$gist. 62;8 tingkat keberhasilan urs untuk batu ureter distal *ukup tinggi. (atu ureter distal A 0I dapat dikeluarkan dengan menggunakan urs. 6258 namun# kerugian tindakan ini adalah membutuhkan anastesi# lebih in4asi# dan mungkin membutuhkan stent. 62;8
*. ekstraksi D$rmia 6mengeluarkan batu ureter dengan menjaringn+a melalui alat keranjang D$rmia8. &engembangan ureter$sk$pi sejak tahun 1@0 an telah mengubah se*ara dramatis terapi batu ureter. $mbinasi ureter$sk$pi dengan peme*ah batu ultras$und# /?L# laser dan pneumatik telah sukses dalam meme*ah batu ureter. Juga batu ureter dapat diekstraksi langsung dengan tuntunan U3. Dikembangkann+a semiri'id U3 dan leksibel U3 telah menambah *akupan penggunaan U3 untuk terapi batu ureter.@ %.
(edah Terbuka Di klinik-klinik +ang belum mempun+ai asilitas +ang memadai untuk tindakan-tindakan end$ur$l$gi# lapar$sk$pi# maupun /3>L# pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. &embedahan terbuka itu antara lain adalah: piel$lit$t$mi atau ner$lit$t$mi untuk mengambil batu pada saluran ginjal# dan ureter$lit$t$mi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan nerekt$mi atau pengambilan ginjal karena ginjaln+a sudah tidak berungsi dan berisi nanah 6pi$ner$sis8# k$rteksn+a sudah sangat tipis# atau mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih +ang menimbulkan $bstruksi atau ineksi +ang menahun. 11
,eskipun demikian deasa ini $perasi terbuka pada batu ureter kurang lebih tinggal 1 -2 persen saja# terutama pada penderita-penderita dengan kelainan anat$mi atau ukuran batu ureter +ang besar.11 5.
&emasangan 3tent ,eskipun bukan pilihan terapi utama# pemasangan stent ureter terkadang memegang peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam penanganan batu ureter. ,isaln+a pada penderita sepsis +ang disertai tanda-tanda $bstruksi# pemakaian stent sangat perlu. Juga pada batu ureter +ang melekat 6impacted 8.11 3etelah batu dikeluarkan dari saluran kemih# tindakan selanjutn+a +ang tidak kalah pentingn+a adalah upa+a menghindari timbuln+a kekambuhan. !ngka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 9I per tahun atau kurang lebih 50I dalam 10 tahun. 11
II.&.>. KO"PLIKASI
Dibedakan k$mplikasi akut dan k$mplikasi jangka panjang. $mplikasi akut +ang sangat diperhatikan $leh penderita adalah kematian# kehilangan ginjal# kebutuhan transusi dan tambahan inter4ensi sekunder +ang tidak diren*anakan. Data kematian# kehilangan ginjal dan kebutuhan transusi pada tindakan batu ureter memiliki risik$ sangat rendah. $mplikasi akut dapat dibagi menjadi +ang signiikan dan kurang signiikan. ang termasuk k$mplikasi signiikan adalah a4ulsi ureter# trauma $rgan pen*ernaan# sepsis# trauma 4askuler# hidr$ atau pneum$t$rak# emb$li paru dan urin$ma. 3edang +ang termasuk kurang signiikan per$rasi ureter# hemat$m perirenal# ileus# stein strasse# ineksi luka $perasi# 3 dan migrasi stent .;
$mplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. 3triktur tidak han+a disebabkan $leh inter4ensi# tetapi juga dipi*u $leh reaksi inlamasi dari batu# terutama +ang melekat. !ngka kejadian striktur kemungkinan lebih besar dari +ang ditemukan karena se*ara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderita tidak dilakukan e4aluasi radi$grai 6=&8 pas*a $perasi. ; 'bstruksi adalah k$mplikasi dari batu ginjal +ang dapat men+ebabkan terjadin+a hidr$ner$sis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pi$ner$sis +ang berakhir dengan kegagalan aal ginjal +ang terkena. $mplikasi lainn+a dapat terjadi saat penanganan batu dilakukan. neksi# termasuk didalamn+a
pe*ahan batu leat dan $bstruksi terjadi. "idera pada $rgan-$rgan terdekat seperti lien# hepar# k$l$n dan paru serta per$rasi pel4is renalis juga dapat terjadi saat dilakukan &NL# 4isualisasi +ang adekuat# penanganan +ang hatihati# irigasi serta drainase +ang *ukup dapat menurunkan resik$ terjadin+a k$mplikasi ini. ; &ada batu ginjal n$nstagh$rn# k$mplikasi berupa kehilangan darah# demam# dan terapi n+eri +ang diperlukan selama dan sesudah pr$sedur lebih sedikit dan berbeda se*ara bermakna pada /3>L dibandingkan dengan &NL. Demikian pula /3>L dapat dilakukan dengan raat jalan atau peraatan +ang lebih singkat dibandingkan &NL. 9 $mplikasi akut meliputi transusi# kematian# dan k$mplikasi keseluruhan. Dari meta-analisis# kebutuhan transusi pada &NL dan k$mbinasi terapi sama 6E 20I8. ebutuhan transusi pada /3>L sangat rendah ke*uali pada hemat$m perirenal +ang besar. ebutuhan transusi pada $perasi terbuka men*apai 25-50I. ,$rtalitas akibat tindakan jarang# namun dapat dijumpai# khususn+a pada pasien dengan k$m$rbiditas atau mengalami sepsis dan k$mplikasi akut lainn+a. Dari data +ang ada di pusat ur$l$gi di nd$nesia# risik$ kematian pada $perasi terbuka kurang dari 1I. ; $mplikasi /3>L meliputi k$lik renal 610#1I8# demam 6@#5I8# ur$sepsis 61#1I8 dan steinstrasse 61#1I8. ?emat$m ginjal terjadi akibat trauma parietal dan 4iseral. ?asil studi pada hean tidak menunjukkan adan+a kelainan lanjut +ang berarti. Dalam e4aluasi jangka pendek pada anak pas*a /3>L# dijumpai adan+a perubahan ungsi tubular +ang bersiat sementara +ang kembali n$rmal setelah 15 hari. (elum ada data mengenai eek jangka panjang pas*a /3>L pada anak. ; $mplikasi pas*a &NL meliputi demam 6%;#@I8 dan hematuria +ang memerlukan transusi 621I8. $n4ersi ke $perasi terbuka pada %#@I kasus akibat perdarahan intra$perati# dan ;#%I mengalami ekstra4asasi urin. &ada satu kasus dilap$rkan terjadi hidr$th$raks pas*a &NL. $mplikasi $perasi terbuka meliputi leaa'e urin 6I8# ineksi luka 6;#1I8# demam 62%#1I8# dan perdarahan pas*a$perasi 61#2I8. &ed$man penatalaksanaan batu ginjal pada anak adalah dengan /3>L m$n$terapi# &NL# atau $perasi terbuka. ; II.&.&). PEN,EAHAN
!ngka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 9I pertahun atau kurang lebih 50I dalam 10 tahun. &en*egahan +ang dilakukan adalah berdasar atas kandungan unsure +ang men+usun batu saluran kemih +ang diper$leh dari analisis batu. &ada umumn+a pen*egahan ini berupa: 1. ,enghindari dehidrasi dengan minum *ukup dan diusahakanpr$duksi urin seban+ak 2- liter perhari. 2. Diet untuk mengurangi kadar Gat-Gat k$mp$nen pembentuk batu. . !kti4itas harian +ang *ukup %. &emberian medikament$sa. (eberapa diet +ang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah: 1. endah pr$tein# karena pr$tein akan mema*u ekskresi kalsium urin dan men+ebabkan suasana urin menjadi lebih asam. 2. endah $ksalat . endah garam# karena natriuresis akan mema*u timbuln+a hiperkalsiuri %. endah purin. 5. Diet rendah kalsium tidak dianjurkan ke*uali pada pasien +ang menderit+a hiperkalsiuri abs$rti tipe .
Masu
Asam
Masuk
kan
Lemak
an air
Kaliu
(Minak
Ekskr m esi Ca,
Vit. B6
,
sistin
Ekskr ikan! esi "ksa lat
Volu me urine Ke#enu$an ↑ kalsium oksalat ↓
PENURUNAN Resiko
II.&.&& Pr!gn!sis
&r$gn$sis batu ginjal tergantung dari akt$r-akt$r ukuran batu# letak batu# dan adan+a ineksi serta $bstruksi. ,akin besar ukuran suatu batu# makin buruk pr$gn$sisn+a. Letak batu +ang dapat men+ebabkan $bstruksi dapat mempermudah terjadin+a ineksi. ,akin besar kerusakan jaringan dan adan+a ineksi karena akt$r $bstruksi akan dapat men+ebabkan penurunan ungsi ginjal.1 &ada pasien dengan batu +ang ditangani dengan /3>L# ;0I din+atakan bebas dari batu# sisan+a masih memerlukan peraatan ulang karena masih ada sisa ragmen batu dalam saluran kemihn+a. &ada pasien +ang ditangani dengan &NL# @0I din+atakan bebas dari batu# namun hasil +ang baik ditentukan pula $leh pengalaman $perat$r.
ANESTESI SPINAL
!nestesi spinal adalah salah satu met$de anestesi +ang diinduksi dengan men+untikkan sejumlah ke*il $bat anestesi l$kal ke dalam *airan *erebr$-spinal 6"3H8. !nestesi spinal
pituitari adr
l#
ent
stesi
i$nal berungsi untuk
!nestesi spinal sangat *$*$k untuk pasien +ang berusia tua dan $rang-$rang dengan pen+akit sistemik seperti pen+akit pernapasan kr$nis# hati# ginjal dan gangguan end$krin seperti diabetes. (an+ak pasien dengan pen+akit jantung ringan mendapat manaat dari 4as$dilatasi +ang men+ertai anestesi spinal ke*uali $rang-$rang dengan pen+akit katub pulm$nalis atau hipertensi tidak terk$ntr$l. 3angat *$*$k untuk menangani pasien dengan trauma +ang telah mendapatkan resusitasi +ang adekuat dan tidak mengalami hip$4$lemik.
Indikasi Spinal Anestesi $
,$rgan 6200;8 men+atakan beberapa indikasi dari pemberian anestesi spinal 1.
'perasi ekstrimitas baah# baik $perasi jaringan lunak# tulang atau pembuluh darah.
2.
'perasi di daerah perineal : !nal# re*tum bagian baah# 4aginal# dan ur$l$gi.
.
!bd$men bagian baah : ?ernia# usus halus bagian distal# appendik# re*t$sigm$id# kandung ken*ing# ureter distal# dan ginek$l$gis
%.
!bd$men bagian atas : $lesistekt$mi# gaster# k$l$st$mi trans4ersum. Tetapi spinal anestesi untuk abd$men bagian atas tidak dapat dilakukan pada semua pasien sebab dapat menimbulkan perubahan isi$l$gis +ang hebat.
5.
3eksi$ 3esarea 6Caesarean Section8.
;.
&r$sedur diagn$stik +ang sakit# misaln+a an$sk$pi# dan sist$sk$pi.
K!ntra Indikasi A+s!lut $
(eberapa k$ntraindikasi abs$lut dari pemberian anestesi spinal 6Binnut#2008: 1. Bangguan pembekuan darah# karena bila ujung jarum spinal menusuk pembuluh darah# terjadi perdarahan hebat dan darah
2. 3epsis# karena bisa terjadi meningitis. . Tekanan intrakranial +ang meningkat# karena bisa terjadi pergeseran $tak bila terjadi kehilangan *airan serebr$spinal. %. (ila pasien men$lak. 5. !dan+a dermatitis kr$nis atau ineksi kulit di daerah +ang akan ditusuk jarum spinal. ;. &en+akit sistemis dengan se*uele neur$l$gis misaln+a anemia pernisi$sa# neurosyphilys# dan p$rphiria.
9. ?ip$tensi. K!ntra Indikasi Relati=
Binnutt 62008# men+atakan beberapa k$ntraindikasi relati dalam pemberian anestesi spinal. 1. &asien dengan perdarahan. 2. &r$blem di tulang belakang. . !nak-anak. %. &asien tidak k$$perati# psik$sis. Anat!mi
Terdapat ruas tulang 4ertebra# +aitu 9 ser4ikal# 12 t$rakal# 5 lumbal# 5 sakral dan % coccy'eal . ,edulla spinalis berakhir di 4ertebra L2# karena ditakutkan menusuk medulla spinalis saat pen+untikan# maka spinal anestesi umumn+a dilakukan setinggi L%-L5# L-L%# L2-L. uangan epidural berakhir di 4ertebra 32.;. Ligamen-ligamen +ang memegang k$lumna 4ertebralis dan melindungi medulla spinalis# dari luar ke dalam adalah sebagai berikut 6(ernards# 200;8 : 1. Ligamentum supraspin$sum. 2. Ligamentum interspin$sum. . Ligamentum la4um.
5. Ligamentum l$ngitudinale anteri$r. Teknik Spinal Anestesi $
!nestesi spinal dan epidural dapat dilakukan jika peralatan m$nit$r +ang sesuai dan pada tempat dimana peralatan untuk manajemen jalan naas dan resusitasi telah tersedia. 3ebelum mem$sisikan pasien# seluruh peralatan untuk bl$k spinal harus siap untuk digunakan# sebagai *$nt$h# anestesi l$kal telah di*ampur dan siap digunakan# jarum dalam keadaan terbka# *airan prel$ading sudah disiapkan. &ersiapan alat akan meminimalisir aktu +ang dibutuhkan untuk anestesi bl$k dan kemudian meningkatkan ken+amanan pasien 6(ernards# 200;8.
!dapun teknik dari anestesi spinal adalah sebagai berikut 6,$rgan# 200;8: 1. nspeksi dan palpasi daerah lumbal +ang akan ditusuk 6dilakukan ketika kita 4isite pre-$perati8# sebab bila ada ineksi atau terdapat tanda kemungkinan adan+a kesulitan dalam penusukan# maka pasien tidak perlu dipersiapkan untuk spinal anestesi. 2. &$sisi pasien : a8 &$sisi Lateral. &ada umumn+a kepala diberi bantal setebal 9#5-10*m# lutut dan paha leksi mendekati perut# kepala ke arah dada. b8 &$sisi duduk. Dengan p$sisi ini lebih mudah melihat *$lumna 4ertebralis# tetapi pada pasien-pasien +ang telah mendapat premedikasi mungkin akan pusing dan diperlukan se$rang asisten untuk memegang pasien supa+a tidak jatuh. &$sisi ini digunakan terutama bila diinginkan sadle bloc . *8 &$sisi #rone. Jarang dilakukan# han+a digunakan bila d$kter bedah menginginkan p$sisi +ac %nife atau pr$ne.
%. "ara penusukan. &akailah jarum +ang ke*il 6n$. 25# 29 atau 28. ,akin besar n$m$r jarum# semakin ke*il diameter jarum tersebut# sehingga
untuk
mengurangi k$mplikasi
sakit kepala
6&3? post spinal headache8# dianjurkan dipakai jarum ke*il. &enarikan stylet dari jarum spinal akan men+ebabkan keluarn+a liku$r bila ujung jarum ada di ruangan subara*hn$id. (ila liku$r keruh# liku$r harus diperiksa dan spinal analgesi dibatalkan. (ila keluar darah# tarik jarum
beberapa mili meter sampai +ang keluar adalah liku$r +ang jernih. (ila masih merah# masukkan lagi st+let-n+a# lalu ditunggu 1 menit# bila jernih# masukkan $bat anestesi l$kal# tetapi bila masih merah# pindahkan tempat tusukan. Darah +ang mearnai liku$r harus dikeluarkan sebelum men+untik $bat anestesi l$kal karena dapat menimbulkan reaksi benda asing 6 Menin'ismus8.
O+at9!+at 6ang dipakai
'bat anestesi l$kal +ang biasa dipakai untuk spinal anestesi adalah lid$kain# bupi4akain# le4$bupi4akain# pr$kain# dan tetrakain. Lid$kain adalah suatu $bat anestesi l$kal +ang p$ten# +ang dapat membl$kade $t$n$m# sens$ris dan m$t$ris. Lid$kain berupa larutan 5I dalam 9#5I de)tr$se# merupakan larutan +ang hiperbarik. ,ula kerjan+a 2 menit dan lama kerjan+a 1#5 jam. D$sis rata-rata %0-50mg untuk persalinan# 95100mg untuk $perasi ekstrimitas baah dan abd$men bagian baah# 100150mg untuk spinal analgesia tinggi. Lama analgesi pr$kain
? 1
jam#
lid$kain K 1-1#5 jam# tetrakain 2 jam lebih 6,$rgan#200;8.
Pengaturan Le%el Analgesia
Le4el anestesia +ang terlihat dengan spinal anestesi adalah sebagai berikut : le4el segmental untuk paralisis m$t$ris adalah 2- segmen di baah le4el analgesia kulit# sedangkan bl$kade $t$n$m adalah 2-; segmen sephalik dari G$ne sens$ris. Untuk keperluan klinik# le4el anestesi dibagi atas :
2. (ow spinal anesthesia : le4el anestesi kulit sekitar umbilikus 6T108 dan termasuk segmen t$rakal baah# lumbal dan sakral. . Mid spinal anesthesia : bl$k sens$ris setinggi T; dan G$na anestesi termasuk segmen t$rakal# lumbal# dan sa*ral. %. ,i'h spinal anesthesia : bl$k sens$ris setinggi T% dan G$na anestesi termasuk segmen t$rakal %-12# lumbal# dan sa*ral.
,akin tinggi spinal anestesia# semakin tinggi bl$kade 4as$m$t$r# m$t$ris dan hip$tensi# serta respirasi +ang tidak adekuat semakin mungkin terjadi 6leinman# 200;8. Le4el anestesi tergantung dari 4$lume $bat# k$nsentrasi $bat# barb$tase# ke*epatan suntikan# 4alsa4a# tempat suntikan# peningkatan tekanan intra-abd$men# tinggi pasien# dan gra4itas larutan. ,akin besar 4$lume $bat# akan semakin besar pen+ebarann+a# dan le4el anestesi juga akan semakin tinggi. (arb$tase adalah pengulangan aspirasi dari suntikan $bat anestesi l$kal. (ila kita mengaspirasi 0#1ml liku$r sebelum men+untikkan $batS dan mengaspirasi 0#1ml setelah semua $bat anestesi l$kal disuntikkan# akan menjamin baha ujung jarum masih ada di ruangan subarakhn$id. &en+untikan +ang lambat akan mengurangi pen+ebaran $bat sehingga akan menghasilkan low spinal anesthesia# sedangkan suntikan +ang terlalu *epat akan men+ebabkan turbulensi dalam liOu$r dan menghasilkan le4el anestesi +ang lebih tinggi. e*epatan +ang dianjurkan adalah 1ml per detik 6leinman# 200;8. (erdasarkan berat jenis $bat anestesi l$kal +ang dibandingkan dengan berat jenis liku$r# maka dibedakan jenis $bat anestesi l$kal# +aitu hiperbarik# is$barik dan hip$barik. (erat jenis liOu$r *erebr$spinal adalah 1#00-1#00;. Larutan hiperbarik : 1#02-1#05# sedangkan hip$barik 1#0011#002 6leinman# 200;8. &eraatan 3elama pembedahan 6Binnutt# 2008. 1. &$sisi +ang enak untuk pasien. 2. alau perlu berikan $bat penenang. . 'perat$r harus tenang# manipulasi tidak kasar. %. Ukur tekanan darah# rekuensi nadi dan respirasi.
dan pusing. ;. (erikan $ksigen per nasal.
&eraatan pas*a bedah 6Binut# 2008 1. &$sisi terlentang# jangan bangun < duduk sampai 2% jam. 2. ,inum ban+ak# lt
(irnba*h#et.al. 62008 men+atakan beberapa k$mplikasi terkait pemberian anestesi spinal &. Sistim Kardi!%askuler $
a8 &enurunan resistensi perier : 1. =as$dilatasi arteri$l dan arteri terjadi pada daerah +ang dibl$kad
akib
k$
iksi
2. =en$dilatasi akan men+ebabkan peningkatan kapasitas 4ena dan venous return. . &r$ksimal dari daerah +ang dibl$kade akan terjadi mekanisme k$mpensasi# +akni terjadin+a 4as$k$nstriksi. b8 &enurunan Tekanan 3ist$lik dan Tekanan !rteri erata &enurunan tekanan darah tergantung dari tinggin+a bl$kade simatis. (ila tekanan darah turun rendah sekali# terjadi risik$ penurunan aliran darah $tak. (ila terjadi iskemia medulla $bl$ngata terlihat adan+a gejala mual-muntah. Tekanan darah jarang turun 15 mm?g dari tekanan darah asal. Tekanan darah dapat dipertahankan dengan pemberian *airan dan atau $bat 4as$k$nstrikt$r. Duapuluh menit sebelum dilakukan spinal anestesi diberikan *airan L atau Na"l 10-15 ml
bl$kade anestesi pada serabut sara cardiac
simatis 6T1-%8. &emberian sulas atr$pin dapat
meningkatkan den+ut jantung dan mungkin juga tekanan darah.
(. Sistim Respirasi
(isa terjadi apn$e +ang biasan+a disebabkan karena hip$tensi +ang berat sehingga terjadi iskemia medula $bl$ngata. Terapin+a : berikan 4entilasi# *airan dan 4as$press$r. Jarang disebabkan karena terjadi bl$kade m$t$ris +ang tinggi 6pada radi) n.phreni*us "-58. adang-kadang bisa terjadi batuk-batuk kering# maupun kesulitan bi*ara 4. Sistim astr!intestinal
Diperlihatkan dengan adan+a mual muntah +ang disebabkan karena hip$tensi# hip$ksia# pasien sangat *emas# pemberian nark$tik# $4er-akti4itas parasimatis dan traction reflex 6misaln+a d$kter bedah manipulasi traktus gastr$intestinal8. '. Headache (PSH=Post Spinal Headache
3akit kepala pas*aspinal anestesi mungkin disebabkan karena adan+a keb$*$ran liku$r serebr$spinal. ,akin besar jarum spinal +ang dipakai# semakin besar keb$*$ran +ang terjadi# dan semakin tinggi kemungkinan terjadin+a sakit kepala pas*aspinal anestesi. (ila duramater terbuka bisa terjadi keb$*$ran *airan serebr$spinal sampai 1-2minggu. ehilangan "3H seban+ak 20ml dapat menimbulkan terjadin+a sakit kepala. #ost spinal headache
6&3?8 ini pada 0I pasien terlihat dalam hari
p$stspinal# dan pada @0I kasus akan menghilang dalam % hari. 3upa+a tidak terjadi postspinal headache dapat dilakukan pen*egahan dengan : 1. ,emakai jarum spinal seke*il mungkin 6misaln+a n$. 25#29#28. 2
,
kk
j
lel
d
b
l
i di l
. ?idrasi adekuat# dapat diper$leh dengan minum lt
(ila sudah terjadi sakit kepala dapat diterapi dengan 1. ,emakai abdominal binder . 2. &pidural blood patch : suntikkan 10ml darah pasien itu sendiri di ruang epidural tempat keb$*$ran. . (erikan hidrasi dengan minum sampai %ltanita lebih ban+ak +ang mengalami sakit kepala daripada laki-laki. 3. Backache
3akit punggung merupakan masalah setelah suntikan di daerah lumbal untuk spinal anestesi. *. Retensio Urinae
&en+ebab retensi$ urine mungkin karena hal-hal-hal sebagai berikut : $perasi di daerah perineum pada struktur genit$urinaria# pemberian nark$tik di ruang subara*hn$id# setelah anestesi ungsi 4esi*a urinaria merupakan +ang terakhir pulih. 8. K!mplikasi Neur!l!gis Permanen
Jarang sekali terjadi k$mplikasi neur$l$is permanen. ?al-hal +ang menurunkan kejadiann+a adalah karena : dilakukan sterilisasi panas pada ampul gelas# memakai syrin'edan jarum +ang disp$sible# spinal anestesi dihindari pada pasien dengan pen+akit sistemik# serta penerapan teknik antiseptik.
3uatu reaksi pr$lierasi ara*hn$id +ang akan men+ebabkan ibr$sis# dist$rsi serta $bliterasi dari ruangan subara*hn$id. (iasan+a terjadi bila ada benda asing +ang masuk ke ruang subara*hn$
BAB III PE"BAHASAN III. &. Permasala#an Dari Segi "edik
#ene'aan dia'nosis bedah
&asien Tn. DJ 5 tahun memeliki keluhan N+eri pinggang kiri sejak bulan 3,3 . asa sakit +ang dirasakan hilang timbul dan terasa pegal. &ada pasien ini dalam pemeriksaan isik didapatkan n+eri ketuk "=! kanan dan kiri dan pada pemeriksaan $t$ (N' didapatkan gambaran batu pada 3aluran ureter bilateral (erdasarkan anamnesis dan pemeriksaan isik# dan pemeriksaan penunjang dapat diambil kesimpulan baha pasien didiagn$sa batu ureter bilateral. III. (. Permasala#an Dari Segi Anestesi &.&.
Pra9Operati=
&ersiapan pra $perati pada pasien ini meliputi persiapan alat# penilaian
dan persiapan pasien# serta persiapan $bat anestesi +ang diperlukan. &enilaian dan persiapan pasien di antaran+a meliputi : 1. &enilaian klinis penanggulangan keadaan darurat 2. n$rmasi a. ia+at asma# alergi $bat# hipertensi# diabetes mellitus# maupun ria+at $perasi sebelumn+a b. ia+at keluarga 6pen+akit dan k$mplikasi anestesia8 *. ,enilai jalan naas 6gigi geligi# lidah# t$nsil# temp$r$-mandibula j$int# tum$r# tir$id# trakea8 d. ,enilai nadi# tekanan darah e. ,akan minum terakhir 6men*egah aspirasi isi lambung karena .
regurgitasi atau muntah pada saat anestesi8 ,enilai mallampati untuk melihat apakah terdapat k$ntraindikasi maupun gangguan pada saat melakukan intubasi. i.
,allampati : palatum m$lle# u4ula# dinding p$steri$r $r$aring# t$nsilla palatina dan t$nsilla pharingeal
ii.
,allampati : palatum m$lle# sebagian u4ula# dinding p$steri$r u4ula
iii.
,allampati : palatum m$lle# dasar u4ula
i4.
,allampati = : palatum durum saja
. &ersiapan informed consent # suatu persetujuan medis untuk mendapatkan ijin dari pasien sendiri dan keluarga pasien untuk melakukan tindakan anestesi dan $perasi terhadap pasien. 3e*ara keseluruhan# tidak didapatkan aspek-aspek +ang dapat memperberat pr$ses anestesi selama pembedahan. Namun# ada beberapa aspek +ang perlu diperhatikan selama masa pembiusan. eleks laring mengalami penurunan selama anestesia. egurgitasi isi lambung dan k$t$ran +ang terdapat dalam jalan naas merupakan risik$ utama pada pasien-pasien +ang menjalani anestesia. Untuk meminimalkan risik$ tersebut# semua pasien +ang dijadalkan untuk $perasi elekti dengan anestesia harus dipantangkan dari masukan $ral 6puasa8 selama peri$de tertentu sebelum induksi anestesia. (erdasarkan penilaian mallampati# pasien termasuk mallampati 2# karena pada pemeriksaan dengan melihat mulut terbuka tanpa bersuara aaahhV# han+a tampak pallatum m$lle sebagian u4ula dan dinding p$steri$r u4ula. ateg$ri mallampati ini sesuai dengan ,allampati# 1@ +ang disitasi $leh J$hn F Denn+# 201. dan berdasarkan status isik pasien tersebut maka pasien termasuk dalam klasiikasi !3! &asien sudah berusia 5 tahun. &asien dengan usia seperti ini bisa dikatakan memasuki usia ekstrim . 3ehingga dapat dikateg$rikan !3! &3 karena pasien memilki gangguan sistemik sedang +aitu $besitas dan usia ekstrem.
1. &emeriksaan pra anestesi &ada penderita ini telah dilakukan persiapan +ang *ukup# antara lain : a. &uasa lebih dari ; jam. b. &emeriksaan lab$rat$rium darah &ermasalahan +ang ada adalah: *. (agaimana memperbaiki keadaan umum penderita sebelum dilakukan anestesi dan $perasi. d. ,a*am dan d$sis $bat anestesi +ang bagaimana +ang sesuai dengan keadaan umum penderita. Dalam memperbaiki keadaan umum dan mempersiapkan $perasi pada penderita perlu dilakukan : a. &emasangan inus untuk terapi *airan sejak pasien masuk 3. b. &uasa ; jam untuk meng$s$ngkan lambung# sehingga baha+a muntah dan aspirasi dapat dihindarkan. 18 &remedikasi a. Untuk mengurangi rasa sakit pra bedah dan pas*a bedah# mengurangi kebutuhan $bat anestesi dan memudahkan induksi digunakan *l$pedine 100 mg =. 28 Tahap anestesi spinal a.
b. *. d. e. . g.
&asien duduk pada meja $perasi dengan p$sisi kaki lurus# tangan pada kaki# kepala menunduk ndentiikasi inter spa*e L C L% Desineksi L! dengan menggunakan betadine Dilakukan pen+untikan 3pin$*an B 29 3 < 3! L"3 678 (arb$tage 678 (upi4a*ain % ml
8 ,aintenan*e '2 nasal *anul L
ebutuhan *airan +ang diperlukan selama $perasi dan karena trauma $perasi selama 1 jam# +ang dihitung berdasarkan berat badan 6((8 penderita: (( 112 kg a. ,aintenan*e
% ) 10 kg %0 ** 2 ) 10 kg 20 ** 1 ) 2 kg 2 ** t$tal 152 **< jam
b. 3tress $perasi
; **
*. &erdarahan +ang terjadi 10 ** /(= 90 **<g(( 90 ) 112 9@%0 ** 20I ) 9@%0 15;@ ** &erdarahan pada pasien ini han+a 10**< jam# sehingga tidak perlu ditransusi. "ukup diberi *airan kristal$id. d. ebutuhan *airan selama $perasi 1 jam: &erdarahan 7 maintenan*e 7 stress $perasi 10 7 152 7 ;92 @% ** e. "airan +ang sudah diberikan saat $perasi 1000 ** (alan*e *airan 1000 C @% 711; ** Dalam manual postoperative mana'ement ->?'# 2000 +ang disadur dalam steinergraphi*s# 2015# penggantian kehilangan *airan tubuh selama $perasi dengan pemasukan *airan berlebih men+ebabkan balan*e *airan p$siti +ang biasan+a sudah diperkirakan. ?al ini untuk mengantisipasi kehilangan *airan lebih lanjut# misaln+a dari drainase nas$gastrik# drainase lain# dan perdarahan. &ertimbangan pemberian *airan sendiri berdasarkan tiga akt$r# +aitu: a. ebutuhan untuk meng$reksi dei*it *airan pada preoperative state" Tindakan ini idealn+a dilakukan se*epat mungkin dalam bentuk b$lus *airan dan dibaah pengaasan.
b" maintenance schedule
*. resp$n pasien# seperti perlambatan dari takikardia# urine output # peningkatan tekanan darah# peningkatan J=&# kembalin+a turg$r kulit ke n$rmal# dan kembalin+a mata *ekung menjadi n$rmal. ,aksud dari balance *airan +ang p$siti dimana intae lebih ban+ak daripada output #
terkesan pada pasien mungkin sedang terakumulasi *airan. Namun aktan+a
balance *airan +ang p$siti tidak benar-benar p$siti karena ada beberapa output +ang
tidak diperhitungkan dengan akurat 6misal eses# uap respirasi dan keringat8. &ada pasien ini balan*e *airan 71;; ** dirasa masih aman dengan mempertimbangkan k$ndisi pasien pada pre$perati4e serta resp$n klinis pasien saat $perasi. 3eharusn+a dilakukan pengaasan pada hari-hari berikutn+a selama raat inap. P!st !perati=
3etelah $perasi selesai# pasien dibaa ke re*$4er+ r$$m. 'bser4asi p$st $perasi dengan dilakukan pemantauan se*ara ketat meliputi 4ital sign 6tekanan darah# nadi# suhu dan respirasi8. 'ksigen tetap diberikan 2- liter
III. Permasala#an Dari Segi ASA PS
&asien termasuk !3! &3 karena &asien sudah berusia 5 tahun. &asien dengan usia seperti ini bisa dikatakan memasuki usia ekstrim . 3ehingga dapat dikateg$rikan !3! &3 dan pasien memilki gangguan sistemik sedang +aitu $besitas
nterpretasi asus
&asien Tn Dj 6laki-laki8# usia 5 thn# ria+at batu ginjal pada keluarga 678# ria+at pekerjaan pns lebih sering duduk di depan *$mputer# jarang minum# lebih suka minum minuman bernergi# rutin mengk$nsumsi k$pi# lebih suka makan makanan bersantan# daging dan ka*ang-ka*angan# mer$k$k 678 &ada data ini# dapat diketahui baha terdapat ke*$*$kan epidemi hernia inguinalis +aitu pada jenis kelamin. Laki-laki 25) A lebih beresik$ terkena hernia 6khususn+a inguinalis8 dibandingkan dengan perempuan# !dapun akt$r resik$ batu ureter pada pasien kasus kami +aitu kurangn+a intake *airan dan lebih sering duduk di depan k$mputer# serta sering mengk$nsumsi daging-dagingan dan ka*ang-ka*angan# serta pekerjaan pasien +ang duduk didepan k$mputer merupakan salah satu akt$r resik$ terjadin+a batu. ?al tersebut dikarenakan kurangn+a intake *airan men+ebabkan dehidrasi +ang se*ara langsung menurunkan jumlah urin# jika ditinjau dari diet +ang di k$nsumsi makan makanan +ang ban+ak mengandung purin seperti ka*ang ka*angan dan daging dagingan juga dapat meningkatkan purin +ang se*ara lansgung juga meningkatkan kadar asam urat dan specific 'ravity urin sehingga men+ebabkan kadar asam urat dalam urin meningkat sehingga terjadi batu.
u : &ada pasien terdapat n+eri pinggang hilang timbul 6k$lik8 dan terkadang menjalar hingga paha. Jika sudah terasa n+eri maka akan mengganggu akti4itas. 3elain itu disertai pula dengan mual dan muntah.
&ada data ini dapat diketahui baha# terdapat ke*$*$kan data dengan te$ri N+eri k$lik +ang dirasakan berasal dari peregangan pen+alur urine atau ureter. 611S12S18 N+eri menjalar hingga paha dapat menjadi *iri khas adan+a batu saluran kemih pada ureter distal. !pabila terjadi pada laki-laki akan timbul rasa n+eri menjalar ke paha hingga skr$tum dan pada anita akan menjalar ke labia ma+$r.
611S12S18
N+eri
+ang
dirasakan dapat ber4ariasi pada tiap pasien tergantung ukuran dan l$kasi batu# derajat $bstruksi serta anat$mi tiap indi4idu. asa sakit tersebut akan men+ebabkan terganggun+a akti4itas pada penderita.
&) : &ada pemeriksaan isik# didapatkan hasil pemeriksaan isik berupa sedikit peningkatan nadi +aitu 100)
&enatalaksanaan : Ureter$ren$s*$p+
Dari segi pemilihan anastesi regi$nal 6spinal8 -3pinal anestesi paling baik digunakan pada tindakan +ang melibatkan tungkai baah# panggul# dan perineum. -?arga relati lebih murah -/ek samping +ang ringan pada s+stem pernapasan -,engurangi resik$ $bstruksi jalan naas atau aspirasi lambung -3pinal anestesi merupakan mus*le rela)an +ang baik untuk pembedahan abd$men dan angg$ta badan bagian baah. -embalin+a ungsi usus dengan *epat -Dalam hal k$agulasi spinal anestesi mengurangi resik$ thr$mb$sis 4ena dalam dan emb$li pulm$ner >alaupun begitu tetap terdapat kekurangan dari anastesi spina +aitu kadang sulit untuk menetukan l$kasi dural spa*e dan mendapatkan *erebr$spinal luid. Tidak baik jika digunakan lebih dari 2 jam hip$tensi karna $4erl$ad ataupun pemberian anestesi d$sis tinggi dan meningitis karna peralatan medis +ang digunakan tidak steril. 3pinal anestesi juga mungkin tidak *$*$k untuk
beberapa pasien bahkan jika mereka dalam keadaan sedasi hal ini dikarnakan tiap $rang memiliki reaksi +ang berebda terhadapa berbagai *ara anestesi.
BAB I0 PENUTUP
.
esimpulan &asien dengan
kasus batu
ureter
dapat
dilakukan
se*ara
Ureter$ren$s*$p+ dengan melakukan tipe anestesi se*ara regi$nal
leat spinal tanpa pen+ulit. 3etelah ureter$ren$s*$p+ selesai# pasien pindah ke re*$4er+ r$$m dan pindah ke ruangan setelah aldrette s*$re . .
3aran 1. &ersiapan pre$perati pada pasien perlu dilakukan agar pr$ses anestesi dapat berjalan dengan baik 2. &erhatikan kebutuhan *airan pasien saat berlangsungn+a $perasi . &emantauan tanda 4ital selama $perasi terus menerus agar dapat melihat keadaan pasien selama pasien dalam keadaan anesthesia.
DA/TAR PUSTAKA
1. Baiser . 3pinal# /pidural# and *audal anesthesia. n : ntr$du*ti$n t$ anesthesia# edit$r : L$ngne*ker D/# ,urph+ HL# ed th# >( 3aunders "$mpan+# 19.
