LAPORAN PENDAHULUAN URS
A. Pendahuluan
Ureterorenoscopy diperkenalkan ke praktek klinis pada tahun 1980 dan sejak itu telah menjadi metode yang diterima secara luas dan dapat diandalkan untuk pengobatan batu ureter dengan beberapa komplikasi (Tiselius HG et al , 2001; Erhard M et al , 1996). Ini adalah metode yang sepenuhnya memenuhi prinsip utama operasi minimal invasif - untuk mencapai pemulihan penuh dengan trauma bedah minimal (Tiselius HG et al , 2001; Akhtar MS et al, 2003; Murthy PV et al, 1997). Karena menggunakan saluran kerja kaliber kecil, irigasi terus menerus, dan penerapan video, ureterorenoscopy memungkinkan eksplorasi yang lebih menyeluruh dan pendekatan yang optimal untuk semua batu pada seluruh panjang penuh ureter. Tingkat keberhasilan (tingkat batu-bebas) dari ureterorenoscopy di ureter proksimal, tengah, dan distal adalah sekitar 80%, 90%, dan 95%, masingmasing (Tiselius HG et al , 2001; Wu CF et al , 2004; Hamano S et al , 2000; Elashry OM et al , 2008). Dibandingkan dengan gelombang kejut lithotripsy (SWL), ureterorenoscopy memiliki tingkat batu-bebas lebih tinggi untuk batu lebih kecil dari atau sama dengan 10 mm di ureter distal dan batu besar lebih dari 10 mm di ureter proksimal (Tiselius HG et al , 2001; Erhard M et al , 1996; Wu CF et al , 2004; Hendrikx AJ, 1999).
B. Definisi
URS
atau
ureterorenoskopi
adalah
tindakan
yang
menggunakan
gelombang kejut dan endoskopi untuk menghancurkan batu (IAUI, 2006). URS yaitu prosedur spesialistik dengan menggunakan alat endoskopi semirigid / fleksibel berukuran kurang dari 30 mm yang dimasukkan melalui saluran kemih ke dalam saluran ginjal (ureter) kemudian batu dipecahkan dengan pemecah batu litotripsi. Tindakan ini memerlukan pembiusan umum atau regional dan rawat inap dan memerlukan waktu kira-kira 30 menit. Dengan menggunakan laser atau lithoclast, kita dapat melakukan kontak langsung dengan batu untuk dipecahkan menjadi pecahan kecil-kecil . Alat ini
dapat mencapai batu dalam kaliks ginjal dan dapat diambil atau dihancurkan dengan sarana elektrohidraulik atau laser. Tindakan ini dilakukan dengan memasukkan
alat
melalui
uretra
ke
dalam
kandung
kemih
untuk
menghancurkan batu buli atau ke dalam ureter untuk menghancurkan batu ureter (Departemen Urology RSCM, 2008). Sebuah ureteroscopy (URS) merupakan prosedur investigasi sederhana yang memungkinkan dokter bedah untuk membuat diagnosis dan memberikan perlakuan yang diperlukan. Ini melibatkan baik menggunakan teleskop yang kaku disebut ureteroscopy atau yang
fleksibel
disebut
ureterorenoscopy.
Sebuah
ureterorenoscopy
memungkinkan ahli bedah untuk melihat ke ureter dan atau ginjal (University College London Hospitals NHS, 2014).
C. Prosedur lengkap
a. Dokter Umum -
Anamnesa
-
Pemeriksaan klinis
-
Pemeriksaan foto rontgen
-
Merujuk ke spesialis Urologi
b. Spesialis Urologi -
Pemeriksaan radiologi
-
Pemeriksaan penunjang
-
Tindakan URS
D. ALAT-ALAT :
- Baju operasi steril (operator/asistensi/instrumen) - Sarung tangan
- Duk steril - Duk klem - Alat set endoskopi - Sheath + optic ukuran bermacam-macam (6 sampai 15 Ch) - Optik 0 ͦ atau lainnya - Guidewire
- Kateter ureter - Stone basket - Forceps - Carm (Fluoroscopy)
E. Indikasi URS :
1. Diagnosa - Evaluasi filling defect atau obstruksi pada radiologi - Evaluasi gross hematuri unilateral - Evaluasi maligna sitologi unilatera - Surveilance pada terapi konservatip tumor traktus urinous atas 2.Tindakan - Untuk batu-batu ureter atau dan ginjal basket (ter tentu) : diambil dengan forceps atau dipecah (lithotripsi) - Biopsi tumor /polyp ureter - Reseksi tumor - Dilatasi striktura - Pengambilan benda asing F. Indikasi tindakan pada batu saluran kemih :
Penatalaksanaan pada batu saluran kemih ada 2 macam : 1. Konservatif : dengan banyak minum, olah raga loncat-loncat maupun obat diuretikum (menambah kencing). 2. Operatif : kalau secara konservatif tidak berhasil. Ada 2 prosedur operasi : a) Terbuka : dengan membuat sayatan. b) Tertutup/ endoskopi : tanpa sayatan, yaitu lithotripsy, URS, ESWL, PCN
G. Indikasi tindakan dilakukan bila :
1) Ukuran batu ≥ 7 mm. Ukuran ini tidak mutlak karena batu yang kecil kadang-kadang tidak bisa keluar spontan. 2) Kolik terus-terusan yang tidak ada respon terhadap obat-obatan (intractable pain) 3) Derajat sumbatan terhadap ginjal (hidronefrosis). 4) Adanya infeksi. 5) Bila secara konservatif 1 bulan tidak berhasil.
Indikasi ini terpenuhi bila salah satu indikasi ada. Ada lagi 1 indikasi sosial sehubungan dengan pekerjaan, yaitu seorang pilot harus segera menjalani tindakan kalau ada batu.
H. Indikasi URS dan lithoclast untuk batu pada ureter distal dan tengah, kadang proksimal bisa dengan ureteroskop fleksibel :
1) Besar batu > 4 mm sampai ≤ 15 mm. 2) Ukuran batu ≤ 4 mm dilakukan bila gagal dengan terapi konservatif, intractable pain dan pekerjaan yang mempunyai resiko tinggi bila terjadi kolik. 3) Batu pelvic ginjal yang simptomatik. 4) Lokasi batu yang terletak di bagian bawah ginjal. 5) Morbid obesity dimana operasi terbuka lebih sukar dilakukan. 6) Perdarahan diathesis yang tidak dapat diatasi. 7) Batu diantara calyceal diverticulum atau infundibular stenosis.
I.
TEKNIK OPERASI :
1. Anestesi umum atau regional (SAB, peridural) 2. Posisi pasien tergantung letak batu biasanya : litotomi 3. Dilakukan retrograde pyelografi untuk melihat anatomi ureter 4. Bila perlu dilatasi muara ureter 5. Masukkan alat URS secara avue dan bantuan fluoroskopi 6. Lakukan tindakan yang diperlukan 7. Bila batu perlu dihancurkan dipakai transducer Elektro Hidrolik atau Lithoclast (Pneumatik) atau sarana lainnya 8. Bila perlu pemasangan ureter kateter/ DJ Stent 9. Kateter uretra dipasang bila perlu (anestesi SAB, dsb)
J. PERSIAPAN PRA OPERASI DAN PERAWATAN PASCA OPERASI
Penderita dengan kelainan diatas (filling defect,obstruksi sitologi abnormal, hematuri, batu,tumor, benda asing) dipersiapkan operasi dan pasca operasi. 1. Persiapan pra operasi Klinis: - keadaan umum penderita baik - tidak ada ko morbiditas yang berat Laboratorium : - darah lengkap, urine lengkap - faal hemostasis, faal hati, faal ginjal - kultur urin dan test sensitivitas - glukosa darah puasa /2 jam post prandial (usia > 40 tahun) Pemeriksaan penunjang : - EKG (untuk usia > 40 tahun - Foto thorak - BNO/IVP/Tomogram/USG - Retrograde pyelografi (durante operasi) Penderita masuk rumah sakit Informed consent (surat persetujuan tindakan)
Antibiotika profilaksis 2. Perawatan Pasca Operasi Foto polos abdomen dan bila perlu USG hari pertama pasca bedah. Bila dipasang DJ Stent, diambil bila sudah tidak dibutuhkan melalui cystoskopi (2-4 minggu, atau bila ada pertimbangan lain dapat lebih cepat atau lebih lambat).
K. DJ STENT
Dj stent merupakan singkatan dari double J stent. Alat ini sering digunakan urolog dengan bentuk seperti 2 buah huruf J. Alat ini dipasang di ureter, satu ekornya berada di sistem pelvikokaliks ginjal dan satu lagi di kandung kemih.
Fungsi dari benda ini adalah untuk mempermudah aliran kencing dari ginjal ke kandung kencing, juga memudahkan terbawanya serpihan batu
saluran kencing. Ketika ujung DJ stent berada di sistema pelvikokaliks maka peristaltik ureter terhenti sehingga seluruh ureter dilatasi. (Sumber peristaltik berada di kaliks minoris ginjal). Urine dari ginjal mengalir di dalam lubang DJ stent dan juga antara DJ stent dengan ureter.
Menurut Min, C.C, (2013) URS mungkin juga memerlukan DJ stant yang tindakannya membuka serta melebarkan ureter untuk mempermudah keluarnya pecahan batu. DJ stant atau double J stent adalah tabung halus yang dimasukan kedalam tempat operasi. DJ stant digunakan untuk mencegah terjadinya sumbatan di dalam ureter akibat pecahan batu dan mengeluarkan pecahan batu ke kandung kemih (Ko, Raymond., 2009). Menurut Metro urology, (2008) DJ stent memungkinkan pecahan batu dapat lewat karena alat ini memungkinkan ureter berdilatasi. Selain itu, menurut Metro urology, (2008), DJ stant juga digunakan dalam perbaikan bekas luka dalam ureter, menghilangkan tumor dari dalam ureter ataupun ginjal dan menghilangkan tumor dari sekitar ureter. DJ stant memiliki ikal di kedua ujungnya yang berfungsi untuk mencegah turunnya DJ stant ke dalam kandung kemih atau naik ke ginjal (Metro urology, 2008). Oleh karena itu, terkadang klien sering merasa ingin BAK, merasa tidak nyaman di daerah ginjal saat BAK dan terdapat darah di dalam urinnya apabila ke dua ikal ini mengiritasi saluran kemih (Ko, Raymond., 2009). Sedangkan menurut Metro urology, (2008), selain terdapat rasa tidak nyaman, terdapatnya darah dalam urin, klien dengan DJ stent juga akan mengalami peningkatan frekuensi berkemih dan rasa terbakar saat BAK. Akan tetapi menurut Ko, Raymond., (2009), gejala ini akan berkurang seiring dengan waktu dan hilang setelah DJ stent di lepas. Oleh karena itu, klien dengan terpasang DJ stant dianjurkan untuk mengkonsumsi banyak minum untuk mengurangi efek yang terjadi (Metro urology, 2008). Lamanya DJ stant dipasang, bergantung dengan alasan alat tersebut digunakan. Metro urology., (2008) mengatakan bahwa DJ stent biasanya dipasang tidak lebih dari tiga bulan. Sedangkan menurut Ko, Raymond.,
(2009) DJ stent harus sudah dihapus atau dikeluarkan dalam waktu enam bulan setelah pemasangan. DJ stent dipasang ketika (indikasi pemasangan DJ stent): 1. menyambung ureter yang terputus. 2. jika saat tindakan URS lapisan dalam ureter terluka. 3. setelah operasi URS batu ureter distal, karena dikhawatirkan muara ureter bengkak sehingga urine tidak dapat keluar. 4. stenosis atau penyempitan ureter. DJ stent berfungsi agar setelah dipasang penyempitan tersebut menjadi longgar. 5. setelah URS dengan batu ureter tertanam, sehingga saat selesai URS lapisan dalam ureter kurang baik. 6. operasi batu ginjal yang jumlahnya banyak dan terd apat kemungkinan batu sisa. Jika tidak dipasang dapat terjadi bocor urine berkepanjangan. 7. batu ginjal yang besar dan direncanakan ESWL. Seandainya tidak dipasang maka serpihan batu dapat menimbulkan rasa nyeri. 8. untuk mengamankan saluran kencing pada pasien kanker cervix. 9. untuk mengamankan ginjal saat kedua ginjal/ureter tersumbat dan baru dapat diterapi pada 1 sisi saja. Maka sisi yang lain dipasang DJ stent. 10. pada pasien gagal ginjal karena sumbatan kencing, (jika tidak dapat dilakukan nefrostomi karena hidronefrosis kecil). Resiko pemasangan DJ stent: 1. berlubangnya saluran kencing. 2. urosepsis yaitu kuman saluran kencing beredar di aliran darah. 3. munculnya batu di DJ stent, oleh karena itu DJ stent diangkat/diganti setelah suatu waktu tertentu. Lama usia DJ stent bervariasi, umumnya 2 bulan dan terdapat yang dapat berusia 1 tahun. Jika tidak diberikan keterangan, biasanya DJ stent berusia 2 bulan. Disarankan DJ stent dicabut atau diganti setelah 2 bulan. 4. DJ stent tak dapat ditarik. Seandainya hal ini terjadi maka diperlukan operasi terbuka.
L. Keuntungan :
1) Batu yang keras dapat dipecahkan. 2) Ureter dapat dilebarkan perlahan saat memasukkan endoscopy yang nantinya akan dilewati oleh batu untuk keluar. 3) Rasa sakit dan perdarahan biasanya minimal.
M. Komplikasi :
1) Darah di urin. Akan hilang setelah beberapa hari. 2) Perforasi di ureter. Jika hal ini terjadi, terjadi kebocoran urin dan ada nyeri. Sehingga dipasang double J-stent selama 2-6 minggu agar batu dapat lewat, jika terjadi luka pada dinding saluran ginjal atau terjadi pembengkakan pada
ginjal
untuk
mencegah
kebocoran
dan
memperkuat
proses
penyembuhan saluran ginjal. 3) Batu berpindah tempat. Karena menggunakan air yang bertekanan untuk memperjelas melihat saluran ginjal dan batu, terkadang tekanan tersebut mendorong batu lebih jauh dari jangkauan ureteroscope. Jika hal ini terjadi, DJ stent dipasang dan selanjutnya dilakukan ESWL. 4) Trauma pada mukosa saluran kemih 5) Perdarahan 6) Nyeri 7) Demam (Turk, C and at all, 2011)
Seperti semua prosedur, ada risiko dari operasi ini seperti yang dijelaskan di bawah ini. Anda harus meyakinkan bahwa sebagian besar pasien tidak menderita masalah yang signifikan setelah prosedur ini. Diantara resikonya adalah:
Umum (Lebih dari 1 dari 10 pasien) Pembakaran ringan atau perdarahan pada urin: ini dapat terjadi sampai 12 jam setelah prosedur. Jika stent ditempatkan gejala ini dapat berlangsung lama.
Penyisipan sementara kateter: Sebuah kateter dapat dibiarkan dalam waktu yang singkat setelah operasi jika terjadi perdarahan selama operasi atau jika prosedur berkepanjangan. Penyisipan stent dengan prosedur lebih lanjut untuk menghapusnya: Stent kadang-kadang tersisa di tempat di akhir prosedur untuk memastikan aliran bebas urin. Itu dapat menyebabkan iritasi dan akan membutuhkan prosedur lebih lanjut untuk menghilangkannya sekitar 2 minggu kemudian. Hampir semua pasien dengan stent akan mengalami beberapa gejala, namun beratnya adalah bervariasi. Keluhan umum meliputi peningkatan urgensi dan frekuensi buang air kecil, rasa tidak nyaman ketika buang air, urine merah muda, tidak nyaman. .
Sesekali (Terjadi antara 1 dari 10 pasien dan 1 dari 50 pasien) Ketidakmampuan untuk menghilangkan batu atau mendorong batu itu kembali ke ginjal: Kadang-kadang batu tersebut berdampak pada dinding ureter dan tidak dapat dengan aman terfragmentasi. Kadang-kadang batu-batu kecil yang terdorong kembali ke dalam ginjal. Pada kasus ini, stent ditempatkan, yang akan menyebabkan ureter berdilatasi, memungkinkan akses yang aman di kemudian hari atau menyebabkan batu-batu kecil dapat masuk ke dalam kandung kemih. Kegagalan untuk lulus dengan aman ureteroscope: Dalam beberapa kasus ureter ketat atau tertekuk menghalangi ureteroscope yang melewati ureter untuk menghilangkan batu. Dalam situasi ini stent ditempatkan dan prosedur diulang pada kemudian hari. Infeksi urin: Risiko ini diminimalkan dengan menguji air seni Anda sebelum operasi dan dengan memberikan antibiotik pada awal dari operasi. Jika Anda merasa demam atau tidak enak badan setelah operasi atau memiliki gejala lain infeksi, silakan ke dokter segera. Kekambuhan batu: Sekitar setengah dari pasien yang memiliki batu ginjal akan memiliki batu lain seumur hidup. Urolog Anda akan membahas cara-cara untuk mengurangi risiko ini.
Jarang (Kurang dari 1 dari 50 pasien) Kerusakan ureter: Pergerakan ureteroscope sepanjang ureter dapat menyebabkan jaringan parut. Hal ini dapat menyebabkan penyempitan atau penyumbatan ureter yang mungkin perlu perawatan lebih lanjut di masa depan. Risiko diminimalkan dengan hati-hati menggunakan stent. Selama
fragmentasi
batu,
laser
juga
dapat
merusak
ureter
menyebabkan jaringan parut atau bahkan lubang di dinding ureter. Jika hal ini terjadi prosedur akan ditinggalkan dan stent dimasukkan untuk mencegah kebocoran urin.
DAFTAR PUSTAKA
1. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M, et al. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol. 2001;40:362 – 71. doi: 10.1159/000049803.[PubMed] [Cross Ref] 2. Erhard M, Salwen J, Bagley DH. Ureteroscopic removal of mid and proximal
ureteral
calculi. J
Urol. 1996;155:38 – 42.
doi:
10.1016/S0022-5347(01)66533-9. [PubMed][Cross Ref] 3. Akhtar MS, Akhtar FK. Utility of the Lithoclast in the treatment of upper, middle and lower ureteric calculi. Surgeon. 2003;1:144 – 8. doi: 10.1016/S1479-666X(03)80093-8.[PubMed] [Cross Ref] 4. Wu CF, Shee JJ, Lin WY, Lin CL, Chen CS. Comparison between extracorporeal
shock
wave
lithotripsy
and
semirigid
ureterorenoscope with holmium:YAG laser lithotripsy for treating large proximal ureteral stones. J Urol. 2004;172:1899 – 902. doi: 10.1097/01.ju.0000142848.43880.b3. [PubMed] [Cross Ref] 5. Hamano S, Nomura H, Kinsui H, Oikawa T, Suzuki N, Tanaka M, et al. Experience with ureteral stone management in 1,082 patients using semirigid
ureteroscopes. Urol
Int. 2000;65:106 – 11.
doi:
10.1159/000064849. [PubMed] [Cross Ref] 6. Elashry OM, Elgamasy AK, Sabaa MA, Abo-Elenien M, Omar MA, Eltatawy HH, et al. Ureteroscopic management of lower ureteric calculi:
a
15-year
single-centre
Int. 2008;102:1010 – 7.
doi:
experience. BJU 10.1111/j.1464-
410X.2008.07747.x.[PubMed] [Cross Ref] 7. Hendrikx AJ, Strijbos WE, de Knijff DW, Kums JJ, Doesburg WH, Lemmens WA. Treatment for extended-mid and distal ureteral stones: SWL or ureteroscopy? Results of a multicenter study. J Endourol. 1999;13:727 – 33.
doi:
10.1089/end.1999.13.727.[PubMed] [Cross Ref] 8.
IAUI.
(2006).
Batu
Saluran
Kemih.
www.iaui.or.id/ast/file/batusaluran _kemih.doc.
Retrieved
from
9.
Ko,
Raymond.
(2009). Kidney
Stone
Clinic.
Retrieved
from
http://www.kidneystoneclinic.com.au/pdf/urinary-tract-double-jstent.pdf. 10. Metro urology. (2008). Double J Stent Instructions. Retrieved from http://www.Metrourology.com/wpcontent/uploads/pdf/Procedures/ Double%20J%20Stent%20 Instructions.pdf 11. Turk, C and at all. (2011). Guidelines on Urolithiasis. Retrieved from http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines.
