LAPORAN MODUL IMUNODEFISIENSI BLOK IMUNOLOGI
Kelompok 6 : Farkhan Reza Sulaeman
!"#$%&""!'(
Mulk) Maur*+al
!"#$%&""6,(
Amal*a Grahan* Pra-e.)o
!"#$%&"""6(
Ra+ena Ma Mahara/arman
!"#$%&""0#(
Ma-*.hoh Nur Ba*.*
!"#$%&"",$(
Lara-an.an1 2a- Nuroh
!"#$%&""$'(
Fe3) Ge.h*a An11re*n*
!"#$%&""&"(
Kh*l4a 5ak*))ah Saa4ah
!"#$%&""&%(
A1u- 7am8am Maulana
!"##%&"##'(
9u.or: 4r Am*r S)a;ru44*n< MMe4E4
PROGRAM S9UDI KEDOK9ERAN FAKUL9AS KEDOK9ERAN DAN KESE2A9AN UNI=ERSI9AS MU2AMMADI>A MU2AMMAD I>A2 2 7AKAR9A 7A KAR9A !"#,
KA9A PENGAN9AR Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat ALLAH SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya pada kelompok kami, sehingga kami dapat menyelesaikan Laporan PBL Problem Based Learning! "odul-# $munode%isiensi Blok $munologi ini tepat pada &aktunya' Shala&at serta salam semoga ter(urah kepada Nabi "uhammad SAW, keluarga serta pengikutnya hingga akhir )aman' Amin' Laporan ini kami buat dengan tujuan untuk memenuhi tugas yang &ajib dilakukan setelah selesai membahas kasus PBL' Pembuatan laporan ini pun bertujuan agar kita bisa mengeta mengetahui hui serta serta memaham memahamii konsep konsep dasar dasar imunod imunode%i e%isien siensi' si' Terima erimakasi kasih h kami kami u(apka u(apkan n kepada kepada tutor tutor kami kami dr'A dr'Amir mir Sya%ru Sya%ruddi ddin, n, "'"ed' "'"ed'*d *d yang yang telah telah memban membantu tu kami kami dalam dalam kelan( kelan(aran aran pembua pembuatan tan lapora laporan n ini' ini' Terima erimakas kasih ih juga juga kepada kepada semua semua pihak pihak yang yang telah telah membantu kami dalam men(ari in%ormasi, mengumpulkan data, dan menyelesaikan laporan ini' Semoga laporan ini dapat berman%aat bagi kelompok kami pada khususnya dan bagi para pemba(a pada umumnya' Laporan kami bukanlah laporan yang sempurna, oleh karena itu kritik dan saran yang membangun dari para pemba(a sangatlah kami harapkan untuk menambah kesempurnaan laporan kami'
+akarta, +uni ./
0elompok 1
[Type text]
Page 1
DAF9AR ISI 0ata Pengantar 2a%tar $si
.
Bab $ Pendahuluan Latar Belakang
# #
Tujuan Pembelajaran #
Sasaran Pembelajaran Bab $$ Pembahasan Skenario
3
0ata Sulit
3
#
3
0ata 0un(i 3 Pertanyaan
3
Bab $$$ Analisis "asalah
/
2a%tar Pustaka#
[Type text]
Page 2
BAB I PENDA2ULUAN
# La.ar Belakan1 Hal yang melatarbelakangi pembuatan laporan ini adalah untuk memenuhi dan melengkapi tugas kelompok yang harus dipenuhi' ! 9u8uan Pem3ela8aran Setelah mempelajari modul ini, mahasis&a diharapkan dapat menjelaskan tentang reaksi $munode%isiensi, mekanisme $munode%isiensi serta dapat mengetahui tentang penyakit-penyakitt yang timbul akibat $munode%isiensi, serta penatalaksanaanya' & Sa-aran Pem3ela8aran 4ntuk menganalisis penyebab-penyebab yang timbul pada penyakit yang ada di skenario' 2an juga menganalisis beberapa penyakit yang diakibatkan $munnode%isiensi'
[Type text]
Page 3
BAB II PEMBA2ASAN
# Skenar*o
Seorang laki-laki umur # tahun datang ke Puskesmas karena merasa badannya menjadi kurus sejak tahun terakhir' Sering men(ret, batuk tidak berdahak, dan banyak berkeringat di malam hari' "en(ret biasanya sampai selama dua minggu, sembuh sebentar, kemudian men(ret lagi' Susah makan, sering merasa lemas tak bertenaga' 2i mulut dan di lidah terdapat ber(ak putih' Beberapa tahun yang lalu pernah memakai narkoba suntik, sekarang sudah berhenti' Pasien sudah berkeluarga dan punya dua orang anak' ! Ka.a Sul*. ? Tidak Ada & Ka.a Kun@* ? Badannya kurus tahun terakhir ? Sering men(ret, hilang timbul ? Banyak berkeringat di malam hari ? Terdapat ber(ak putih di mulut dan lidah ? Pernah memakai narkoba suntik, tetapi sudah berhenti $ Per.an)aan .' Apa yang menyebabkan pasien menjadi kurus tahun terakhir5 ' 0enapa pasien mengalami susah makan5 #' Apa yang menyebabkan men(ret5 3' 0enapa pada skenario men(retnya hilang timbul5 /' 0enapa keringat hanya timbul pada malam hari5 1' Bagaimana gambaran ber(ak putih dan apa penyebabnya5 6' Apakah ber(ak putih yang dialami pada skenario bisa tertular pada keluarganya5 7' Apa akibat terkait penggunaan narkoba suntik terkait dengan skenario5 8' Apa 22 dari skenario tersebut5 .' Bagaimana epidemiologi dari 22 tersebut5 ..' Apa saja pemeriksaan yang terkait 22 tersebut5 .' Bagaimana penatalaksanaan dari 22 tersebut5 .#' Bagaimana pen(egahan dari 22 tersebut5 .3' Bagaimana prognosis dari 22 tersebut5
BAB III
[Type text]
Page 4
ANALISIS MASALA2
PENURUNAN BERA9 BADAN
Penurunan berat badan merupakan salah satu komplikasi yang meresahkan bagi pasien H$9 lama' Biasanya pasien akan mengalami penurunan masaa otot, dengan banyak atau sedikit mengalami penurunan massa lemak' Penurunan berat badan pada H$9 sendiri memilliki dampak dari berbagai %aktor' Pasien A$2S sering mengalami anoreksia, mual, muntah, yang ketiganya mempengaruhi pada penurunan berat badan dengan berkurangnya asupan kalori' 2alam berbagai kasus, ini merupakan gejala sekunder in%eksi tertentu seperti :irus hepatitis' Pada kasus lain, bagaimana pun, e:aluasi pada gejala menunjukan tidak adanya pathogen spesi%ik, dan hal ini diasumsikan karena merupakan e%ek utama dari H$9' "alabsorbsi juga berperan pada penurunan asupan kalori' Pasien mungkin mengalami diare dari in%eksi dengan bakteri, :irus, atau agen parasite' Banyak pasien A$2S memiliki peningkatan metabolism meningkat, terbukti dengan (epatnya perkembangan penyakit dan in%eksi sekunder' Pasien A$2S dengan in%eksi sekunder, in%eksi ini menurunkan sintesis protein yang mengakibatkan kesulitan pada untuk mempertahankan massa otot'
Beberapa (ara telah dikembangkan untuk memperlambat penurunan berat badan pada A$2S' 0endali demam e%ekti% menurunkan tingkat metabolisme dan dapat memperlambat laju penurunan berat badan, seperti halnya mengobati in%eksi oportunistik, suplemen makanan, dengan minuman beralkohol tinggi dapat memungkinkan untuk pasien dengan na%su makan menurun untuk menjaga asupan mereka' Pasien dengan status %ungsional dinyatakan baik dan berat badan turun akibat mual tak henti ; hentinya, muntah atau diare dapat dinilai dari nutrisi parenteral total TPN!' TPN diduga dapat meningkatkan (adangan lemak dari pada mengembalikan proses penge(ilan otot' 2ua pendekatan %armakologis untuk meningkatkan na%su makan dan berat badan adalah progestional agen magesterol alami 7 mg per oral empat kali per hari!, dan agen antiemetik dronabinol ,/-/ per oral tiga kali per hari!' *%ek samping magesterol asetat jarang terjadi, tetapi %enomena tromboemboli, edema, mual, muntah dan ruam telah dilaporkan' *khporia, pusing, paranoia, dan mengantuk bahkan mual dan muntah telah dilaporkan # ; . < dari pasien yang menggunakan dronabinol' 2ua regimen yang telah mengakibatkan peningkatan massa tubuh adalah hormone pertumbuhan dan steroid anaboli(' Hormone pertumbuhan dengan dosis ,. mg per hari sampai dengan 1 mg! subkutan selama . minggu telah menghasilkan kenaikan pada massa [Type text]
Page 5
tubuh' Steroid anaboli( juga dapat meningkatkan massa tubuh tanpa lemak diantara pasien yang H$9'
Mual
"ual menyebabkan penurunan berat badan, terkadang dise babkan oleh kandidiasis esophagus pada pasien kandidiasis oral dan mual harus diobati se(ara empiris diobati dengan anti jamur' Pasien dengan penurunan berat badan karena mual dapat diatasi dengan penggunaan antiemetik sebelum makan proklorpera)in, . mg tiga kali sehari= meto(lopramide, . mg tiga kali sehari= atau ondansetron, 7 mg tiga kali sehari!' 2ronabinol / mg tiga kali harian! juga dapat digunakan untuk menambah na%su makan' 2epresi dan insu%isiensi adrenal adalah dua berpotensi dapat diobati penyebab penurunan berat badan'
>e%erensi ? Andre& >' @olopa, "2, "it(hell H' 0at), "2' .#' Current Medical Diagnosis and Treatment. /nd *dition' Page ? .#/
MENRE9
[Type text]
Page 6
"en(ret adalah buang air besar dengan konsistensi lembek atau (air, bahkan dapat berupa air saja dengan %rekuensi lebih sering dari biasanya tiga kali atau lebih! dalam satu hari 2epkes >$ ..!' Pen)e3a3 Men@re. $n%eksi oleh bakteri, :irus atau parasit' Alergi terhadap makanan atau obat tertentu' 0elebihan :itamin dan biasanya disertai sakit perut, dan seringkali mual dan muntah $n%eksi oleh bakteri atau :irus yang menyertai penyakit lain seperti? ampak, $n%eksi telinga, $n%eksi tenggorokan, "alaria, dll' Pemanis buatan
Se@ara Umum 9er8a4*n)a Men@re. 2i dalam usus besar terjadi penyerapan air dan elektrolit' 2iare kebanyakan disebabkan oleh beberapa in%eksi :irus tetapi juga seringkali akibat dari ra(un bakteria' Pada &aktu ada bakteri atau ra(un yang masuk bersama makanan, maka usus besar akan mensekresi air ke lumen usus sehingga terjadi pengen(eran' 2alam sigmoid akan memberi distensi &alaupun jumlah %eses hanya sedikit sehingga akan masuk ke re(tum dan menimbulkan rangsang de%ekasi' Mekan*-me Men@re. bakteri atau toksin ra(un! masuk $ntestinum rassum $ntestinum rassum yang semula mengabsorbsi air dan mineral berubah menjadi mensekresi air untuk mengen(erkan kadar toksin yang ada dalam usus besar %e(es menjadi (air (olon sigmoid re(ktum menyentuh "us(ulus Sphingterani $nternus dan merangsang terjadinya de%ekasi' Namun "us(ulus Sphingterani *ksternus masih dapat menahan sehingga kita dapat menentukan kapan kita akan buang air besar' 2an ini terjadi terus menerus sampai toksin dalam $ntestinum rassum habis' Ge8ala Pen)ak*. Men@re. Cejala yang biasanya ditemukan adalah buang air besar terus menerus disertai mual dan muntah' Tetapi gejala lainnya yang dapat timbul antara lain pegal pada pungung, dan perut berbunyi'
KERINGA9 PADA MALAM 2ARI [Type text]
Page 7
Pada skenario terdapat gejala keringat pada malam hari, batuk tidak berdahak, men(ret, dan penurunan berat badan' Sesuai dengan gejala yang ada, pasien tersebut bisa jadi menderita A$2S yang disertai dengan TB peritoneal' Seperti yang kita tahu, gejala dari TB adalah, adanya keringat pada malam hari' +adi, kenapa bisa terjadi keringat di malam hari, merupakan gejala dari TB peritoneal tersebut' Adapun mekanisme dari keringat di malam hari sebagai berikut, "ekanismenya terjadi saat kuman TB masuk ke dalam tubuh' Lalu sis tem imun tubuh akan merespon dengan memanggil makro%ag yang ada pada peredaran darah untuk menuju ke sumber in%eksi' 2i tempat itu, makro%ag akan mengelilingi kuman dan mem%agositnya' 2ari makro%ag-makro%ag yang telah menghan(urkan kuman TB itu akan lisis sehingga keluarlah TND-E dan mediatormediator in%lamasi lainnya' TND-E ini akan beredar di dalam darah dan menuju ke hipotalamus untuk mengubah set point tubuh sehingga tubuh menjadi demam' 0arena set point tubuh meningkat, maka tubuh akan mengkompensasinya dengan menggigil untuk menyamakan suhu tubuh dengan set point' Pada in%eksi kuman TB, set point yang meninggi hanya beberapa &aktu saja dan berlangsung sebentar' Saat set point kembali turun, maka tubuh yang telah meninggikan suhunya harus mengkompesnsasinya lagi' aranya adalah dengan mengeluarkan panas tubuh melalui keringat' Namun, ada beberapa sumber lain yang mengatakan bah&a berkeringat malam hari pada in%eksi TB dikarenakan toksik yang dikeluarkan oleh kuman TB membuat kelenjar sebasea tubuh menjadi hiperekskresi' Tapi ada infeksi lain juga dapat menyebabkan keringat malam seperti end!arditis "infeksi katup jantung#$ stemyelitis "infeksi dalam tulang#$ atau terjadi abses "bisul bernana%# pada kulit& 'nfeksi (') *uga dapat menimbulkan keringat malam
>e%erensi? $lmu penyakit dalam jilid .' *disi 9$ +urnal TB pada A$2S D0 TA>4"AN*CA>A
GAMBARAN BERAK PU9I2 [Type text]
Page +
0andidiasis pseudomembran akut 2isebut juga Fral thrush, kandidiasis pseudomembran akut' Tampak plak G pseudomembran, putih seperti sari susu, mengenai mukosa bukal, lidah dan permukaan oral lainnya' Pseudomembran tersebut terdiri atas kumpulan hi%a dan sel ragi, sel radang, bakteri, sel epitel, debris makanan dan jaringan nekrotik' Bila plak diangkat tampak dasar mukosa eritematosa atau mungkin berdarah dan terasa nyeri sekali
' Pen)e3a3 .er8a4*n)a 3er@ak pu.*h
0andidiasis oral atau dikenal juga dengan thrush adalah in%eksi oportunistik umum pada rongga mulut yang disebabkan oleh pertumbuhan yang berlebihan dari spesies andida' Penyakit ini kerap terjadi pada pasien H$9GA$2S yang jumlah 23 diba&ah selGmm# Segera setelah :irus masuk ke aliran darah kita, H$9 mulai replikasi se(ara (epat, dan viral load melon(at tajam garis merah!' Fleh karena itu, banyak sel 23 dihan(urkan, dan jumlah sel 23 turun drastis Tes :iral load adalah tes untuk mengukur seberapa banyak :irus hi: dalam darah'
Apakah ber(ak putih pada mulut bisa ditularkan kepada keluarga5 Ber(ak putih akibat (andidiasis ini tidak hanya terjadi pada oral,namun bisa terjadi pada kulit,:agina ara Penularan melalui kontak sekret atau ekskret dari mulut, kulit, :agina dan tinja, dari penderita ataupun I(arrierJ, atau tertulari melalui jalan lahir pada saat bayi dilahirkan, penularan endogen +adi ber(ak putih ini bisa ditularkan ke siapapun termasuk keluarga' >e%erensi? Buku Ajar Penyakit 2alam hlm 6// $munologi 4$ /3-//
PENGGUNAAN NARKOBA SUN9IK [Type text]
Page ,
•
•
$n%eksi H$9 menyebar se(ara mudah bila orang memakai alat suntik se(ara bergantian dalam penggunaan narkoba' Penggunaan alat bergantian juga menularkan berbagai :irus' 2arah yang terin%eksi terdapat pada semprit insul ! kemudian disuntikkan bersama dengan narkoba saat pengguna berikut memakai semprit tersebut' $ni adalah (ara termudah untuk menularkan H$9 karena darah yang terin%eksi langsung dimasukkan pada aliran darah orang lain'
AKIBA9 PENGGUNAAN NARKOBA SUN9IK 7a-man* •
Cangguan pada jantung
•
Cangguan pada otak
•
Cangguan pada tulang
•
Cangguan pada pembuluh darah
•
Cangguan pada sistem syara%
•
Cangguan pada paru-paru
•
Cangguan pada sistem pen(ernaan
•
2apat terin%eksi penyakit menular berbahaya seperti H$9 A$2S, Hepatitis, Herpes, TB, dll'
Men.alKe8*/aan
.' "enyebabkan depresi mental' ' "enyebabkan gangguan ji&a berat G psikotik' #' "enyebabkan bunuh diri 3' "enyebabkan melakukan tindak kejehatan, kekerasan dan pengrusakan'
DIFFERENSIAL DIAGNOSIS
[Type text]
Page 1-
Kan4*4*a-*- Oro;arIn1eal Pen4ahuluan
0andida merupakan spesies jamur yg paling sering menyebabkan in%eksi' Spektrum in%eksi (andida sangat luas mulai dari yang bersi%at tidak %atal dan hanya mengenai mukokutaneus hingga yang bersi%at in:asi:e dan mengin%iltrasi organ dalam' 2idaerah tropis sebagian besar in%eksi karena (andida bersi%at super%isial yaitu mengenai kulit,rongga mulut dan :agina' Patogen utama adalah Candida albicans C. albicans! De;*n*-*
$n%eksi jamur yang disebabkan oleh spesies 0andida disebut kandidiasis atau kandidosis' Ep*4*m*olo1*
Se(ara komensal (andida merupakan %lora di rongga mulut, traktus gastrointestinal, dan :agina' Pre:alensi karier ber:ariasi, sekitar ./-1< diidenti%ikasi pada indi:idu normal di dalam mulutnya' Penelitian yang dilakukan pada pasien H$9 tanpa gejala in%eksi (andida memperlihatkan angka kajadian kolonisasi sekitar /< dengan sebaran 23 diba&ah dan diatas (ellGuL' >S" melaporkan sekitar .< kasus BS$ akibat (andida pada tahun . 2alam kurun &aktu -/ tahun terakhir ini,ter(atat peningkatan in%eksi akibat (andida' $n%eksi terjadi tidak hanya pada kondisi pasien imunokompromis akan tetapi juga pada pasien imunokompeten akibat pera&atan lama di >S' Pa.o1ene-*Kan4*4*a-*- -uper;*-*al*-
andida albi(ans merupakan %lora normal di rongga mulut' 2apat bertahan hidup karena berbagai %a(tor, diantaranya kemampuan untuk menempel di sel mukosa dan berkompetensi dengan bakteri komensal lainnya' Daktor %a(tor yang menggangu keseimbangan tersebut akan meningkatkan pertumbuhan jamur atau meningkatkan kemampuan in:asi bakteri, misalnya penggynaan antibioti( yang mengeliminasi %lora komensal lain di rongga mulut dan usus, sehingga mengakibatkan in:asi (andida' 2epresi lim%osit sel T atau neutrophil menyebabkan organisme tumbuh dan menyerang inhibisi mekanisme (ontrol normal' Ge8ala 4an 9an4a
$n%eksi oral oleh andida dapat ditemukan di semua Negara' $n%eksi ini sering ditemukan pada anak anak ,usia lanjut dan pasien dengan sistem imun yang tidak adekuat= termasuk pada pasien A$2S' Sebagai komplikasi pada in%eksi H$9, timbulnya in%eeksi kandidiasis oro%aringeal sangat umum ditemukan dan merupakan meni%estasi a&al perkembangan A$2S' Terdapat beberapa perbedaan dari tipe klinis kandidiasis oro%aringeal' Hal ini dapat se(ara luas dikenali dari kronisitas dan gambaran klinis' 0andidiasis pseudomembran mun(ul dengan plak putih pada epitel yang terin%eksi dan dapat lepas dengan mudah' Ber(ak putih ini dinamakan thrush' Se(ara histologis dapat ditemukan epitel yang atipiik dan beberapa pasien dapat berkembang menjadi karsinoma oral' Pada beberapa pasien in%eksi kronik 0andidiasis [Type text]
Page 11
oral, gambarannya dapat berubah menjadi benjol benjol 0andidiasis kronik nodular! Perubahan perubahan di atas, dapat mun(ul bersamaan dengan angular (heilitis, yaitu sudut bibir yang kering dan pe(ah pe(ah yang dikaitkan karena in%eksi (andida' Pada kebanyakan pasien, %o(us in%eksi terdapat pada mukosa bukal, tetapi pada in%eksi berat dapat mengenai lidah,%aring, dan esophagus ' 0andidiasis esophageal dapat banyak dilihat pada pasien dengan A$2S, leukemia atau kandidiasis mukoutan kronik' 0andidiasis esophageal dapat mun(ul dengan nyeri retrosternal se&aktu menelan dan kadang juga tanpa gejala' Kompl*ka-*
.' >ekurens atau in%eksi berulang kandida pada kulit ' $n%eksi pada kuku yang mungkin berubah menjadi bentuk yang aneh dan mungkin mengin%eksi daerah di sekitar kuku #' Disseminated candidiasis yang mungkin terjadi pada tubuh yangimmunocompromised '
A@Cu*re4 Immune De;*@*en@) S)n4rome Ep*4*m*olo1*
Perkiraan distribusi kasus A$2S diseluruh dunia per 2esember / yaitu sekitar 3,# juta penduduk dunia hidup dgn A$2S' Terbanyak dari mereka hidup di Sahara, A%rika, dan Asia Tenggara' 2i Amerika 4tara, dan *ropa Barat sekitar 6/< dari mereka yang terkena adalah pria, sedang di Sub- Sahara A%rika sekitar /6< adalah &anita' E9IOLOGI AIDS
Penyebab A$2S adalah sejenis :irus yang tergolong >etro:irus yang disebut Human lmmunode%i(ien(y 9irus H$9! '9irus ini pertama kali diisolasi oleh Hontagnier dan ka&anka&an di Dran(is pada tahun .87# dengan nama Lymphadenopathy Asso(iated 9irus LA9!, sedangkan Callo di Amerika Serikat pada tahun .873 mengisolasi :irus yang sama dengan nama Human T' Lymphotropi( 9irus $ H$9! $$$' 0emudian atas kesepakatan internasioanl pada tahun .871 nama :irus dirubah menjadi H$9' Human lmmulode%i(ien(y :irus adalah [Type text]
Page 12
sejenis >etro:irus >NA' 2alam bentuknya yang asli merupakan partikal yang inert, tidak dapat berkembang atau melukai sampai ia masuk ke sel target' Sel target :irus ini terutama sel Lym%osit karenanya mempunyai reseptor untuk :irus H$9 yang disebut 2-3' 2idalam sel lym%osit :irus dapat berkembang dan seperti retro:irus yang lain dapat tetap hidup lama dalam sel dengan keadaan inakti%' Walaupun demikian :irus dalam tubuh pengidap H$9 selalu dianggap , in%e(tious yang setiap saat dapat akti% dan dapat di tularkan selama hidup penderita tersebut' Se(ara mortologis H$9 tediri atas bagian besar yaitu bagian inti (ore! dan bagian selubung en:elope!' Bagian inti berbentuk silindris tersusun atas dua untaian >NA >ibonu(lei( a(id!' en)im re:erse trans(riptase dan beberapa jenis protein' Bagian selubung terdiri atas lipid dan glikoprotein gp 3. dan gp .!' Cp . berhubungan dengan reseptor Lym%osit T3! yang rentan' 0arena bagian luar :irus lemak! tidak tahan panas, bahan kimia, maka H$9 termasuk :irus yang sensiti% terhadap pengaruh lingkungan seperti air mendidihkan sinar matahari dan sudah dimatikan dengan berbagai desin%ektan seperti eter, aseton, alkohol, jodium hipoklorit dan sebagainya, tetapi relati% resisten terhadap radiasi dan sinar ultra:iolet' 9irus H$9 hidup dalam darah, sali:a, semen, air mata dan mudah mati diluar tubuh' H$9 dapat juga ditemukan dalam sel monosjt, makro%ag, dan sel gelia jaringan otak' >etro:irus lain yang juga menyebabkan sindrome menurunnya sistem kekebalan tubuh seperti yang disebabkan oleh H$9 H$9-$! telah diisolasi dari penderita dengan gejala seperti A$2S di A%rika barat oleh "ontagnier dan ka&an- ka&an yang kemudian dinamakan H$9- :irus H$9- mempunyai perbedaan dengan H$9-$, baik genetik maupun antigenetik' PA9OGENESIS AIDS
2asar utama patogenesis H$9 adalah kurangnya jenis Lym%osit T helperGindu(er yang mengandung marker 23 sel T3! ' Lym%osit merupakan pusat dan sel utama yang terlibat se(ara langsung maupun tidak langsung dalam menginduksi %ungsi - %ungsi imunologik' 0elainan selekti% pada satu ,jenis sel menyebabkan kelainan selekti% pada satu jenis sel' Human $mmunode%i(ien(y 9irus mempunyai tropisme selekti% terhadap sel T3, karena molekul 23 yang terdapat pada dindingnya adalah reseptor dengan a%%initas yang tinggi untuk :irus ini' Setelah H$9 mengikat diri pada molekul 23, :irus masuk kedalam target dan ia melepas bungkusnya kemudian dengan en)ym re:erse trans(ryptase ia merubah bentuk >NAnya menjadi 2NA agar dapat bergabung menyatakan diri dengan 2NA sel target' Selanjutnya sel yang berkembang biak akan mengundang bahan genetik :irus' $n%eksi oleh H$9 dengan demikian menjadi irre:ersibel dan berlangsung seumur hidup' Berbeda dengan :irus lain, :irus H$9 menyerang sel target dalam jangka lama' +arak dari masuknya :irus ketubuh sampai terjadinya A$2S sangat lama yakni / tahun atau lebih' $n%eksi oleh :ius H$9 menyebabkan %ungsi sistem kekebalan tubuh rusak yang mengakibatkan daya tahan tubuh berkurang atau hilang, akibatnya mudah terkena penyakit-penyakit lain seperti penyakit in%eksi yang disebabkan oleh bakteri proto)oa dan jamur dan juga mudah terkena penyakit kanker seperti sarkoma kaposi' H$9 mungkin juga se(ara lansung mengin%eksi sel-sel syara% menyebabkan kerusakan neurologis' Kompl*ka-*
[Type text]
Page 13
.
0omplikasi pada mata $n%eksi okular, yaitu u:eitis, keratitis, neuritis optik, konjungti:itis, atro%i optik dan korioretinitis' 0elainan mata yang terbanyak adalah u:eitis in%lamasi intraokular! yang dapat terjadi pada semua stadium dan dapat sembuh spontan, namun angka kekambuhannya tinggi bila si%ilis tidak diobati 0omplikasi neurologi 0omplikasi ini dapat mengenai susunan sara% tepi dan susunan sara% pusat' 0omplikasi yang dapat mengenai susunan sara% pusat bermani%estasi sebagai demensia terkait H$9 6< dari penderita! dengan gejala seperti gangguan kogniti%, motorik, dan gangguan perilaku # 0andidiasis in%eksi jamur yang disebabkan oleh jamur andida albi(ans! 3 0riptokokosis 0riptokokosis merupakan in%eksi yang disebabkan oleh jamur rypto(o((us neo%ormans, in%eksi ini se(ara luas ditemukan di dunia dan umumya dialami oleh penderita dengan sistem imun yang rendah! ekstraparu / Herpes simplek ? ulkus kronik K. bulan! 1 *nse%alitis tooplasma 4mumnya disebarkan melalui kotoran ku(ing dan dapat menyebar ke he&an lainnya' 9irus ini dapat menyebabkan kematian' 6 2iare 7 Tb 4mum dikenal dengan tuber(ulosis, adalah penyakit umum yang diderita penderita Aids dan dapat mematikan' hampir semua penderita H$9GAids, juga menderita Tb' 8 0aposiMs sar(oma Adalah tumor pada dinding pembuluh darah' Cejalanya adalah kemerahan pada kulit dan mulut' Penyakit jenis ini sangat jarang mengenai mereka yang bukan penderita H$9' . Lymphomas' 0anker ini terjadi pada sel darah putih, umumnya bermula pada kelenjar getah bening' Cejala a&alnya adalah bengkak dan nyeri pada kelenjar getah bening leher, ketiak dan pangkal paha!'
9u3er@ulo-*- Per*.oneal Ep*4*m*olo1*
Tuberkulosis Peritoneal ditemukan pada < dari seluruh tb paru dan /8,7< dari tuber(ulosis abdominal' Pada saat ini dilaporkan kasus tuberkulosis peritoneal di negara maju semakin meningkat sesuai dengan meningkatnya insidensi A$2Snya' 2i Asia dan A%rika TB peritoneal masih merupakan masalah penting' E.*olo1*
"erupakan suatu peradangan peritonium parietal atau :iseral yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis ' Penyakit ini jarang berdiri sendiri biasanya merupakan kelanjutan proses tuberkulosis di paru' Pa.o1ene-*-
. # 3
2apat dikenai oleh tuber(ulosis dengan beberapa (ara ? "elalui penyebaran hematogen terutama dari paru paru "elalui dinding usus yang terin%eksi 2ari kelenjar lim%e mesenterium [Type text]
Page 14
/
"elalui tuba %allopi yang terin%eksi Pada kebanyakan kasus tuber(ulosis peritoneal terjadi bukan sebagai akibat penyebaran perikontinuitatum, tetapi sering karena rekti%asi proses laten yang terjadi pada peritoneum yang diperoleh melalui penyebaran hematogen proses primer terdahulu' Kompl*ka-*
Perlengketan usus yang dapat menyebabkan usus menjadi tersumbat
REFERENSI:
. # 3
Barata&idjaja C 0arnen, Imunologi Dasar , Balai Penerbit Dakultas 0edokteran 4ni:ersitas $ndonesia, *disi ke .., .3 Hal' #8 Sudoyo AW, Setiyohadi B, Al&i $, dkk' *d' Buku Ajar $lmu Penyakit 2alam' *d 3' Pusat Penerbitan $lmu Penyakit 2alam D0 4$' +akarta= 1 repository.unhas.ac.id http?GGrepository'usu'a('idG
PEMERIKSAAN 9ERKAI9 DD 4* SKENARIO
A H$9 pemeriksaan laboratorium unuk mengetahui se(aara pasti apakah seseorang terin%eksi H$9 sangatlah penting karena pada in%eksi H$9 gejala klinisnya dapat baru terlihat setelah bertahun-tahun lamanya' Terdapat beberapa jenis pemeriksaan laboratorium untuk memastikan diagnosis in%eksi H$9' Se(ara garis besar dapat dibagi menjadi pemeriksan serologi(' 4ntuk mendeteksi adanya antibody terhadap H$9 dan pemeriksaan untuk mendeteksi keberadaan :irus H$9' 2eteksi adanya :irus H$9 dalam tubuh dapat dilakukan dengan isolasi dan biakan :irus,deteksi antigen, dan detteksi materi geneti( dalam darah pasien' Pemeriksaan yang lebih mudah dilaksanakan adalah pemeriksaan terhadap antibody H$9' Sebagai penyaring biasanya digunakan teknik *L$SA en)yme linked immunosorbent essay!, aglutinasi atau dot-blot immunobinding assay' "etode yang biasanya digunakan di $ndonesia adalah *L$SA' Hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan tes terhadap antibody H$9 ini yaitu adanya masa jendela' "asa jendela adalah &aktu sejak tubuh terin%eksi H$9 sampai timbulnya antibody yang dapat dideteksi dengan pemeriksaan' Antibody terbentuk pada 3-7 minggu seteleh in%eksi' +adi masa masa ini hasil tes H$9 pada seseorang yang sebenarnya sudah terin%eksi H$9 dapat memberikan hasil yang negati:e' 4ntuk itu jika ke(urigaan akan adanya risiko terin%eksi (ukup tinggi, perlu dilakukan pemeriksaan ulangan # bulan kemudian'
[Type text]
Page 15
Wordl health organi)ation WHF! menganjurkan pemakaian salah satu dari # strategi pemeriksaan antibody terhadap H$9 diba&ah ini, tergantung pada tujuan penyaringan keadaan populasi dan keadaan pasien' Pada keadaan yang memenuhi dilakukannya' Strategi $ hanya dilakukan ., hanya dilakukan . kali pemeriksaan' Bila hasil pemeriksaan reakti% maka dianggap sebgai kasus terin%eksi H$9 dan bila hasil pemeriksaan non-reakti% dianggap tidak terin%eksi H$9' >eagensia yang dipakai untuk pemeriksaan pada strategi ini harus memiliki sensiti:itas yang tinggi' Strategi $$ menggunakan kali pemeriksaan jika serum pada pemeriksaan perama memberikan hasil reakti%' +ika pada pemeriksaan pertama hasilnya non-reakti% maka dilaporkan hasil tesnya negati:e' Pemeriksaan pertama menggunakan reagenisia dengan sesnsit:itas tertinggi dan pada pemeriksaan kedua dipakai reagensia yang lebih spesi%ik serta berbeda jenis antigen atau tekniknya dan yang dipakai pada pemeriksaan pertama' Bila hasil tetap tidak sama, maka dilaporkan sebagai indeterminate' Strategi $$$ menggunakan # kali pemeriksaan' Bila hasil pemeriksaan pertama, kedua dan ketiga reakti% maka dapat disimpulkan bah&a pasien tersebut memang terin%eksi H$9' Bila hasil pemeriksaan tidak sama, misalnya hasi tes pertama reakti%, kedua reakti% dan ketiga nonreakti% maka keadaan ini isebut sebgai eui:o(al atau inderterminate bila pasien yang di periksa memiliki ri&ayat pemaparan terhadap H$9 atau berisiko tinggi tertular H$9' Sedangkan bila hasil seperti yang disebut sebelumnya terjai pada orang tanpa ri&ayat pemaparan terhadapa H$9 atau tidak berisiko tertular H$9' "aka hasil pemeriksaan dilaporkan sebagai non reakti%' Perlu diperhatikan juga bah&a pada pemeriksaan ketiga dipakai reagensia yang berbeda asal antigen atau tekniknya serta memiliki spesi%itas yang lebih tinggi' +ika pemeriksaan penyaring menyatakan hasil yang reakti%, pemeriksaan dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan kon%irmasi untuk memastikan adanya in%eksi oleh H$9, yang paling sering dipakai saat ini adalah tehnik &estern Blot WB! Seseorang yang ingin menjalani tes H$9 untuk keperluan diagnosis harus mendapatkan konseling prates ' hal ini harus dilakukan agar ia dapat mendapat in%ormasi yang sejelas jelasnya mengenai in%eksi H$9GA$2S' Sehingga dapat mengambil keputusan yang terbaik untuk dirinya serta lebih siap menerima apapun hasil tesnya nanti' 4ntuk keperluan sur:ey tidak dierlukan konseling pra tes 0arenna orang yang dites tidak akan diberitahu hasil tesnya' 4ntuk memberitahu hasil tes juga diperlukan konseling pas(a tes, baik hasil tes positi% maupun negati:e' +ika hasilnya posii% akan diberikan in%ormasi mengenai pengobatan untuk memperpanjangan masa tanpa gejala serta (ara pen(egahan penularan' +ika hasilnya negati:e konseling tetap perlu dilakukan untuk memeberikan in%ormasi bagaimana mempertahankan perilaku yang tidak berisiko' pemeriksaan laboratorium terdapat dua uji yang khas digunakan untuk mendeteksi antibody terhadap H$9' Oang pertama, en)ymelinked immunosorbent assay *L$SA! bereaksi terhadap adanya antibody [Type text]
Page 16
dalam serum dengan memperlihatkan &arna yang lebih jelas apabila terdeteksi antibody :irus dalam jumlah besar' 0arena hasil positi%-palsu dapat menimbulkan dampak psikologis yang besar maka hasil uji *L$SA yang positi% diulang dan apabila keduanya positi% maka dilakukan uji lebih spesi%ik, &astern blot' 4ji &estern blot juga di kon%irmasi dua kali' 4ji ini lebih ke(il kemungkinanya memberi hasil positi%-palsu atau negati:e-palsu' +uga dapat terjadi hasil uji yang tidak konklusi%, misalnya saat *L$SA atau Western blot bereaksi lemah dan agak men(urigakan' Hal ini dapat terjadi pada a&al in%eksi H$9 pada in%eksi yang sedang berkembang sampai semua pita penting pada uji &estern blot tersedia lengkap! atau pada reakti:itas silang dengan titer retro:irus tinggi lain, misalnya H$9- atau HTL9-.' Setelah kon%irmasi, pasien dikatakan seropositi:e H$9' Pada tahap ini, dilakukan pemeriksaan klinis dan imunologik lain untuk menge:aluasi derajat penyakit dimulai usaha-usaha untuk mengendalikan in%eksi' H$9 dapat dideteksi dengan uji lain yaitu dapat mendeteksi antibody' Prosedur ini men(akup biakan :irus, pengukuran antigen p3 dan pengukuran 2NA dan >NA H$9 menggunakan reaksi berantai polymerase P>! dan >NA H$9-. plasma' 2i seluruh dunia, sejak tahun .87. pasien terin%eksi H$9 yang meninggal karena men(apai stadium A$2S berjumlah sekitar / orang' 2i $ndonesia, pada tri&ulan $ tahun . ter(atat / 88. kasus baru terin%eksi H$9dan //. orang penderita A$2S' $n%eksi H$9 ditularkan melalui kontak seksual, trans%usi darah, se(ara transplasental dari ibu ke anak, penggunaan narkotika intra :ena dan termasuk golongan retro:irus yang dapat menyerang sistem kekebalan, dan mampu merangsang pembentukan antibodi sehingga dalam tubuh penderita H$9 selain ada antigen yang merupakan bagian :irus juga terbentuk antibodi terhadap :irus H$9' Sebagai reaksi terhadap in%eksi, tubuh membentuk antibodi yang dapat ditemukan dalam (airan tubuh seperti darah' Hal tersebut dapat dipergunakan untuk diagnosis penyakit in%eksi' 2iagnosis in%eksi H$9 dapat dilakukan dengan deteksi antibodi' Antibodi yang paling banyak ditemukan adalah antibodi anti H$9-.' Antibodi akan sebelum periode itu antibodi belum dapat dideteksi, namun pasien dapat menularkan :irus ke orang lain' Periode tanpa antibodi tersebut dinamakan periode jendela' 2engan menggunakan uji *$A! generasi ketiga periode jendela dapat dipersingkat menjadi tiga minggu'Hasil pemeriksaan serologi pada H$9 yang tinggi akan memberikan hasil positi% pada orang terin%eksi H$9 namun dapat memberikan hasil positi% palsu, sedangkan tinggi akan memberikan hasil negati% pada orang yang tidak terin%eksi H$9 dan hanya sedikit memberikan hasil positi% palsu' Pemeriksaan serologi untuk diagnosis Pemeriksaan serologi yang digunakan untuk diagnosis H$9 adalah deteksi antibodi' Pemeriksaan tersebut terdiri atas pemeriksaan penyaring dengan metode *L$SA dan sedangkan metode WB! digunakan untuk memastikan hasil pemeriksaan penyaring'4ntuk diagnosis in%eksi H$9, WHF! menetapkan tiga strategi' , bahan klinik yang diperiksa menggunakan satu jenis pemeriksaan yang bahan klinik yang reakti% dinyatakan positi% sedangkan yang tidak reakti% dinyatakan negati%' Hasil pemeriksaan strategi $ tidak boleh dipakai untuk menegakkan diagnosis H$9 akibat trans%usi atau [Type text]
Page 17
transplantasi, semua bahan klinik diperiksa menggunakan dua jenis pemeriksaan' Pemeriksaaan pertama harus lebih sensiti% dibandingkan pemeriksaan kedua, memakai antigen atau prinsip reaksi berbeda dari pemeriksaan pertama' Bila pada pemeriksaan pertama hasilnya tidak reakti% dinyatakan hasilnya negati%, tetapi jika pemeriksaan pertama reakti% dan pemeriksaan kedua juga reakti% maka dinyatakan hasil pemeriksaan positi% H$9' Sebaliknya bila pemeriksaan pertama reakti% sedangkan pemeriksaan kedua tidak reakti%, harus diperiksa ulang' Bila hasilnya tetap sama dinyatakan' Tetapi bila pada pemeriksaan ulang, didapatkan pemeriksan pertama tidak reakti% dan pemeriksaan kedua juga tidak reakti% maka hasilnya dinyatakan H$9 negati%' semua bahan klinik diperiksa menggunakan tiga jenis metode pemeriksaan' Pemeriksaan pertama harus lebih sensiti%, dan pemeriksaan kedua harus menggunakan antigen atau prinsip pemeriksaan yang berbeda dari yang pertama' Pemeriksaaan yang ketiga harus menggunakan antigen atau prinsip pemeriksaan yang berbeda dari pertama dan kedua' +ika pemeriksaan pertama tidak reakti% hasil dinyatakan negati%' Tetapi bila pemeriksaan pertama, kedua dan ketiga reakti% hasil dinyatakan positi%' Sebaliknya jika pada pemeriksaan pertama reakti%, pemeriksaan kedua reakti% dan pemeriksaan ke tiga tidak reakti%, atau pemeriksaan pertama reakti%, pemeriksaan ke dua tidak reakti% dan pemeriksaan ketiga reakti% maka dinyatakan' Pemeriksaan *$A! adalah jenis pemeriksaan penyaring yang e%ekti% dan banyak dipakai untuk mendeteksi antibodi anti H$9 karena mempunyai Sebagai bahan pemeriksaan dipakai darah, (airan rongga mulut, atau urin' 4mumnya metode *$A mendeteksi antibodi terhadap protein p1 dan gp 3. yang merupakan bagian :irus H$9' Hasil pemeriksaan dibandingkan dengan nilai yang didapat saat pemeriksaan *L$SA dilakukan'Bila nilai sampel lebih ke(il dari nilai dianggap non reakti%, tetapi bila nilai sampel lebih besar dari nilai pemeriksaan diulang kembali induplikat! dengan memakai sampel yang baru' +ika hasil pemeriksaan ulangan tersebut lebih besar dari nilai berarti hasil pemeriksaan reakti% terhadap H$9' Bila nilai sampel mendekati nilai pemeriksaan ulang dilakukan -3 minggu kemudian, karena diharapkan dalam periode tersebut antibodi yang terbentuk sudah dapat dideteksi' Hasil negati% palsu dapat terjadi karena rendahnya titer antibodi atau akibat terapi immunosupresi' Hasil positi% palsu dapat terjadi karena kesalahan teknik pemeriksaan pen(u(ian yang salah, suhu yang tidak tepat atau sampel terkontaminasi!, sampel mengalami hemolisis atau lipemik atau terjadi reaksi silang dengan retro:irus lain' Setiap hasil pemeriksaan *$A harus lempeng mikro untuk uji *$A Pemeriksaan WB merupakan metode setelah dilakukan pemeriksaan penyaring misalnya dengan *$A' Prinsip pemeriksaan nya adalah reaksi antara antibodi anti H$9 dengan antigen H$9' Protein yang berasal dari :irus H$9 didenaturasi dan selanjutnya dipisahkan dengan metode elektro%oresis dengan menggunakan S2S-PAC*!' Protein dengan berat molekul besar akan bermigrasi lambat, sedangkan protein dengan berat molekul ringan akan bermigrasi lebih (epat' Selanjutnya dari gel, protein ditrans%er ke membran nitroselulose dan [Type text]
Page 1+
direaksikan dengan serum pasien' Selanjutnya dilakukan dilakukan :isualisasi hingga hasil WB terlihat sebagai pita' Hasil dinyatakan positi% bila terdapat pita sekurang-kurangnya dua dari antigen berikut ini yaitu, inti Cag! protein p3!, en:! glikoprotein gp3.! atau gp .G.1, sedangkan hasilnya negati% bila tidak ditemukan pita' Hasil pemeriksaan meragukan bila ditemukan ada pita tetapi tidak memenuhi kriteria untuk disebut positi%' "enurut WHF bila hasil meragukan, dilakukan pemeriksaan ulang setelah dua minggu' Bila hasil tetap negati% selama satu bulan berarti in%eksi H$9 dapat disingkirkan'4S D2A! menyetujui empat jenis pemeriksaan yaitu $nterpretasi hasil pemeriksaan WB untuk deteksi antibodi H$9' .!' kontrol positi% kuat!, !' kontrol positi% lemah!, #!' 0ontrol negati%, 3!' untuk deteksi antibodi anti H$9 telah banyak digunakan selama dekade terakhir' 2asar adalah H$9-. dan antibodi H$9- se(ara kualitati%' Pemeriksaan di atas mudah dilakukan, tidak memerlukan peralatan khusus serta tidak memerlukan tenaga terlatih' Hasilnya dapat diba(a dalam &aktu kurang dari # menit' 0arena itu sangat berguna untuk membantu menetapkan status medis pada orang yang diduga terin%eksi H$9 sehingga dapat mengurangi penularan in%eksi karena hasil pemeriksaan diperoleh dalam &aktu yang singkat dan pasien dapat segera ditangani' Spesimen klinik berupa darah :ena, atau ujung jari dan (airan rongga mulut' 2arah dimasukan ke dalam tabung pengen(er yang mengandung . ml larutan bu%%er lalu diko(ok hingga merata, kemudian dimasukkan alat penguji stripG(arik (elup! ke dalam tabung pengen(er tersebut' airan oral diperoleh dengan usapan pada gusi luar atas dan ba&ah, yang langsung dimasukan ke dalam tabung pengen(er' Antibodi anti H$9 pada sampel akan mengikat reagen protein A koloid emas' 0ompleks antibodi H$9-protein koloid emas akan bereaksi dengan antigen di membran nitroselulosa yang mengandung peptida sintetik gp 3. H$9-.! dan gp #1 H$9-! yang sesuai ' B AN2$2$AS$S Bahan pemeriksaan dapat diambil dengan beberapa (ara yaitu usapan s&ab! atau kerokan s(raping! lesi pada mukosa atau kulit' +uga dapat digunakan dara,sputum dan urin' Selanjutnya bahan pemeriksaan tersebut diletakan pada gelas objek an larutan potassium hydroksida 0FH! hasilnya akan terlihat pseudohyphae yang tidak berarturan atau blastospora' Selain pemeriksaan mikroskopis dapat dilakukan kultur dengan menggunakan agar sabouraudMs atau eosinmethylene blue pada suhu #6< , hasillnya akan terbentuk koloni dalam &aktu 3-37 jam' Pemeriksaan klinis diilakukan dengan meliha gambaran klinis lelsi yang terdapat rongga mulut' Pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan sitology eks%oliati%,kultur s&ab,uji sali:a,biopsy sangat diperlukan dalam kandidiasis oral'
[Type text]
Page 1,
2iagnosis klinis kandidiasis dibuat berdasarkan keluhan penderita,pemeriksaan klinis, pemeriksaan laboratorium berupa sediaan basah maupun gram dan pemeriksaan biakan jamur'
.
Pemeriksaan langsung 0erokan kulit atau usapan mukokutan diperiksa dengan larutan 0FH .< atau dengan Pe&arnaan gram, terliha sel ragi,blastospora atau hi%a semu' Pemeriksaan biakan Bahan yang akan diperiksa ditanam dalam agar dekstrosa glukosa sabouraud dapat pula agar ini dibubuhi antibioti( kloram%enikol! untuk men(egah pertumbuhan bakteri' Perbenihan disimpan dalam suhu kamar atau lemari suhu #6 , koloni tumbuh setelah 3-37 jam berupa yeast like (olony' $denti%ikasi (andida albi(ans dilakukan dengan membiakkan tumbuhan tersebut pada (ornmeal agar' 'Tuberkulosis Peritoneal Laboratorium ? Pemeriksaan darah tepi sering dijumpai adanya anemia penyakit kronis, leukositosis ringan ataupun leukopenia , trombositosis, gangguan %aal hati dan sering dijumpai laju endap darah L*2! yang meningkat, sedangkan pada pemeriksaan tes tuber(ulin hasilnya sering negati%,.! Pada pemeriksaan analisa (airan asites umumnya memperlihatkan eudat dengan protein K # grGdl jumlah sel diatas .-#selGml' Biasanya lebih dari 8< adalah lim%osit L2H biasanya meningkat8,..! airan asites yang perulen dapat ditemukan begitu juga (airan asites yang ber(ampur darah serosanguinous!' Pemeriksaan basil tahan asam BTA! didapati hasilnya kurang dari / < yang positi% dan dengan kultur (airan ditemukan kurang dari < hasilnya positi% .#!' Ada beberapa peneliti yang mendapatkan hampir 11< kultur BTAnya yang positi% dan akan lebih meningkat lagi sampai 7#< bila menggunakan kultur (airan asites yang telah disetri%ugejengan jumlah (airan lebih dari . liter' 2an hasil kultur (airan asites ini dapat diperoleh dalam &aktu 3-7 minggu #,..! Perbandingan serum asites albumin SAAC! pada tuber(ulosis peritoneal ditemukan rasionya .,. grGdl namun hal ini juga bisa dijumpai pada keadaan keganasan, sindroma neprotik, penyakit pan(reas , kandung empedu atau jaringan ikat sedangkan bila ditemukan K.,. grGdl ini merupakan (airan asites akibat portal hipertensi .#! Perbandingan glukosa (airan asites dengan darah pada tuber(ulosis peritoneal ,81'.! Penurunan PH (airan asites dan peningkatan kadar laktat dapat dijumpai pada tuber(ulosis peritoneal dan dijumpai signi%ikan berbeda dengan (airan asites pada sirosis hati yang steril, namun pemeriksaan PH dan kadar laktat (airan asites ini kurang spesi%ik dan belum merupakan suatu kepastian karena hal ini juga dijumpai pada kasus asites oleh karena keganasan atau spontaneous ba(terial peritonitis'3! Pemeriksaan (airan asites lain yang sangat membantu, (epat dan non in:asi:e adalah pemeriksaan A2A adenosin deminase a(ti%ity!, inter%eron gama $DNQ! dan P>' 2engan kadar A2A K ## uGl mempunyai Sensiti%itas .<' Spesi%itas 8/<, dan dengan utt o%% K ## uGl mengurangi %alse positi% dari sirosis hati atau malignan(y #,6,8! Pada sirosis hati [Type text]
Page 2-
konsentrasi A2A signi%ikan lebih rendah dari tuber(ulosis peritoneal .3 R .,1 uGl! Ha%ta A dkk dalam suatu penelitian yang membandingkan konsentrasi A2A terhadap pasien tuber(ulosis peritoneal , tuber(ulosis peritoneal bersamaan dengan sirosis hati dan passien-pasien yang hanya sirosis hati' "ereka mendapatkan nilai A2A .#.,. R #7,., uGl pada pasien tuber(ulosis peritoneal, 8 R .7,1 uGl pada pasien tuber(ulosis dengan sirosis hati dan .,8 R 6 uGl pada pasien yang hanya mempunyai sirosis hati, sedangkan pada pasien dengan konsentrasi protein yang rendah dijumpai Nilai A2A yang sangat rendah sehingga mereka menyimpulkan pada konsentrasi asietas dengan protein yang rendah nilai A2A dapat menjadi %alsenegati% 1!' 4ntuk ini pemeriksaan Cama inter%eron $NDQ! adalah lebih baik &alaupun nilainya dalah sama dengan pemeriksaan A2A, sedangkan pada pemeriksaan P> hasilnya lebih rendah lagi disbanding kedua pemeriksaan tersebut .6,.7! Dathy "* melaporkan angka sensiti%itas untuk pemeriksaan tuber(ulosis peritoneal terhadap Cama inter%eron adalah 8,8 < , A2A ? .7,7< dan P> #1,#< dengan masing-masing spesi%itas .<'.6!' A-./ merupakan antigen yang terkait karsinoma o:arium, antigen ini tidak ditemukan pada o:arium orang de&asa normal, namun A-./ ini dilaporkan, juga meningkat pada keadaan benigna dan maligna, dimana kira-kira 7< meningkat pada &anita dengan keganasan o:arium, 1< pada trimester pertama kehamilan, menstruasi, endometriosis, myoma uteri daan salpingitis, juga kanker primer ginekologi yang lain sepeerti endometrium, tuba %alopi, endo(er:i, pan(reas,ginjal,(olon juga pada kondisi yang bukan keganasan seperti gagal ginjal kronik, penyakit autoimum, pan(reas, sirosis hati, peradangan peritoneum seperti tuber(ulosis,peri(ardium dan pleura !, namun beberapa laporan yang menemukan peningkatan kadar A-/ pada penderita tuberkulossis peritoneal seperti yang dilaporkan oleh Sinsek H Turkey .881!' @ain LH "edan .881!'7,.! @ain LH di "edan pada tahun .881 menemukan dari 7 kasus tuber(ulosis peritoneal dijumpai kadar A-./ meninggi dengan kadar rata-rata #6,6 uGml 11, ; 86 uGml! dan menyimpulkan bila dijumpai peninggian serum A-./ disertai dengan (airan asites yang eksudat, jumlah sel K #/Gm# , lim%osit yang dominan maka tuber(ulosis peritoneal dapat dipertimbangkan sebagai diagnosa7! Bebrapa peneliti menggunakan A-./ ini untuk melihat respon pengobatan seperti yang dilakukan "as "> dkk Turkey, ! menemukan A-./ sama tingginya dengan kanker o:arium dan setelah pemberian anti tuberkulosa kadar serum A-./ menjadi normal dimana yang sebelumnya kadar rata-rata A-./, 36/,7 R /,7 uGml Normal #/ uGml! setelah 3 bulan pengobatan anti tuberkulosa'.,!' Akhir-akhir ini Teruya + dkk pada tahun di +epang menemukan peningkatan kadar A .8-8 pada serum dan (airan asites penderita tuber(ulosis peritoneal dan setelah diobati selama 1 minggu dijumpai penurunan A.8-8 menjadi normal '
Pemeriksaan Penunjang ? Pemeriksaan >onsen ? Pemeriksaan sinar tembus pada system pen(ernaan mungkin dapat membantu jika didapat kelainan usus ke(il atau usus besar' [Type text]
Page 21
4ltrasonogra%i ? Pada pemeriksaan ultrasonogra%i 4SC! dapat dilihat adanya (airan dalam rongga peritoneum yang bebas atau ter%iksasi dalam bentuk kantong-kantong! menurut >ama Walter B, gambaran sonogra%i tuber(ulosis yang sering dijumpai antara lain (airan yang bebas atau terlokalisasi dalam rongga abdomen, abses dalam rongga abdomen, masa didaerah ileosae(al dan pembesaran kelenjar lim%e retroperitoneal, adanya penebalan mesenterium, perlengketan lumen usus dan penebalan omentum, mungkin bisa dilihat dan harus diperiksa dengan seksama .! "i))unoe dkk berhasil menggunakan 4SC sebagai alat Bantu biopsy se(ara tertutup dalam menegakkan diagnosa peritonitis tuberkulosis' T S(an ? Pemeriksaan T S(an untuk peritoneal tuber(ulosis tidak ada ditemui suatu gambaran yang khas, namun se(ara umum ditemui adanya gambaran peritoneum yang berpasir dan untuk pembuktiannya perlu dijumpai bersamaan dengan adanya gejala klinik dari tuber(ulosis peritoneal /! >odrigue) * dkk yang melakukan suatu penelitian yang membandingkan tuber(ulosis peritoneal dengankarsinoma peritoneal dan karsinoma peritoneal dengan melihat gambaran T S(an terhadap peritoneum parietalis' Adanya peritoneum yang li(in dengan penebalan yang minimal dan pembesaran yang jelas menunjukkan suatu peritoneum tuber(ulosis sedangkan adanya nodul yang tertanam dan penebalan peritoneum yang teratur menunjukkan suatu perintoneal karsinoma 1! Peritonoskopi Laparoskopi! Peritonoskopi G laparoskopi merupakan (ara yang relati% aman, mudah dan terbaik untuk mendiagnosa tuber(ulosis peritoneal terutama bila ada (airan asites dan sangat berguna untuk mendapat diagnosa pasien-pasien muda dengan simtom sakit perut yang tak jelas penyebabnya 6,7! dan (ara ini dapat mendiagnosa tuber(ulosis peritoneal 7/< sampai 8/< dan dengan biopsy yang terarah dapat dilakukukan pemeriksaan histology dan bisa menemukan adanya gambaran granuloma sebesar 7/< hingga 8< dari seluruh kasus dan bila dilakukan kultur bisa ditemui BTA hampir 6/<' Hasil histology yang lebih penting lagi adalah bila didapat granuloma yang lebih spesi%ik yaitu jika didapati granuloma dengan pengkejutan' Cambaran yang dapat dilihat pada tuber(ulosis peritoneal ? .' Tuberkel ke(il ataupun besar dengan ukuran yang ber:ariasi yang dijumpai tersebar luas pada dinding peritoneum dan usus dan dapat pula dijumpai permukaan hati atau alat lain tuberkel dapat bergabung dan merupakan sebagai nodul' ' Perlengketan yang dapat berpariasi dari ahanya sederhana sampai hebatluas! diantara alat-alat didalam rongga peritoneum' Sering keadaan ini merubah letak anatomi yang normal' Permukaan hati dapat melengket pada dinding peritoneum dan sulit untuk dikenali' Perlengketan diantara usus mesenterium dan peritoneum dapat sangat ekstensi%' #' Peritoneum sering mengalami perubahan dengan permukaan yang sangat kasar yang kadang-kadang berubah gambarannya men yerupai nodul' 3' airan esites sering dujumpai ber&arna kuning jernih, kadang-kadang (airan tidak jernih lagi tetapi menjadi keruh, (airan yang hemoragis juga dapat dijumpai' Biopsi dapat ditujukan pada tuberkel-tuberkel se(ara terarah atau pada jaringan lain yang tersangka mengalami kelainan dengan menggunakanalat biopsy khusus sekaligus (airan dapat dikeluarkan' Walupun pada umumnya gambaran peritonoskopi peritonitis tuber(ulosis dapat dikenal dengan mudah, namun gambaran gambarannya bisa menyerupai penyakit lain seperti peritonitis karsinomatosis, karena itu biopsy harus [Type text]
Page 22
selalu diusahakan dan pengobatan sebaiknya diberikan jika hasil pemeriksaan patologi anatomi menyokong suatu peritonitis tuberkulosa' Peritonoskopi tidak selalu mudah dikerjakan dan dari # kasus, 3 kasus tidak dilakukan peritonoskopi karena se(ara tehnis dianggap mengandung bahaya dan sukar dikerjakan' 6 Adanya jaringan perlengketan yang luas akan merupakan hambatan dan kesulitan dalam memasukkan trokar dan lebih lanjut ruangan yang sempit di dalam rongga abdomen juga menyulitkan pemeriksaan dan tidak jarang alat peritonoskopi terperangkap didalam suatu rongga yang penuh dengan perlengketan, sehingga sulit untuk mengenal gambaran anatomi alat-alat yang normal dan dalam keadaan demikian maka sebaiknya dilakukan laparotomi diagnostik .! Laparatomi 2ahulu laparotomi eksplorasi merupakan tindakan diagnosa yangs erring dilakukan, namunsaat ini banyak penulis menganggap pembedahan hanya dilakukan jika dengan (ara yang sama' >e%erensi? >espository'usu'a('id
PENA9ALAKSANAAN 9ERKAI9 DD 4* SKENARIO
P*NATALA0SANAAN H$9 T*>AP$ ANT$>*T>F9$>AL A>9! Tujuan terapi A>9 adalah untuk menurunkan jumlah >NA :irus :iral load! hingga tidak terdeteksi, men(egah komplikasi H$9, menurunkan transmisi H$9, serta menurunkan angka mortalitas' Pada prinsipnya, terapi A>9 menggunakan kombinasi tiga obat sesuai rekomendasi dan kondisi pasien, memastikan kepatuhan minum obat pasien, dan menjaga kesinambungan ketersediaan A>9' a
$nisiasi A>9 pada pasien remaja dan de&asa 2iberikan pada? WHF, .3! . Seluruh indi:idu dengan in%eksi H$9 derajat berat atau tahap lanjut stadium klinis #-3! 3
Seluruh indi:idu terin%eksi H$9 dengan hitung 23 . #/ selG
mm
3
# 3
b
Seluruh indi:idu dengan hitung 23 . K #/ selG
3
dan / selG
mm
tanpa melibat stadium klinis WHF Tanpa melihat hitung 23. Pasien H$9 dengan penyakit TB akti% • Pasien H$9 dengan koin%eksi hepatitis B dengan penyakit hati kronis • Perempuan H$9 yang sedang hamil atau menyusul • Pada pasien H$9 yang memiliki pasangan serodis(ordant dapat • dipertimbangkan untuk pemberian A>9 untuk mengurangi transmisi pada pasangan yang belum terin%eksi'
Anjuran pemilihan A>9 lini pertama
[Type text]
mm
Page 23
Berupa kombinasi nu(leoside re:erse-trans(riptase inhibitors N>T$s! . nonnu(leoside re:erse trans(riptase inhibitor NN>T$!? . T2D #T atau DT! *D9= bila regimen ini dikontraindikasikan, maka alternati%nya? A@T #T *D9 # A@T #T N9P 3 T2D #T atau DT! N9P Tidak direkomendasikan menggunakan d3T sebagai regimen lini pertama karena e%ek samping toksisitas metaboli( yang berat' Perlu diingat, baik sebagai lini pertama maupun kedua, terdapat beberapa kombinasi A>9 yang tidak dianjurkan, antara lain? "ono atau dual terapi, karena (epat menimbulkan resistensi • d3T AT bersi%at antagonis! • d3T ddl toksisitas tumpang tindih! • #T DT bisa saling menggantikan tetapi tidak boleh digunakan • se(ara bersamaan! T2D #T AB atau T2D #T ddl meningkatkan mutasi • 01/> dan sering terjadi kegagalan :irologis se(ara dini! (
Pemantauan terapi A>9 . Pemantauan klinis Pada minggu ke-, 3, 1, 7, . dan 3 setelah memulai A>9= dilanjutkan setiap 1 bulan bila pasien men(apai kondisi stabil' Penilaian klinis termasuk e:aluasi tanda gejala e%ek samping obat' 0egagalan terapi A>9, %rekuensi in%eksi, serta konseling untuk membantu pasien memahami terapi A>9 dan dukungan kepatuhan' Pemeriksaan hitung 23. rutin setiap 1 bulan • Pemeriksaan jumlah >NA :irus :iral load! di $ndonesia belum • dianjurkan untuk pemantauan rutin terapi A>9' Namun, :iral load digunakan untuk mendeteksi kegagalan terapi' $dealnya, :iral load diperiksa pada 1 bulan setelah inisiasi A>9, dilanjutkan setiap . bulan' 2iharapkan :iral load menjadi tidak terdeteksi setelah 1 bulan terapi A>9' Pemeriksaan laboratorium spesi%ik terkait e%ek samping obat? • Pemeriksaan laboratorium spesi%ik Terkait e%ek samping obat Terapi A@T? pemeriksaan Hb sebelum terapi dan pada minggu ke-3, 1, • 7 , . setelah terapi' Terapi T2D? pemeriksaan kretinin serum dan urinalisis • Terapi N9P? pemeriksaan SCPT ALT! pada minggu ke , 3, 7 dan . • setelah terapi' Terapi d3T? deteksi kejadian asidosis laktat • "eski tidak rutin, penggunaan protease inhibitor P$! dapat • mempengaruhi metabolism glukosa dan lipid
d
Sindrom pulih imun $mmune >e(onstitution SyndromeG$>$S!
[Type text]
Page 24
"erupakan perburukan kondisi klinis akibat respons in%lamasi berlebihan saat pemulihan respons imun pas(apemberian terapi A>9 $>$S dapat bermani%estasi dalam bentuk penyakit in%eksi maupun non in%eksi' "ekanisme $>$S belum diketahui dengan jelas, namun respons imun yang berlebihan' 0riteria diagnosis sindrom pulih imun menurut $nternational Net&ork Study o% H$9 asso(iated $>$S $NSH$!, sebagai berikut? . "enunjukkan respons terhadap terapi A>9 dengan? "endapat terapi A>9 • Penurunan :iral load K . log kopiGml jika tersedia! • Perburukan gejala klinis in%eksi atau timbul reaksi in%lamasi yang terkait dengan inisiasi terapi A>9 # Cejala klinis tersebut bukan disebabkan oleh? Cejala klinis dari in%eksi yang diketahui sebelumnya yang telah • berhasil disembuhkan *%ek samping obat atau toksisitas • 0egagalan terapi • 0etidakpatuhan menggunakan A>9 • Tatalaksana $>$S meliputi pengobatan pathogen penyebab untuk menurunkan jumlah antigen dan meneruskan terapi A>9' Terapi anti-in%lamasi, seperti FA$NS dan steroid dapat diberikan' 2osis dan lamanya pemberian kortikosteroid belum pasti, berkisar antara ,/-. mgGkgBBGhari prednisolone'
e
Toksisitas A>9 *%ek samping atau toksisitas merupakan salah satu aspek yang perlu diperhatikan dalam pemberian A>9' Selain itu, e%ek samping ini sering menjadi alasan medis untuk mengganti subtitusi! danGatau menghentikan pengobatan A>9' Pasien bahkan kadnag menghentikan sendiri terapinya karena adanya e%ek samping' Namun perlu diingat, e%ek samping A>9 tidak boleh menjadi penghambat dimulainya terapi A>9' Pada dasarnya, penggantian atau subtitusi indi:idual dari A>9 karena toksisitas atau intoleransi harus diambil dari kelas A>9 yang sama' ontoh ? A@T atau T2D untuk menggantikan d3T karena kejadian neuropati, T2D dapat menggantikan A@T karena anemia, atau N9P menggantikan *D9 karena toksisitas SSP atau kehamilan' Bila toksisitas yang mengan(am ji&a mun(ul, semua obat A>9 harus dihentikan segera hingga se(ara klinis sembuh' Pada saat pasien sembuh maka dimulai dengan panduan terapi A>9 yang lain'
P*NATALA0SANAAN 0AN2$2$AS$S F>FDA>$NC*AL 4mumnya in%eksi (andida dapat berespons dengan baik pada pemberian obat anti%ungal baik dalam bentuk topikal krim!, tablet intra:agina, maupun sediaan oral' Fbat anti%ungal ini antara lain anti%ungal polyene am%oterisin B atau nistatin! dan obat-obat deri:ata)ole %lukona)ol, klotrima)ol, ketokona)ol, itrakona)ol, dan mikona)ol!' Pasien [Type text]
Page 25
dengan A$2S dapat berespons buruk pada dosis terapeutik anti%ungal oral seperti %lukana)ol .-mgper hari!, keto(ona)ole -3mg per hari! atau itrakona)ol .- mg per hari! sehingga dapat diberikan se(ara intermiten sampai men(apai kadar proteksi imunitas tertentu' Penggunaan ketokona)ol dan %lukona)ol yang diperpanjang pada pasien A$2S dapat meningkatkan resistensi obat, &alaupun hal ini dapat dikurangi dengan tersedianya HAA>T Highly A(ti:e Antiretro:iral Therapy!' Anti%ungal oral juga diperlukan pada pasien dengan kandidiasis mukokutan kronik'
P*NATALA0SANAAN T4B*>04LFS$S P*>$TFN*AL Pengobatannya sama dengan tuberkulosis paru' Fbat-obatan seperti streptomisin, $NH,etambutol, ri%ampisin, pira)inamid memberikan hasil yang baik, perbaikan akan terlihat dalam &aktu bulan' Lama pengobatan biasanya men(apai 8 bulan sampai .7 bulan atau lebih' Beberapa penulis berpendapat kortikosteroid dapat mengurangi perlengketan peradangan dan mengurangi terjadinya asites' Terbukti juga kortikosteroid dapat mengurangi angka kesakitan dan kematian, namun pemberian kortikosteroid harus di(egah pada daerah endemis dimana terjadi resistensi terhadap mikroba(terium tuberkulosis'
>*D*>*NS$? hris Tanto, et al' 0apita Selekta 0edokteran'*disi 3'+akarta?"edia Aes(ulapius Longo 2L, 0asper 2L, +ameson +L, Dau(i AS, Hauser SL,Los(al)o +, eds' .' HarrisonMs Prin(iples o% $nternal "edi(ine .7th edition' 4SA? "(Cra&-Hill' Sudoyo, Aru W'dkk' .3' Buku Ajar $lmu Penyakit 2alam' +ilid $$$ *disi 9$'+akarta? $nterna Publishing Pusat Penerbitan $lmu Penyakit 2alam
PENEGA2AN 9ERKAI9 DD 4* SKENARIO
A' P*N*CAHAN P*N4LA>AN H$9 2A>$ $B4 HA"$L 0* BAO$ Fbat A>9 juga di berikan pada beberapa kondisi khusus seperti pengobatan pro%ilaksis pada orang yang terpapar dengan (airan tubuh yang mengandung :irus H$9 post-eposure prophylais! dan pen(egahan penularan dari ibu ke bayi' "enurut Pedoman Nasional Pelayanan 0edokteran ., regimen yang di rekomendasikan adalah A@T #T *D9, A@T #T N9P, T2D #T atau DT *9D, dan T2D # T atau DT N9p,' *:a%ire) *D9! sebaiknya tidak di berikan pada kehamilan trimester .' Pemerian A>9 pada bayi yang lahir dan ibu H$9 adalah A@6 Ghari sejak lahir hingga usia 3-1 minggu, dosis 3 mgGkgBBGkali' [Type text]
Page 26
Program pen(egahan penularan H$9 dari ibu ke anak dengan pemberian obat A>9 penting untuk mendapat perhatian lebih besar mengingat sudah ada beberapa bayi di $ndonesia sudah tertular H$9 dariibunya' *%ekti:itas penularan H$9 dari ibu ke bayi adalah sebesar .-#< artinya dari . ibu hamil yang terin%eksi H$9, ad . sampai # bayi yang akan tertular' Sebagian besar penularanterjadi se&aktu proses melahirkan, dan sebagian ke(il melalui plasenta salaam kehamilaln dan sebagian lagi melalui air susu ibu' 0endala yang di kha&atirkan adalah biaya untuk membeli oabt A>9' Fbat A>9 yang di anjurkan untuk PT"T adalh )ido:udin A@T! atau ne:irapin' Pemberian ne:irapin dosis tunggal untuk ibu dan anak di nilai sangat mudah untuk di terapkan dan ekonomis' Sebelumnya pilihan yang terbaijk adalah pemberian A>9 yang di kombinasikan dengan operasi aesar, karena dapat menekan penuaran sebanyak .<' Namun saying nya di Negara berkembang seperti $ndonesia tidak mudah untuk melakukan operasi se(tion (aesaria yang murah dan aman kemudian pemberian AS$ oleh &anita dengan H$9 tidak di rekomendasikan karena memiliki resiko transmisi sebesar /-<' Alternati:e pemberian susu %ormula' Namun, kendala pemberian susu %ormula masih dialami oleh Negara berkembang dikarenakan %a(to kultur dan ekonomi B' P*NCFBATAN S*BACA$ P*N*CAHAN Berbagai upaya pen(egahan dapat dilakukan untuk mengendalikan in%eksi H$9' Berdasarkan beberapa studi yang dilakukan, didapatkan bah&a peran pengobatan sebagai pen(egahan amat besar seperti yang ditunjukan pada table 7' Berbagai upaya pen(egahan ini harus diikuti dengan kepatuhan berobat yang tinggi' Seperti yang pernah di teliti sebelumnya, terdapat nilai keberhasilan pengobatan yang tinggi sesuai dengan tingginya tingkat kepatuhan berobat pasien' Pada pasien dengan tingkat kepatuhan beroat 8/<, maka tingkat keberhasilan pengobatannya sebesar 7<, sedangkan pada pasien dengan tingkat kepatuha berobat kurang dari 6< akan didapatkan nilai keberhasilan pengobatan sebesar /<'
Table 7' 0eberhasilan dari Strategi Pen(egahan H$9 Studi A>9 sebagai pen(egahan, A%ri(a, Asia, Ameri(a
0eberhasilan 8/<l! 81 6#-88!
H$9 :a((ine, Thailand Seually transmitted disease treatment= "&an)a, Tan)ania
#. .-/.! 3 .-/7!
' 0e&aspadaan 4ni:ersal berarti ke&aspadaan se(ara menyeluruh mengurangi resiko mengurangi risiko penularan H$9GA$2S melalui (airan tubuh air mani, air ketuban, (airan :agina, (airan luka, air susu [Type text]
Page 27
dd! :airan yang mengandung mikroorganisme pathogen tinja, urin, muntah dan dahak!' Oang tidak mengandung pathogen air mata keringat, dan air liur!' Bila terkena jarum bekas penderita H$9GA$2S harus segera di beri )ido:udine P*N*CAHAN TB Lingkungan hidup yang sangat padat dan permukiman di daerah perkotaan kemungkingan besar telah mempermudah proses penularan dan berperan sekali atas peningkatan jumlah kasus TB' Proses tejadinya in%eksi oleh "'Tuber(ulosis biasanya se(ara inhalasi, sehingga TB paru mani%estasinya paling sering di banding organ lainnya' Penularan penyakit ini sebagian besar melalui inhalasi basil yang mengandung droplet nu(lei, khususnya pasien penderita TB batuk berdarah yang mengandung BTA' Pada TB jaringan Lunak atau kulit dapat tertular melalui inokulasi langsung' $n%eksi yang di sebabkan oleh m,bo:is dapat di sebabkan oleh susu yang kurang di sterilkan dengan baik dan terkontaminasi P*N*CAHAN 0AN2$2$AS$S 0ebersihan rongga mulut sangat membantu pen(egahan oral trush pada pasien yang system imunnya lemah' Beberapa studi menunjukkan obat kumur kloreksidin dapat membantu men(egah kandidiasis orsal pada pasien'
DAF9AR PUSAKA
.' Andre& >' @olopa, "2, "it(hell H' 0at), "2' .#' Current Medical Diagnosis
' #' 3' /' 1'
and Treatment. /nd *dition' Page ? .#/ $lmu penyakit dalam jilid .' *disi 9$ +urnal TB pada A$2S D0 TA>4"AN*CA>A Buku Ajar Penyakit 2alam hlm 6// $munologi 4$ /3-// Barata&idjaja C 0arnen, Imunologi Dasar , Balai Penerbit Dakultas 0edokteran 4ni:ersitas $ndonesia, *disi ke .., .3 Hal' #8
[Type text]
Page 2+
