REFERAT BEDAH UROLOGI URETERORENOSCOPY
Pembimbing : dr. Tri Budiyn!"# S$. U.
Di%u%un O&e' : N"ni Fri%! A& A('ri
G)A*+,*-
S/F IL/U BEDAH UROLOGI FA0ULT FA0ULTAS AS 0EDO0TERAN 0EDO0TER AN UNI1ERSITAS UNI 1ERSITAS 2ENDERAL SOEDIR/AN SOEDI R/AN RSUD PROF. Dr. /ARGONO SOE0AR2O PUR3O0ERTO
4*+5 LE/BAR PENGESAHAN
LAPORAN REFERAT URETERORENOSCOPY
Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik Di bagian SMF Bedah Urologi RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purokerto
Di%u%un O&e' : N"ni Fri%! A& A('ri
G)A*+,*-
!elah disetujui Pada tanggal "
September #$%&
D"%en Pembimbing :
dr. Tri Budiyn!" # S$.U
0ATA PENGANTAR
2
Puji syukur kami panjatkan kepada 'llah S(! atas segala karunia dan rahmat)*ya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan referat dengan judul Ureterorenos+opy. !ujuan penulisan laporan referat ini ialah untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik di bagian Bedah RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo, Purokerto Dalam kesempatan ini perkenakanlah penulis untuk menyampaikan u+apan terima kasih kepada " +. dr. !ri Budiyanto, Sp.U. selaku pembimbing yang telah memberikan ar ahan
pada laporan referat ini. #. !eman)teman dan semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan laporan referat ini. Penulis menyadari sepenuhnya baha dalam penyusunan laporan referat ini masih jauh dari kesempurnaan serta masih banyak terdapat kekurangan. Penulis berharap semoga laporan referat ini dapat memberikan manfaat bagi para pemba+a serta perkembangan ilmu pengetahuan khususnya dalam bidang kedokteran.
Purokerto,
3
September #$%&
Penyusun
TIN2AUAN PUSTA0A
A. Pend'u&un Ureterorenos+opy diperkenalkan ke praktek klinis pada tahun %-$ dan
sejak itu telah menjadi metode yang diterima se+ara luas dan dapat diandalkan untuk pengobatan batu ureter dengan beberapa komplikasi /!iselius 01 et al , #$$%2 3rhard M et al , %--45. 6ni adalah metode yang sepenuhnya memenuhi prinsip utama operasi minimal in7asif ) untuk men+apai pemulihan penuh dengan trauma bedah minimal /!iselius 01 et al , #$$%2 'khtar MS et al, #$$82 Murthy P9 et al, %--:5. Karena menggunakan saluran kerja kaliber ke+il, irigasi terus menerus, dan penerapan
7ideo, ureterorenos+opy
memungkinkan eksplorasi yang lebih menyeluruh dan pendekatan yang optimal untuk semua batu pada seluruh panjang penuh ureter. !ingkat keberhasilan /tingkat batu)bebas5 dari ureterorenos+opy di ureter proksimal, tengah, dan distal adalah sekitar $;, -$;, dan -&;, masing) masing /!iselius 01 et al , #$$%2 (u
M et al , #$$5. Dibandingkan dengan gelombang kejut lithotripsy /S(?5, ureterorenos+opy memiliki tingkat batu)bebas lebih tinggi untuk batu lebih ke+il dari atau sama dengan %$ mm di ureter distal dan batu besar lebih dari %$ mm di ureter proksimal /!iselius 01 et al , #$$%2 3rhard M et al , %--42 (u
atau
ureterorenoskopi
adalah
tindakan
yang
menggunakan
gelombang kejut dan endoskopi untuk menghan+urkan batu /6'U6, #$$45. URS yaitu prosedur spesialistik dengan menggunakan alat endoskopi semirigid fleksibel berukuran kurang dari 8$ mm yang dimasukkan melalui saluran kemih ke dalam saluran ginjal /ureter5 kemudian batu dipe+ahkan dengan peme+ah batu litotripsi. !indakan ini memerlukan pembiusan umum atau regional dan raat inap dan memerlukan aktu kira)kira 8$ menit. Dengan menggunakan laser atau litho+last, kita dapat melakukan kontak langsung dengan batu untuk dipe+ahkan menjadi pe+ahan ke+il)ke+il . 'lat ini
4
dapat men+apai batu dalam kaliks ginjal dan dapat diambil atau dihan+urkan dengan sarana elektrohidraulik atau laser. !indakan ini dilakukan dengan memasukkan
alat
melalui
uretra
ke
dalam
kandung
kemih
untuk
menghan+urkan batu buli atau ke dalam ureter untuk menghan+urkan batu ureter /Departemen Urology RS
fleksibel
disebut
ureterorenos+opy.
Sebuah
ureterorenos+opy
memungkinkan ahli bedah untuk melihat ke ureter dan atau ginjal /Uni7ersity
Duk steril
) Duk klem ) 'lat set endoskopi ) Sheath C opti+ ukuran berma+am)ma+am /4 sampai %& ptik $ atau lainnya
) 1uideire ) Kateter ureter ) Stone basket ) For+eps )
5
E. Indi7%i URS :
%. Diagnosa
6
) 37aluasi filling defe+t atau obstruksi pada radiologi ) 37aluasi gross hematuri unilateral ) 37aluasi maligna sitologi unilatera ) Sur7eilan+e pada terapi konser7atip tumor traktus urinous atas #.!indakan ) Untuk batu)batu ureter atau dan ginjal basket /tertentu5 " diambil dengan for+eps atau dipe+ah /lithotripsi5 ) Biopsi tumor polyp ureter ) Reseksi tumor ) Dilatasi striktura ) Pengambilan benda asing F. Indi7%i !ind7n $d b!u %&urn 7emi' : Penatalaksanaan pada batu saluran kemih ada # ma+am " %. Konser7atif " dengan banyak minum, olah raga lon+at)lon+at maupun obat diuretikum /menambah ken+ing5. #. >peratif " kalau se+ara konser7atif tidak berhasil. 'da # prosedur operasi " a5 !erbuka " dengan membuat sayatan. b5 !ertutup endoskopi " tanpa sayatan, yaitu lithotripsy, URS, 3S(?, P<* G. Indi7%i !ind7n di&7u7n bi& : %5 Ukuran batu : mm. Ukuran ini tidak mutlak karena batu yang ke+il
kadang)kadang tidak bisa keluar spontan. #5 Kolik terus)terusan yang tidak ada respon terhadap obat)obatan /intra+table pain5 85 Derajat sumbatan terhadap ginjal /hidronefrosis5. =5 'danya infeksi. &5 Bila se+ara konser7atif % bulan tidak berhasil. 6ndikasi ini terpenuhi bila salah satu indikasi ada. 'da lagi % indikasi sosial sehubungan dengan pekerjaan, yaitu seorang pilot harus segera menjalani tindakan kalau ada batu. H. Indi7%i URS dn &i!'"9&%! un!u7 b!u $d ure!er di%!& dn !eng'# 7dng $r"7%im& bi% dengn ure!er"%7"$ 6&e7%ibe& : %5 Besar batu E = mm sampai %& mm. #5 Ukuran batu = mm dilakukan bila gagal dengan terapi konser7atif,
intra+table pain dan pekerjaan yang mempunyai resiko tinggi bila terjadi kolik. 85 Batu pel7i+ ginjal yang simptomatik. =5 ?okasi batu yang terletak di bagian baah ginjal. &5 Morbid obesity dimana operasi terbuka lebih sukar dilakukan. 7
45 Perdarahan diathesis yang tidak dapat diatasi. :5 Batu diantara +aly+eal di7erti+ulum atau infundibular stenosis.
I.
TE0NI0 OPERASI : %. 'nestesi umum atau regional /S'B, peridural5 #. Posisi pasien tergantung letak batu biasanya " litotomi 8. Dilakukan retrograde pyelografi untuk melihat anatomi ureter =. Bila perlu dilatasi muara ureter &. Masukkan alat URS se+ara a7ue dan bantuan fluoroskopi 4. ?akukan tindakan yang diperlukan :. Bila batu perlu dihan+urkan dipakai transdu+er 3lektro 0idrolik atau
?itho+last /Pneumatik5 atau sarana lainnya . Bila perlu pemasangan ureter kateter DA Stent -. Kateter uretra dipasang bila perlu /anestesi S'B, dsb5
2. PERSIAPAN PRA OPERASI DAN PERA3ATAN PASCA OPERASI Penderita dengan kelainan diatas /filling defe+t,obstruksi sitologi abnormal,
hematuri, batu,tumor, benda asing5 dipersiapkan operasi dan pas+a operasi. %. Persiapan pra operasi Klinis" ) keadaan umum penderita baik ) tidak ada ko morbiditas yang berat ?aboratorium " ) darah lengkap, urine lengkap ) faal hemostasis, faal hati, faal ginjal ) kultur urin dan test sensiti7itas ) glukosa darah puasa # jam post prandial /usia E =$ tahun5 Pemeriksaan penunjang " ) 3K1 /untuk usia E =$ tahun ) Foto thorak ) B*>69P!omogramUS1 ) Retrograde pyelografi /durante operasi5 Penderita masuk rumah sakit 6nformed +onsent /surat persetujuan tindakan5 'ntibiotika profilaksis #. Peraatan Pas+a >perasi 8
Foto polos abdomen dan bila perlu US1 hari pertama pas+a bedah. Bila dipasang DA Stent, diambil bila sudah tidak dibutuhkan melalui +ystoskopi /#)= minggu, atau bila ada pertimbangan lain dapat lebih +epat atau lebih lambat5.
0. D2 STENT
Dj stent merupakan singkatan dari double A stent. 'lat ini sering digunakan urolog dengan bentuk seperti # buah huruf A. 'lat ini dipasang di ureter, satu ekornya berada di sistem pel7ikokaliks ginjal dan satu lagi di kandung kemih.
9
Fungsi dari benda ini adalah untuk mempermudah aliran ken+ing dari ginjal ke kandung ken+ing, juga memudahkan terbaanya serpihan batu saluran ken+ing. Ketika ujung DA stent berada di sistema pel7ikokaliks maka peristaltik ureter terhenti sehingga seluruh ureter dilatasi. /Sumber peristaltik berada di kaliks minoris ginjal5. Urine dari ginjal mengalir di dalam lubang DA stent dan juga antara DA stent dengan ureter.
Menurut Min, <.<, /#$%85 URS mungkin juga memerlukan DA stant yang tindakannya membuka serta melebarkan ureter untuk mempermudah keluarnya pe+ahan batu. DA stant atau double A stent adalah tabung halus yang dimasukan kedalam tempat operasi. DA stant digunakan untuk men+egah terjadinya sumbatan di dalam ureter akibat pe+ahan batu dan mengeluarkan pe+ahan batu ke kandung kemih /Ko, Raymond., #$$-5. Menurut Metro urology, /#$$5 DA stent memungkinkan pe+ahan batu dapat leat karena alat ini memungkinkan ureter berdilatasi. Selain itu, menurut Metro urology, /#$$5, DA stant juga digunakan dalam perbaikan bekas luka dalam ureter, menghilangkan tumor dari dalam ureter ataupun ginjal dan menghilangkan tumor dari sekitar ureter. DA stant memiliki ikal di kedua ujungnya yang berfungsi untuk men+egah turunnya DA stant ke dalam kandung kemih atau naik ke ginjal /Metro urology, #$$5. >leh karena itu, terkadang klien sering merasa ingin B'K, merasa tidak nyaman di daerah ginjal saat B'K dan terdapat darah di dalam urinnya apabila ke dua ikal ini mengiritasi saluran kemih /Ko, Raymond., #$$-5. Sedangkan menurut Metro urology, /#$$5, selain terdapat rasa tidak nyaman, terdapatnya darah dalam urin, klien dengan DA stent juga akan mengalami peningkatan frekuensi berkemih dan rasa terbakar saat B'K. 'kan tetapi menurut Ko, Raymond., /#$$-5, gejala ini akan berkurang seiring dengan aktu dan hilang setelah DA stent di lepas. >leh karena itu, klien dengan terpasang DA stant dianjurkan untuk mengkonsumsi banyak minum untuk mengurangi efek yang terjadi /Metro urology, #$$5.
10
?amanya DA stant dipasang, bergantung dengan alasan alat tersebut digunakan. Metro urology., /#$$5 mengatakan baha DA stent biasanya dipasang tidak lebih dari tiga bulan. Sedangkan menurut Ko, Raymond., /#$$-5 DA stent harus sudah dihapus atau dikeluarkan dalam aktu enam bulan setelah pemasangan. DA stent dipasang ketika /indikasi pemasangan DA stent5" %
menyambung ureter yang terputus.
#
jika saat tindakan URS lapisan dalam ureter terluka.
8
setelah operasi URS batu ureter distal, karena dikhaatirkan muara ureter bengkak sehingga urine tidak dapat keluar.
=
stenosis atau penyempitan ureter. DA stent berfungsi agar setelah dipasang penyempitan tersebut menjadi longgar.
&
setelah URS dengan batu ureter tertanam, sehingga saat selesai URS lapisan dalam ureter kurang baik.
4
operasi batu ginjal yang jumlahnya banyak dan terdapat kemungkinan batu sisa. Aika tidak dipasang dapat terjadi bo+or urine berkepanjangan.
:
batu ginjal yang besar dan diren+anakan 3S(?. Seandainya tidak dipasang maka serpihan batu dapat menimbulkan rasa nyeri.
untuk mengamankan saluran ken+ing pada pasien kanker +er7i@.
-
untuk mengamankan ginjal saat kedua ginjalureter tersumbat dan baru dapat diterapi pada % sisi saja. Maka sisi yang lain dipasang DA stent.
%$ pada pasien gagal ginjal karena sumbatan ken+ing, /jika tidak dapat dilakukan nefrostomi karena hidronefrosis ke+il5. Resiko pemasangan DA stent" %
berlubangnya saluran ken+ing.
#
urosepsis yaitu kuman saluran ken+ing beredar di aliran darah.
8
mun+ulnya batu di DA stent, oleh karena itu DA stent diangkatdiganti setelah suatu aktu tertentu. ?ama usia DA stent ber7ariasi, umumnya # bulan dan terdapat yang dapat berusia % tahun. Aika tidak diberikan keterangan, biasanya DA stent berusia # bulan. Disarankan DA stent di+abut atau diganti setelah # bulan.
11
=
DA stent tak dapat ditarik. Seandainya hal ini terjadi maka diperlukan operasi terbuka.
L. 0eun!ungn : %5 Batu yang keras dapat dipe+ahkan. #5 Ureter dapat dilebarkan perlahan saat memasukkan endos+opy yang
nantinya akan dileati oleh batu untuk keluar. 85 Rasa sakit dan perdarahan biasanya minimal. /. 0"m$&i7%i : %5 Darah di urin. 'kan hilang setelah beberapa hari. #5 Perforasi di ureter. Aika hal ini terjadi, terjadi kebo+oran urin dan ada nyeri.
Sehingga dipasang double A)stent selama #)4 minggu agar batu dapat leat, jika terjadi luka pada dinding saluran ginjal atau terjadi pembengkakan pada
ginjal
untuk
men+egah
kebo+oran
dan
memperkuat
proses
penyembuhan saluran ginjal. 85 Batu berpindah tempat. Karena menggunakan air yang bertekanan untuk memperjelas melihat saluran ginjal dan batu, terkadang tekanan tersebut mendorong batu lebih jauh dari jangkauan ureteros+ope. Aika hal ini terjadi, DA stent dipasang dan selanjutnya dilakukan 3S(?. =5 !rauma pada mukosa saluran kemih &5 Perdarahan 45 *yeri :5 Demam /!urk, < and at all, #$%%5
Seperti semua prosedur, ada risiko dari operasi ini seperti yang dijelaskan di baah ini. 'nda harus meyakinkan baha sebagian besar pasien tidak menderita masalah yang signifikan setelah prosedur ini. Diantara resikonya adalah"
Umum /?ebih dari % dari %$ pasien5
12
Pembakaran ringan atau perdarahan pada urin" ini dapat terjadi sampai %# jam setelah prosedur. Aika stent ditempatkan gejala ini dapat berlangsung lama. Penyisipan sementara kateter" Sebuah kateter dapat dibiarkan dalam aktu yang singkat setelah operasi jika terjadi perdarahan selama operasi atau jika prosedur berkepanjangan. Penyisipan stent dengan prosedur lebih lanjut untuk menghapusnya" Stent kadang)kadang tersisa di tempat di akhir prosedur untuk memastikan aliran bebas urin. 6tu dapat menyebabkan iritasi dan akan membutuhkan prosedur lebih lanjut untuk menghilangkannya sekitar # minggu kemudian. 0ampir semua pasien dengan stent akan mengalami beberapa gejala, namun beratnya adalah ber7ariasi. Keluhan umum meliputi peningkatan urgensi dan frekuensi buang air ke+il, rasa tidak nyaman ketika buang air, urine merah muda, tidak nyaman. .
Sesekali /!erjadi antara % dari %$ pasien dan % dari &$ pasien5 Ketidakmampuan untuk menghilangkan batu atau mendorong batu itu kembali ke ginjal" Kadang)kadang batu tersebut berdampak pada dinding ureter dan tidak dapat dengan aman terfragmentasi. Kadang)kadang batu)batu ke+il yang terdorong kembali ke dalam ginjal. Pada kasus ini, stent ditempatkan, yang akan menyebabkan ureter berdilatasi, memungkinkan akses yang aman di kemudian hari atau menyebabkan batu)batu ke+il dapat masuk ke dalam kandung kemih. Kegagalan untuk lulus dengan aman ureteros+ope" Dalam beberapa kasus ureter ketat atau tertekuk menghalangi ureteros+ope yang meleati ureter untuk menghilangkan batu. Dalam situasi ini stent ditempatkan dan prosedur diulang pada kemudian hari.
13
6nfeksi urin" Risiko ini diminimalkan dengan menguji air seni 'nda sebelum operasi dan dengan memberikan antibiotik pada aal dari operasi. Aika 'nda merasa demam atau tidak enak badan setelah operasi atau memiliki gejala lain infeksi, silakan ke dokter segera. Kekambuhan batu" Sekitar setengah dari pasien yang memiliki batu ginjal akan memiliki batu lain seumur hidup. Urolog 'nda akan membahas +ara)+ara untuk mengurangi risiko ini.
Aarang /Kurang dari % dari &$ pasien5 Kerusakan ureter" Pergerakan ureteros+ope sepanjang ureter dapat menyebabkan jaringan parut. 0al ini dapat menyebabkan penyempitan atau penyumbatan ureter yang mungkin perlu peraatan lebih lanjut di masa depan. Risiko diminimalkan dengan hati)hati menggunakan stent. Selama
fragmentasi
batu,
laser
juga
dapat
merusak
ureter
menyebabkan jaringan parut atau bahkan lubang di dinding ureter. Aika hal ini terjadi prosedur akan ditinggalkan dan stent dimasukkan untuk men+egah kebo+oran urin.
14
DAFTAR PUSTA0A
%. !iselius 01, '+kermann D, 'lken P, Bu+k <,
pro@imal
ureteral +al+uli. A
Urol. %--42%&&"8G=#.
doi"
%$.%$%4S$$##)&8=:/$%544&88)-. H PubMedIH
sho+k
a7e
lithotripsy
and
semirigid
ureterorenos+ope ith holmium"'1 laser lithotripsy for treating large pro@imal ureteral stones. A Urol. #$$=2%:#"%--G-$#. doi" %$.%$-:$%.ju.$$$$%=#=.=8$.b8. H PubMedI Hikaa !, SuLuki *, !anaka M, et al. 3@perien+e ith ureteral stone management in %,$# patients using semirigid ureteros+opes. Urol 6nt. #$$$24&"%$4G%%. doi" %$.%%&-$$$$4==-. HPubMedI HM, 3lgamasy 'K, Sabaa M', 'bo)3lenien M, >mar M', 3ltatay 00, et al. Ureteros+opi+ management of loer 15
ureteri+
+al+uli"
a
6nt. #$$2%$#"%$%$G:.
%&)year doi"
single)+entre
e@perien+e. BAU
%$.%%%%j.%=4=)=%$J.#$$.$::=:.@.
HPubMedI H
doi" Saluran
%$.%$-end.%---.%8.:#:. Kemih.
Retrie7ed
from
.iaui.or.idastfilebatusaluran Nkemih.do+. Diunduh tanggal #4 'gustus #$%&, pukul #$.$$. -. Ko, Raymond. /#$$-5. Kidney Stone Clinic. Retrie7ed from http".kidneystone+lini+.+om.aupdfurinary)tra+t)double)j) stent.pdf. Diunduh #4 'gustus #$%&, pukul ##.$$. %$. Metro urology. /#$$5. Double J Stent Instructions. Retrie7ed from http".Metrourology.+omp+ontentuploadspdfPro+edures Double;#$A;#$Stent;#$ 6nstru+tions.pdf. Diunduh #4 'gustus #$%&, pukul ##.$$. 11. !urk, < and at all. /#$%%5. Guidelines on Urolithiasis. Retrie7ed from
http".uroeb.orgguidelinesonline)guidelines.
Diunduh tanggal #4 'gustus #$%&, pukul %4.$$.
16