BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ibu dan anak merupakan salah satu kategori kelompok yang berisiko terhadap berbagai masalah kesehatan yang menyebabkan kematian. ke matian.1 Salah satu upaya yang telah dilakukan oleh pemerintah utamanya untuk menekan angka kesakitan dan angka kematian ibu, neonatal, dan balita adalah dengan memberikan edukasi melalui penggunaan Buku Kesehatan Ibu dan Anak (Buku KIA). Melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 284/MENKES/SK/III/2004 tentang Buku Kesehatan Ibu dan Anak, Menteri Kesehatan RI pada waktu itu Dr. Achmad Sujudi memutuskan dalam diktum pertama bahwa Buku KIA dijadikan buku pedoman resmi yang wajib dimiliki oleh ibu dan anak. Sebagai buku resmi, buku KIA ditetapkan sebagai alat pencatatan pelayanan kesehatan ibu dan d an anak sejak ibu hamil, melahirkan, dan selama masa nifas hingga bayi yang dilahirkan berusia usia 5 tahun, termasuk pencatatan pelayanan keluarga berencana (KB), imunisasi, gizi, dan pemantauan tumbuh kembang anak.2 Buku KIA juga berfungsi sebagai alat komunikasi antara tenaga kesehatan dengan tenaga kesehatan dan antara tenaga kesehatan dengan ibu dan keluarga, sebagai alat penyuluhan dan media edukasi kesehatan ibu dan anak, yang dapat digunakan di semua fasilitas kesehatan di Indonesia.2 Pemanfaatan buku KIA ini merupakan salah satu program prioritas di Indonesia yang sejalan dengan Pro yek Fase II kerjasama antara Kementerian Kesehatan (Kemenkes) RI dengan Japan International Cooperation Agency (JICA) “ Ensuring Maternal and Child Health (MCH) Services with the MCH Handbook ” yang berlangsung pada 1 Oktober Oktober 2006 sampai 30 September 2009.3 Proyek tersebut bertujuan mengembangkan model peningkatan penggunaan buku KIA oleh masyarakat melalui Kelas Ibu Balita.
Sebuah penelitian deskriptif kuantitatif dengan sampel penelitian sebanyak 30 ibu hamil di Bandar Lampung menunjukkan bahwa gambaran pengetahuan ibu tentang
1
isi buku KIA masih tergolong kurang baik.4 Selaras dengan upaya meningkatkan pemanfaatan buku KIA pemerintah mulai mengenalkan program Kelas Ibu Balita dengan tujuan untuk meningkatkan pengetahuan, sikap, dan perilaku ibu dalam pelaksanaan pemantauan tumbuh kembang anak.5 Penelitian terbaru menunjukkan bahwa, pengetahuan yang baik dalam pemahaman mengenai buku KIA berkorelasi positif dengan kontinuitas pelayanan kesehatan yang didapatkan semenjak ibu menjalani kehamilan hingga anak menginjak usia 5 tahun yang ditandai dengan menurun nya angka anak gizi kurang dan stunting dan stunting .6 Berdasarkan pertimbangan tersebut maka sangat perlu mengajari ibu perihal permasalahan yang sehari-hari ditemui saat membesarkan anak, salah satu solusinya yaitu melalui penyelenggaraan Kelas Ibu Balita. Kelas Ibu Balita ini sebenarnya merupakan kelanjutan dari Kelas Ibu Hamil yang ditujukan bagi ibu yang memiliki anak balita usia 0-59 bulan. Kelas Ibu Balita merupakan suatu aktivitas belajar kelompok dalam suatu kelas dengan anggota beberapa ibu yang memiliki anak balita (usia 0-59 bulan) dibawah bimbingan satu atau beberapa fasilitator (pengajar) dengan dasar materi dari buku KIA sebagai pedoman dan alat pembelajaran utama.7 Pada pelaksanaan di lapangan Kelas Ibu dan Balita juga menggunakan lembar balik sebagai media pembelajaran bantu yang interaktif.7 Kelas Ibu Balita pertama kali dikembangkan oleh Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat pada 2009 yang menyasar para ibu atau keluarga yang mempunyai bayi dan/atau anak berusia hingga lima tahun untuk mendukung program kesehatan balita. Fokus awal dibentuknya kelas ibu balita adalah kesehatan bayi, karena angka kematian bayi (AKB) pada waktu itu merupakan indikator angka kematian tertinggi pada populasi anak. Kelompok balita sangat erat kaitannya dengan program kesehatan lain seperti: peningkatan dan pemantauan status gizi, ASI eksklusif dan MP-ASI, imunisasi, serta populasi pada kelompok tersebut merupakan kelompok yang paling rentan dan masih sangat bergantung pada keluarga terkait dengan pola asah, asih dan asuhnya. Sebagian besar keluarga memiliki pengetahuan kesehatan balita yang masih sangat rendah termasuk mitos dan budaya yang keliru tentang perawatan bayi dalam keluarga dan masyarakat.7
2
B. Permasalahan Khusus Ibu dan Balita
Penilaian situasi derajat kesehatan di Indonesia sudah memiliki indikator yang terstandardisasi, terdapat beberapa indikator yang dapat dan sering digunakan. Secara lebih khusus dalam pembahasan ini akan ditekankan utamanya pada indikator-indikator penilaian kesehatan keseh atan anak seperti angka kematian bayi dan balita, dan status gizi balita. Angka kematian dapat digunakan untuk menggambarkan status kesehatan masyarakat secara kasar, kondisi atau tingkat permasalahan kesehatan, dan kondisi lingkungan fisik serta biologis secara tidak langsung. Angka tersebut dapat digunakan sebagai indikator penting dalam d alam penilaian keberhasilan pelayanan p elayanan kesehatan dan program pembangunan p embangunan kesehatan. Dalam sub-bab ini akan disajikan mengenai Angka Kematian Bayi dan Angka Kematian Balita di Provinsi Jawa Tengah secara umum serta Kabupaten Semarang secara lebih khusus. 1. Angka Kematian Bayi (AKB)
Angka Kematian Bayi (AKB) merupakan jumlah kematian bayi (usia 0-11 bulan) per 1000 kelahiran hidup yang dihitung dalam kurun waktu satu tahun. AKB menggambarkan tingkat permasalahan kesehatan masyarakat yang berkaitan dengan faktor penyebab kematian bayi, tingkat pelayanan antenatal, status gizi ibu hamil, tingkat keberhasilan program KIA dan KB, serta kondisi lingkungan dan sosioekonomi. Apabila AKB di suatu wilayah/daerah tinggi, berarti status kesehatan anak di wilayah tersebut rendah. Secara nasional Angka Kematian Bayi (AKB) Indonesia mengalami tren atau kecenderungan penurunan yang signifikan dari tahun 1991. Gambaran AKB secara nasional di Indonesia dari waktu ke waktu dapat dilihat pada Gambar 1 dibawah ini.
3
Dari gambar 1 tersebut tampak bahwa pada tahun 2015 menunjukkan AKB di Indonesia sebesar 22,23 per 1000 kelahiran hidup. Hal tersebut telah berhasil mencapai salah satu poin target dari Millenium Developmen Goals (MDGs) 2015 yakni menekan AKB hingga mencapai angka sebesar 23 per 1000 kelahiran hidup. Di tingkat provinsi, gambaran AKB di Provinsi Jawa Tengah pada tahun 2011-2015 dapat dilihat pada gambar dibawah (Gambar 2).9
Gambar 1. Gambaran tren angka kematian bayi di tingkat provinsi Jawa Tengah tahun 2011 - 2015 (Sumber: Dinkes Provinsi Jawa Tengah 9)
4
Pada gambar diatas tampak terjadi tren penurunan yang kurang signifikan sejak tahun 2012 hingga 2015. Pada tahun 2015 terjadi penurunan AKB dibandingkan tahun 2014 yaitu yang semula 10.08 menjadi 10 per 1000 kelahiran hidup. AKB di Provinsi Jawa Tengah menurut Kabupaten/Kota tahun 2015 dapat dilihat pada Gambar 3. Pada gambar 3 tampak bahwa Kabup aten Semarang memiliki AKB sebesar 11,18 per 1000 kelahiran hidup pada tahun 2015. Sangat jauh lebih tinggi daripada rerata AKB Provinsi Jawa Tengah. Dengan angka tersebut Kabupaten Semarang menempati peringkat 11 tertinggi AKB di Provinsi Jawa Tengah di bawah Kabupaten Purworejo yang memiliki AKB 11,30 per 1000 kelahiran hidup. Dari 35 Kota dan Kabupaten yang ada di Provinsi Jawa Tengah, Kabupaten Jepara yang memiliki AKB paling rendah yaitu sebesar 6,35 per 1000 kelahiran hidup.
Gambar 2. Angka Kematian Bayi menurut Kabupaten/Kota di Provinsi Jawa Tengah tahun 2015 (Sumber: Dinkes Provinsi Jawa Tengah 9)
5
Meskipun demikian AKB Kabupaten Semarang pada tahun 2015 sudah menunjukkan penurunan tren yang signifikan dibandingkan dengan beberapa tahun sebelumnya. Hal tersebut dapat dilihat pada gambar 4 dibawah ini.
Gambar 3. Tren angka kematian bayi Kabupaten Semarang tahun 2009 2014 (Sumber: Dinkes Kabupaten Semarang 10)
Secara lebih detail penyebab kematian bayi di Kabupaten Semarang dalam kurun waktu tahun 2012 – 2014 dapat dilihat pada gambar 5
Gambar 4. Penyebab kematian bayi di Kabupaten Semarang tahun 2012 - 2014 (Sumber: Dinkes Kabupaten Semarang 10)
Penyebab terbesar AKB di Kabupaten Semarang masih didominasi oleh Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR) yang kemudian disusul oleh asfiksia dan infeksi.
2. Angka Kematian Balita (AKABA)
6
Indikator lain yang dapat digunakan untuk menilai status kesehatan anak adalah Angka Kematian Balita (AKABA). Prinsipnya serupa dengan menghitung AKB. Secara definisi AKABA merupakan jumlah kematian balita usia 0-5 tahun per 1000 kelahiran hidup dalam kurun waktu satu tahun. AKABA menggambarkan tingkat permasalahan kesehatan balita, tingkat pelayanan KIA/Posyandu, tingkat keberhasilan program KIA/Posyandu dan kondisi sanitasi lingkungan. Di tingkat nasional, AKABA di Indonesia juga mengalami tren penurunan yang signifikan dari tahun ke tahun.8 Seperti yang tampak pada gambar 1, pada akhir tahun 2015 AKABA di Indonesia sudah mencapai angka 26,2 per 1000 kelahiran hidup. Angka tersebut tentu sudah berhasil mencapai target yang dicanangkan dalam MDGs 2015 yaitu sebesar 32 per 1000 kelahiran hidup.8
AKABA Provinsi Jawa Tengah pada tahun 2015 tercatat sebesar 11,64 per 1000 kelahiran hidup. Sejak tahun 2011 hingga 2015 menunjukkan angka yang fluktuatif meskipun kenaikan ataupun penurunannya kurang signifikan.
Gambar 6. Angka Kematian Balita (AKABA) di Provinsi Jawa Tengah Tahun 2011-2015 (Sumber: Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah, 2015)
AKABA di Provinsi Jawa Tengah menurut Kabupaten/Kota tahun 2015 dapat dilihat pada Gambar 4. Pada gambar 4 tampak bahwa Kabupaten Semarang memiliki AKABA sebesar 12,46 per 1000 kelahiran hidup pada tahun 2015. Sangat
7
jauh lebih tinggi daripada rerata AKABA Provinsi Jawa Tengah. Dengan angka tersebut Kabupaten Semarang menempati peringkat 13 tertinggi AKABA di Provinsi Jawa Tengah di bawah Kota Pekalongan yang memiliki AKABA 12,50 per 1000 kelahiran hidup. Dari 35 Kota dan Kabupaten yang ada di Provinsi Jawa Tengah, Kabupaten Jepara yang memiliki AKABA paling rendah yaitu sebesar 7,39 per 1000 kelahiran hidup.
Gambar 5. Angka Kematian Balita (AKABA) Menurut Kabupaten/Kota Provinsi Jawa Tengah tahun 2015 (Sumber: Dinkes Provinsi Jawa Tengah 9)
Berdasarkan laporan Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang didapatkan tren penurunan Angka Kematian Balita yang signifikan sejak tahun 2009 – 2014 seperti yang tampak pada Gambar 8.
8
Gambar 8. Angka Kematian Balita Kabupaten Semarang Tahun 2009-2014 (Sumber: Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang, 2014)
3. Kasus Balita Gizi Buruk
Pendataan masalah gizi buruk dan kurang secara umum di Provinsi Jawa Tengah didasarkan pada 2 kategori utama yaitu berdasarkan indikator Berat Badan dengan Umur (BB/U) dan kategori kedua adalah dengan membandingkan berat bada dengan tinggi badan (BB/TB). Data dari Kementerian Kesehatan RI menunjukkan bahwa rerata nasional persentase kasus gizi buruk dan kurang pada balita 0-59 bulan adalah sebe sar 3,4% dan 14,4%.8 Hal tersebut dapat dilihat dari gambar 9 dibawah ini.
9
Gambar 6. Persentase Balita dengan Gizi Buruk dan Kurang Menurut Provinsi di Indonesia tahun 2016 (Sumber: Kementerian Kesehatan RI 8)
10
Pada gambar 9 diatas, terlihat bahwa meskipun Provinsi Jawa Tengah berada di peringkat menengah kasus gizi buruk dan kurang secara nasional namun, Provinsi Jawa Tengah masih dapat berbangga karena persentase kasus balita dengan gizi buruk dan kurang masih dibawah rerata nasional. Berdasarkan rekapitulasi hasil yang diperoleh Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah, pada tahun 2015 didapatkan temuan sebanyak 922 kasus balita gizi buruk dengan tiga daerah terbanyak temuan gizi buruk di Kabupaten Brebes (82 kasus), Kabupaten Cilacap (76 kasus), dan Kabupaten Tegal (57 kasus). Lebih lengkapnya dapat dilihat pada gambar 5. Kabupaten Semarang termasuk kategori menengah dalam temuan kasus gizi buruk yakni sebanyak 26 kasus yaitu peringkat 16 dari 35 kabupaten/kota di Provinsi Jawa Tengah.
Gambar 7. Jumlah temuan kasus balita gizi buruk menurut Kabupaten/Kota di Provinsi Jawa Tengah pada 2015 (Sumber: Dinkes Provinsi Jawa Tengah 9)
11
C. Tujuan Kegiatan a. Tujuan Utama
Diketahuinya perbedaan pengetahuan, sikap, dan perilaku ibu sebelum dan sesudah diadakannya kelas ibu dan balita di Desa Kuncen, Kabupaten Semarang. b. Tujuan Khusus
1.
Untuk menekankan pentingnya penggunaan buku KIA sebagai alat pemantauan kondisi kesehatan anak.
2.
Untuk meningkatkan pengetahuan ibu balita terkait kondisi kesehatan anak.
3.
Dengan tujuan jangka panjang dapat menurunkan angka kematian bayi dan balita apabila kelas ibu balita dilakukan den gan efektif.
D. Manfaat Kegiatan a. Manfaat Praktis
1.
Bagi Puskesmas
Hasil penelitian atau kegiatan ini dapat dijadikan bahan informasi dasar untuk petugas atau tenaga kesehatan pemegang program kelas ibu baita terhadap peningkatan pengetahuan, sikap, dan perilaku ibu. Hasil kegiatan ini juga dapat dijadikan perencanaan program kelas ibu balita selanjutnya. 2.
Bagi Masyarakat
Hasil kegiatan ini diharapkan dapat memberikan informasi kepada masyarakat khususnya ibu yang memiliki balita mengenai manfaat dan pentingnya mengikuti kelas ibu balita. b. Manfaat Teoritis
Menambah
pengetahuan
tentang
kelas
ibu
balita
terhadap
peningkatan
pengetahuan, sikap, dan perilaku ibu. Selain itu hasil kegiatan ini dapat digunakan sebagai bahan kegiatan/penelitian lanjutan dalam topik yang sama terkait dengan kelas ibu balita dengan variabel-variabel lain yang belum diteliti.
12
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Gambaran Umum Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Ungaran
1. Keadaan Geografis Puskesmas Ungaran terdapat di Kecamatan Ungaran Barat, Kabupaten Semarang, Provinsi Jawa Tengah. Luas wilayah kerja 8.52 Ha. Terdiri dari 4 kelurahan dan 1 desa, yaitu: Kelurahan Ungaran, Kelurahan Genuk, Kelurahan Langensari, Kelurahan Candirejo, Desa Gogik. Berikut adalah data umu m geografis Puskesmas Ungaran. Tabel 1. Data Umum Geografis UPTD Puskesmas Ungaran No.
Desa/Kelurahan
Dusun
RW
RT
1.
Ungaran
12
12
72
2.
Genuk
8
8
44
3.
Langensari
6
6
44
4.
Candirejo
3
6
21
5.
Gogik
2
2
16
32
35
192
TOTAL
Puskesmas Ungaran merupakan puskesmas yang pertama dari dua puskesmas yang ada di wilayah Kecamaan Ungaran Barat. Dengan batas sebagai berikut: a. Sebelah utara, berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Kalongan. b. Sebelah selatan, berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Bergas. c. Sebelah timur, berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Leyangan. d. Sebelah barat, berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Lerep. 2. Kondisi Demografis Berdasarkan data dari Badan Pusat Statistik (BPS) Kabupaten Semarang tahun 2014, jumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas Ungaran adalah 36.200 jiwa, dengan perbandingan jumlah penduduk laki-laki 17.854 jiwa dan perempuan 18.346 jiwa.
13
B. Kelas Ibu dan Balita
1. Definisi Kelas Ibu Balita merupakan suatu aktivitas belajar kelompok dalam kelas dengan anggota beberapa ibu yang memiliki anak balita (usia 0-5 tahun) dibawah bimbingan satu atau beberapa fasilitator (pengajar) dengan memakai lembar balik sebagai alat bantu pembelajaran. 2. Tujuan Umum dan Khusus Kelas Ibu Balita a. Tujuan Umum
Meningkatkan pengetahuan, sikap, dan perilaku ibu dengan menggunakan Buku KIA dalam mewujudkan tumbuh kembang Balita (anak usia 0-59 bulan) yang optimal. b. Tujuan Khusus
Tujuan khusus diselenggarakannya Kelas Ibu Balita secara lebih spesifik lagi dijabarkan sebagai berikut: 1) Meningkatkan kesadaran pemberian Air Susu Ibu (ASI) secara eksklusif 2) Meningkatkan pengetahuan ibu akan pentingnya imunisasi pada bayi 3) Meningkatkan keterampilan ibu dalam pemberian Makanan Pendamping – Air Susu Ibu (MP-ASI) dan gizi seimbang kepada balita 4) Meningkatkan pengetahuan ibu memantau pertumbuhan dan melaksanakan stimulasi perkembangan Balita 5) Meningkatkan pengetahuan ibu tentang cara perawatan kesehatan umum maupun gigi Balita dan mencuci tangan yang benar 6) Meningkatkan pengetahuan ibu tentang penyakit terbanyak, cara pencegahan dan perawatan Balita c. Manfaat Program Kelas Ibu Balita
Bagi Ibu dan Balita, Kelas Ibu Balita merupakan sarana untuk bersosialisasi dan bertukar pikiran untuk saling mengetahui tentang kesehatan seputar ibu balita, serta dapat menjalin hubungan dengan sesama ibu, media untuk bertanya, dan memperoleh informasi penting yang dapat untuk langsung dipraktikkan.
14
Bagi petugas kesehatan, penyelenggaraan Kelas Ibu Balita merupakan media untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan, sikap, dan perilaku ibu terkait dengan kesehatan balita, serta dapat menjalin hubungan yang lebih erat dengan ibu balita, keluarga dan masyarakat. d. Sasaran Kelas Ibu Balita
Peserta Kelas Ibu Balita merupakan Ibu yang memiliki anak usia antara 0-59 bulan. Setiap kelas dibagi berdasarkan kelompoku usia yaitu: usia 0-12 bulan, 12-24 bulan, dan 24-60 bulan. Jumlah peserta tiap kelas idealnya maksimal 15 orang. e. Materi Pengetahuan yang akan Diberikan
Materi pengetahuan yang akan diberikan selama Kelas Ibu Balita sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Kelas Ibu Balita adalah 1) Kelompok Balita Usia 0-12 bulan (0-1 tahun) – Kelas A
a) Pemberian ASI (Air Susu Ibu) Eksklusif b) Pemberian Imunisasi c) Pemberian MP-ASI (Makanan Pendamping – Air Susu Ibu) d) Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Usia 0-12 bulan dan Stimulasi e) Penyakit tersering pada Anak Usia 0-12 bulan dan penanganannya 2) Kelompok Balita Usia 12-24 bulan (1-2 tahun) – Kelas B
a) Perawatan Kesehatan Gigi b) Pemberian MP-ASI c) Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Usia 1-2 tahun dan Stimulasi d) Penyakit tersering pada Anak Usia 1-2 tahun dan penanganannya e) Pola Asah, Asih, Asuh dan Permainan Anak 3) Kelompok Balita Usia 24-59 bulan (2-5 tahun) – Kelas C
a) Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Usia 2-5 tahun dan Stimulasi b) Pencegahan Kecelakaan di Rumah (Domestik) pada Anak c) Pedoman Gizi Seimbang d) Penyakit tersering pada Anak Usia 2-5 tahun e) Obat Pertolongan Pertama dan Penanganan Sakit pada Anak 2-5 tahun f) Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS).
15
C. Materi Kelas Ibu Balita Kelompok A Imunisasi Dasar
1. Pengertian Imunisasi adalah usaha memberikan kekebalan pada bayi dan anak dengan memasukkan vaksin kedalam tubuh agar tubuh bayi membuat zat anti untuk mencegah terhadap penyakit tertentu.11 Imunisasi adalah memberi vaksin ke dalam tubuh berupa bibit penyakit yang dilemahkan yang menyebabkan tubuh memproduksi antibodi tetapi tidak menimbulkan penyakit bahkan anak menjadi kebal. imunisasi adalah suatu prosedur rutin yang akan menjaga kesehatan anak. Kebanyakan dari imunisasi ini adalah untuk memberi perlindungan menyeluruh terhadap penyakit- penyakit yang berbahaya dan sering terjadi pada tahun-tahun awal kehidupan seorang anak.12 2. Tujuan Tujuan Umum Menurunkan angka kesakitan dan angka kematian bayi akibat PD3I. Penyakit yang dimaksud anatara lain Difteri, Tetanus, Pertusis, Campak, Polio dan TBC.12 Tujuan Khusus a. Tercapainya target Universal Child Immunization (UCI) yaitu cakupan imunisasi lengkap minumal 80% secara merata di 100% desa kelurahan pada tahun 2010 b. Polio liar di Indonesia yang dibuktikan tidak ditemukannya virus polio liar pada tahun 2008
16
c. Tercapainya Eliminasi Tetanus Neonatorum (ETN) artinya menurunkan kasus tetanus neonatorum sampai yingkat 1 per 1000 kelahiran hidup dalam satu tahun pada tahun 2008 d. Tercapainya Reduksi Campak (RECAM) artinya angka kesakitan campak pada tahun 2010. 3. Manfaat a. Bagi Anak Mencegah penderitaan yang disebabkan oleh penyakit dan kemungkinan cacat atau kematian. b. Bagi Keluarga Menghilangkan kecemasan dan psikologi pengobatan bila anak sakit. Mendorong pembentukkan keluarga apabila orang tua yakin bahwa anaknya akan menjalani masa kanak-kanak yang nyaman. c. Bagi Negara Memperbaiki tingkat kesehatan, menciptakan bangsa yang kuat dan berakal untuk melanjutkan pembangunan negara. 4. Jenis Kekebalan a. Kekebalan Aktif Adalah pemberian kuman atau racun yang sudah dilemahkan atau dimatikan dengan tujuan untuk merangsang tubuh memproduksi antibodi sendiri.13 Contohnya adalah imunisasi polio dan campak. Imunisasi aktif biasanya dapat bertahan untuk beberapa tahun dan sering sampai seumur hidup.
17
1) Kekebalan aktif alami (naturally acquired immunity), dimana tubuh anak membuat kekebalan sendiri setelah sembuh dari suatu penyakit. Misalnya anak yang telah menderita campak setelah sembuh tidak akan terserang lagi karena tubuhnya telah membuat zat penolak terhadap penyakit tersebut. 2)
Kekebalan aktif buatan (artificially induced active immunity) yaitu kekebalan yang diperoleh setelah orang mendapatkan vaksinasi .13 Misalnya anak diberi vaksin BCG, DPT, Campak dan lainnya.
b. Kekebalan Pasif Adalah suatu proses peningkatan kekebalan tubuh dengan cara pemberian zat imunoglobin, yaitu zat yang dihasilkan melalui suatu proses infeksi yang dapat berasal dari plasma manusia (kekebalan yang di dapat bayi dari ibu melalui plasenta) atau binatang (bisa ular) yang digunakan untuk mengatasi mikroba yang sudah masuk dalam tubuh yang terinfeksi.12 Imunisasi pasif dibagi menjadi dua : 1) Kekebalan pasif alami atau kekebalan pasif bawaan yaitu kekebalan yang diperoleh bayi sejak lahir dari ibunya. Kekebalan ini tidak berlangsung lama (± hanya sekitar 5 bulan setelah bayi lahir). 2) Kekebalan pasif buatan yaitu kekebalan yang diperolah setelah mendapat suntikan zat penolak misalnya pemberian suntikan ATS.
18
5. Syarat Pemberian Imunisasi Paling utama adalah anak yang akan mendapat imunisasi harus dalam kondisi sehat. Sebab pada prinsipnya imunisasi itu merupakan pemberian virus dengan memasukkan virus, bakteri, atau bagian dari bakteri ke dalam tubuh dan kemudian menimbulkan antibodi.13 Imunisasi tidak boleh diberikan hanya pada kondisi tertentu misalnya anak mengalami kelainan atau penurunan daya tahan tubuh misalkan gizi buruk atau penyakit HIV/AIDS. 6. Macam-macam Imunisasi Dasar Wajib Ada 5 jenis imunisasi dasar yang diwajibkan oleh pemerintah. Imunisasi dasar atau PPI (Program Pengembangan Imunisasi) antara lain : a.
Imunisasi BCG ( Bacille Calmette Guerin) 1)
Tujuan Imunisasi BCG bertujuan untuk menimbulkan kekebalan aktif terhadap penyakit tuberculosis (TBC) pada anak.12
2)
Kriteria Penyakit Tuberculosis adalah penyakit yang disebabkan oleh myobacterium tuberculosis. Penyebarannya melalui pernafasan lewat bersin atau batuk. Gejala awal penyakit ini adalah lemah badan, penurunan berat badan, demam dan keluar keringat pada malam hari. Gejala selanjutnya adalah batuk terus menerus, nyeri pada dada dan mungkin batuk darah. Gejala lain tergantung organ yang diserang. Tuberculosis dapat menyebabkan kelemahan dan kematian. Seseorang yang terinfeksi myobacterium
19
tuberculosis tidak selalu menjadi sakit tubercolusis aktif. Beberapa minggu (2-12 minggu) setelah terinfeksi terjadi respon imunitas selular yang dapat ditunjukkan dengan uji tuberkulin.13 3)
Vaksin Vaksin TBC mengandung kuman bacillus calmette guerin yang dibuat dari bibit penyakit atau virus hidup yang sudah dilemahkan.
4)
Waktu pemberian BCG diberikan pada umur < 3 bulan.
5)
Cara Dan Dosis Pemberian Pemberian imunisasi ini dilakukan secara Intra Cutan(IC) di lengan kanan atau paha kanan atas dengan dosi 0,1 ml untuk anak diatas 1 tahun, pada bayi baru lahir 0,05 ml.
6)
Kontraindikasi a) Reaksi uji tuberkulin > 5mm b) Menderita infeksi HIV c) Menderita gizi buruk d) Menderita demam tinggi e) Menderita infeksi kulit yang luas f) Pernah sakit tubercolusis g) Leukimia
20
7)
Efek Samping a) Reaksi local 1-2 minggu setelah penyuntikan, pada tempat penyuntikkan timbul kemerahan dan benjolan kecil yang teraba keras. Kemudian benjolan ini berubah menjadi pustule (gelembung berisi nanah), lalu pecah dan menbentuk luka terbuka (ulkus). Luka ini akhirnya sembuh secara spontan dalam waktu 8-12 minggu dengan meningkatkan jaringan parut. b) Reaksi regional Pembesaran kelenjar getah bening ketiak atau leher tanpa disertai nyeri tekan maupun demam yang akan menghilang dalam waktu 3-6 bulan. c) Komplikasi yang mungkin timbul adalah: Pembentukkan abses (penimbunan nanah) di tempat penyuntikan karena penyuntikan yang terlalu dalam. Abses ini akan menghilang secara spontan untuk mempercepat penyembuahan, bila abses telah matang, sebaiknya dilakukan aspirasi (pengisapan abses dengan jarum) dan bukan disayat.
b.
Imunisasi Hepatitis B 1) Tujuan Imunisasi Hepatitis B bertujuan untuk mendapatkan kekebalan aktif terhadap penyakit Hepatitis B.12
2) Kriteria penyakit
21
Hepatitis B adalah penyakit yang disebabkan oleh virus Hepatitis B yang merusak hati. Penyebaran penyakit ini terutama melalui suntikan yang tidak aman, dari ibu ke bayi selam proses persalinan, melalui hubungan seksual. Infeksi pada anak biasanya tidak menimbulkan gejala. Gejala yang ada adalah merasa lemah, gangguan perut dan gejala lain seperti flu. Urine menjadi kuning, kotoran menjadi pucat, warna kuning bisa terkihat pada mata ataupun kulit. Penyakit ini bisa menjadi kronis dan menimbulkan Cirrosis hepatic yakni kanker hati dan menimbulkan kematian. 3) Vaksin Vaksin ini terbuat dari bagian virus Hepatitis B yang dinamakan HbsAg, yang dapat menimbulkan kekebalan tetapi tidak menimbulkan penyakit. 4) Waktu Pemberian Imunisasi Hepatitis B diberikan sedini mungkin (dalam waktu 12 jam) setelah bayi lahir. Khusus bagi bayi yang la hir dari seorang ibu pengidap virus hepatitis B, harus dilakukan imunisasi pasif memakai imunoglobulin khusus antu hepatitis B dalam waktu 24 jam kelahiran. Imunisasi dasar diberikan sebanyak 3 kali dengan selang waktu 1 bulan antara suntikan Hb 1 dengan Hb 2, serta selang waktu 5 bulan antara suntikan Hb 2 dengan Hb 3. 5) Cara dan Dosis Pemberian Hepatitis B disuntikkan secara Intra Muscular (IM) di daerah paha luar dengan dosis 0,5 ml.
6) Kontraindikasi
22
Imunisasi ini tidak dapat diberikan kepada anak yang menderita penyakit berat. Dapat diberikan kepada ibu hamil dengan aman dan tidak akan membahayakan janin. Bahkan akan memberikan perlindungan kepada janin selama dalam kandungan ibu maupun kepada bayi selama beberapa bulan setelah lahir. 7) Efek Samping Reaksi imunisasi yang terjadi biasanya berupa nyeri pada tempat penyuntikkan dan sistematis (demam ringan, lesu, perasaan tidak enak pada saluran pernafasan). Reaksi ini akan hilang dalam waktu 2 hari. c.
Imunisasi DPT 1)
Tujuan Imunisasi DPT bertujuan untuk menimbulkan kekebalan aktif dalam waktu yang bersamaan terhadap serangan penyakit difteri, pertusis, tetanus.12
2)
Kriteria Penyakit a)
Difteri Adalah penyakit yang disebabkan oleh bakteri Corynebacterium diptheriae. Penyebarannya adalah melalui kontak fisik dan pernapasan. Gejala awal penyakit ini adalah radang tenggorokan, hilang nafsu makan, dan demam ringan. Dalam dua sampai tiga hari timbul selaput putih kebiru-biruan pada tenggorokan dan tonsil. Difteri dapat menimbulkan komplikasi berupa gangguan pernapasan yang berakibat kematian.
23
b)
Pertusis Adalah penyakit pada saluran pernafasan yang dapat disebabkan oleh bakteri Bordettela pertusis. Penyebarannya melalui tetesan kecil yang keluar dari batuk dan bersin. Gejalanya adalah pilek, mata merah, bersin, demam dan batuk ringan yang lama kelamaan batukmenjadi parah dan menimbulkan batuk menggigil yang cepat dan keras. Komplikasi pertusis adalah Pneumonia bacterialis yang dapat menyebabkan kematian.
c)
Tetanus Adalah penyakit yang disebabkan oleh Clostridium tetani yang menghasilkan neurotoksin. Penyebarannya melalui kotoran yang masuk kedalam luka yang dalam. Gejala awal penyakit ini adalah kaku otot pada rahang, disetai kaku pada leher, kesulitan menelan, kaku otot perut, berkeringat dan demam. Gejala berikutnya adalah kejang yang hebat dan tubuh menjadi kaku. Komplikasi tetanus adalah patah tulang akibat kejang, pneumonia dan infeksi yang dapat menimbulkan kematian.
d)
Vaksin Vaksin ini mengandung kuman difteri dan tetanus yang dilemahkan serta kuman Bordetella pertusi yang dimatikan.
3)
Waktu Pemberian Imunisasi DPT diberikan 3 kali usia kurang dari 7 bulan, DPT 1 diberikan pada usia 2 bulan, DPT 2 diberikan pada usia 3 bulan, DPT 3 diberikan pada usia 4 bulan selang waktu tidak kurang dari 4 minggu. Ulangan booster diberikan 1 tahun setelah DPT 3.
24
4)
Cara dan Dosis Pemberian Cara pemberian imunisasi ini DPT adalah melalui injeksi IM. Suntikan diberikan di paha tengah luar atau subcutan dalam dengan dosis 0,5 cc.
5)
Kontraindikasi Imunisasi ini tidak boleh diberikan pada anak riwayat kejang komplek. Juga tidak boleh diberikan pada anak dengan batuk rejan dalam tahap awal pada penyakit gangguan kekebalan.
6)
d.
Efek Samping a)
Demam ringan
b)
Timbul bercak merah atau pembengkakkan
c)
Rasa nyeri di tempat penyuntikan selama 1-2 hari.
Imunisasi Polio 1) Tujuan Imunisasi polio bertujuan untuk mencegah penyakit poliomyelitis.12 2) Kriteria penyakit Adalah penyakit pada susunan saraf pusat yang disebabkan oleh satu dari tiga virus yang berhubungan yaitu virus polio 1, 2, 3. Secara klinis penyakit polio adalah dibawah umur 15 tahun yang menderita lumpuh layu akut. Penyebarannya melalui kotoran manusia yang terkontaminasi. Kelumpuhan dimulai dengan gejala demam, nyeri otot dan kelumpuhan terjadi pada minggu pertama sakit. Kematian bisa tejadi jika otot-otot pernafasan terinfeksi dan tidak segera ditangani.
25
3) Vaksin Vaksin polio ada dua jenis yaitu : a)
Inactivated polio vaccine (IPV= vaksin salk) mengandung virus polio yang telah dimatikan dan diberikan melalui suntikan.
b)
Oral polio vaccine (OPV= vaksin sabin) mengandung vaksin hidup yang telah dilemahkan dan diberikan dalam bentuk pil atau cairan.
4) Waktu pemberian Imunisasi Polio dasar diberiakan 4 kali dengan interval tidak kurang dari 4 minggu. Imunisasi polio ulangan diberikan 1 tahun setelah imunisasi polio 4. 5) Cara dan Dosis pemberian Di Indonesia umumnya diberikan vaksin sabin. Vaksin ini diberikan sebanyak 2 tetes (0,1 ml) langsung ke dalam mulut anak atau dengan menggunakan sendok yang berisi air gula. 6) Kontraindikasi Pemberian vaksin imunisasi polio tidak boleh dilakukan pada orang yang menderita defisiensi imunitas. Tidak ada efek yang berbahaya yang timbul akibat pemberian polio pada anak yang sedang sakit. Namun, jika ada keraguan misalnya sedang menderita diare maka dosis ulangan dapat diberikan setelah sembuh. 7) Efek Samping Pada umumnya tidak terdapat efek samping. Efek samping berupa paralisis yang disebabkan oleh vaksin sangat jara ng tejadi.
26
e. Imunisasi Campak 1) Tujuan Imunisasi campak bertujuan untuk memberikan kekebalan aktif terhadap penyakit campak.12 2) Kriteria penyakit Adalah penyakit yang disebakan oleh virus measles. Penyebarannya melalui droplet bersin dan batuk dari penderita. Gejala awal penyakit ini adalah demam, bercak kemerahan, batuk, pilek dan mata merah. Selanjutnya timbul ruam pada muka dan leher kemudian menyebar ke tubuh dan tangan serta kaki. Komplikasi campak adalah diare hebat, peradangan pada telinga dan infeksi saluran nafas (pneumonia). 3) Vaksin Vaksin dari virus hidup (CAM 70-chick chorioallantonik membrane) yang dilemahkan ditambah kanamisin sulfat dan eritromisin berbentuk kering. 4) Waktu pemberian Imunisasi campak diberikan pada usia 9 bulan oleh karena masih ada antibodi yang diperoleh dari ibu. Jika ada wabah, imunisasi bisa diberikan pada usia 6 bulan, diulang 6 bulan kemudian. 5) Cara dan Dosis pemberian Cara pemberian imunisasi campak adalah melalui injeksi di lengan kiri atas secara subcutan (SC) dengan dosis 0,5 ml. Sebelum disuntikkan, vaksin campak terlebih dahulu dilarutkan dengan pelarut steril yang telah tersedia berisi 5 ml pelarut aquades.
27
6) Kontraindikasi Pemberian imunisasi campak tidak boleh diberikan pada orang yang mengalami immunodefisiensi atau individu yang diduga menderita gangguan respon imun karena leukimia dan limfoma. 7) Efek samping a) Demam ringan b) Diare c) Ruam atau kemerahan selama 3 hari yang dapat terjadi 8-12 hari setelah vaksinasi.
Ketepatan Jadwal Pemberian Imunisasi
1. Pengertian Yang dimaksud ketepatan adalah tepat atau betul sesuai jadwal. Ketepatan dalam pemberian imunisasi pada bayi sesuai jadwal dan umur bayi sama dengan ketaatan kunjungan imunisasi. 2. Jadwal Imunisasi a. Program Pengembangan Imunisasi (PPI diwajibkan) Jenis Vaksin BCG Hepatitis B DPT Polio Campak
0 hr 1 0
1 bln 1 2
2 bln
1 1
3 bln
4 bln 5 bln
2 2
6 bln 9 bln 3 3 3 1
Keterangan : 1) BCG diberikan pada usia 1 bulan dengan interval waktu kurang 3 bulan 2) Hepatitis B diberikan pada saat bayi baru lahir sampai kurun waktu 7 hari setelah lahir 3) DPT diberikan pada usia 2, 3 dan 4 bulan dengan interval waktu 4 minggu
28
4) Polio diberikan pada saat bayi baru lahir, usia 1, 2, 3 dan 4 bulan dengan interval tidak kurang dari 4 minggu 5) Campak diberikan pada saat usia 9 bulan. b. Jadwal Imunisasi Dasar Menurut Puskesmas Umur Pemberian 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 9 bulan
Jenis Vaksin
Hep B 0 BCG, Polio I DPT/HB I, Polio II DPT/HB II, Polio III DPT/HB III, Polio IV Campak
3. Akibat Pemberian Imunisasi Yang Tidak Tepat Waktu Pada keadaan tertentu imunisasi dapat dilaksanakan tidak sesuai jadwal yang ditetapkan. Keadaan ini tidak merupakan hambatan untuk melanjutkan imunisasi, akan tetapi kadar antibodi yang dihasilkan masih di bawah kadar ambang perlindungan atau belum mencapai kadar antibodi yang bisa memberikan perlindungan untuk kurun waktu yang lama.13 Ketaatan kunjungan imunisasi dinilai dengan ketepatan jadwal imunisasi, interval kunjungan ulang minimal 4 minggu sampai 6 minggu.
ASI Eksklusif 1. Pengertian
ASI merupakan makanan alamiah atau susu terbaik bernutrisi dan berenergi tinggi yang mudah dicerna dan mengandung komposisi nutrisi yang seimbang dan sempurna untuk tumbuh kembang bayi. 14 ASI diproduksi di alveoli yang berbentuk seperti buah anggur yang terdiri dari sel-sel yang memproduksi ASI bila dirangsang oleh Hormon Prolaktin. Saluran ASI (ductus lactiferous) berguna menyalurkan ASI dari alveoli ke
29
sinus lactiferous. Sinus lactiferous adalah tempat penyimpanan ASI yang terletak di areola.15
ASI eksklusif adalah pemberian ASI sedini mungkin setelah persalinan, diberikan tanpa jadwal sampai bayi berumur 6 bulan dan tanpa tambahan cairan lain seperti susu formula, jeruk, madu, air teh, air putih, dan tanpa tambahan makanan padat seperti pisang, pepaya, bubur susu, biscuit, bubur nasi, tim. Namun setelah 6 bulan, bayi mulai dikenalkan dengan makanan lain dan tetap dapat diberikan ASI sampai bayi berusia 2 tahun atau bahkan lebih dari 2 tahun, dianjurkan me nyusui dini (30-60 menit) tanpa dijadwal sesuai kemauan bayi.16 Dalam al-quran juga telah diterangkan pada surat Luqman ayat 14 yang artinya bahwa sebagai berikut : “Dan Kami perintahkan kepada manusia (berbuat baik) kepada dua orang ibubapaknya; ibunya telah mengandungnya dalam keadaan lemah yang bertambahtambah, dan menyapihnya dalam dua tahun. Bersyukurlah kepada-Ku dan kepada dua orang ibu bapakmu, hanya kepada- Kulah kembalimu” Ayat tersebut sangat jelas bahwa dalam islam pemberian ASI eksklusif kepada bayi dilakukan selama 2 tahun. Namun bila kurang dari 2 tahun juga dibolehkan. ASI merupakan makanan bagi bayi yang paling sempurna, berisi semua nutrient dalam perbandingan yang ideal yang sangat dibutuhkan oleh bayi dan bermanfaat untuk tumbuh dan berkembang seorang bayi. Pemberian ASI eksklusif akan terus merangsang produksi ASI sehingga pengeluaran ASI dapat mencukupi kebutuhan bayi hingga bayi akan terhindar dari diare. Di samping itu, ASI adalah jenis makanan yang mencukupi seluruh unsur kebutuhan bayi baik fisik, psikologis, sosial maupun spiritual. Oleh karena itu ASI merupakan makanan yang paling cocok bagi bayi dan memiliki nilai yang paling tinggi dibandingkan dengan susu formula. 16
30
2. Fisiologi menyusui Menyusui mempunyai dua pengertian, yaitu produksi dan pengeluran ASI. Payudara mulai dibentuk sejak embrio berumur 18-19 minggu, dan baru selesai ketika mulai menstruasi, dengan terbentuknya hormon estrogen dan progresteron yang berfungsi untuk maturasi alveoli. Sedangkan hormon prolaktin adalah hormon
berfungsi untuk produksi ASI disamping hormon lain seperti: insulin, tiroksin dan sebagainya. Hormon prolaktin dari plasenta meningkat tetapi ASI biasanya belum keluar karena masih terhambat oleh kadar estrogen yang tinggi. Pada hari kedua atau ketiga pasca persalinan, kadar estrogen dan progresteron turun drastis, sehingga pengaruh prolaktin sangat dominan dan pada saat inilah mulai terjadi sekresi ASI. Dengan menyusui lebih dini, terjadi perangsangan puting susu terbentuklah prolaktin oleh hipofisis, sehingga sekresi ASI makin lancar. Dua reflek yang penting dalam proses laktasi yaitu:
a. Reflek Prolaktin Dalam puting susu terdapat banyak ujung saraf sensoris. Bila dirangsang timbul impuls yang menuju hipotalamus selanjutnya ke kelenjar hipofisis bagian depan yang mengeluarkan hormon prolaktin. Hormon inilah yang berperan dalam produksi ASI di tingkat alveoli. Jadi, makin sering rangsangan penyusuan makin banyak produksi ASI yang dihasilkan.
b. Reflek Aliran (let down reflex)
31
Kelenjar hipofisis bagian belakang mengeluarkan oksitosin yang berfungsi memacu kontraksi otot polos pada dinding alveolus sehingga ASI dipompa keluar. Semakin sering menyusui, pengosongan alveolus dan saluran saluran makin baik sehingga kemungkinan terjadinya bendungan susu makin kecil, dan menyusui akan makin lancar. Saluran untuk ASI yang mengalami bendungan tidak hanya mengganggu penyusuan, tetapi juga berakibat mudah terkena infeksi. Oksitosin juga memacu kontraksi otot rahim sehingga invo lusi rahim makin cepat dan baik. Tidak jarang perut ibu terasa mulas yang sangat pada hari-hari pertama menyusui dan ini adalah mekanisme alamiah untuk kembalinya rahim ke bentuk semula. 3. Komposisi ASI
Menurut Suradi (2008), komponen ASI terdiri dari beberapa unsur yaitu sebagai barikut: a. Lemak Sumber kalori utama dalam ASI adalah lemak. Kadar lemak dalam ASI antara 3,5 – 4,5%. Walaupun kadar lemak dalam AS I tinggi, tetapi mudah diserap oleh bayi karena trigliserida dalam ASI lebih dulu dipecah menjadi asam lemak dan gliserol oleh enzim lipase yang terdapat dalam ASI. Kadar kolesterol ASI lebih tinggi daripada susu formula, sehingga bayi yang mend apat ASI seharusnya mempunyai kadar kolesterol darah lebih tinggi, tetapi ternyata penelitian Osborn membuktikan bahwa bayi yang tidak mendapatkan ASI lebih banyak menderita penyakit jantung koroner pada usia muda. b. Karbohidrat
32
Karbohidrat utama dalam ASI adalah laktosa, yang kadarnya paling tinggi dibandingkan susu formula lain (7g%). Laktosa mudah dipecah menjadi glukosa dan galaktosa dengan bantuan enzim laktase yang sudah ada dalam mukose saluran pencernaan sejak lahir. c. Protein Protein dalam susu adalah kasein dan whey. Kadar protein ASI sebesar 0,9 %, dan 60% diantaranya adalah whey, yang lebih mudah dicerna, dalam ASI terdapat dua macam asam amino yang tidak terdapat dalam susu formula yaitu sistin dan taurin. Sistin diperlukan untuk pertumbuhan somatik, sedangkan t aurin untuk pertumbuhan otak. d. Garam dan mineral ASI mengandung garam dan mineral lebih dibanding susu formula. Bayi yang mendapat susu formula yang tidak dimodifikasi dapat menderita tetani karena hipokalsemia. Kadar kalsium dalam susu formula lebih tinggi dibanding ASI, tetapi kadar fosfornya jauh lebih tinggi. e. Vitamin. ASI cukup mengandung vitamin yang diperlukan bayi. Vitamin K yang berfungsi sebagai katalisator pada proses pembekuan darah terdapat dalam ASI dengan jumlah yang cukup dan mudah diserap.
33
f. Mengandung zat protektif Bayi yang mendapat ASI lebih jarang menderita sakit, karena adanya zat protektif dalam ASI. Kandungan zat protektif dalam ASI adalah: 1)
Lactobacillus bifidus. Berfungsi mengubah laktosa menjadi asam laktat dan asam as etat. Kedua asam ini menjadikan saluran pencernaan bersifat asam sehingga menghambat pertumbuhan mikroorganisme. ASI mengandung zat faktor pertumbuhan lactobacillus bifidus. Susu formula tidak mengandung faktor ini.
2)
Laktoferin Laktoferin adalah protein yang berikatan dengan zat besi. Dengan mengikat zat besi maka laktoferin bermanfaat menghambat pertumbuhan kuman tertentu, yaitu staphylococcus, E.coli, dan entamoeba hystolytica yang juga memerlukan zat besi untuk pertumbuhannya. Selain menghambat pertumbuhan bakteri tersebut, laktoferin dapat pula menghambat pertumbuhan jamur candida.
3)
Lisozim Lisozim adalah enzim yang dapat memecah dinding bakteri (bakterisidal) dan antiinflamasi, bekerja bersama peroksida dan askorbat untuk menyerang bakteri E.coli dan sebagian keluarga salmonella. Keaktifan lisozim ASI beberapa ribu kali lebih tinggi dibanding susu formula. Keunikan lisozim lainnya adalah bila faktor protektif lain menurun kadarnya sesuai tahap lanjut ASI, maka lisozim justru meningkat pada 6 bulan pertama setelah kelahiran. Hal ini akan menguntungkan bayi karena lisozim dapat melindungi bayi dari bakteri patogen dan penyakit diare pada periode ini.
4)
Komplemen C3 dan C4
34
Walaupun kadar dalam ASI rendah mempunyai daya opsonik, anafilaktitoksik, dan kemotaktik yang bekerja bila diaktifkan oleh IgA dan IgE yang juga terdapat dalam ASI. 5)
Faktor antistreptokokus Dalam ASI terdapat faktor antistreptokokus yang melindungi bayi terhadap infeksi kuman streptokokus.
6)
Antibodi Dalam kolostrum ASI mengandung immunoglobulin yaitu IgA sekretorik, IgE, IgM, dan IgG dan yang terbanyak adalah IgA sekretorik. Antibodi dalam ASI dapat bertahan dalam saluran pencernaan bayi karena tahan terhadap asam dan enzim proteolitik saluran pencernaan dan membuat lapisan pada mukosanya sehingga mencegah bakteri pathogen dan enterovirus masuk ke dalam mukosa usus.
7)
Imunitas seluler ASI mengandung sel-sel. Sebagian besar (90%) sel tersebut berupa makrofag yang berfungsi membunuh dan memfagositosis mikroorganisme, membentuk C3 dan C4, lisozim, dan laktoferin.
4. Jenis ASI menurut waktu produksi
Menurut Roesli (2008) waktu produksi ASI dapat dibagi menjadi 3 yaitu: a. Kolostrum merupakan cairan yang pertama kali disekresi oleh kelenjar mammae yang mengandung tissue debris dan redual material yang terdapat dalam alveoli dan ductus dari kelenjar mammae sebelum dan segera setelah melahirkan. b. Air susu masa peralihan ( masa transisi ) merupakan ASI peralihan dari kolostrum menjadi ASI mature, disekresi dari ke 4 sampai ke 10 dari mas a laktasi, kadar protein
35
semakin rendah, sedangkan kadar lemak dan karbohidrat semakin tinggi, volume semakin meningkat. c. Air susu matur merupakan ASI yang disekresi pada hari ke 10 dan seterusnya, yang komposisinya relatif konstan, tetapi ada juga yang mengatakan bahwa minggu ke 3 sampai ke-5 ASI komposisinya baru konstan merupakan makanan yang dianggap aman bagi bayi bahkan ada yang mengatakan pada ibu yang sehat ASI merupakan makanan satu-satunya yang diberikan selama 6 bulan pertama bagi bayi. 5. Manajemen laktasi
Manajemen laktasi adalah suatu tata laksana menyeluruh yang menyangkut laktasi dan penggunaan ASI yang menuju suatu keberhasilan menyusui untuk pemeliharaan kesehatan ibu dan bayinya yaitu meliputi : a.
Periode pranatal
1)
Memberikan komunikasi, informasi, dan edukasi kepada pasien dan keluarga.
2)
Dukungan keluarga.
3)
Dukungan dan kemampuan petugas kesehatan.
4)
Pemeriksaan payudara.
5)
Persiapan payudara dan puting susu dengan melakukan perawatan payudara.
6)
Pemeliharaan gizi yang bermutu.
b.
Periode nifas
1)
Ibu harus siap menyusui bayinya.
2)
Segera menyusui bayinya segera setelah lahir.
3)
Menerapkan teknik menyusui yang benar.
4)
Menyusui harus sering berdasarkan kebutuhan dan tidak dijadwal (on demand).
5)
Tidak memberikan susu formula.
36
6)
Tidak memakai puting buatan atau pelindung.
7)
Pergunakan kedua payudara, mulai menyusui dengan payudara secara bergantian.
8)
Melakukan perawatan payudara.
9)
Memelihara fisik dan psikis.
10)
Makan-makanan yang bermutu (tinggi kalori, tinggi protein, tidak ada pembatasan
makanan, banyak minum, ekstra susu, vitamin, penurunan berat badan tidak lebih dari 500 gram per minggu, kalsium 1200 mg/hari). 11)
Istirahat cukup.
6. Manfaat pemberian ASI
a. Bagi bayi 1. ASI memenuhi kebutuhan bayi untuk proses tumbuh kembang. Bayi yang mendapat ASI mempunyai kenaikan berat badan yang baik setelah lahir, pertumbuhan setelah periode perinatal yang baik dan mengurangi kemungkinan obesitas. Frekuensi menyusui yang sering bermanfaat karena volume AS I yang dihasilkan lebih banyak sehingga penurunan berat badan bayi hanya sedikit. 2. ASI akan lebih mudah dicerna. Komposisi sesuai dengan kebutuhan bayi sehingga ASI akan lebih mudah dicerna dibandingkan dengan susu formula. 3. Bayi yang mendapat ASI secara eksklusif mempunyai angka insidensi penyakit kronis dan penyakit degeneratif seperti diabetes mellitus, penyakit chorn, ulseratif colitis, dan sklerosis, multiple, limfoma dan alergi lebih kecil. 4. ASI terbukti mempunyai efek perlindungan yang membantu mengurangi resiko sindrom kematian mendadak (SIDS). 5. Bayi yang mendapat ASI lebih jarang menderita sakit karena adanya zat protektif dalam ASI.
37
6. Mempunyai efek psikologis yang menguntungkan. Interaksi yang timbul waktu menyusui antara ibu dan bayi akan menimbulkan rasa aman bagi bayi, perasaan aman ini penting untuk membangun dasar kepercayaan bayi yaitu dengan mulai mempercayai orang lain (ibu) maka selanjutnya akan timbul rasa percaya pada diri sendiri. 7. Mengurangi kejadian karies dentis dan maloklusi. Insiden karies dentis pada bayi yang mendapat susu formula jauh lebih tinggi dibanding yang mendapat ASI, karena kebiasaan menyusui dengan botol dan dot pada waktu akan tidur menyebabkan gigi lebih lama kontak dengan sisa susu formula. Sisa tersebut akan berubah menjadi asam yang merusak gigi. Selain itu kadar Selenium yang tinggi dalam ASI akan mencegah karies dentis. Selain itu menurut Khomsan (2006), anak-anak yang mendapat ASI dari ibunya secara cukup ketika bayi ternyata memiliki tekanan darah sistolik < 0,8 mmHg ketika berusia 7 tahun. Hal ini berarti resiko kematian akibat penyakit jantung koroner juga lebih rendah, sebagaimana diketahui hipertensi merupakan salah satu faktor resiko utama munculnya penyakit jantung koroner. Untuk setiap 3 bulam penyusuan dengan menggunakan ASI setara dengan penurunan tekanan darah sistolik 0,2 mmHg, namun demikian dampak terbaik adalah apabila bayi disusui ASI selama 6 bulan. b. Bagi Ibu 1) Menyusui lebih ekonomis dan praktis. 2) Dapat meningkatkan keterikatan hubungan yang erat serta penuh kasih sayang antara ibu dan bayi. 3) Menyusui mengurangi perdarahan pasca nifas dan membantu proses involusi (kembalinya rahim ke bentuk semula).
38
4) Mempercepat kembali ke berat badan semula. c. Bagi negara 1) Menurunkan angka kesakitan dan kematian anak. Adanya faktor proteksi dan nutrien yang sesuai da lam ASI menjamin status bayi baik serta kesakitan dan kematian anak menurun. Kejadian diare paling tinggi terdapat pada anak usia di bawah 2 tahun, dengan penyebab rotavirus. Anak yang tidak mendapat ASI mempunyai risiko 2-3 kali lebih besar menderita diare karena helicobacter jejuni dibanding anak yang mendapat ASI. 2) Mengurangi subsidi untuk rumah sakit. Subsidi untuk rumah sakit berkurang, karena rawat gabung akan memperpendek lama rawat ibu dan bayi, mengurangi komplikasi persalinan dan infeksi nosokomial serta mengurangi biaya yang diperlukan untuk perawatan anak sakit. Anak yang mendapat ASI lebih jarang dirawat di rumah sakit dibandingkan dengan anak yang mendapat susu formula. 3) Meningkatkan kualitas generasi penerus bangsa. Anak yang mendapat ASI dapat tumbuh kembang secara optimal, sehingga kualitas generasi penerus bangsa akan terjamin. 4) Menurunkan tingkat pertumbuhan penduduk. Hal ini disebabkan karena ASI bisa menjadi salah satu metode KB alamiah walaupun hanya selama enam bulan.
5) Mengurangi polusi.
39
Untuk pembuatan dan distribusi susu formula diperlukan bahan bakar minyak, selain itu kaleng serta karton kemasan susu juga menyebabkan pencemaran lingkungan.
7. Dampak kegagalan pemberian ASI eksklusif
Bayi yang diberi susu formula sangat rentan terserang penyakit. Berikut ini penyakit yang bisa disebabkan karena kegagalan pemberian ASI eksklusif. 14 a. Meningkatkan risiko kematian Para ahli meneliti 1.204 bayi yang meninggal pada usia 28 hari sampai satu tahun akibat selain kelainan bawaan atau tumor berbahaya dan 7.740 bayi yang masih hidup pada usia satu tahun. Mereka menelusuri angka kematian,keterkaitan bayi tersebut dengan ASI dan durasi dampak reaksinya. Bayi yang tidak pernah mendapat ASI berisiko meninggal 21% lebih tinggi dalam periode sesudah kelahiran daripada bayi yang mendapat ASI. Pemberian ASI lebih lama dihubungkan dengan risiko
yang
lebih
rendah.
Mempromosikan
pemberian
ASI
berpotensi
menyelamatkan 720 kematian sesudah kelahiran di AS setiap tahunnya. Di Kanada, angkanya menjadi 72 kematian. Dibandingkan dengan pemberian ASI secara parsial memiliki risiko meninggal akibat diare 4,2 kali lebih ti nggi. Tidak adanya pemberian ASI dihubungkan dengan peningkatan risiko kematian akibat diare sampai 14,2 kali pada anak-anak di Brazil. b. Infeksi saluran pencernaan Bayi menjadi mudah muntah dan diare menahun. Di Amerika, 400 bayi meninggal per tahun akibat muntah diare. Tiga ratus di antaranya adalah bayi yang tidak diberikan ASI. Kematian meningkat 23,5 kali pada bayi susu formula, kemungkinan diare 17 kali lebih banyak pada bayi susu formula.
40
c. Infeksi saluran pernapasan Sejumlah sumber digunakan untuk meneliti hubungan pemberian AS I dengan risiko anak dirawat inap karena penyakit saluran pernapasan bawah. Penelitian tersebut dilakukan pada bayi sehat yang lahir cukup umur dan punya akses pada fasilitas kesehatan yang memadai. Kesimpulannya di negara maju, bayi yang diberi susu formula mengalami penyakit saluran pernapasan tiga kali lebih parah dan memerlukan rawat inap di rumah sakit dibandingkan bayi yang diberi ASI secara eksklusif selama 6 bulan. d. Meningkatkan gizi buruk Pemberian susu formula yang encer untuk menghemat pengeluaran dapat mengakibatkan kekurangan gizi dan berakibat pada gizi buruk karena asupan yang kurang pada bayi. Secara tidak langsung, kurang gizi juga akan terjadi jika anak sering sakit, terutama mencret dan radang saluran pernapasan.
8. Langkah keberhasilan ASI eksklusif
Untuk keberhasilan menyusui tidak diperlukan alat-alat khusus dan biaya mahal. Kesabaran, waktu, sedikit pengetahuan tentang me nyusui dan dukungan dari lingkungan terutama suami diperlukan untuk keberhasilan menyusui. Ada beberapa langkah yang perlu dilaksanakan untuk membantu ibu agar berhasil menyusui yaitu sebagai berikut: a. Memberikan informasi yang benar tentang ASI Informasi tentang ASI perlu diberikan kepada siapa saja dan sedini mungkin agar terjadi lingkungan yang mendukung pemberian ASI. b. Tatalaksana di tempat bersalin yang mendukung ASI (Rumah Sakit Sayang Bayi) Setiap fasilitas yang memberikan pelayanan kesehatan ibu dan perawatan bayi baru lahir seharusnya mempunyai pedoman tertulis tentang menyusui yang
41
mencakup perawatan calon ibu, ibu yang baru melahirkan s erta ibu yang menyusui. Tatalaksana yang menunjang keberhasilan menyusui harus dilaksanakan: c. Bayi segera diberikan kepada ibu Reflek hisap bayi paling kuat adalah pada jam-jam pertama setelah lahir, setelah itu bayi mengantuk. Bila bayi lahir tidak bermasalah maka sesegera mungkin setelah lahir bayi diberikan kepada ibunya untuk merangsang payudara. d. Merawat bayi bersama ibunya (ada fasilitas rawat gabung ) e. Mengajarkan teknik menyusui yang benar f.
Mengusahakan keberhasilan menyusui bagi ibu yang bekerja Salah satu kendala mensukseskan program ASI eksklusif adalah meningkatnya tenaga kerja wanita, sedang cuti melahirkan hanya 12 minggu itupun 4 minggu harus diambil sebelum melahirkan. Hal ini bisa diantisipasi dengan cara: 1) Cuti melahirkan diperpanjang sampai paling kurang 4 bulan untuk ibu yang menyusui dengan jaminan gaji penuh selama cuti dan pekerjaan masih tetap terbuka bila cuti selesai Selama cuti, ibu hanya memberikan ASI jangan memperkenalkan susu formula dengan alasan agar terbiasa bila ditinggal bekerja.
2) Tempat bekerja disiapkan menjadi” mother-friendly working place” di mana fasilitas untuk memerah dan menyimpan ASI. 3) Bila fasilitas mengizinkan disediakan tempat penitipan bayi. 4) Menyediakan fasilitas menyusui di tempat umum. 5) Menyediakan fasilitas menyusui di tempat umum agar bayi tidak terganggu menyusu misalnya stasiun, kereta api, bandara, mal dan sebagainya. g. Memilih tenaga kesehatan yang mendukung pemberian ASI eksklusif. h. Mencari tenaga ahli menyusui seperti Klinik Laktasi dan atau konsultasi laktasi untuk persiapan apabila kita menemui kesukaran.
42
i.
Menciptakan suatu sikap yang positif tentang ASI dan menyusui.
9. Faktor – faktor yang mempengaruhi pemberian ASI eksklusif
a. Pekerjaan ibu Pekerjaan merupakan salah satu faktor yang berpengaruh terhadap pemberian ASI. Termasuk di dalamnya adalah karakteristik pekerjaan ibu yaitu meliputi jenis pekerjaan, jarak tempat, lama waktu bekerja, penghasilan per bulan. Hal ini dapat dilihat bahwa alasan yang sering dikemukan apabila ibu tidak menyusui adalah karena bekerja. Ibu yang bekerja juga mempengaruhi produksi ASI walaupunn ibu telah diajarkan bagaimana cara memproduksi ASI yaitu dengan cara memeras ASI untuk persediaan pada saat ibu bekerja dan malam hari sering menetek pada bayinya. b. Pengetahuan Pengetahuan ibu tentang pengetahuan ASI dan cara pemberian ASI yang benar dapat menunjang keberhasilan ibu dalam menyusui. Ketidaktahuan ibu tentang keunggulan ASI dan resiko pemberian makanan tambahan lebih awal dapat memberi pengaruh buruk pada bayi yaitu rentan terhadap penyakit infeksi dan diare. c. Pendidikan Pendidikan berpengaruh terhadap pemberian ASI walaupun tidak dapat dipisahkan dari segi ekonomi. Terlihat bahwa ibu yang tidak mendapat pendidikan formal dan yang berpendidikan perguruan tinggi dapat lebih lama menyusui bayinya daripada yang berpendidikan rendah. Hal ini karena ibu yang berpendidikan tinggi sadar akan keunggulan ASI dan ibu yang berpendidikan menengah karena terpengaruh iklan susu formula. d. Status kesehatan ibu
43
Kondisi fisik dan psikis ibu ikut berperan dalam perawatan bayi karena dengan kondisi badan yang sehat ibu bisa mengerjakan apa saja guna memenuhi kebutuhan si bayi, mulai dari memandikan, menyiapkan peralatan yang langsung dipakai, menggedong, menyusui dan lain-lain. Para ibu dibenarkan untuk menghentikan penyusuan bila penyakitnya berat misalnya jantung, ginjal, dan kanker. Jika ibu mendapatkan obat anti kanker, pemberian ASI boleh dihentikan. Di samping itu ibu yang mendapat obat psikiatrik atau anti konvulsan, kadang membuat bayi (berusia kurang dari satu bulan) yang menyusui menjadi tampak lemah. e. Faktor Sosial Budaya Faktor sosial budaya berkaitan erat dengan dua hal yaitu adat kepercayaan dan adat kebiasaan seseorang dalam berperilaku. Adat kepercayaan muncul karena adanya budaya masyarakat yaitu adanya kekerabatan social yang telah membudaya, sedangkan adat kebiasaan merupakan faktor kebiasaan yang diturunkan oleh nenek moyangnya dan selalu berkembang sampai sekarang akibat kurangnya pembekalan pengetahuan masyarakat. Contoh kasus dari faktor sosial budaya yang berpengaruh terhadap pemberian makanan pada bayi yaitu di daerah pedesaan di Jawa sebagian besar masyarakat memberikan nasi atau pisang sebagai makanan dini sebelum bayi berusia 6 bulan bahkan pemberiannya dilakukan segera setelah bayi lahir. f. Faktor ekonomi Status sosial ekonomi keluarga merupakan hal yang turut berpengaruh pada perilaku pemberian ASI secara eksklusif. Pada ibu dengan sosial ekonomi yang rendah memiliki peluang 4,6 kali untuk memberikan ASI eksklusif dibandingkan dengan ibu yang memiliki status sosial ekonomi yang tinggi. g. Dukungan dari suami, keluarga dan masyarakat
44
Dukungan keluarga dalam pemberian ASI eksklusif adalah keikutsertaan seluruh anggota keluarga untuk memberikan motivasi kepada ibu menyusui agar memberikan ASI eksklusif pada bayinya. Peran keluarga dalam program menyusui adalah menciptakan suasana nyaman bagi ibu sehingga kondisi psikis ibu lebih sehat. Peningkatan peran serta keluarga berupa perhatian kepada ibu sangat dibutuhkan untuk membantu proses produksi ASI. Faktor keluarga dan kekerabatan berpengaruh pada perilaku pemberian ASI eksklusif, meskipun tidak semua suami dan orang tua mendukung ibu untuk memberikan ASI eksklusif. Misalnya suami merasa tidak nyaman jika istrinya menyusui, orang tua yang beranggapan bahwa pemberian air putih, air tajin dan madu dapat menjadikan bayi berperilaku sopan, berkata-kata baik dan membersihkan hati bayi hingga dewasa.
G.Teori Perubahan Perilaku
Didalam perspektif ilmu kesehatan masyarakat ( Public Health), kesehatan individu dan masyarakat dipengaruhi oleh dua faktor yaitu faktor perilaku dan faktor-faktor diluar perilaku (non-perilaku). Pembahasan dalam bab ini difokuskan pada faktor perilaku. Secara definisi, perilaku merupakan suatu respon/reaksi seorang individu terhadap stimulus yang berasal dari luar (eksternal) maupun dari dalam dirinya (internal).17 Perilaku menandai fungsi karakteristik individu dan lingkungannya. Karakteristik individu mencakup berbagai variabel seperti motif, nilai-nilai, sifat, kepribadian, dan sikap yang saling berinteraksi satu sama lain dan kemudian berinteraksi pula dengan faktor-faktor eksternal dalam hal ini faktor lingkungan dalam menentukan perilaku. Tinjauan perilaku kesehatan menjelaskan beberapa hal penting dalam pembentukan dan perubahan perilaku. Karena perubahan perilaku merupakan tujuan dari pemberian
45
intervensi berupa informasi kesehatan, maka ada banyak teori yang mendeskripsikan tentang perubahan perilaku. 18 salah satunya yang banyak digunakan adalah Theory of Planned Behavior. 1. Pengertian Theory of Planned Behavior
Theory of Planned Behavior (TPB) merupakan pengembangan lebih lanjut dari Theory of Reasoned Action (TRA). Ajzen 19 menambahkan konstruk atau diktum yang belum ada dalam TRA, yaitu kontrol perilaku yang dipersepsi ( perceived behavioral control ). Konstruk atau diktum ini ditambahkan dalam upaya memahami keterbatasan yang dimiliki individu dalam rangka melakukan perilaku tertentu. Dengan kata lain, dilakukan atau tidak dilakukannya suatu perilaku tidak hanya ditentukan oleh s ikap dan norma subjektif semata, tetapi juga persepsi individu terhadap kontrol yang dapat dilakukannya yang bersumber pada keyakinannya terhadap kontrol tersebut (control beliefs). Secara lebih lengkap Ajzen20 menambahkan faktor latar belakang individu ke dalam perceived behavioral control , sehingga secara skematik perceived behavioral control dilukiskan sebagaimana pada gambar 6.
Gambar 13. Skema Teori Perubahan Perilaku dari Theory of Planned Behavior (Sumber: Ajzen 20)
46
2. Variabel dalam Theory of Planned Behavior
Model teoritis dari Theory of Planned Behavior (TPB) yang dikemukakan oleh Ajzen20 mengandung berbagai variabel yaitu: a. Latar Belakang
Seperti usia, jenis kelamin, suku, status sosial ekonomi, suasana hati, sifat kepribadian, dan pengetahuan mempengaruhi sikap dan perilaku individu terhadap sesuatu hal. Faktor latar belakang pada dasarnya adalah sifat yang hadir di dalam diri seseorang, yang dalam model Kurt Lewin dikategorikan ke dalam aspek O (organism). Dalam kategori ini Ajzen20, memasukkan tiga faktor latar belakang, yakni personal, sosial, dan informasi. Faktor personal adalah sikap umum seseorang terhadap sesuatu, sifat kepribadian (personality traits), nilai hidup (values), emosi, dan kecerdasan yang dimilikinya. Faktor sosial antara lain adalah usia, jenis kelamin (gender), etnis,pendidikan, penghasilan, dan agama. Faktor informasi adalah pengalaman, pengetahuan, dan ekspose pada media.
b. Sikap
Menurut Alport21, sikap adalah suatu predisposisi yang dipelajari untuk merespon terhadap suatu objek dalam bentuk rasa suka atau tidak suka. Sikap merupakan kecenderungan untuk mengevaluassi dengan beberapa derajat suka ( favor ) atau tidak suka ( unfavor ), yang ditunjukan dalam respon kognitif, afektif, dan tingkah laku terhadap suatu objek, situasi, institusi, konsep atau orang / sekelompok orang.
47
c. Norma Subjektif
Norma subjektif merupakan persepsi seseorang terhadap adanya tekanan sosial untuk menampilkan atau tidak menampilkan tingkah laku. Selain itu, Ajzen 20
juga mendefinisikan norma subjektif sebagai belief seseorang individu atau
kelompok tertentu menyetujui dirinya untuk menampilkan tingkah laku tert entu. Peran Norma Subjektif untuk melakukan seseuatu yang penting, biasanya seseorang mempertimbangkan apa harapan orang lain (orang – orang terdekat, masyarakat) terhadap dirinya. Namun, harapan orang – orang lain tersebut tidak sama pengaruhnya. Ada yang berpengaruh sangat kuat dan ada yang cenderung diabaikan. Harapan dari orang lain yang berpengaruh lebih kuat, lebih memotivasi orang yang bersangkutan untuk memenuhi harapan terse but, akan lebih menyokong kemungkinan seseorang bertingkah laku sesuai dengan harapan.
d. Kontrol Perilaku yang Dirasakan
Kontrol perilaku yang dirasakan merupakan persepsi seseorang tentang kemudahan atau kesulitan untuk menampilkan tingkah laku. Persepsi ini merupakan refleksi dari pengalaman masa lampau individu dan juga halangan atau rintangan untuk menampilkan tingkah laku. Sebagaimana sikap dan norma subjektif, control perilaku yang dirasakan juga merupakan sebuah fungsi belief, yang biasa disebut control belief yang mengacu pada persepsi pada persepsi seseorang apakah ia mempunyai atau tidak mempunyai kapasitas untuk menunjukkan perilaku. Control belief merupakan kepercayaan tentang ada atau tidaknya faktor – faktor yang mempermudah atau menghambat dalam menampilkan tingkah laku tersebut tidak hanya didasarkan
48
pada pengalaman masa lalu individu dengan perilaku, tetapi juga dipengaruhi oleh informasi tidak langsung dari pihak kedua mengenai perilaku, hasil observasi terhadap pengalaman bertingkah laku teman, serta faktor lain yang dapat meningkatkan atau mengurangi persepsi individu terhadap kesulitan untuk menampilkan tingkah laku. e. Niatan
Niat berperilaku menurut Fishbein22 dan banyak peneliti merupakan suatu prediktor yang kuat tentang bagaimana seseorang bertingkah laku dalam situasi tertentu.Dapat disimpulkan bahwa niat merupakan predictor yang kuat dari perilaku yang menunjukkan seberapa keras seseorang mempunyai keinginana untuk mencoba,
seberapa
besar
usaha
mereka
untuk
merencanakan,
sehingga
menampilkan suatu tingkah laku. Fishbein22 mengatakan bahwa seberapa kuat niat seseorang menampilkan suatu perilaku ditunjukkan dengan penilaian subjektif seseorang ( subjective probability ), apakah ia akan melakukan atau tidak melakukan perilaku tersebut. Beberapa ahli juga berpendapat bahwa cara yang paling sederhana untuk memprediksi apakah seseorang akan melakukan sesuatu adalah dengan menanyakan apakah mereka berniat atau mempunyai niat untuk melakukannya. Oleh karena itu, niat diukur denagn meminta seseorrang untuk menempatkan dirinya dalam sebuah dimensi yang bersifat subjektif yang meliputi hubungan antara individu dengan perilaku.
f. Perilaku Secara etimologis kata perilaku berarti tanggapan atau reaksi seseorang (individu) terhadap rangsangan/lingkungan. Selain itu, perilaku juga merupakan
49
aktivitas yang dilakukan individu dalam usaha memenuhi kebutuhan. Dari aspek biologis, perilaku adalah suatu kegiatan atau aktivitas organism atau makhluk hidup yang bersangkutan. Skiner dalam Notoatmodjo 17, seorang ahli psikologi, merumuskan bahwa perilaku merupakan respon atau reaksi seseorang terhadap stimulus (rangsangan dari luar). Teori Skiner ini dikenal sebagai teori S-O-R (Stimulus-OrganismeRespon). Theory
planned
behaviour merupakan
pengembangan
lebih
lanjut
dari theory of reasoned action (TRA). Konstruk yang belum ada adalah kontrol perilaku yang dipersepsi. Konstruk ini ditambahkan dalam upaya memahami keterbatasan yang dimiliki individu dalam rangka melakukan perilaku tertentu. Dengan kata lain, dilakukannya atau tidak dilakukannya perilaku tidak hanya ditentukan oleh sikap dan norma subjektif semata tapi juga persepsi individu terhadap kontrol yang dapat dilakukannya yang bersumber pada keyakinannya terhadap control tersebut (control beliefs). Sebagai aturan umum, semakin baik sikap dan norma subjektif dan semakin besar control yang dirasakan, semakin besar niat seseorang untuk melakukan perilaku tertentu.
3. Proses Belajar Metode Partisipatif Kelas Ibu Balita a. Proses Belajar
Dalam proses belajar orang dewasa (adult learning ) terdapat empat tahapan berbentuk siklus yang biasa disebut Daur Belajar, yaitu 1) mengalami dan merasakan, 2) mengungkapkan / menceritakan pengalaman, 3) membicarakan / mendiskusikan pengalaman, dan 4) menyimpulkan hasil diskusi sebagai pengetahuan baru.
50
Seorang peserta pendidikan kelas ibu balita merupakan kategori umur orang dewasa secara persis dapat merasakan sesuatu yang benar-benar dialaminya, seperti sakit, disakiti, dan sebagainya. Salah satu tahapan yang ada dalam kelas ibu balita adalah pemberian materi pengetahuan dan dilanjutkan dengan diskusi atau tanya jawab. Materi pengetahuan diberikan sesuai dengan referensi yang valid dan logis sesuai dengan beberapa referensi seperti Buku KIA, Buku Pedoman Kelas Ibu dan Balita, serta berbagai literatur lain yang dianggap perlu dan sesuai. Kemudian dilanjutkan dengan tahap diskusi atau tanya jawab, dimana peserta dibantu memahami pengalaman, pengetahuan yang telah diberikan secara logis dan sistematis dipadu padankan dengan kondisi masing-masing balita. Peserta juga dibantu untuk berbagi pengalaman apabila dimungkinkan. Dalam proses diskusi, peserta mungkin sedikit bosan dan terganggu oleh pengetahuan dasar yang bersifat teoritis. Oleh sebab itu, menjadi kewajiban fasilitator untuk melakukan dinamisasi kelompok atau peserta diskusi. b. Peran Fasilitator
Kewajiban fasilitator dalam Kelas Ibu Balita adalah membantu peserta menjalani proses belajar, sehingga seorang fasilitator yang baik tidak akan ‘menggurui’. Dalam keadaan tertentu, seorang fasilitator juga memainkan peran sebagai peserta yang bersama-sama dengan peserta mencari tahu tentang sesuatu. Seorang fasilitator adalah penggerak/motivator bagi warga belajar dalam proses mencari tahu. Hal tersebut mengharuskan fasilitator menguasai teknik-teknik memfasilitasi. Sikap dan teknik memfasilitasi merupakan sumber keberhasilan sekaligus kegagalan fasilitator menjalankan fungsinya sebagai fasilitator kelas ibu balita.
51
Syarat utama seorang fasilitator adalah sikap ramah, sabar, bersahabat, tidak diskriminatif, luwes, dan penuh ceria wajib dimiliki oleh fasilitator kelas ibu balita. Fasilitator juga dituntut untuk dapat berempati (menempatkan diri dalam situasi psikologis peserta kelas ibu balita). Sikap kaku, dan tampil tanpa senyum biasanya membuat suasana menjadi tegang dan akan merusak proses belajar yang telah dibangun sebelumnya, sehingga hubungan (trust ) antara peserta dan fasilitator yang telah terjalin dengan baik akan hilang.
c. Hubungannya dengan Theory of Planned Behavior
Hubungan antara Theory of Planned Behavior yang telah dijelaskan sebelumnya terhadap proses belajar dalam Kelas Ibu Balita dijelaskan dalam gambar 7. Mengalami
Menyimpulkan
-
Lembaran kasus Rekaman
Mengungkapkan
Mendiskusikan
-
Bahan Bacaan Keterangan/
Theor o Planned Gambar 14. Daur Belajar dan Hubungannya dengan Theory of Planned Behavior (Sumber: Depkes RI 23 dengan modifikasi)
52
Dalam Kelas Ibu Balita, daur belajar dimulai dengan pemberian pengetahuan dasar materi-materi sesuai Pedoman Kelas Ibu Balita dan Buku KIA kemudian pemicuan proses diskusi/tanya jawab antara peserta diskusi dengan fasilitator. Pada tahap berikutnya setelah proses diskusi adalah menyimpulkan, secara bersama-sama dengan fasilitator, peserta belajar diharapkan dapat men yimpulkan dari tiap sesi materi yang telah diberikan dan diskusikan sehingga lebih mudah untuk dapat masuk ke siklus berikutnya yaitu mengalami. Siklus ketiga adalah mengalami dimana peserta diharapkan dapat mempraktekkan apa yang telah diberikan dalam ses i Kelas Ibu Balita. Peserta belajar difasilitasi untuk mempraktekkan sebuah rencana, misalnya rencana memberikan ASI Perah dalam kaitannya pemberian ASI Eksklusif pada ibu-ibu yang sibuk bekerja saat siang hari.
53
BAB III METODE PERENCANAAN DAN PEMILIHAN INTERVENSI
Pelaksanaan Kelas Ibu Balita hendaknya perlu mempersiapkan berbagai faktor. Persiapan ini mencakup ruang lingkup yang lebih kecil yaitu kecamatan/desa/kelurahan dengan melibatkan sejumlah unsur local setempat seperti Poskesdes/Polindes/Puskesmas, bidan, kader Posyandu, dan tokoh masyarakat, PKK, Guru TK. Poin paling penting dari pertemuan awal adalah mendapatkan dukungan penuh dari segenap pihak, terutama sekali kepala pemerintahan (baik camat, lurah, ketua RW, atau ketua RT), fasil itas maupun finansial. i. Identifikasi Sasaran
Penyelenggara Kelas Ibu Balita perlu memiliki data sasaran jumlah ibu yang mempunyai balita usia antara 0 sampai 5 tahun dan kemudian mengelompokannya menjadi kelompok 0-1 tahun, 1-2 tahun, dan 2-5 tahun. Data dapat diperoleh dari Sistem Informasi Posyandu, Puskesmas, atau data hasil pengumpulan kerjasama dengan Dasawisma atau Bina Keluarga Balita (BKB). ii. Metode Kegiatan
Metode yang ditentukan adalah metode belajar yang digunakan oleh orang dewasa (adult learning atau andagogy) yang menekankan adanya partisipasi aktif dari peserta kelas ibu balita dan penggunaan diskusi atau tanya jawab sebagai motor utama kelas ibu balita. Metode ceramah diperbolehkan dalam batas waktu tertentu 50-75% dari total waktu. 54
Rekam proses atau pencatatan dokumentasi proses pelaksanaan kelas secara rinci sangat penting dilaksanakan. Hasil dokumentasi atau pencatatan dapat digunakan sebagai alat untuk evaluasi proses kedepannya.
iii. Kerangka Konsep Keyakinan Ibu bahwa kesehatan Balita itu
Latar Belakang: Personal :
Sikap masyarakat mengenai Kesehatan Balita
Sikap Ibu dalam mewujudkan Balita yang sehat
Sosial:
Umur, Jenis Kelamin, sarana, prasarana, Pendidikan, Pekerjaan, dan penghasilan
Norma-norma penting dalam mewujudkan Balita yang Sehat
Niat mewujudkan Balita yang Sehat
Pemahaman mengenai kesehatan Baita
Perilaku untuk menjaga kesehatan Balita
Informasi:
Pengetahuan tentang Kesehatan Balita, Pengalaman mengasuh Balita, Media Massa mengenai Kesehatan Balita
Pertimbangan dalam mewujudkan Balita yang Sehat
Norma subjektif yang memotivasi ibu memenuhi kebutuhan balita guna mewujudkan Balita an Sehat
Gambar 85. Kerangka Konsep Intervensi Kelas Ibu Balita ditinjau dari Theory of Planned Behavior
iv. Kerangka Kegiatan dan Penelitian Penentuan target pelatihan dan penelitian
Pelaksanaan monev dengan kunjungan rumah
Penyusunan hasil penelitian
Penentuan dan penyusunan materi pelatihan
Penentuan pelaksanaan pelatihan dan monev
Pelaksanaan pelatihan (pre test - materi - diskusi evaluasi - post test)
Penyusunan Kuisioner Penelitain
Penulisan laporan
Presentasi hasil pelatihan dan penelitian
Gambar 16. Kerangka Kegiatan dan Penelitian
55
v. Persiapan Materi
Persiapan materi mencakup pembuatan jadwal belajar yang terdiri dari jam (durasi lamanya belajar), topik/materi, nama fasilitator, dan daftar alat bantu (lembar balik), kertas HVS, alat tulis (bolpoint/pensil), untuk setiap materi. Proses pembuatan lembar balik didasarkan pada referensi-referensi yang terpercaya, sahih, dan terbaru. Namun, yang paling penting sesuai dengan batasan-batasan pedoman dari Buku KIA dan bahasa yang digunakan diusahakan dengan bahasa yang sangat mudah dipahami oleh peserta. Adapun materi-materi yang akan disampaikan dalam Kelas Ibu Balita akan dibagi sesuai Kelompok Usia atau Kelas masing-masing dengan mengacu pada pedoman utama Buku Pedoman Kelas Ibu Balita yaitu: 1. Kelas A (Usia 0-1 tahun)
Pemberian ASI Eksklusif (sampai usia 6 bulan)
Pemberian Imunisasi sesuai Jadwal
Pemberian MP-ASI
Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Usia 0-12 bulan
Penyakit Tersering pada Anak Usia 0-12 bulan dan Penanganan Pertamanya
2. Kelas B (Usia 1-2 tahun)
Pemberian MP-ASI untuk anak Usia 1-2 tahun
Obesitas pada Anak
Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Usia 1-2 tahun
Perawatan Gigi Anak
Penyakit Tersering pada Anak Usia 1-2 tahun
3. Kelas C (Usia 2-5 tahun)
Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Usia 2-5 tahun 56
Pencegahan Kecelakaan pada Anak
Pedoman Gizi Seimbang untuk Anak Usia 2-5 tahun
Penyakit Tersering pada Anak Usia 2-5 tahun
Obat dan Alat (Medis) yang Harus Disediakan Dirumah
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat untuk Anak Usia 2-5 tahun
vi. Persiapan Tim Fasilitator dan Narasumber
Menyusun daftar tim fasilitator dan narasumber serta pembagian kerja ( job description) dari tiap-tiap fasilitator dan narasumber. Pembagian ini dengan mudah dapat ditemukan menyesuaikan jadwal belajar atau materi yang akan diberikan.
vii. Justifikasi Rencana Anggaran Jenis Anggaran
a. Pembuatan Media Belajar Lembar Balik b. Snack 100 x Rp. 4000,00
Biaya dalam Rupiah
700.000,00 1.200.000,00
c. Alat Tulis (Kertas, Ballpoint)
150.000,00
d. Bingkisan
250.000,00 Total Rencana Anggaran
2.300.000,00
viii. Rundown Acara Kegiatan
Pelaksanaan Kelas Ibu dan Balita dilakukan dalam tiga kali pertemuan, yang diadakan pada: 1. Pertemuan I : Senin, 23 April 2018 2. Pertemuan II : Rabu, 25 April 2018 3. Pertemuan III : Senin, 30 April 2018 57
Dengan rangkaian acara pada setiap pertemuan sebagai berikut: Pertemuan I: Senin, 23 April 2018 Waktu
Kegiatan
16.00 – 16.05 16.05 – 16.10
Pembukaan Perkenalan Penyampaian Pokok Bahasan dan Review Materi Sebelumnya Pre test
16.10 – 16.15 16.15 – 16.25 16.25 – 16.45
Penyampaian Materi 1
Kelas A
dr. Ridha
Penanggung Jawab Kelas B dr. Doni dr. Atalya
17.05 – 17.15 17.15 – 17.25 17.25 – 17.30
Penyampaian Materi 2 Post test Sesi Tanya Jawab dan Feedback Penutup
dr. Nadia
dr. Ridha
dr. Atalya
dr. Nadia
dr. Aldino
dr. Nugroho
dr. Aldino
dr. Nugroho dr. Nugroho
dr. Bintang "Tumbuh Kembang Balita usia 2-5 tahun" dr. Bintang "Pencegahan Kecelakaan pada Anak dr. Bintang dr. Bintang
dr. Ridha
dr. Atalya
dr. Nadia
"Pemberian ASI"
"Pemberian MPASI usia 1-2 tahun" dr. Atalya
16.45 - 17.05
Kelas C
dr. Aldino
"Obesitas"
dr. Doni
Pertemuan II: Rabu, 25 April 2018 Penanggung Jawab Kelas B dr. Doni dr. Atalya
Waktu
Kegiatan
16.00 – 16.05 16.05 – 16.10
Pembukaan Perkenalan Penyampaian Pokok Bahasan dan Review Materi Sebelumnya Pre test
dr. Ridha
dr. Atalya
dr. Nadia
dr. Aldino
dr. Bintang
Penyampaian Materi 1
"Pemberian Imunisasi"
dr. Nugroho "Tumbuh Kembang Balita usia 1-2 tahun" dr. Atalya
16.10 – 16.15 16.15 – 16.25 16.25 – 16.45
Kelas A
dr. Ridha
dr. Aldino
16.45 - 17.05
17.05 – 17.15 17.15 – 17.25 17.25 – 17.30
Penyampaian Materi 2
Post test Sesi Tanya Jawab dan Feedback Penutup
Kelas C
dr. Nadia
"Gizi Seimbang"
"Pemberian MP-ASI usia 6-12 bulan"
"Perawatan Gigi Anak"
dr. Ridha dr. Aldino
dr. Nugroho dr. Nugroho
dr. Doni "Penyakit Tersering pada Anak usia 2-5 tahun" dr. Nadia dr. Bintang
dr. Ridha
dr. Atalya
dr. Nadia
dr. Doni
58
Pertemuan III: Senin, 30 April 2018
Waktu
Kegiatan
16.00 – 16.05 16.05 – 16.10
16.15 – 16.25
Pembukaan Perkenalan Penyampaian Pokok Bahasan dan Review Materi Sebelumnya Pre test
16.25 – 16.45
Penyampaian Materi 1
16.10 – 16.15
16.45 - 17.05
17.05 – 17.15 17.15 – 17.25 17.25 – 17.30
Penyampaian Materi 2
Post test Sesi Tanya Jawab dan Feedback Penutup
Kelas A
dr. Ridha
Penanggung Jawab Kelas B dr. Doni dr. Atalya
Kelas C
dr. Nadia
dr. Ridha
dr. Atalya
dr. Nadia
dr. Aldino "Tumbuh Kembang Balita usia 01 tahun" dr. Ridha "Penyakit Tersering pada Anak usia 0-1 tahun" dr. Ridha dr. Aldino
dr. Nugroho "Penyakit Tersering pada Anak usia 1-2 tahun"
dr. Bintang "Obat dan Alat yang harus disediakan di rumah" dr. Nadia
dr. Nugroho
dr. Doni dr. Bintang
dr. Ridha
dr. Atalya
dr. Nadia
dr. Nugroho
"PHBS untuk Anak usia 2-5 tahun"
dr. Doni
ix. Rencana Tindak Lanjut
Berdasarkan acuan dari Pedoman Kelas Ibu Balita rencana tindak lanjut yang dapat dilakukan mengacu pada beberapa indikator keberhasilan yaitu: 1. Pre-Test dan Post-Test Saat Kelas Ibu Balita
Setelah dilakukannya Penyampaian Pokok Bahasan dan Review mengenai materi pertemuan sebelumnya, Narasumber memberikan alat tulis pada masing-masing peserta berupa selembar kertas dan pulpen. Kemudian Narasumber akan membacakan pertanyaan secara lisan yang berjumlah 10 buah pertanyaan dengan jawaban ‘benar’ atau ‘salah’ mengenai materi yang akan disampaikan pada pertemuan hari itu. Peserta menuliskan jawaban di kertas secara mandiri. Tujuan diadakan Pre test adalah untuk menilai sejauh mana pengetahuan dari Peserta Kelas Ibu dan Balita sebelum diadakannya Kelas Ibu dan Balita. Setelah Sesi Tanya Jawab dan Feedback Selesai, dilakukan post-test kepada peserta untuk menilai pemahaman terhadap materi yang telah disampaikan. 59
Post Test berisi 10 pertanyaan yang sama dengan soal Pre Test . Setelah dilakukannya Post Test, pertanyaan dalam Post Test dibahas agar Narasumber dan peserta dapat mengetahui apakah materi yang disampaikan dapat diterima dan dimengerti oleh Ibu. Hasil Pre Test dan Post Test masing-masing peserta kemudian dianalisis untuk melihat apakah ada peningkatan pengetahuan setelah materi disampaikan. Instrumen penilaian Pre-Test dan Post-Test terlampir di Bab Lampiran (Lampiran 1).
2. I ndepth I nterview dengan Kuesioner E valuasi
Satu bulan setelah pelaksanaan Kelas Ibu dan Balita, dilakukan evaluasi terhadap para peserta Kelas Ibu dan Balita melalui pengisian kuisioner. Dari masingmasing kelas diambil 4 orang sebagai sampel atau responden. Pengisian kuisioner dilakukan di rumah responden masing-masing. Kuisioner berisi pertanyaan-pertanyaan dasar mengenai identitas, pendidikan, pekerjaan, dan tingkat penghasilan responden, serta bertujuan menilai tingkat pengetahuan responden terkait materi yang sudah didapat dalam Kelas Ibu dan Balita. Pertanyaan-pertanyaan yang diajukan adalah mengenai Pengetahuan Umum meliputi pengertian, manfaat, dan cara menggunakan Buku KIA, serta pengertian dan pelaksanaan Kelas Ibu dan Balita. Selain itu, terdapat pertanyaan-pertanyaan khusus yang disesuaikan dengan materi masing-masing kelas usia, meliputi pengetahuan, sikap, dan perilaku responden setelah mengikuti Kelas Ibu dan Balita. Adapun Kuesioner terlampir di Bab Lampiran ( Lampiran 2).
60
BAB IV PELAKSANAAN
Kegiatan pelatihan Kelas Ibu Balita dilaksanakan selama tiga kali pertemuan atau sesi yaitu pada :
Pertemuan I : Senin, 23 April 2018 pukul 16.00 – 17.30 WIB
Pertemuan II : Rabu, 25 April 2018 pukul 16.00 – 17.30 WIB
Pertemuan III : Senin, 30 April 2018 pukul 16.00 – 17.30 WIB Kegiatan dimulai dengan melakukan persiapan dan pengkondisian sarana dan prasarana
terkait Kelas Ibu dan Balita. Pada pembahasan ini, penulis akan memfokuskan diskusi pada Kelompok Umur 0-12 bulan (Kelas A) karena penulis bertanggung jawab untuk penyampaian materi di Kelas A. Persiapan dan pengkondisian terkait Kelas Ibu Balita meliputi:
A. Penyiapan Materi
a)
Penyusunan Materi Lembar Balik (dilakukan dalam kurun waktu 1 April – 12 April 2018)
b)
Finalisasi Materi Lembar Balik Pra-Cetak (13 April – 18 April 2018)
c)
Proses Percetakan Lembar Balik (19 – 22 April 2018)
B. Proses Pelaksanaan Acara
Acara dijadwalkan dimulai pada pukul 16.00 WIB dan pada pertemuan pertama tepat waktu, namun untuk pertemuan berikutnya berjalan tidak sesuai jadwal karena mundur dari jadwal kurang lebih 30 menit sehingga acara baru dimulai pukul 16.30 WIB. Pada hari pertama acara dibuka oleh sambutan dari Ketua Bina Keluarga Balita (BKB) Nusa Indah, Ibu Suyud dan dilanjutkan dengan sambutan dari Pemegang Program Kelas
61
Ibu Balita Puskesmas Ungaran dilanjutkan dengan Pendamping Dokter Internship. Setelah sambutan selesai dilanjutkan dengan menyanyikan bersama Mars BKB Nusa Indah. Sebelum dilakukan pemberian kuliah/ceramah di tiap pertemuan/sesinya, peserta diminta untuk mengikuti pre test terlebih dahulu. Pre test dilakukan untuk menilai blab la bla. Kemudian sesi pemberian materi dimulai dan dilakukan secara bergiliran oleh dokter internship. Pertemuan/Sesi Pertama (Senin, 23 April 2018)
Materi yang diberikan di pertemuan ini membahas mengenai Pemberian ASI Eksklusif dan Imunisasi yang dibawakan oleh dr. Aldino Siwa Putra, materi tersebut mencakup tentang: 1. Apa itu ASI? 2. Keuntungan ibu memberikan ASI 3. Keuntungan Bayi yang mendapat ASI 4. Cara merawat Payudara yang benar 5. Apa itu Imunisasi 6. Apa saja macam2 imunisasi (dasar) 7. Antusias peserta di materi ini cukup baik, karena >50% peserta dari kelompok ini masih memiliki bayi usia <6 bulan. Hal ini yang menyebabkan ibu lebih banyak berinteraksi. Beberapa pertanyaan dilontarkan dari peserta sebelum sesi pertanyaan dibuka. Beberapa pernyataan dan pertanyaan tentang materi ASI Eksklusif dan Imunisasi: 1. Kalau 2-3 hari ASI yang keluar Cuma sedikit apakah boleh diberi susu formula? 2. Bagaimana cara memperbanyak ASI di awal-awal kelahiran? 3. Apakah boleh diberikan madu selagi diberikan ASI? 4. Apakah benar jika dengan pemberian ASI eksklusif bisa digunakan untuk melakukan KB atau menunda kehamilan? 5. Apabila lupa satu imunisasi, apakah boleh dilakukan imunisasi lain yang jadwalnya sesuai umurnya?
62
Jumlah peserta di kelas hari pertama ini berjumlah 5 orang. Dengan 5 orang peserta, kelas ini kami rasa lebih optimal, dikarenakan pemateri dapat memberikan materi secara lebih dekat dengan peserta, dan peserta lebih nyaman menyampaikan pertanyaan serta pengetahuan-pengetahuan yang mereka punya selama ini.
Pertemuan/Sesi Kedua (Rabu, 25 April 2018)
Materi yang diberikan di pertemuan ini membahas mengenai Makanan Pendamping ASI dan Pertumbuhan Antusias peserta di materi ini baik. Hal ini disebabkan oleh karena beberapa ibu ingin tahu tentang pemberian Makanan Pendamping ASI yang benar. Peserta berbagi pengalaman tentang cara pemberian Makanan Pendamping ASI pada anak sebelumsebelumnya. Dan karena ada hal yang masih kurang benar untuk pemberiannya, maka pihak fasilitator memberikan pengarahan bagaimana cara pemberian makanan pendamping dan tahapan-tahapan pemberiannya. Beberapa pertanyaan sudah disampaikan peserta saat pemberian meteri. Beberapa pernyataan dan pertanyaan tentang materi Makanan Pendamping ASI dan Tumbuh Kembang 1. Anak suka ngelepeh apa yang dikasih, terus saya gak kasih lagi makanannya 2. Biasanya dari anak sebelumnya, masih nangis kalau Cuma munim ASI aja, ya saya tambah biscuit biar kenyang 3. Boleh gak makanan tambahannya dikasih bumbu-bumbuan? 4. Kalau anak ternyata sudah bisa berdiri, kan berarti ngelewatin ngerangkaknya, apa gapapa dok?
Jumlah peserta di kelas hari pertama ini berjumlah 2 orang. Dengan 2 orang peserta, kelas ini kami rasa lebih optimal, dikarenakan pemateri dapat memberikan materi secara lebih dekat dengan peserta, dan peserta lebih nyaman menyampaikan pertanyaan serta pengalaman yang mereka punya selama ini. Namun dengan peserta yang dating hanya 2 orang, kami merasa belum maksimal untuk cakupan ibu yang mengikuti kelas ini dibandingkan dengan ibu yang memiliki anak usia 0-12 bulan.
63
Pertemuan/Sesi Ketiga (Senin, 30 April 2018)
Materi yang diberikan di pertemuan ini membahas mengenai Perkembangan dan Penyakit tersering pada Anak Antusias peserta di materi ini baik. Ibu sangat tertarik dengan materi Penyakit Tersering pada anak terutama mengenai penanganan awal apa yang harus dilakukan bila anak sakit. Pada pertemuan ketiga ini, beberapa kader mengikuti kelas kami. Beberapa pertanyaan dari peserta dan kader sebelum sesi pertanyaan dibuka. Beberapa pertanyaan tentang materi Perkembangan dan Penyakit tersering pada Anak: 1. Katanya kalau panas harus di kasih baju tebel, diselimutin biar keluar keringetnya terus panasnya bisa turun? 2. Terus kapan kita anggap ini panas yang sudah harus dibawa ke rumah sakit dan belum? Jumlah peserta di kelas hari pertama ini berjumlah 3 orang. Dengan 3 orang peserta, kelas ini kami rasa lebih optimal, dikarenakan pemateri dapat memberikan materi secara lebih dekat dengan peserta, dan peserta lebih nyaman menyampaikan pertanyaan serta pengetahuan-pengetahuan yang mereka punya selama ini. Tidak menjadi kendala kami apabila peserta kelas ini sedikit, dikarenakan pemberian materi diharapkan lebih dapat tersampaikan dengan baik.
64
C. Evaluasi Penilaian Pre-test dan Post-test
Setelah pemberian materi, diadakan post tes tentang materi yang diberikan pada hari itu. Post test yang diberikan adalah pertanyaan yang sama dengan pertanyaan pre test (sebelum pemberian materi). Hal ini dikarenakan untuk mengevaluasi pengetahuan ibu apakah sudah menguasai materi yang telah diberikan. Pada pertemuan hari pertama, ratarata nilai post test lebih baik dibandingkan nilai pre test (pre test 7,67 dan post test 9,00). Pada pertemuan kedua, rata-rata post test juga mengalami perbaikan (pre test 8,00 post test 8,50). Sedangkan di pertemuan ketiga, rerata hasil post test dibawah rerata hasil pre test (pre test 9,00 post test 7,50). Dari evaluasi, penurunan nilai post test ini karena ada peserta yang mengikuti pre test namun tidak mengikuti post tes, begitu pula sebaliknya, ada peserta yang dating terlambat sehingga tidak mengikuti materi secara keseluruhan dan tetap diberikan post tes di akhir pemberian materinya.
65
Gambar 17. Evaluasi Rerata Nilai Pre-Test dan Post-Test tiap Pertemuan Kelas Ibu Balita
Dari 3 pertemuan kelas yang telah dilakukan, tidak banyak mengalami kendala. Secara keseluruhan pertemuan sudah berjalan cukup baik. Antusias dari peserta juga sangat baik. Bahkan ada beberapa peserta dan kader yang menginginkan pertemuan seperti ini dilakukan secara berkala. Dari evaluasi penilaian rerata pretest rerata pretest dan post-test yang yang ada pada gambar diatas, menunjukkan tren bahwa rerata nilai Post-Test menunjukkan nilai yang memuaskan dengan rerata nilai selalu diatas 8 (delapan). Rerata nilai Post-test dari setiap sesi selalu menunjukkan nilai yang lebih baik apabila dibandingkan dengan rerata nilai Pre-Test nilai Pre-Test .
D. Evaluasi Kehadiran Peserta Kelas Ibu Balita
Pada sub-analisis ini, penulis mencoba untuk menganalisis rerata jumlah kehadiran peserta dari setiap pertemuannya. Dari hasil rekapitulasi dan analisis didapatkan jumlah kehadiran seperti tampak pada gambar 18 dibawah ini. Dari hasil evaluasi kehadiran seperti tampak pada gambar diatas menunjukkan bahwa jumlah kehadiran pada pertemuan kedua dan ketiga mengalami penurunan apabila dibandingkan dengan pertemuan pertama. Penurunan jumlah peserta pada pertemuan kedua cukup signifikan yaitu sebesar 50% (3 orang tidak hadir) dari jumlah peserta pada pertemuan pertama. Pada pertemuan ketiga, penurunan yang didapatkan hanya sebesar 60% (4 orang tidak hadir).
66
E.Evaluasi Keseluruhan Acara Kelas Ibu Balita
Secara keseluruhan acara kelas ibu balita sudah cukup baik, antusiasme dari peserta kelas ibu balita juga cukup tinggi. Namun, ada beberapa evaluasi secara keseluruhan dari kelas ibu balita yaitu: 1. Keterlambatan kehadiran peserta Kelas Ibu Balita hingga 30 menit sampai dengan 1 jam dari penjadwalan di tiap pertemuan atau sesi membuat alokasi pemberian materi pelatihan harus dipersingkat. 2. Kondisi peserta pelatihan yang kurang kondusif dikarenakan anak yang dibawanya membuat sebagian besar peserta tidak dapat mengikuti materi kelas ibu balita dengan maksimal karena harus mengurus anaknya. 3. Pada Kelas A (Anak usia 0-12bulan), jumlah peserta kurang dari batas peserta maksimal (15 peserta) sehingga penyampaian materi dapat berjalan dengan optimal karena ibu dapat berkonsentrasi dengan materi, bahkan kami merasa terlalu banyak materi yang disampaikan keluar dari apa yang sudah dijadwalkan, dikarenakan ibu-ibu antusias bertanya pertanyaan sehari-hari. 4. Banyak Ibu di Kelas A yang meskipun telah dihimbau untuk membawa Buku KIA, tetap tidak membawa bukunya pada saat sesi berlangsung. 5. Hasil Pre dan Post test masih perlu diperhitungkan ulang, dikarenakan adanya kemungkinan terjadi positif palsu karena ibu yang mengikuti post tes ada juga yang tidak mengikuti pre test. Sehingga kami kurang bisa menilai pemahaman awal peserta.
67
BAB V MONITORING DAN EVALUASI A. Data Demografi Dasar
Guna melaksanaan monitoring dan evaluasi dari program Kelas Ibu Balita yang telah dilaksanakan, tim peneliti melakukan kunjungan ke rumah-rumah dari ibu-ibu yang menjadi peserta kelas ibu balita. Kunjungan rumah ini dilakukan oleh tim peneliti dengan didampingi oleh beberapa ibu kader Bina Keluarga Balita terkait. Berikut adalah daftar responden yang bersedia untuk dilakukan kunjungan rumah:
Tabel xx. Rekapitulasi data demografi dasar responden penelitian. Penilaian dari kegiatan monitoring dan evaluasi ini adalah dengan melakukan memory recall dan pengamatan dari perilaku ibu melalui kuesioner terstruktur. Penyusunan kuesioner juga didasarkan pada materi yang telah disampaikan pada pelaksanaan pelatihan sebelumnya. Disamping itu, secara kualitatif juga dilakukan wawancara mendalam (indepth interview) pada masing-masing responden. Dalam hal ini, peneliti tidak melakukan kunjungan rumah pada seluruh responden yang hadir dalam Kelas Ibu Balita, melainkan menggunakan sampel secara convenience sampling . Kunjungan kepada responden kemudian dibagi berdasarkan jumlah dokter internship Puskesmas Ungaran sebagai tim peneliti dan lokasi tempat tinggal responden. 68
Dari Tabel xx diatas tampak dari masing-masing kelas terdapat sejumlah 4-6 responden yang mewakili total peserta hadir dari masi ng-masing kelas dengan sebaran usia, tingkat pendidikan, dan pekerjaan diatas.
B. Evaluasi Kelas Ibu Balita Secara Umum
Dari hasil kunjungan rumah yang telah dilakukan terhadap 16 responden diatas, terdapat 25 pertanyaan kuesioner evaluasi kelas ibu balita secara umum yang diberikan dan telah dijawab secara keseluruhan oleh setiap r esponden. Secara sistematis kuesioner yang diajukan meliputi lima poin utama evaluasi yaitu : 1. Pengertian Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) (Soal no. 1-5) 2. Manfaat Buku KIA (Soal no. 6-10) 3. Cara Penggunaan Buku KIA (Soal no. 11-15) 4. Definisi, Tujuan, Manfaat Kelas Ibu Balita (Soal no. 16-20) 5. Pelaksanaan Kelas Ibu Balita (Soal no. 21-25) Masing-masing dari kelima poin utama evaluasi diatas kemudian dijabarkan ke dalam lima buah pertanyaan. Sehingga secara total terdapat 25 butir soal yang diajukan. Soal dibuat dengan metode Yes/No Question (Pertanyaan Benar/Salah) sehingga secara kuantitatif mudah untuk dianalisis. Secara lebih lengkap soal kuesioner evaluasi terlampir di Lampiran 2. Hasil rekapitulasi jawaban kuesioner evaluasi dapat dilihat pada tabel xx dibawah ini. Dari tabel tersebut tampak setidaknya empat butir pertanyaan dengan frekuensi jawaban tepat yang rendah (<50% jawaban tepat) yaitu pertanyaan nomor 3 (25% menjawab tepat), 14 (43,7%), 19 (37,5%), dan 21 (43,7%). Sebagian besar responden (75%) menjawab tidak tepat pertanyaan nomor 3. Pertanyaan yang diajukan adalah “ Buku KIA berisikan informasi kesehatan ibu dan anak
69
hanya untuk dibaca ibu hamil .” Dari pertanyaan tersebut, mayoritas responden menjawab “Benar”. Jawaban yang tepat adalah “ Salah”. Hal tersebut menunjukkan adanya suatu pengetahuan/anggapan umum yang masih salah di kalangan peserta Kelas Ibu Balita, karena sebenarnya Buku KIA tidak hanya diperuntukkan untuk dibaca oleh ibu yang sedang hamil saja, melainkan oleh siapapun terutama suami, atau anggota keluarga terdekat. Pertanyaan berikutnya yaitu nomor 14, “ Petugas atau kader hanya menunggu dan mengharapkan agar ibu aktif bertanya tentang isi Buku KIA ”. Terhadap pertanyaan tersebut mayoritas responden 56,3% (9 orang) menjawab “ Benar”. Jawaban yang tepat adalah “Salah”. Karena semestinya, petugas atau kader tidak hanya menunggu dan mengharapkan agar ibu aktif bertanya mengenai isi buku KIA, tetapi juga perlu sering untuk menjelaskan apa saja isi buku KIA. Sehingga, peserta atau ibu-ibu pada umumnya terpicu untuk mau ikut membaca isi buku KIA. Mayoritas responden juga masih menjawab tidak tepat terhadap pertanyaan nomor 19. Dalam pertanyaan nomor 19, diajukan pertanyaan yaitu “ Kelas Ibu Balita diselenggarakan secara non-partisipatif.” Sebagian besar 62,5% atau sebanyak 10 responden masih menjawab tidak tepat pertanyaan tersebut. Jawaban atas pertanyaan tersebut adalah “Salah” dimana Kelas Ibu Balita diselenggarakan justru secara partisipatif dimana peserta kelas ibu balita dianjurkan untuk bertanya dan aktif berpartisipasi dalam diskusi atau tanya jawab selama kelas ibu balita berlangsung. Peserta kelas ibu balita tidak hanya mendengarkan pemberian materi, namun peserta juga diharapkan mampu dan mau berbagi pengalaman selama ini dalam mengasuh putra atau putrinya. Pertanyaan selanjutnya adalah nomor 21 yaitu “ Para ibu peserta kelas ibu balita tidak perlu membawa Buku KIA milik masing-masing ”. Terhadap pertanyaan tersebut mayoritas responden 56,3% (9 orang) menjawab “ Benar”. Hal ini tentu perlu diluruskan
70
kembali bahwa untuk para ibu peserta kelas ibu balita dapat dihimbau untuk membawa Buku KIA milik masing-masing karena Buku KIA merupakan buku pedoman sekaligus “Buku Ajar” sederhana yang dapat digunakan sebagai panduan belajar selama kelas ibu balita berlangsung.
Tabel xx. Tabel rekapitulasi hasil kuesioner evaluasi kelas ibu balita secara umum
Keterangan:
0 : Apabila jawaban tidak tepat (tidak sesuai dengan kunci jawaban) 1 : Apabila jawaban tepat (sesuai dengan kunci jawaban
71
A. Evaluasi Pengetahuan (Knowledge)
Apakah ibu mengetahui yang dimaksud dengan ASI eksklusif? Dan kapan seharusnya bayi segera diberikan ASI untuk pertama kalinya? Ya, ASI eksklusif itu diberikan pada bayi usia 0-6 bulan dan diberikan pertama kalinya sejak bayi baru lahir,” (Ny.W, 37 tahun)
Dari pelaksanaan wawancara tentang pengetahuan kepada responden setelah mengikuti Kelas Ibu dan Balita didapatkan hasil bahwa responden sudah paham bahwa ASI eksklusif merupakan hal yang sangat penting bagi seorang ibu dan bayi. Responden paham bahwa ASI eksklusif adalah pemberian ASI yang diberikan sejak umur 0-6 bulan dan segera diberikan ketika seorang bayi lahir untuk pertama kalinya.
”Menurut Ibu, apa keunggulan bayi yang diberikan ASI eksklusif dibandingkan dengan bayi yang tidak diberikan ASI eksklusif? Ya, ASI eksklusif bisa membuat anak jadi cerdas dan mandiri .(Ny. R, 29 tahun)
Terkait perlunya dilakukan pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0-6 bulan, responden menjawab bahwa ASI eksklusif sangat penting diberikan karena kandungannya sangat kompleks. Selain itu ASI eksklusif juga bermanfaat dalam memberi nutrisi bagi bayi, meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan bayi serta meningkatkan daya tahan tubuh terhadap serangan penyakit. Responden telah paham keunggulan bayi yang diberikan ASI eksklusif dibandingkan dengan bayi yang tidak mendapatkan ASI eksklusif. Keunggulannya adalah ASI eksklusif akan membuat anak cerdas dan mandiri serta dapat menekan angka kematian bayi dan angka kesakitan bayi.
72
”Menurut Ibu, apa saja manfaat ASI eksklusif yang bisa didapatkan oleh ibu? Oh banyak, bisa mencegah kanker payudara dan dapat mengurangi perdarahan.” (Ny. S, 26 tahun)
Responden mengetahui manfaat ASI eksklusif yang didapatkan oleh ibu, antara lain mencegah kanker payudara,mengurangi perdarahan dan dapat menjadi kontrasepsi alami bagi ibu.
B. Evaluasi Sikap (Attitude)
”Setujukah Ibu bila susu formula yang ada sekarang sudah cukup baik menggantikan ASI? Tidak setuju, karena kandungan yang ada pada susu formula tidak sekomplit ASI.” (Ny. S, 26 tahun)
Semua responden menyatakan setuju bahwa susu formula yang ada sekarang belum cukup baik untuk menggantikan ASI, karena kandungan yang ada pada susu formula tidak sebaik pada ASI. ”Setujukah Ibu, dengan anjuran pemerintah untuk menyusui bayi sampai usia 2 tahun? Tidak setuju, karena tidak semua ibu bisa memberikan ASI setiap waktu karena ada beberapa ibu yang sibuk bekerja atau produksi ASI nya sedikit dan tidak lancar.” (Ny. R, 35 tahun)”
Sebagian reponden tidak setuju dengan anjuran pemerintah untuk menyusui bayi sampai usia 2 tahun, karena ada beberpa faktor ,antara lain ibu yang sibuk bekerja jadi tidak sempat untuk memberikan ASI, produksi ASI yang sedikit dan tidak lancar.
73
C. Evaluasi Perilaku (Practice)
“Setelah dilakukannya penyampaian materi tentang ASI dan imunisasi, apakah Ibu mempunyai niat untuk selalu memperhatikan pemberian ASI dan imunisasi pada bayi ibu? Ya, saya setuju, mulai sekarang saya berjanji akan lebih memperhatikan pemberian ASI dan imunisasi pada bayi saya.” “Apa yang membuat ibu berniat untuk lebih memp[erhatikan pemberian ASI dan imunisasi? Supaya anak saya menjadi sehat dan cerdas dikemudian hari .” (Ny.S 26 tahun)
Semua responden Kelas Ibu dan Balita yang telah mendapatkan materi mengenai ASI dan imunisasi telah menyatakan sanggup untuk memberikan ASI pada anak usia 0-12 bulan. Semua Responden telah memahami bahwa ASI dan imunisasi merupakan hal yang penting bagi kesehatan bayi sehingg a sangat penting untuk diberikan. “Setelah dilakukannya penyampaian materi tentang ASI dan imunisasi, apakah Ibu ingin berkonsultasi pada dokter/bidan terdekat untuk mencari info tentang pemberian ASI dan imunisasi? Ya, saya setuju, saya ingin berkonsultasi pada dokter/bidan,supaya saya tahu bagaimana pemberian ASI dan imunisasi dengan benar dan tepat. “Apa yang mendorong ibu berkomitmen demikian? Agar anak saya bisa tumbuh Ny.R 35 tahun) cerdas dan terhindar dari penyakit. “ (
Semua responden Kelas Ibu dan Balita yang telah mendapatkan materi mengenai ASI dan imunisasi telah setuju untuk segera k onsultasi dengan bidan atau dokter terdekat dalam pemberian ASI dan imunisasi. Semua Responden telah memahami bahwa pemberian ASI sangat bermanfaat bagi bayi dan ibu, sehingga anak dapat tumbuh cerdas,mandiri dan terhindar dari penyakit. “Setelah dilakukannya penyampaian materi tentang ASI, apakah ibu mempunyai niat untuk melakukan perawaqtan klhusus pada payudara untuk memperlancar ASI? Ya, saya berkomitmen untuk melakukan perawatan pada payudara dengan cara melakukan pemijatan pada payudara. “Apa yang mendorong ibu berkomitmen demikian? Agar dapat memperlancar air ASI saya.” (Ny.S 26 tahun)
74
Semua responden Kelas Ibu Balita yang telah mendapatkan materi mengenai ASI, ibu akan melakukan perawatan khusus pada payudara untuk memperlancar ASI, salah satunya dengan cara melakukan pemijatan pada payudara.
75
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Mengamati hasil proses pemberian materi, monitoring, dan evaluasi Kelas Ibu Balita, pada beberapa responden, didapatkan kesimpulan bahwa:
Peneliti menyimpulkan bahwa peserta belum memahami dengan baik Buku KIA sebagai pedoman untuk memandu tumbuh kembang, asupan gizi, dan pola asah asih asuh anak. Peserta lebih memahami Buku KIA sebatas sebagai catatan status gizi (kartu KMS) dan catatan imunisasi anak saja.
Peneliti menyimpulkan bahwa peserta belum begitu banyak mendapatkan informasi mengenai Pedoman Gizi Seimbang dan lebih memahami mengenai konsep 4 Sehat 5 Sempurna.
Peneliti menyimpulkan bahwa terjadi peningkatan pengetahuan, pemahaman, dan kesadaran peserta Kelas Ibu Balita terhadap urgensi pemberian asupan gizi seimbang dan perilaku hidup bersih dan sehat.
Peneliti menyimpulkan bahwa hingga dilakukannya kunjungan rumah dalam rangka monitoring dan evaluasi, responden masih memiliki komitmen untuk selalu mengajarkan PHBS dan menyediakan asupan gizi seimbang sesuai PGS bagi anaknya.
B. Hambatan
Dalam melakukan pemberian materi, monitoring, dan evaluasi Kelas Ibu Balita peneliti menjumpai beberapa hambatan yaitu berupa:
Keterbatasan waktu dalam melakukan penelitian. Sehingga peneliti tidak dapat melakukan pengamatan secara utuh sampai responden menyelesaikan pemantauan status gizi hingga anak berusia 5 tahun setelah diberikannya materi.
76
Keterbatasan cakupan responden, karena ada beberapa peserta yang pada saat dilakukan pengambilan data kuesioner sedang tidak ada di rumah karena bekerja.
C. Saran
Dari pengamatan pada saat melakukan monitoring pemberian materi, monitoring, dan evaluasi Kelas Ibu Balita peneliti menyarankan agar:
Sosialisasi kembali secara menyeluruh baik oleh tenaga kesehatan dan kader mengenai pentingnya Buku KIA sebagai pedoman dalam tumbuh kembang anak, dan agar selalu dibawa apabila berkunjung ke fasilitas kesehatan sampai dengan anak usia 5 tahun.
Peneliti menyarankan agar pengelola program Kelas Ibu Balita dan kader untuk mengingatkan para peserta Kelas Ibu Balita untuk selalu membawa Buku KIA. Buku KIA itu nantinya digunakan sebagai buku ajar sederhana selama Kelas Ibu Balita berlangsung.
Peneliti menyarankan untuk dilakukan update atau perbaruan informasi hingga tingkat kader kesehatan utamanya mengenai Pedoman Gizi Seimbang secara periodik.
Peneliti menyarankan untuk dilakukan FGD ( Focused Group Discussion) antara pemegang program di Puskesmas dan pemangku kepentingan untuk dapat mengidentifikasi permasalahan terkait kesulitan menerapkan Pedoman Gizi Seimbang maupun Perilaku Hidup Bersih dan Sehat.
77
DAFTAR PUSTAKA
1. Ernoviana MH. Pemanfaatan Buku Kesehatan Ibu dan Anak di Dinas Kesehatan Ibu dan Anak di Dinas Kesehatan Kota Sawahlunto. 2005. Diakses dari http://www.lrckmpk.ugm.ac.id/id/UPPDF/working/No.29 Ernoviana 07 06.pdf. pada tanggal 10 Juni 2018. 2. Departemen Kesehatan RI. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 284/MENKES/SK/III/2004 tentang Buku Kesehatan Ibu dan Anak. 2004. Diakses dari http://kesga.kemkes.go.id/images/pedoman/KEPMEN%20284%20buku%20k ia%202014.pdf pada tanggal 10 Juni 2018 3. Japan International Cooperation Agency (JICA). Ensuring MCH Services with the MCH Handbook Project Phase 2. 2007. Diakses dari https://www.jica.go.jp/project/english/indonesia/0600435/index.html pada tanggal 10 Juni 2018. 4. Evrianasari N. Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil tentang Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) di BPS Sulasmi SST Rajabasa Bandar Lampung. Jurnal Kesehatan 2016; 7(1): 97-100. 5. Kementerian Kesehatan RI. Pedoman Kelas Ibu Balita. 2014. Jakarta: Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat. 6. Osaki K, Hattori T, Toda A, Mulati E, Hermawan L, Pritasari K, Bardosono S, Kosen S. Maternal and Child Health Handbook use for maternal and child care: a cluster randomized controlled study in rural Java, Indonesia. Journal of Public Health 2018; 1-13. https://doi.org/10.1093/pubmed/fdx175 7. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Umum Manajemen Kelas Ibu: Kelas Ibu Hamil dan Kelas Ibu Balita. Jakarta: Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat. 2009. Diakses dari https://libportal.jica.go.jp/library/Archive/Indonesia/237i.pdf pada tanggal 10 Juni 2018. 8. Kementerian Kesehatan RI. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2016. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. 2017. ISBN 978-602-416-253-5. Diakses dari http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/profil-kesehatanindonesia/Profil-Kesehatan-Indonesia-2016.pdf pada tanggal 10 Juni 2018. 9. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah. Profil Kesehatan Provinsi Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015. Semarang: Dinkes Provinsi Jawa Tengah. 2015. Diakses dari http://www.depkes.go.id/resources/download/profil/PROFIL_KES_PROVIN SI_2015/13_Jateng_2015.pdf pada tanggal 10 Juni 2018.
78
